REABILITAO NEUROPSICOLGICA EM UM CASO PS ACIDENTE

VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO.

DANIELLE SOUZA DE MORAES

Monografia apresentada como exigncia parcial do Curso de Especializao em

Neuropsicologia sob orientao do Prof. Candice Steffen Holderbaum

Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Instituto de Psicologia
Porto Alegre, Dezembro/2012

SUMRIO
Pg

Lista de Figuras ........................................................................................................................ 3

Resumo....................................................................................................................... .............. 4
Captulo I........................................................................................................................... 5
Introduo ................................................................................................................ ................ 5
1.1 Memria ............................................................................................................................. 5
1.2 Linguagem ...................................................................................................................... .... 7
1.3 Acidente Vascular Cerebral .............................................................................. .............. 12
1.4 Reabilitao ....................................................................................................... .............. 13
Captulo II ....................................................................................................................... 15
Mtodo .................................................................................................................. ................. 15
2.1 Caso clnico .................................................................................................... ................. 15
2.2 Primeira avaliao neuropsicolgica ................................................................ .............. 15
2.3 Processo de Reabilitao ................................................................................................. 16
2.4 Reavaliao ..................................................................................................... ................ 18
Captulo III ...................................................................................................................... 19
Resultados e Discusso ........................................................................................ ................. 19
Captulo IV ...................................................................................................................... 24
Consideraes Finais ......................................................................................... ................... 24
Referncias ........................................................................................................ .................... 25

LISTA DE FIGURAS

Figura

1-

Apresentao

dos

resultados

comparativos

do

Token

Test...................................................................................................................................19
Figura 2- Apresentao dos resultados comparativos do teste Pirmides e
Palmeiras...........................................................................................................................20
Figura 3- Apresentao dos resultados comparativos do Teste Boston
Naming.............................................................................................................................21
Figura 4- Apresentao dos resultados comparativos do teste Neupsilin para
afsicos.............................................................................................................................22

RESUMO

Este trabalho relata um estudo de caso de um paciente que sofreu um acidente

vascular cerebral e que segundo queixas do mesmo apresentava problemas de memria. O
paciente foi avaliado 13 meses aps sua leso, onde foi constatado que seu maior dficit
ficava a cargo da linguagem, com algum comprometimento de memria. Um breve
programa de reabilitao foi desenvolvido para o mesmo. Ao seu trmino uma nova
avaliao foi realizada e os resultados, apresentamos no decorrer do trabalho, assim como
as tcnicas utilizadas no processo de reabilitao.
Palavras Chaves: AVC, memria, linguagem, reabilitao.

Captulo I

INTRODUO

Na chegada do paciente ao servio foi percebido que em nossa frente estavam duas
pessoas muito dispostas e curiosas para aprender conosco e em troca aprenderamos muito
com elas tambm. Mostraram-se o tempo todo disponveis para nossos encontros, nossas
intervenes e avaliaes, realizando o que fosse proposto neste tempo de interveno
sempre buscando um melhor reestabelecimento de sua sade, e desta forma melhorando a
vida de ambos j que vivem sozinhos e fazem companhia um ao outro.
Na etapa da reabilitao surgiram obstculos como a falta de tcnicas claras e de
bibliografia que ajudassem no processo de reabilitao, sendo necessrio o uso da
criatividade, ateno e interesse em buscar cada vez mais conhecimento, j que em termos
de reabilitao a literatura ainda bastante escassa.
Portanto um dos objetivos deste trabalho dar ao leitor uma ideia de atividades que
podem ser construdas para o trabalho junto a reabilitao de pacientes, sendo que o
terapeuta reabilitador deve estar sempre atento a novas informaes e sempre utilizando sua
criatividade para a criao de novos instrumentos e estratgias para o processo da
reabilitao.
O primeiro tpico a ser abordado ser a memria est funo to importante em
nossas vidas, e que no pode ser deixada de lado em um processo de avaliao, pois assim
como sabemos as funes cognitivas complementam-se umas as outras e de forma alguma a
memria poder deixar de ser compreendida em uma avaliao neuropsicolgica.

1.1 Memria
A memria uma funo cognitiva extremamente importante na construo da
percepo de self, modulao da personalidade (Eysenck & Keone, 2007) e determinao
dos comportamentos. No entanto, a memria no pode ser vista como um nico constructo,
sendo esta formada por diferentes sistemas, os quais foram encontrados pela
neuropsicologia atravs dos estudos de dissociaes duplas. Segundo Kristensen, Almeida
e Gomes (2001), dissociaes duplas so caracterizadas por um indivduo A,
apresentando desempenho satisfatrio na tarefa 1 e insatisfatrio na tarefa 2 e, em

contrapartida, um indivduo B apresentando um desempenho insatisfatrio na tarefa 1 e

