Voma autoindusa si

eroziunea dentara- caz

clinic

Voma autoindusa si eroziunea

dentara- caz clinic
Marte-Mari Uhlen*, Anne Bjrg Tveit, Kjersti Refsholt Stenhagen and Aida Mulic
Abstract
Introducere: la persoanele care sufera de tulburari de nutritie carecterizate prin
voma (ex: bulimia nervoasa) sucul gastric de regula ajunge in cavitatea orala cauzand
un posibil risc de eroziune dentara. Acest studiu are ca scop evaluarea aparitiei,
distributia si severitatea eroziunilor dentare la un grup de pacienti norvegieni cu voma
autoindusa.
Metode: toti pacientii inclusi in studiu erau sub tratament in clinici pentru tulburari
de alimentatie si au fost indrumati catre o clinica dentara universitara pentru consult.
Un clinician inregistra apoi eroziunile folosind sistemul Visual Erosion Dental
Examination (VEDE).
Rezultate: din totalul de 72 de pacicenti, 66 (63 femei si 3 barbati cu varsta medie
27.7 ani) sufereau sau au suferit de voma autoindusa ( durata medie: 10,6 ani). Au
fost identificate eroziuni dentare la 46 de pacienti (69,7%) din care la 19 pacienti doar
leziuni erosive in smalt in timp ce 27 de pacienti prezentau leziuni erosive atat in
smalt cat si in dentina. Zece sau mai multi dinti erau afectati in 26.1% din cei cu
eroziuni in smalt iar 9% aveau mai mult de 10 dinti cu leziuni in dentina. Dintre aceste
eroziuni, 41,6% au fost gasite pe suprafetele palatine/linguale, 36,6% pe suprafetele
ocluzale si 21,8% pe suprafetele vestibulare. Leziunile in dentina au fost gasite mai
ales la primii molari inferiori in timp ce incisivii centrali superiori prezentau leziuni in
smalt. Majoritatea leziunilor erozive( 48,6% ) au fost gasite la pacientii afectati de mai
mult timp de boala de nutritie. Cu toate acestea, cu toate ca sufereau de voma
autoindusa de peste 32 de ani, 30,3% dintre pacienti nu prezentau nici o leziune.
Concluzii: eroziunile dentare sunt intalnite de obicei la persoanele cu tulburari de
alimentatie care prezinta voma autoindusa si sunt prezente mai ales pe suprafetele
palatinele/linguale decat pe cele vestibulare.
Cuvinte cheie: eroziune dentara, tulburari de alimentatie, voma.

Introducere.

Introducere
Tulburarile de alimentatie sunt conditii
caracterizate de aportul insuficient de
alimente sau excesul in alimentatie si de
voma autoindusa. Pe langa afectarea
sanatatii fizice si psihosociala, aceste
afectiuni au impact si asupra sanatatii
orale. Printre complicatiile dentare se
numara si eroziunea dentara, o pierdere
ireversibila de tesut dentar ca o
consencinta a expunerii la acizi, si care
nu implica bacteriile. Asemnea acizi pot
patrunde in cavitatea orala din surse
extrinseci ( alimente acide) sau din surse
intrinseci ( acid gastric).
Aceasta prevalenta a tulburarilor
alimentare a fost studiata in diferite tari.
Un studiu national reprezentativ din
Statele Unite estima ca prevalenta
acestor tulburari varia de la 0.6-4.5% la
adulti si de la 0.3- 0.9% la adolescneti.
Conform studiilor epidemiologice din
Norvegia, prevelanta tulburarilor de
alimentatie la adolescenti este de
12.5% , prevalenta anorexiei si a bulimiei
nervoase la femeile adulte 0.4%
respectiv 1.6% .
Valori semnificativ mai mari ale
pierderilor erosive de tesut dentar au fost
inregistrate la pacientii care sufeareau de
tulburari de alimentatie in comparatie cu
pacientii din grupurile de control.
Johansson si co. a constat ca pacientii cu
tulburari de alimentatie prezentau un
risc de 8.5 ori mai mare la eroziunle

