pôle hématologie- endocrinologie /adénopathies

POLE HEMATOLOGIE/ENDOCRINOLOGIE

DIAGNOSTIC DES ADENOPATHIES

Dr Gérard TERTIAN
Service d’Hématologie Biologique, Hôpital Bicêtre, LE KREMLIN-BICETRE

STRUCTURE ET FONCTION DU GANGLION

STRUCTURE DU GANGLION
On distingue deux zones à l’intérieur du ganglion normal :
- la zone médullaire
- la zone corticale, que gagnent les vaisseaux lymphatiques afférents et qui contient
les follicules lymphoïdes primaires et secondaires et les zones interfolliculaires.
o le follicule primaire contiennent des lymphocytes B naïfs, issus de la moelle
osseuse.
o le follicule secondaire se forme à partir du follicule primaire à la suite du contact
entre l’antigène et les lymphocytes B. On distingue, au sein du follicule
secondaire :
ƒ le centre germinatif qui comporte une zone sombre, occupée
essentiellement de cellules B de grande taille ou centroblastes, en division
active, et une zone claire contenant des cellules B de petite taille ou
centrocytes, des lymphocytes T CD4+ et des cellules dendritiques.
ƒ la zone du manteau, résidu du follicule primaire, contenant des cellules B
naïves
ƒ entourant le follicule secondaire se trouve la zone marginale qui contient
des lymphocytes B mémoire.
o les zones interfolliculaires du cortex contiennent de nombreux lymphocytes T,
des plasmocytes, des immunoblastes et des histiocytes.

FONCTION DU GANGLION LYMPHATIQUE

C’est la concentration des antigènes et la réaction immunitaire avec prolifération des
centroblastes, mutations et commutation isotypique des immunoglobulines aboutissant
à la sélection des cellules B spécifiques de l’antigène qui donneront d’une part des
cellules B mémoires qui gagneront la zone marginale, d’autre part des plasmocytes qui
gagneront l’organisme et notamment la moelle osseuse et sécrèteront les anticorps
spécifiques.

ADENOPATHIE : DEFINITION
On entend par adénopathie une augmentation de volume d’un ganglion. On considère
classiquement qu’un ganglion est pathologique si sa taille est supérieure à 1 cm. La

105
pôle hématologie- endocrinologie /adénopathies

démarche diagnostique est différente selon qu'il s'agit d'une adénopathie isolée (ou de
plusieurs adénopathies mais dans une seule aire ganglionnaire) ou d'adénopathies
présentes dans plusieurs aires ganglionnaires (polyadénopathie). Il peut s'agir d'une ou
plusieurs adénopathies superficielles ou plus rarement d'adénopathies profondes,
médiastinales ou intra-abdominales.
Une adénopathie peut résulter d’une infection loco-régionale, d’une infection générale,
d’une stimulation immunologique anormale (maladies autoimmunes), d’un
envahissement métastatique ou d’une hémopathie lymphoïde maligne.

INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE

INTERROGATOIRE
Il fera préciser :
- les antécédents,
- la date d'apparition des premières manifestations,
- le caractère douloureux ou non des adénopathies,
- la notion éventuelle d'une plaie ou d'une infection loco-régionale,
- la stabilité ou l’augmentation progressive de la taille de l’adénopathie,
- l'existence ou non de signes généraux : fièvre, amaigrissement, sueurs nocturnes,
- l'existence éventuelle d'un prurit.

EXAMEN CLINIQUE
Il doit toujours être complet et comporter :
UN EXAMEN DE TOUTES LES AIRES GANGLIONNAIRES SUPERFICIELLES
• les ganglions superficiels ne sont normalement pas palpables.
• les principales causes de confusion possibles sont les lipomes, les kystes
congénitaux cervicaux, les tumeurs non ganglionnaires (thyroïde, muscle, nerf), les
glandes sous-maxillaires, les abcès froids, les hernies inguinales, une hydrosadénite
axillaire ou inguinale.
• on palpera donc systématiquement et méthodiquement :
- les aires de la tête et du cou, incluant :
o les ganglions occipitaux, drainant le cuir chevelu postérieur,
o les ganglions pré-auriculaires, drainant les oreilles, le cuir chevelu et les
conjonctives,
o les ganglions rétro-auriculaires, drainant les oreilles et le cuir chevelu,
o les ganglions amygdaliens, drainant les amygdales,
o les ganglions sous-maxillaires et sous mentaux, drainant la bouche et la
langue,
o les ganglions jugulo-carotidiens, drainant la sphère ORL et la thyroïde,
o les ganglions sus-claviculaires drainant la tête, les seins, les poumons
et les viscères abdominaux et pelviens,
o les ganglions sous-claviculaires, drainant les membres supérieurs et les
seins,
- les aires axillaires, drainant les membres supérieurs, les seins et la paroi
thoracique.
- les ganglions épitrochléens, drainant les avant-bras.
- les aires inguinales horizontales, drainant les organes génitaux externes et la
région péri-anale, et verticales, drainant les membres inférieurs.
Un ganglion sus-claviculaire isolé est très évocateur de métastase de cancer
(ganglion de Troisier).
• les résultats seront consignés sur un schéma +++ indiquant :
- le nombre des adénopathies et leur répartition topographique,

106
 pôle hématologie- endocrinologie /adénopathies

- leur taille en centimètres.

