SUBIECTE PSIHIATRIE

SUBIECTUL1
1. TULBURARILE DE PERCEPTIE
Noiunea psihologic despre percepie se refer la imaginea subiectiv, complex i unitar ce
se delimiteaz n contii ca noiune ideo-afectiv, prin reflectarea caracteristicilor obiectelor i
fenomenelor naturii ce acioneaz nemijlocit asupra organelor de sim determinnd senzaii, analizate
i sintetizate reflex condiionat de scoara cerebral pe baza percepiei (experiena anterioar).
Tulburri ale percepiei
Tulburrile axului perceptiv au o mare varietate formal i etiologic1. Ele intereseaz
realitatea lumii obiective perceput de analizatorii notri, angajnd contiina.
D.p.d.v. semiologic2 sunt mai multe forme ale tulburrilor perceptive:
A. Tulburri cantitative ale percepiei hiperestezia, hipoestezia, anestezia
1. Hiperestezia tulburare care genereaz creterea acuitii senzoriale.
Poate avea drept cauz o serie de factori iritativ. Dup numrul de analizatori afectai se descriu dou
forme de hiperestezii:
a) hiperestezia global interseaz toi sau majoritatea analizatorilor
b) hiperestezia parial intereseaz un singur analizator
Hiperestezia se poate manifesta n: manii sau diverse intoxicaii cronice cu nicotin, cofein,etc.
2. Hipoestezia reprezint scderea acuitii perceptive; poate fi provocat de factori interni
sau externi. Este ntlnit n stri depresive, surmenaj i unele form de demen.
3.Anestezia este o tulburare a percepiei ce const n abolirea acuitii senzoriale. Ea se
manifest n afeciuni neurologice (cnd sunt afectate cile sensibilitii) i unele boli psihice
(nevroze, oligofrenii, demene).
n anestezia psihic, bolnavul este lipsit de capacitatea de a rspunde adecvat i cu aceeai
intesitate la stimulii din afar (resimte o trire neplcut). Unii specialiti consider anestezia psihic
ca fiind mai mult o tulburare a afectivitii, dect a percepiei.
B. Tulburri calitative ale percepiei
1. ILUZIILE apar atunci cnd percepia nu se produce sau se produce n mod neclar sau
deformat (iluzia este o percepie deformat a realitii; halucinaia este percepia fr obiect)
Cauzele acestei percepii deformate sau ale absenei percepiei sunt:
- pragul de excitaie specific fiecrui analizator n parte nu este optim pentru diferenierea
excitaiilor (este prea nalt sau prea sczut)
- fondul cortical nu este corespunztor analizei reflex-condiionate.
n condiii normale iluziile pot fi corectate prin stimularea optimal a analizatorilor sau prin
experien. n cazul bonavilor psihici iluziile pot dobndi ns un caracter stagnant ca o consecin
fie a perturbri morfo-funcionale cerebrale, fie a sugestibilitii crescute, iluzia devenind realitate.
Iluziile au fost clasificate n: iluzii fiziologice i iluzii patologice.
Iluzii fiziologice se produc prin modificarea condiiilor perceptive (obiective), a mediului perceptiv
sau a condiiilor interne (subiective).
o Iluzii prin modificarea condiiilor perceptive stimulare
sub sau supraliminar, depirea capacitii de discriminarea unui analizator, iluzii optico-geometrice
datorate reflexiei optice, refraciei, modificrii axelor de referin.
etiologie ramur a medicinei care se ocup de cauzele bolilor
semiologie ramur a medicinei care studiaz simptoamele* i semnele bolilor n vederea diagnosticrii
* simptom indiciu, manifestare a unei boli care servete la stabilirea disgnosticului

1
2

o Iluzii prin modificarea mediului perceptual stimulare monoton, prelungit, deprivare senzorial.
o Iluzii prin modificarea condiiilor interne (subiective):
prin tulburri de atenie (false identificri);
din stri afective (fric, anxietate, euforie);
modificri fiziologice ale strii de contien iluzii hipnapompice i hipnogogice;
stri de oboseal, suprasolicitare i surmenaj.
Iluziile patologice pot fi clasificate n funcie de analizatori: vizuale, auditive, olfative, tactile,
viscerale. Cel mai des ntlnite n patologie sunt iluziile vizuale.
Tipuri de iluzii particulare
a. Pareidoliile au fost descrise n unele stri toxice sau posttraumatice. Sunt iluzii complexe
care apar n special la persoanele tinere, cu preponderen la copii. Apariia acestor iluzii este
stimulat n general de mediul ambiant, i anume: copilul, ajutat de o imaginaie bogat creeaz
poveti cu personaje diverse i numeroase. Pareidoliile mai pot aprea n epilepsie, stri confuzive,
demene.
b. Metamorfopsiile sunt iluzii vizuale ce afecteaz aprecierea obiectelor n spaiu. Apariia
metamorfopsiilor este generat de tulburri de percepie vizual i de unele aferene labirintice. n
astfel de cazuri obiectele vzute sunt mai mari (macropsii) sau mai mici (micropsii) dect n
realitate, mai ndeprtate sau mai apropiate (poropsii), mai ngroate sau mai alungite, etc.
Ele se aseamn cu imaginile din oglinzile concave sau convexe i se pot ntlni n strile onirice din
diverse intoxicaii, traumatisme sau infecii severe.
c. Iluzia sosiilor este denumirea sindromului prin care bolnavul atribuie aceeai identitate unor
persoane care n realitate nu seamn sau seamn foarte puin. Aceast iluzie poate fi ntlnit n
parafrenie (stare de delir permanent), unele cazuri de schizofrenie, uneori n deliruri sistematizate sau
sindroame maniacale sau depresive.
2.HALUCINAIILE
Constituie reprezentri stagnante denaturate, bolnavul este convins ns de realitatea acestor
percepii far obiect. Clasificarea halucinaiilor:
I. Halucinaii adevarate (halucinaii propriu-zise, sau psiho-senzoriale), se mai numesc i
intraceptive, deoarece reprezentarea lor se reproduce pe receptorii organelor de sim; sunt de 3
feluri:
- halucinaii exteroceptive uni- sau multisenzoriale (auditive, vizuale,etc).
- halucinaii proprioceptive (cenestezice) sunt halucinatiile sensibilitatii viscerale.
- halucinaiile kinestezice ( de miscare)
Halucinatiile adevarate contin toate particularitatile atribuite structurii delirante a perceptiei fara
obiect.
- bolnavul simte persoana despre care ne relateaza
- bolnavul plaseaza situatia intr-un anume context spatial
- bolnavul este convins ireductibil de realitatea reprezentarilor sale.
II.Halucinatiile intrapsihice - denumite i automatisme mentale, pseudo-halucinatii.
In aceasta situatie perceptiile sunt plasate in afara receptorilor organelor de simt sau a unei
proiectii perceptive spatiale. Halucinatiile intrapsihice sunt resimtite adeseori ca un ecou al gandirii.
Se spune ca bolnavul vede si aude cu ochii sau urechile mintii.
1. Halucinaiile adevrate sau psihosenzoriale
Acestea se pot clasifica dup analizatori rezultnd: halucinaii vizuale, auditive, olfactive,
gustative, tactile i proprioceptive.
2

1.1. Halucinaiile vizuale - sunt false percepii vizuale.

a. H. vizuale elementare sub form de fosfene3 sau fotopsii: n traumatisme craniocerebrale, tumori cerebrale;
b. H. vizuale complexe sunt reprezentate de adevrate scene ce conin unul sau mai multe
personaje. Scenele se pot desfasura cinematografic in mintea bolnavului sau pot fi statice. Imaginile
halucinatorii pot fi fixe sau mobile, uneori avnd desfurare panoramic. Bolnavul particip activ n
cazul acestor halucinaii (stare oniric).
c. H. vizuale heautoscopice reprezinta proiectarea propriului corp ca intr-o oglinda. Se
intalneste in epilepsie sau schizofrenie.
Dup dimensiuni halucinaiile sunt:
- de mrime natural
- de dimensiuni foarte mici (microscopice) numite halucinaii liliputane: se intalnesc cel mai
frecvent in cocainomanii. Bolnavul vede tot ce este in jur in miniatura.
- de dimensiuni foarte mari guliverniene
Sub aspect cromatic, halucinaiile pot fi: n alb-negru sau colorate
D.p.d.v al tematicii (coninut) halucinaiile vizuale sub form de imagini de animale sau
insecte care se numesc zoopsii. Ex.: n intoxicatiile alcoolice apar o serie de halucinatii caracteristice
(zoopsii), care sunt scene, uneori terifiante, in care sunt prezente animale.
Halucinaiile vizuale se ntlnesc n: alcoolismul cronic, n unele stri delirante toxice sau
infecioase, n schizofrenii.
1.2. Halucinaii auditive sunt false percepii auditive
La rndul lor pot fi:
a. H. auditive elementare sub form de diverse sunete (bti n u, sunet de clopot, etc). Se
pot ntlni i la oameni normali n cazul hipertensiunii arteriale (pocnituri n urechi).
b. H. auditive complexe sub form de voci care pot fi de tonaliti diferite, au un timbru
precis (aparin unui brbat sau unei femei), vocile se pot adresa bolnavului la persoana a II-a sau pot
vorbi ntre ele adresndu-se bolnavului la persoana a III-a.
D.p.d.v. al coninutului acestea pot fi sub form de njurturi sau repet gndul subiectului,
ori pot descrie toate aciunile executate de bolnav. Halucinaiile se pot auzi fie la o ureche, fie la
ambele halucinaii bilaterale antagoniste (simultane sau succesive). Bolnavul poate s le asculte,
s se lupte cu ele, poate avea mai multe atitudini. Bolnavul poate lua o atitudine de respingere a
vocilor, poate avea o atitudine de oprire a vocilor obturndu-i urechile sau trecnd la antifonarea
uilor sau ferestrelor. Vocile pe care le aud pot avea un caracter plcut pentru bolnav sau dimpotriv
pot sa-l amenine sau insulte. Uneori vocile pot ordona halucinaii imperative.
Aceste halucinaii se pot ntlni n schizofrenie, alcoolism. De multe ori halucinaiile auditive
se ntlnesc n asociere cu cele vizuale.
Halucinatiile muzicale bolnavului i se pare ca aude melodii sau fragmente de melodii.
Dintre toate halucinaiile, cele auditive sunt cel mai frecvent ntlnite.
1.3. Halucinaiile olfactive i gustative - sunt de obicei traite impreuna, si se pot manifesta
sub diverse forme cum ar fi mirosuri sau gusturi denaturate. Au o tonalitate afectiv, sunt legate de
efectele plcerii sau neplcerii. Halucinaiile olfactive pot fi agreabile (parfumuri) sau pot avea
caracter neplcut (diverse mirosuri fetide, de putrefacie). Cel mai ades, halucinaiile gustative au
gust dezagreabil. Halucinaiile olfactive i gustative se ntlnesc n: crizele epileptide (jacksoniene),
n unele cazuri de astenie, n isterie, n manie (concordante cu delirul).
1.4. Halucinaiile tactile. sunt reprezentate de diverse atingeri ale pielii sau de resimtirea
unor furnicaturi sau a unui curent electric. De obicei halucinatiile tactile sunt insotite si de alte tipuri
de halucinatii si de idei delirante. Halucinatiile tactile se intalnesc de obicei in alcoolismul cronic.

fosfen = senzaie luminoas care apare sub forma unor puncte luminoase (stele verzi)

Intereseaz analizatorul cutanat. Ele pot fi simple sau complexe. Pot proveni din exterior
(simte cldur, arsur) sau interior bolnavul simte durere, amoreal. Localizarea acestor
halucinaii poate fi: la suprafaa pielii sau sub piele.
1.5. Halucinaii motorii sau kinestezice (de micare). Acestea intereseaz motilitatea activ
i pasiv. nsotesc de regula delirurile, in aceasta situatie bolnavul simte ca mainile sau picioarele
executa fara voia lui, sub influenta unor forte straine anumite miscari (active sau pasive).
1.6. Halucinaiile cenestezice4(proprioceptive) - sunt illustrate de o gama diversa de senzatii
localizate in segmentele viscerale la orice nivel. Se pot intalnii la tineri in debutul unei schizofrenii
,in cadrul tulburarilor anxios-cenestopate sau in perioadele de climax.
Halucinaiile cenestezice pariale pot interesa:
- sensibilitatea visceral (sindromul hipocondriac bolnavul poate acuza c i-a intrat un animal
pe gur n timp ce dormea, s-a localizat n burt i se mic acolo, bolnavul ajungnd la ideea
de a scoate animalul de acolo)
- halucinaii genitale acestea sunt manifestate prin: senzaii de orgasm, violuri directe sau la
distan, bolnavul lund diverse msuri de siguran prin nchiderea cavitilor naturale.
Halucinaiile cenestezice generale realizeaz sindromul de depersonalizare manifestat prin
senzaia de transformare a corpului, de percepie a unor unde sau a unei posesiuni diabolice sau
zoopsice5 a corpului n ntregime. Halucinaiile intereseaz schema corporal, realiznd aa-numitele
metamorfoze segmentare (pacientul afirm c i s-au lungit minile, c i-a crescut capul).
Exemplu: este des ntlnit la pacienii care au suferit o amputare a unui membru, care pn
se obinuiesc cu lipsa lui acuz dureri n membrul lips.
cenestezie senzaie vag rezultat din informaiile provenite de la organele interne; sensibilitate ce
reflect propria existen corporal
1
zoopsie viziune halucinant de animale hidoase sau periculoase, caracteristic anumitor
intoxicaii (alcool, cocain)
2. Halucinaii intrapsihice (pseudohalucinaii)
Sunt tulburri n sens patologic ale procesului reprezentrii. Pacientul nu are obiectivitatea
spaial proprie senzorial, halucinaii senzoriale i psihosenzoriale fiind trite de bolnav n mintea
sa. Bolnavul vede, aude, simte micri (n mintea sa), acestea avnd obiectivitate psihic dar nu i
una spaial.
2.1. Halucinaii psihice vizuale sunt imagini mintale involuntare, scenice sau pot reprezenta
un grup de imagini (bolnavul vede cu ochii nchii), litere, cuvinte, fraze sau chiar scrisori. Se
ntlnesc n faza de debut a accesului melancolic, cnd sunt nsoite i de delir.
2.2 Halucinaii psihice auditive bolnavul aude voci interioare, ecoul gndirii, bolnavul i
aude gndurile ca i cnd ar veni de la o alt persoan (impresia de furt al gndirii). Aceste
halucinaii se ntlnesc n intoxicaii cu diverse substane, chiar i alcool, sau n diverse infecii.
2.3. Halucinaii psihomotorii verbale constau n halucinaii ale limbajului interior ce se
formeaz n nsi vorbirea pacientului. Ele pot fi de mai multe feluri, dar cel mai frecvent ntlnite
sunt halucinaiile organizate n organele fonatoare (limb, laringe, torace), cnd bolnavul are
impresia c se vorbete n i prin aceste organe. Uneori poate aprea un dialog ntre vocile interioare.
Clasificarea halucinaiilor dup criterii etiopatogene
1. Halucinaii fiziologice
- pot fi ntlnite la oameni sntoi psihic; sunt similare oarecum cu reveria (visele); particularitatea
acestora const n faptul c sunt lipsite de convingerea ferm a realitii lor.

4 cenestezie senzaie vag rezultat din informaiile provenite de la organele interne; sensibilitate ce reflect propria existen
corporal
5 zoopsie viziune halucinant de animale hidoase sau periculoase, caracteristic anumitor intoxicaii (alcool, cocain)

2. Halucinaii produse prin lezarea receptorilor periferici

- sunt halucinaii elementare (fotoame, acufene) nici n acest caz pacientul nu are convingerea
ferm a existenei lor.
3. Halucinaii produse prin lezarea centrilor corticali
- se ntlnesc n tumorile cerebrale i au o importan patognomonic6 de localizare a procesului
neoformativ (halucinaiile vizuale apar n tumori7 de lob occipital, cele auditive n tumori de lob
temporal).
4. Halucinaiile onirice
- se produc n prezena tulburrilor de contiin ce produc o dezorientare temporo-spaial. Pe acest
fond pot aprea o serie de halucinaii polisenzoriale. Aceste halucinaii se ntlnesc n diferite stri
confuzive din intoxicaii, traumatisme, fiind consecina unor tulburri difuze (care nu intereseaz
strict doar zona centrului nervos respectiv), survenite n activitatea sistemului nervos central.
5. Halucinaii experimentale
- sunt produse n mod experimental cu ajutorul unor substane psihodisleptice sau halucinogene.
Substanele psihodisleptice se caracterizeaz prin capacitatea de a produce tulburrile psihice
tranzitorii de tipul halucinaiilor, n care un loc important l ocup halucinaiile vizuale. Efectul
acestor substane poate dura ntre 4 i 12 ore (ex: haiul, mescalina, LSD acid lisergic).
3.SINDROAMELE AGNOZO-APRAXO-AFAZICE
1. Agnozia reprezint pierderea capacitii de recunoatere mental a percepiilor. Au fost
descrise mai multe feluri de agnozii ce au drept cauz de apariie leziuni cerebrale localizate n
zonele de proiecie cortical a analizatorilor senzoriali:
. Agnozia tactil (astereognozie sau stereognozie) este provocat de leziuni n zona postcentral, intermediar i parietal stng. Agnozia tactil se manifest prin pierderea capacitii de a
recunoate cu ajutorul pipitului forma, natura i semnificaia obiectelor.
Agnozia vizual reprezint incapacitatea analizrii i identificrii perceptive a senzaiilor
vizuale, corect recepionate de analizatorul optic periferic. Se clasific n:
1.2.1 agnozia vizual primar care cuprinde:
a) agnozia de culoare (daltonismul)
b) agnozia vizual a obiectelor concrete
1.2.2 agnozii vizuale corelate cu gndirea simbolic. Ea cuprinde:
a) alexia incapacitatea de a citi
b) agnozia imaginilor i figurilor simbolice incapacitatea de a recunoate figurile
geometrice elementare
Agnozia auditiv (surditatea verbal) reprezint incapacitatea de a recunoate vorbirea.
Cuprinde:
agnozia auditiv global surditatea pentru cuvinte i zgomote
- amuzia agnozia auditiv a sunetelor muzicale vocale sau instrumentale
Agnozii de schem corporal sunt cauzate de modificrile survenite n compexul informativ
intero i proprioreceptiv ce contribuie la formarea imaginii propriului corp. Cuprinde:
- agnozii spaiale in de localizarea obiectelor n spaiu. Este vorba de - autotopognozia
incapacitatea localizrii corecte a segmentelor propriului corp (sindromul Pick).
- anosognozia nerecunoaterea unei hemiplegii8, pacientul nu identific paralizia n
hemicorpul, atribuind membrele paralizate altei persoane. Ex. - hemianosognozia stng (sindromul
Babinscki) nerecunoaterea unei hemiplegii a corpului pe partea stng.
- sindromul Gerstman incapacitatea de a-i identifica degetele, n special degetele 2, 3 i 4,
incapacitate asociat cu:
- acalculie incapacitatea de a face calcule
- agrafie incapacitatea de a scrie
patognomonic caracteristic ce conduce la punerea unui diagnostic
tumor (sg) / tumori (pl)
8 Hemiplegie paralizia unei jumti a corpului
6
7

- dezorientare dreapta-stnga
2. Apraxia reprezint pierderea posibilitii de exprimare gestual i de efectuare a unor
micri sau aciuni, ca urmare a unor leziuni cerebrale, dei funciile intelectuale, motorii i
senzoriale sunt pstrate (exemplu: apraxia de mbrcare apractognozie; apraxia actului de a mnca
apractofagie)
3. Afazia reprezint alterarea pn la pierderea tranzitorie parial sau definitiv a capacitii
psihice de exprimare i/sau nelegere a limbajului vorbit i/sau scris, ca urmare a unor leziuni
corticale n regiunea frontal sau n ariile parietale i temporale.
Afazia poate fi:
- afazie global (afazie Broca) reprezint pierderea complet a limbajului vorbit i scris
- afazie psihomotorie pierderea capacitii de exprimare n limbaj scris sau vorbit cu
pstrarea capacitii de comprehensiune (nelegere)

SUBIECTUL 2
TULBURARI DE ATENTIE SI MEMORIE
MEMORIA
Putem defini memoria drept procesul psihic de nregistrare, stocare i evocare prin recunoatere i
reproducere a informaiilor stocate
D.p.d.v. clinic, memoria poate fi tulburat sub dou aspecte: cantitativ i calitativ .
I.
Tulburrile cantitative au loc n dou sensuri:
1. - n sensul scderii memoriei - hipomnezie - care poate ajunge pn la pierderea complet a
memoriei - amnezie
2. - n sensul invers, al exacerbrii memoriei - hipermnezie
1. Hipermnezia constituie nregistrarea rapid i detaliat a informaiilor din mediul ambiant
dar n acelai timp se manifest i o evocare exaltat a amintirilor.
Acest tip de tulburare se ntlnete n unele beii patologice expansive. Pacienii maniacali
manifest stri de agitaie psihomotorii, tulburri de limbaj i memorie, vorbesc foarte rapid i trec
de la o idee la alta. Aceste tulburri sunt combinate cu un aspect vestimentar specific haine
multicolore, culori vii, accesorii variate dar neasortate.
2. Hipomnezia reprezint o scdere uoar a memoriei i se poate ntlni n diverse situaii:
stri de oboseal, surmenaj sau suprasolicitare.
3. Amnezia este o scdere accentuat a memoriei. Este de mai multe feluri:

motorie (apraxie) const n uitarea actelor motorii. Apraxia este la rndul su de 2 feluri
o apraxie ideatoare caz n care bolnavul uit concepia gestului
o apraxie motorie caz n care bolnavul nu tie s exprime gestul

amnezie senzorial (agnozie) dei simurile sunt intacte, bolnavul nu recunoate ceea ce
simte (este de fapt o amnezie simbolic).

amnezia memoriei sociale (afazie) se manifest prin pierderea funciei sociale a memoriei
(uit persoanele apropiate)
o Amnezia anterograd este amnezia nregistrrii informaiilor, a fixrii acestora, 9nu
reine experienele recente fr a altera ns stocul vechi de informaii.
o Amenzia retrograd pacientul prezint o incapacitate de invocare a unor amintiri din
trecut avnd ns pstrat capacitatea de a fixa informaii recente.

NOSOLOGIA (de la grecescul nosos = boala) este disciplina care studiaz boala i tipurile ei specifice de manifestare,
sub aspectele de maxim generalitate i n acelai timp "eseniale", "definitorii".
2
TAXONOMIA studiaz principiile i criteriile eseniale ale clasificrii n general, inclusiv a clasificrii patologiei
psihiatrice (obiectul de studiu al psihiatriei, ca medicin a mentalului).

Aceste 2 tipuri de amnezii se ntlnesc n cazul unor traumatisme sau accidente vasculare
cerebrale.
n afar de aceste tulburri se mai ntlnesc:
- tulburri sistematizate ale memoriei, de ex. n cazul unor encefalopatii traumatice pacientul poate
prezenta amnezie parial, care poate fi verbal (interesnd vocabularul), sau goluri de memorie
(amnezie lacunar).
II. Tulburri calitative constau n tulburarea acurateei diferitelor etape ale procesului
mnezic.
1. Dismnezia dificultatea fixrii sau evocrii informaiilor cu uitarea numelor i uneori cu
evaporarea amintirilor: neurastenie, debutul ASC i al demenelor.
2. Ecmnezia evocarea halucinatorie a trecutului cu actualizarea scenelor din trecut: psihoze
senile, disoluie epileptic a contiinei.
3. Criptemnezia prezentarea informaiilor dobndite anterior din cri sau n cadrul
diverselor activiti desfurate n comun cu ali indivizi ca fiind producii proprii, originale: delire
revendicatoare de invenie, paranoia.
4. Paramnezia deformarea actului evocrii prin falsificare; evocri i recunoateri eronate,
ale unor evenimente care au avut loc n realitate sau reproducerea unor evenimente false, imaginare.
n aceast situaie, pe parcursul evocrii, obiectele sau persoanele sunt nlocuite cu altele care nu
corespund realitii, se amestec prezentul cu trecutul, realul cu imaginarul fie prezentul este legat
patologic de trecut ca n cazul falselor recunoateri, fie prezentul este separat de trecut ca n
impresia deja v.
5. Confabulaia const ntr-o producie mnezic compensatoare, bolnavul relatnd fapte
imaginare fa de care el are convingerea realitii acestora (se amestec false amintiri i fabulaii):
sdr. amnezic Korsakov, psihozele senile.
ATENTIA
Noiunea psihologic de atenie se refer la procesul de orientare i concentrare a activitii
psihice asupra unor obiecte sau fenomene care prin semnificaia lor biologic sau social necesit o
ct mai clar reflectare i selectare contient (atenie = prosexie)
a) Atenia spontan (involuntar) este un reflex absolut de orientare: ce este? Ce se
ntmpl?
b) Atenia susinut (voluntar) este reflex condiionat n scopul unei ct mai fine i
complete analize a mediului, trebuinelor i motivelor activitii.
c) Atenia postvoluntar ca o consecin a transformrii unei atenii voluntare n atenie
involuntar pe baza unui antrenament judicios executat. Aceast atenie post-voluntar aduce
cu sine automatizarea unor stereotipuri motorii necesare profesiei.
Tulburrile ateniei:
intereseaz concentrarea, calitatea seleciei sau acuitatea, persistena.
1. Aprosexia (abolirea ateniei) const n imposibilitatea de a se concentra ntr-o anumit
direcie, de a fixa un anumit obiect sau aciune, chiar pentru un timp foarte scurt. Se
ntlnete frecvent n demene, oligofrenii sau n confuzia mintal. n unele cazuri de astenie
psihic se poate instala un deficit de concentrare asociat cu o mare fatigabibilitate,
ajungndu-se la aprosexie.
2. Hiperprosexia este ntlnit frecvent n psihiatrie, majoritatea bolnavilor psihici
demonstrnd o atenie exagerat. Uneori aceast atenie exagerat este urmat de
distractibilitate, remarcndu-se o oscilaie ntre hiper i hiposexie. De regul se ntlnete n
nevroza obsesiv, unde bolnavul nu se poate detaa de obsesiile sale.
3. Hipoprosexia este sinonim cu scderea ateniei i instalarea unei oboseli precoce, a lipsei
de concentrare i vivacitate. Se ntlnete n stri de surmenaj, astenie sau n psihoze
afective. n cazurile de melancolie, datorit fixrii asupra durerii morale se produce o
strmtorare a cmpului ateniei. n manie asistm la o dispersie a ateniei prin exces de
7

mobilitate, bolnavul fixndu-se succesiv asupra mai multor elemente, ns pentru o durat
foarte scurt.
4. Ineria (perseverarea) dincolo de necesar ntr-o tem dat, exprim o tulburare a
mobilitii ateniei i aparine cu predilecie cadrului simptomatic al psihozei epileptice,
concomitent cu vscozitatea i perseverena ideatorie.
Tulburrile ateniei pot fi considerate n acelai timp calitative i cantitative.
SUBIECTUL 3
TULBURARILE GANDIRII
Gndirea este o activitate superioar de sintez a vieii psihice, constnd n reflectarea
generalizat i mijlocit a obiectelor i fenomenelor, ca i a relaiilor dintre ele. Baza ei este
constituit de procesele psihice ca apar n activitatea practic a omului, ca efect al aciunii lumii
obiective asupra analizatorilor: senzaii, percepii, reprezentri, memorie, imaginaie etc.
n scop didactic vom mpri tulburrile gndirii n:
1. tulburri ale formei sau cursului gndirii
2 - tulburri ale coninutului gndirii
1. TULBURRI ALE CURSULUI GNDIRII - intereseaz ritmul, coerena i activitatea
expresiv.
1.1 Acceleraia cursului gndirii (tahipsihie sau fuga de idei) const ntr-o
succesiune de idei mult mai rapid dect cea obinuit, exprimnd o hiperactivitate psihic
ntlnit normal n inspiraia creatoare i patologic n alcoolism. Tahipsihia se ntlnete n
mod caracteristic n mania acut.
Un caz particular de accelerare a cursului gndirii este mentismul10. Aceast tulburare
desemneaz ruminaia intelectual n cadrul creia ideile se repet monoton i obsedant n perioadele
de insomnie sau la trezirea matinal. Mentismul se ntlnete n formele de astenie psihic.
1.2. ncetinirea cursului gndirii (bradipsihia) const ntr-o derulare lent cu
ncetinitorul a activitii psihice, cu evocarea dificil a amintirilor, cu rspunsuri ntrziate,
ncetinite i trenante, cu pauze prelungite ntre cuvinte. Se nsoete i de ncetinirea micrilor
(bradikinezia).
Bradipsihia se ntlnete n: diversele activiti cerebrale organice, diverse tumori, demene,
epilepsie, oligofrenie, etc.
1.3. Perseverarea este un defect de fluiditate i spontaneitate, opusul fugii de idei, constnd
n dificultatea de a se elibera rapid de o idee evocat pentru a trece la alta (n cadrul unei discuii
subiectul nu face fa la schimbarea rapid a discuiei, nu rspunde, incapacitatea de a da repede
rspunsul). Se ntlnete n stri confuzive, demene sau n afazie.
1.4. Barajul de idei este o tulburare a continuitii gndirii ce const n oprirea brusc a
gndirii i vorbirii nsoit de o mimic contradictorie dup care cursul ideilor se reia. Se ntlnete n
schizofrenie.
1.5. Inhibiia gndirii prezint o diminuare a coninutului ideativ, o pauperizare a acestuia,
astfel nct bolnavul face un efort de a gndi, ideile sale fiind ns lipsite de claritate i vigoare.
Pacientul rspunde la ntrebri ncet, cu ntrziere i cu vocea optit.
1.6. Fadingul mental epuizarea progresiv a cursului gndirii, exprimat de ntreruperea
treptat a unei fraze ncepute. Vorbirea i gndirea bolnavului se sting treptat nainte de a se finaliza.
Este o stare de regresiune a gndirii ce se asociaz cu deficite ale memoriei i ale capacitii de
abstractizare. Se ntlnete n: melancolie, diverse stri de surmenaj, schizofrenie, tumori cerebrale.
1.7. Lipsa ideaiei (anideaie) este o tulburare cantitativ ce const n scderea extrem a
coninutului gndirii. Se ntlnete n demene, idioie.
1.8. Tulburrile asociaiei de idei intereseaz capacitatea evocrii succesive a
reprezentrilor. Deficiena unei asociaii voluntare de idei este legat de tulburri ale ateniei
spontane sau voluntare i const n incapacitatea de a orienta viaa psihic ntr-o anume direcie i n
dificultatea executrii operaiunilor de analiz i sintez necesare activitii mentale.
10

mentism tulburare mental caracterizat prin desfurarea tumultuoas, incoercibil a ideilor i amintirilor