satisfatrio na tarefa 2. Esse tipo de resultado fundamental para a afirmao de que
diferentes processos controlam a execuo das tarefas 1 e 2. Entre as principais
dissociaes encontradas no estudo da memria, destacam-se: episdica X semntica e
explcita X implcita (Leritz, Grande & Bauer, 2006).
As memrias explcitas e implcitas dependem de sistemas separados no encfalo. A
memria explcita no funciona de forma isolada das outras formas de memria, deste
modo a mesma experincia pode produzir memrias diferentes. A memria explcita
responsvel por fatos, faces, msica, todos os conhecimentos que foram adquiridos ao
longo da vida, sendo esses os conhecimentos que podem ser declarados. Essa memria
tambm conhecida como explcita ou memria consciente. As memrias explcitas como
so memrias duradouras passam pelo processo de codificao que a forma como o
material recebe ateno, processado e preparado para seu armazenamento na memria. A
memria explcita pode ser dividida em semntica e episdica, a memria que diz respeito
a recordao de eventos ou fatos pessoais, e so recordados de forma conscientes (Baddley,
Anderson & Eysenck, 2011).
As memrias explcitas podem durar alguns minutos ou horas, alguns dias ou
dcadas. E as memrias implcitas geralmente duram por toda a vida (Izquierdo, 2002). A
memria episdica singular, sendo formada por memrias relacionadas aos sujeitos,
eventos, datas marcantes e momentos especficos. Tem carter temporal e localizado. J a
memria semntica no tem carter temporal e composta pelos conhecimentos gerais,
entre eles conceitos, fatos e vocabulrio. Entre as tarefas utilizadas para avaliar a memria
esto: tarefas de livre evocao, evocao com pistas e reconhecimento (Sternberg, 2008).
Tulving (2000) refere que, at onde se sabe, a nica diferena entre a memria
explcita e a memria implcita est na evocao do estmulo aprendido. Na memria
explcita existe uma conscincia da relao entre a ao ou pensamento presente e uma
especfica ao ou pensamento prvio, e na memria implcita o indivduo no tem
conscincia desta relao.
As memrias implcitas, no declarativas ou procedurais so responsveis pelos
armazenamentos inconscientes, e so reveladas sem precisar de evocao consciente.
(Baddley, Anderson & Eysenck, 2011). Entre elas esto capacidade de adquirir
habilidades motoras e hbitos, tambm questes perceptuais e cognitivas estas por sua vez
so chamadas de memrias procedurais.

A memria implcita pode ser verificada atravs do desempenho, como por

exemplo, o andar de bicicleta, so memrias do tipo automticas ou reflexas, e no
dependem do consciente, portanto implcitas. Outra forma de avaliao da memria
implcita so tarefas onde as memrias devem ser acessadas de forma inconsciente so as
mais utilizadas (Sternberg, 2008).
Entre as patologias ligadas ao processo de memria implcita e explcita esto o
envelhecimento, doenas neurodegenerativas, ou leses causadas por acidentes. No caso
especfico do envelhecimento as tarefas que mostram um pequeno prejuzo em idosos so
as de memria implcita com repeties diretas, e por outro lado as que demonstram maior
prejuzo so as de memria episdica, ou seja, explcita. Na Doena de Parkinson a
memria explcita pode mostrar-se prejudicada dependendo da tarefa que for proposta
(Santos,2008). As demncias do tipo Alzheimer, Frontotemporal, Vascular tambm
costumam gerar prejuzos de memria.

1.2 Linguagem
A linguagem algo fundamental ao ser humano e a fala por sua vez o que nos
diferencia das outras espcies. A avaliao da linguagem deve investigar as reas
preservadas e prejudicadas, identificar a causa do dficit, e a possibilidade de analisar a
comunicao do indivduo apesar das alteraes presentes. E tambm diferenci-la de
outros prejuzos cognitivos. A investigao da afasia deve priorizar a fala espontnea,
compreenso oral, repetio, leitura, escrita e nomeao, sempre com o nvel de
dificuldade crescente, e utilizando de diferentes categorias semnticas. muito
importante se possvel tambm realizar uma investigao ecolgica com o paciente,
para verificar sua comunicao. A linguagem um resultado da ativao de diversas
regies anatmicas que constituem redes neurais sobrepostas e interconectadas,
presentes em todo o crebro (Senaha & Machado, 2012).
Para que a fala seja produzida existem vrias fontes interligadas que devero
ativar os msculos necessrios para a fluncia. Uma parte do crtex cerebral est
envolvida na tarefa da fala, trs tipos de informaes esto envolvidos no processo da
fala e so elas: Auditivas; Somatossensoriais e Motoras que tem como representantes
respectivos os lobos temporal, parietal e frontal essas regies junto com cerebelo,
ncleos da base e tronco enceflico fazem parte do processo da fala. (Girodo, Silveira &
Girodo, 2008 como citado em Fuentes, 2008, p.124).

Segundo Meinzer, Streiftan e Rocktroh (2007 como citado em Fuentes et al

2008, p.119) os acidentes vasculares so uma das mais frequentes causas de distrbios
de linguagem adquiridos na vida adulta, tornando-se um problema de sade pblica. Em
torno de dois teros dos pacientes passaram a apresentar afasia logo aps um acidente
enceflico na regio da artria cerebral mdia. Dados sinalizam que a afasia est
presente de 21 a 38% dos pacientes, aps AVC (Senaha & Machado, 2012).
Para Robey, 1998, Meinzer, Streiftan e Rocktroh, (2007 apud Fuentes et al. 2008
p. 119) uma recuperao espontnea das funes lingusticas poder ser obtida nos
primeiros seis meses aps a leso, e pode-se tambm obter pouca melhora sem o
tratamento apropriado. Em torno de 40 a 60% dos pacientes evoluem do estado agudo
para o crnico quando a afasia ainda est presente por 6 a 12 meses aps a leso.
Dados histricos sobre os estudos neurobiolgicos da linguagem surgiram
atravs do estudo das leses, e das afasias. Relatos de crebro e linguagem surgiram no
incio da medicina, mas somente do sculo XX a compreenso entre crebro e
linguagem tornou-se mais clara. Girodo, Silveira & Girodo, (2008 como citado em
Fuentes,2008, p.120)
Segundo Kandel, Schwartz, Jessel (2000 citado em Ortiz, 2005, p.48) o primeiro
neurologista a descrever um quadro de afasia foi Pierre Paul Broca em 1861. Ele
descreveu um caso onde o paciente tinha alterao na emisso, porm sua compreenso
estava mantida. Aps a morte do paciente um exame mostrou que ele possua uma leso
no tero posterior do giro frontal inferior. E foi a partir deste estudo que a rea prfrontal como o centro motor da fala, ficou conhecida hoje como a rea de Broca. Em
1873, Carl Wernicke tambm neurologista, escreveu sobre um caso onde o paciente
apresentava dificuldades severas na compreenso, porm sua capacidade expressiva
mantinha-se intacta e sua leso era concentrada no tero posterior do giro temporal
superior esquerdo, rea esta que foi batizada como rea de Wernicke.
Basso, 2000; Almeida, Ortiz, Oura, Onoda, Arajo, (2003 como citado em
Ortiz,2005 p.48) referem que em 1984 surge Lria e a viso que at ento tinha-se do
crebro alterada, pois ele acreditava que todos os processos mentais no poderiam
estar divididos e sim integrados.
Chapey, (1996 como citado em Ortiz, 2005 p.47) refere que a afasia conhecida
por alteraes no contedo, forma ou no uso da linguagem e em seus processos
cognitivos como a percepo e a memria. Essa alterao pode ser no nvel receptivo ou
expressivo tanto da forma oral como escrita, apresentando diferentes graus.

