INSUFICIENA CARDIAC ACUT

Curs nr. 5

NOTIUNI ELEMENTARE DE
ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Aparatul cardio-circulator
Este format dintr-un organ central - inima - i un sistem
nchis de vase, format din artere - capilare vene
Inima poate fi considerat, din punct de vedere funcional,
ca o dubl pomp, fiecare deservind o circulaie complet
separat.

Cele patru camere ale inimii lucreaz mpreun ntr-o ordine

bine determinat pentru a pompa sngele spre plmni i
spre restul corpului

Sistemul circulator
Arterele sunt vase sangvine prin care circula sngele de la
inima in intreg organismul.
Venele sunt vase care aduc sngele la inima. Calibrul lor
creste de la periferie spre inima.
Capilarele sunt vase cu calibru mic, prin care se face schimbul
nutritiv intre snge si celule.
Sngele circul ntr-un singur sens: artere-capilare-vene.

Sistemul circulator
Structura arborelui circulator
Circulatia mare
oxigen spre tesuturi si organe,
aduce CO2 de la tesuturi si organe spre inima
Circulatia mica
transportul sngelui neoxigenat de la cord spre plamni
a celui incarcat cu oxigen inapoi la inima.

Sistemul circulator
Presiunea sub care sngele circul prin artere i pe care o
exercit asupra pereilor arterelor reprezint tensiunea
arterial (TA)

TA variaz n funcie de vrst, sex, ora din timpul zilei i

gradul de activitate.
Valori normale:
Adulti: 115-140 / 70-90 mmHg
Copii: 91-110 / 60-65 mmHg
Nou-nscui: 65-80 / 40-50 mmHg

Sistemul circulator

Valori peste cele normale poart numele de

hipertensiune.
Valori sub cele normale poart numele de hipotensiune.

Sistemul circulator
Cu fiecare contracie se mpinge n aort un val de snge,
care izbete sngele existent n vas i se propag ca o und,
dnd pulsul
Pulsul se msoar prin comprimarea unei artere pe un plan
osos, cu 2-3 degete, cel mai frecvent la artera radial, se
msoar timp de 1 minut

Sistemul circulator
Valori normale:
Adulti: 60-80 / minut
Copii: 90-100 / minut
Nou-nscuti: 130-140 / minut

Creterea frecvenei peste valorile normale se numete

tahicardie
Scderea frecvenei sub valorile normale poart numele de
bradicardie.

Stopul cardiac
Inima inceteaza sa se mai contracte si sngele nu mai este
pompat prin vase
Cauze:
Boala a inimii si a vaselor de snge
Stopul respirator netratat
Urgente medicale ca epilepsia, diabetul, alergia,
electrocutarea, otravirea
Innecul
Asfixia
Trauma si socul cauzate de pierderi masive de snge, etc.

Insuficiena cardiaca acuta

Performanta inimii
Performanta cardiaca

Performanta globala

Definiie
Insuficiena cardiac (IC) reprezint incapacitatea inimii de a
menine un debit cardiac adecvat necesitilor tisulare. n general
se datoreaza unui defect de contractie ventriculara.
Insuficiena cardiaca # insuficiena circulatorie.
n insuficiena circulatorie, DC neadecvat se datoreaza anomaliei
uneia din componentele circulatiei:
Volumul sanguin
Concentraia Hb n sngele arterial
Patul vascular

Insuficiena cardiaca

insuficiena circulatorie

Mecanismele de adaptare ale inimii

(insuficiena circulatorie)
Redistribuirea debitului cardiac al VS- activare generalizat
simpatic:
Tahicardia
Eliberarea reninei- sistemul renin-angiotensinaldosteron (SRAA) (Retenie de Na)
Activarea sistemului adrenergic i vasoconstricie
(norepinefrina, angiotensina II circulante) deplasarea
sngelui spre inim i plmni

Fiziopatologie
Debitul cardiac = volumul de ejectie x frecventa cardiaca
5 forte distincte guverneaza mecanica cordului:
1. Presarcina
2. Postsarcina
3. Contractilitatea
4. Complianta
5. Sincronismul

Fiziopatologie
Presarcina = sarcina care tensioneaz (ntinde)
miocardul n repaus la o nou dimensiune (presiunea
telediastolic ventricular)

Postsarcina = sarcina care trebuie ndeprtat

(deplasat) n timpul contraciei musculare

Fiziopatologie
Contractilitatea velocitatea scurtarii fibrei musculare la
o presarcina si postsarcina constante
Complianta lungimea la care muschiul este ntins de
presarcina
Sincronismul sinergismul contraciei atrio-ventriculare