dentare fata de pacientii din grupurile de

control si ca pacientii cu un istoric
indelungat prezentau leziuni dentare
mult mai frecvent.
Un factor de risc evident in ceea ce
priveste sanatatea orala la pacientii cu
astfel de tulburari sunt episoadele
repetate de voma. Continutul gastric care
are un ph apropiat de 1, ajunge in
cavitatea orala si poate fi distructiv
pentru substanta dentara. Studii recente
au aratat ca adolescentii la care s-au
raportat episoade de voma in mod
repetat prezentau un risc de 5.5 ori mai
mare la eroziune dentara fata de cei fara
un astfel de comportament.
Clinicienii si cercatatorii admit ca
pacientii cu tulburari de alimentatie
prezinta un risc crescut de a dezvolta
eroziuni dentare. Cu toate acestea, sunt
necesare mai multe informatii pentru a
putea preveni si pentru a-i trata intr-un
mod adecvat. Asadar, scopul acestui
studiu este de a evalua aparitia,
distibutia si severitatea eroziunilor
dentare la pacientii care sufera de
tulburari de alimentatie caracterizate de
voma autoindusa, si posibila asociere
dintre eroziunile dentare si durata
afectiunii.
Metode.
Participantii.
Persoanele incluse in acest studiu erau
toate in curs de tratament psihiatric
si/sau tratament medical in clinici pentru
tulburari de alimentatie in perioada
2005-2013. Datorita asocierii acestor

afectiuni cu problemele detare toti

pacientii au fost recomandati pentru
consult stomatologic. Pacientii interesati
au fost indrumati catre Universitati din
Oslo, Norvegia. Din cei 72 de pacienti, 62
au fost diagnosticati cu bulimie nervoasa,
8 cu anorexie nervoasa si 2 cu afectiune
nespecifica. Voma autoindusa era sau a
fost parte a tulburarii de alimentatie la
67 de pacienti si doar acestia au fost
inclusi in studiu. Dupa examinare, numai
un pacient a fost exclus din studiu din
cauza ca prezenta coronare de invelis si
onlay-uri la toti molarii inferiori si la dintii
frontali superiori.
Interviu
Inainte de consultul stomatologic, fiecare
pacient a fost intervievat de un
examinator. Pacientii erau intrebati
despre obiceiurile alimentare precum
consumul de bauturi si alimente acide.
Acest consum a fost evaluat prin
frecventa cu 5 raspunsuri posibile: de
mai multe ori pe zi, o data pe zi, 3-5 ori
pe saptamana, 1-2 ori pe saptamana si
mai putin de o data pe saptamana.
Participantii au fost de asemenea
intrebati daca vomita dupa ce mananca
si daca da, cat de des (in fiecare zi, de
mai multe ori pe saptamana, lunar sau
ocazional) si cand a avut loc ultimul
episod de voma.
A fost inregistrata durata vomei
autoinduse cu 3 posibile raspunsuri: 3-7
ani, 8-10 ani, si mai mult de 10 ani.
Frecventa vomei autoinduse a variat de
la 2 la 210 ori pe saptamana.

Examinarea clinica
Examinarea clinica intraorala a fost
realizata de un clinician intr-o clinica
dentara cu lumina dentara standard.
Excesul de saliva a fost indepartat cu
spray da aer si rulouri. Au fost examinate
suprafetele linguale/ palatinale si
vestibulare ale tuturor dintilor si
suprafetele ocluzale ale molarilor si
premolarilor. Pentru a aprecia severitatea
eroziunii dentara a fost necesara o
scara de valori cu posibilitatea aprecierii
stadiilor incipiente dar si a celor avansate
de eroziune. Astfel, s-au utilizat indicii
sistemului Visual Erosion Dental
Examination (VEDE): 0- nici o eroziune, 1pierdere initiala de smalt, dentina
neexpusa, 2-pierdere pronuntata de
smalt, fara expunerea dentinei, 3
expunerea dentine,4- 1/3-2/3 dentina
expusa si 5- mai mult de 2/3 dentina
expusa. Numarul si distributia dintilor
afectati a fost inregistrata de asemenea.
Daca suprafetele erau restaurate cu
material de restauratie, corone de invelis
sau fatete, afectate de atritie si abrazie,
aceste suprafete si dinti erau inregistrate
ca fiind lipsa si excluse.
Considerente etice
Studiul a fost aprobat de comitetul
regional pentru etica cercetarii
medicale .a fost obtinut consimtamantul
informat, scris al tuturor pacientilor.
Analiza statistica
Analiza statistica s-a realizat folosind
Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS, Chicago, IL, USA, version