Historicamente as afasias foram classificadas como emissivas, receptivas ou

mistas. Sendo que dficits nas reas emissivas e receptivas eram considerados como
mais comprometidas e nas mistas os comprometimentos seriam em ambas. (Ortiz, 2005)
Na classe das emissivas esto: A afasia de Broca que a mais comum de
encontrar, conhecida como no fluente onde a expresso oral pode estar comprometida
com variados graus. Quando aguda pode ter supresso de fala, ou de escrita. Pode
apresentar parafasias fonmicas, reduo e agramatismo. Anomias podem aparecer no
discurso. Sua compreenso esta preservada, ou um pouco comprometida. Mesmas
mudanas podem acontecer na escrita. (Ortiz,2005) A afasia de Broca tambm
conhecida com afasia motora ou no fluente, tem este nome, pois o indivduo capaz de
ouvir e entender o que lhe dito, mas, tem dificuldade de falar. Os indivduos
normalmente tm dificuldade de encontrar as palavras a serem ditas, o que por sua vez
chamado de anomia. A intensidade da expresso oral pode variar desde o mutismo,
presenas de estereotipias, at a uma produo agramatical, comprometimentos motores
tambm podem estar associados afasia de Broca (Senaha & Machado, 2012).
A afasia de conduo tambm esta inserida nas emissivas, porm considerada
como afasia fluente e tem como caracterstica as parafasias fonmicas, podendo tambm
apresentar parafasias semnticas e anomias. Mas, os pacientes podem apresentar
autocorrees. Erros se tornam marcantes nas provas de repetio onde a emisso
mais comprometida do que a fala espontnea. A afasia transcortical motora tambm esta
inserida neste grupo e considerada como no fluente sua principal caracterstica a
reduo da fala, sua linguagem espontnea tambm reduzida, a repetio
considerada boa, e a compreenso est preservada. (Ortiz, 2005)
Na classe das afasias receptivas temos: A afasia de Wernicke que considerada
a mais grave das afasias, onde a compreenso oral est muito comprometida, a
expresso possui discurso fluente e vasto e apresenta muitos neologismos. A fala no
leva em conta o interlocutor. Tarefas como repetio e denominao esto prejudicadas,
normalmente ha a associao com anosognosia. A afasia Transcortical Sensorial
considerada como afasia fluente tem como caracterstica dficits de graus moderados a
severos na compreenso, o paciente pode se sair muito bem em provas de repetio sem
entender o que esta repetindo. A fala fluente, porm com parafasias semnticas e
algumas anomias. A escrita tambm tem sua compreenso alterada. Nesta classificao
temos ainda a afasia amnsica ou anmica que considerada uma afasia fluente, contm
basicamente alteraes semnticas, como parafasia semnticas, anomias, o que

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demostram um lxico prejudicado. Esta afasia classificada muitas vezes como a

evoluo da afasia de wernicke ou da transcortical sensorial, porm sua compreenso
oral est preservada, ou com pouco comprometimento, na escrita podemos ter as
mesmas falhas do discurso. Possui a leitura preservada e compreenso adequada. (Ortiz,
2005). Neste tipo de afasia a leso seria segundo Damasio, (1998 como citado em
Fuentes, 2008, p. 126) nas regies anteriores ou inferiores do lobo temporal, fora da
regio perisilviana, essas dificuldades de evocao ainda no foram descritas como
sendo causadas por uma disfuno do sistema semntico, ou por problema no lxico
fonolgico de sada, algumas suspeitas referem que a regio temporal posterior esquerda
seria a responsvel pelo acesso fonolgico da produo da fala, j que existem prejuzos
de nomeao mesmo com pacientes que mantem o acesso semntico preservado.
Nas formas mistas temos a afasia transcortical mista que est caracterizada pela
repetio preservada, porm pode apresentar algumas falhas, mas tanto a compreenso
como emisso esto muito comprometidas. Temos tambm a afasia mista que
caracterizada por um pouco de cada quadro anteriormente citados sendo bastante
comum. A afasia global que considerada a mais grave apresenta comprometimento na
emisso oral e compreenso e grfica. Pode apresentar mutismo na expresso oral, h
tambm supresso da forma grfica. (Ortiz, 2005)
Sobre o prognstico do paciente afsico, vrias vertentes devem ser levadas em
conta, como a escolaridade, dominncia manual, idade, local da leso, extenso e o
tempo de leso, quadro clnico, motivao e ambiente social. Podendo apresentar
recuperaes espontneas nesses quadros principalmente no perodo de seis meses aps
o ocorrido em leses pequenas, estendendo este tempo para dois anos em leses maiores
(Senaha & Machado, 2012).
Muitos pacientes afsicos se queixam de falta de memria, reconhecem que tem
dificuldades de recordar nomes, conhecimentos antes aprendidos e eventos passados, e
tambm apresentam problemas em adquirir novos conhecimentos. Sendo desta forma
difcil isolar os distrbios de linguagem dos de memria. Dentre as principais
conseqncias neuropsicolgicas esto s alteraes comunicativas, onde esto inclusas
as afasias que ocorrem aps leso localizada no hemisfrio cerebral esquerdo e as
alteraes de linguagem por leso no hemisfrio direito- Sindrome do Hemisfrio
Direito (Fonseca & Parente, 2007).
Em geral termos superapreendidos podem ser ditos sem nenhuma dificuldade
por pacientes afsicos no fluentes. No afsico no fluente a marca principal o modo

