SECTIUNEA IV

FORMULARE

Formular nr. 1 - Scrisoare de inaintare a ofertei

Formular nr. 2 - Declaratie privind eligibilitatea
ofertantului
Formular nr. 3 - Informatii generale asupra
ofertantului
Formular nr. 3a - Autorizarea producatorului
Formular nr. 3b - Autorizarea agentului comercial
Formular nr. 4 - Formular de propunere financiara
Formular nr. 5 - Formular privind conflictul de interese

Formular nr 1: Scrisoare de inaintare a ofertei

Ofertant
_______________
(denumirea/numele)
SCRISOARE DE INAINTARE A OFERTEI
Catre: SC SINTEROM SA
Bd. Muncii nr.12
Cluj-Napoca, 400641, Romania
1

Examinnd documentaia de atribuire, subsemnaii, reprezentani ai ofertantului

(denumirea/numele ofertantului), ne oferim ca, n conformitate cu prevederile i cerinele
cuprinse n documentaia mai sus menionat, s furnizam (denumirea produselor si
serviciului) pentru suma menionat n propunerea financiar.

Ne angajm ca, n cazul n care oferta noastr este stabilit ctigtoare, s furnizam
echipamentul oferit in termenul stipulat in aceasta.

Ne angajam s meninem aceast ofert valabil pentru o durata de 90 (nouzeci) de zile,

respectiv pana la data de (ziua, luna, anul); ea va rmne obligatorie pentru noi i poate fi
acceptat oricnd, nainte de expirarea perioadei de valabilitate.

Transmitem alturat coletul sigilat i marcat n mod vizibil, coninnd exemplarul original,
n limba romn, (in limba engleza pentru ofertantii din alte tari decat Romania), al ofertei
i al documentelor care nsoesc oferta.

Pn la ncheierea i semnarea contractului de achiziie, aceast ofert, mpreun cu

comunicarea transmis de dumneavoastr, prin care oferta noastr este stabilit
ctigtoare, vor constitui un contract angajant intre noi.

Data completrii:
Nume, prenume: ..
Semntura ..............n calitate de , autorizat s semnez oferta pentru i n
numele (denumire ofertant)

Formular nr. 2: Declaratie privind Eligibilitatea Ofertantului

Ofertant
________________
(denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND ELIGIBILITATEA OFERTANTULUI

1. Subsemnatul [numele n clar al persoanei autorizate], reprezentant mputernicit al
[denumirea/numele i sediul/adresa ofertantului], declar pe propria rspundere, sub sanciunile
aplicate faptei de fals n acte publice, prevazute de legislatia romana, c societatea pe care o
reprezentam nu se afla n situaiile prezentate mai jos, respectiv:
a) Ofertantul nu este insolvabil sau in stare de faliment sau lichidare, nu are afacerile conduse
de un administrator judiciar, nu este in incetare de plati, nu are suspendate activitatile de
afaceri sau nu se afla in situatii similare prevazute in legislatia nationala;
b) Ofertantul nu si-au indeplinit in ultimii 2 ani sau si-a indeplinit in mod defectuos obligatiile
contractuale, din motive imputabile lui, fapt care a produs sau este de natura sa produca grave
prejudicii beneficiarilor contractelor respective.
2. Subsemnatul, declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu, i
neleg c Beneficiarul achizitiei are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii
declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare
relevante privind eligibilitatea noastr, precum i experiena, competena i resursele de care
dispunem.
3. Prezenta declaraie este valabil pn la data de (se precizeaz data expirrii perioadei de
valabilitate a ofertei).
Data completarii..
Ofertant,
_________________
(numele reprezentantului legal, n clar)
_____________________
(semntura autorizat)

Formular nr. 3- Informatii generale asupra ofertantului

Ofertant
___________
(denumirea/numele)
INFORMAII GENERALE ASUPRA OFERTANTULUI
1. Denumire:
2. Cod fiscal:
3. Adresa sediului central:
4. Telefon:
Fax:
E-mail:
5. Certificat de nmatriculare/nregistrare:
(numr, dat, loc de nmatriculare/nregistrare)
6. Obiect de activitate, pe domenii:
(n conformitate cu prevederile din statutul propriu)
7. Birourile filialelor/sucursalelor locale, dac este cazul:
(adrese complete, telefon/fax, certificate de nmatriculare/nregistrare)
8. Principala pia a afacerilor:
9. Cifra de afaceri pe ultimii trei ani, numarul de . (se completeaza conform specificatiilor
documentatiei de atribuire) :
Nr.
Crt.

Anul

Cifra de afaceri
(la 31.12)
- echiv. mii euro (pentru conversia altor valute se
foloseste cursul de schimb de la
sfarsitul fiecarui an)

1.
2.
3.
4.
5.

