Sunteți pe pagina 1din 31

CAZ CLINIC

Date generale

S.F.
sex feminin,
45 ani,
din mediul urban,
infirmiera.

Motivele internrii

febr, frisoane, transpiraii, cefalee,


grea, vrsturi, stare de ru
lombalgii drepte
polakiurie, disurie, urini tulburi

Antecedente heredo-colaterale
tatl: diabet zaharat tip 2, decedat la
vrsta de 55 ani prin accident vascular
cerebral
mama n via, diagnosticat cu HTA i
diabet zaharat de tip 2
1 sora de 22 ani si 1 frate de 35 de ani,
fr antecedente patologice semnificative

Antecedente patologice personale


apendicectomie la 21 de ani
metroanexit la 24 ani
Enterocolit la 45 ani (n urm cu 2 spt.)
Diabet zaharat la 45 ani (n urm cu 2 spt.)

Condiii de via i munc


bune
nefumtoare,
consumatoare ocazional de alcool

Istoricul bolii
Debutul bolii in urma cu 2 zile prin polakiurie,
disurie. Isi autoadministreaza supozitoare cu
Indometacin, dar simptomatologia nu se
remite.
Apare febra, frisoane, cefalee, lombalgii drepte,
stare de rau general, varsaturi, urina devine
tulbure si urat mirositoare, motive pentru care
solicita consult medical.

Examenul fizic la internare


Stare general mediocra.
Febrila 390C.
Tegumente i mucoase normal colorate, transpirate.
Tesut celular subcutanat normal reprezentat
Ganglioni periferici nepalpabili.
Sistem muscular normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular aparent integru

Examenul fizic la internare


Aparat respirator:
respirator murmur vezicular fiziologic
Aparat cardio-vascular normal: FC = 100/min., ritmic.
TA = 120/80 mmHg, n orto- i clinostatism,
Aparat digestiv:
digestiv abdomen suplu, nedureros la palpare,
ficat i splin nepalpabile. Tranzitul intestinal fiziologic.
Aparat urogenital:
urogenital loja renala dreapta sensibila la
palpare, rinichi nepalpabili, Giordano prezent pe dreapta,
punctele ureterale superior si mijlociu dureroase, punctele
costo-vertebrale dureroase pe aceeasi parte; urin
hipercrom, tulbure, urat mirositoare, leucoree galbuie.
SNC:
SNC Stare de constienta pastrata, ROT, RC prezente
bilateral, sensibilitate prezenta, fara semne de iritatie
meningeala.

Ipoteze de diagnostic
Sindrom infectios
Sindrom dureros
Sindrom cistitic
INFECTIE DE TRACT
URINAR ?
INFECTIE GENITALA ?
(Metroanexita, Pelviperitonita)
TORSIUNE DE OVAR ?
ALTE IPOTEZE ?

INFECTIE DE TRACT
URINAR
Ce analize cerem
pentru confirmarea
diagnosticului si
stabilirea conduitei
terapeutice ?

Analiza urinii
Examenul sumar de urin:
proteine n urin (+1 la testul
semicantitativ cu bandeleta
urinara)

Sedimentul urinar:
leucociturie microscopic
(100 leucocite/cmp microsopic
cu rezoluie nalt), precum si
prezena cilindrilor leucocitari.

Urocultura :
Pozitiva cu E. coli

Analiza sangelui
Sindrom inflamator:

VSH = 70 mm/h;
fibrinogen = 480 mg%;
GA = 12 000/mmc; neutrofilie
85%;
Pr C reactiva 25 mg/l.

Hiperglicemie
180 mg%

Fara retenie azotat:


creatinina seric = 1,1 mg/dl,
ureea = 30 mg/dl

La ce concluzie ajungem?
Avem elemente pentru
infectie de tract urinar??
Ce fel?
Joasa / inalta
Necomplicata / complicata

ARGUMENTATI

DIAGNOSTIC
DE
ETAPA

Care este factorul favorizant?


Examenul genital:

Cervico-vaginita,
Metroanexita

Teren tarat
(DZ)

DIAGNOSTIC FINAL
PIELONEFRITA
ACUTA
COMPLICATA
DIABET
ZAHARAT
2

TIP

Internm aceast pacient ??


DA
DE CE?
INTOLERANTA
DIGESTIVA (tratamentul se
face parenteral )
TEREN TARAT
INFECTIE
INTRASPITALICEASCA

Ce tratament propuneti la
aceasta pacienta?
Msuri generale

Repaos la pat n perioada febril


Cldur local n regiunea lombar
Hidratare corect (>2000 ml/24 ore)
Reglarea tranzitului intestinal

Tratament simptomatic:
antitermice, antispastice, AINS

Tratamentul etiologic = Antibiotice


Se ncepe imediat dup recoltarea UC (+/HC):
iniial empiric, ulterior se adapteaz dup
antibiogram.
Biterapie: Augmentin 1g/12 ore asociat cu
Ciprofloxacin 200 mg/12 ore.
Durata : 2-6 saptamani
Uroculturi de control!!! permit afirmarea
vindecarii infectiei.
Tratamentul afectiunii genitale
Tratamentul
hipoglucidic

diabetului

zaharat:

regim

RETINEM
NEFRITA
TUBULO INTERSTITIALA
ACUTA
INFECTIOASA

NEFROPATIA
TUBULO-INTERSTITIAL
ACUT INFECIOAS
PIELONEFRITA ACUT
(PNA)

Pielonefrita acut
Definiie
Inflamaia microbian a bazinetului asociat cu
invadarea interstiiului renal.