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telegrfico de se comunicar, utilizando principalmente palavras de contedo como, por

exemplo, substantivos, verbos e adjetivos. O afsico no fluente tem dificuldade de
construir sentenas gramaticais, o que por sua vez tem o nome de agramatismo. Tem
tambm dificuldade de repetir o que lhes dito, mas sua compreenso boa. Portanto a
Afasia de Broca por ter como caracterstica a dificuldade da produo da fala, concluise de que trata-se de um distrbio relacionado parte motora do sistema de linguagem.
(Bear, Connors & Paradiso, 2008).
Comprometimentos no hemisfrio cerebral esquerdo nas regies parietais e
temporais podem tanto causar danos nas representaes fonolgicas lexicais, tanto
quanto na representao do sistema semntico. (Ortiz, 2005).
Outros distrbios neuropsicolgicos podem estar presentes junto aos problemas
da linguagem, como ateno e percepo. Pois, a linguagem no age em termos
anatmicos de forma independente. O processamento lxico-semntico sendo um
domnio processual mais ligado ao hemisfrio esquerdo, uma leso vascular no
hemisfrio direito pode gerar alteraes parecidas com os quadros afsicos (Fonseca &
Parente, 2007).
A maioria das afasias esta relacionada a leses no hemisfrio esquerdo, j que
este o hemisfrio dominante para a maioria dos destros. Para tanto afasia decorrentes
do hemisfrio direito so raras, mas se acontecem recebem o nome de afasia cruzada
(Senaha & Machado, 2012).
Para a avaliao das afasias um diagnstico diferencial deve ser realizado, tornase necessrio colher dados qualitativos e quantitativos dos comprometimentos
lingusticos, estabelecer um plano teraputico, e sempre avaliar a evoluo das
estratgias utilizadas e tratamento proposto. Ateno fundamental para a identificao
do comprometimento se no nvel da linguagem, ou da fala, sendo diagnosticada a
afasia dever ser especificado qual o tipo e qual a severidade, como esto os nveis de
comunicao verbal e no verbal do paciente, e o que pode ser favorvel quanto ao
prognstico do paciente. Lembrando que uma boa avaliao sempre deve comear por
uma anamnese completa. (Ortiz, 2005).
Depois de feita a anamnese, a avaliao da linguagem dever indicar o tipo de
afasia, esta avaliao deve ser realizada no nvel das palavras e frases e no nvel
discursivo, alm dos dados informais devem-se utilizar testes formais para tal avaliao,
j que atravs deles podero ser testadas habilidades especficas da linguagem e outras
funes cognitivas. Na literatura inglesa consta um maior nmero de instrumentos para

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testes das afasias, j a realidade do Brasil no a mesma, e so encontrados poucos

testes para a avaliao, somado a isso existem tambm poucas publicaes quanto a
prticas de avaliao de linguagem na afasia em populaes brasileiras. (Ortiz, 2005).
Alguns dos testes utilizados no Brasil foram utilizados neste trabalho que so o
Teste de nomeao Boston Naming e o Teste Token, a vantagem da utilizao destes
testes o fato da possibilidade da realizao do teste-reteste onde pode ser verificada a
evoluo dos processos realizados.

1.3 Acidente Vascular Cerebral

Outras patologias tambm podero ser causadoras de tais dficits como as doenas
cerebrovasculares. A doena cerebrovascular uma enfermidade que afeta os vasos
localizados no encfalo, que podem atingir tanto a microcirculao como os grandes
vasos cerebrais. Englobam manifestaes isqumicas e hemorrgicas, e podem ser
crnicas ou agudas (Pimenta, 2009). Conforme Jacques & Cardoso, (2011). Essas
manifestaes podero ser transitrias ou definitivas em uma rea secundria a leso
vascular. considerada uma doena circulatria das artrias cerebrais e suas causas
podem ser diversas assim como os fatores que podem ser genticos, ambientais ou
clnicos.
O acidente vascular cerebral o acometimento neurolgico mais comum a nvel
mundial. considerado uma das doenas mais incapacitantes, pois poder gerar
prejuzos em diversas funes da vida humana. Desafios surgem para estes pacientes,
que passam a se relacionar com as incapacidades ou desvantagens que o AVC poder
gerar na vida dos indivduos. (Oliveira & Silveira, 2011)
A cada 100.000 pacientes que tiveram AVC isqumico, 43 podero apresentar
afasia neste primeiro episdio. O AVC muito comum e gera grande impacto para a
sade pblica. (Talarico, Venegas & Ortiz, 2011).
O acidente vascular cerebral (AVC), junto com as demais doenas
cerebrovasculares, a terceira causa de morte em pases desenvolvidos e a principal
causa de incapacidade em adultos (Massia, 2009). Conforme Pimenta, (2009) tambm
o causador de alteraes cintico funcionais em adultos em idade produtiva, alto custo
ao sistema nico de sade na reabilitao dos indivduos acometidos pelas DCV, bem
como para o sistema previdencirio por ser a maior causa de invalidez permanente.
Segundo dados da OMS (2003), anualmente as doenas cerebrovasculares
juntamente com as doenas isqumicas e do corao matam 12 milhes de pessoas. As

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mudanas no sculo passado vm mantendo as doenas cerebrovasculares, isqumicas e

do corao como as principais causas de morte em adultos em todas as faixas etrias, e
com perda de capacidade laborativa e autonomia individual, incluindo o Brasil.
(Pimenta, 2009).