Se ntlnesc mai multe feluri de asociaii de idei:

asociaia prin consonana (unirea) cuvintelor - asociaia rapid cu vorbire rimat i
versificaie superficial

asociaia bizar se produce prin introducerea brutal n gndire a unor idei fr legtur cu
ideea curent; realizeaz fragmentarea gndirii, ntlnit n schizofrenie.

asociaia polarizat - care reprezint introducerea temei delirante n fluxul ideativ, pornind
de la idei fr semnificaie sau avnd o semnificaie foarte ndeprtat de tematica ce
preocup bolnavul, fr caracteristica strilor delirante.

incoerena este o tulburare extrem a asociaiei de idei, constnd n elaborarea unui limbaj
de neneles ce conine repetiii, cuvinte deformate, tulburri sintactice, salat de cuvinte, etc.
Se ntlnete n schizofrenie i demene.
Expresia verbal i grafic a acestor tulburri ale gndirii, corespunde formelor acestora.
Astfel, n acceleraia gndirii putem ntlni:

bavadajul sau plvrgeala,

accelerarea gndirii sau tahifemia,

sporirea ritmului i debitului verbal denumit logoree.
n ncetinirea gndirii (bradifemie) ntlnim scderea sau absena gndirii (mutism) care
poate avea mai multe forme:

mutism absolut se ntlnete n schizofrenia atatonic (bolnavul nu se exprim deloc)

mutism relativ comunicare mimic, pantomimic, prin scris sau expresii expresii verbale
reduse

mutism discontinuu (semimutism), n confuzia mental sau la delirani

mutism selectiv pacientul refuz s comunice cu anumite persoane sau nu spune tot
Incoerenei i corespunde blocajul verbal i stereotipiile verbale. Alterarea sensului cuvintelor
duce la paralogism. Crearea de cuvinte noi duce la neologisme. Limbajul incomprehensibil se
numete glosolalie (abuz de neologisme) sau jargonofazie cnd bolnavul d impresia c folosete o
limb nou sau un jargon.
Tulburrile grafice pot fi de tipul: graforeei, incoerenei stereotipiei grafice etc.; iar din
punctul de vedere al morfologiei grafice: grifonaj (mzglitur), scris n oglind, de la dreapta la
stnga, scrisul suprapus etc. ca tulburri ale semanticii grafice: paragrafismul, neografismul.
2. TULBURRILE DE CONINUT ALE GNDIRII
Sunt reprezentate de ideile patologice, atunci cnd ideile nu mai sunt adaptate realitii i
cnd varietetea lor proprie omului normal tinde a se rarefia.
Acestea sunt de mai multe feluri:
.1. IDEEA FIX
se impune constant i perseverent, orientnd ntr-un singur sens cursul gndirii, realiznd un
monoideism. Ideea fix se integreaz i se armonizeaz celorlalte reprezentri, fiind acceptat de
contiin cu toate c aspectul su patologic nu este recunoscut de subiect. Prin tenacitatea ei produce
o stare de disconfort psihic, o stare apropiat de cefalee, genernd dificulti de concentrare, acte
ratate, anxietate i scderea randamentului profesional.
Ideea fix poate fi ntlnit i n cazul normalitii fcnd parte din actul creaiei la
inventatori, artiti, scriitori. n cazul unei stri pasionale (dragostea, ura sau gelozia) ideea fix se
afl la limita patologic. Aceasta devine patologic n manie, melancolie, epilepsie, alcoolism sau n
stri delirante.
.2. IDEEA DELIRANT
- este trit de bolnav cu o convingere ireductibil despre veridicitatea ei.
Ideile delirante sunt idei n dezacord evident cu realitatea, dar n a cror realitate bolnavul crede,
impenetrabil la argumentele logicii formale i care-i modific concepia despre lume,
comportamentul i
tririle.
9

Tema delirului este axat n mare msur pe o preocupare fundamental. Anumite teme delirante au
o frecven caracteristic pentru anumite epoci istorice sau zone geografice, n funcie de ideile
culturale circulante n acel spaiu sau timp.
Clasificarea delirurilor dup tematic
n prezent se constat o cretere a frecvenei tematicilor tiinifice. n funcie de tematic,
delirurile se pot clasifica:

Delirul paranoid

Delirul expansiv

Delirul micromanic
1. Delirul paranoid
Este cel mai frecvent ntlnit n patologie i cu cea mai larg gam de varieti. Apare odat
cu maturizarea persoanei. Se instaleaz cu mai mult uurin pe o structur senzitiv a personalitii.
Are un debut lent i este precedat de halucinaii auditive sau vizuale care creaz o atmosfer
favorabil.
Convingerea bolnavului n atitudinea ru-voitoare a celor din jur fa de persoana sa,
reprezint fundalul pe care se dezvolt. Cele mai frecvente forme ale delirului paranoid sunt:
1.1. delirul de influen bolnavul simte c nu mai are libertate i independen n aciuni, c
exist persoane care au putere s-l comande, s-l oblige s fac o serie de fapte, i n cazul n care nu
le-ar face s-l chinuie.
1.2. delirul de interpretare bolnavul chiar dac pleac de la premise exacte ajunge la
concluzii false corespunztor tematicii sale delirante. Delirul de interpretare exclude alimentarea din
halucinaii sau fantasmele onirice.
1.3. delirul de relaie bolnavul consider c rudele i prietenii i ascund anumite intenii spre
a-i duce mai bine la ndeplinire planul lor de a-l distruge sau de a-i face ru sub diferite modaliti.
1.4 delirul de urmrire bolnavul triete o impresie continu de urmrire nejustificabil care
se exercit prin intermediul oricrei persoane ce i apare accidental n cale.
1.5 delirul de persecuie convigerea nestrmutat a bolnavului c este nedreptit, n aceast
conjunctur incluznd cvasitotalitatea persoanelor de rspundere din ambiana sa. Orice persecutat
devine persecutor, urmrind cu asiduitate s neutralizeze aciunile presupuilor dumani, s obin
dreptate sau uneori s se rzbune fa de prejudiciile care consider c i se aduc.
1.6 delirul de otrvire bolnavul este convins c va fi suprimat prin substane puse n
alimente, chiar i pe haine sau pat, fa de care depune toate strduinele de a le elimina, ndeprta
sau de a le face inofensive.
Concluzii: de obicei exist un adevrat conglomerat de teme delirante intercalate i dependente,
angrenate pe un grup de personaje care l vizeaz prin urmrire, influen, persecuie, etc. Delirul
pare a se modifica n schizofrenie, psihoze presenile, paralizie generalizator- progresiv, psihoze
alcoolice, etc.
2. Delirul expansiv (supraapreciere a propriei persoane)
Este trit cu mulumire i satisfacie, survine la toate vrstele i poate fi uneori alimentat de
aprecierile laudative ale celor apropiai.
Exemple:
2.1 delirul megalomanic creaz bolnavului o stare de satisfacie fiind convins c are
caliti extraordinare, vorbete despre sine numai la superlativ, iar viitorul i va rezerva repede i
sigur o consacrare pe deplin meritat.
2.2 delirul de grandoare bolnavul triete impresia c ar poseda toate titlurile i bogii
imense, ajungnd pn la absurditate grosolan, aceast stare caracteriznd de regul
meningoencefalita cronic sifilitic i parafrenia fantastic.
2.3 delirul de invenie bolnavul consider c posed metode i descoperiri care vor
revoluiona tehnic, l vor face bogat i fericit i-i va obliga pe toi s-i recunoasc meritele sale
incontestabile.
10

2.4 delirul genealogic sau de filiaie se refer la titlurile sale, la originea puin obinuit,
la strmoii si celebri, care i-au transmis o seam de trsturi superioare fa de cele ale omului
obinuit.
Delirurile expansive apar n : manie, etilism cronic, psihoze senile i demen.
3. Delirul micromanic (subaprecierea propriei persoane)
Formele cel mai des ntlnite:
3.1 delirul de autoacuzare sau de vinovie reprezentat prin convingerea n existena unor
grave greeli comise ntr-un trecut mai apropiat sau mai ndeprtat dar care trebuie acum pedepsite
cu severitate.
Bolnavul implor medicul s ia toate msurile necesare spre a fi ct mai repede judecat. Cnd
vede c nu este neles se autodenun la tribunal. Dac este privit cu nencredere atunci i asum o
serie de vinovii imaginare spre a-i convinge pe cei din jur c este un mare prtor sau, n cazuri
grave recurge la automutilri.
3.2 delirul de umilin sau nedemnitate izorte din convingerea bolnavului c asistena,
ngrijirea i chiar alimentaia primit nu sunt meritate, fa de ngrozitoarele pcate pe care consider
c le-a svrit i pentru care cere aplicarea sentinei capitale eradicarea.
3.3 delirul de ruin, de stricciune exprim durerea moral a bolnavului i este proiectat
asupra lumii nconjurtoare. Bolnavul consider c el este autorul marilor catastrofe care se vor abate
asupra omenirii (cutremure, rzboaie, etc).
3.4 delirul de prejudiciu cuprinde ideile delirante legate de propriile obiecte i bunuri care
se risipesc, care se pierd, se degradeaz, el nemaiavnd nimic din ceea ce reprezint averea personal
i posibilitile sale de existen.
3.5 delirul de negaie este transpunerea la dimensiunile universului, a tririlor depresive.
Bolnavul i nchipuie c totul va fi nghiit de neant, c nu exist nimic, urmnd ct de
curnd s asistm la sfritul catastrofal, inevitabil al lumii.
Dup unii autori, din aceast categorie mai face parte i
- delirul cenestopatic plecnd de la ideea c la baza lui s-ar afla de fapt ideea incurabilitii, a
existenei unei boli n faa creia medicul este dezarmat.
Delirurile micromanice apar n: melancolie, psihoze presenile i demene.
n afara acestor forme delirante se mai ntlnesc i alte forme delirante cu teme variate i particulare.
delirul mistic inspirat din convingeri religioase - n cadrul cruia apar personaje i
scene biblice. Acesta poate lua aspectul paranoid, pacientul considernd c este persecutat, urmrit.
Astzi se ntlnete mai rar, apare n schizofrenie, n melancolie presenil, strile delirante ale
ologifrenicilor, epilepticilor sau demenilor sau n condiiile de inducie sectar.
- delirul de gelozie este foarte frecvent, considerat ca form erotic a delirului paranoid. Se
caracterizeaz prin convingerea eronat a bolnavului de infidelitate a partenerului. Se ntlnete cu
mare regularitate n alcoolismul cronic, n climax (menopauz, andropauz), mai nou n psihoze
presenile i senile.
- delirul cosmogonic cuprinde n tematica sa elemente interpretative despre originea lumii i
poate fi ntlnit n schizofrenie, parafrenie i strri demeniale.
- delirul zoontropic de transformare n animale este astzi rar ntlnit. Singurele cazuri
semnalate se ntlnesc la copii n debutul schizofreniei sau n strile confuzive infecioase.
- delirul indus cuprinde cel puin dou persoane inductorul (bolnavul delirant) i indusul
(persoana care preia delirul). De cele mai multe ori inductorul este un paranoid, iar indusul este o
persian puternic legat afectiv de bolnav, dar se poate transmite i la un colectiv mai mare (vezi
yoga).
Delirurile experimentale stri delirante acute sunt venite pe un fond onirico-confuziv i
determinate n mod voluntar prin droguri psihodisleptice sau halucinogene (hai, opiu); sunt de
scurt durat i se asociaz de obicei cu halucinaii.
.3. IDEEA FOBIC (FOBIILE
Acestea sunt obsesii nsoite de team nejustificat, fiind recunoscute de bolnavi ca absurde.
11

Mijlocul de aprare a bolnavului const n evitarea situaiei ce genereaz aceste fobi i, care totui, se
impun chinuitor. Uneori, supuse unei verificri ce le dovedete nefondate, aceste obsesii se sting. Ca
forme de manifestare ele pot fi legate de elementele realitii obiective sau de fenomenele vieii
umane.
n funcie de numrul lor, se disting dou categorii de fobii:

fobia difuz denumit i pantofobie este o stare permanent de alerta anxioas ce
izbucnete brusc prin paroxisme, n circumstane minore, sau fr o motivaie aparent.

fobia sistematizat monofobie- se fixeaz pe un anumit obiect.
n funcie de criteriul etiopatogenic, distingem dou grupe de fobii:

fobiile constitutionale - se creeaz senzaia c acestea fac parte din nsi structura
personalitii individului

fobii accidentale care apar n urma unui oc emoional, n strile de surmenaj, stres
prelungit etc.
Autorii francezi disting mai multe grupe de fobii:
- fobii ale obiectelor (arme, obiecte ascuite, obiecte murdare, etc)
- fobii ale locurilor (spaii goale, spaii nchise, ci ferate, cimitire, etc)
- fobii ale elementelor (ap, tunet, pmnt, foc, etc)
- fobii ale fiinelor
- fobii ale relaiilor sociale (de a scpa cuvinte grosolane n public, de a comite o impolitee, etc)
- fobii morale i religioase
- fobii ale funciilor fiziologice (de mers, de somn, de a respira, etc)
- fobia de a avea fobii (fobofobie)
4. IDEEA OBSEDANTA SAU ANACAST
Const ntr-o acaparare a gndirii de ctre o reprezentare banal (fie o ntrebare sau cuvnt)
care se impune i revine cu persisten fiind recunoscut de subiect ca fenomen parazit i de care nu
se poate elibera cu tot efortul depus.
Ideea obsedant se nsoete de anxietate i este ntlnit n strile de oboseal i
suprasolicitare sau ocuri emotive, sechele de encefalit sau epilepsii. obsesiile impulsive apar atunci
cnd starea obsedant const n tendina de a ndeplini anumite acte. din partea bolnavului exist o
rezisten activ i anxioas de a nu-i da curs.
.5. IDEEA HIPOCONDRIC
Const n credina c subiectul este cuprins de boli diverse, stare ce este nsoit de depresie
i anxietate. n hipocondria minor se constat o preocupare i observarea permanent a sntii i a
funciilor fiziologice. Percepia unei tulburri organice, adesea localizat, cu ecou afectiv i anxietate
poate avea n unele cazuri o form constituional. Ideea hipocondriac se ntlnete n nevroz.
Hipocondria major este constituit din diferite deliruri induse; temele delirante predilecte
sunt: prejudiciul fizic, transformarea n animal, posesiune animalic sau demonic.
SUBIECTUL 4
TULBURARILE AFECTIVITATII
Afectivitatea este un proces bazal al activitii psihice, un aspect fundamental al persoanei, ce
d culoare gndirii i expresivitate comportamentului. Putem afirma c ntreaga noastr via psihic
se desfoar sub zodia afectivitii. Afectivitatea imprim elementul personal subiectiv
ntregului psihism i joac un rol preponderent n condiionare, nvare sau progres, pentru c att
curiozitatea ct i interesul sunt n mare parte derivatele sale. Corespondentul somatic al afectivitii
este dat de multitudinea modificrilor fiziologice, tributare sistemului neurovegetativ i endocrin
Caracteristicile strilor afective:
oscilaia fie spre polul pozitiv (plcut) al satisfacerii pulsiunilor instinctive, fie spre
polul negativ (neplcut) al nesatisfacerii acestora;
12

intensitatea i durata tririlor afective: emoiile sunt mai puin intense i de durat mai
scurt; sentimentele sunt mai intense i de durat mai ndelungat;
mobilitatea: trecerea de la o stare la alta, motivat prin schimbarea semnificaiei
informaionale;
expresivitatea: exteriorizarea n expresii emoionale: mimic, pantomim, modificri
ale timbrului vocal, modificri vegetative, genernd un comportament emoionalexpresiv, ce are semnificaie social.

Patologia afectivitii prezint o gam infinit de tulburri cantitative i calitative, ce fac din trirea
afectiv o stare pur subiectiv ce definete bolnavul i mai puin conceptul abstract de boal.
TULBURRILE CANTITATIVE
constau n exagerarea extrem a tonusului afectiv (hipertimie) sau n scdere pn la abolirea
tonusului afectiv (hipotimie sau atimie)
D.p.d.v clinic n linii mari ntlnim n simptomele formei bilpolare a psihozei clinice psihoza
maniaco-depresiv, sau n schizofrenie o afeciune patologic a trsturilor fundamentale i
temperamentale ale indivizilor normali.
Hipertimia
poate oscila spre polul euforic cu plcere, satisfacie, exuberan, atitudine expresiv, realiznd astfel
starea maniacal, dar se mai poate situa i la polul opus polul depresiv fiind nsoit de durere,
insatisfacie, izolare, uneori idei delirante, realiznd starea melancolic.
1.Hipertimia maniacal este constituit pe un fond euforic i expansiv de veselie debordant i
spontan, fericire. Se constat o stimulare a tuturor instinctelor i regresiunea contiinei etice.
Pacientul maniacal se consum n exterior: rde, cnt, danseaz, face glume obscene,
observaii caustice, schimbarea continu a ideilor, aa-numita schimbare de idei a unor timizi
incorigibili. Dispoziia este labil la influena unor factori nocivi, ritmul accelerat imprimat vieii
psihice fiind la rndu-i superficial i versatil.
2.Hipertimia melancolic este constituit pe un fond de depresie profund, cu insatisfacie,
interiorizare, modificri ale tempo-ului psihic i somatic, scderea memoriei, inhibare insinctiv,
bolnavul prezint dezgust pentru orice fel de activitate, acesta trind aproape dureros o impoten
total. El este dominat uneori de o accentuat durere moral. Din aceasta deriv ideile delirante
depresive: de culpabilitate, de ispire prin suferin i prin moarte a unor greeli imaginare i reale,
ideea c prezentul nu are dect nenorociri iar viitorul este sumbru.
Tulburrile emoionale se traduc printr-o anxietate profund ce influeneaz comportamentul
fie inhibndu-l i influennd astfel motricitatea - caz n care vorbim de apragmatism, fie c l
dezorganizeaz, realiznd agitaia steril ce apare uneori n cazul melancoliei anxioase.
Ciclotimia
se caracterizeaz printr-o dispoziie morbid, trecnd uor de la veselie la tristee i de la bucurie la
durere. Tempo-ul este rapid, accelarat, atunci cnd dispoziia este vesel i este ncetinit atunci cnd
dispoziia este trist.
Modelele hipertimiei se ntlnesc n accesele maniacale i melancolice constituind de fapt
regresiuni ale afectivitii.
Hipotimia sau atimia
de regul se ntlnete n schizofrenie i reprezint nu numai o tulburare cantitativ dar i o tulburare
calitativ a dispoziiei. Se ntlnete de regul la tineri dup pubertate i se manifest prin: dezinteres
total, apatie, indiferen. Carena afectiv vizeaz att prinii ct i pe ceilali din anturaj. Pacienii
prezint o rceal afectiv, sunt distani, abseni, expresivitatea (mimica) este absent.
Atimia apatia, atimhormia se caracterizeaz printr-un indiferentism afectiv marcat, nsoit
uneori de halucinaii auditive; se ntlnete n mod caracteristic n schizofrenie.
TULBURRILE CALITATIVE
SE mai numesc i distimii. Acestea constau n devieri ale echilibrului adaptativ realizat de
psihostazie (stare vital agreabil denumit cenotimie normal, holotimie sau eutimie). n cadrul
13

distimiilor se includ perplexitatea, labilitatea afectiv, extazu, ambivalena, indiferena i

afectivitatea inadecvat (paratimia).
Perplexitatea este o stare obscur i confuz de disconfort psiho-afectiv, n decursul creia
bolnavul nu este capabil s rezolve situaia n faa creia se afl. Se ntlnete n diverse reacii n
situaiile psihotraumatizante, n situaii delirante.
Labilitatea afectiv const n trecerea rapid de la o stare euforic la una depresiv facilitat
de stimuli externi. Aceasta se ntlnete n unele afeciuni psihoorganice cerebrale (senilitate).
Extazul este o stare paroxistic de fericire, n decursul creia individul rupt de mediul ambiant,
este transportat ntr-o lume psihic inaccesibil altuia, avnd o atitudine adecvat acestei triri.
Extazul este nsoit de modificri somato-vegetative (exemplu: suspendarea motilitii i vorbirii,
inhibarea recepiei mesajelor externe, rcirea extremitilor). Se poate ntlni la isterici, oligofreni,
mitomani, etc.
Ambivalena, indiferena i paratimia sunt expresia unei destructurri a personalitii
1. ambivalena este un simptom fundamental al schizofreniei constnd n a manifesta n acelai
timp stri afective contrare: dragoste i ur, team i dorin fa de o anumit persoan etc.
2. indiferena este o tulburare cantitativ i calitativ constnd n incapacitatea bolnavului de a
participa i reaciona afectiv la o situaie adecvat; bolnavul este neutru, nu are nici o dorin, nu
simte bucurie sau tristee, este total nepstor.
3. paratimia const n lipsa unui acord ntre coninut i situaia trit actual, atitudinea fiind
bizar, inadaptat, paradoxal sau absurd. Se ntlnete n schizofrenie.
TULBURRILE STRILOR AFECTIVE SECUNDARE, COMPLEXE (EMOII) I
SUPERIOARE (SENTIMENTE I PASIUNI)
Procesele psihice care sunt generate de relaiile dintre obiect i subiect sub form de triri,
uneori atitudinale, poart denumirea de procese afective
Afectele forme afective simple, primitive si impulsive, puternice, intense si violente, de scurta
durata, cu aparitie brusca si desfasurare impetuoasa. ( groaza, mania, frica). Se manifesta direct,
uneori necontrolat, ducand chiar la acte necugetate. Ele se supun mai greu controlului constient ca
urmare omul poate fi considerat responsabil de actiunile efectuate sub impulsul afectelor
emotiile curente care sunt forme afective de scurta durata,active, intense, provocate de
insusirile separate ale obiectelor ( bucuria, tristetea,simpatia,antipatia, entuziasmul, admiratia,
dispretul, peranta, deznadejdea, placerea, dezgustul)
emotiile superioare sunt legate nu atat de obiecte cat de o activitate pe care o desfasoara
subiectul Conflictul dintre asteptarile si obisnuintele emotionale, pe de o parte, si caracterul inedit al
situatiilor cu care ne confruntam, pe de alta parte, produce socul emotional.
Emoiile sunt rspunsuri la situaii stresante, caracterizate printr-un ansamblu de fenomene
psihofiziologice. Emoia nglobeaz afectele i reaciile neuro-vegetative.
Tulburrile cantitative i calitative sunt amalgamate n fiecare form de reacie patologic.
Reaciile imediate de violen, mnie i team - sunt considerate patologice atunci cnd
emoia declanat de un stimul depete prin intensitate i durat manifestrile constatate la
subiecii normali n condiii analoge.
Stimulul const ntr-o agresiune suportabil sau privarea de o posesiune cu valoare afectiv
pentru subiect, capacitile adaptative ale organismului nefiind capabile de a integra n mod adecvat
experie Lipsa de control a reaciei emotive denot o lips de maturitate, deficit educativ n familie i
o constituie emotiv transmis ereditar, ducnd la o reacie infantil sau arhaic prin pierderea
controlului eului.
Formele clinice ale reaciilor emotive imediate sunt dominate de reacii explozive, violente,
definite printr-o descrcare elementar de afecte puternice, fr control emoional.
Aceste reacii violente se pot exprima prin dou forme:
- reacia exploziv de mnie
- reacie de team
Reacia de mnie se ntlnete cel mai frecvent n intoxicaia alcoolic.
14

Reacia de team se ntlnete n strile de panic i poate avea intensiti diferite, ajungnd
pn la senzaii de sufocare.
Anxietatea sau angoasa rezult din dezechilibrul ntre un stimul stresant i capacitatea redus
de reacie a organismului. Aceasta apare ca un fenomen psihic fundamental, aflat n coninutul
tuturor bolilor psihice.
Unii autori considr anxietatea ca fiind teama desfurat n sfera psihic sau reprezint o
team nedefinit pentru prezent, ce duce la un comportament nelinitit i necontrolat.
Angoasa ar fi o team desfurat n sfera somatic organo-visceral ca team nedefiit pentru
viitor i comportament inhibat i controlat.
Siderarea emotiv const ntr-o stare de stupoare, de catatonie, de inerie, aprut n cursul
unei emoii extreme, se pare i cu suspendarea scurt a contiinei, cu pstrarea, la revenire, a unor
tulburri: mutism, surditate etc., (am nlemnit de fric). Este legat de emoia oc i de angoas.
Reaciile psihosomatice sunt dezordini somatice endocrine i neuro-vegetative ce nsoesc
emoiile.
- na emoional n personalitate conversiunea isteric dezordini somatice urmare a refulrii
unui afect, care neparvenind n contiin pentru a genera o reacie de angoas, se exprim
clandestin printr-o proiectare somatic cu semnificaie simbolic, ex.: o surditate poate
corespunde refuzului de a auzi, o paralizie refuzul de a merge; alegerea organului avnd o
semnificaie simbolic
- trirea bolii starea cenestopat-ipohondriac perceput ca o stare dezagreabil, de
disconfort, de ecou al unei suferine somatice asupra psihicului se simte bolnav dei starea
organic este bun.
Sentimentele trairi afective intense, de lunga durata, relativ stabile,specific umane, conditionate
social-istoric. Prin gradul lor de stabilitate si generalitate iau forma unor atitudini afective care se
pastreaza multa vreme, uneori toata viata. Datorita stabilitatii lor putem anticipa conduita afectiva a
individului. Sentimentele de genul : dragostea, ura, gelozia, admiratia, indoiala, recunostinta, includ
elemente de ordin intelectual, motivational,voluntar si caracterizeaza omul ca
personalitate.Sentimentele se nasc din emotii dar ni trebuie reduse la acestea. Sentimentul este o
emotie repetata, oscilanta si abia apoi stabilizata si generalizata.
Sentimentele efectele persistente ale emoiilor, pot cpta o intensitate i o calitate nct s
devin patologie.
Pasiunea
pasiunile sunt sentimente cu orientare, intensitate, grad de stabilitate si generalitate foarte
mare, antrenand intreaga personalitate. Intregul univers al persoanei este redus la domeniul pasiunii
si disparitia acestuia provoaca un adevarat cataclism psihologic al personalitatii. pasiuni nobile, cu
orientare spre adevar, dreptate, progres, prin care omul se revitalizeaza, biruie multe
greutati.Pasiuni negative, viciile sau patimi, dirijate de scopuri egoiste, daunatoare, ce pun
stapanire pe parsonalitate si o domina si impotriva carora omul trebuie sa lupte.
pasiunile poate atinge un grad patologic i s conduc la comportamente dezadaptate; la polul
expansiv corespunde caracterului paranoic (orgoliu nemsurat, nencredere i judecat fals), la
polul senzitiv, corespunde unei afectiviti extreme la care se asociaz o insuficien de expresie
emoional, ce duce la o staz afectiv: o experien penibil rmne prezent n memorie i ani de
zile revine n contiin, dnd un sentiment de insuficien umilitoare, de nencredere moral, cu
comportament i idei de interpretare.
SUBIECTUL 5
TULBURARILE INSTINCTELOR SI ALE VOINTEI
VOINTA
Voina este capacitatea de comutare reflectorie a gndirii n aciune n vederea realizrii
anumitor trebuine sau scopuri difereniate reflex-condiionat prin discernmnt critic. Voina este
procesul psihic de dirijare a activitii n vederea obinerii unui scop propus.
Manifestrile activitii sunt mprite n:
Manifestrile involuntare nu au un plan construit organizat i se desfoar fr
participarea activ a voinei (ex. clipitul, nghiitul, ticul etc.).
15

Manifestrile voluntare sunt dirijate tot timpul, ele se afl sub controlul voinei (ex.
traversarea strzii, salutul unei persoane cunoscute etc.).
Manifestrile postvoluntare sunt acte automatizate n urma unor exerciii ndelungate,
stereotipizate (ex. mersul, scrisul, dansul, patinajul etc.).
Cele mai importante tulburri ale voinei sunt:
1. Hiperbulia - reprezint exagerarea activitii i a voinei, care are drept consecin o realizare a
planurilor. Din cauza tendinei de a realiza ct mai rapid ceea ce doresc, bolnavii devin
polipragmatici (se implic n mai multe aciuni consecutiv pe care le abandoneaz pentru o
alta). n cazurile grave se ajunge la starea de agitaie psihomotorie.
2. Hipobulia - reprezint diminuarea activitii i a voinei, ceea ce face ca bolnavul s execute cu
mult ncetineal orice activitate solicitat sau spontan. Se ntlnete n astenie psihic,
depresie, epilepsie.
3. Abulia - reprezint lipsa spontaneitii i iniiativei n aciuni cu consecine n incapacitatea
individului de a se dirija pe sine nsui. Se ntlnete n oligofrenia sever, schizofrenie,
demene.
4. Catatonia cuprinde un grup de tulburri psihomotorii care evolueaz cnd sub form inhibat
stuporoas, cnd sub forma agitat.
a) din forma inhibat stuporoas fac parte:
- amimia: lipsa mobilitii i deci a expresivitii feei care rmne ca de statuie timp
ndelungat;
- flexibilitatea ceroas sau catalepsia: capacitatea de a pstra o perioad ndelungat o
atitudine impus orict de incomod ar prea;
- negativismul: sau refuzul patologic de a rspunde la o solicitare;
- mutismul: refuzul de a vorbi, de a rspunde la ntrebri, de a participa la o conversaie.
b) dintre fenomenele hiperkinetice ntlnite n catatonie:
- paramimia: grimase, crispri neadecvate ale feei;
- manierismul: pedanteria excesiv n executarea unor simple gesturi de politee;
- stereotipii de micare, de limbaj: repetarea unor gesturi / repetarea n vorbire a unor
expresii, cuvinte, silabe;
- ecomimia, ecolalia, ecopraxia imit mimica / reproducerea fidel a frazei / imitarea
gestualitii interlocutorului;
- automatismul de comand: executarea unor ordine, fr nici o opoziie, indiferent de
absurdul lor;
- actele impulsive sau impulsiuni: sunt activiti psihomotorii imperative, care apar i
dispar brusc, imprevizibil i nu pot fi oprite n desfurarea lor; dup unii autori din
aceast categorie fac parte i:
o dipsomania episoade paroxistice de consum excesiv de buturi
o cleptomania furturi stereotipate, inutile efectuate de regul la vedere, fr
precauii elaborate ca urmare a unor impulsii irezistibile.
La copii se mai pot observa i alte tulburri de activitate i voin, cum ar fi:
ncpnarea opoziia ca un tip de protest
clastomania plcerea de a distruge o serie de obiecte, jucrii, de obicei n scopul de a
protesta n faa adulilor
INSTINTE
TULBURRILE INSTINCTUALE
Instinctele sunt nsuiri nnscute care determin motivaia unui comportament caracteristic
speciei i este ndreptat ntotdeauna spre realizarea unor cerine biologice fundamentale.
Cei mai muli specialiti acord instinctului o serie de caracteristici:
- prezena unui obiect i coninut bine delimitat
- desfurarea periodic repetitiv n etape
- transformarea i dezvoltarea n funcie de contextul social n care acioneaz.
16

n funcie de obiectul lor principal, instinctele se mpart n 2 categorii:

1. Insticte care vizeaz conservarea individului:
a. instinctul alimentar,
b. instinctul de aprare
2. Instincte care vizeaz conservarea speciei:
a. instinctul de reproducere,
b. instinctul matern
1.a TULBURRILE INSTINCTULUI ALIMENTAR
Sunt observate frecvent n marea majoritate a bolilor psihice. Ele mbrac fie o funcionalitate
excesiv a acestui instinct fie o diminuare sau denaturare a acestuia.
1. Exagerarea instinctului alimentar: bulimia sau polifagia a fost menionat n special n
oligofrenie, schizofrenie, demene.
Exagerarea setei sau a consumului de lichide se numete potomanie i se ntlnete n nevroze.
2. Diminuarea instinctului alimentar poate ajunge pn la forma grav de dispariie a
senzaiei de foame care se numete anorexie. Se ntlnete frecvent n nevroze depresive sau
melancolie.
Sitiofabia refuzul de a mnca ca urmare a unor idei delirante sau halucinaii; de regul ntlnit
i n stri melancolice, demene, anorexie mintal.
3. Pervertirea instinctului alimentar nsoete de regul strile grave de oligofrenie i demene,
cnd pacientul mestec sau nghite tot ce i pic n mn.
Exemple:
Alotriofagia reprezint tendina patologic de a nghii diverse obiecte necomestibile (cuie,
cioburi, lame etc.) n scopul de a epata sau antaja. Se ntlnete de regul n psihopatii.
Coprofagia consumul de materii fecale (n demena precoce
Pica pulsiunea unor femei gravide de a mnca pmnt bogat n substane minerale, var, cret
etc. mai ales n primele luni de sarcin.
Geofagia instinctul de a consuma pmnt
TULBURRILE INSTINCTULUI DE APRARE
Tulburrile instinctului de aprare sunt observate n aproape toat psihopatologia.
1. Exagerarea instinctului de aprare se manifest sub forma agresivitii crescute ce
reprezint o desfurare expansiv de acte psihomotorii cu un nalt grad de periculozitate.
Agresivitatea poate fi:
- agresivitate constituional este consecina unei structuri biopsihologice cu un plus nnscut
de violen i impulsivitate i se ntlnete de regul la psihopai sau epileptici. Tot n aceast
categorie este inclus i agresivitatea paranoicilor care este o agresivitate exercitat lucid asupra
diverselor persoane considerate de bolnav drept duman.
- agresivitatea ctigat se datoreaz unor factori nocivi care exacerbeaz cruzimea, violena i
irascibilitatea. Aceti factori ar fi: traumatismul cranio-cerebrale (de exemplu la boxeri), alcool,
oligofrenia sau schizofrenia.
2. Diminuarea instinctului de aprare aduce cu sine creterea indiferenei fa de pericolele
adevrate i de situaiile primejdioase.
Bolile psihice n care se ntlnete diminuarea instinctului de aprare sunt: schizofrenia,
oligofrenia i toxicomaniile cu substane halucinogene.
n melancolie, n prezena delirului de autoacuzare se poate ajunge la automutilare ca o expresie
a unei autosanciuni pentru o fapt pe care bolnavul consider c a comis-o n trecut. n unele cazuri
de epilepsie sau stri confuzive, automutilrile apar ca impulsiuni realizate sub influena
halucinaiilor imperative i a tulburrilor de contiin sau ca o expresie a unor convingeri sectare (i
taie degete, urechi, limba, autocastrare).
17

TULBURRILE INSTINCTULUI SEXUAL

Comportamentul sexual vizeaz satisfacerea plcerii i reproducerea.
n cadrul tulburrilor comportamentului sexual ne vom opri asupra:
1. inhibiiei actului sexual
2. exagerarea instinctului sexual
3. deviaiilor comportamentului sexual
1. Inhibiia actului sexual
o
La brbat - inhibiia actului sexual este denumit impoten. Aceasta const n
imposibilitatea de a ndeplini actul sexual. Impotena poate fi:
- temporar
- permanent
Trebuie meninut faptul c inhibiia psihic se afl la baza impotenei n majoritatea cazurilor.
n prima faz trebuie eliminate cauzele organice ale tulburrile instinctului care pot fi:
a) de natur neurologic tumori medulare, lues (sifilis), epilepsie
b) de natur genito-urinar cicatrici dureroase ale unui traumatism, diverse stri post operatorii
c) de natur endocrin disfuncii hipofizare
d) intoxicaii cronice
Impotenele de natur psihologic sunt cele mai frecvente i constau n:
- absena libidoului,
- indiferena la actul sexual fr a se plnge de vreo suferin,
- ejacularea precoce,
- tulburarea erectil.
La femei - tulburarea actului sexual se numete frigiditate i se manifest prin:
- absena orgasmului
- resimirea unei stri de insatisfacie dup actul sexual
- indiferena fa de actul sexual
Cauze:
a) pot exista frigiditi condiionate de o situaie traumatizant de la un partener
b) o alt cauz deficitul partenerului (de exemplu ejacularea precoce)
Lipsa total a plcerii actului sexual se numete anafrodisie.
Vaginismul contracii incontiente ale muchilor perineali i perivaginali, fcnd imposibil
intromisiunea
Dispareunia durere resimit n timpul actului sexual. Aceasta poate fi superficial sau
profund i poate fi legat de o infecie genital cronic.
2. Exagerarea instinctului sexual poart denumirea de satiriazis la brbai i nimfomanie la
femei.
Exacerbarea instinctului sexual se ntlnete n oligofrenii, n debutul strilor demeniale i n
strile maniacale.
3. Deviaiile comportamentului sexual
Acestea privesc: - actul sexual
- stimulii sexuali
- obiectul sexual
3.1. Deviaii ale actului sexual
Scopul unei pulsiuni este satisfacia, ce se obine prin eliberarea excitaiei.
Urmrirea contientizat sau focalizat strict pe acest scop genereaz o serie de deviaii prin
erotizarea unor zone corporale sau a unor funciuni ce sunt legate n mod direct de sexualitate.
.a Oralismul sexual - reprezint obinerea orgasmului prin atingerea organelor sexuale cu gura.
Oralismul poate fi: heterosexual i homosexual (cunillingus; felaie).
b. Erotizarea orificiilor excretorii sau a altor regiuni ale corpului
18

c. Erotizarea vizualitii are la baz dorina de a vedea i de a fi vzut. Aceasta const n

voyeurism i exhibiionism.
n voyeurism subiectul nlocuiete actul sexual cu vizionarea acestuia n timp ce este efectuat de
ctre alte cupluri, de ctre partenerul su, sau de spectacolul nuditii altei persoane. Se nsoete de
masturbare.
Exhibiionismul const n expunerea organelor genitale. Se poate vorbi despre un exhibiionism
pervers atunci cnd starea de excitare sexual are drept urmare satisfacia spontan sau prin
masturbare n faa unui martor care trebuie s reacioneze fie prin team fie prin atracie.
O alt form de deviaie a actului sexual numit scoptofilie, const n obinerea orgasmului n
timp ce i pndete pe alii s se dezbrace sau urmrete cupluri, n sperana c va surprinde un act
sexual. Scoptofilia are i o component exhibiionist ce const n descoperirea i experimentarea
diverselor pri ale corpului.
d. Erotizarea cutanat se numete froteurism i const n cutrea excitrii sexuale prin frecarea
de alte persoane (mai frecvent practicat n aglomerrile urbane). Poate fi masculin sau feminin.
e. Erotizarea durerii const n obinerea orgasmului prin producerea de suferin partenerului
(sadism) sau prin supunerea la diverse suferine corporale (masochism). De mai multe ori se
ntlnesc mpreun i se pot asocia cu homosexualitatea, pedofilia sau bestialitatea.
Sadismul poate fi somatic reprezentat de loviri, nepturi, ajungnd pn la deces sau moral
(prin umiliri). Sadismul are mai multe grade:
1. acte de cruzime nsoite de o plcere ce nu este trit sexual
2. acte de cruzime sau de satisfacie sexual care poate fi parial sau total
3. acte de cruzime sau de satisfacie sexual deplin, urmat sau nsoit de erecie i de ejaculare
Din punct de vedere clinic se disting 2 tipuri de sadism:
sadism minor care const n obinerea orgasmului prin asocierea sau contemplarea unor
imagini cu scene crude sau ndeplinirea unor flagelri sau aplicri de lovituri partenerului
sadism major const n obinerea satisfaciei sexuale prin producerea unor acte sexuale de
cruzime, ajungnd uneori pn la decesul pertenerului
Sadismul se ntlnete de regul n psihopatie.
Masochismul ca i sadismul poate fi somatic sau moral, utiliznd diverse mijloace de a-l produce
de la simple evocri de maltratri, mergnd pn la simularea sau chiar efectuarea unor practici
mutilante sau umilitoare. Sunt 3 feluri de masochism:
masochism masculin sau erotogen se bazeaz pe faptul c toate senzaiile corpului
inclusiv durerea, pot deveni surse ale plcerii sexuale, fiind de fapt o inversiune a
sadismului activ
masochism feminin este considerat ca un mod de comportare al femeii din timpul actului
sexual, dorina de a fi lovite, uneori violent, reprezentnd o foarte puternic condiionare
socio-cultural.
masochism moral n actul sexual tot ceea ce intereseaz este durerea.
3.2. Anomalii ale stimulului sexual
1. Travestitismul purtarea vestimentaiei specifice sexului opus.
2. Transsexualismul const n dorina schimbrii sexului, uneori cu negarea propriului sex,
solicitnd n vederea atingerii acestui deziderat tratamente hormonale i chirurgicale.
3. Fetiismul nlocuirea obiectului normal sexual cu un alt obiect ce are legtur cu primul, dar
este impropriu actului sexual normal (de exemplu obiecte vestimentare, pri ale corpului).
4. Heterofilia obinerea plcerii prin realizarea actului sexual cu o persoan ce are culoarea
pielii diferit de a subiectului.
3.3. Anomalii ale obiectului sexual
1. Onanismul (masturbaia) situaia n care subiectul este i obiectul sexual. Este cea mai
frecvent i mai puin grav anomalie sexual. Este ntlnit la ambele sexe. Patologic n
encefalopatii i psihopatii.
2. Homosexualitatea realizarea unui act sexual cu o persoan de acelai sex.
19

Din punct de vedere etiologic pot fi incriminate diverse aberaii (anomalii) genetice (de exemplu
hermafroditismul, pseudohermafroditismul), o tulburare endocrin, boli psihice, comportamente
socio-culturale, asociere a tutror acestor factori.
3. Pedofilia obiectul sexual l constituie un copil. ntlnit la psihopai, demeni.
4. Gerontofilia obiectul sexual l constituie opersoan mai n vrst dect subiectul. Este
prezent la ambele sexe; patologic n psihopatii
5. Necrofilia obiectul sexual l constituie un cadavru. La psihopai obiectul sexual l poate
constitui victima crimei.
6. Zoofilia obiectul sexual l constituie un animal. Menionat n oligofrenie, demen.
7. Incestul relaii sexuale ntre rude foarte apropiate. Menionat n alcoolism cronic, demene,
psihopatie.
TULBURRILE INSTINCTULUI MATERN
Instinctul matern reprezint o necesitate fundamental pentru dezvoltarea optim a copilului.
Lipsa ngrijirii copilului n primul an de via are consecine grave asupra dezvoltrii acestuia.
Exemple de tulburri ale instinctului matern:
1. Exacerbarea instictului matern n unele forme de nevroz i are drept consecin o dragoste
sufocant ce mpiedic dezvoltarea independenei, spontaneitii i iniiativei copilului.
2. Atenuarea pn la tergere a instinctului matern n schizofrenie, psihopatii, cnd se poate
ajunge pn la agenezia (dispariia) acestui instinct, explicndu-se astfel la abandonul copilului. n
nevroza obsesiv fobic, mama triete intens o tensiune psihic n lupta ei continu fa de ideea
indus de boal, pe baza creia ea crede c este nclinat s-i omoare copilul, trind n acelai timp
i groaza ndeplinirii acestui act.
3. Perversiuni ale instinctului matern - n locul dragostei mama ajunge s i urasc copilul
putnd ajunge la infanticid (uciderea copilului), acesta survenind n cele mai multe ori sub influena
halucinaiilor sau strile delirante.
TULBURRILE SOMNULUI
Pot fi cantitative i calitative.
1. Tulburrile cantitative se refer la diminuarea pn la dispariie a somnului (hiposomnie
pn la insomnie).
Excesul de somn poart numele de hipersomnie. Hipersomniile sunt tulburri cantitative
excesive, depind 6-10 ore de somn (n funcie de vrst).
Clasificare n funcie de durat:

hipersomnii prelungite de la cteva ore la civa ani (ntlnite n encefalite toxice,
encfalopatii)

hipersomnii paroxistice perioadele de somn ce apar brusc n accese, putnd dura de la
cteva ore (sindromul Pickwick) persoane ce prezint obezitate, insuficien respiratorie,
hipersomnie diurn.
Hiposomniile i insomniileconstau ntr-o lips sau scdere a timpului de somn sub 6 ore.
n funcie de durat acestea pot fi:


insomnia total (nopile albe) lipsa total a somnului. Aceast situaie este grav,
n cazul depirii a une durate de cteva zile avnd implicaii din cele mai grave asupra
organismului.


insomnia parial scurtarea perioadelor de somn.
n funcie de momentul instalrii somnului:
- insomnie vesperal la nceputul nopii
- insomnie nocturn n toiul nopii
- insomnie matinal spre diminea
Insomnia prezint unul dintre simptomele principale n bolile psihice n suferinele nevrotice.
n hipohondrii se descriu false insomnii. Insomnia poate anuna i nsoi n evoluia sa accesele
maniacale i accesele depresive. Insomniile din psihozele halucinatorii i delirante, de cele mai multe
ori de origine toxic, este nsoit de manifestri onirice ce prelungesc adesea comarurile din
scurtele perioade de somn.
20

2. Tulburrile calitative sunt reprezentate de accidentele somnului:

- narcolepsia accese diurne, nsoite de relaxare muscular. Cu durata de la cteva minute la
maximum cteva ore. Este o stare de somn profund cu debut brusc.
- catalepsia ntlnit n cursul unor emoii puternice, chiar n timpul actului sexual, nsoit
de relaxare muscular
- paraliziile somnului imposibilitatea micrii membrelor la adormire sau la trezire.
- hipnoza este un somn parial, cu zone vigile cerebrale, regresiunea contiinei i acceptarea
stimulilor de la hipnotizator prin mecanismul de transfer (utilizat n psihoterapie).
SUBIECTUL 6
TULBURARILE ACTIVITATII
Activitatea. Se mai numeste comportament, conduit, aciune. Ea este partea efectorie sau
centrifugal, este expresia obiectiv a psihicului
n procesul de adaptare la mediu care este finalitatea comportamentului uman normal, activitatea
psihic i cea motorie apar ca o unitate indestructibil.
I.
Anomalii ale activitii motorii elementare
II.
Anomalii ale activitii motorii generale
I. Anomaliile activitii motorii elementare
Substratul anatomofiziologic al acestor activiti este subcortical. Perturbarea acestora duce la
disocierea elementelor unor funcii organizate cu eliberarea centrilor inferiori de activitate.
Tipurile de anomalii:
1. Tulburri de tonus:
a)
Akinezia, care poate fi:
o flasc - ce asociaz imobilitate, mutism, hipotonie, bolnavul nereacionnd
la nici un fel de stimul;
o akinezie cu hipertonie accentuare a tonusului muscular care conduce la
pstrarea ndelungat a acelorai poziii, fr a efectua o micare, realiznd
stupoarea motorie. Activitatea psihic este suspendat.
b)
Micrile hipertonice rezult din modificrile tonusului de repaus prin
exagerarea sau diminuarea exagerat a acestora, realiznd un amestec de
rigiditate, distorsiuni, relaxri care dau micrii un aspect straniu.
c)
Catalepsia prelungirea anormal i inutil a tonusului care se nsoete i susine
miscarea reflex;
2. Tulburrile iniiativei motorii constau n imposibilitatea declanrii spontane a activitii
motorii chiar cnd aceasta este vital necesar. Bolnavii rmn ineri, ei nu se deplaseaz nici
mcar pentru a-i satisface nevoile elementare.
3. Tulburrile continuitii activitii
1) oprirea activitatii - adic oprirea instantanee a micrii ca i cum s-ar realiza voluntar
sau prin epuizarea lent progresiv a activitii motorii nainte de finalizarea actului.
Aceast oprire se mai numete fading motor.
2) Perseveraia - n mod normal dup svrirea unui act, fie se reia starea de repaus, fie se
pregtete starea de ncepere a unei alte aciuni. n cazul perseveraiei, bolnavul nu se mai
oprete. Peseveraia poate fi:
o simpl. Ex. se cere bolnavului s deseneze un cerc i el nu se mai oprete
din aceast activitate, desennd n continuare diferite lucruri.
o repetitiv. Ex: se cere bolnavului s deseneze un cerc dar el nu se oprete ci
deseneaz n continuare cercuri.
o substitutiv. Ex: se cere bolanavului s deseneze un cerc, el deseneaz n
continuare alt obiect pe care l deseneaz la nesfrit.
o prin intoxicaie. Ex. dup ce a desenat cercul, dac i se cere s deseneze
altceva, bolnavul va desena tot un cer.
21

3) Iteraia - reprezint repetarea la nesfrit a aceluiai act. Ex: balansul corpului, al unui
membru.
4) Ecokinezia, poate fi:
o ecolalie repetarea cuvintelor auzite sau citite
o ecomimie repet micrile, gesturile, mimica altcuiva.
4. Tulburri ale tempoului (variaii ale ritmului activitii motorii).
tahikinezie accelerarea ritmului activitii motorii. Este ntlnit n starea maniacal.
bradikinezie ncetinirea ritmului activitii motorii: melancolie, oligofrenie, epilepsii.
5. Micrile parazite constau n apariia neateptat a unor micri coordonate. Acestea pot
merge de la grimase pn la ticuri.

II. Anomalii ale activitii motorii generale

Activitatea motorie general poate fi tulburat n sensul exagerrii (starea de agitaie) sau
diminurii ei (starea de stupoare).
1) Starea de agitaie psihomotorie const n producia exagerat a unor micri sau acte motorii
necoordonate i incomplete. Ex: agitaia maniacal se manifest printr-o succesiune de acte
generate de starea afectiv. Bolnavul nu poate sa stea pe loc, alearg, danseaz, el simte
permanent nevoia unei activiti care se desfoar ns fr eficien i finalitate.
2) Starea de stupoare const n suspendarea aparent a oricrei activiti psihomotorii. Bolnavul
este imobil, nu vorbete, nu reacioneaz la stimuli externi, refuz alimentaia. Din punct de
vedere patologic stupoarea poate fi:
stupoarea nevrotic este urmarea unei emoii puternice produs de diverse
calamiti naturale sau pierderi ireparabile de orice natur. Se manifest prin
meninerea fix a poziiei, facies inepresiv sau cu expresie de teroare.
stupoarea psihotic:
o stupoarea melancolic reprezint suspendarea activitii psihice la care se
adaug o inhibiie a motricitii. Pacientul face abstracie de lumea din jur,
mimica exprim tristee, se realizeaz aspectul tipic al literei omega
o stupoarea schizofrenic consta n tulburri ale tonusului muscular,
caractetizat prin hipertonii. Ex: nchiderea gurii, flexia capului, postura fetal.
Mimica poate fi inexpresiv sau ambigu.
o stupoarea confuzional const n suspendarea activitii psihice nsoit de o
stare fizic general proast realiznd o form similar somnului care poate
merge pn la com.
Not: folosirea termenului facies este legat ntotdeauna de o stare patologic.

22

SUBIECTUL 7
CARACTERISTICILE PSIHOLOGICE ALE RELATIEI PSIHIATREU-PACIENT
Relatia medic-bolnav
Trebuie precizat, de la inceput, ca raporturile medicului cu bolnavul nu se stabilesc numai prin
vorbe frumoase si incurajari de circumstanta exista o adevarata tehnica psihologica pe care orice
medic trebuie sa o cunoasca si sa o deprinda si care sta la baza relatiei acestuia cu bolnavul sau.
Trebuie avut in vedere faptul ca sunt unele lucruri care nu trebuie spuse bolnavului, ca sunt manevre
medicale care pot si trebuie sa fie evitate si ca un cuvant sau un procedeu terapeutic pot genera
serioase maladii iatrogene sau maladii terapeutice.
In cadrul relatiei medic-bolnav, fiecare dintre aceste persoane au roluri diferite, bine precizate,
pe care trebuie sa le indeplineasca.
La bolnav conteaza foarte mult personalitatea premorbida si impactul cu boala actuala. La
medic conteaza personalitatea acestuia (rezervat, curajos, optimist, dur, defetist), experienta cu
bolnavii si modul de a se apropia de acestia.
M.Durant, vorbeste despre armonia dintre medic si bolnav care trebuie sa stea la baza relatiei
mai sus amintite. Autorul mentionat distinge patru tipuri de disarmonii care pot apare intre medic si
pacientul sau:
a) disarmonii sociale, prin inadaptarea medicului la un mediu pentru care nu este pregatit,
nici prin origine, nici prin maniere, nici prin cultura,
b) disarmonii morale, reprezentate prin divergenta de caracter, opinii, religie, lipsa de
solicitudine si de simpatie,
c) disarmonii verbale, contand in neintelegeri verbale, comunicare defectuoasa, etc.
d) disarmonii stiintifice caracterizate prin refuz sau neglijenta de a se adapta la gustul
bolnavilor, refuzul noului, a altor opinii,etc
Referindu-se la rolurile medicului in relatia sa cu bolnavul, P.Le Gendre mentineaza
urmatoarele:
a) Medicul confident, legat de bolnav prin detinerea secretului profesional privind natura
bolii, cauza acesteia si diagnosticul clinic care nu trebuie comunicate in afara acestei relatii, datorita
unor aspecte care pot leza intimitatea sau personalitatea sociala si familiala a bolnavului (TBC,
sifilis, SIDA, boli incurabile,etc)
b) Medicul sfatuitor este un rol deosebit de greu si riscant ce implica o mare raspundere
profesionala dar si morala prin consecintele sale.
Un aspect important legat de relatia intre medic si bolnav este reprezentat de ce se comunica
bolnavului si ce se spune anturajului imediat al acestuia.
De regula trebuie pe cat posibil sa se evite de a i se spune adevarul bolnavului in cazul unor
afectiuni grave, incurabile, chiar daca acesta insista si afiseaza o mare indiferenta sau un fals curaj.
Trebuie evitata pe cat posibil o atitudine de descurajare din partea medicului, precum si cea de
abandon a bolnavului sau, atitudine care ar echivala cu condamnarea la moarte a bolnavului
respectiv. Bolnavul trebuie sa vada in medic un protector si un salvator.

23

SUBIECTUL 8
CONSECINTELE PSIHOLOGICE ALE BOLII
Odata cu instalaea unei maladii olnavul se afla intr-o situatie existentiala cu multiple
semnificatii psihologhice ce se reflecta in atitudinea, reactiile acestuia.
S examinm cteva din reaciile persoanei la fenomenul boal, reacii care se petrec n
"domeniul" psihologic sau psihosocial.
Constatarea i recunoaterea bolii sunt situaiile "realiste", care reprezint premisa unui
tratament eficace i "raional" (n dublul sens):
a) al aplicrii mijloacelor ce au ntemeiere raional, tiinific,i
b) al evitrii apelului la mijloace inadecvate (superstiie, magie etc).
Aceste situaii (care presupun luciditate, contiin i o doz de eroism) nu sunt singurele pe
care le ntlnim, chiar atunci cnd bolnavul este "contient" din punct de vedere neurologic,
"normal" dinpunct de vedere psihiatic i "competent" din punctul de vedere al cunotinelor.
Situatia de bolala il pune pe pacient in 2 stari:
1. stare de slabiciune- datorita suferintei si limitarii capacitatii functionala a
organismului, impiedicand exercitarea normala a vietii si este resimtita ca un
defect, discriminare
2. stare de dependenta manifestata fata de medic sau cel care il ingrijeste, fata
de un tratament sau un anumit gen de viata.Aceasta adanceste senzatia de
disconfort , nemultumire si poate duce la modificarea personalitatii.
Experienta unei boli produce modificari profunde in plan psihic aruncand pacientul intr-o
stare de regresie si depresie
Regresia-este o reactie de protectie a organismului care se manifesta printr-un comportament
infantil, un mecanism util care ajuta bolnavul sa se desprinda de grijile zilnice, putadu-se concentra
asupra luptei cu boala.
- reducerea interesului pentru problema respectiva
- egocentrism
- dependenta de anturaj pentru tot ce semnifica ingrijire
- gandirea magica de multe ori ilogica, bazata pe diferite credinte legate de puterea doctorului,
a unei terapii
La personalitatile nevrotice exista riscul ca regresia sa stimuleze exprimarea revendicarilor
afectie.Neacceptarea acestui comportament de anturaj sau medic poate duce la abandonarea
pacientului in aceasta stare si o repliere din ce in ce mai mare asupra lui insusi.
Depresia- Toti traim cu iluzia ca suntem infailibili si orice incertitudine in aceasta privinta
trezeste angoase. Boala trezeste in persoana sentimente de descurajare, devalorizare, meputinta,
tendinta de abandonare a oricarui proiect.
Starea depresiva a bolnavului este deseori mascata de diferite atitudini reactive pe care aceste le
adopta in confruntarea cu boala.
1. ADAPTAREA- este o atitudine echilibrata ce permite bolnavului o modificare a functionalitatii
obisnuite fara a o dezorganiza. Nivelul de regresie este acceptabil iar semnele de dpresie sunt
controlate. Aceasta adaptare tine de personalitatea bolnavului si de sistemul sau valoric, si poate fi
stimulata fie de o dependenta prea mare fata de medic, fie de o atitudine ragresiva si revendicativa,
datorita dificultatii de manifestare emotionala. Bolnavii care obisnuiesc sa se planga de efectele
adverse ale medicamentelor, de calitatea ingrijirilor, in mod paradoxal u sanse mai mari de vinecare.
2.Ignorarea strii de boal poate proveni din lipsa simptomelor,din desconsiderarea lor, din
ignorana cultural, etc. Indiferentismul poate ine de o mare distanate observaional,
raionalizatoare fa de tine nsui, sau de o viziune pesimist, depreciatoare, asupra lumii ori asupra
propriei viei.
3.Negarea strii de boal , refuzarea statutului de bolnav, este ns o reacie a Eului.Este un
mecanism arhaic, inconstient care se traduce prin persistenta unei activitati excesive sau a unor
obisnuinte nocive.Aceasta atitudine reprezinta de fapt o frica a confruntarii cu boala si scoate in
evidenta fragilitatea psihica a persoanei bolnave.