Experienta acumulata
Numarul de ... (se completeaza conform
specificatiilor documentatiei de atribuire) bucati -

2008
2009
2010
2011
2012
Medie anual:

Data completrii:
_____________________
(Nume, prenume)
___________________________
(Funcie)
___________________________
(Semntura autorizat i tampila)
4

Formular nr 3 a : Autorizare (Se completeaza doar daca este cazul)

PRODUCTOR

(denumire)
AUTORIZARE
Noi (denumirea
productorului,
adres
complet,
nregistrare)
ca
productori
de
(denumirea produselor)
i
avnd capacitile de producie n (adresa
fabricii),
autorizm
prin
prezenta
pe
furnizorul

(denumire, adres complet) s

livreze produsele mai sus menionate.
Prin prezenta, garantm calitatea i performanele produselor oferite i autorizm pe
(denumirea furnizorului) s asigure, pentru produsele
respective, ndeplinirea obligaiilor care decurg din contractul de furnizare referitoare la serviciile
de instalare i punere n funciune, de ntreinere i de asisten tehnic.

Data completrii:
Productor
---------------------------------------(Nume, prenume)
--------------------------------------(Funcie)
------------------------------------------(Semntura autorizat i tampila)

Formular nr 3b- Autorizare (Se completeaza doar daca este cazul)

AGENT COMERCIAL

(denumire)
AUTORIZARE

Noi

(denumirea agentului comercial, adres complet, nregistrare) ca

(distribuitori, importatori, dealeri etc.) de
(denumirea produselor), fabricate de

(denumirea
productorului, adres complet, nregistrare), autorizm prin prezenta pe furnizorul

(denumire, adres complet) s

livreze produsele mai sus menionate.
Anexm la prezenta, autorizaia emis de productor n baza creia avem drept de
distribuie pentru produsele mai sus menionate.
Prin prezenta, garantm calitatea i performanele produselor oferite i autorizm pe
(denumirea furnizorului) s asigure, pentru produsele respective,
ndeplinirea obligaiilor care decurg din contractul de furnizare referitoare la serviciile de instalare
i punere n funciune, de ntreinere i de asisten tehnic.
Data completrii:
Agent comercial
___________________________
___________________________
(Nume, prenume)
___________________________
(Funcie)
___________________________
(Semntura autorizat i tampila)
Not: Prin agent comercial se nelege distribuitorul, importatorul, dealer-ul, etc.

Formular nr 4 : Formular de propunere financiara

Ofertant
_____________
(denumirea/numele)
FORMULAR DE PROPUNERE FINANCIARA
Ctre ....................................................................................................

(denumirea Beneficiarului achizitiei i adresa complet)

1. Examinnd documentaia de atribuire, subscrisa ,
(denumirea/numele ofertantului), ne oferim ca, n conformitate cu prevederile i cerinele cuprinse
n
documentaia
de
atribuire,
s
furnizm/
s
livrm
.., (denumirea produselor) pentru suma de
. (suma n litere i n cifre)
pltibil astfel:
2. Ne angajm ca, n cazul n care oferta noastr este stabilit ctigtoare, s furnizam
produsele n graficul de timp anexat.
3. Ne angajm s meninem aceasta ofert valabil pentru o durata de
...., zile (durata n litere i cifre) respectiv pn la data de
.., (ziua/luna/anul) i ea va rmne obligatorie pentru noi i poate fi
acceptat oricnd nainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4. Pn la ncheierea i semnarea contractului de achiziie, aceast ofert, mpreun cu
comunicarea transmis, prin care oferta noastr este stabilit ctigtoare, vor constitui un
contract angajant ntre noi.
Data completrii:
Nume, prenume: ..
Semntura ............................................................... n calitate de
, autorizat s semnez oferta pentru i n numele
...... (denumire ofertant).

Formular nr 5 : Declaratie privind conflictul de interese

Ofertant
_____________
(denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND CONFLICTUL DE INTERESE

1. Subsemnatul [numele n clar al persoanei autorizate], reprezentant mputernicit al

[denumirea/numele i sediul/adresa ofertantului], declar pe propria rspundere, sub sanciunile
aplicate faptei de fals n acte publice, prevazute de legislatia romana ca societatea pe care o
reprezint nu se afla n conflict de interese cu Beneficiarul achizitiei, aa cum este aceasta definita
la art. 14 din Ordonanta de urgenta nr. 66 din 29 iunie 2011 privind prevenirea, constatarea i
sancionarea neregulilor aprute n obinerea i utilizarea fondurilor europene i/sau a fondurilor
publice naionale aferente acestora, respectiv:
- nu exist legturi ntre noi in calitate de ofertant si structurile acionariatului Beneficiarului
achizitiei ;
- nu exist legturi ntre noi in calitate de ofertant si membrii comisiei de evaluare si;
- nu detinem pachetul majoritar de aciuni n dou alte doua societati care sa participe la aceasta
achizitie.
De asemenea declaram ca in cazul in care va apare o situaie de conflict de interese pe perioada
derulrii procedurii de achiziie, va vom notifica n scris asupra acestui fapt.
Data completarii..
Ofertant,
_________________
(numele reprezentantului legal, n clar)
_____________________
(semntura autorizat)