1.4 Reabilitao
Desde meados do sculo XIX alguns esforos comearam a aparecer com o
intuito de melhorar a funcionalidade dos pacientes com leses cerebrais, comeando os
trabalhos pelos pacientes vtimas de afasia. Porm as informaes sobre as
consequncias dessas leses foram ficando mais claras com a volta dos soldados vindos
das guerras que muitas vezes apresentavam Traumatismos cranioenceflicos. A
literatura refere que o primeiro a utilizar o termo programa de reabilitao cognitiva
foi Diller em 1976 na cidade de Nova York. Morris (2007 como citado em AbrisquetaGomez, 2012 p.35) refere que as tentativas de tratamento tiveram maior repercusso nos
anos 80. Harris e Sunderland, (1981 como citado em Abrisqueta-Gomez 2012, p.36)
citam que nesta poca o tratamento funcionava mais como um treino cognitivo onde o
paciente aprendia a lidar com seu problema, que por sua vez funcionavam da mesma
forma que o exerccio fsico trazia melhora para o bem-estar fsico.
Morris, (2007 como citado em Abrisqueta-Gomez, 2012, p.36) diz que no final
da dcada de 80 as metas tornaram-se metas funcionais, onde tarefas prticas eram
ensinadas e que o indivduo deveria acrescent-las a sua vida diria, estas eram baseadas
em objetivos funcionais como fazer compras no supermercado, utilizar cartes.
A reabilitao cognitiva passava nesta poca por mudanas para um contexto
mais amplo, onde o tratamento seria de forma combinada envolvendo ento vrias
disciplinas, era enfatizado o comportamento do paciente a partir das manifestaes, e o
objetivo era a reduo dos problemas na vida cotidiana. (Abrisqueta-Gomez, 2012)
No final de 1970 um grupo de pesquisadores nos Estados Unidos desenvolvia
estudos sobre reabilitao dando inicio ao modelo compreensivo ou modelo holstico.
Ben-Yishay e Diller, (2008 como citado em Abrisqueta-Gomez, 2012, p.37) referem-se
que este modelo afirmava que a cognio e a emoo teriam ligao complexa, e que ao
ser trabalhados os dficits cognitivos devero prestar a ateno tambm, nas emoes e
na motivao do paciente.
Freeman, (2005 como citado em Abrisqueta-Gomez, 2012, p.20) refere-se que a
abordagem holstica o caminho mais humanizado sendo utilizado nos pases

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desenvolvidos. Essa abordagem mais integrada hoje fundamental no tratamento de

doenas levando em conta a mente, o corpo, o ambiente e o esprito.
Na reabilitao uma avaliao dever ser realizada antes do inicio do processo,
Sundberg, (1962 conforme citado em Wilson, 2011, p.54) diz que uma avaliao uma
coleo sistemtica, na interpretao e organizao das informaes de uma pessoa.
Aps a avaliao os objetivos devero ser traados, dever ser verificado o que o
individuo quer alcanar e onde pretende chegar com o tratamento. O paciente deve estar
envolvido no processo das escolhas do objetivo, esses devem ser razoveis e centrados
no paciente, ser claros e objetivos, ter um prazo para serem cumpridos e devero ser
medidos e verificados. Podendo tambm ser revistos durante o processo. (Wilson, 2011)
O plano de reabilitao poder seguir os seguintes passos descritos por Wilson,
1992; Wilson et al, (2003 como citado em Wilson, 2011, p. 200) que so: Definio do
comportamento a ser modificado, verificar se uma definio operacional necessria
como forma de objetivar termos empregados no processo, determinar os objetivos do
tratamento, medir as dificuldades, considerar o uso de motivadores, planejar o
tratamento, aps o planejamento comear a trabalhar com o que foi proposto, monitorar
o processo, avaliar, fazer modificaes se necessrio e planejar a generalizao.
No processo de reabilitao dever ser proposta ao paciente uma situao
comunicativa em particular, e no uma funo como forma especfica, pois cada ser
nico e a demanda de cada um ser diferenciada. mais importante para o paciente
adquirir maior autonomia para sua vida diria utilizando o que est preservado e isso
poder ser alcanado atravs dos objetivos traados no comeo do processo.

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Captulo II

MTODO

2.1 Caso clnico

DBA, do sexo masculino, teve o AVC isqumico com 77 anos. Destro, casado,
mora com sua esposa, cursou o ensino fundamental completo, aposentado h 20 anos.
Antes de se aposentar trabalhou como representante, vendedor e empresrio. Refere ter
sido sempre comunicativo, relata que apresentava excelente memria.
Em 1996 teve um aneurisma abdominal e em 2002 havia sofrido um infarto do
miocrdio. Paciente fez uso de cigarro por mais ou menos 60 anos de sua vida, parou de
fumar aps o infarto. Mas at hoje refere que o cigarro no foi o causador de seus
problemas de sade, e tenta desta forma justificar seu uso. O uso de lcool sempre foi
considerado como pouca quantidade.
Chegou clnica aps 13 meses de seu AVC, em dezembro de 2011. Antes da
leso tinha hbito de ler jornais, revistas e livros e escrevia recados. Aps a leso no
realizava mais nenhuma dessas atividades. Ao chegar a nosso encontro apresentava
dificuldade de localizao, dificuldade em iniciar a fala, precisava que algum iniciasse
o raciocnio para que fosse possvel termin-lo e referia a sensao de parecer estar
sempre tonto, porm esta sensao no pode ser constatada pois o paciente caminha de
forma orientada. Logo aps a leso houve mudanas quanto a fala, aspecto motor e de
comportamento.
Sua ressonncia magntica apresentava comprometimento no crtex e na
substncia branca subcortical na face inferior e medial do lobo temporal esquerda,
estendendo-se a superfcie inferior do lobo occipital deste lado comprometendo tambm
o hipocampo esquerdo e o tlamo. Sequelas isqumicas so identificadas na superfcie
superior do hemisfrio cerebelar direita, bem como juntos aos ncleos da base deste
lado.

2.2 Primeira avaliao Neuropsicolgica

Em dezembro de 2011 foi ento realizada uma avaliao neuropsicolgica
composta dos instrumentos Neupsilin para Afsicos, Teste Pirmides e Palmeiras, Teste
de nomeao Boston Naming e Token test.