24

In bolile grave, cu prognostic infaust, cum este cancerul, mecanisme subcontiente mpiedic
bolnavii s fac sinteza mental a simptomelor i a cunotinelor, ceea ce duce la neglijen (uneori
fatal) n ceea ce privete luarea msurilor care se impun. Aceast "ascundere fa de sine" se poate
manifesta, pe planul comportrii, prin acte de bravad,bolnavul expunndu-se fr rost la situaii
riscante din punctul de vedere al sntii, pentru a-i dovedi siei i a dovedi altora c nu este bolnav
sau c este rezistent.
Dar ea se poate manifesta i printr-o lunecare pe panta culegerii avide a satisfaciilor
cotidiene, printr-o via trit ct mai intens sub semnul lui crpe diem. Simularea sntii, fa de
sine i fa de alii, are o evident amprent axiologic: n momentele n care pierderea sntii este
un fapt consumat, bolnavul ncepe s acorde sntii aprecieri maximale, considernd-o drept
valoare suprem a vieii (cnd, de fapt, ea nu este dect o valoare prealabil, o premis pentru
realizarea, pentru dobndirea sau pentru aprecierea altor valori). Prin nsui faptul c este bolnav,
pacientul se simte depreciat n raport cu lumea sntoas (sau aparent sntoas). Masca" sntii
poate fi purtat cu mult naturalee sau poate da de la prima vedere - impresia de forat, de articial.
Prin simetrie cu "fuga n boal" a multor nevrotici, se poate vorbi i de "fuga n sntate" a unor
caractere puternice, active, productive. In simularea dramatic a sntii, schiat mai sus, se
gsete altceva dect n minciuna interesat, ori cte implicaii dramatice ar avea o comportare
calculat (de exemplu minciuna celui care are nevoie de un certificat de sntate pentru a fi angajat
ntr-o munc, pentru a se cstori etc).
M. Minkowski (ntre alii) a descris o form particular a negrii bolii, accidentelor etc, chiar
n prezena unor semne i simptome evidente: negarea verbal, ca rspuns la ntrebri - innd de
elemente de viziune magic la pacient. ntr-adevr, n cadrul viziunii magice, cuvntul este
atotputernic; se crede c prin cuvnt se poate nate sau se poate terge o realitate dezavantajoas. Nu
se poate trece ns cu vedere faptul c o negaie verbal repetat acioneaz prin mecanisme de
autosugestie, cel puin asupra reflexului subiectiv al strii generale, principiu care st la baza metodei
psihoterapeutiee a lui E. Coue. A repeta cu voce tare de zeci de ori n fiecare zi: "din toate punctele
de vedere mi merge din ce n ce mai bine" nu este o form de autonelare, ci un act care se poate
nsera n dinamica psihosomatic a bolnavului. Nu spunea Pavlov c n cuvnt gsim un "excitant
fiziologic real" ? Prin aceasta el voia s sublinieze c un cuvnt poate influena funcia viscerelor.
Dar cuvntul nu acioneaz numai ca excitant fiziologic - el este un purttor complex de informaie
complex.
4.reactia de persecutie decurge de multe ori ca o consecinta a negarii.Bolnavul proiecteaza
spre exterior cauza suferintelor sale. Acest lucru poate sa ajunga pana la revendicare procesiva,
bonavul cautand sa obtina unele reparatii la prejuditiilor. ( frecvent in chirurgie si stomatologie)
5.Izolarea- se manifeste printr-o aparenta absenta a exreiei emotionale si a trairilor
afective.olnavul discuta in termeni stiintifici de boala sa, se documenteaza intens, lasand impresia
unei detasari fata de ea. Sentimentele sala sunt de fapt reprimate , iar lipsa comunicarii lor poate duce
la agravarea starii de boala sub o aparenta adaptare.
Tendinele de depreciere a eforturilor sau a cunotinelor sale sunt eventualiti de care
trebuie s se in seama ntotdeauna.Atitudinea bolnavului se concretizeaz n decizii cu privire la
comportare, tratament etc. Urmtoarele variante sunt dintre cele mai ntlnite:
1Atitudinea activ, combativ, de lupt cu boala. Bolnavii care au aceast combativitate
i-o pot exercita "direct" sau prin mijlocirea personalului medical, crora li se "abandoneaz".
Bolnavii acetia sunt bolnavi "buni", asculttori, grijulii, care colaboreaz cu medicul.
2Pentru mentalitatea noastr european din secolul electronicii, ideea c sntatea este un
bun de mare pre, iar boala este osituaie n general negativ, reprezint aproape o axiom. n mentalitatea primitiv totui exist (sau mai persist) i credina dup care boala trebuie respectat,
izgonirea ei putnd atrage rele nc mai mari din partea forelor care au "trimis-o". Se ajunge astfel
Ia situaia paradoxal n care bolnavul vindecat cere despgubiri medicului
(Lvy-Brhl).
3.Indiferentismul n faa bolii poate avea o motivaie religioas. Legenda biblic a lui Iov
include nu numai raportul "interpersonal"bolnav-creator, ci i ncrederea absolut n actele
creatorului, n "raiunea sa superioar", chiar atunci cnd ea este neinteligibil pentru creatur. Acel
"Domnul a dat, Domnul a luat, fie numele Domnului binecuvntat" exprim o anumit modalitate de
25

resemnare. Una dintre "raiunile superioare" poate fi sacrificarea individului pentru un interes
suprapersonal
(aceast
tez
este
ntlnit
i
n
filosofa
laic).
Alta este tocmai punerea la ncercare a persoanei umane - iar acest moment se gsete de asemenea
implicat n legenda Iui Iov.
4.Resemnarea n situaia bolii incurabile sau a infirmitii este o restructurare a
personalitii cu semnificaie adaptiv. Combativitatea poate fi alimentat prin revolt; dar o revolt
incapabil de a dinamiza o aciune pozitiv, n vederea vindecrii, nu are sens.
5.Complacerea n situaia de boal este altceva dect resemnare. Motivaia poate fi
divers: de la "fuga n boal", care aduce unele avantaje materiale, sociale sau sufleteti, pn la
inteniile autopunitive sau narcisismul ambivalent (dragostea pentru tine, dezamgit, se transform
parial \n ur).
BENEFICIILE secundare ale BOLII- este un alt aspect care poate influenta reactiile
bolnavului.care se contureaza ca si consecinte ale bolii.
Acestea pot fi evaluate constient- nu merge la scoala, nu merge la serviciu, beneficiaza de
mai multa atentie, tandrete, din partea celor din jur care sunt mai toleranti si afectuosi cu el.
Exista si beneficii inconstiente susragerea din relatii frustrante
 facilitarea introvertirii
 evadarea in imaginar si in gandirea magica
 asumarea statutului de bolnav , ca o pozitie privilegiata si
protejata.

Boala i suferina oblig la interiorizare. Acest efect poate fi productiv pe linie personal, dar
i pe linie cultural sau i politic (n ultimul sens sunt instructive mrturisirile Iui F. D. Roosvelt,
care toat viaa a fost paralizat n urma unei poliomielite contractat la tineree).
Boala i suferina pot fi ns i o ocazie de a prsi planul superficial al aparenelor, pentru a
adnci problemele existenei. "Buna folosire a bolii" se poate manifesta pur i simplu prin
clipele de rgaz pe care le ofer bolnavului, scos din ritmul trepidant al vieii zilnice. "Buna folosire"
a bolii nu este Ia ndemna fiecruia, ea presupune un anumit nivel de evoluie spiritual. ". Firile
"slabe de ngeri" se cufund n suferin, n agitaie i n anxietate. Modul n care boala transform
personalitatea acestora este, n general, regretabil: o "rea folosire"
a bolii.
Desigur, ar fi exagerat s punem accentul pe aspectele pozitive ale unor boli. Dar evidenierea
acestei eventualiti - n cadrul psihoterapiei uzuale - poate mpiedica deformarea n sens nedorit a
caracterului prin boal.
BENEFICII PRIMARE care au un rol important in declansarea maladiei fiind factori
favorizanti.Boala poate fi privita ca o cautare a unui echilibru determinata de o tensiune interna
insuportabila.
Un rol important in adaptarea bolnavului la situatia de boala, il are anturajul sau.
Familia este prima care raspunde la situatia creata. O familie deschisa, maleabila, va contribui
la o buna adaptare a bolnavului. O familie inchisa, rigida, este perceputa ca o amenintare a
echilibrului bolnavului. O astfel defamilie poate reactiona in 2 feluri:
1. rejectarea bolnavului printr-o serie de gesturi si atitudini, care poate fi chiar sub
forma de grij exagerata pentru a masca ingrijorarea de a nu dezechilibra sistemul
familial fragil
2. realizarea unui nou echilibru familial bazat pe conditia de bolnav a unuia dintre
membri sai.
Interrelatiile din familie pot fi intalnite si in anturajul social.si profesional care poate fi
interesat ca bolnavul sa ramana in afara sferei de activitate sau sa se vindece cat mai repede pentru a
se intoarce in mijlocul lui.

26

SUBIECTUL 10
PERSONALITATI DIZARMONICE
DEF., GENERALITATI, CLASIFICARE
Personaliti caracterizate,n principiu prin neadaptarea comportamentului la exigenele
condiiilor socioculturale, imposibilitatea de a se conforma normei socio-culturale.
Prin tulburri de personalitate nelegem acele trsturi inflexibile i dezadaptative care
provoac fie perturbri n funcionalitatea socioprofesional a individului, fie disconfort subiectiv.
Tulburrile de personalitate se recunosc nc din adolescen i persist toat viaa, atenundu-se de
obicei cu vrsta.Pentru a denumi tulburrile de personalitate aa cum le nelegem i le denumim azi,
de-a lungul timpului au fost folosii o serie de termeni cu destin lingvistic variabil i cu o arie de
rspndire mai mult sau mai puin important. Termeni ca folie sans delir (Ph. Pinel), nebunie
moral
(J.C. Prichard), inferioritate psihopatic, psihopatie (J.L. Koch), anetopatie,
caracteropatie, personalitate psihopatic (E. Kraepelin), nevroz de caracter, dizarmonie de
personalitate, tulburare de personalitate Formulrile menionate au inut seama fie de presupusa
determinare etiopatogenic a tulburrii de personalitate, fie de modelul personalitii nsuit de
autori, fie chiar de tabloul psihopatologic.
Tulburarea de personalitate este un Pattern persistent de experien interioar i
comportament care deviaz n mod clar de la ateptrile pe care le avem din partea insului; acest
Pattern este pervaziv i inflexibil, cu debut n adolescen sau timpuriu n viaa adult, stabil n timp
i care determin disfuncionalitate. (DSM-IV, 1994) Elementul esenial al tulburrii de personalitate
l constituie un pattern (model) durabil de experien intern i de comportament care deviaz
considerabil de la expectaiile culturii individului i care (conform DSM IV):
Se manifest n cel puin dou din urmtoarele domenii:
cunoatere, afectivitate, funcionare interpersonal, control al impulsului (criteriul A);
Acest Pattern durabil este inflexibil i extins n majoritatea situaiilor sociale i personale ale
individului
(criteriul B);
Duce la deteriorarea semnificativ n domeniul social, profesional, sau alte domenii importante de
funcionare (criteriul C);
Patternul este stabil i de lung durat, iar debutul su poate fi gsit n copilrie sau la nceputul
perioadei adulte (criteriul D);
Patternul nu poate fi explicat mai bine ca manifestare sau consecin a altei tulburri mentale
(criteriul E);
Patternul nu se datoreaz consecinelor fizice directe ale unei substane ori ale unei condiii
medicale generale (criteriul F).
CARACTERE CLINICE GENERALE ALE DIZARMONIEI
Personalitile dizarmonic-psihopate se caracterizeaz prin:
o dizarmonie caracterial grav i persistent care se exprim prin diverse tipologii;
aceast tulburare influeneaz negativ (perturbator) existena interpersonal-social a individului;
judecarea moral poate fi deseori, deficitar;
dizarmonia este urmarea disontogenezei persoanei; anormalitatea fiind neevolutiv i greu
influenabil prin educaie, sanciuni sau chiar prin tratament psihiatric.
Exist i alte caracteristici care, ns, nu se ntlnesc n mod obligatoriu la toate cazurile de
psihopatie, ci mai ales la cele etichetate ca sociopatice ori nucleare:
subiectul urmrete satisfacerea propriilor interese i plceri fr a ine cont de alii (egocentric,
hedonic); subiectul este de acord cu comportamentul lui (egosintonic);
n situaii conflictuale este de prere c alii sunt vinovai (extrapunitivitate);
i determin pe alii s sufere mai mult dect sufer el nsui;
atitudinea activ i heteroagresiv predomin asupra celei inhibate;
lipsa de adecvare nuanat la diverse situaii, incapacitatea de a nva din experien
(psihorigiditate) (M. Lzrescu i
27

CLASIFICARE
Tulburrile de personalitate sunt mprite n trei grupe pe baza similitudinilor descriptive.
Grupa A- bizar -excentrica
include tulburrile de personalitate paranoid, schizoid i schizotipal. Indivizii cu aceste
tulburri apar adesea ca bizari sau excentrici.
Grupa B- dramatic-emotionala
include tulburrile de personalitate antisocial, borderline, histrionic i narcisistic. Indivizii cu
aceste tulburri apar adesea ca teatrali, emoionali ori IMPULSIVI
GrupaC anxios-tematoare include tulburrile de personalitate evitanta, dependenta si
obsesiv-compulsiva
SUBIECTUL 11
PERSONALITATEA PARANOID
Indivizii manifest nencredere i suspiciozitate fa de alii ale cror intenii sunt interpretate
ca ru-voitoare i care persist chiar n faa unor dovezi puternice c nu exist niciun motiv de
ngrijorare.
Sunt exagerat de suspicioi tinznd s testeze deseori fidelitatea partenerilor. Au dubii
nejustificate referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor sau colegilor.
Ei tind s fie anxioi, distani, fr umor i certrei i fac adeseori din nar armsar.
Poart pic tot timpul i sunt implacabili fa de insulte, injurii sau ofense.
n activitatea profesional depun multe eforturi i, dac se afl n situaia de a munci
individual, se descurc foarte bine. Faptul c sunt distani i reinui le creeaz numeroase dificulti
interrelaionale, de integrare i armonizare.
Exist ns persoane n rndul celor cu tulburare de personalitate paranoid care au mult
rigoare logic, argumentativitate, persuasiune, combativitate i tenacitate, devenind astfel extrem de
dificil de contracarat ntr-un schimb de opinii. Dac sunt contrazii sau respini tolereaz greu
frustrarea i contraatac violent.
n situaia n care greesc heteroatribuie eecul.
Sunt muli care au tendina de a obine i pstra puterea, nu de puine ori supraestimndu-i
calitile.
Au o marcat tendin la autonomie fiind aproape incapabili s coopereze deoarece i
dispreuiesc pe cei slabi, incapabili i sunt extrem de exigeni i intransigeni.
Date epidemiologice: Prevalena este de 0,5-2,5%. Incidena este crescut n familiile probanzilor cu
schizofrenie i tulburri delirante.
Tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei. Prevalena este mai mare la
minoriti, imigrani i surzi
SUBIECTUL 12
TULBURARI ALE OBICEIURILOR SI IMPULSURILOR
Elementul esenial al tulburrilor controlului impulsului l constituie incapacitatea de a rezista
unui impuls sau tentaii de a efectua un act care este duntor persoanei respective sau altora.
In cele mai multe tulburri din aceast seciune, individul simte o senzaie crecnd de
tensiune sau de excitaie nainte de a comite actul, i apoi experienteaz plcere, gratificaie sau
uurare n timpul comiterii actului. Dup act, poate exista sau nu regret, autorepro sau culp. n
aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri:
Tulburarea exploziv intermitent, caracterizat prin episoade distincte de incapacitate de a
rezista impulsiunilor agresive, ducnd la atacuri grave sau distrugeri ale proprietii.
Exemplele de acte agresive severe includ lovirea sau vtmarea n alt mod a altei persoane sau
ameninarea verbal cu agresivitate fizic. Distrugerea proprietii implic distrugerea intenionat a
unui obiect de valoare; avarierea minor sau neintenionat nu este suficient de sever pentru a
satisface acest criteriu
28

Kleptomania, caracterizat prin incapacitatea recurent de a rezista impulsului de a fura obiecte

care nu sunt necesare pentru uzul personal sau valoarea monetar.
Elementul esenial al kleptomaniei l constituie incapacitatea recurent de a rezista impulsurilor de a
fura diverse lucruri, chiar dac acestea nu sun necesare pentru uzul personal ori pentru valoarea lor
monetar (criteriul A). Individul experienteaz o cretere'a sentimentului subiectiv de tensiune
naintea furtului (criteriul B) i simte plcere, gratificare sau uurare cnd comite furtul (criteriul C).
Furtul nu este comis pentru a exprima furia i rzbunarea, nu este fcut ca rspuns la o idee delirant
sau halucinaie (criteriul D), i nu este explicat mai bine de tulburarea de conduit, de un episod
maniacal ori de tulburarea de personalitate antisocial (criteriul E). Obiectele sunt furate n dispreul
faptului c ele sunt de regul de mic valoare pentru individ, care-i poate permite s le plteasc i
pe care adesea le arunc sau se debaraseaz de ele. Ocazional, individul poate depozita obiectele
furate sau le poate returna pe ascuns. Dei indivizii cu aceast tulburare evit n general s fure cnd
este probabil arestarea imediat (de ex., n
vzui unui ofier de poliie), de regul ei nu-i planific dinainte furturile sau iau incomplet n
consideraie eventualitatea de a fi prini. Furtul este comis fr asistena sau colaborarea altora
Piromania, caracterizat printr-un pattern de punere a focului pentru plcere, gratificaie sau
uurare a tensiunii.Elementul esenial al -piromaniei l constituie prezena a multiple episoade de
punere deliberat i intenionat a focului (criteriul A). Indivizii cu aceast tulburare experienteaz
tensiune sau excitaie afectiv naintea punerii unui foc (criteriul B). Exist o fascinaie cu interes,
curiozitate sau atracie pentru foc i contextele sale situaionale (de ex., detalii, utilizri, consecine)
(criteriul C).
Indivizii cu aceast tulburare sunt adesea spectatori" regulai ai incendiilor din cartierele lor,
pot declana alarme false, i le procur plcere instituiile, echipamentul i personalul asociat cu
focul. Ei pot pierde mult timp la departamentul local de pompieri, provoac incendii pentru a se
altura departamentului de pompieri ori devin chiar pompieri. Indivizii cu aceast tulburare
experienteaz plcere, gratificare sau o relaxare a tensiunii cnd provoac incendiul, sunt martori la
efectele sale ori particip Ia nlturarea consecinelor sale (criteriul D). Incendierea nu este fcut
pentru un beneficiu financiar, ca expresie a unei ideologii, ascunderea unei activiti criminale, spre a
exprima furia sau rzbunarea, spre a-i ameliora circumstanele de via ori ca rspuns ia o idee
delirant sau la o halucinaie (criteriul E). Incendierea nu rezult din deteriorarea judecii (de ex., ca
n demen, retardarea mental sau intoxicaia cu o substan). Diagnosticul nu se pune, dac
incendierea este explicat mai bine de o tulburare de conduit, un episod maniacal ori de tulburarea
de personalitate antisocial (criteriul F).
Jocul de ans patologic Elementul esenial al jocului de ans patologic, l constituie un
comportament de joc de ans persistent i recurent dezadaptativ (criteriul A) care ntrerupe
urmrirea scopurilor personale, familiale sau profesionale. Diagnosticul nu se pune dac
comportamentul de joc de ans este explicat mai bine de un episod maniacal
(criteriul B). Individul poate fi preocupat de jocul de ans (de ex., retriete experiene anterioare de
joc de ans, i planific banii pentru urmtorul joc de ansa sau se gndete la modurile n care s
obin banii cu care s joace) (criteriul Al). Cei mai muli indivizi cu joc de ansa patologic spun c
ei caut aciune" (o stare de excitaie, de euforie), sau de aventur chiar mai mult dect bani. Pariuri
tot mai mari ori riscuri mai mari pot fi necesare pentru a continua s produc nivelul dorit de
excitaie (criteriul A2). Indivizii cu joc de ans patologic continu adesea s joace n dispreul
eforturilor repetate de a controla, reduce sau stopa comportamentul (criteriul A3). Poate exista
nelinite sau iritabilitate cnd ncearc s reduc sau s stopeze jocul de ans (criteriul A4).
Individul poate juca ca mod de a scpa de anumite probleme ori pentru a uura o dispoziie disforic
(de ex., sentimentele de vulnerabilitate, de culp, anxietatea, depresia) (criteriul A5). Poate apare un
pattern de urmrire" (a recuperrii) a propriilor pierderi, cu necesitatea urgent de a continua jocul
(adesea cu mize mai mari ori cu asumarea unor riscuri mai mari) spre a recupera o pierdere sau o
serie de pierderi. Individul poate renuna la strategia sa de joc i poate ncerca s recupereze toate
pierderile o dat. Dei toi juctorii de ans pot urmri recuperarea pierderilor pentru scurte perioad
de timp, urmrirea recuperrii pierderilor pe termen lung este mai caracteristic indivizilor cu joc
de ans patologic (criteriul A6). Individul poate mini pe membrii familiei, pe terapeui ori alte
persoane, spre a ascunde
29

dimensiunea implicrii ,lui n jocul de ans (criteriul A7). Cnd sursele de mprumut ale individului
sunt epuizate, persoana poate recurge la comportament antisocial (de ex., la fals, fraud, furt sau
delapidare) spre a obine bani (criteriul A8). Individul poate s-i fi periclitat sau pierdut o relaie ori
un post important, ori o oportunitate educaional sau de carier din cauza jocului de ans (criteriul
A9). Individul poate, de asemenea, s se angajeze ntr-un comportament de scpare" i recurge la
familie sau la alii pentru ajutor n situaii financiare disperate cauzate de jocul de ans (criteriul
A10
Tricotilomania,. Elementul esenial al tricotilomaniei l constituie smulgerea recurent a
propriului pr, fapt care duce Ia o pierdere considerabil a prului (criteriul A). Locurile de smulgere
a prului pot include orice regiune a corpului n care crete pr (inclusiv regiunile axilar, pubian i
perianal), cele mai comune locuri fiind scalpul, sprncenele i pleoapele. Smulgerea prului poate
surveni n scurte perioSde dispersate n cursul zilei ori n perioade mai rare, dar mai susinute, care
pot continua timp de ore. n mod frecvent, circumstanele stresante cresc comportamentul de
smulgere a prului, dar o cretere de smulgere a prului poate surveni, de asemenea, n strile de
relaxare i de distracie (de ex., cnd citete ocarte sau privete la televizor). O cretere a
sentimentului de tensiune este prezent imediat nantea smulgerii prului (criteriul B). La unii,
tensiunea nu precede n mod necesar actul, ci este asociat cu tentativele de a rezista dorinei. Exist
gratificaie, plcere sau un sentiment de uurare cnd se smulge prul (criteriul C).
Unii indivizi experienteaz o senzaie de prarit" la nivelul scalpului, care este uurat prin
actul smulgerii prului. Diagnosticul nu este pus dac smulgerea prului este explicat mai bine de
alt tulburare mental (de ex., ca rspuns la o idee delirant sau la o halucinaie) ori se datoreaz unei
condiii medicale generale (de ex., inflamarea pielii ori alte condiii dermatologice) (criteriul D).
Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E).
SUBIECTUL 13
TULBURARIL DE IDENTITATE SEXUALA
Tulburrile de identitate sexual sunt caracterizate printr-o identificare puternic i persistent
cu sexul opus, asociat cu disconfort persistent referitor la propriul sex atribuit.
Identitatea sexual se refer la perceperea de sine ca brbat sau femeie. Termenul de disforie
sexual denot sentimentele persistente i puternice de disconfort ale cuiva n legtur cu sexul
atribuit, dorina de a poseda corpul celuilalt sex i dorina de a fi privit de ceilalii ca membru al
celuilalt sex.
Termenii de identitate sexual i de disforie sexual trebuie s fie distini de termenul de
orientare sexual care se refer la atracia sexual pentru brbai, pentru femei sau pentru ambele
sexe.
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea ele identitate Sexual - Transexualismul
A. O puternic i persistent identificare cu sexul opus (nu doar dorirea unora
dintre avantajele percepute cultural ale faptului de a fi de cellalt sex). La copii perturbarea se
manifest prin patru (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(1) dorina declarat n mod repetat de a fi ori pretenia c (el sau ea) este de cellalt sex;
(2) la biei, preferina pentru travestire sau mbrcminte care simuleaz pe cea feminin; la fete,
preferina de a se mbrca numai cu vestimente tipic masculine;
(3) preferine persistente i puternice pentru roluri de sex opus n jocuri din imaginaie sau
fantezii persistente de a fi de cellalt sex;
(4) dorina intens de a participa la jocuri sau distracii tipice celuilalt sex;
(5) preferina puternic pentru companioni de joac de cellalt sex.
La adolesceni i aduli perturbarea se manifest prin simptome cum ar fi dorina declarat de a fi de
cellalt sex, trecerea frecvent ca fiind de cellalt sex, dorina de a tri sau de a fi tratat ca fiind de
cellalt sex ori convingerea c (el sau ea) are reacii i sentimente tipice celuilalt sex.
B. Disconfort persistent n legtur cu sexul su ori sentimentul de inadecvare n rolul genului
acelui sex. La copii, perturbarea se manifest prin oricare dintre urmtoarele: la biei,
30

afirmaia c penisul sau testiculele lor sunt dezgusttoare sau c vor dispare ori afirmaia ca ar fi mai
bine daca nu ar avea penis sau aversiune.fa de jocurile cu nvlmeal i rejectarea jucriilor,
jocurilor i activitilor tipic masculine; ia fete, refuzul de a urina n poziie eznd, afirmaia c au
sau c le va crete penis, sau afirmaia c nu doresc s le creasc snii sau s aib
menstruaii sau aversiune marcat fa de mbrcmintea feminin normativ
La adolesceni i la aduli perturbarea se manifest prin simptome cum ar fi preocuparea pentru
debarasarea de caracteristicile sexuale primare i secundare (de ex., solicitarea de hormoni,
intervenie chirurgical sau alte procedee pentru a modifica somatic caracteristicile sexuale spre a
simula cellalt sex) ori credina c el sau ea a fost nscut() cu un sex eronat.
C Perturbarea nu este concomitent cu o condiie intersexual somatic.
D. Perturbarea cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
SUBIECTUL 14
TULBURARI DE PREFERINTA SEXUALA- Parafiliile
Parafiliile sunt caracterizate prin comportamente, fantezii sau dorine sexuale intense,
recurente, care implic obiecte, activiti sau situaii insolite i cauzeaz detres sau deteriorare
semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
Parafiliile includ exhibiionismul, fetiismul, frotteurismul, pedofilia, masochismul
sexual, sadismul sexual, fetiismul transvestic, voyeurismul i parafilia fr alt specificaie.
Exhibiionismul
Focalizarea parafilic n exhibiionism implic expunerea organelor genitaleproprii unui
strin. Uneori individul se masturbeaz n timp ce se exhib (sau n timp ce i imagineaz c se
exhib). Dac persoana trece ia realizarea acestor pulsiuni, nu exist n general nici o tentativ de
activitate sexual ulterioar cu strinul. n unele cazuri, individul este contient de faptul c dorete
s surprind sau s ocheze observatorul. n alte cazuri, individul are fantezia excitant sexual, c
observatorul se va excita i el sexual.
Debutul survine de regul nainte de etatea de 18 ani, ns poate avea loc i la o etate mai
avansat. La grupele de indivizi n etate sunt fcute mai puine arestri, ceea ce poate sugera c
aceast condiie devine mai puin sever dup etatea de 40 de ani.
Fetiismul
Focalizarea parafilic n fetiism implic utilizarea de obiecte inerte (fetiuri").
Printre cele mai frecvente obiecte feti se afl chiloii de dam, sutienele, ciorapii, pantofii,
cizmele sau alte articole de mbrcminte. Persoana cu fetiism se masturbeaz frecvent n timp ce
poart, mngie sau miroase obiectul feti, ori poate cere partenerei sexuale s mbrace obiectul n
timpul raporturilor sexuale. De regul, fetiul este cerut sau intens preferat pentru excitaia sexual,
n absena sa putnd exista disfuncie erectil la brbai. Aceast parafilie nu este diagnosticat,
cnd fetiurile sunt limitate la articole de mbrcminte feminin utilizate n travestire, ca n
fetiismul transvestic, sau cnd obiectul este stimulant genital, pentru c el a fost destinat acestui
scop (de ex., un vibrator). De regul parafilia ncepe n adolescen, dei fetiul se poate s fi fost
nzestrat cu o semnificaie special precoce n copilrie. Odat instalat, fetiismul tinde a fi cronic.
Frotteurism
Focalizarea parafilic a frotteurismului implic atingerea i frecarea de o persoan care nu
consimte. Comportamentul survine de regul n locuri aglomerate, din care individul poate scpa
uor de arestare (de exv pe trotuare aglomerate sau n vehiculele de transport public). El i freac
organele genitale de coapsele sau fesele victimei sau. i mngie organele genitale ori snii cu
minile. n timp ce face aceasta, el i imagineaz de regul o relaie afectuoas, exclusiv, cu
victima. El recunoate ns c, pentru a evita o posibil urmrire, el trebuie s scape detectrii dup
atingerea victimei sale. De regul parafilia ncepe n adolescen.
Cele mai multe acte de frotaj survin cnd persoana este n etate de 15-25 de ani, dup care apare un
declin gradual n frecven.
31

