Sunteți pe pagina 1din 64

PRINCIPIILE EXAMINRII

PACIENTULUI CU BOAL
REUMATOLOGIC

PRINCIPALELE SIMPTOME
REUMATOLOGICE
Durerea
Redoarea
Tumefierea/Deformarea
Disabilitatea/Handicapul
Simptome generale

DUREREA
Localizare
Examinatorul trebuie s stabileasc cu precizie
locul durerii.
Terminologia pacientului poate s duc la erori
- s arate sediul maximei intensiti
- aria pe care iradiaz

! Durerea este de obicei cel mai important simptom pentru


pacient.

DUREREA
Iradiere
Durerea articular i periarticular poate iradia i poate fi prezent la

distan de structura de origine DURERE REFERAT

Caracteristicile durerii referate:

este profund
limite indistincte
iradiaz segmental, nu trece linia median
este perceput mai ales distal
aria durerii referate poate fi diferit la diveri pacieni cu aceeai
afeciune
- cu ct structura afectat este mai superficial, cu att localizarea
durerii este mai precis
- masajul ariei durerii referate amelioreaz durerea (presiunea pe
structura de origine reproduce durerea)

TOPOGRAFIA IRADIERII DURERII


MUSCULOSCHELETALE
Structura de origine

Durerea referat

Coloana cervical

Occiput, umeri, brae

Coloana toracic

Perete toracic anterior

Coloana lombar

Membre inferioare

Umr

Regiunea lateral a braului

Cot

Antebrae

old

Regiunea anterioar a coapsei,


genunchi

Genunchi

Coapse, old

DUREREA
Caracter
Adesea pacientul are dificulti la descrierea caracterului

durerii.
Calitatea durerii se poate dovedi revelatoare pentru
diagnostic
- durerea ascuit, lancinant n teritoriul de distribuie al unui nerv
neuropatii compresive
- durerea atroce (cea mai rea) artrita microcristalin (ex: guta)

The Gout(James Gillray,


1799)

DUREREA
Intensitate
Este influenat de statusul emoional durerea
cronic este
adesea asociat cu anxietate i depresie care
intensific percepia
durerii.

DUREREA
Factori de ameliorare/agravare
Durerea

de utilizarea articular
caracter mecanic
de repaus

Durerea

de repaus
caracter inflamator
de micare

Durerea nocturn reflect hipertensiunea intraosoas i

acompaniaz afeciuni mai severe.

DUREREA
RED FLAGS SIGNS
durere indicatoare de eventual
malignitate

REDOAREA
Senzaie subiectiv neplcut de rezisten la

micri
Este maxim dimineaa la trezire i dup
repaus prelungit.

Durata i severitatea redorii reflect gradul inflamaiei


locale permite aprecierea gradului de activitate a bolii.

DISABILITATEA/HANDICAPUL
Disabilitate impactul pe care suferina articular l are

asupra activitilor zilnice (ex. mbrcatul, autongrijirea)


Handicap impactul bolii reumatologice asupra vieii sociale,

capacitii de munc i calitii vieii.


Stabilirea capacitii funcionale se poate face cu diverse

metode, diferite n funcie de afeciunea reumatologic


(chestionare autoadministrate validate).

SIMPTOME GENERALE
Bolile inflamatoare osteoarticulare (+/-afectare

multisistemic) pot declana un rspuns de


faz acut simptome generale nespecifice:
Febr
Inapeten
Scdere n greutate
Fatigabilitate
Astenie
Letargie
Alterarea somnului
Anxietate i depresie

ELEMENTELE DE DIFERENIERE
NTRE AFECIUNILE
REUMATOLOGICE
INFLAMATOARE I DEGENERATIVE

NTREBRI UTILE PENTRU SCREENINGUL


AFECIUNILOR REUMATOLOGICE
1. Avei dureri/redoare la nivelul membrelor superioare,
inferioare sau spatelui ?
2. V putei mbrca complet, inclusiv s v legai
ireturile fr nici o dificultate ?
3. Avei dificulti la mers, urcatul sau cobortul
scrilor ?
Un rspuns pozitiv la oricare din aceste ntrebri trebuie s fie urmat de un
istoric detaliat al manifestrilor musculoscheletale i de examenul obiectiv de
screening a aparatului locomotor.