Fiziopatologie
Repaus
Complianta
Presarcina

Contractie
Contractilitate
Inotropism
Postsarcina

Presarcina
EDV volumul de umplere a inimii= vol telediastolic ventricular
La patul bolnavului, EDV nu poate fi msurat, dar presiunea
DA

EDV ~ EDP, unde EDP este msura clinic uzual a

presarcinii.
Pentru c EDP variaz cu compliana, ea poate supraestima
presarcina n condiiile unei compliane reduse.
Cauze de a complianei: ventilaia cu presiune pozitiv
limiteaz valoarea EDP ca indicator al pres

Postsarcina
Postsarcina = fora care se opune contracei ventriculareechivaleaz cu tensiunea dezvoltat transmural (n peretele
ventricular) n timpul sistolei

Rezistena vascular
RVS = (TAm PAD)/ DC
RVP = (TAP PAS)/ DC
TAm tensiunea arterial sistemic medie
TAP presiunea medie n artera pulmonar
PAS presiunea de AS

Relaiile dintre presiunile intracavitare

n lipsa insuficienei cardiace i a valvulopatiilor,
urmtoarele sunt adevrate:
PAS~PCWP ~PAdP ~PVC

DCVS = DCVD
PVC reflect starea de repleie a miocardului
Rezistenele din circulaia pulmonar sunt de 6 x mai
mici dect cele din circulaia sistemic
RVS = 6 x RVP

1mmHg = 1,36cmH2O
1 cm H2O = 0,74mmHg
1kPa = 7,5mmHg = 10,2cmH2O

Monitorizarea cardiac
Neinvaziv
ECG
Pulsoximetrie
Echocardiografie
Holter
DC impedan electric transtoracic Biozed
NICO (noninvasive cardiac output)
Invaziv
presarcina: PVC (coloan de lichid, transducer), PAS
DC cateterism cardiac Principiul Fick
DC sond SwanGanz-PCWP, SvO2

Investigarea inimii la patul bolnavului

Echocardiografie transesofagian
Monitorizarea presiunilor intracavitare
FE = (EDV-ESV)/EDV
Valori normale 0,6
Se determin separat pt VD i VS

Sonda Swan-Ganz

Diagnosticul unei insuficiene cardiace

1. Recunoaterea semnelor precoce de insuf card

2. Identificarea insuficienei (drepte, stngi)
3. Precizarea fazei ciclului implicat (sistola, diastola)

Sindromul de debit cardiac sczut

Definiie: o perioad de persisten a unui debit cardiac
sczut
Manifestrile clinice:
Reducerea debitului urinar
TA limitrof
PVC crescut
Extremiti reci, cianotice
Obnubilare, tulburri ale contienei
DOM: icter, uremie, pneumonie, epuizare suprarenal

Dup mecanismul de producere a IC:

IC sistolic insuficiena contractil a miocardului duce la

scderea fraciei de ejecie a venticulului stng
IC diastolic presiunea ridicat de umplere a
venticulului n faza de diastol, fracia de ejecie fiind ns
normal

n funcie de circulaia afectat :

IC stng (Edemul pulmonar acut)
debit cardiac inadecvat din cauza venticulului stng

IC dreapt (Cord pulmonar acut)

disfuncia ventriculului drept ca urmare a unei insuficiene a
venticulului stng sau a unei boli pulmonare

VD lucreaza n regimuri presionale mult mai reduse

Debitul VS = debitul VD

Etiologia insuficienei cardiace acute

i subacute
IMA:
IVS fr defecte mecanice
IVS cu defecte mecanice: anevrism VS, infarct muchi
papilar, ruptur sept ventricular
Infarct VD
Ruptura peretelui ventricular tamponada cardiac

Etiologia insuficienei cardiace acute

i subacute
Miocardita i cardiomiopatiile
Miocardita acut viral- miocardita septic
Insuf card din ocul septic
Cardiomiopatia perinatal
Cardiomiopatia alcoolic

Etiologia insuficienei cardiace acute

i subacute
Bolile valvulare
insuf mitral acut
insuf AO ac
IT ac
deteriorarea subit a unei boli cronice valvulare

Boli pericardice tamponada

Insuf card postoperatorie

Cauzele cele mai frecvente de insuficienta

cardiaca acuta

Aritmiile supraventriculare
Embolia pulmonara
BAV total
IMA aritmii ventriculare
Tamponada
Insuf mitrala acuta
Disectia Ao

Semne clinice
Semnele clinice difer n funcie de localizarea stng sau dreapt
a insuficienei.
IC dreapt
Oboseal
Simptome digestive
Oligurie, nicturie