Pedofilia
Focalizarea parafilic a pedofiliei implic activitatea sexual cu un copil prepubertar (n
general, n etate de 13 ani sau mai mic). Individul cu pedofilie trebuie s fie n etate de 16 ani sau
mai mult, i cu cel puin 5 ani mai n etate dect copilul. Unii indivizi cu pedofilie sunt atrai sexual
numai de copii (tip exclusiv), n timp ce alii sunt atrai uneori i de aduli (tip nonexclusiv).
Masochismul Sexual
Focalizarea parafilic a masochismului sexual implic actul (real, nu simulat) de a fi umilit,
btut, legat sau fcut s sufere n alt mod. Unii indivizi sufer din cauza fanteziilor lor masochiste
care pot fi invocate n cursul actului sexual sau al masturbrii, dar nu realizate n alt mod. n astfel de
cazuri, fanteziile masochiste implic de regul faptul de a fi violat n timp ce este inut sau legat de
alii, astfel c nu exist nici o posibilitate de scpare. Alii trec ei nii la realizarea pulsiunilor lor
sexuale masochiste (de ex., se neap cu ace, i aplic ocuri electrice sau se automutileaz) ori
mpreun cu un partener.
Actele masochiste care pot fi observate cu un partener includ contenia (servitute corporal),
legatul la ochi (servitute senzorial), btutul cu rriaiul (paddling), btutul cu palma peste fese
(spanking), biciuitul, btutul (beating), ocurile electrice, tiatul, nepatul i strpunsul"
infibulatia) si umilirea ''de ex. a se urina sau defscs t?e el a fi forat s se trasc si s latre ca un
cine ori s fie expus unor maltratri verbale). Poate fi observat travestirea forat pentru asociaiile
sale umilitoare. Individul poate avea dorina de a fi tratat ca un copii neajutorat i nfat n scutece
(infantilism"). O form extrem dejjericuloas de masochism sexual, numit hipoxifilie", implic
excitaia sexual prin deprivarea de oxigen, obinut cu ajutorul unei compresiuni toracice, la,
ligaturi, pungi de plastic, mti, ori chimic (adesea un nitrit volatil care produce o reducere temporar
a oxigenrii creierului prin vasodilataie periferic). Activitile prin deprivarea de oxigen pot fi
angajate de unul singur sau cu un partener. Masochismul sexual este de regul cronic, persoana
tinznd s repete acelai act masochist. Unii indivizi cu masochism sexual se pot angaja n acte
masochiste, fr a crete vulnerabilitatea eventual a actelor lor. Alii, ns, cresc severitatea actelor
masochiste cu timpul sau n cursul perioadelor de stres, ceea ce poate duce eventual la vtmri
grave sau chiar la moarte.
Sadismul sexual
Focalizarea parafilic a sadismului sexual implica acte (reale, nu simulate) prin care individul
obine excitaie sexual din suferina psihologic sau fizic (inclusiv umilirea) victimei. Unii indivizi
cu aceast parafilie sunt deranjai de fanteziile lor sadice, care pot fi invocate n cursul activitii lor
sexuale, dar nu acioneaz n nici un mod conform lor; n astfel de cazuri fanteziile sadice implic
faptul de a avea un control complet asupra victimei, care este terifiat de anticiparea actului sadic
iminent. Alii acioneaz conform pulsiunilor sexuale sadice cu un partener care consimte (care poate
avea masochism sexual), care dorete s sufere durere sau umilire. n fine, alii cu sadism sexual,
acioneaz conform pulsiunilor lor sexuale cu victime care nu consimt. n toate aceste cazuri,
suferina victimei este cea care este excitant sexual. Fanteziile sau actele sadice pot implica
activiti care comport dominarea persoanei respective asupra victimei (de ex., forarea victimei s
se trasc ori inerea victimei ntr-o cuc). Ele pot implica, de asemenea, contenia, legarea ia ochi,
btutul cu maiul, btutul cu paima peste fese, biciuitul, nepatul, btutul, arsul, ocurile electrice,
violul, tiatul, strpunsul, strangularea, tortura, mutilarea sau uciderea. Este posibil ca fanteziile
sexuale sadice s fie prezente din copilrie. Etatea la debutul activitilor sadice este variabil, dar de
regul acestea survin la nceputul perioadei adulte. Sadismul sexual este de regul cronic.
Fetiismul Transvestic
Focalizarea, parafilic a fetiismului transvestic implic travestirea de ctre un brbat n
mbrcminte de femeie. n multe sau n. cele mai multe cazuri, excitaia sexual este produs de
gndul sau de imaginea acompaniant a persoanei ca femeie (denumit "autoginefiiie")- Aceste
imagini pot merge de la a fi o femeie cu organe genitale feminine pn la a se vedea pe sine mbrcat
complet ca femeie, fr o atenie real pentru organele genitale. Articolele de mbrcminte feminine
sunt excitante n special ca simboluri ale feminitii individului i nu ca fetiuri cu proprieti
obiective specifice (de ex., obiectele fcute din cauciuc). De regul, brbatul cu fetiism transvestic
32

ine o colecie ,de mbrcminte feminin pe care o utilizeaz intermitent pentru travestire. Aceast
tulburare a fost descris numai la brbaii heterosexuali. Fetiismul transvestic nu este diagnosticat
cnd travestirea survine exclusiv n cursul tulburrii de identitate sexual.
Voyeurismul
Focalizarea parafilic a voyeurismului implic actul privirii unor indivizi care nu-i dau
seama c sunt privii, de regul strini, care sunt nuzi, n procesul dezbrcrii ori angajai n activitate
sexual. Actul privitului (peeping") este efectuat n scopul obinerii excitaiei sexuale i, n general,
nu este avut n vedere activitatea sexual cu persoanele observate. Orgasmul, produs de regul prin
masturbare, poate surveni n cursul activitii voyeuristice ori, mai trziu, ca rspuns la amintirea a
ceea ce individul a fost martor. Adesea, aceti indivizi au fantezia de a avea o experien sexual eu
persoana observat, ns n realitate aceasta survine rar. n forma sa sever, scoptofilia (peepingul")
constituie forma exclusiv de activitate sexual. Debutul comportamentului voyeuristic are loc de
regul nainte de etatea de 15 ani. Evoluia tinde a fi cronic.
PARAFILII FARA ALTA SPECIFICATIE
Aceast categorie este inclus pentru a codifica parafiliile care nu satisfac criteriile pentru
nici. una dintre categoriile specifice.
Exemplele includ, dar nu sunt limitate la acestea, scatologia telefonic (apeluri telefonice
obscene), necrofilia (cadavre), parialismul (focalizarea exclusiv pe o parte a corpului), zoofilia
(animale), coprofilia (fecale), clismafilia (clism), urofilia (urin).
SUBIECTUL 15
TULBURARI NEVROTICE
DEF, ETIOPATOGENIE, SIMPTOMATOLOGIE
DEFINITIE
1Nevroza e o boal psihic teoretic reversibil, considerat ca o reacie psihic de
dezadaptare n condiii grele de via,n care bolnavul pstreaz simul critic fa de afeciunea sa,
adic se consider bolnav sau mbolnvit, si consider c aceast boal (nevroza) trebuie s-o trateze
cu un medic (iniial internist, neurolog etc.) i n ultima instan cu un psihiatru. Nevroticii au i
fric de nnebunire. Au i fobia de nebuni i de psihiatri.
Ele nu sunt simple reacii la stres, ci stresul e doar favorizant, cauza esenial e un conflict
interior, e imaturitatea psihic. Deci o parte din oameni sunt vulnerabili la apariia nevrozelor.
Nevrozele au cea mai mare indicaie pentru psihoterapie. Ele beneficiaz de o interpretare
psihanalitic i deci, pe lng celelalte specialiti pe care le exploateaz, azi apar i psihanalitii.
2.Nevrozele sunt un grup de afeciuni cu determinare psihogen, intricate inteligibil n istoria
individual a subiectului, exprimate clinic printr-o simptomatologie cu debut insidios i intensitate
redus, recunoscut i resimit neplcut de bolnav, cruia nu-i altereaz inseria n real, dar i
provoac dificulti de adaptare caracterizate prin urmtoarele elemente definitorii: anxietate,
iritabilitate, tulburri ale principalelor funcii fiziologice (somn, apetit, sexualitate), crend un
disconfort somatic care evolueaz pe fundalul unei predispoziii specifice a personalitii
premorbide.
n tratatul de psihiatrie Oxford ediia a II-a, definiia nevrozelor este formulat prin
sublinierea caracteristicilor acestora, i anume:
1. sunt tulburri funcionale, adic nu sunt nsoite de o boal cerebral organic,
2. nu sunt psihoze, adic pacientul nu pierde contactul cu realitatea exterioar orict de sever este
starea sa,
3. ele difer de tulburrile de personalitate, avnd un debut distinct i nu o dezvoltare continu din
primii ani ai vrstei adulte.
CLASIFICARE
Sunt indeobste asimilate cu tulburarile anxioase, fiind reprezentate de urmatoarele entitati
nosologice :
1. Tulburarea de panica cu sau fara agorafobie
2. Agorafobia fara istoric de tulburare de panica
3. Fobiile specifice
4. Fobia sociala
33

5. Tulburarea obsesiv-compulsiva
6. Tulburarea de stres posttraumatic alaturi de reactiile la stres si de adaptare
7. Tulburarea de anxietate generalizata
8. Tulburarea mixta anxios-depresiva
9. T disociative
10. T somaoforme
11. Alte tulburari- neurastenia
Anxietatea este o emotie cu tonalitate neplacuta si a fost definite de Janet ca ,,o teama fara obiect,
apoi de De Lay ca ,,o traire penibila a unui pericol iminent si nedefinit .
Toate definitiile graviteaza in jurul a 3 conditii :
- sentimentul unui pericol care va veni
- expectativa acelui pericol
- starea de alerta si neputinta in fata pericolului
Anxietatea este o stare de tensiune nejustificata sub aspectul obiectului, pericolul fiind nedefinit,
reactia este supradimensionata si neadevarata.
Importanta este distinctia dintre anxietate si frica, elementul departajant fiind obiectivitatea
pericolului :precis, real, delimitat in cazul fricii si nedefinit, imaginar in anxietate.
Frica este o stare fiziologica ce permite o adecvare a reactiei in functie de pericol - ,,lupta sau fugi .
Angoasa este o anxietate cu manifestari preponderent somatice.
Spaima consta in perceperea unui pericol iminent, vital, care este acompaniata de o componenta
somato-vegetativa, cu senzatia de stenocardie si reactiva, care se traduce printr-o dezorganizare sau
inhibitie psihomotorie.
Tracul este o stare de tensiune extrema in fata unei provocari, determinand aparitia unor momente
penibile, in ciuda pregatirii constiincioase
Epidemiologie
Un studiu vast realizat in 1988 releva ca prevalenta pe viata a anxietatii se ridica pana la 25%.
Defalcata, aceasta prevalenta pe subtitluri ar arata atfel : 13,3% fobii sociale ; 11,3% fobii specifice ;
2,5% tulburare obsesiv compulsiva ; 5,1% anxietate generalizata.
Factorii de risc pentru anxietate :
- sexul : se constata o neta preponderenta feminina pentru tulburarile de panica si
agorafobie, raportul F/B fiind de 5:1 ;
- statutul marital : tulburarile de anxietate afecteaza cu precadere persoanele divortate sau
separate ;
- varsta : -fobiile simple debuteaza timpuriu, in jurul varstei de 10 ani
-fobiile sociale afecteaza adolescentii
-restul tulburarilor anxioase au debutul intre 24 44 ani
- nivelul socio-economic : s-a constatat ca tulburarile anxioase au apogeul claselor elevate
din mediul urban ;
- evenimentele de viata : acestea preced cu cateva saptamani, maximum cateva luni
instalarea simptomelor anxioase (ex. : diverse boli, separatii sau decesul unui membru al
familiei).
ETIOPATOGENIE
Doua mari grupe de teorii explica geneza anxietatii din perspective diferite :
Prima grupa este reprezentata de teoriile psiho-sociale. Prima subgrupa este cea a teoriilor
existentiale ale anxietatii.
Originea anxietatii se afla in crestinismul timpuriu, prin teama de pacat si damnare. Filosoful
danez Kierkegard este preocupat de sorgintea angoasei : ,, daca omul ar fi fost inger sau fiara, el nu
ar fi cunoscut angoasa. Fiind sinteza de suflet si corp sustinuta de spirit, Kierkegard crede ca
,,angoasa reprezinta experienta vertijului libertatii sau teama de predestinare .
Heidegger porneste de la ideea neautenticitatii umane : ,, Omul este predta acestei lumi, intreaga sa
existenta fiind posibila doar sub imperiul mortii. Angoasa mortii dezvaluie cea mai profunda
structura existentiala umana, deschizand drumul spre autenticitate si libertate.
34

Jespers este incredintat ca trairea unei situatii-limitatii, adica esecul, ar conduce spre o
posibila descifrare a sensului existentei. El afirma ca ,,doua anxietati ne guverneaza existenta :teama
existentei care este anxietatea fata de moarte si anxietatea existentiala ca o anxietate
nederminata.
A doua grupa este cea a teoriile psihanalitice ale anxietatii.
Anxietatea reprezinta constructul general al teoriei psihanalitice. De la individualizarea nevrozei de
angoasa (Freud, 1895), la conceptualizarile din cartea ,,Inhibitie, simptome si angoase(1926),
anxietatea sufera metamorfozari multiple :
- este cauzata de evenimente psihice si serveste ca declansator al defenselor
- este rezultat al evenimentelor psihice
- inhibarea expresiei psihice naste anxietate
- simptome
- este cauzata de simptome (impotenta, ca derivat al anxietatii de castrare)
Freud explica geneza anxietatii prin 2 teorii :
1.
teoria anxietatii ca semnal anxietatea anticipeaza pericolele reprezentate prin
pericole inconstiente si declanseaza mecanismele de aparare
2.
teoria toxica a anxietatii nevrozele se nasc din frustrari sexuale generatoare de
tensiuni, cu producerea unor substante toxice producatoare de anxietate
Freud renunta mai tarziu la aceasta teorie, considerand ca anxietatea este o frica inconstienta
fata de emotiile reprimate.
3. A treia subgrupa de teorii este reprezentata de teoriile cognitive care pornesc de la premisa
ca persoanele anxioase prezinta tendinta de a reactiona cu teama la senzatii corporale uzuale.
Beck sustine ca modelul cognitiv al anxiosilor eticheteaza evenimente relativ inofensive ca
periculoase. Organizarea cognitiva a anxiosilor este construita in jurul fricii de o catastrofa fizica,
psihologica sau sociala. Orice eveniment este interpretat eronat, intarind astfel raspunsul anxios.
Teoria comportamentalista
Comportamentul nu este interesat de factorii cauzatori ai anxietatii ci mai degraba de
consecintele acestei tulburari. Interpretarile comportamentaliste sunt vazute prin prisma legilor
generale ale invatarii.
Teoria clasica a conditionarii sugereaza ca anxietatea este un raspuns comportamental,
achizitionat in cursul a unor experiente traumatice, cand s-a produs asocierea intamplatoare a unui
stimul neutru cu un stimul neconditionat aversiv. Asocierea este memorata si confruntarea ulterioara
cu stimulul neutru va anunta repetitia stimulului aversiv
Teoriile bilogice
Studiile familiale s-au dovedit a fi irelevante in domeniul anxietatii.
Studiile pe gemeni indica o concordanta sporita a transmiterii anxietatii la gemenii monozigoti.
Vulnerabilitatea pentru anxietate in anumite familii este Factorii biochimici
Anxietatea ar rezulta din disfunctionalitatea concreta a mai multor subsisteme de
neurotransmitatori. Sistemului GABA-ergic i se atribuie un rol coordonator si integrator al cailor
non-anergice si serocolinergice.
Simptomatologie
Clasificarile actuale prevad descrierea in preambul a doua entitati nosologice neclasabile, dar
care sunt elemente constitutive ale majoritatii tulburarilor anxioase (atacul de panica si agorafobia).
Factorii biochimici
Anxietatea ar rezulta din disfunctionalitatea concreta a mai multor subsisteme de
neurotransmitatori. Sistemului GABA-ergic i se atribuie un rol coordonator si integrator al cailor
non-anergice si serocolinergice.
Simptomatologie
Clasificarile actuale prevad descrierea in preambul a doua entitati nosologice neclasabile, dar
care sunt elemente constitutive ale majoritatii tulburarilor anxioase (atacul de panica si agorafobia).

35

SUBIECTUL 17
TULBURARILE DISOCIATIVE ( DE CONVERSIE)
Sunt tablouri clinice pasagere, care sugereaza o maladie organica, dar care sunt de natura
psihogena. Se produce o decuplare (disociere) intre functiile sufletesti si cele somatice.
Cauza psihogena evidentiaza o relatie temporala stransa, cu evenimente traumatice, cu
probleme intolerabile si nesolutionabile.
Disfunctionalitatea pasagera a unitatii psihice manifestata prin lipsa de concordanta intre
constiinta, identitate, memorie si comportamentmotor se numeste disociere.
Acelasi fenomen este denumit in psihanaliza conversie un conflict sufletesc este convertit
in forma simbolica, in simptome somatice, contribuind la detensionarea sufleteasca.
Epidemiologie
Femeile tinere sunt mai sugestibile pentru toate grupele acestei tulburari. Cele mai des intalnite
sunt tulburarile de conversie care afecteaza senzorialitatea si motricitatea.
Afectarea integrarii amintirilor (amnezie disociativa) este descrisa in perioade critice (catastrofe
naturale, razboaie). Manifestarile disociative apar tot mai rar in societatile dezvoltate, unde sunt
dezavuate si imbraca alte forme.
Etiopatogenia tulburarilor de conversie este explicata eminamente prin prisma teoriei psihanalitice
(pulsiunile nesatisfacute sunt refulate in inconstient unde se pastreaza o anumita dinamica, defuland
apoi ca simptome de conversie. Conflictele intrapsihice sunt exprimate in limbaj corporal).
Simptomele de conversie au valoare simbolica.
Exemplu : cecitatea (orbirea) unei tinere sotii care surprinde o scena de adulter, exprima
faptul ca nu vrea sa vada o realitate inconvenabila.
Tulburarea de tip disociativ a fost denumita nevroza isterica, crezandu-se initial ca avea ca substrat o
neimpinire sexual-erotica.
In cadrul tulburarilor de conversie, pacientul pune in joc mecanismele uzuale de defensa (negare,
translatare, etc.).
Castigurile dezvoltarii acestei tulburari :
- primare : Elaborarea simptomelor de conversie aduce pacientului un castig primar si anume
se evita confruntarea cu situatia conflictuala, contribuind astfel la scaderea tensiunii.
- secundare : Pacientul obtine un avantaj din partea anturajului (atentia sporita, afectiune, etc.).
Prin invatare, pacientul pune in joc acelasi tip de simptome in situatii similare.
Simptomatologie
Cu toate ca marca tulburarilor disociative este chiar polimorfismul simptomatic si chiar mimetismul
boloilor somatice, se desprind anumite trasaturi comune :
1. debut dupa o situatie conflictuala sau psihotraumatizanta
2. fugacitatea simptomelor (apar repede, dispar repede)
3. durata este variabila (pot debuta dupa rabufnirea conflictului si se sting dupa obtinerea
beneficiului)
4. contrasteaza dramatismul manifestarilor si atitudinea detasata
5. distribuirea acuzelor se face conform unui model personal sau cultural si mai putin
conform localizarilor dermatomerelor{dermatomere = felii din corp corespunzatoare
vertebrelor (la nivelul T5 T6 se descrie un dermatomer)}
6. acuzele se remit (dispar) prin sugestie
7. simptomele, uneori teatrale, se produc si se perpetueaza in prezenta unui public si nu in
solitudine
8. explorarile clinice si paraclinice sunt negative
FORME CLINICE.
Elementul esenial al tulburrilor disociative il constituie o ruptur in funciile de
integrate
ale contiinei, memoriei, identitii sau percepiei ambianei. Perturbarea
regul
poate fi brusc sau gradual, tra nzitorie sau cronic, in aceast seciune sunt incluse
urmtoarele tulburri:
36

Amnezia disociativ, caracterizat prin incapacitatea de a evoca informaii personale

importante, de regul de natur traumatic sau stresant, i care este prea extins pentru a fi explicat
prin simpla uitare.
Fuga disociativ, caracterizat printr -o cltorie brusc, inopinat, departe de cas sau de
locul de munc habitual, insoit de incapacitatea de a evoca propriul trecut i de confuzie referitoare
la identitatea personal sau asumarea unei noi identiti.
Tulburarea de identitate disociativ (anterior, tulburarea de personalitate multipl),
caracterizat prin prezena a dou sau mai multe identiti sau stri de personalitate distincte care iau
recurent controlul comportam entului individului i sunt insoite de incapacitatea de a evoca
informaii personale importante, i care este prea extins pentru a putea fi explicat prin simpla
uitare. Aceasta este o tulburare caracterizat prin fragmentarea personalitii, mai curand decat
printr-o proliferare de personaliti separate.
Tulburarea de depersonalizare, caracterizat prin sentimentul persistent sau recurent de a fi
detaat de propriile procese mentale sau de propriul corp, i care este insoit de o testare a realitii
intact.
Tulburarea disociativ fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor in
care elementul predominant este un simptom disociativ, dar care nu satisface criteriile pentru nici o
tulburare disociativ specific
SUBIECTUL 18
TULBURARILE SOMATOFORME : DEFINITIE, EPIDEMIOLOGIE,
SIMPTOMATOLOGIE
Tulburarile somatoforme cuprind un grup de maladii cu manifestari somatice trenante care
sugereaza o conditie generala medicala, infirmata insa de explorari.
In patogeneza tulburarilor somatoforme se pare ca sunt implicate conflicte si situatii apasatoare. Cele
mai commune tulburari somatoforme sunt: tulburarea de somatizare, tulburarea hipocondriaca si
tulburarea algica.
Trasaturi comune ale tulburarilor somatoforme:
- prezentarea repetata a unor simptome fizice fluctuante
- afectarea oricarui organ, sistem sau functie
- insistenta solicitarii investigatiilor
- nomadismul medical
- comunicarea rezultatului negativ al investigatiilor si sugerarea unei cauzalitati psihogene este
receptata cu neincredere
- consultarea psihiatrului se face la initiativa altora si dupa multi ani de evolutie
Epidemiologie
Tulburarile somatoforme sunt intalnite adesea in practica medicului de familie. Prevalenta pe viata a
tulburarilor hipocondriace se ridica pana la 4-9%, iar a tulburarilor de somatizare la maxim 2%, cu
precadere la femei (conf. DSM IV).
Etiopatogeneza
Teoria psihanalitica conceptualizeaza tulburarile somatoforme ca traduceri in limbaj corporal a unor
conflicte intrapsihice.
Din perspectiva teoriei invatarii, proiectarea tensiunii psihice pe un organ este intarita dupa o
experienta anterioara. Pacientul reitereaza un mod de reactie observat la o persoana apropiata. Aceste
tulburari se grefeaza pe tipuri de personalitate astenice, nesigure, insa isi aleg organul mai vulnerabil.
FORME CLINICE.
1. Tulburarea de somatizare (sindromul Briquet numit dupa Paul Briquet, care a descris in
sec. XIX aceasta tulburare) se refera la simptomele somatice multiple, recurente, fluctuantem
prezente minimum 2 ani, care nu intrunesc criteriile unei boli somatice dar pentru care se solicita
investigatii si tratament.
Orice organ poate fi afectat. DSM IV stipuleaza insa necesitatea a minim 4 acuze algice cu localizari
diferite:
- 2 acuze gastrointestinale
37

- 1 disfunctionalitate sexuala
- 1 simptom pseudoneurologic
Natura psihogena a acuzelor este privita de pacient cu neincredere, mai ales ca tulburarea ii cauzeaza
prejudicii semnificative in plan social si profesional.
2. Tulburarea hipocondriaca reprezinta ingrijorarea excesiva, preocuparea sau chiar
convingerea de a suferi de o maladie somatica grava sau de o diformitate, pornind de la
interpretarea eronata a mai multor semne somatice anodine{anodin = fara importanta, neimportant,
inofensiv}. Indrumarea spre un psihiatru este privita cu reticenta.
Dismorfofobia este o subcategorie a hipocondriei, situatie in care ingrijorarea sau nemultumirea
se repercuteaza asupra aparitiei fizice.
3. Tulburarea algica se caracterizeaza prin dureri persistente, chinuitoare, fluctuante,
inexplicabile printr-un diagnostic de boala somatica. In aceasta situatie, pacientii sunt dispusi sa se
supuna unor investigatii laborioase. Fluctuatia simptomelor este in concordanta cu echilibrul
emotional, riscul major in acest caz fiind reprezentat de polipragmazie (abuz de medicamente)
4. Neurastenia este o categorie reziduala a tulburarilor nevrotice, pastrata in anumite
culturi (psihiatria chineza, rusa si in practica medicului de familie). Se refera la epuizare,
fatigabilitate excesiva dupa un efort mental, dureri musculare, incapacitate de relaxare, cefalee,
irascibilitate si insomnie. Tulburarea a fost descrisa de Beard in sec. XIX. In etiologia acesteia sunt
incriminate infectii virale nediagnosticate care ar lasa urme trenante. Sunt dificultati majore in
deosebirea acesteia de alte tulburari mentale cum ar fi distimia sau tulburarile de somatizare
SUBIECTUL 18
SINDROAME COMPORTAMENTALE
ASOCIATE PERTURBARILOR FIZIOLOGICE SI
FACTORILOR FIZICI
1.Cuprinde Tulburari privind modul de a manca:
1Anorexie nervoasa
O tulburare caracterizata prin pierderea deliberata a greutatii, indusa si sustinuta de pacient.
Se produce de cele mai multe ori la fetele adolescente si femeile tinere, dar baietii adolescenti si
tinerii barbati pot fi de asemenea afectati, asa cum pot si copiii care se apropie de pubertate si
femeile mai in varsta pana la menopauza. Tulburarea este asociata cu o psihopatologie specifica in
care frica de a se ingrasa si de a avea un corp gras persista ca o idee sacaitoare si supraevaluata, iar
pacientii isi impun ei insisi o limita de greutate scazuta. Exista deobicei o subnutritie de severitate
variabila cu schimbari secundare endocrine si metabolice si perturbari ale functiilor corpului.
Simptomele includ alegerea restrictiva a regimului, exercitii excesive,voma si purgatie induse si
folosirea de substante contra apetitului si diuretice
2Anorexie nervoasa atipica
Tulburari care au unele dintre trasaturile anorexiei nervoase, dar in care tabloul clinic complet
nu justifica acest diagnostic. De exemplu, unul din simptomele cheie, cum ar fi amenoreea sau frica
deosebita de ingrasare, poate sa lipseasca in prezenta unei pierderi de greutate marcate si a unui
comportament de reducere a greutatii. Acest diagnostic nu ar trebui sa fie pus in prezenta tulburarilor
fizice cunoscute asociate cu pierderea de greutate.
3Bulimie nervoasa
Un sindrom caracterizat prin accese repetate de apetit excesiv si o preocupare excesiva pentru
controlul greutatii corpului, ducand la un mod de a manca peste masura urmat de voma sau folosirea
purgativelor. Aceasta tulburare are multe trasaturi psihologice comune cu anorexia
nervoasa, incluzand o preocupare excesiva fata de forma corpului si greutate. Voma
repetata provoaca probabil tulburari electrolitilor corpului si complicatii fizice.
Deseori, dar nu intotdeauna, exista un istoric mai timpuriu al unui episod de anorexie nervoasa,
intervalul de timp fiind de la cateva luni la mai multi ani.
4Bulimie atipica nervoasa Tulburari care cuprind unele dintre trasaturile bulimiei nervoase,
dar in care intregul tablou clinic nu justifica acel diagnostic. De exemplu, pot exista accese
38

recurente de apetit excesiv si folosirea exagerata a purgativelor fara schimbarea importanta a

greutatii, sau poate fi absenta preocuparea tipica excesiva fata de forma corpului si greutate.
5Apetit excesiv asociat cu alte tulburari psihologice
6Apetit excesiv datorit unor evenimente stressante, cum ar fi pierderea ireparabila,
accident, nastere, etc.
7Apetit excesiv psihogen
8Voma asociata cu alte tulburari psihologice
9Tulburare de apetit, nespecificata
2.Tulburari de somn neorganice
In multe cazuri, o tulburare de somn este unul din simptomele altei tulburari, fie mentale, fie
fizice. Daca o tulburare de somn la un pacient dat este o afectiune independenta sau este simplu una
dintre trasaturile altei tulburari clasificate altundeva fie in acest capitol, fie in altele, ar trebui sa fie
determinata pe baza prezentarii sale clinice si evolutiei ca si pe baza consideratiilor terapeutice si
prioritatilor din momentul consultatiei. In general, daca tulburarea de somn este una din suferintele
majore si este perceputa ca o afectiune prin ea insasi, codul prezent ar trebui sa fie folosit impreuna
cu alte diagnostice pertinente care descriu psihopatologia si patofiziologia implicate intr-un caz dat.
Aceasta categorie include numai acele tulburari de somn in care cauzele emotionale sunt considerate
a fi un factor primar, si care nu sunt datorite tulburarilor fizice identificabile clasificate altundeva
Insomnie neorganica
O afectiune a cantitatii si/sau calitatii somnului, care persista pentru o perioada de timp
considerabila, incluzand dificultatile de adormire, de a ramane adormit sau de trezire matinala
timpurie.
Insomnia este un simptom obisnuit in multe tulburari mentale si fizice, si ar trebui sa fie
clasificata aici pe langa tulburarea de baza numai daca domina tabloul clinic.
Hipersomnie neorganica
Hipersomnia este definita ca o afectiune fie a unei somnolente excesive in timpul zilei si atacuri de
somn (neluand in considerare o cantitate neadecvata de somn), fie a unei tranzitii prelungite catre
starea de trezire completa in momentul desteptarii. In absenta unui factor organic pentru
producerea hipersomniei, aceasta afectiune este asociata de obicei cu tulburari mentale
Somnambulism [mersul prin somn] O stare de constienta alterata in care fenomenele de
somn si veghe sunt combinate. In timpul unui episod de mers prin somn, individul se ridica din pat,
de obicei in cursul primei treimi a somnului nocturn, si hoinareste avand nivele scazute de
constienta, de reactivitate si de indemanare motrica. La trezire, nu se pastreaza nici o amintire despre
eveniment.
Teroare in somn [teroare nocturna] Episoade nocturne de teroare si panica extrema asociate
cu vocalizari intense, motilitate si nivele ridicate de descarcari autonome. Individul se ridica sau se
trezeste, de obicei in prima treime a somnului nocturn, cu un tipat de panica. Destul de des el sau ea
fuge spre usa ca si cand ar incerca sa scape, cu toate ca foarte rar paraseste camera. Amintirea
evenimentului, daca exista vreuna, este foarte limitata (de obicei se rezuma la una sau doua imagini
mentale fragmentate).
Cosmaruri
Experiente de vis incarcate cu anxietate sau teama. Exista amintirea foarte detaliata a continutului
visului. Experienta de vis este foarte vie si de obicei include teme implicand amenintari la viata,
securitate sau stima de sine. Exista destul de des o recurenta a acelorasi teme sau similare de
cosmaruri care provoaca spaima. In timpul unui episod tipic exista un grad de descarcare autonoma
dar fara vocalizari sau motilitate corporala apreciabile. La trezire, individul devine repede alert si
orientat.
Tulburare de anxietate in vis
Alte tulburari de somn neorganice
Tulburari de somn neorganice, nespecificate
Tulburare de somn emotional