ISTORICUL BOLII

ISTORICUL BOLII
Distribuia afectrii articulare
Debutul cronologic
Episodic - ex. guta
Aditiv - poliartrita reumatoid

Factorii declanatori
Ex: activitatea, dieta, infecii sau traumatisme recente

Factorii care agraveaz sau amelioreaz

simptomele
Ex: repausul/micarea

Rspunsul simptomelor la interveniile terapeutice


Afectarea altor organe i sisteme
Impactul bolii la nivel individual, familial, profesional

EXAMENUL OBIECTIV MUSCULOSCHELETAL

Metodele utilizate la examenul obiectiv

articular:
1. Inspecia n repaus
2. Inspecia n timpul micrilor
3. Palparea (asociat cu mobilizarea
articulaiilor)
! Articulaiile afectate trebuie comparate cu
articulaiile simetrice sntoase.

PRINCIPALELE MODIFICRI
LA EXAMENUL OBIECTIV
Modificrile

tegumentare/subcutanate
Modificrile de culoare
Cldura local
Nodulii subcutanai
Tumefierea
articular/periarticular
Hidartroza
Tumefierea capsular i
sinovial
Tumefierea esuturilor
periarticulare
Sensibilitatea la palpare i
mobilizare

Deformrile articulare
Remodelarea capetelor

osoase
Subluxaia
Dislocarea
Modificrile musculare
Mobilitatea articular
Limitarea mobilitii active
i pasive
Hipermobilitatea articular
Crepitaiile articulare i
tendinoase
Stabilitatea articular
Capacitatea funcional

MODIFICRILE TEGUMENTARE
I ALE ESUTULUI SUBCUTANAT
Roeaa local, urmat uneori de descuamare sau

hiperpigmentare tegumentar, este un semn al inflamaiei


periarticulare i face parte din tabloul artritei septice, gutei
sau reumatismului articular acut.
Creterea temperaturii tegumentare reflect prezena

inflamaiei la nivelul articulaiei afectate.


Nodulii subcutanai sunt prezeni n unele boli articulare i

constituie adesea un argument important pentru diagnostic.

CARACTERISTICILE
NODULILOR ASOCIAI
ARTROPATIILOR
Boala articular

Caracteristici

POLIARTRITA REUMATOID

insensibili, duri, adereni la periost

GUTA

insensibili sau uor sensibili; uneori, se ulcereaz


lsnd s se scurg un material albicios
(cristalele
de urat monosodic) i se pot suprainfecta

REUMATISMUL ARTICULAR
ACUT

mici, insensibili, mobili fa de piele, dar


adereni la
planul aponevrotic sau periost, cu distribuie
simetric i evoluie fugace (nodulii lui Meynet)

Majoritatea nodulilor apar pe suprafeele extensoare (olecran, tuberozitatea


ischiatic, regiunea sacrat, tendonul lui Ahile) sau n zonele de presiune
(ex. pavilionul urechii n gut)

Tofi gutoi

Nodul Meynet

TUMEFIEREA ARTICULAR I
PERIARTICULAR
Inspecia articulaiile afectate sunt mai voluminoase dect cele

simetrice sntoase i au contururile osoase estompate.


Tumefierile articulare realizeaz aspecte caracteristice la

anumite sedii:
- tumefierea articulaiilor interfalangiene proximale cu aspect fusiform
poliartrita reumatoid incipient.
tumefiere n potcoav n regiunea suprapatelar i n jurul
rotulei colecie intraarticular la nivelul genunchiului
Palparea difereniaz ntre cele 3 componente posibile ale tumefierii:
colecia intraarticular (hidartroza)
hipertrofia sinovialei i a capsulei articulare
tumefierea structurilor juxtaarticulare (tendoane i burse)

HIDARTROZA
Metoda clinic utilizat pentru detectarea hidartrozei depinde de

cantitatea de lichid acumulat


colecie mic la nivelul genunchiului ocul rotulian
colecie mare semnul valului se execut cu genunchiul n

extensie, prin percuia n zona lateral a liniei articulare, iar undele de


presiune determinate de acumularea lichidului vor fi resimite de pulpa degetului
plasat de partea opus.

Cauze de hidartroz:
artrite acute
artrite cronice n puseu de activitate
suprasolicitri mecanice repetate hidartroz reactiv (ex. artroza
reacionat)
hemoragie intraarticular posttraumatic hemartroza

ocul rotulian
o Manevra se execut cu genunchiul
n poziie extins
o Se aplic o presiune cu dou degete
n regiunea suprapatelar i se
comprim rotula cu ajutorul
indexului plasat pe mijlocul
acesteia.
o Prezena unei colecii este
confirmat de impactul rotulei cu
condilii femurali, concomitent cu
senzaia de balonizare
determinat de deplasarea lateral
a lichidului.