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Aps o levantamento dos resultados, foi verificado que de fato existiam

problemas na evocao de algumas informaes, constavam tambm anomias e
parafasias, com esses resultados foi constatada a hiptese de ter um quadro de afasia
anmica e problema na memria explicita para alguns dados, sendo assim foi realizada
uma reabilitao breve com o paciente de seis semanas antes que o mesmo passasse pela
avaliao novamente.

2.3 Processo de reabilitao

Como o foco era para uma reabilitao breve, devido ao tempo disponvel. Ficou
ento combinado que os encontros aconteceriam em sua casa. Na primeira sesso foram
estabelecidos quais seriam os objetivos e ficou decidido que seriam trabalhadas
primeiramente as questes prticas de seu dia a dia como saber seu endereo e saber o
nome dos netos e das pessoas mais prximas, como filhos, nora, amigos e irmos.
Foram feitos todos os acertos necessrios e ficaram estabelecido encontros nas prximas
seis semanas seguintes, que seriam duas vezes na semana com mais ou menos uma hora
de durao cada.
Durante as seis semanas, foram elaborados calendrios, mapas, jogos de palavras
cruzadas adaptadas ao seu cotidiano, jogo de letras para a criao das palavras
trabalhadas, assim como de palavras livres, gravaes auditivas, passeios a campo,
simulaes. Foram abordadas tambm a leitura e a escrita. Foi utilizada a tcnica da
aprendizagem sem erro, que o processo de fazer com que a pessoa aprenda com mais
eficcia, dentro do possvel evitando o erro em novas habilidades ou novas informaes
(Wilson, 2011) essa uma das tcnicas para pacientes que apresentam algum prejuzo
de memria, que o caso do paciente que apresenta o resgate da informao semntica
de forma deficitria.
Cada atividade era pensada conforme os encontros iam prosseguindo, a primeira
atividade desenvolvida foi a de nomeao de fotos da famlia j que uma de suas
queixas principais era de no conseguir lembrar rapidamente o nome dos netos, filhos e
alguns parentes. Foram colocados os nomes nas fotos e o quadro foi fixado em um lugar
de passagem e visvel, toda vez que o paciente passasse deveria ler o quadro, esta
atividade funcionou bem, toda vez que os encontros eram realizados os nomes eram
solicitados e cada vez estava mais presentes.

17

Um calendrio foi criado e utilizado como forma de manter o paciente orientado

com a funo tambm de uma tabela para registro de atividades, j que em cada
encontro ele me contava o que havia feito nos dias em que no havia encontros.
Durante todo o processo houve a preocupao em se trabalhar com as funes
que estavam preservadas no paciente, ento as estratgias eram focadas em memrias
visuais, auditivas, atividades de praxias e funes executivas.
Palavras cruzadas foram elaboradas com informaes de seu cotidiano no inicio
das palavras cruzadas utilizamos a estratgia de pistas evanescentes onde alguns
estmulos so gradualmente retirados, por exemplo, nas primeiras vezes escrevamos a
palavra quase inteira faltando apenas a ltima letra, aps esse exerccio eram escritos
novamente e as duas ltimas letras eram deixadas em branco, e assim sucessivamente
(Wilson,2011). E jogo com palavras tambm para que formasse as palavras trabalhadas
no processo de reabilitao, tambm foi utilizada a mesma estratgia descrita acima.
Quanto ao endereo foram utilizadas ferramentas como a internet para consultas
de mapas e satlites que nos davam maior preciso quanto a seu bairro, construo de
mapas de ruas com indicaes pertinentes e o fixao na porta de sada de casa, nesta
parte do processo foi utilizada a tcnica de evocao espaada onde o nome a ser
aprendido apresentado, logo em seguida pedimos para que o paciente repita o nome, e
depois de alguns segundo a informao novamente solicitada. (Wilson, 2012).
Passeios pelo bairro com sua esposa foram estimulados.
O jornal lhe era entregue para que l-se fatos atuais e uma conversa pudesse ser
feita a respeito dos assuntos vistos. Como sempre assistia televiso sempre assuntos
sobre o jornal da noite anterior apareciam. Fatos mais relevantes sempre eram
lembrados por ele, o que dava ideia de que a memria no apresentava tanto dficit.
Em uma das atividades foi solicitado ao paciente que fosse me dando indicaes
de qual seria o caminho para chegar ao supermercado mais prximo de sua casa, e ele
apresentou o caminho com preciso. Encartes de supermercados foram trabalhados
como forma de testar sua capacidade de planejamento, como tarefas de compras de
produtos para a confeco de determinada comida e questes relacionadas a dinheiro.
Atividades ecolgicas foram realizadas como forma de verificao de como o
paciente se sentia fora de sua zona de conforto, sua casa. Algumas vezes mostrava-se
mais ansioso, mas sempre conversas eram realizadas como forma de diminuio da
ansiedade que se mostrava presente nos passeios, ou quando era muito questionado
sobre os exerccios.