39

3.Disfuntie sexuala, neprovocata de o tulburare sau boala organica

Disfunctia sexuala cuprinde diferite moduri prin care un individ este incapabil sa aiba relatia sexuala
asa cum el sau ea si-ar dori-o. Raspunsul sexual este un proces psihosomatic si atat procesul
psihologic cat si cel somatic sunt implicate de obicei in provocarea disfunctiei sexuale.
Absenta sau pierdere a dorintei sexuale Pierderea dorintei sexuale este principala problema
si nu este secundara altor dificultati sexuale, cum ar fi esecul de erectie sau dispareunia.
Frigiditate Tulburare privind dorinta sexuala hipoactiva, Aversiunea sexuala si lipsa de
placere Sexuala Fie perspectiva relatiilor sexuale produce o frica sau anxietate suficiente astfel ca
activitatea sexuala este evitata (aversiune), fie raspunsul sexual este normal si orgasmul este simtit
dar exista o lipsa de placere specifica (lipsa placerii sexuale).
Esec al raspunsului genital Principala problema la barbati este disfunctia de erectie
(dificultate in dezvoltarea sau mentinerea unei erectii potrivite pentru un raport satisfacator). La
femei, problema principala este uscaciunea vaginala sau esecul de lubricare.
Tulburare de raspuns sexual la femeie
Tulburare de erectie masculina
Impotenta psihogena
Disfunctie orgasmica Orgasmul fie nu are loc, fie este intarziat in mod deosebit.
Orgasm inhibat (femeie) (barbat)
Anorgasm psihogen
Ejaculare prematura Incapacitatea de a controla suficient ejacularea pentru ca ambii
parteneri sa simta placere in raportul sexual.
Vaginism neorganic Spasmul muschilor planseului pelvian care inconjoara vaginul,
provocand ocluzia deschiderii vaginale. Introducerea penisului este fie imposibila, fie dureroasa.
Vaginism psihogen
Dispareunie neorganica Dispareunia (sau durerea in timpul relatiei sexuale) survine atat la
femei cat si la barbati. Poate fi deseori atribuita patologiei locale si atunci clasificarea la afectiunea
patologica ar fi corecta. Aceasta categorie urmeaza sa fie folosita numai daca nu
exista nici o disfunctie sexuala neorganica primara (de ex vaginism sau uscaciune vaginala).
Dispareunie psihogena
Necesitate sexuala excesiva
Nimfomanie la femei
Satiriaza la barbati
Alta disfunctie sexuala necauzata de o tulburare sau o boala organica
Disfunctie sexuala nespecificata, necauzata de o tulburare sau o boala organica
F53
5. Tulburari comportamentale si mentale asociate cu puerperium, neclasificate altundeva
Aceasta categorie include numai tulburarile mentale asociate cu puerperium (incepand cu perioada
de sase saptamani dupa nastere) care nu intrunesc criteriile pentru tulburarile clasificate altundeva in
acest capitol, fie din cauza ca sunt disponibile informatii insuficiente, fie din cauza ca trasaturile
clinice aditionale speciale sunt considerate a fi prezente astfel facand clasificarea lor altundeva
necorespunzatoare.
Tulburari mentale si de comportament usoare asociate cu puerperium, neclasificate altundeva
Depresie:
- post-natala ,- post-partum
Tulburari mentale si de comportament severe asociate cu puerperium, neclaificate altundeva
Psihoza purperala
Alte tulburari mentale si de comportament asociate cu puerperium, neclasificate altundeva
Post-partum:
- posomorat - disforia - tulburare de dispozitie - tristete
Tulburare mentala puerperala, nespecificata
5.Factori psihologici si comportamentali asociati bolilor sau tulburarilor clasificate altundeva
Aceasta categorie ar trebui sa fie folosita pentru a inregistra prezenta influentelor comportamentale
sau psihologice considerate a fi jucat un rol important in etiologia tulburarilor fizice care pot fi
40

clasificate la alte capitole. Orice tulburari mentale care rezulta sunt de obicei usoare si deseori
prelungite (cum ar fi ingrijorarea, conflictul emotional, neincrederea) si nu
justifica prin ele insele folosirea vreunei categorii din acest capitol.
Exemplele de folosire a acestei categorii sunt:
- astmul F54 si J45.- dermatita F54 si L23-L25
- ulcerul gastric F54 si K25.- colita mucoasa F54 si K58.- colita ulcerativa F54 si K51.- urticaria F54 si L50.Factorii psihologici care afecteaza afectiunile fizice
tulburarea fizica asociata
6 Folosire daunatoare de substante nedeterminand dependenta
O larga varietate de medicamente si remedii populare pot fi implicate, dar grupurile foarte
importante sunt:
(a)medicamentele psihotrope care nu produc dependenta, cum ar fi antidepresivele,
(b)laxativele, si
(c) analgezicele care pot ficumparate fara prescriere medicala, cum ar fi aspirina si paracetamolul.
Folosirea persistenta a acestor substante implica deseori contacte care nu sunt necesare cu
profesionistii medicali sau cu echipele acestora, si este uneori insotita de efectele fizice daunatoare
ale substantelor. Incercarile de a convinge sa nu se foloseasca substanta sau de a se interzice
folosirea ei intampina de multe ori rezistenta; aceasta se poate produce pentru laxative si analgezice,
in ciuda avertismentelor despre vatamarea fizica (sau chiar dezvoltarea ei), cum ar fi disfunctia
renala sau tulburarile electrolitice. Cu toate ca este clar de obicei ca pacientul are o motivatie
serioasa pentru a lua substanta, simptomele de dependenta sau sevraj nu se dezvolta ca in cazul
substantelor psihoactive specificate la F10.CIM
Obiceiul de a lua laxative
Tulburare de folosire a:
- antiacidelor
- remediilor pe baza de plante sau populare
- steroizilor sau hormonilor
- vitaminelor
7.Sindroame comportamentale nespecificate asociate perturbarilor fiziologice si factorilor fizici
Disfunctia fiziologica psihogena
SUBIECTUL 19
SCHIZOFRENIA
DEF.,, ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE
Conform ICD 10, tulburarile de tip schizofrenic sunt caracterizate prin distorsiuni
importante si specifice ale gandirii, perceptiei si afectelor, care, fie sunt tocite, fie sunt neadecvate.
Claritatea campului constiintei si capacitatea intelectuala sunt de obicei mentinute, desi in
decursul timpului se pot instala deficite cognitive. Cele mai intime ganduri, sentimente si acte sunt
adesea traite ca fiind cunoscute de altii sau, dimpotriva, sunt straine propriei persoane; se pot
dezvolta convingeri delirante cum ar fi existenta unor forte supranaturale care actioneaza pentru a
influenta gandurile si activitatea individului afectat, in modalitati care sunt adesea bizare.
Halucinatiile auditive sunt foarte frecvente si pot comenta actiunile sau gandurile
pacientului.
Perceptia este de asemenea perturbata, astfel incat culorile si sunetele pot fi alterate
calitativ, iar trasaturile irelevante pot sa apara ca fiind mai importante decat intregul obiect.
DATE ETIOLOGICE SI FIZIOPATOLOGICE
Factorii genetici
41

Dovezile in privinta contributiei ereditatii in determinismul schizofreniei se bazeaza pe

studii familiale, studii pe gemeni si pe adoptii.
Copiii cu un parinte schizofren au un risc de 5-6% pentru a dezvolta o tulburare de tip
schizofren pe durata vietii. Riscul creste semnificativ, in cazul in care mai multi membri ai familiei
sunt bolnavi, de la 17% la cei cu un parinte si un frate bolnav, pana la 46% la copiii cu ambii parinti
schizofreni.
Aceste date sustin natura familiala a schizofreniei dar nu clarifica rolul predominant al
factorului genetic fata de cel de mediu intrafamilial. Studiile pe gemeni si cele pe adoptii, ajuta la
separarea factorilor genetici de cei ambientali.
In pofida numeroaselor metode, studiile pe gemeni indica o concordanta semnificativa a
ratelor pentru gemenii monozigoti fata de cei dizigoti, astfel ereditatea in transmiterea schizofreniei
fiind o conditie necesara dar nu si suficienta.
Schizofrenia este mai frecventa la rudele biologice ale subiectilor adoptati, suferinzi de
schizofrenie, in comparatie cu rudele biologice ale subiectilor adoptati din lotul de control.
Cercetarile actuale incearca sa izoleze una sau mai multe gene ale schizofreniei, fiind
vizate cateva zone ale genomului: crs 5, 6, 11, 18, si crs x.
Factorii socio-familiali
Studiile referitoare la implicarea factorilor socio-familiali in etiologia schizofreniei pornesc de
la cercetarile lui Faris and Durham, care au raportat o frecventa mai mare a schizofreniei in zonele
defavorizate din marile orase. Concluzia a fost ca mediul socio-familial stresant, dezorganizat,
produce sau favorizeaza schizofrenia.
Teorii legate de individ
In pofida controverselor privind etiopatogenia schizofreniei nu poate fi contestat faptul ca
boala afecteaza anumiti indivizi, fiecare cu structura sa psihologica.
Teoria psihanalizei
In opinia lui Freud, schizofrenia se dezvolta in urma unui defect al ego-ului cu o regresie intrun stadiu inferior de dezvoltare, ceea ce duce la un conflict intrapsihic, consecinta fiind o slabire a
legaturii cu obiectele exterioare si o stima de sine exagerata, care alimenteaza simptomele psihotice.
Teoria invatarii
Conform acestei teorii, copilul care va dezvolta schizofrenie la varsta adulta, invata reactiile
irationale si modalitatile de gandire prin imitarea parintilor, care la randul lor au probleme
emotionale.
Implicarea familiei in etiologia schizofreniei
Importanta relatiilor intrafamiliale si rolul familiei sunt necunoscute in etiopatogenia si
dezvoltarea schizofreniei. Lidz a distins 2 modele anormale de comportament intrafamilial:
1.
sciziunea intrafamiliala in care unul din parinti se ataseaza de copil in
dauna celuilalt parinte (sexe opuse), copilul fiind astfel nevoit sa isi imparta
atasamentul.
2.
conflictualitatea intrafamiliala parintele dominator se impune si castiga
astfel atasamentul copilului.
Aceste relatii anormale intrafamiliale isi pun amprenta asupra personalitatii copilului si ii
determina procesul patologic. Au fost descrise astfel familii schizofreniforme, in care expresia
emotionala este perturbata prin comunicari verbale anormale, fragmentate, vagi, uneori de tip ostil.
Acest deficit de comunicare instraineaza copilul si ii creaza un deficit de adaptare si raportare la
conditiile si persoanele din afara familiei.
Deasemeni, au fost descrise familii caracterizate prin exprimare ostila la adresa copilului sau,
dimpotriva, familii hiperprotective, cu un grad ridicat de exprimare a emotiilor.
SUBIECTUL20
TABLOUL CLINIC AL SCHIZOFRENIEI
Conform DSM-IV si ICD 10 nu exista simptome patognomonice pentru schizofrenie, si :
1.
simptomele caracteristice se impart in doua mari categorii : pozitive si negative.
Simptomele pozitive : idei delirante, halucinatii, limbaj dezorganizat (incoerenta,
neologisme, etc.), comportament dezorganizat sau catatonic.
42

Simptome negative : tocire afectiva, absenta logicii, absenta vointei tulburari de limbaj,
apatie, abulie, hipoprosexie, etc).
2.

schizofrenia reprezinta un grup eterogen de sindroame diferite ca

simptomatologie, evolutie si prognostic
3.
exista dovezi convingatoare ca schizofrenia poate aparea la orice varsta, desi cel
mai frecvent debutul este la adolescenta sau varsta tanara
4.
de obicei exista o perioada care se poate intinde pe parcursul unor ani de zile in
care se exprima simptome nonpsihotice care preced debutul, prognosticul este
rezervat in cel putin 50% din cazuri, dar exista o proportie semnificativa de pacienti
care se remit, chiar daca nu complet.
Simptomele caracteristice ale schizofreniei n viziunea principalilor psihiatri care au aprofundat
aceast boal sunt:
srcire emoional, abulie, pierderea unitii identitii
(Kraepelin);
gndire fragmentat, inabilitatea de raportare la lumea extern
(Bleuler);
tipuri specifice de idei delirante i halucinaii (Schneider).
Simptomele schizofreniei pot fi subdivizate n trei dimensiuni:
1. Dimensiunea psihotic: Idei delirante; Halucinaii;
2. Dezorganizare: Dezorganizarea vorbirii; Dezorganizarea comportamentului; Afect nepotrivit;
3. Negative: Srcirea vorbirii.
Aspecte generale
Expresia comportamentala in schizofrenie se intinde pe un evantai larg de manifestari,
de la agitatia psihomotorie, dezorientare temporo-spatial, pana la comportament linistit,
cand pacientul pare morocanos si chiar imobil.
Uneori, bolnavii pot fi vorbareti, dornici de comunicare sau pot prezenta atitudini
bizare, stereotipii si manierisme. Alteori sunt imprevizibili si pot trece usor de la o stare
de linistite aparenta la un comportament violent, de regula neprovocat. Comportamentul
agitat contrasteaza cu starea de stipor catatonic in care pacientul este imobil, nu
raspunde la stimulii exteriori, nu vorbeste, prezinta negativism sau sugestibilitate
(ecomimie, ecopraxie, etc).
Tinuta vestimentara are de regula aspect neingrijit, ca expresie a ignorarii regulilor de
igiena corporala si a dezinteresului fata de sine si lumea exterioara.
Tulburari de perceptie
Falsele perceptii reprezinta un aspect clinic comun in schizofrenie, care in cazul
absentei excitantului extern se numesc halucinatii si pot fi proiectate la nivelul
oricarui analizator. Cel mai frecvente sunt :
a. halucinatii auditive sub forma vocilor amenintatoare, cu un continut obscen, foarte rar
cu un continut placut. In mod frecvent doua voci discuta intre ele sau ovoce comenteaza
actiunile pacientului.
b. de un interes aparte sunt halucinatiile imperative care ii influenteaza comportamentul
sau ii reflecta dorintele si interesele
c. halucinatii vizuale, olfactive, gustative si tactile pot sa apara in tabloul clinic al
schizofreniei dar de obicei sunt tabloul unui motiv organic, motiv
d. pentru care este necesar diagnosticul diferentiat cu alte sindroame ce pot provoca
simptomatologie psihoproductiva
e. halucinatiile cenestezice sunt deseori intalnite in schizofrenie, fiind descrise prin
expresii de genul ,,am un sarpe in stomac, ,,nu imi mai bate inima, ,,imi sunt mutate
organele interne, etc.
Atentia si memoria
Testele clinice pot evidentia tulburari cantitative ale atentiei dar acestea nu
reprezinta un element important al diagnosticului. Cel mai frecvent se intalneste
43

hipoprosexia. Memoria este de regula pastrata in limita normalitatii. Trebuie subliniat

faptul ca aceste doua procese cognitive sunt in stransa relatie cu interesul pacientului
in timpul interviului psihiatric si cum de regula pacientul este dezinteresat, testele
releva scoruri sub potentialul persoanei examinate.
Gandirea
In schizofrenie se intalneste un spectru larg de tulburari ale gandirii. Fluxul gandirii poate fi
accelerat pana la mentism sau redus pana la fading sau baraje ale gandirii.
Gradul de coerenta variaza, putandu-se ajunge pana la destructurarea maxima, ajungand la
salata de cuvinte.
Ideile delirante sunt abstracte, bizare. Se constata o lipsa a conexiunilor, vorbire ,,alaturi de
subiect , raspunsuri tangentiale sau circumstantiale care, alaturi de modificarile carentei si
tulburarile expresiei verbale, fac discursul greu urmarit, uneori incomprehensibil.
Delirul este tulburarea gandirii cea mai importanta, tematica sa variind de la grandoare la
persecutie. Temele delirante cele mai frcvente sunt :
1 idei delirante de grandoare exprima posesia unor averi imense, aspect fizic placut,
relatii cu persoane sus-puse, capacitati deosebite
2 idei delirante de negatie lumea din jur nu mai exista, prietenii si rudele au murit sau
urmeaza sa moara, de regula din cauze nenaturale
3 idei delirante de persecutie este persecutat de prieteni, colegi, vecini, partenerul
conjugal, activitatea sa este monitorizata de catre politie, armata, etc.
4 idei deilrante somatice exprima convingerea ca unele organe interne nu mai
functioneaza sau chiar au putrezit, nasul, urechile, ochii au dimensiuni modificate
5 idei delirante sexuale comportamentul sexual este cunoscut de cei din jur. Ei sau
persoane sunt considerate perverse din punct de vedere sexual.
6 idei religioase exprima convingerea ca el sau alte persoane au pacatuit in fata lui
Dumnezeu sau ca au relatii speciale cu divinitatea, ca are misiuni religioase sau ca este diavol.
7 idei delirante de relatie caz in care diverse persoane, mass media, se refera la persoana
sa comentandu-i actiunile
Continutul si tematica deliranta trebuiesc interpretate in functie de grupul populational din
care provine pacientul
1.Afectivitatea
Dispozitia depresiva poate fi intalnita atat in episodul acut cat si in cel rezidual. Uneori
simptomele depresive reprezinta de fapt o depresie secundara procesului psihotic.
Emotiile pot fi instabile, cu rapide si imprevizibile alunecari, de la bucurie la tristete si lacrimi.
Vocea monotona, faciesul imobil, exprima tocirea afectiva si absenta rezonantei afective.
Sentimentele sunt inadecvate, neconcordante cu sensul si continutul comunicarii si par ale altei
persoane. Pacientii pot afirma ca nu mai pot sa traiasca afectiv sentimentele vietii si au impresia ca
isi pierd sentimentele.
Se pot observa uneori trairi de extaz mistic legate de fenomeneleperceptive anormale ale
pacientului.
2.Vointa
Tulburarile initierii si continuarii unei actiuni dirijate catre un scop precis, este o trasatura
intalnita in mod obisnuit in schizofrenie, care afecteaza serios activitatea si performantele sociale ale
individului. Aceasta tulburare ia forma interesului inadecvat, autonductiei defectuoase si lipsei
finalizarii cu succes a unei actiuni. Ambivalenta dirijeaza actiunile catre doua scopuri diametral
opuse, sfarsind in impas si apragmatism.
In contrast, la debutul bolii se poate constata o energie deosebita, dirijata catre scopuri
anormale motivate, avand drept consecinta exprimarea florida a simptomelor.
Aceste activitati sunt concepute ca bizare, anormale, contrastand cu normele morale, culturale
sau legale, caracteristice societatii din care fac parte.
3.Depersonalizarea
Se caracterizeaza prin pierderea contactului cu propriul Eu, pacientii devin nelinistiti si
preocupati ; ei au dubii asupra identitatii propriei persoane si deasemeni au impresia ca nucleul
44

fundamental al identitatii este vulnerabil sau sau se scimba intr-un mod misterios, independent de
vointa lor.
4.Derealizarea
Consta in impresia ca lumea din jur pare schimbata, ostila, parintii nu mai sunt la fel, prietenii si
cunoscutii au alta fizionomie si alta personalitate, in consecinta bolnavii se retrag din lumea reala si
se concentreaza asupra propriei realitati, dominata de idei ilogice si egocentrism
SUBIETUL 21
FORME CLINICE DE SCHIZOFRENIE
SCHIZOFRENIA DEZORGANIZATA (HEBEFRENICA)
Se caracterizeaza prin discurs si comportament dezorganizat, afecte tocite sau neadecvate si
absenta sindromului catatonic. Ideile delirante si halucinatiile, daca sunt prezente , sunt fragmentare,
spr4e deosebire de forma paranoida.
Aceasta forma clinica debuteaza de regula in adolescenta, cu dezvoltarea insidioasa a unei
simptomatologii caracterizate prin abulie, modificarea obiceiurilor si comportamentelor, afectare
cognitiva, halucinatii si delir.
Conform ICD-10, schizofrenia hebefrenica este o forma de schizofrenie in care
schimbarile afective sunt proeminente, delirurile si halucinatiile sunt efemere si fragmentare,
comportamentul este iresponsabil si imprevizibil iar manierismele sunt intalnite in mod frecvent.
Dispozitia este superficiala si inadecvata. Exista tendinta spre solitudine, iar
comportamentul pare lipsit de scop si angajare.
De regula, aceasta forma de schizofrenie debuteaza intre 15-25 de ani si tinde sa aiba un
prognostic rezervat datorita dezvoltarii rapide a simptomelor negative. In plus, tulburarile
afectivitatii si vointei, ca si cele de gandire, trebuie sa fie proeminente. Impulsurile si motivatiile sunt
pierdute, iar scopurile sunt abandonate. Deasemenea, o preocupare superficiala si manieristica pentru
filosofie, religie si alte teme abstracte, poate spori dificultatile in ascultarea si intelegerea cursului
gandirii pacientului.
Diagnosticul de hebefrenie trebuie elaborat pentru prima data numai la adolescenti sau la
adulti tineri. Pentru diagnosticul cert de hebefrenie este necesara de obicei o perioada de 2-3 luni de
observatie, pentru a fi siguri ca toate elementele descrise anterior se mentin.
SCHIZOFRENIA CATATONICA.
Forma catatonica reprezinta de fapt tipul de schizofrenie in care domina cel putin doua
simptome in tabloul clinic manifestat prin:
- inhibitie motorie
- agitatie extrema
- negativism
- mentism
- ecolalie, ecopraxie
- conduite motorii particulare
Aceasta forma clinica se intalneste mai rar in prezent. Are o evolutie indelungata si nivelul cel
mai redus de functionare sociala.
Pentru diagnostic diferential trebuie avut in vedere faptul ca o serie de simptome izolate
pot fi intalnite atat in alte forme de schizofrenie cat si in alte afectiuni medicale (encefalita virala,
tumori de lob frontal).
In viziunea ICD-10, schizofrenia se caracterizeaza prin:
- tulburari psihomotorii proeminente care pot alterna intre extreme (hiperkinezie - stupor)
- atitudinile si posturile impuse pot fi mentinute pentru perioade lungi de timp
Pentru diagnosticul de schizofrenie catatonica este necesar ca minim una din urmatoarele
trasaturi comportamentale sa domine tabloul clinic:
1 stupor prezenta unei descresteri marcate in reactivitatea scazuta fata de ambianta si
reducerea miscarilor si activitatilor spontane. De regula se asociaza cu mentism.
2 excitatie motorie
45

3 atitudini posturale adoptarea si mentinerea pe o perioada lunga de timp a unor

pozitii inadecvate si bizare
4 negativism rezistenta nemotivata la toate instructiunile sau tentativele de a fi
mobilizat sau miscarea in directia opusa
5 rigiditate
6 flexibilitate ceroasa
7 alte simptome (automatism la comanda, ecolalie)
SCHIZOFRENIA PARANOIDA.
Prima descriere ii apartine lui Kraepelin, care a identificat schizofrenia paranoida la pacienti cu
deliruri bizare si nesistematizate.
Forma paranoida a schizofreniei se caracterizeaza prin preocupari si convingeri delirante
si/sau halucinatii auditive, in timp ce comportamentul si discursul dezorganizat precum si tocirea
afectiva sunt mai putin pregnante.
Debutul este mai tardiv decat in celelalte forme, functionarea premorbida este mai buna si
prognosticul mai favorabil. Acesti pacienti au sanse mai mari sa se integreze socio-ocupational si
familial in comparatie cu ceilalti schizofreni. Se considera ca aceasta forma reprezinta tipul cel mai
comun de schizofrenie pe plan mondial.
Tabloul clinic este dominat de deliruri relativ stabile, de obicei paranoide, insotite de
regula de halucinatii, in special de tip auditiv.
Tulburarile afectivitatii, vointei si vorbirii precum si simptomele catatonice nu sunt
proeminente.
Exemple de simptome paranoide:
- idei delirante de persecutie, referinta, nastere ilustra, misiune speciala
- halucinatii auditive care ameninta pacientul sau ii dau comenzi
- halucinatii olfactive sau gustative, ale senzatiilor sexuale sau alte senzatii corporale
Tulburarea de gandire poate fi evidenta in starile acute dar in acest caz nu impiedica descrierea
clara a delirurilor si halucinatiilor tipice. Simptomele negative (tocirea afectivitatii si afectarea
vointei) sunt prezente dar nu domina tabloul clinic.
Evolutia schizofreniei paranoide poate fi cronica sau episodica, cu remisiuni partiale
complete. In cazul formei cronice, simptomele floride persista pe mai multi ani si este dificil de a se
identifica episoade distincte.
SUBIECTUL 22
TULBURARI DELIRANTE CRONICE
Tulburari delirante persistente Include o varietate de tulburari in care ideile delirante de
lunga durata constituie singura sau cea mai esentiala caracteristica clinica si care nu pot fi clasificate
ca organice, schizofrenice sau afective
Tulburarile delirante reprezinta un grup putin numeros dar important de tulburari psihotice,
caracterizate prin prezenta ideilor delirante sistematizate, insotite de o afectivitate concordanta
delirului. Personalitatea este in general pastrata, dar delirul preocupa si domina viata pacientului.
CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV PENTRU TULBURAREA DELIRANT
A. Idei delirante nonbizare (adic implicnd situaii care survin n viaa real, cum ar fi faptul
de a fi urmrit, otrvit, infectat, iubit de la distan, nelat de soie/so ori de a avea o maladie, cu
durat de cel puin o lun).
B. Nu sunt satisfcute niciodat criteriile A pentru schizofrenie.
Not: Halucinaiile tactile i olfactive pot fi prezente n tulburarea delirant dac sunt n raport cu
tema delirant
n afara impactului ideii (ideilor) delirante, funcionalitatea individului nu este deteriorat
semnificativ, iar comportamentul nu este n mod straniu sau bizar.
D. Dac episoadele afective au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor a fost
scurt n raport cu durata perioadelor delirante.
E. Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe ale unei substane (ex., medicamente, droguri)
sau ale unei boli.
46

n ICD 10, delirurile constituie cea mai proeminent trstur clinic, dar ele trebuie s fie
prezente cel puin 3 luni. Tulburarea delirant include sub aceast denumire urmtoarele psihoze
delirante cronice neschizofrenice:
Paranoia; Psihoza paranoid; Parafrenia (tardiv); Delirul senzitiv de relaie
Paranoia
Este o tulburare care era descris ca o psihoz cronic endogen care const n evoluia continu a
unui sistem delirant durabil i impenetrabil la critic, dezvoltndu-se insidios pe fondul conservrii
complete a ordinii i claritii gndirii, voinei i aciunii.
Elementele definitorii sunt realizate de:
delir cronic bine sistematizat nehalucinator;
discrepan ntre aspiraii i posibiliti;
personalitate premorbid specific (rigid, hipertrofie a eu-lui).
Psihoza paranoid este n prezent asimilat cu tipul de persecuie din tulburrile delirante.
Parafrenia nglobeaz un grup de psihoze endogene cronice caracterizate prin luxuriana fantastic a
produciei delirante n contrast cu buna adaptare la mediu. Elementele definitorii sunt realizate de:
Caracterul fantastic al temelor delirante, cu pondere major a imaginarului;
Juxtapunerea unei lumi imaginare realului, n care bolnavul continu s se adapteze bine;
--Meninerea ndelungat a nucleului personalitii;
Predominana limbajului asupra aciunii.
Delirul senzitiv de relaie Descris de Kretschmer, aceast tulburare este un delir de
interpretare care se instaleaz insidios pe fondul unei personaliti premorbide senzitive; este un delir
de relaie, declanat brusc de conflictul dintre bolnav i anturajul imediat (familie, vecini, colegi).
Debutul este marcat de obicei de circumstane umilitoare, eecuri sentimentale care rnesc orgoliul
crescut al subiectului. Delirantul senzitiv are brusc revelaia c persoane din anturaj i cunosc
gndurile ascunse, rd de nenorocirile sale, l arat cu degetul etc. Delirul apare frecvent la subiecii
rezervai, timorai, timizi, cu pulsiuni sexuale inhibate, cum sunt femeile n vrst, necstorite,
vrstnicii celibatari.
Tipurile de tulburare delirant pot fi specificate pe baza temei delirante
predominante.grandoare, persecutie, gelozie, etc
Vrsta la debut este n general perioada adult medie sau trzie (media 34-45 ani). Tipul de
persecuie este cel mai frecvent subtip. Evoluia este foarte variabil. n general, tulburarea delirant
este cronic cu intensificri i diminuri ale preocuprilor referitoare la convingerile delirante.
Alteori, perioade de remisiune complet pot fi urmate de recderi. n alte cazuri, tulburarea se remite
n decursul a cteva luni, adesea fr recdere ulterioar. Unele date sugereaz c tulburarea delirant
este mai frecvent printre rudele indivizilor cu schizofrenie, dar alte studii nu au remarcat nicio
relaie familial ntre tulburarea delirant i schizofrenie.
Factori etiopatogenici implicai n apariia tulburrii deliranre
Cauza tulburrii delirante este necunoscut. Studiile epidemiologice i clinice sugereaz faptul c
anumii factori de risc sunt relevani n apariia acestei tulburri:
Vrsta avansat;
Deteriorarea senzorial/ Izolarea;
Istoricul familial;
Izolarea social;
Trsturile de personalitate;
Emigrare recent
Epidemiologie
Tulburarea deliranta reprezinta intre 1% si 4% din internarile psihiatrice. Incidenta primei internari
pentru paranoia este estimata la 1-3 cazuri la 100 000 pe an, iar prevalenta intre 24-30 la 100 000 de
locuitori. Tulburarea deliranta debuteaza de regula la varsta mijlocie, cu un varf al frecventei la 3555 ani. Apare mai frecvent la sexul feminin. Aprox. dintre pacienti sunt casatoriti, vaduvi,
divortati sau separati.Unii specialisti sustin ca imigrantii par a fi predispusi la dezvoltarea acestei
afectiuni.Odata instalata, tulburarea deliranta are o evolutie cronica pe toata durata vietii.
Prognosticul pe termen lung este mai bun devat schizofrenia
47