20).Nivelul de importanta a fost stability

la 5%.
Rezultate
Participanti
Din cele 66 de persoane incluse in studiu,
63 au fost femei si 3 barbati, cu o medie
de varsta de 27,7 ani (varste intre20-48
ani). Doi participant nu au raspuns la
intrebarea privind durata tulburarii lor de
alimentatie, dar pentru cei 64 ramasi,
durata medie a afectiunii a fost 10,6 ani.
Prevalenta, severitatea si distributia
eroziunilor dentare
Din cele 66 de personae incluse in studiu,
20 (30,3%) nu au prezentat nici un semn
de eroziune dentara. Varsta medie a
acestor indivizi a fost de 27,7 ani (varste
intre20-48 ani) iar durata tulburarii a
variat de la 3 la 32 de ani. Din cei 46 de
indivizi cu eroziune dentara doar 43 au
raspuns la intrebarea despre durata
vomei autoinduse.
Eroziunile dentare au fost
identificate la 46 de subiecti (69,7%), 43

femei si 3 barbati. Din acestia 19 au

prezentat doar leziuni in smalt in timp ce
27 leziuni in smalt si dentina. Dintre
persoanele cu eroziune, 35 (76,1%)
aveau 5 sau mai multi dinti afectati in
timp ce 12 (26,1%) aveau 10 sau mai
multi dinti cu leziuni erosive. 4 indivizi
(9%) aveau mai mult de 10 dinti cu
pierdere de dentina. Eroziuni de gradul 4
sau 5 au fost identificate doar la 6
persoane.
Pierderea de dentina a aparut cel
mai frecvent pe suprafetele oclusale
(n=66, 58,4%) urmate de fetele
palatinale ale dintilor frontali. Din cele 66
de suprafete cu eroziuni pe suprafetele
ocluzale ( tabelul 1) primii molari inferiori
au avut cel mai mult si implicarea
dentine (n=28) in timp ce leziunile in
smalt au fost intalnite la incisivii centrali
superiori. (n=58).
Durata vomei autoinduse si
eroziunilor dentare
Grupul de indivizi cu durata cea mai
mare a vomei autoinduse (>10 a ni) a
avut 71,7% leziuni in dentina si 40,4%
leziuni in smalt. (tabelul 1).

Dintre persoanele incluse in studiu,

8 (17,4%) au prezentat 5 sau mai multe
leziuni in dentina. Zece persoane (21,7%)
prezentau 5 sau mai putine leziuni
afectate de eroziune (figura 1). Sapte au
prezentat leziuni doar pe suprafata
ocluzala.
Distributia numarului total de
suprafete cu leziuni erozive (n=432)
raportata la durata vomei autoinduse
este prezentata in tabelul 1. Suprafetele
palatinale au fost cel mai frecvent
afectate (41,6%), urmate de suprafetele
ocluzale. Cu toate acestea, cu cat durata

vomei autoinduse era mai mare, cu atat

se inregistrau mai multe leziuni pe
suprafata palatinala a dintilor frontali si a
zonelor laterale. La fel s-a inregistrat si in
zona vestibulara cu toate ca prevalenta
era mai scazuta.
Persoanele care sufereau de voma
autoindusa de mai mult de 10 ani
prezentau mai multe leziuni vestibulare
in zonele lateraledecat cei care au suferit
o perioada mai scurta. 9 persoane care
sufereau de mai mult de 10 ani, nu au
prezentat nici un semn de eroziune
dentara, iar in 2 cazuri mai putin de 5
suprafete erau afectate.