IC stng

Dispnee paroxistic
Tuse
Hemoptizie
Tulburri neurologice
Respiraie Cheyne-Stokes

Semne clinice
Semne de staz venoas

Raluri subcrepitante, hidrotorace

Hepato-splenomegalie
Jugulare turgescente
Ascit
Edeme

Semne de debit cardiac sczut

Hipotensiune arterial
Puls slab btut, depresibil
Tegumente palide, reci, cianotice
Oligurie

n funcie de statusul hemodinamic, evaluat cel

mai fidel prin determinarea PCWP (Presiunea din
capilarele pulmonare), exist 4 subclase de IC:

II congestie
pulmonar
III - Hipoperfuzie
periferic
IV Congestie
pulmonar i
hipoperfuzie

Algoritm terapeutic global

Cl I fara tratament
Cl II - reducerea presarcinii: diuretice, nitrati, O2
Cl III - PEV cu lichide, DB, DA

CL IV - diuretice, vasodil, inotropice

Tratament
Asigurarea oxigenrii i a schimburilor de gaze
Administrarea de supliment de oxigen
VM dac este necesar

Reducerea presarcinii
Administrarea i.v. de diuretic (Furosemid)
Adminisrarea de venodilatatoare (nitroglicerin)
Evitarea excesului de diurez
Monitorizarea exact a intrrilor i ieirilor de lichide
Minimalizarea aportului de lichide perfuzat

Tratament
Reducerea postsarcinii
Adminisrarea i.v. de nitroprusiat de Na sau hidralazin
Administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie (Enalapril)

Creterea contractilitii fibrei miocardice

Digoxin n IC nsoit de FA sau dilataia VS. Atenie la hipoK!

Monitorizare hemodinamic central

Evaluarea rspunsului ateptat la medicamentul administrat

Tratamentul problemelor asociate

Proceduri de revascularizare n caz de IMA
Chirurgia cardiac reparatorie: valv, sept

Substane vasoactive i inotropice

Locuri receptoare
Receptori de membran celular
Canale ionice
Complexe receptoare dependente de liganzi
Sisteme enzimatice care activeaz/inhib dezmembrarea
mesagerilor secundari, activitatea enzimatic, a
proteinelor citoplasmatice i nucleare

Receptorii adrenergici
Subtipuri
Alfa-1: in membrana postsinaptica a vaselor sanguine,
mm netezi, miocard, uter, iris, sfinctere G-int, genitourinar
Stimularea: contractia mm netezi, vasoconstrictie, efect
minor inotropic, glicogenoliza, bradicardie

Receptorii adrenergici
Subtipuri
Alfa -2 presinaptici : SNC unde inhiba efluxul simpatic.
Stimularea intensa: bradicardie, hipotensiune
Alfa -2 postsinaptici: mm neted vascular, adipos, tract
G-int, celulele beta pancreatice, SNC
Stimularea: vasoconstricie, inhibarea eliberrii
insulinei, lipoliz.

Receptorii adrenergici
Subtipuri
Beta-1: miocard, nodul SA, sistemul de conducere
ventricular, tesut adipos, rinichi.
Stimularea: inotrop+, cronotrop+, stimuleaza lipoliza si
eliberarea reninei.

Receptorii adrenergici
Subtipuri
Beta-2: mm netezi vasculari, bronsici, miometru
Stimularea: vasodilatare, bronhodilatare, relaxarea
vezicii urinare si a uterului, eliberare de insulina,
gluconeogeneza, intrarea K n celula.
Beta-3: mai putin caracterizati- lipoliza, reglarea ratei
metabolice.

Receptorii adrenergici
Subtipuri
Dopaminergici
D1- mediaza dilataia vaselor mezenterice, renale,
coronariene, cerebrale
D2 presinaptici, inhiba eliberarea de NE
D3, 4: rol neclar

Receptorii adrenergici
Subtipuri
Nr receptorilor fix, ci variabil
= upregulation (reactiv, cnd stimularea lor scade):
beta blocare cronic.
= down regulation (n cond de stimulare prelungit):
beta stimulante cronic.

Receptorii simpatici
Mod de actiune:
direct: activarea receptorilor, cresterea conc
intracelulare de AMPc
indirect: eliberare de catecolamine endogene
ambele

Receptorii simpatici n funcie de modul

de aciune
Direct
efecte mai previzibile
Mai uor titrabile pentru rspuns
Indirect
Ineficiente asupra organelor denervate (inima transplantat)
Ineficiente cnd depozitele de catecolamine au fost
depleionate (oc, hipotensiune prelungit)
Pot determina un rspuns hipertensiv exagerat la creterea
depozitelor de catecolamine (tratament cronic cu IMAO)

Simpaticomimetice
Catecolamine
Naturale:
Adrenalina
Noradrenalina
Dopamina
Sintetice
Dobutamina
Dopexamina
Fenoldopamul
Izoprenalina
Necatecolaminice de sinteza
Efedrina
fenilefrina