SUBIECTUL 23
TULBURRILE AFECTIVE
Tulburrile afective sunt caracterizate prin exagerri ptrunztoare, prelungite i infirmizante ale
dispoziiei i afectivitii care sunt asociate cu disfuncii comportamentale, psihologice, cognitive,
neurochimice i psihomotorii.
ETIOPATOGENIE
I Factorii biochimici
Sunt aminele cerebrale cu rol in transmisia nervoasa :
catecolaminele ( noradrenalina si adrenalina)
indolaminele ( serotonina
II Reglarea neuroendocrina
Aparitia unor tulburari de dispozitie in legatura cu unele modificari endocrine ( pubertate, ciclu
menstrual, graviditate, perioada de lactatie, menopauza, hipetiroidism, terapie cu cortizonice,
anticonceptionale, ACTH) demonstreaza rolul favorizant, chiar declansator pe care-l joaca factorii
hormonali in tulburarile dispozitiei. Studiile realizate pana in prezent au demonstrat ca cea mai
importanta tulburare neuroendocrina intalnita in depresii este hiperfunctia sistemului hipotalamo
hipofizo suprarenal.
IIITulburarile cronobiologice
In sfera larga de intelegere apato-fizio-psihologiei depresiei, intra si neurobiologia timpului cu
ritmurile biologice ( infradiene > 24h , circadiene = 24h, ultradiene < 24h).
In ultimul timp sunt tot mai multe studii care acorda o importanta acestui factor cu scopul de a stabili
rolul pe care il au tulburarile de bioritm in etiologia imbolnavirilor psihice si de alta natura. Se
citeaza cazuri frecvente, cum sunt cele dupa calatorii aeriene la distante mari, urmate de decalaje
orare, cand se intalnesc frecvent stari dezagreabile cu dificultati de adaptabilitate si uneori
decompensari psihice de tip nevrotic sau psihotic. Pot aparea o serie de tulburari secundare acestui
decalaj orar, sub forma de tulburari de somn (sindromul fazei de somn intarziat), dificultati de
adaptare la noile ore de munca, depresia hibernala recidivanta.
Unele depresii au pattern sezonier sunt mai frecvente in aceeasi perioada a anului, in general iarna
sau toamna; de asemenea este perturbat si ritmul circadian, simptomele grave aparand dimineata,
inregistrandu-se o usoara ameliorare spre seara
IVFactorii genetici
Studiile au abordat incidenta si riscul de imbolnavire la rudele pacientilor cu tulburari afective
primare, comparativ cu incidenta bolii in randul populatiei generale. Din aceste studii rezulta ca
prevalenta intrafamiliala a depresiilor unipolare si bipolare este net superioara fata de prevalenta lor
in populatia generala.
S-a mai constatat ca riscul imbolnavirii descendentilor cu parinti si rude apropiate care prezentau
depresii bipolare este mai mare decat cel intalnit in familii cu pacienti monopolari si schizofrenici,
raportul fiind mai mare de 2 la 1.
EPIDEMIOLOGIE
Probabilitatea ca cineva sa experimenteze un episod depresiv in cursul vietii este de 15%, la femei
pana la 25%
Frecventa tul. Bipolare este de 1% indifereht de sex
Debutul este in jur de 35 ani, dar pot apar atat in copilarie cat si mai tarziu.
CLASIFICAREA TULBURARILOR AFECTIVE
Notiunea de tulburare afectiva denumeste un grup de modificari, de tip depresiv sau
maniacal, ale afectivitatii, a caror simptomatologie este dominanta.
Tulburarile afective sunt impartite in:
1. tulburari depresive
2. tulburari bipolare
3. tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale
4. tulburarea afectiva indusa de o substanta
Seciunea tulburrilor afective este organizat dup cum urmeaz:
Episoadele afective:
- Episodul depresiv major
48

- Episodul maniacal
- Episodul mixt
- Episodul hipomaniacal
Tulburrile depresive
- Tulburarea depresiv major
- Tulburarea distimic
- Tulburarea depresiv fr alt specificaie
- Tulburarea de adaptare:
o
Cu dispoziie depresiv
o
Cu anxietate
o
Cu dispoziie mixt anxioas i depresiv
o
Cu perturbare de conduit
o
Cu perturbarea mixt a emoiilor i conduitei
o
Nespecificat
Tulburrile bipolare
- Tulburarea bipolar I
- Tulburarea bipolar II
- Tulburarea ciclotimic
- Tulburarea bipolar tar alt specificaie
Alte tulburri afective
- Tulburarea afectiv datorat ... (se indic condiia medical general)
- Tulburarea afectiv indus de o substan
- Tulburarea afectiv fr alt specificaie
SUBIECTUL 24
DEPRESII PSIHOGENE
La baza acestora se afla disfunctii de socializare, evenimente psihotraumatizante, ce provoaca
decompensari la persoanele cu vulnerabilitate crescuta.
Dupa Kielholz, depresiile psihogene se impart in:
- depresia nevrotica
- depresia de epuizare
- depresia reactiva
Aceste forme pot fi inhibate sau, dimpotriva, se poate manifesta o neliniste psihomotorie si
revolta impotriva destinului.
In prezent, depresiile psihogene sunt incluse in D.S.M.-IV la Tulburari de adaptare, avand
ca element esential reactia dezadaptativa la unul sau mai multi stresori psihosociali indentificabili,
care survin in mai putin de trei luni dupa actiunea stresorului si nu persista mai mult de sase luni.
Din categoria altor termeni care vin sa defineasca unele forme particulare ale depresiei
reactive amintim:
1.
depresia reactiva de descrcare descrisa de SCHULTE in 1951
prizonierii de razboi intorsi acasa manifestau descarcari urmate sub imperiul
evenimentelor situationale de noi incarcari si descarcari de tip depresiv. Aceasta forma
depresiva particulara se poate intalni si la indivizi aflati in concediu, la care, in urma unor
descarcari profesional-conflictuale, se instaleaza depresia.
2.
depresia reactiva la mutare a fost conturata de LANGE in 1928 la subiectii
care din diferite motive au trait in mod nedorit evenmentul unei mutari mai mult sau mai
putin spontane.
3.
depresia reactiva de dezradacinare BURGR-PRINZ (1951) are o
psihogeneza legata de destramarea relatiilor psihosociale, cu o evolutie asemanatoare
depresiilor endoreactive, cu tendinte de cronicizare.
4.
n diagnosticarea depresiilor de doliu, prezena anumitor simptome care nu
sunt caracteristice unui doliu normal ne pot fi de ajutor n diferenierea strii de doliu de
episoadele depresive. In aceste simptome se includ:
49

- culpabilitatea pentru nengrijirea i nefolosirea unor lucruri i msuri luate n

timpul vieii, care ar fi prevenit decesul,
- ideea morii, fiind obsedat de ideea ca ar fi fost mai bine s moar el n locul
fiinei pierdute;
- idei i preocupri ascunse de suicid,
- momente de inhibiie psihomotorie;
- disconfort funcional intern i relaional;
- experiene halucinatorii, altele dect gndul c ar auzi vocea sau ar vedea
imaginea persoanei decedate.
Psihanalitii vorbesc de existena unui "stadiu al doliului" plasat n mica copilrie, indus de
pierderea "obiectului iubit" (sn, biberon, printe), ce ar juca un rol important n geneza unei
vulnerabiliti i apariia depresiilor de mai trziu. Din cele de mai sus, rezult c ntre tristeea
reactiv de doliu i depresia de doliu exist mari diferene, att de intensitate ct i de durat, dublate
uneori i de preocupri suicidale. Ideile i preocuprile autolitice depind de mai muli factori i ele
pot varia chiar pe parcursul evoluiei, ntlnindu-se mai frecvent n perioada dezinhibiiei motorii
cnd trebuie s fim precaui i s le prevenim. Cu toate c, aparent, sindromul depresiv pare uor de
conturat i diagnosticat, de multe ori el prezint i probleme complicate, mai ales acolo unde el se
afl "mascat" de o mulime de simptome accesorii somato-vegetative sau psihotice, motiv pentru
care pe lng investigaiile clinico-paraclinice se cere mult atenie, empatie i mai ales experien n
cunoaterea i asistena strilor depresive
SUBIECTUL 25
SINDROMUL DEPRESIV
DEFINITII, TABLOU CLINIC, CLASIFICARE
Kraepelin si Weygandt (1902) au caracterizat sindromul depresiv printr-o triada simptomatica
constituita din: tristete, incetinirea proceselor gandirii si lentoarea psihomotorie.
Sindromul depresiv poate fi considerat ca o prabusire a trairilor afective bazale cu pierderea
sentimentelor de autostima, pesimism, intunecarea orizonturilor si disperare. Aceste fenomene pot fi
traite uneori de pacient sub forma unei tristeti vitale sau anestezie psihica dureroasa. Lentoarea
psihomotorie se exprima prin hipokinezie, hipomimie pana la amimie, bradilalie si in general inertie
psihomotorie.
Dupa Kielholz (1965, 1988) sindromul depresiv constituie o modalitate de reactie de baza a fiintei
umane la diferite situatii sau conditii somatogene, psihogene sau endogene, care se manifesta prin
triada:
- dispozitie trista cu sau fara componente anxioase
- inhibitia gandirii
- tulburari ale functiilor psihice centrifuge si ale functiilor psihomotorii
Adeseori, simptomatologia de mai sus a sindromului depresiv poate fi mascata de tulburari
neurovegetative, somatice si functionale (cefalee, ameteli, nevralgii, tensiune subiectiva
intracraniana, jena de presiune, constrictie sau apasare cardiaca sau respiratorie, tulburari digestive
cu inapetenta si scadere ponderala, etc.), dispozitia trista putand fi dedusa doar din gestica si mimica.
Alteori, sindromul depresiv este mascat de anxietate, exprimata de pacient prin: disconfort si
tensiune interna si relationala, abulie, vid interior, anestezie psihica dureroasa, preocupari excesive
fata de propria sanatate pe care o simte inrautatindu-se, neliniste psihomotorie, lamentatii stereotipice
cu continut cenestopatohipocondriac, etc.
Din grupa simptomelor cardinale fac parte:
1.spozitia trist-dureroasa care poate merge pana la anestezia psihica si morala sau
asa-zisa tristete vitala. Depresivul traieste un sentiment penibil al incapacitatii de a simti dragostea,
ura sau teama, avand impresia lipsei de modulare afectiva adecvata situatiilor conuncturale.
Aceasta anestezie emotional-afectiva pune depresivul intr-o stare de disperare, cu pierderea
gustului vietii, si un camp al constiintei axat pe regrete, pesimism si o intunecare tot mai intensa a
viitorului apropiat, facandu-l sa se simta tintuit sau incremenit definitiv in nefericirea sa, sa
prefere moartea in locul vietii, incercarile anturajului de a-l inveseli nefacand altceva decat sa-i
50

accentueze si mai mult sentimentele de imcompletitudine, incapacitate si autodevalorizare. Astfel, in

aceasta situatie, depresivul cauta moartea ca pe o obligatie, ca pe o pedeapsa necesara sau ca pe
singura solutie salvatoare..Dorinta de moarte poate fi exprimata prin refuzul alimentar si preocupari
sau conduite suicidare. Alegerea metodelor eficace demonstreaza hotararea depresivului, indiferent
la legaturile familiale, sentimente religioase, teama de durerile fizice.
2. Inhibitia gandirii este relevata de o asociatie ideativa redusa, inceata, obositoare si in
cerc vicios, ce se desfasoara in jurul unor idei obsesive, autolitice, mono-ideism, vid interior, etc,
inhibitie extinsa si asupra memoriei, perceptiilor, de unde decurge si trairea dureroasa ca timpul s-a
oprit in loc.
Pacientii depresivi nu pot urmari eficient o conversatie sau nu se pot concentra asupra unei lecturi,
amintirile sunt evocate cu greutate, ca si atentia si reflexiile, limbajul este si el incetinit pana la
cvasimutism.
3.Bradipsihismul alimenteaza dezinteresul aparent si antreneaza scaderea semnificativa a
randamentului intelectual.
4.Inhibitia functiilor centrifuge se refera la diminuarea sau pierderea vointei (hipobulie,
abulie) care-i fac pe depresivi incapabili de a lua o hotarare, de a delibera, a decide si a trece la
actiune. Acestea se insotesc de demaraj dificil, bradipsihism, garbovire, miscari lente, voce
monotona, abia soptita. Un indiciu este prabusirea posturii, asociata cu algii cervicale, cefalee,
ameteli.
5.Lentoarea motorie se traduce prin fenomene ca : mers incet, gesturi lente si rare, cu
ampitudine redusa, laborioase si intarzite sau, in cazuri grave, printr-o stare de prostratie (stare de
totala indiferenta). Aceste fenomene pot fi atat de intense incat pot atinge nivelul unei stari
stuporoase (melancolie stuporoasa).
6.Tulburarile digestive sunt reprezentate de inapetenta, stare saburala a cailor digestive,
constipatii si scadere ponderala. Rareori intalnim bulimie si crestere ponderala. O atentie deosebita
trebuie acordata pacientilor cu acuze hipocondriace, manifestari algice si hipertensiune arteriala.
7.Dereglari cardiovasculare sunt de obicei de tip vagotonic cu hipotensiune, puls diminuat
sau accelerat in sindroame depresiv anxioase, bradicardie, extrasistole, palpitatii, constrictii
precardiace si crize pseudoanginoase.
8.Perturbari respiratorii- se rezuma la respiratie superficiala, bradipnee, constrictie farigiana,
senzatie de sufocare si uscarea mucoaselor.
9.La nivelul aparatului urogenital oligurie, polakiurie, amenoree, frigiditate sau
impotenta, foarte rar cresterea libidoului.
10.Consumul abuziv de alcool este uneori dificil de stabilit daca depresia este consecinta
unui alcoolism sau alcoolismul este secundar depresiei.
11.Tulburarile neurovegetative crize sudorale, circulatorii cu extremitati reci si senzatii de
frig, tegumente si mucoase uscate, atone si palide, precum si numeroase algii (cefalee difuza,
artralgii si mialgii vertebrale in special in zona cervicala).
Foarte frecvent, instalarea sindromului depresiv este prevestita de oboseala si insomnie,
simptome dupa care, la cateva zile sau saptamani se adauga sentimente de incapacitate, depreciere,
nehotarare, diminuarea interesului socio-profesional, meditatii anxioase asupra viitorului si starii de
sanatate proprii si a celor apropiati si chiar preocupari autolitice. Instalarea sindromului depresiv
poate fi declansata de factori psihogeni (evenimente de viata stresante), fiziogeni (maladii, interventii
chirurgicale), toxici (alcoolism), terapeutici (rezerpinice, cortizonice) si endogenetice.
Cunoasterea acestor aspecte are o mare importanta in clasificarea si diagnosticarea nosologica a
sindroamelor depresive, in functie de care se poate institui si un tratament bine individualizat. In
functie de aspectele fenomenologice se pot contura urmatoarele sindroame depresive mai importante:
sindromul depresiv simplu cu simptomatologie moderata, oboseala, pesimism, diminuarea
randamentului profesional, insomnie, nehotarare, sentiment de inferioritate.
sindromul depresiv inhibat cu inhibitie psihomotorie maxima, bolanvul pare incremenit,
mut imobil, mimica, pozitia garbovita si privirea exprimand o intensa dezolare. Alimentatia se
realizeaza cu mari dificultati.
Simptomatologia depresiv n funcie de gravitatea ei n funcie de intensitatea fenomenelor
psihopatologice se delimiteaz urmtoarele grade de severitate a episoadelor depresive:
51

a) episod depresiv uor (F.32.0) n care sunt prezente doar 2-3 simptome din cele semnalate mai
sus, acompaniate de un sentiment de disperare, dar persoana fiind capabil s-i ndeplineasc n
mare msur obligaiile sale.
b) episod depresiv mediu (F.32.1) n care sunt prezente patru din simptomele citate mai sus,
asociate de dificulti importante n ndeplinirea activitilor uzuale.
c) episod depresiv sever, fr simptome psihotice (F.32.2) n care sunt prezente mai multe
simptome depresive semnalate mai sus, dublate de pierderea autostimei, devalorizarea personalitii
sale, idei de culpabilitate i autolitice i multiple simptome somatice, n funcie de fenomenologia
dominant, aici putem apela la diagnosticul de: depresie agitat, major sau vital fr simptome
psihotice.
d) episod depresiv sever cu simptome psihotice (F/32.3) al crui tablou corespunde celui descris
anterior (F.32.2) dar pe fundalul cruia sunt prezente tulburrile psihotice (halucinator delirante,
inhibiia psiho-motorie intens sau stuporoas), care fac imposibil orice activitate social obinuit
i la care se mai pot aduga denutriia, deshidratarea i un pericol vital prin autoliz. Halucinaiile i
ideile delirante pot sau nu s fie congruente cu dispoziia trist.
Odat cu agravarea strii depresive unele simptome devin mai accentuate, de asemenea apar mai
multe simptome. Clasificarea cea mai recent se bazeaz pe elementul numrul simptomelor.
Ignorarea gravitii diferitelor simptome face posibil numai o difereniere aproximativ (nu este
indiferent ca ideile autolitice n ce msur sunt prezente). n continuare sunt prezentate gradele de
severitate de la uor la sever.
a) Episod depresiv uor
Sunt prezente nc dou simptome pe lng simptomele tipice (dispoziie depresiv, indiferen,
fatigabilitate). DSM-IV folosete expresia de depresie minor. Simptomele duc doar la o deteriorare
minor n activitatea socio-profesional, uzual ori n relaiile cu alii.
b)Episod depresiv moderat
Episoadele moderate au o severitate intermediar ntre uoar
i sever.
c) Episod depresiv sever (major)
Cele mai multe simptome caracteristice depresiei sunt prezente n form accentuat. Aceast form
este descris n DSM-IV ca Depresie major. Un criteriu important este ca bolnavul este incapabil s
satisfac rolul social, activitatea la locul de munc poate fi realizat numai cu eforturi deosebite.
Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major (296.20) definit dup DSM-IV prin prezena a
cel puin cinci din elementele eseniale ale dispoziiei depresive prezente pe o perioad de dou
sptmni reprezentnd o schimbare fa de funcionarea anterioar, cel puin unul din simptome
este, fie (1) dispoziia depresiv, fie (2) pierderea interesului sau plcerii (nu se includ simptomele
care n mod evident se datoreaz unei condiii somatice, ideilor delirante ori halucinaiilor
incongruente cu dispoziia, incoerenei sau relaxrii marcate a asociaiilor).
Din cele de mai sus rezult c "depresia mascat" nu este un diagnostic n sine, dar acest concept
prezint pe lng un interes teoretico-didactic i un interes clinico-practic relevate att prin
demonstrarea c uneori simptomele fizice pot disimula o stare depresiv de origine endo- sau psihogen i c numai dup decelarea ei se poate face un tratament individualizat.
Simptomele depresiei se pot modifica sub forma unei boli organice. Bolnavul se duce la medicul de
familie sau la specialistul corespunztor simptomelor. Frecvent se trec cu vederea modificrile
psihice i comportamentale din spatele simptomelor. Urmeaz explorri i tratamente somatice
ndelungate, i se dezvolt diferite "cariere de bolnav" fr a fi pus diagnosticul de baz i
administrarea tratamentului corespunztor.
Cele mai frecvente sindroame ntlnite sunt:
- sindromul
algic (cefalee,
dureri
ale
coloanei cervicodorsale);
- alte simptome subiective (ameeli, tinitus, parestezii, tremor);
- acuze respiratorii (dispnee, senzaie de sufocare, senzaie de nod n gt) n trecut era
cunoscut sub denumirea de "astma nervosum";
- acuze cardiace (discomfort precordial, palpitaii, angin, aritmii); HTA uoar;
- acuze digestive (inapeten, scdere ponderal, colici meteorisrn, eonstipaie, diaree,
colon iritabil);
52

- acuze uro-genitale (mai ales la femei dureri, spasme, vezic iritabil).

Terapia este n funcie de diagnosticul timpuriu. In caz optim, acest sindrom prezint o evoluie
fazic, apar remisii spontane. Dac diagnosticul este pus la timp, cu tratament antidepresiv acuzele
somatice pot fi tratate cu succes.
EPIDEMIOLOGIE Studiile referitoare la tulburarea depresiv major au raportat ca
Prevalenta punctual a tulburrii depresive majore la aduli, pe eantioane comunitare variaz intre
5% si 9% pentru femei, si intre 2% si 3% pentru brbai Ratele de prevalent pentru tulburarea
depresiv major par a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau statusul marital
Tulburarea depresiv major poate incepe la orice etate, cu o etate medie la debut situat la
jumtatea anilor 20 Datel e epidemiologice sugereaz c etatea la debut este in descretere la cei
nscui mai recent Evoluia tulburm depresive majore recurente este variabil Unu indivizi au
episoade izolate, separate prin muli ani fr nici un fel de simptome depresive in timp ce alii au
racemi de episoade si, in fine, alii au episoade din ce in ce mai frecvente, pe msur ce avanseaz in
etate Unele date sugereaz c perioadele de remisiune dureaz, in general, mai mult la inceputul
evoluiei tulburrii Numrul de episoade a nterioare prezice probabilitatea apariiei unui episod
depresiv major ulterior Cel puin 60% dintre indivizii cu tulburare depresiv major, episod unic, se
pot atepta s aib un al doilea episod Indivizii care au avut dou episoade au o ans de 70% de a
avea un al treilea episod, iar indivizii care au avut trei episoade au o ans de 90% de a avea un al
patrulea episod Aproximativ 5%-10% dintre indivizii cu tulburare depresiv major, episod unic,
prezint ulterior un episod maniacal (adic, prezint tulburare bipolar I) Episoadele depresive
majore se pot rezolva complet (in aproape dou treimi din cazuri), ori numai parial sau deloc (in
aproximativ o treime din cazuri) Pentru indivizii care au numai o remisiune parial, exist o
probabilitate mai mare de a dezvolta episoade adiionale si de a continua patternul de recuperare
interepisodic parial.
La adolesceni, episoadele depresive majore sunt asociate frecvent cu tulburri de
comportament disruptiv, deficite de atenie, tulburri anxioase, tulburri in legtur cu o substan i
tulburri de comportament alimentar. La adulii in etate, simptomele cognitive (de ex., dezorientarea,
pierderea memoriei si distractibilitatea) pot fi extrem de proeminente. Femeile sunt expuse unui risc
semnific ativ mai mare decat brbaii de a prezenta episoade depresive majore la un moment dat in
cursul vieii lor.
SUBIECTUL 26
SINDROMUL MANIACAL
Mania este definit ca o stare de exaltare psihomotorie i dezinhibiie a pulsiunilor instinctivafective.
Aspectul general:
- inuta este neglijent, extravagant (pene, medalii, farduri stridente, etc ) iar mimica
foarte mobil, expresiv.
- Pe plan perceptual pot apare iluzii, false recunoateri chiar halucinaii.
- Atenia se caracterizeaz printr-o hipoprosexie voluntar (de concentrare).
- Memoria este de tipul hipermneziei selective.
- Orientarea este corect n toate planurile.
- Gndirea de aspect tahipsihic (logoree, fug de idei), iar coninutul traduce starea de
satisfacie cu idei delirante de grandoare, de mbogire, erotice, etc.
- n sfera activitii stare hipertimic de la euforie pn ia furoul maniacal.
- Limbajul vorbit i scris, fluxul ideativ accelerat, logoree, graforee.
- Pe planul instinctuaiitii sexuale se constat o dezinhibiie.
- Activitatea se caracterizeaz prin hiperactivitate, de multe ori polipragmatic sau poate
culmina prin mare agitaie (furia maniacal) care astzi este mare.
Simptomele sunt destul de severe i suficiente pentru a cauza perturbri n activitatea profesional,
social, relaional i pentru a necesita o spitalizare pentru prevenirea accidentelor i a vtmrilor.
Simptomele nu sunt cauzate de efectele fiziologice ale substanelor sau ale condiiilor medicale
generale.
Sindromul maniacal n funcie de intensitate i gravitate
53

a) Stare hipomaniacal
n unele cazuri sindromul nu are importan clinic, nu necesit tratament. Buna dispoziie,
creterea activitii, diminuarea necesitii de somn duce la modificri comportamentale dependente
de personalitatea bolnavului. Persoanele creative pot s realizeze importante opere n aceste
episoade. n unele cazuri att bolnavul ct i anturajul consider ca o schimbare pozitiv a episodului
hipomaniacal. n alte cazuri predomin iritabilitatea, scderea simului critic, ceea ce provoac
probleme importante att n familia, ct i ambiana bolnavului. n hipomanie elementele definitorii
ale maniei sunt de intensitate redus, pacientul fiind capabil de performane superioare n activiti.
b) Stare maniacal medie
Este caracterizat de creterea marcat a activitii i diminuarea simului critic. Caracterul
patologic este evident i n ambiana i legturile interpersonale ale bolnavilor.
c) Stare maniacal sever

Internarea n spital, este necesar deoarece comportamentul bolnavului poate s conduc la

stri auto i heteroagresive astfel lipsa criticii, hiperactivitatea, agresivitatea constituie un pericol
vital att pentru bolnav ct i pentru anturaj
d) Stare maniacal cu simptome psibotice
Accentuarea activrii sistemului nervos face imposibil prelucrearea corect a informaiilor coerente.
Apar tulburri de percepie (iluzii, halucinaii), idei delirante. Simptomele psihotice au caractere
holotimice (de e~. supraaprecierea Eului, idei delirante despre puterea, influena, condiia material
sau menirea religioas a bolnavului). Ideile delirante maniacale (de grandoare, de bogie,
megalomanice) sunt variabile. Ele nu sunt att de sistematice ca i cele paranoide
e) Tulburarea scbizoafectiv de tip maniacal
Elementul esenial al tulburrii schizoafective de tip maniacal l constituie o perioad nentrerupt de
maladie n cursul creia, la un moment dat exist un episod maniacal concomitent cu simptome care
satisfac criteriul pentru schizofrenie.
Durata episodului maniac al trebuie s fie de cel puin o sptmn iar simptomele psihotice
trebuie s aib o durat de cel puin o lun pentru a satisface criteriile pentru schizofrenie.
Astfel durata minim a unui episod schizoafectiv este deasemenea de o lun. Este forma cea
mai grav a sindromului maniacal fiind caracterizat prin tulburri de percepie i idei delirante
heterotimice.
SUBIECTUL 27
PATOLOGIA FIXARILOR COMPORTAMENTALE ADICTIVE
DEFINIREA DOMENIULUI SI A TERMENILOR, GENERALITATI, CLASIFICARE
Definirea domeniului
Utilizarea cuvntului adicie fa de dependen, dar i fa de toxicomanie are argumentul
porii de intrare.Deoarece aderarea la "plcerea" unui consum a oricreia dintre substanele denumite
droguri este rdcina ntregului univers toxicoman considerm c termenul de Adicie este eticheta
cea mai general care se poate da domeniului.
Clasificare
Prin evoluia cazurilor i prin specificul consecinelor acest univers are patru mari capitole:
a. Aa-zisele Adiciile licite (minore) (Alcoolismul, Tabagismul i Cafeinismul);
b. Farmacodependena care se contureaz ca un capitol suficient de specific;
c. Adiciile ilicite (majore), cele care determin cel mai frecvent publicul s utilizeze
cuvintele: toxicomani, drogai, stupefiante i droguri;
d. Fixrile comportamentale adictiv hedonice. Aici intr juctorii dependeni patologic:
de cri de joc, de jocuri mecanice, de jocuri pe calculator.
Noiuni specifice domeniului
Exist un numr de noiuni specifice universului toxicoman, de aceea ele trebuiesc definite
clar i la acest capitol.
54