Consumul de bauturi acide

Discutii

Dintre cei 54 de indivizi care au raspuns

la chestionar 24 au raportat un consum
crescut de bauturi acide (>0,5 litri pe zi),
30 de persoane au raportat un consum
scazut (<0,5 litri pe zi) iar dintre acestia
au prezentat eroziuni dentare 17 (70,8%)
respectiv 23(76,7%).

In acest studiu, au fost gasite eroziuni

dentare la 69.7% dintre persoanele cu
istoric de voma autoindusa. Cu toate
acestea, 30,3% dintre participantii la
studiu nu au prezentat nici un semn de
eroziune.

Eroziunile dentare pot fi cauzate de

acizi extrinseci (ex: acizi din alimente)
precum si din acizi din surse intrinseci
(ex: acidul gastric). In acest studiu, unul
din criteriile de includere a subiectilor a
fost voma autoindusa datorita expunerii
smaltului la acidul gastric. Aproape
jumatate dintre participantii (n=24) care
au completat chestionarul au raportat
deasemnea un aport zilnic crescut de
bauturi acide. Este posibil ca acei indivizi
care isi induc voma de cateva ori pe zi
sa aiba un risc mai mare de a dezvolta
eroziune dentara decat cei care nu
practica acest obicei. Este rezonabil sa
afirmam ca acei indivizi care pe langa
expunerea dintilor la atacul acidului
gastric consuma si bauturi acide, au un
risc si mai mare de a dezvolta leziuni
erosive fata de cei care nu fac acest
lucru. Cu toate acestea, in acest studiu,
au fost prezente mai multe eroziuni si
leziuni mult mai grave la pacientii cu

consum scazut de bauturi acide fata de

cei cu consum crescut. Barlett si Coward
au comparat in vitro potentialul eroziv al
sucului gastric cu cel al bauturilor
carbogazoase si au aratat ca sucul
gastric are un potential mai ridicat de a
cauza leziuni erozive in smalt si dentina
fata de bauturile carbogazoase. Autorii
au aratat ca rezultatul s-a datorat ph-ului
scazut al acidului gastric. Acesta ar putea
fi motivul pentru care leziunile cele mai
multe nu au fost identificate la
persoanele care consumau cantitati mari
de bauturi carbogazoase ci la cei cu
voma autoindusa.
Resultatele acestui studiu au aratat
ca participantii care practicau voma
autoindusa de mai bine de 10 ani
prezentau mai multe eroziuni si leziuni
mult mai grave (cu expunerea dentinei).
Expunerea frecventa la acid poate avea
efect nociv asupra tesuturilor dure ale

dintilor, in mod special daca expunerea

continua pe o perioada lunga de timp.
Rezultatele diferite aratate in alte
studii si faptul ca o treime din persoanele
din prezentul studiu nu au prezentat nici
o leziune eroziva in ciuda episoadelor
regulate de voma autoindusa pot fi
explicate prin diferentele individuale la
susceptibilitatea la eroziuni. Nu este clar
inca ce factori sunt relevanti pentru
dezvoltarea si progresul eroziunilor la
acesti pacienti. Factorii salivari, rata
salivara, pelicula salivara si compozitia
smaltului pot fi la fel de importante
precum frecventa expunerii la acid.
Concluzii
In acest studiu, eroziunile dentare au
afectat indivizii cu episoade de voma
autoindusa sis a regaseau cel mai adesea
pe suprafetele orale decat pe cele
vestibulare. Cu toate acestea, o
descoperire interesanta a fost aceea ca
aproape o treime dintre persoanele cu
astfel de episoade nu au prezentat nici
un semn vizibil de eroziune dentara.
Aceasta subliniaza necesitatea unor
investigatii viitoare in ceea ce priveste
etiologia si comunicarea concluziilor
practicienilor dentist. Din moment ce
medicii dentist sunt adesea primii carora
pacientii cu tulburari de alimentatie
nediagnosticata li se adreseaza, este de
o importanta imperativa ca dentistii sa
cunoasca asemenea disfuntii si sa poate
preveni sit rata consecintele de la nivel
oral.