18

Como forma de uma melhor assimilao das novas informaes foi elaborada
uma gravao auditiva utilizando as inicias das trs principais ruas trabalhadas e nomes
das mesmas e netos, e um de seus deveres de casa era escutar todos os dias essa
gravao.
Durante o tempo de reabilitao ficou claro que a evocao estava prejudicada e
com um atraso, que em alguns momentos parafasias semnticas eram cometidas.
Segundo (Ortiz, 2005) parafasias semnticas consistem na troca de um vocbulo por
outro relacionado semanticamente, como trocas de nomes de capitais que eram os erros
cometidos pelo paciente. Anomias tambm estiveram presentes no processo e na
testagem para (Ortiz, 2005) anomias so consideradas a ausncia dos nomes, podendo
no ocorrer apenas em palavras substantivas. Muitas vezes as anomias esto relacionas
a problemas ao acesso fonolgicos sendo eles, lexical ou semntico. A escrita ficou
melhor j que ela havia dito que no estava escrevendo anteriormente e a leitura teve
alguma evoluo tambm, com adaptao j que provavelmente ficou com uma
hemianopsia como sequela de seu AVC reduzindo seu campo visual. Porm seria
necessria uma visita ao oftalmologista, e ao neurologista para acompanhamento j que
desde o episdio do AVC h quase dois anos nenhum acompanhamento foi realizado,
pela demora de nosso sistema de sade pblica.
O paciente lembrava-se de memrias muito antigas como sua professora do
jardim de infncia, a casa em que morava. Sempre que havia alguma notcia sobre AVC
na televiso gravava para mostrarmos e prestava muita ateno na reportagem podendo
depois conversar sobre o assunto. O tempo todo se mostrou muito questionador e
inconformado com a demora de voltar a ser como era, pois ele cita que s vezes parece
estar em um sonho e aquele no ser ele, devido a essa tontura que relata. Mas durante
todo o processo todos os dias mostrou-se disposto, realizava todas as tarefas de casa que
ficavam, e sempre bem humorado.

2.4 Reavaliao
A reavaliao foi realizada em setembro de 2012 dividida em trs dias para a
aplicao dos instrumentos o paciente estava calmo, e bem humorado, prestou ateno
aos comandos, os mesmos testes da primeira avaliao foram utilizados e os seguintes
resultados foram obtidos.

19

Captulo III
RESULTADOS
Os resultados aps todo o processo de reabilitao foram os seguintes: No Token
Test que um teste conhecido por poder avaliar linguagem atravs de comandos dados
ao paciente, com ele podemos averiguar a compreenso verbal do paciente. O teste
composto de 36 comandos que devem ser executados pelo paciente, as figuras
apresentam dois formatos diferentes entre crculos e quadrados com dois tamanhos
diferentes, e cinco cores distintas. A aplicao divide-se em seis partes, cada parte
apresenta o mesmo grau de dificuldade, portanto no nvel mais elevado um nmero
maior de informaes so dadas ao paciente dificultando cada vez mais a testagem, as
peas sempre so dispostas em uma ordem determinada pelas normas, e atribui-se um
ponto para cada comando executado de forma correta. Totalizando o mximo de 36
pontos. (Moreira; Daniel; Paiva; Cazita; Salgado e Malloy-Diniz, (2010 como citado em
Malloy-Diniz, 2010, p.382)
Neste teste o paciente apresentou melhora em seu escore atual para o passado.
Como possvel de verificar na figura 1.
33,5
33
32,5

Antes
Depois

32
31,5

Figura 1. Apresentao dos resultados comparativos do Token Test.

O Teste Pirmides e Palmeiras foi utilizado para testar o processamento
semntico. So apresentadas ao paciente uma figura na parte superior e duas na parte
inferior, o mesmo deve dizer qual das duas figuras da parte inferior tem maior relao
com a figura superior. Uma das figuras distratora e a outra a figura alvo. Um ponto
atribudo para cada resposta certa podendo obter-se o total de 52 pontos. Sempre antes
de comearmos a aplicao devemos utilizar as trs primeiras pginas do caderno de
estmulos que so as figuras testes para verificar se o paciente compreendeu a tarefa.

20

A instruo a seguinte. Aqui ns temos trs figuras voc deve decidir qual
delas da parte de baixo combina com a da parte de cima. essa ou essa outra?
(Howard & Patterson,1992)
No teste Pirmides e Palmeiras o paciente apresentou um escore menor no
nmero de acertos do que na primeira testagem, pouca diferena, porm houve um
declnio. Conforme figura 2.

50
40
30

Antes

20

Depois

10
0

Acertos

Erros

Figura 2. Apresentao dos resultados comparativos do Pirmides e Palmeiras.

O Boston naming foi criado para avaliar a capacidade de nomeao atravs de
confrontao visual. composto por 60 itens ilustrados de forma preto e branco, essas
imagens passaram por uma seleo para que no pudessem ser nomeadas de forma
alternativa. Para a aplicao na amostra Romero, (2000 como citado em Mansur et al
2006, p.2) relata que existem dez problemas nas ilustraes, j que so percebidos
problemas de nvel cultural nas imagens, e um cuidado deve ser tomado, que quanto
menor o nvel de escolaridade a avaliao deve ser mais cuidadosa para que no haja
confuso sobre o desconhecimento cultural com dficits.
Como forma de aplicao as figuras so apresentadas durante 20 segundos e a
resposta deve ser dada em seguida, caso o paciente apresente uma falha na percepo da
figura pode-se dar dicas fonmicas com o som inicial da palavra. Para cada resposta
certa marcado um ponto. (Mansur, Radanovic, Arajo, Taquemori & Greco, 2006).
Nesta avaliao pode-se perceber com o grfico que o nmero de erros e de
acertos caiu da testagem anterior para a reavaliao, porm o nmero de anomias
apresentou acrscimo, e a dificuldade em nomear se tornou muito clara j que todas as
caractersticas dos objetos eram descritas, porm o nome no era evocado.

21

Principalmente a classe semntica de animais. Conforme demonstra o comparativo na

figura 3.
40
35
30
25
20

Antes

15

Depois

10
5
0
Acertos

Anomias

Erros

Figura 3. Apresentao dos resultados comparativos do Boston Naming.

Segundo Fonseca, Salle e Parente, (2009 como citado em Fontoura, 2011, p.4) o
Neupsilin verso para afsicos abrange pacientes com idades de 13 a 90 anos e avalia
diferentes funes cognitivas com o objetivo de fornecer o perfil neuropsicolgico do
indivduo. composto por 32 tarefas, necessitando em mdia 50 minutos para sua
aplicao nele so verificadas a orientao tmporo-espacial, ateno concentrada,
percepo, memria de trabalho, episdica-semntica, semntica, visual e prospectiva,
habilidades aritmtica, linguagem, praxias e funes executivas.
Neste caso os escores sofreram mudanas muitos para melhor, alguns para pior
desempenho e um manteve-se igual. A orientao tmporo-espacial, percepo,
memria de trabalho, linguagem escrita e resoluo de problemas apresentaram
declnio. Ateno, memria verbal episdica, memria semntica de longa durao,
habilidades aritmticas, praxias e funes executivas demonstram melhor resultado,
sendo que a melhora discrepante ficou a cargo da funo executiva.

