PERDARAHAN SALURAN

CERNA BAGIAN ATAS

Fauzi Yusuf
Gastroenterohepatology Division, Internal Medicine Department
Zainoel Abidin Hospital/Syiah Kuala University

Hows life style change landscape of

Acid Related Disease (ARD)

Changing Life Style of Asian

Previously consumed

Energy
Protein
Fat
Carbohydrate
Salt

One seaweed rice ball

190 kcal
3.9 g
0.7 g
42.6 g
1.5 g

Today consumption

One cheeseburger
300 kcal
15.5 g
12.8 g
31.0 g
1.6 g

Change of Nutrition Uptake in

Japan due to westernization of
diet
Nutritional intake of animal fat and protein is Increasing

Present status of Japanese national nutrition, 2004

Similar trend in increase of BMI

among Asian and Caucasian

BMI (Kg/m2)

26.0

Male

25.0
24.0
23.0
22.0
40-64 y.o. Japanese men

21.0

Adult Korean man

0.0

25-64 y.o. Swedish men

1960

1970

1980

1990

2000

Calendar year
Kim DM, et al Obesity review 2005, Adachi H, et al. J Epidemiology 2005
Berg C, et al Int J Obesity 2005

Changes of gastric acid

secretion in Japanese
Nutrients

Intake

Gastric acid

Protein intake

Increase

Secretion

Fish intake

Decrease

Secretion

Salt intake

Decrease

Secretion

Changes of gastric acid secretion in healthy subjects over

20 years
H. pylori

H. pylori

p<0.01

p<0.01

p<0.01
mEq/h

p<0.01
p<0.01

20

10

1970

1990

Young

1970

1990

Elderly

Maximum acid secretion

Maximum acid secretion

mEq/h

p<0.01
p<0.01
p<0.01

20

10

1970

1990

Young

1970

1990

Elderly

Kinoshita Y et al. Gut.197;41:452.

Rapid growth usage of NSAID and Low

Dose ASA impact to Ulcer Bleeding

Anti-platelet Agent Use in Japan

(DDD units)
LDA is increasingly prescribed in Japan

Drug prescribed
DDD/1,000 inhabitants/day

30

LDA 81mg

LDA

LDA 100mg

25

Ticlopidine 100mg
Cyrostazole 50mg/100mg

20
15
10
5
0

89

90

91

92

93

Tsuya K: Prg Med. 2005;25(2):411.

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03 (Year)

Number of Drugs Prescribed to

Patients
Number of drugs prescribed to a patient

18
16
14

NSAIDs/LDA
prescribed cases

12
10
8
6
4
2
0
20

Shimane University Hospital. 2009

30

40
50
Age of the patients

60

70

80

90

Mechanism of gastrointestinal tract disorders due to PG

production-decreasing effect of NSAID
Membrane phospholipidosis

Arachidonic acid
COX

Inhibition

NSAIDs/LDA.

Prostaglandin (PG)
decreased

Decrease of defensive function

of the mucous layer
of the gastrointestinal tract

Increase of gastric
acid secretion

T. Hosokawa : The J Therapy. 2003;85(7):2163. K. Kawahara et al. Normal structure and function of human body III Gastrointestinal tract, Japan Ijisinpo Co., 2003.

24-Hour gastric pH before and after taking NSAIDs

Gastric acid secretion is increased by taking NSAIDs
Before
use

After using NSAIDs

for one month

H. pylori (-) rheumatoid arthritis patients

(n=10

4
3

pH
2
1

Foreign data

0
16

18

20

22

Savarino V et al. Dig Dis Sci. 1998;43(3):459.