Bibliografie
1. American Psychiatric Association:
Diagnostic and Statistical Manual of
Mental
Disorders. Arlington, VA: American
Psychiatric Association; 2013:329354.
2. Pindborg J: Pathology of the Dental
Hard Tissues. Copenhagen: Munksgaard;
1970:445.
3. Hudson JI, Hiripi E, Pope HG, Kessler
RC: The prevalence and correlates of
eating disorders in the National
Comorbidity Survey Replication. Biol
Psychiatry 2007, 61(3):348358.
4. Swanson SA, Crow SJ, Daniel LG,
Swendsen J, Merikangas KR: Prevalence
and correlates of eating disorders in
adolescents. Results from the
national comorbidity survey replication
adolescent supplement. Arch Gen
Psychiatry 2011, 68(7):714723.
5. Kjelsas E, Bjornstrom C, Gotestam KG:
Prevalence of eating disorders in
female and male adolescents (1415
years). Eat Behav 2004, 5(1):1325.
6. Gotestam KG, Agras WS: General
population-based epidemiological study
of eating disorders in Norway. Int J Eat
Disord 1995, 18(2):119126.
7. Lahteenmaki S, Saarni S, Suokas J,
Saarni S, Perala J, Lonnqvist J, Suvisaari J:
Prevalence and correlates of eating
disorders among young adults in
Finland. Nord J Psychiatry 2014,
68(3):196203.
8. Jaite C, Hoffmann F, Glaeske G:
Prevalence, comorbidities and outpatient
treatment of anorexia and bulimia
nervosa in German children and
adolescents. Eat Weight Disord 2013,
18(2):157165.
9. Milosevic A, Slade PD: The orodental
status of anorexics and bulimics.
Br Dent J 1989, 167(2):6670.

10. Robb ND, Smith BG, Geidrys-Leeper

E: The distribution of erosion in the
dentitions of patients with eating
disorders. Br Dent J 1995, 178(5):171
175.
11. Rytomaa I, Jarvinen V, Kanerva R,
Heinonen OP: Bulimia and tooth erosion.
Acta Odontol Scand 1998, 56(1):3640.
12. Ohrn R, Enzell K, Angmar-Mansson B:
Oral status of 81 subjects with eating
disorders. Eur J Oral Sci 1999,
107(3):157163.
13. Emodi-Perlman A, Rosenberg N, Eli I,
Alter Z, Winocur E: Prevalence of
psychologic, dental, and
temporomandibular signs and symptoms
among chronic eating disorders patients:
a comparative control study.
J Orofac Pain 2008, 22(3):201208.
14. Dynesen AW, Bardow A, Peterson B,
Nielsen LR, Nauntofte B: Salivary
changes and dental erosion in bulimia
nervosa. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2008,
106(5):696707.
15. Johansson AK, Norring C, Unell L,
Johansson A: Eating disorders and oral
health: a matched casecontrol study.
Eur J Oral Sci 2012, 120(1):6168.
16. Bartlett DW, Coward PY: Comparison
of the erosive potential of gastric
juice and a carbonated drink in vitro. J
Oral Rehabil 2001, 28(11):10451047.
17. Jarvinen V, Rytomaa I, Meurman JH:
Location of dental erosion in a
referred population. Caries Res 1992,
26(5):391396.
18. Mulic A, Skudutyte-Rysstad R, Tveit
AB, Skaare AB: Risk indicators for dental
erosive wear among 18-yr-old subjects in
Oslo, Norway. Eur J Oral Sci
2012, 120(6):531538.
19. Hellstrom I: Oral complications in
anorexia nervosa. Scand J Dent Res 1977,
85(1):7186.

20. Hellstrom I: Anorexia/bulimia

nervosa: dental problems. Acta Psychiatr
Scand Suppl 1990, 361:18.
21. Hurst PS, Lacey LH, Crisp AH: Teeth,
vomiting and diet: a study of the
dental characteristics of seventeen
anorexia nervosa patients. Postgrad
Med J 1977, 53(620):298305.
22. Eccles JD, Jenkins WG: Dental erosion
and diet. J Dent 1974, 2(4):153159.