Bursita tumefiere de consisten moale i sensibil

la palpare n regiunile unde exist burse sinoviale


Tenosinovita (inflamaia tendonului i a tecii

tendinoase) determin o tumefiere foarte sensibil


la palpare i mobilizare, localizat de-a lungul
tendonului
Cauze de tenosinovit:
infeciile (ex. gonococic, stafilococic, streptococic
sau mycobacterian)
suprasolicitrile repetitive (ex. tenosinovita De Quervain inflamaia
tecii sinoviale a lungului abductor i scurtului extensor al policelui)
artropatii care pot avea tenosinovite n tabloul clinic: poliartrita
reumatoid, spondilartritele, guta, sclerodermia sistemic, etc.

SENSIBILITATEA
Localizarea precis a sensibilitii (durerea provocat) este cel

mai util semn clinic pentru evaluarea localizrii intraarticulare


sau periarticulare a modificrilor patologice
sensibilitate la palparea direct a liniei articulare artropatii
sensibilitate localizat la nivelul structurilor afectate (ligamente,

tendoane sau burse) afeciuni reumatismale periarticulare


multiple puncte dureroase n zone caracteristice fibromialgia

n unele afeciuni musculoscheletale sunt utile manevrele de provocare a

durerii, care urmresc s creeze un conflict mecanic n zona de interes.

Semnul Lasgue
Reproducerea

sciatalgiei la
ridicarea membrului
inferior extins
hernia de disc
lombar

Semnul Tinel
Percutarea nervului

median la locul
compresiunii produce
durere i parestezii n
teritoriul de distribuie al
acestuia sindromul
de canal carpian

Arcul dureros mijlociu


(painful arc)
durerea la abducia

braului ntre 60-120 este


caracteristic pentru
leziunile calotei rotatorilor

Semnul Gaensslen
Durerea provocat de

comprimarea lateral
a ntregului ir de
articulaii
metacarpofalangiene
sinovita din
poliartrita reumatoid

DEFORMRILE ARTICULARE
Subluxaia i dislocarea definesc pierderea parial i

respectiv complet a contactului ntre suprafeele


articulare.
Numeroase boli articulare se asociaz cu

deformri caracteristice, acestea nefiind ns


patognomonice pentru o anumit boal.

Artroza digital
noduli duri, de regul

nedureroi, la nivelul
articulaiilor
interfalangiene distale
(nodulii lui Heberden)
i/sau proximale
(nodulii lui Bouchard)

Poliartrita reumatoid n fazele

avansate
deformri complexe cu apariia

aspectului de mn reumatoid
devierea cubital a minilor i
degetelor - mna n lab de crti
hiperextensia articulaiei
interfalangiene proximale combinat
+ flexia fixat a articulaiei
interfalangiene distale = degete n
gt de lebd
flexia fixat a articulaiei
interfalangiene proximale +
hiperextensia articulaiei
interfalangiene distale = deformare
n butonier

Deviaii axiale n plan

frontal, spre linia


median deformare
n varus
Deviaii axiale prin

ndeprtare de linia
median deformare
n valgus
Dezaxri n plan sagital

deformare n flexum

MODIFICRILE MUSCULARE
Prin inspecia i palparea maselor musculare se pot

evidenia modificri de volum, tonus i


contractilitate
hipotrofie/atrofie muscular leziunile

motoneuronilor periferici, miozite, miopatii


contracturi musculare hernii discale lombare,
torticolis
afectarea forei musculare polimiozita (scderea
forei musculare la centurile musculare proximale)
sensibilitate la palparea maselor musculare miozite

MOBILITATEA ARTICULAR
Examenul mobilitii articulare se face prin micri

active (efectuate de pacient) i pasive (efectuate de examinator),


comparativ pentru articulaiile simetrice.
Cauzele limitrii mobilitii:
articulare hidartroza, sinovita proliferativ,
leziunile structurale articulare
extraarticulare retracii capsuloligamentare i tendinoase,
indurarea pielii n sclerodermia sistemic
Cauzele hipermobilitii articulare (creterea
amplitudinii micrilor pasive articulare care
depesc limitele maxime fiziologice)