Diagnosticul clinic
Sindromul infecios (febr, frisoane, transpiraii,
cefalee, grea, vrsturi, stare de ru)
Dureri lombare (uni sau bilaterale), uneori colicative
Sindrom cistitic
Sensibilitate la palparea lojelor renale, manevra
Giordano pozitiv, puncte ureterale, costo-musculare
i costo-vertebrale dureroase.

Pielonefrita acut
Diagnosticul biologic
Sindrom inflamator:
inflamator V.S.H. , leucocitoz cu
neutrofilie, fibrinogen, 2 globuline, PrC r
Sumar de urin patologic:
patologic
leucociturie / piurie (>10 000/min) + cilindri leucocitari
(prezena lor atesta - originea renal a leucocituriei)
hematurie (inferioar leucocituriei)
proteinurie (sub 1g/24 ore)

Urocultur pozitiv (>100 000 germeni/ml)


Hemoculturi pozitive cu acelai germen ca i n
urocultur.

Pielonefrita acut
Diagnosticul diferenial

n absena sindromului cistitic cu alte boli febrile:


febrile

Septicemii
Amigdalit acut
Pneumonie bazal
Meningit

Afeciuni ce evolueaz cu simptome dureroase


abdominale:
abdominale

Apendicita
Sarcina ectopic / ruptura de chist ovarian
Boala inflamatorie pelvin
Diverticulita

Infeciile urinare joase

Pielonefrita acut
Tratament n ambulator / spitalizare?
Internarea se face n urmtoarele situaii:

necesitatea tratamentului parenteral


evoluie
imprevizibil
cu
posibilitatea
complicaiilor.

apariiei

Msuri generale

Repaos la pat n perioada febril


Cldur local n regiunea lombar
Hidratare corect (>2000 ml/24 ore)
Reglarea tranzitului intestinal
Alcalinizarea urinilor (bicarbonat de sodiu p.o) ce
favorizeaz activitatea antibioticelor de tip
aminoglicozide sau macrolide.

Pielonefrita acut
Tratamentul etiologic = Antibiotice
Se ncepe imediat dup recoltarea UC (+/-HC):
iniial empiric, ulterior se adapteaz dup
antibiogram.
Se folosesc antibiotice (cu spectru larg, n doz
bactericid, cu o concentrare mare in urin i cu o
difuziune tisular bun, n special n medular) care
se vor administra parenteral sau pe cale oral n
formele cu toleran digestiv.

Pielonefrita acut
n formele uoare i moderate
(toleran digestiv bun, contactate n afara
mediului spitalicesc)

Terapia p.o.,
p.o. durata tratamentului 14 zile.

cotrimoxazol 160mg/12 ore


trimethoprim 160 mg/12 ore
norfloxacin 400 mg/12 ore
ciprofloxacin - 250 mg/12 ore
amoxicilina 250 mg / 8 ore

Pielonefrita acut
n formele severe
Terapia se face n spital,
spital pe cale parenteral:
parenteral

trimetoprimsulfametoxazol 160 800 mg/12 ore


ciprofloxacin 200400 mg/12 ore
ofloxacin 200400 mg/12 ore
ampicilina 1g/6 ore
ceftriaxone 1g/12 ore
cefazolin 1g/8 ore
cephradine 1g/8 ore
gentamicina 1mg/kg corp/8 ore (este nefro i ototoxic!)
tobramicina 1mg/kg corp/8 ore (risc < de nefrotoxicitate)
netilmicina 2mg/kg corp/12 ore (risc < de nefrotoxicitate)
amikacina 7,5 mg/kg/12 ore
imipenem cilasten 250 500 mg/8 ore
aztreonam 1g/24 ore

Pielonefrita acut
n unele cazuri: asocieri de medicamente
Ex. ampicilina / betalactamine cu o chinolona sau cu
un aminoglicozid).

Dup cedarea febrei tratamentul parenteral este


continuat cu tratamentul oral, durata
tratamentului fiind de 14 zile n infeciile
necomplicate i de 2-6 sptmni n cele
complicate.
complicate

Pielonefrita acut
Controlul bacteriologic:
Dup sterilizarea urinilor, uroculturi de control la
7, 14, 30 zile i apoi lunar, timp de 6 luni.
Uroculturile negative permit afirmarea vindecrii.
Dac dup 14 zile de tratament corect nu avem
rezultate bune trebuie cercetai cu atenie
eventualii factori favorizani.

Pielonefrita acut
Evoluie
PNA necomplicat: evoluie favorabil (peste
90% din cazuri

Complicaii
Pionefrita (abcesul renal)
Perinefrita supurat (flegmonul perinefretic)
Necroza papilar (colic renal, hematurie,
bacteriurie, eliminare de sfaceluri n urin)
Septicemie
Insuficiena renal acut