4
6
Time (hour)

10

12

14

16

18

Changes of gastric acid

secretion in Japanese
Nutrients

Intake

Gastric acid

Protein intake

Increase

Secretion

Fish intake

Decrease

Secretion

Salt intake

Decrease

Secretion

Decreased Helicobacter pylori infection

Secretion

Increased use of NSAIDs and LDA

Secretion

Gambaran Klinik
Perdarahan SCBA
Hematemesis
Melena
Perdarahan hitam kemerahan per rektal ec perdarahan
masif gaster atau lesi diduodenum
Stigmata penyakit dasar : Sirosis Hati
Riwayat obat obatan NSAID, terutama kelompok risiko
tinggi
usia lanjut > 65 tahun
NSAID dosis tinggi atau kombinasi dengan
Kortikosteroid
Antikoagulan
Penyakit dasar lain CHF, PPOK
Hemodinamik

Etiologi perdarahan
SCBA(1)
Penyebab yang sering:
Perdarahan Varises ec Hipertensi portal : 60-70 %
80-85 % Varises esofagus
15-20 % Varises fundus gaster
Gastritis erosif ,Stress syndrome
Tukak Peptik
Tukak lambung
Tukak duodenum
Gastropati NSAID

Etiologi perdarahan
SCBA(2)
Penyebab yang jarang:
Mallory Weiss syndrome
Tumor lambung
Tumor Esofagus
Aneurisma aorta Abdominalis
Angiodisplasia
Kelainan Hematologik,Koagulopati

Perdarahan
SCBA

Perdarahan karena Varises

Varises Esofagus
Varises fundus gaster
Gastropati Hipertensi Portal

Perdarahan Non Varises :

Gastritis erosif
Tukak peptik
NSAID Gastropati
Keganasan

pecah

Perjalanan alami perdarahan

SCBA

80 % Perdarahan
berhenti/ Terapi
dasar

Terapi standar

Identifikasi
kelompok
risiko tinggi

20% perdarahan
berlanjut/ terapi
intesif

Terapi endoskopik
Terapi farmakologik
Terapi bedah

Rockall scoring system for risk of rebleeding and death for UGI bleeding

Variable
Age (yr)
Shock

Comorbidity

Score

0
< 60
No Shock
(BP >100
PP <100)
Nil mayor

60-79
>80
Tachycardia
Hypotension
(BP>100,PP>100 (BP<100
PP>100,
CHF,CAD,
Others

Diagnosis

Major SRH

Mallory weiss
No lesion,
no SRH
None or dark
spot

All other
diagnosis

Score : < 3 excellent prognosis

> 8 poor prognosis
SRH : Stigmata of recent
Hemorrhage

Malignancy of
GI tract
Blood in UGI
Clot,visible or
spurting
vessels

Renalfailure,
Liverfailure,
diss.malignancy

Diagnostik KlinikPerdarahan
SCBA
Klinik : Hematemesis- melena, tanda dan gejala penyakit
dasar
Pemasangan NGT : Penting untuk diagnostik dan
dekompresi
Laboratorium : Dasar, Blood typing dan Cross match, bila
perlu
status Koagulasi: Trombosit < 50.000
INR > 2,5
PT ( Prothrombin time ) > 2 X
kontrol
OR 4,3 ; p < 0,01

Endoskopi
Radionuclide Scan : Blood pool Scan

Esophagogastroduodenoscop
y
Paling akurat untuk diagnosis lesi
penyebab perdarahan
Mulai dengan lavase lambung untuk
membersihkan bekuan darah
Bila kesadaran menurun

dengan ETT

Early Endoscopy , pada kesempatan pertama

Emergency endoscopy : jarang, pra bedah,siap
untuk terapi operatif
Endoskopi terapetik dapat menurunkan morbiditas

Gambaran Endoskopi :
Erosi
Erosi Multipel, warna
merah kehitaman,terutama
difundus dan korpus

Ulkus
Perdarahan masif bila
terkena pembuluh darah
Ulkus akut, de novo
,multipel ukuran 0,5-2
cm, di
fundus dan
korpus dan kadang
kadang diduodenum

Forrest III

Forrest I
Spurting
bleeding

PENATALAKSANAAN
PERDARAHAN SALURAN
CERNA
Konsensus Nasional 2003

PB. PERKUMPULAN
GASTROENTEROLOGI INDONESIA

Dasar pola pikir pembuatan konsensus

penatalaksanaan perdarahan saluran
cerna

Konsep dasar tatalaksana kegawatdaruratan medik.