Boli ereditare ale esutului

conjunctiv - ex. Sindromul


Ehlers- Danlos, sindromul
Marfan
Sindromul de hipermobilitate

generalizat benign

Testul Schober
Se msoar distana ntre
apofiza spinoas a
vertebrei lombare L5 i un
punct situat la 10 cm
deasupra, dup ce pacientul
execut o flexie lombar
anterioar maxim
Test Schober < 15 cm
limitarea mobilitii
coloanei lombare

CREPITAIILE
Crepitaiile articulare i tendinoase sunt

sunete palpabile care apar n cursul mobilizrii


structurilor afectate.
crepitaii fine artrite i tenosinovite
crepitaiile grosiere n leziuni structurale

osoase i/sau cartilaginoase din artroze sau


artrite distructive

STABILITATEA
Testarea stabilitii unei articulaii se face prin

demonstrarea unor micri excesive n diferite


planuri.
Ex: testarea instabilitii laterale a genunchiului cu o

mn se imobilizeaz coapsa, iar cu cealalt se imprim


gambei extinse micri de lateralitate (n varus sau
valgus) a genunchiului.

CAPACITATEA FUNCIONAL
Impotena funcional a unui grup restrns de

articulaii poate fi apreciat n timpul


activitii normale pe baza unor teste simple
ex. timpul de ambulaie, capacitatea de
prehensiune, etc.

EXAMENUL DE SCREENING
PENTRU AFECIUNILE
REUMATOLOGICE
Pentru identificarea rapid a principalelor anomalii

musculoscheletale n practica curent se efectueaz un examen


clinic pentru screeningul afeciunilor reumatologice
(dureaz 1-2 minute)
n cadrul acestui screening sunt evaluate toate prile
componente ale aparatului locomotor
Cunoscut sub acronimul GALS (Gait = mers; Arms =
membre superioare; Legs = membre inferioare; Spine =
coloana vertebral)

INSPECIA N TIMPUL MERSULUI


Pacientul se deplaseaz n fa, se ntoarce i

vine napoi
Se apreciaz
simetria mersului
durata diferitelor faze ale mersului
poziia corpului
balansarea braelor n contratimp cu pasul
demarajul
lungimea i limea pasului
viteza de deplasare
ntoarcerea

INSPECIA N ORTOSTATISM
Inspecia pacientului se face din fa, spate i

lateral.
Se evalueaz postura i simetria (statica coloanei
vertebrale, deviaiile n ax ale genunchilor, chistele
popliteale etc.)
Se aplic o presiune n mijlocul muchiului
supraspinos i se face o micare de rulare a
tegumentelor suprajacente punct dureros n
fibromialgie

EXAMINAREA COLOANEI
VERTEBRALE
Pacientul execut flexia lateral a coloanei

cervicale.
Examinatorul i plaseaz 3 degete la nivelul
proceselor spinoase lombare i solicit pacientul
s execute o flexie lombar complet.
Se observ dac flexia se execut normal i se
apreciaz desfurarea regiunii lombare n
timpul micrii (senzaia de ndeprtare a
celor trei degete).

EXAMINAREA MEMBRELOR
SUPERIOARE
Pacientul execut urmtoarele micri active:

- duce minile dup cap, cu coatele flectate la 90 n lateral - abducia i


rotaia extern a umerilor
- duce braele pe lng corp cu coatele complet extinse extensia coatelor
- execut flexia coatelor la 90 cu minile ntinse- inspecia feei dorsale a
minilor (articulaiile mici ale mainilor, tenosinovita de extensori)
- ntoarce palmele n sus - evaluarea supinaiei la nivelul articulaiei
radioulnare proximale i distale;
- inspecia feei palmare a minilor (articulaiile mici ale mainilor,
tenosinovita de flexori)
- face pumn - testarea capacitii de prehensiune
- face pens digital testarea micrilor de precizie
Examinatorul execut micarea de comprimare lateral a ntregului ir de

articulaii metacarpofalangiene, ca i cum ar strnge mna pacientului


(semnul Gaensslen) - evaluarea sinovitei articulaiilor
metacarpofalangiene

EXAMINAREA MEMBRELOR
INFERIOARE
Pacientul este plasat n decubit dorsal, se evalueaz

urmtoarele aspecte:
- flexia pasiv a oldurilor i genunchilor - evaluarea
mobilitii, crepitaiilor la nivelul genunchilor
- adducia i rotaia intern pasiv a oldurilor - evaluarea
mobilitii oldurilor
- ocul rotulian evaluarea hidartrozei
- compresiunea lateral a ntregului ir de articulaii
metatarsofalangiene evaluarea sinovitei articulaiilor
metatarsofalangiene
- inspecia plantelor