• on précisera par ailleurs ++ :
- leur sensibilité spontanée ou à la palpation,
- leur fermeté,
- leur mobilité sur les plans profonds et par rapport à la peau,
- l'aspect de la peau en regard : rougeur ? chaleur ?
- leur caractère symétrique ou non, en cas de polyadénopathie.

UN EXAMEN DE LA RATE ET DU FOIE

L'EXAMEN CLINIQUE SERA TOUJOURS COMPLET, à la recherche de toute cause loco-

régionale, infection ou cancer en particulier, dans le territoire de drainage.

PRINCIPE ET TECHNIQUE DE LA PONCTION ET DE LA

BIOPSIE GANGLIONNAIRE
Ces examens sont indispensables dans certains cas.
INDICATIONS ET REALISATION D’UNE PONCTION GANGLIONNAIRE
Le principe de la cytoponction ganglionnaire, ou adénogramme, est d'obtenir du suc
ganglionnaire par ponction de l'adénopathie à l’aiguille fine en exerçant un mouvement
de va-et-vient. Le contenu de l'aiguille est étalé sur une lame, coloré et analysé. Il
s’agit d’un examen simple à réaliser, peu douloureux et donnant un réponse rapide, en
quelques heures.
L'analyse cytologique peut permettre de s'orienter vers une pathologie inflammatoire
ou vers une pathologie tumorale hématologique ou non hématologique. Elle ne
dispense pas, si elle oriente vers un diagnostic de lymphome Hodgkinien ou non
Hodgkinien, de la biopsie ganglionnaire, qui reste indispensable. Le résultat de
l'adénogramme permet en outre, s’il oriente vers le diagnostic de lymphome non
Hodgkinien, de programmer à l'avance les différents examens à effectuer
éventuellement, en plus de l’histologie, sur le ganglion prélevé par biopsie chirurgicale
(immunohistochimie, étude cytogénétique, congélation,..).
Dans le cas particulier où le contenu ganglionnaire a un aspect purulent, une aspiration
du pus à l'aide d'une aiguille de plus gros calibre permettra de réaliser une étude
bactériologique.

INDICATIONS ET REALISATION D’UNE BIOPSIE GANGLIONNAIRE

Elle consiste à prélever chirurgicalement un ou plusieurs ganglions. Elle est indiquée
devant toute adénopathie persistante inexpliquée et indispensable si l'adénogramme
oriente vers le diagnostic de lymphome. C'est un geste capital qui engage l'avenir du
patient. Le chirurgien et le laboratoire d'anatomo-pathologie devront donc être
prévenus à l'avance du diagnostic envisagé, des précautions à prendre et des études
particulières à prévoir si nécessaire.
Dans la plupart des cas, la biopsie chirurgicale porte sur un ganglion superficiel. Elle
doit toujours porter sur le ganglion le plus volumineux. En cas d'adénopathies
abdominales profondes isolées, la biopsie peut être faite chirurgicalement après
laparotomie ou sous coelioscopie ou, dans certains cas, par ponction-biopsie à
l’aiguille sous contrôle échographique ou tomodensitométrique. Dans ce dernier cas,
les fragments prélevés devront être de taille suffisante pour permettre l'analyse de
l'architecture ganglionnaire et l'application de toutes les techniques complémentaires
nécessaires. En cas d'adénopathie médiastinale isolée, un prélèvement peut être

107
pôle hématologie- endocrinologie /adénopathies

réalisé par médiastinoscopie si l'adénopathie est accessible ou après une mini-

thoracotomie.
Dans tous les cas, le prélèvement sera placé sur une compresse stérile imprégnée de
sérum physiologique pour éviter sa dessiccation et devra parvenir rapidement au
laboratoire, sans dépasser 1 heure.
Au laboratoire d'anatomo-pathologie, des empreintes pour l'étude cytologique seront
réalisées. L'examen histologique étudiera l'architecture ganglionnaire et la morphologie
des cellules. Si l'on suspecte un diagnostic de lymphome non Hodgkinien, une partie
du ganglion sera fixée et incluse en paraffine puis colorée selon les techniques
standards pour examen histologique et immunomarquage. Un ou plusieurs petits
fragments seront placés dans des cryotubes pour congélation rapide dans l’azote
liquide à -80°C pour des études ultérieures immunohistochimiques et moléculaires.
Chaque fois que possible, un fragment sera placé dans un milieu de culture pour être
ensuite dissocié afin d’obtenir une suspension cellulaire permettant la mise en culture
pour analyse cytogénétique.