Konsensus penggunaan terapi

medikamentosa
antara sebelum terapi definitif dapat
ditentukan.
Konsensus pilihan metode diagnostik yang
disepakati sesuai kondisi setempat (cabang
Organisasi Profesi).
Konsensus pilihan terapi (khususnya terapi

Manajemen awal
ORDER
O ksigenasi
R estore circulating volume
D rug Therapy
E valuate response to Therapy
R emedy underlying cause
Prinsip dasar :
Ganti kehilangan cairan, Stop perdarahan ! !

Resusitasi dan Stabilisasi(1)

Pasang jarum ukuran 16 dan 18 untuk infus cairan
kristaloid secara cepat; Untuk ekspansi cairan
intravaskular 1 L, dibutuhkan cairan kristaloid 3 L
NGT untuk diagnostik dan monitoring
Terapi antara ( Stop gap treatment):
Somatostatin
Oktreotide
SB tube pada perdarahan varises

Obat supresor asam PPI efektif untuk perdarahan

SCBA

Evaluasi dan monitor keadaan dan respon terhadap terapi

secara klinis, Hematologis, analisa gas darah dan status
Metabolik

Resusitasi dan Stabilisasi

(2)
Transfusi darah atau komponen darah
diberikan bila Hb < 7 g/dl atau bila ada
gangguan koagulasi
Bila memungkinkan upaya diagnostik
secara endoskopik untuk mengetahui dan
menghentikan sumber perdarahan perlu
segera dilakukan.
Perlu dipersiapkan agar pasien dapat
ditransfer kepusat rujukan dengan aman
Obat Vasoaktif Dopamin,Dobutamin,
hanya diberikan pada pasien dengan Syok
hemoragik bila sudah diberikan
penggantian cairan yang cukup

Transfer pasien Hematemesis:

Harus diusahakan dulu untuk resusitasi dan pengobatan
awal untuk menstabilkan pasien dengan perdarahan SCBA
Resusitasi cairan
Transfusi darah
Obat Hemostatik
Supresor asam lambung terutama PPI
Obat Vasoaktif : Somatostatin,Oktreotide,
Vasopressin
SB- tube
Bila Shock hemoragik sudah diatasi baru ditransfer untuk
rujukan kesenter dengan fasilitas yang lebih lengkap
Transportasi dengan transfusi darah berjalan atau
tersedia
Sebaiknya didampingi dokter yang merawat, untuk
langsung menyerahkan pada dokter yang menangani

Terapi obat pada perdarahan

SCBA

Supresi Asam : Pilihan utama Proton Pump Inhibitor

(PPI )
Omeprazol : 3 x 40 mg IV atau
40 mg bolus, 8 mg/jam
selama 3 x 24 jam
Obat Hemostatik;
Tranexamic acid; 3 x 500 mg IV
Vit K ; 3 x 10mg IV
Obat Vasoaktif :
Somatostatin : 250 g bolus, infus 250 g / jam ,
3 x 24 jam
Oktreotide 0,05 mg /jam, 3 x 24 jam

Peranan Asam lambung

pada
Perdarahan SCBA

Peran asam sangat penting

pada patogenesis terjadinya lesi
mukosa ,
Perdarahan SCBA
penyembuhan tukak

Peranan pH lambung
pH

Nilai Klinik

>3,5
SMRD

Menurunkan insiden perdarahan

>4,5
>5

Inaktifasi Pepsin
99,9% asam dinetralisir

5-7
kelainan waktu
pembekuan,ptt,agregasi
polimerisasi fibrinogen
7
ulang

Menurunkan insiden perdarahan

tukak peptik

Pepsin rusak

Insiden
19,479,0 kasus
per 100.000
individu / tahun di
Eropa1

Recurrence
sampai 31%1

Perdarahan ulkus
peptikum

5-30%perdarahan
ulang terjadi pada 7
hari pertama2

Mortalitas
Rata-rata tingkat
mortalitas dalam 30 hari
adalah 8,7%1

Biaya
Estimasi biaya
untuk karyawan
dan penyedia
jasa kesehatan
(USA): $5,65
milyar per tahun3