Inotropice care nu sunt

simpatomimetice
Inhibitori de fosfodiesteraza:
Amrinona
Milrinona
Digitalice
Ca
glucagon

Vasodilatatoare
Antagonisti a1, a2 adrenergici
Nitrati:
NPS (nitroprusiatul de Na)
NG (nitroglicerina)
NO
Hidralazina
Prostaglandine

Reguli generale de administrare a

substanelor vasoactive i inotropice
Numai pe cateter venos central
n diluie standard (prestabilit, consens internaional,
adaptat la necesarul de lichide)
PEV cu infuzomatul
Nediluate, n paralel, cu injectomatul
Monitorizare obligatorie HD

Extravazarea accidental a unor

substane
Sunt toxice pt esuturi necroz tisular
Durerea la locul PEV suprimarea PEV, reinstalare n alt loc
Extravazarea adrenergicelor: ischemie tisular, necroza
cutisului, mm, tendoanelor debridare larg, invalidant
Dilueaz fentolamin 10mg n 10ml SF, injecteaz n jur, n
bolusuri de 1ml.
Monitorizeaz TA! Fentolamina TA

Extravazarea accidental a unor

substane
Bicarbonat, KCl, Ca, unele antibiotice:
Acul rmne pe loc
Injecteaz n jur SF pt a dilua
Aplic comprese calde pt a dilata vasele din zon
Blocheaz nervii cu anestezice locale pt analgezie i
ameliorarea perfuziei tisulare

Adrenalina
Produs de medulosuprarenal
Efecte puternic agoniste alfa1, alfa2, beta1, beta2
Indicaii:
SCC
Hipotensiunea sever, refractar
Status asthmaticus (bronhospasm)
ocul anafilactic

Adrenalina
Efecte fiziologice:
Dozele mici : 1-2g/min stimuleaz preferenial beta
receptorii bronhodilataia i vasodilataia din mm scheletici
Activarea beta1: FC, contractilitatea, DC, TA poate
s nu iniial, din cauza vasodilataiei mediat beta

Adrenalina
Efecte fiziologice
Dozele mari: >10g/min:
vasoconstricie
HTA
Tahicardie
inhib eliberarea mediatorilor inflamatori din cel
mastocitare i bazofile
Hipokaliemie, secreia reninei
Efecte metabolice: hiperglicemie (inhib eliberarea
insulinei), acidoz lactic, acumulare de corpi cetonici

Adrenalina
Efecte adverse:
Tahiaritmii atriale sau ventriculare (beta1 stimulare)- dispar
rapid la reducerea dozei sau ntreruperea temporar a dozei
Vasoconstricie excesiv cu reducerea perfuziei miocardice,
renale, cutanate, IMA - alfa1
Rspuns hipertesiv exagerat la pacienii sub tratament
cronic cu beta blocante: nimic nu se opune stimulrii alfa

Adrenalina
Administrare
1. PEV pe cateter venos centralDozele mici:0,5-1g/min eficiente n bronhospasmul sever,
tahicardie
Dozele mari: efecte predominant beta1 i alfa
2. Anafilaxie, hTA sever: bolus iniial de 100-500 g urmat
de PEV intit la efect
3. Resuscitare

Adrenalina
4. Sc n lipsa accesului iv n doze echivalente cu de 2-3x doza
de bolus iniial I.M.
5. Nu se va administra intracardiac!- risc de leziuni ireparabile,
eficien aleatorie!
6. Inactivat de soluiile alcaline
7. Condiionare: f brune, 1%0, 1ml=1mg
8. Diluia standard: 1mg/250ml

Tratament
Msuri pentru pacienii cu TA sistolic pste 100 mm Hg adugarea unui agent inotropic pozitiv
Beta agonist: dobutamin
Inhibitor de fosfodiesteraz: amrinon, milrinon
Asocierea dobutamin + milrinon are un efect sinergic

Tratament
Msuri pentru pacienii cu TA sistolic sub 90 mm Hg
Adugarea unui agent inotropic pozitiv asociat
dopaminei, la o doz de stimulare a alfa-receptorilor
Utilizarea unui vasoconstrictor mai puternic:
noradrenalin, adrenalin, n hipotensiunea arterial
sever, care nu rspunde doar la dopamin

Tratament
Msuri pentru pacienii refractari la tratament
Instituirea de dispozitive mecanice de substituie a cordului
balonul de contrapulsaie aortic n ocul cardiogen dup
IMA, insuficien mitral
Controlul aritmiilor
Implantarea unui pace-maker intern
Adminstrarea de antiaritmice: amiodarona
Transplantul cardiac