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE ADENOPATHIE LOCALISEE

La démarche dépend du caractère superficiel ou profond de l'adénopathie :
EN CAS D'ADENOPATHIE SUPERFICIELLE
ON RECHERCHERA SOIGNEUSEMENT UNE CAUSE LOCALE ++
en explorant le territoire de drainage de l'adénopathie :
- infection : plaie, furoncle, abcès, infection dentaire, chancre, etc…
- cancer :
o cancer ORL, de la thyroïde, de la langue en cas d'adénopathie jugulo-
carotidienne,
o cancer abdominal ou pelvien, cancer du sein en cas d'adénopathie sus-
claviculaire,
o cancer du sein en cas d'adénopathie axillaire,
o cancer du canal anal ou des organes génitaux externes en cas
d'adénopathie inguinale,
o mélanome, quelque soit la localisation de l'adénopathie

SI LA RECHERCHE D'UNE CAUSE LOCO-REGIONALE EST NEGATIVE

- si l'adénopathie a des caractères inflammatoires (douleur, rougeur locale,
adhérence), on ponctionnera le ganglion pour examen cytologique et, si le produit
d'aspiration est purulent, pour examen bactériologique. Une adénopathie inflammatoire
contenant du pus mais bactériologiquement négative doit faire évoquer une "maladie
des griffes du chat" et rechercher les arguments en faveur par l'interrogatoire.
- si l'adénopathie n'a pas de caractère inflammatoire, on fera :
o une radiographie du thorax,
o des sérologies de la toxoplasmose et du VIH,
o une intradermoréaction à la tuberculine,
o une ponction ganglionnaire, qui pourra montrer :
- des cellules métastatiques d'un cancer
- des anomalies en faveur d'un lymphome Hodgkinien ou non
Hodgkinien : la biopsie ganglionnaire est alors indispensable.
- un aspect de ganglion réactionnel. Dans ce cas, si la sérologie de
toxoplasmose est négative, on surveillera l'évolution et, en cas non
régression de l'adénopathie après un mois, on fera une biopsie
ganglionnaire. Celle ci pourra montrer dans certains cas un granulome,
orientant vers une sarcoÏdose ou une tuberculose.

108
 pôle hématologie- endocrinologie /adénopathies

EN CAS D'ADENOPATHIE PROFONDE ISOLEE

Si l'adénopathie est médiastinale, et en absence d'étiologie évidente, on
recherchera soigneusement une adénopathie retro-claviculaire accessible à une
ponction et à une biopsie chirurgicale. En son absence, le diagnostic pourra être porté
dans certains cas par biopsie sous médiastinoscopie ou après thoracotomie limitée.
Si l'adénopathie est intra-abdominale, intra ou retro-péritonéale, une biopsie
transpariétale au trocard sous échographie ou tomodensitométrie peut montrer une
métastase de cancer, un lymphome Hodgkinien ou non Hodgkinien : dans ce dernier
cas, les prélèvements devront être de taille suffisante pour permettre d'effectuer les
examens indispensables (immunohistochimie, congélation, étude cytogénétique). Dans
le cas contraire, une biopsie-exérèse chirurgicale de l'adénopathie après laparotomie
sera nécessaire.

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE POLYADENOPATHIE

Le caractère symétrique (comme dans les pathologies lymphoïdes bénignes ou la
leucémie lymphoïde chronique) ou asymétrique des adénopathies (comme dans les
lymphomes ou les métastases de cancer) est très important à préciser.

S’IL EXISTE UNE ANGINE

On évoquera une mononucléose infectieuse, à confirmer par la présence d’un
syndrome mononucléosique à l’hémogramme, le MNI test et si nécessaire la sérologie
EBV.

DANS LES AUTRES CAS

L'examen à faire en premier est un hémogramme +++
SOIT L’HEMOGRAMME ORIENTE LE DIAGNOSTIC
en montrant :
o un syndrome mononucléosique : mononucléose infectieuse ou autre étiologie,
o une hyperlymphocytose : leucémie lymphoïde chronique, maladie de
Waldenström, forme leucémique de lymphome,
o des blastes : leucémie aiguë, à confirmer par le myélogramme,
o une pancytopénie ou une bicytopénie, impliquant un myélogramme qui pourra
montrer une leucémie aiguë ou orienter vers un lymphome, diagnostic à
confirmer par la biopsie ganglionnaire.

SOIT L'HEMOGRAMME N'ORIENTE PAS LE DIAGNOSTIC

On fera alors une ponction ganglionnaire, les sérologies du VIH, de l’EBV et de la
toxoplasmose, et une électrophorèse des protides. Si l'adénogramme oriente vers un
lymphome, on fera une biopsie ganglionnaire. Si l'adénogramme montre un simple
aspect réactionnel avec des sérologies négatives, on surveillera l'évolution et, en cas
de non régression après un recul d'un mois, on fera une biopsie d'une des
adénopathies en évitant, si on a le choix, de biopsier un ganglion inguinal, les
ganglions inguinaux des sujets sains étant souvent remaniés à la suite de processus
réactionnels inflammatoires à répétition.

109
pôle hématologie- endocrinologie /adénopathies

OBJECTIFS
1- savoir examiner toutes les aires ganglionnaires
2- connaître la démarche diagnostique devant une adénopathie isolée ou une polyadénopathie.
2- connaître le principe et les indications de l'adénogramme et de la biopsie ganglionnaire.
3- connaître les principales causes des adénopathies.

110