Lau JY, et al. Gastroenterology 2008;134(issue,4 Supp 1):A32; 2Chiu PW, et al. Gut
2003;52:14037; 3.Sonnenberg A & Everhart JE. Am J Gastroenterol 1997;92:61420
1

Tingkat proporsional per 10.000 pasien rawat inap

70

Pria non - Kaukasia

160

60
50

180

140
Pria Kaukasia

120

40

100

30

80
60

20
10

Pria Kaukasia

40

Ulkus lambung

20

Pria non Kaukasia

Ulkus duodenum

0
1970 1975 1980 1985 1990
1974 1979 1984 1989 1995

1970 1975 1980 1985 1990

1974 1979 1984 1989 1995

El-Serag HB & Sonnenberg A. Gut 1998;43:32733

Tingkat insiden setelah disesuaikan

berdasarkan umur (per 100.000)

14
13,4

12

ns

19931994

12,0

2000

10

10,8

ns
9,7

8
6
4
2
0

ns, not significant

Perdarahan
ulkus duodenum

Perdarahan
ulkus lambung

Van Leerdam ME, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:14949

Asam lambung
menghambat hemostasis
pada perdarahan ulkus
peptikum

Agregasi (%)
0
20

ADP

pH=6,0
Disagregasi=77%

40
Buffer

60

pH=6,4
Disagregasi =16%

80
100

pH=7,3
Disagregasi =0%

ADP, adenosine diphosphate

Waktu
(menit)

Green FW, et al. Gastroenterology 1978;74:3843

Tidak ada data pendukung mengenai penggunaan

antagonis reseptor H2 (pada perdarahan non
variseal), dan obat ini tidak dapat meningkatkan pH
> 6 secara konsisten.

Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage:

Guidelines British Society of Gastroenterology

Palmer KR, et al. Gut 2002;51(Suppl IV):iv1iv6

PPI iv bolus dilanjutkan dengan PPI infus

efektif dalam menurunkan perdarahan ulang
pada pasien yang sudah menjalani terapi
endoskopi
Evidence-based management guidelines developed by the multidisciplinary
Non-variceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group 1

PPI iv bolus dilanjutkan dengan PPI infus

menurunkan perdarahan ulang, kebutuhan
endoskopi ulang, bedah dan transfusi darah
Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding 2

1. Barkun AN, et al. Ann Intern Med. 2010;152:101-113. 2. Sung JJY, et al. Gut. 2011

Patients should be discharged with

a prescription for a single dailydose oral PPI for a duration as
dictated by the underlying etiology

Evidence-based management guidelines developed by the multidisciplinary

Non-variceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group

Barkun AN, et al. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

Pengontrolan asam lambung yang efektif

dengan PPI oral dan i.v.

Data hari ke-5, 5-way crossover study pada pasien GERD

Esomeprazole,
40 mg OD

***

rabeprazole,
20 mg OD
omeprazole,
20 mg OD

n=34

lansoprazole,
30 mg OD

p<0,001 versus rabeprazole

***
p<0,0001 versus lansoprazole,
omeprazole dan pantoprazole

pantoprazole,
40 mg OD
0

5
10
15
Lama pH intragastrik >4 (jam)

Miner P, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:404-406

20

a) Basal acid output

b) Pentagastrin-stimulated peak acid output

Mean BAO (mmol/jam)

6
5
4

Nexium, 40 mg

35

omeprazole, 40 mg

30
4,4

33,9

n=23
**p<0,01

25

***p<0,001

20

**
1,5

1,
0,7 0

Baseline

34 jam

1,0

2324 jam

Waktu sejak pemberian sediaan iv

15,7

***

10

9,5

5
0

**

20,0

15

Mean PAO (mmol/jam)

40

5,4

Baseline

45,5 jam

2425,5 jam

Waktu sejak pemberian sediaan iv

Rhss K, et al. Intl J Clin Pharm Ther 2007;45:34554

PPI untuk mencegah perdarahan

ulang
Supresi asam menstabilkan bekuan darah
dan mencegah perdarahan ulang pada tukak
peptik dengan visible vessel atau tertutup
bekuan darah.
PPI + Terapi endoskopik efektif untuk
mencegah perdarahan ulang pada tukak
peptik risiko tinggi Forrest I, IIa, IIb
PPI oral cukup baik pada kasus risiko
rendah seperti Forrest IIc dan III
Lauw JYW, Sung JJY,Lee KKC .etal N Engl,J Med 2000
Sung JJY,Chan FKL, Lau JJY etal .Ann Int.Med 2003