22

A linguagem oral manteve-se igual a primeira avaliao. Conforme figura 4.

Figura 4. Apresentao dos resultados comparativos do Neupsilin para afsicos.

DISCUSSO
Ao se lidar com a reabilitao de pacientes deve-se utilizar o termo interveno
j que reabilitao pode remeter a tentar fazer com que o paciente retorne a seu estado
pr-morbido. Porm sabido que em pacientes que sofreram algum dano cerebral o que
se pode fazer tentar na medida do possvel devolver sua autonomia, assim melhorando
sua qualidade de vida utilizando estruturas preservadas, mtodos externos,
compensando desta forma o que no est bom. (Abrisqueta-Gomez, 2012)
Para da Silva; Pereira; Veloso; Satler; Arantes e Guimares, (2011) a
neuropsicologia tem metas e estas devem estar preocupadas com um maior
desenvolvimento de estratgias cognitivas para que se possa compensar as dificuldades
dos pacientes como atividades de orientao, sociabilidade, melhora do humor e
qualidade de vida.
As metas so discutidas com o paciente devido seu grau de importncia e de
probabilidade de ser executada, j motivao do paciente fundamental para a
realizao do processo de reabilitao. Sendo ele o agente principal neste processo de
tratamento. (Abrisqueta-Gomez, 2012)
Simon & Ribeiro, (2011) referem que os estudos sinalizam que resultados
quanto s metas pessoais dos pacientes normalmente demonstram melhora, e que

23

quanto as capacidades funcionais tambm fica comprovada uma melhora significativa

no desempenho ocupacional, aumento na satisfao em alguns aspectos da qualidade de
vida logo e aps seis meses da interveno.
Simon & Ribeiro, (2011) referem que duas revises citam os benefcios da
interveno com indivduos comprometidos, em uma delas referido o ganho no treino
cognitivo, porm existe dvidas quanto a esses ganhos serem duradouros.
Estudo de Kurz et al (2009, como citado em Simon & Ribeiro,2011,p.109) cita
melhora nas atividades de vida diria em pacientes estimulados.
O paciente DBA se mostrou o tempo todo motivado, sempre realizou os
exerccios que ficavam como tarefa de casa at o prximo encontro, comeou a fazer
caminhadas para se adaptar ao bairro, j que se mudou depois de seu AVC e estranha o
bairro e sua nova casa. Sua esposa durante o processo foi muito colaborativa ajudava na
elaborao dos exerccios e lhe estimulava o tempo todo, assim como a filha e o neto
tambm sempre presentes e engajados.
Muitas vezes na reavaliao os escores no mostraram grandes avanos, ou as
vezes at mesmo avano nenhum, porm seu DBA mostrou-se melhor inserido em seu
contexto e vida diria, que de fato o que importa no processo, j que se sente melhor e
mais seguro para as atividades de rotina diria.
Neste processo de reavaliao os escores no se mostraram muito superiores na
testagem, mas os resultados foram satisfatrios por conseguir proporcionar ao paciente
uma melhora em sua vida diria, melhorando sua autoestima, mostrando-o que o que
est ruim, pode ser modificado j que existem funes preservadas e que existem outras
formas de fazermos algumas atividades antes feitas, porm utilizando outras estratgias
antes no utilizadas.

24

Captulo IV

CONSIDERAES FINAIS
de fundamental importncia que se preste ateno nos dados demogrficos de
nosso pas que mostram que a mdia de idade est subindo a cada ano que passa, e que
com o passar dos anos o pas e o mundo tero mais idosos, sendo esta faixa etria as
pessoas mais acometidas por AVC.
Torna-se fundamental que nosso pas, trabalhe com estratgias de preveno j
que os ndices de mortalidade por acidentes vasculares cerebrais cada vez apresentam
sua taxas mais elevadas, devido forma de vida em que se leva na atualidade,
alimentao entre outros fatores.
Quando um trabalho com pacientes com AVC realizado deve-se levar em
conta um dado importante que o deter claro que o de se conseguir melhores
resultados se as intervenes forem realizadas o mais cedo possvel, j que o crebro
possui esta capacidade de se adaptar logo nos primeiros dias aps a leso. E que se
torna fundamental estimularmos a plasticidade cerebral contida dentro dos pacientes
para que se possam alcanar melhores resultados. Pesquisas na rea da reabilitao
tambm se tornam importantes por esta ser uma nova rea dentro da neuropsicologia, e
a criao e compartilhamento de estratgias sempre sero de grande valia para este
campo.
Mas, a principal lio que se pode levar que a avaliao necessria para que
se possam verificar as funes cognitivas que esto prejudicas e tambm as que esto
preservadas para que um trabalho seja elaborado e que as melhores estratgias para cada
paciente sejam desenvolvidas, mas que na reavaliao nmeros mais altos talvez no
apaream por diversas vezes, mas que no significa em nada que no tenha havido
algum grau de evoluo para o paciente. A preocupao deve ser a de que o paciente
esteja ao final do processo melhor habilitado em suas funes dirias, mais seguro, e
com sua autoestima em dia. Pois voltar a realizar as atividades anteriores mesmo que de
forma adaptada j um ganho para este tipo de paciente, possibilitando assim um ganho
para o sistema de sade, para paciente e realizao para os profissionais que se dedicam
para to nobre e dedicada funo.
Pesquisas na rea da reabilitao tambm se tornam importantes por esta ser
uma nova rea dentro da neuropsicologia, e a criao e compartilhamento de estratgias
sempre sero de grande valia para este campo.

25

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