ARTRITA
Tumefiere capsular i sinovial semnul cel

mai specific
Hidartroza
Creterea temperaturii locale
Sensibilitate la palparea liniei articulare
Reducerea mobilitii active i pasive n toate
planurile de micare
Stress pain n toate planurile de micare
semnul cel mai sensibil
Stress pain = durere provocat la mobilizarea
Crepitaii fine articulaiiilor, care este minim sau absent la
flexia uoar, dar care crete progresiv spre
limitele extreme ale micrii

TENOSINOVITA
Tumefiere localizat
Sensibilitate la palpare localizat pe traiectul

tendonului
Reducerea mobilitii (pasive > active) n
planul de micare al tendonului
Durere provocat de micri active cu
contrarezisten (izometrice)
Stress pain* selectiv n planul de micare al
tendonului
Stress pain = durere provocat la mobilizarea
Crepitaii fine articulaiiilor, care este minim sau absent la
flexia uoar, dar care crete progresiv spre
limitele extreme ale micrii

SEMNE INFLAMATORII
Semnele care sugereaz existena unei componente

inflamatorii ntr-o artropatie:


tumefierea capsular i sinovial
creterea temperaturii locale
roeaa local
hidartroza
durerea provocat de mobilizarea articulaiei, care crete

progresiv spre extremele micrii (stress pain)

Poliartrita reumatoid - poliartrit simetric

- articulaii mici (MCF, IFP) i mari


- membre superioare i inferioare
Spondilita anchilozant - afectare axial (vertebral)
- oligoartrit asimetric
- articulaii mari > mici
- membre inferioare > superioare
Artrita psoriazic - oligoartrit asimetric afectare
axial
- articulaii mari > mici (IFD)
- asociere cu inflamaie periarticular (dactilita)
Artroza - poliartrit sau oligoartrit simetric
- articulaii mici (IFD) i mari (genunchi, olduri)
Guta - monoartrit acut la nivelul primei articulaii
metatarsofalangiene (podagra)

QUIZ

Care din manifestrile de mai jos este puin probabil s fie


asociat cu boala artrozic?
a) Redoarea matinal cu durata de pn la 30 minute
b) Durerea agravat de utilizarea articulaiilor i ameliorat
de repaus
c) ocul rotulian pozitiv
d) Inapetena i scderea n greutate
e) Disabilitatea i handicapul

Care din urmtoarele teste se utilizeaz pentru


evaluarea
limitrii flexiei lombare?
a) Tinel
b) Lasgue
c) Schober
d) Arcul dureros mijlociu
e) Gaensslen

Care din urmtoarele manifestri sugereaz o afeciunile


reumatologic inflamatoare ?
a) Redoarea matinal cu durata de peste 60 minute
b) Durerea agravat de efort i ameliorat de repaus
c) Rspunsul bun la antiinflamatoarele nesteroidiene
d) Durerea agravat de imobilizare i ameliorat de micare
e) Rspunsul bun la corticoterapie

ADE

Care din urmtoarele nu caracterizeaz durerea


musculoscheletal referat ?

AC

a) este o durere profund bine delimitat


b) iradiaz segmental, nu trece de linia median
c) este perceput mai ales proximal
d) masajul ariei durerii referate amelioreaz durerea
e) este cu att mai precis localizat cu ct structura
afectat
este mai superficial

Care din urmtoarele semne sugereaz existena unei


componente inflamatorii ntr-o artropatie ?

BD

a) Sensibilitate la palparea liniei articulare


b) Creterea temperaturii locale
c) Crepitaiile la mobilizare
d) Tumefierea sinovial i capsular
e) Reducerea mobilitii active i pasive n toate planurile de
micare

n care din urmtoarele afeciuni este mai probabil


afectarea monoarticular ?
a) Artrita reactiv
b) Guta
c) Artrita infecioas
d) Sarcoidoza
e) Spondilita anchilozant

BC

n care din urmtoarele afeciuni este mai probabil


afectarea oligoarticular ?
a) Artrita reactiv
b) Guta
c) Artrita infecioas
d) Sarcoidoza
e) Spondilita anchilozant

AE

V
MULUMESC!