Data hari ke-5, 5-way crossover study pada pasien GERD

Esomeprazole,
40 mg OD

***

rabeprazole,
20 mg OD
omeprazole,
20 mg OD

n=34

lansoprazole,
30 mg OD

p<0,001 versus rabeprazole

***
p<0,0001 versus lansoprazole,
omeprazole dan pantoprazole

pantoprazole,
40 mg OD
0

5
10
15
Lama pH intragastrik >4 (jam)

Miner P, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:404-406

20

PPI is preferred therapy in UGIB, but how

about its safety (recent evidence)?

Controversy: Safety in
Pregnancy and Clopidogrel
interaction

FDA Pregnancy
Category1
Guidelines warning
in combination
with clopidogrel2

Lansoprazole/Pantop
razole/Esomeprazole

Omeprazole

No

Yes

1. www.fda.gov 2. Abraham S, ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use
of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines: A Focused Update of the ACCF/ACG/AHA 2008 Expert
Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use.

Controversy : Interaction with

clopidogrel latest evidence
Study results announced at the American College of
Cardiology (ACC) 2011 60th Annual Scientific
Session

A Randomized, Open-Label, 2-Period,

Crossover Design Study to Assess the SteadyState Effects of Dexlansoprazole,
Lansoprazole, Esomeprazole or Omeprazole
on the Pharmacokinetics and
Pharmacodynamics of Clopidogrel in Healthy
Subjects

Frelinger AL. J Am Coll Cardiol, 2011; 57:1098

Effect on Clopidogrels
Antiplatelet Activity

When clopidogrel was co-administered with

dexlansoprazole 60 mg or lansoprazole 30 mg,
clopidogrels antiplatelet activity effect was
comparable to clopidogrel alone.
However, when clopidogrel was administered
with esomeprazole 40 mg, antiplatelet effect was
reduced by a similar amount as that of
omeprazole 80 mg

Frelinger AL. J Am Coll Cardiol, 2011; 57:1098

Potential effects of PPIs on clopidogrel efficacy

could be minimized by use of dexlansoprazole or
lansoprazole rather than esomeprazole
Pharmacodynamics: Whole Blood Platelet Aggregation by VerifyNow
A

B
80

V e r ify N o w P 2 Y
(P R U )

12

V e r ify N o w P 2 Y 1 2
L S - m e a n d iffe r e n c e ( P R U )

400
300
200
100
0

p < 0 .0 0 1

60

p < 0 .0 0 1

40
p = 0 .0 2 4

20

p < 0 .0 0 1

C lo p + D P Z

C lo p a lo n e

C lo p + L P Z

C lo p a lo n e

C lo p + E P Z

C lo p a lo n e

C lo p + O P Z

C lo p a lo n e

Frelinger AL. J Am Coll Cardiol, 2011; 57:1098

O PZ
80 m g

EPZ
LPZ
DPZ
40 m g 30 m g 60 m g

Kesimpulan :
Perdarahan SCBA merupakan kedaruratan medik yang
memerlukan penanganan optimal dengan memanfaatkan
sarana dan prasarana yang ada serta kerjasama tim
medik- bedah
Resusitasi, stabilisasi pasien harus segera dilaksanakan
dan sambil memantau respon terapi, dilakukan upaya
diagnostik yang diperlukan
Kasus yang perlu dirujuk harus dipersiapkan agar
Transferrable
Terapi obat vasoaktif,hemostatik mempunyai peranan
untuk menstabilkan pasien dan membantu menghentikan
perdarahan
PPI efektif untuk menghentikan perdarahan SCBA dan
lebih baik dibandingkan dengan H2 RA
Endoskopi paling akurat untuk diagnostik dan endoskopi