Tulburrii psihice induse de ctre substanele psihoactive Noiunea este folosit pentru .
desemnarea unor tulburri psihopatologice sub form de abateri psihice cantitative ori calitative,
rezultate din consumul abuziv de alcool, de droguri psihoactive i alte substane chimice, inclusiv
solveni organici, dar i prin consumul unor medicamente ingerate fr a fi necesare terapeutic, dar
dorite nefiresc de ctre persoan, ntr-un ritm i o cantitate neindicate n practica terapeutic.
Drog. Orice substan capabil s determine dependen. Deriv din englezescul "drug"
(medicament) dar semnificaia lui s-a specializat n timp.
Droguri minore (licite). Sunt definite astfel cteva substane admise n doze mici de uzan
social, care consumate chiar repetat, dar neregulat n doze moderate (alcool, tutun, cafea) dau doar
dependene psihice, fr apariia simptomelor de sevraj la ntreruperea fortuit, forat ori voit.
Consumarea lor n doze mari i cu o repetitivitate constant, tot mai regulat le face periculoase
pentru individ (i societate uneori), iar n cazul alcoolului stoparea consumului poate genera
simptomatologia de sevraj.
Drogurile majore (ilicite) se mpart n Droguri "tari" (opiacee, cocain, amfetamine etc.) i
Droguri "slabe" (canabicele, LSD, solveni etc). Drogurile slabe sunt deseori poarta de intrare a
drogurilor tari. n lips de un drog "drag", drogatul l substituie cu orice alt drog. Conteaz potolirea
dependenei. Muli pacieni sunt de fapt politoxicomani.
Stupefiant. Etiologic, nseamn o substan a crei administrare determin depresia psihic
i/sau fiziologic. Are aceeai rdcin semantic cu verbul a stupefia. Se folosete sinonim cu
termenul de drog. Echivalentul n engleza britanic este cel de "dangerous drug", iar n engleza
american cel de narcotic.
Farmacodependen Condiia clinic a dependenei de o substan folosit iniial pentru
profilul su terapeutic.
Adicie. Provine din englezescul "addict" (consumator de stupefiante, alcoolic), care are la
baz latinescul "additio" (a aduna, a aduga). Romnescul aderare face parte din aceeai familie
semantic i are originea iniial n latinescul "adhaerere". Se suprapune oarecum noiunii de
dependen, dar este mai general i ocup i "suprafaa" predependenei.
Toxicomanie. Starea atitudinal de apeten stringent care determin ntreg sau aproape
ntreg comportamentul spre procurarea substanei/substanelor de care a devenit dependent. Aplicat
individului (toxicoman) noiunea are i conotatie de plurialterare fiziologic i somatopsihic
exprimat n vorbire prin observaii: "are fa de toxicoman", "are mers de toxicoman", "are aparena
de toxicoman" (expresii proceptice).
Intoxicaia. Desemneaz modificrile psihologice, psihopatologice, fiziologice i
fiziopatologice produse de ctre o substan, n cazul nostru substanele psihoactive cu potenial
adictiv, modificri care n intoxicaia acut dispar atunci cnd substana n cauz dispare, dac doza
ingerat, inspirat sau injectat nu este letal sau suficient spre a da leziuni celulare. Modificrile
psihice produse de substanele psihoactive sunt n general cele ateptate. Exist ns i cazuri, a cror
modificri psihice cantitative i calitative sunt o mare surpriz pentru anturaj, aa cum este de
exemplu beia patologic. Intoxicaia cronic nseamn cumularea progresiv, n funcie de doz,
timp i specificul substanei a efectelor nocive psihice, fiziologice, patocelulare i patotisulare.
Tolerana. Proprietatea unor organisme de a tolera fr a reaciona substane active n
general i n doze care la majoritatea oamenilor provoac reacii psihice sau psihofiziologice ori
toxice. In cazul drogurilor aceast toleran crete n timp pn la o limit i duce la creterea dozelor
pentru a obine efectul cutat. n cazul alcoolului, dup o perioad variabil (doz, frecven,
alimentaie, organism) de cretere a toleranei, urmeaz o scdere progresiv paralel cu manifestarea
clinic a efectelor consumului abuziv. De asemenea, n cazul alcoolului diferena dintre indivizi este
enorm. Cantitatea minim cu care se poate mbta (intoxica) un adult poate cobor la echivalentul a
30-50 gr. alcool pur. Este tolerana minim. Tolerana maxim, cantitatea cu care se poate mbta alt
individ poate fi de 10 ori mai mare. Pe sexe, femeile se intoxic la cantiti cu mult mai reduse.
Dependena psihic. Definete acea fixare comportamental n care dup un consum repetat i
regulat n cazul jocurilor, farmacodependenei i drogurilor minore, iar pentru drogurile majore
dup primele consumuri, apare dorina greu de frnat de a continua consumul, n ciuda
prbuiriifuncionrii familiale, ocupaionale i sociale, care au aprut deja, stoparea consumului,
55

dnd anxietate, nelinite, iritabilitate, insomnii, plictiseal, apoi depresie, mai atenuat sau uneori
deloc n cazul jocurilor. Aceste stri pot fi numite sevraj psihic
Dependena fizic. Este acel stadiu n care nu numai c stoparea consumului nu e posibil
prin voin, dar stoparea lui forat ori fortuit genereaz apariia unor simptome vegetative i psihice
caracteristice, o veritabil boal. Aceast veritabil stare de boal se cheam stare de sevraj.
Starea rezidual. Exist cazuri care la mult timp dup ntreruperea consumului cronic i
abuziv, sau dup traversarea unor stri psihotice toxice, prezint o simptomatologie nevrotiform,
mixat cu semne de microorganicitate. Simptomele sunt polimorfe, tranzitorii, inconstante i nu pot
fi grupate ntr-unui dintre simptomele psihopatologice, ori neurologice clasice bine delimitate.
Alcoolismul. Utilizat n premier n 1849 de ctre Magnus Hus nsemna pentru autor orice fel
de abuz de buturi alcoolice. Astzi termenul este folosit pentru a desemna un univers patologic i nu
o boal. Este universul complex al patologiei organice, pe care o genereaz abuzul de alcool.
Alcoolic. n accepiunea laic este alcoolic ori alcoolic orice persoan care consum n mod
abuziv alcool, sau care face parte, ori a fcut parte dintr-o entitate patologic alcoolic. n
accepiunea medical, termenul este rar folosit i atunci se refer la persoanele care atunci fac parte
dintr-o entitate patologic alcoolic, n sensul n care un pneumonic nu este pneumonic toat viaa ci
doar pe perioada infeciei.
Juctorii patologici sunt acei juctori de cri de noroc, de jocuri mecanice, ori jocuri pe
calculator care au pierdut orice variant de plcere sau motivaie n favoarea jocului preferat, ori
jocurilor preferate, continund s le practice dei i pun n pericol banii, averea, familia, profesia ori
statutul social.
SUBIECTUL 28
TULBURARI PSIHICE INDUSE DE DROGURI LICITE
DROGURI LICITE : TABAGISMUL, CAFEISMUL SI TEISMUL.
Tabagismul Are ca principiu activ nicotin, o otrav de violena acidului cianhidric, care are o
doz mortal ntre 2 i 16 cg. Din arderea sa rezult pn la 1400 de substane chimice. n toxicitatea
fumatului, alturi de nicotin mai sunt invocate oxidul de carbon i carburile policicliee, pentru care
epiteliul pulmonar este permeabil S-au fcut tot felul de calcule: un fumtor nveterat i reduce la
jumtate ansa de a depi 65 de ani, n 25 de ani de fumat se pierd pn la 8 ani din via, tutunul
face anual, n Frana, de trei ori mai multe victime dect accidentele auto, dubleaz rata sterilitii
feminine etc, cancer pulmonar, afeciuni cardiovasculare etc.
Neurologic, tabagismul d ameeli (tulburri de circulaie), ambliopie tranzitorie (vindecabil) i
nevrit optic.
Psihic apar: astenie, bradipsihie, hipoprosexie, cefalei, insomnii i tremurturi, la o persoan
impregnat (degetele galbene ale fumtorului), palid, acuznd palpitaii, epigastralgii i inapeten.
Dependena pare a fi pur ritualic, derivat dintr-un algoritm motor format reflex (condiionat)
extrem de complex, dar i de stabil, similar de multe ori unui focar epileptic, de aceea poi auzi "nu
tiu cum am reczut". Semnele de sevraj apar dup 2-3 ore de la ultima igar i devin maxime n
24-48 de ore, constnd n nelinite, anxietate, imposibilitatea relaxrii, iritabilitate, uneori exploziv.
S-au propus multe atitudini terapeutice. S-au administrat antidepresive (Bupropion), carbamazepin,
modificarea gustului tutunului n igri, nlocuirea tutunului din igri. S-au folosit acupunctura,
auriculoterapia i homeopatia, s-au aplicat plasturii de nicotin pentru atingerea nivelului
nicotinemiei i "scderea necesitii". S-au fcut ocuri electrice pe braul "care plimb igara". Toate
acestea s-au dovedit a fi simple suporturi pentru un suficient antrenament volitiv pn la stingerea
necesitii reflexe. n stri de intoxicaie, produii antiradicali liberi, stabilizatorii de membran
neuronal i vitamina B1 sunt ageni utili.
Dorina ardent este un element important al abstinenei de nicotin i poate explica dificultile pe care le

au indivizii in a renuna la produsele coninand nicotin. Alte simptome asociate cu abstinena de

nicotin includ dorina de dulciuri si deteriorarea performanei la sarcinile necesitand atenie. Mai
multe elemente asociate cu dependenta de nicotin par a prezice un grad mai mare de dificultate in
stoparea uzului de nicotin: fumatul imediat dup deteptarea din somn, fumatul cand este suferind,
dificultate in a se abine s nu fumeze, relatarea c prima igaret a zilei este una dintre cele mai
dificil de cedat i fumatul mai mult dimineaa decat dup amiaza. Num rul igaretelor fumate pe zi,
56

coninutul in nicotin al igaretei si numrul de pachete fumate pe an sunt, de asemenea, in legtur

cu probabilitatea ca un individ s stopeze fumatul. Dependenta de nicotin este mai frecvent printre
indivizii cu alte tulburri mentale, ca de ex., schizofrenia, in funcie de populaia studiat, intre 5590% dintre indivizii cu tulburri mentale fumeaz, in comparaie cu 30% din populaia general.
Tulburrile afective, anxioase i alte tulburri in legtur cu o substan pot fi mai frecvente la
indivizii care fumeaz decat la fotii fumtori sau la cei care nu au fumat niciodat.
Cafeinismul Principiul activ este cafeina derivat al Xantinei, deci o purin. Neuroreceptoral
este noradrenergin. n doze mici este excitant al sistemului nervos central (50-150 mg, ct conine o
ceac de cafea). n doze mari crete excitabilitatea muscular (pn la contracii) striat i neted,
scznd concomitent tensiunea arterial. Crete eliminarea magneziului, a ureei i a fosforului.
n doze mici crete tonusul intelectiv. n doze mari d epuizare i insomnie.
Fazele intoxicatiei cu cofeina:
A. Intoxicaia acut are ca tablou clinic: excitaie general cu imposibilitatea fixrii la o
activitate, palpitaii i tremurturi. n doze mari, la predispui pot apare halucinaii i delir. n doze de
peste 1 gr. pe zi poate da crize epileptice sau com.
B. Intoxicaia cronic relev: cefalei, tremurturi ale extremitilor, prurit, ameeli, comaruri
cu "specifice" umbre i imagini negre, somn neodihnitor, alterarea caracterului i la predispui, sau
"n asocieri", stri halucinator-delirante. Exacerbeaz sau chiar genereaz la predispui anxietate
generalizat, fobii, ori atacuri de panic.
C. Tratamentul n intoxicaia acut const n stpnirea excitabilitii, inclusiv viscerale i n
creterea diurezei. Tratamentul intoxicaiei cronice const n scderea progresiv a consumului i
stpnirea specific a simptomelor.
Teismul Exist pe pia dou feluri de ceai: ceai negru i verde, care difer prin gradul de fermentare
a frunzelor, ceea ce confer 2% tein ceaiului negru (infuziei) i 5% ceaiului verde. Toxicitatea nu
deriv doar din tein, ci i din multele alte substane obinute prin preparare. De aceea, ceaiul negru
este mai toxic dect cel verde, iar decoctul dect infuzia. Clinic are acelai profil cu cafeinismul, dar
mai estompat i presupune aceeai atitudine terapeutic.

SUBIECTUL 29
FARMACODEPENDENTA : BENZODIAZEPINELE
Prevalena farmacodependenelor este n funcie de frecvena utilizrii acestora si de
potenialului adictiv. Conform acestor criterii prevalena maxim o au benzodiazepinele sedative i
anxiolitice administrate n cele mai diverse suferine. Oricare dintre benzodiazepine poate da adicie.
Cele care au totui potenialul cel mai adictiv sunt cele cu timp lung de njumtire (ex. diazepam,
clordiazepoxid etc), dar i cele cu timp scurt de njumtire (ex. alprazolam. lorazepam etc). care
dac sunt prescrise incorect prezint un risc crescut de adicie.
Ele acioneaz prin intermediul neuroceptorilor GABA din sistemul limbic, efectul fiind
anxiolitic, hipnotic i anticonvulsivant. Intoxicaia acut se recunoate dup discoordonarea motorie,
vorbirea dizartric. slbirea ateniei i prin aceasta a memoriei, nistagmus, cu deprimare progresiv
cu doza, pn ia stupor i com.
Simptomele sevrajului sunt: transpiraii, puls peste 100, tremurri ale minilor, insomnii,
grea i vom, halucinaii tactile (destul de frecvente), vizuale i cel mai rar auditive (spre deosebire
de schizofreniile cu debut peste 25 de ani), anxietate i uneori la (doze mari) crize epileptice.
Barbituricele
Legndu-se de aceiai receptori GABA, produc cea mai intens inhibiie central, n primul
rnd a cortexului cerebral i a sistemului reticulat, reducnd astfel anxietatea i tensiunea, dar
afectnd concentrarea i coordonarea, labiliznd afectivitatea, dnd dizartrie, ataxie i ameeli.
Sevrajul se manifest prin anxietate, tremurturi, insomnii i la doze mai mari, sau n funcie
de durat (variabile individual), crize epileptice. Dependena este ncruciat ntre diazepinice,
barbiturice i alcool.

57

In ambele cazuri, atat benzodiazepinele cat si barbituricele trebuie sa fie prescrise cu mare
atentie la doza, timp de administrare cat si la reducerea treptata a dozelor pana la intreruperea
tratamentului
BARBITURICELE
Legndu-se de aceiai receptori GABA, produc cea mai intens inhibiie central, n primul rnd a
cortexului cerebral i a sistemului reticulat, reducnd astfel anxietatea i tensiunea, dar afectnd
concentrarea i coordonarea, labiliznd afectivitatea, dnd dizartrie, ataxie i ameeli. Sevrajul se
manifest prin anxietate, tremurturi, insomnii i la doze mai mari, sau n funcie de durat (variabile
individual), crize epileptice. Dependena este ncruciat ntre diazepinice, barbiturice i alcool. In
ambele cazuri, atat benzodiazepinele cat si barbituricele trebuie sa fie prescrise cu mare atentie la
doza, timp de administrare cat si la reducerea treptata a dozelor pana la intreruperea tratamentului.
AMFETAMINELE
Ele se leag de receptorii dopaminici, noradrenergici i serotoninici, n aceast ordine a
cuantificrii. Provoac imediat o bun dispoziie pn la o euforie "deplasat", logoree,
hiperactivitate, insomnie, uscciunea buzelor, gurii, nasului, midriaz, anorexie, tahicardie, uneori
aritmie, hipertensiune arterial. Dependenii de amfetamine pot dezvolta un comportament stereotip
(repet tot timpul aceiai activitate, fr a fi necesar repetarea ei). Riscul cel mare este ns
dezvoltarea unei psihoze paranoide imposibil de deosebit simptomatologie de o schizofrenie
paranoid, avnd ca particularitate reacia la proiecia delirant persecutorie, reacie manifestat prin
ostilitate i agresivitate. Pierderea n greutate, fasciculaii musculare, dureri toracice i chiar crize
epileptice, pn la stare comatoas, apar progresiv n funcie de durata i intensitatea intoxicaiei. Nu
dezvolt o toleran marcat, iar sevrajul este relativ uor prin anergie i depresie. Simptomele
cedeaz n cteva zile de abstinen, inclusiv psihoza (pn la 10 zile).
SUBIECTUL 30
DROGURILE ILICITE
OPIUL SI DERIVATII SAI
Opiul brut este latexul "ngroat" rezultat din sucul obinut prin incizarea capsulelor verzi de
Papaver Somniferum Album (macul alb). El conine 42 de alcaloizi, ntre care:
- morfina,
- tebaina,
- papaverina,
- codeina etc.
(ultimele dou preparate farmaceutice).
Opiul i derivaii si acioneaz pe sistemul nervos prin intermediul receptorilor endorfinici.
Aciunea farmacologic are intensiti diferite n funcie de produs.
Rezistena individual spre intoxicaie este foarte variabil.
CANABICELE
Exist o mulime de produse prin prelucrarea rinii selectate de pe frunzele i vrfurile nflorite de
Canabis indica.
n funcie de zon i de metodele de prelucrare a "ierbii" (n jargon), de la bastonae de
fumat, la pudr amestecat n tutun (igri, "joint", "petarde"), la droguri de but sau droguri de
mncat (chiar n prjituri) piaa ofer bhang mai slab, ganja mai puternic n India, kif n Maroc,
liamba n Africa etc, marihuana n S.U.A. i haiul cel mai puternic, but sau injectat.
Sunt activi neuroreceptoral n ordine: dopaminergici, noradrenergici. serotoninergici i
acetilcolinici. De obicei, marihuana se fumeaz, iar haiul se injecteaz. Efectul cutat apare dup
10-30 minute. Intoxicaia apare, n funcie de doz, n 2-4 h. Poate dura toat ziua. Administrate oral,
n alimente sau n funcie de alimentele din stomac intoxicaia se poate instala mai lent, dar este mai
profund i mai de durat.
Efectul psihologic este cei de euforie, linite i apoi ameeli. Simurilor le crete pragul
senzorial, pofta de mncare dispare, conjunctivele devin injectate, apare tahicardie, uscciunea
mucoaselor. La doze mai mari apar halucinaii, hiperestezia senzorial (scade pragul), discoordonare
motorie, pierderea limitelor eului ("comuniunea cu universul"), pot apare anxietate, suspiciune i idei
58

de persecuie. Semnele canabismului sunt: conjunctivele injectate, tahicardia, gura uscat i

consumpia crescut prin pierderea apetitului.
Cocainomania
De la cocaina extras din arbustul Erytroxylon Coca s-a ajuns a se folosi azi cloralhidratul de
cocain, un produs hidrosolubil, avnd o DL (doz letal) = 0,5 gr. la ingerare. Pe cale nazal atinge
nivelul plasmatic maxim nainte de o or i persist cam 5 ore. Se consum: nazal, aspirat cu un pai
("ina"), fumat i intravenos. "Crackul" este un praf bej, format din mici cristale, care se fumeaz n
pip. Atinge n zece secunde creierul i concentraii serice de zece ori mai mari dect n cazul
cocainei (100-150 mg).
Intoxicaia acut. Iniial apare "fericirea n micare", buna dispoziie, vigoarea, curajul,
creterea imaginaiei. Intoxicatul devine guraliv, antrenant, aproape hipomaniacal. Toate acestea
dureaz pn la 10-15 minute, apoi intoxicatul cade ntr-o apatie total, o disforie din care simte
nevoia s reias cutnd drogul. Aceast faz dureaz sptmni sau chiar luni, dup care urmeaz
faza halucinatorie.
Tabloul clinic al acestei faze debuteaz cu iluzii vizuale multiple, toate se deformeaz n jur,
devin "vii", prind via, se mic, apar valuri de "puncte luminoase". Ele sunt procate de unele
materiale: oglinzi, geamuri, ui metalice etc. Intoxicatul le caut i st nemicat "la spectacol".
Patognomice sunt halucinaiile haptice: insecte pe sub piele, cureni electrici, lipitori pe piele,
senzaii particulare de frig. Intoxicatul ajunge s triasc delirant senzaia i convingerea c este
devorat de pduchi, de plonie, viermi, care i-au intrat n piele, l doare, are prurit etc. Se ciupete,
se zgrie "spre a scoate viermii". Are "praf n ochi", "sare n cerul gurii", resturi "n gur", "achii",
"fibre" etc.
n curnd apare suspiciunea, ostilitatea, ideile de supraveghere, urmrire, persecuie, alunecnd
treptat n lumea dereizat, rupt complet de realitate, comportndu-se ca atare, baricadndu-se, stnd
"cu arme" sub pern, dormind sub pat etc.
Treptat, caracterul se pervertete, moralitatea dispare, ncepe s fure, s mint, s escrocheze.
Intelectul se deterioreaz progresiv. n aceast faz poate apare semnul patognomonic: perforarea
membranei nazale.
Nu dezvolt dependen fizic, dar sevrajul psihic se pare c este mai brutal dect la oricare
drog, pentru drog "este n stare de orice", se agit violent, caut cu nfrigurare soluii etc.
Tratamentul nu poate fi nceput dect prin izolare i rupere de lung durat de mediul "plcerii
totale".
Cath-ul
Este un arbust care seamn cu arbustul de ceai i crete n Africa oriental. Se consum
frunzele verzi pn la 4 zile dup culegere, n rile arabe africane din jurul Mrii Roii i din Yemen
n Afganistan. Un consumator "pate" zilnic 200-400 gr. Este un flagel n extindere. Frunzele conin
trei alcaloizi: catinina, catidina i catina (d-nor-iso-efedrin).
Consecinele psihologice i fiziologice deriv de la aceti alcaloizi cu structuri asemntoare
efedrinei. Psihic apare euforie, tahipsihie, bogie de idei, uurina de a comunica, discoordonare
motorie, midriaz, privire fix, tahicardie i hipertensiune arterial. Drogatul devine "mare i tare",
mai ales erotic, totul terminndu-se cu o ejaculare spontan fr orgasm. Ca toi toxicomanii i aceti
"psctori" sfresc prin a fi impoteni.
Halucinogenele vegetale
Plantele care conin aceste substane au fost utilizate de ctre amerindieni, naintea venirii
europenilor. Nu dau toxicomanii majore, dar genereaz tulburri psihice de tip psihotic: iluzii,
halucinaii, modificri de schem corporal, modificri de afectivitate i modificri de contiin. De
aceea ele se numesc halucinogene, psihodisleptice sau psihedelice. Un cactus din Mexic,
Echinocactus Williams, care era mestecat, conine mescalina, substan indolic nrudit cu
adrenalina
DROGURILE ILICITE DE SINTEZA ( halucinogene sintetice)
Reprezentanii majori sunt LSD (acidul lisergic) ce poate dezvolta toleran i
Arylcyclohexylamina (cunoscut sub numele de cristal) care nu dezvolt dependen.
LSD se extrage din secara cornut i este uor de sintetizat. Se absoarbe rapid dup ingestie,
are aciune la 1 or de la ingerare, efectul durnd 8-12 ore.
59

Tabloul clinic: midriaz, hipertensiune, transpiraii, vedere nceoat, discoordonare motorie,

tremurturi, greutate n respiraie, pn la deces prin stop respirator.
i dup ntreruperea administrrii i nceputul tratamentului se pstreaz o halucinoz rezidual de
cteva zile.
Ecstasy
n doze mici de 75-175 mg substan activ este tranchilizant. Favorizeaz introspecia i
comunicarea, nclzete" sentimentele. La o administrare repetat se tocesc afectele pozitive i cresc
cele negative.
Consumatorii cronici prezint: hipertensiune, puls accelerat, uscarea mucoaselor, nistagmus,
pierderea echilibrului, anorexie, miciuni frecvente. Nu d sevraj.
Inhalanii
La noi persoanele care consum aceste persoane se numesc aurolaci". Prevalenta o Constituie
persoanele ntre 11-16 ani.
Dintre inhalanii utilizai frecvent menionm: aurolac, cerneala tipografic, diverse lipiciuri, lac de
unghii, deodorani, etc.
Lista activ cuprinde: aceton, benzen, toluen, hidrocarburi. Aceste substane sunt imunosupresoare
(produc scderea imunologic) favoriznd infecia cu HIV.
Toxicitatea este virulent i pluriorganic, n special cu aciune asupra rinichiului i ficatului.
Psihic, efectul apare n cteva minute: euforie, beie, halucinaii, confuzii, pn la com.
Nu genereaz sevraj.

SUBIECTUL 31
FIXARI COMPORTAMENTALE ADICTIV HEDONICE.
Apar la juctorii patologici de cri, jocuri mecanice, pe calculator, etc.
Personalitatea acestor indivizi este descris astfel: instabilitate psihic, se plictisesc repede, caut
mereu surse de plcere, optimiti, neinhibai, nescrupuloi. Cu ct contactul cu jocurile se face la
vrste mai fragede, cu att vulnerabilitatea devine mai manifest, treptat ajungndu-se la deteriorarea
relaiilor familiale, sociale, profesionale, intr n ncurcturi materiale, devin nesinceri, ajunnd n
final la comportament antisocial.
Tratamentul acestor persoane este psihoterapia comportamental i cognitiv.
Fixarea comportamental adictiv. n cazul jocurilor i al alcoolului, repetitivitatea jocului
i al consumului de alcool n scop hedonic sau anxiolitic pot duce progresiv la dominarea tuturor
celorlalte posibile oferte opionale de plceri existeniale, sau motivaii, de ctre starea psihic (i
somatopsihic n cazul alcoolului) indus de jocuri ori de ingestia de alcool Se produce o fixare
comportamental, cu o srcire motivaional progresiv pn la instalarea unui veritabil sindrom
amotivaional. Monomotivaia hedonic devine o stringen parainstinctiv. Aceast fixare se
produce n cazul drogurilor dup un numr variabil foarte limitat (uneori doar 2-3) de consum al
drogului. In cazul alcoolului (n general a drogurilor minore), jocurilor, farmacodependenei aceast
fixare are o progresivitate relativ lent. Cu ct mai lent, cu att mai uor de tratat. Odat statuat
fixarea comportamental cazul ajunge n stadiul de dependen.
ADICIA DE INTERNET
CRITERIILE FOLOSITE PENTRU DIAGNOSTICAREA ADICIEI DE INTERNET
(adaptat dupa Young)
1. Tolerana se refer la nevoia de a petrece din ce n ce mai mult timp pe internet, pentru a
ajunge la efectul dorit, pentru a obine aceeai satisfacie.
2. Apariia unor simptome, a unor fenomene disconfortante: agitaie psihomotorie, tremurat,
anxietate, fantezii i vise despre activitatea desfurat pe internet, micri involuntare ale
degetelor care imit tastarea etc.
3. Utilizarea internetului pe perioade mai lungi dect s-a intenionat.
4. Acordarea unui timp semnificativ de mare activitilor desfurate pe internet (comer,
lecturi).
5. Renunarea la relaii importante sau la oportuniti ce in de carier din cauza utilizrii n
exces a internetului.
6. Eforturi repetate i fr succes de a stopa sau, cel puin, de a controla timpul petrecut pe
internet.
60

7. Stri de depresie, iritabilitate, indispoziie, cnd se ncearc oprirea accesului la internet.

8. Utilizarea internetului ca o cale de a scpa de probleme (inclusiv cele ce in de anxietate,
depresie, vinovie).
9. nelarea familiei, a prietenilor cu privire la implicarea excesiv n activiti legate de
internet.
Pacienii sunt considerai dependeni dac prezint 5 .
SUBIECTUL 32
DEMENTELE
GENERALITATI ,TABLOU CLINIC
Cuvntul demen are origine latin fiind creat din prefixul de cu sens privativ semnificnd
separare, cedare sau scdere-micorare i un substantiv derivat din mens (suflet, spirit,
inteligen). n consecin, prin demen s-ar nelege o micorare a minii. O alt traducere a
termenului demens din latin este cea de afar din mintea proprie.
Tulburrile din seciunea Demena" se caracterizeaz prin dezvoltarea a numeroase deficite
cognitive (incluzand deteriorarea memoriei) care s e datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
condiii medicale generale, efectelor persistente ale unei substane ori unor etiologii multiple (de ex.,
efectelor combinate ale unei maladii cerebrovasculare i maladiei Alzheimer). Tulburrile din aceas
t seciune au in comun simptomatologia, dar se difereniaz pe baza etiologiei.
DIAGNOSTICUL DE DEMEN

DSM III-R considera necesar prezena a cinci criterii pentru diagnosticul de demen:
A. Afectarea memoriei de scurt i lung durat
B. Unul dintre urmtoarele:
1) Tulburarea gndirii abstracte;
2) Tulburarea judecii;
3) Afazie, apraxie, agnozie;
4) Modificare a personalitii.
C. Afectare a relaiilor sociale i/sau, a activitilor de munc.
D. Simptomele s nu apar exclusiv n timpul deliriumului.
E. Evidenierea sau presupunerea unui factor etiologic organic.
DSMIV privete diagnosticul de deteriorare mintal generalcaracteristic demenei ca pe o dezvoltare de
multiple deficite cognitive. n aceast definiie, deficitele includ deteriorarea memoriei i trebuie s fie
suficient de severe pentru a provoca deteriorare n funcionalitatea social i ocupaional. De asemenea,
trebuie s reprezinte un declin de la nivelul anterior de funcionare
n viziunea celei de-a zecea revizii a clasificrii internaionale a bolilor (ICD-10, OMS, 1992), demena este
un sindrom datorat unei boli cerebrale, de obicei de natur cronic sau progresiv, n care exist o
deteriorare a multiplelor funcii corticale superioare, incluznd memoria, gndirea, orientarea, nelegerea,
calculul, capacitatea de a nva,limbajul i judecata. Cmpul de contiin nu este alterat. Deteriorrile
funciei cognitive sunt n mod obinuit nsoite (i ocazional precedate), de deteriorarea controlului emoional,
comportamentului social sau a motivaiei. Acest sindrom apare n boala Alzheimer i boala
cerebrovascular ca, i n alte afeciuni ce afecteaz primar sau secundar creierul. Demena produce un declin
apreciabil n funcionarea intelectual i, ulterior, perturbri ale activitilor cotidiene obinuite
Modul de manifestare a acestui declin depinde n mare msur de nivelul social i cultural n care triete
subiectul. Afectri n performana de a ndeplini rolurilor sociale, cum ar fi scderea i dispariia capacitii de
a menine sau de a gsi un loc de munc, nu vor fi considerate drept criterii de demen, innd cont de marile
diferene transculturale existente.
Etiolgia demenelor este multipl:
Demene de tip Alzheimer cea mai frecvent aprox. 50%;
Demene vasculare;
Demene mixte;
Alte demene:
Demena cu corpi Lewy;
Demena alcoolic;
Demena care nsoete uneori boala Parkinson;
Demene infecioase (ex., HIV, sifilis etc.);
Demene traumatice (ex., demena boxerilor);

61

 Demene datorate unor tumori cerebrale, Demene reversibile prin tratament datorate unor carene
vitaminice sau unor boli endocrine (ex., Hipotiroidismul)etc.

SUBIECTUL33
BOALA ALZHEIMER
Definiia operaional a boli Alzheimer
Definiia operaional a boli Alzheimer cuprinde:
Tulburare neurodegenerativ progresiv;
Caractere clinice i trsturi patologice specifice;
Variaii individuale, privind vrsta de debut, modalitatea progresiunii, ritmul deteriorrii;
Etiologii multiple care conduc la distrugere neuronal n regiunea hipocampului i n ariile corticale
asociative.
Definiie i istoric. Descriere
Demena Alzheimer este o afectare progresiv a celulelor nervoase ale creierului care sunt
distruse lent. Boala Alzheimer ncepe de obicei dup 70 de ani. ntr-un studiu extensiv s-a gsit
vrsta medie a debutului de 73 de ani la brbai i 75 la femei Comparativ cu populaia general,
rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu demen de tip Alzheimer cu debut precoce este foarte
probabil c vor pretenta tulburarea. Cazurile cu debut tardiv pot avea, de asemenea, o component
genetic, in unele familii, demena de tip Alzheimer s -a demonstrat a fi motenit ca trstur
dominant cu linkage pe mai muli cromozomi incluzand cromozomii l, 14 i 21. Cu toate acestea,
proporia cazurilor care sunt in legtur cu anomalii ereditare specifice nu este cunosc ut. Indivizii
purttori ai uneia sau ai ambelor alele care codific apolipoproteina E-4 (APOE-4) pe cromozomul
19 prezint un risc crescut pentru maladia Alzheimer cu debut tardiv, dei aceast gen nu este in
sine o cauz a tulburrii.
Epidemiologie
n populaia general se estimeaz un risc de 0,1%. S-a estimat c 5% din populaia de peste
65 de ani are Alzheimer i riscul crete cu vrsta. Pe la 85 de ani una din 3 persoane are Alzheimer.
Boala Alzheimer este cea mai frecvent form de demen. Aproximativ 50% dintre pacieni cu
demen au Alzheimer, 15% au demen vascular, iar 15% au ambele forme de demen. Demena
secundar bolii Parkinson, hidrocefaliei cu presiune normal sau depresie, demena fronto-temporal
sau demena cu incluziuni au restul de 20%.
Evoluia bolii
Debutul bolii este, de obicei, lent, progresiv i poate dura de l cteva luni la 2-4 ani, deseori
este greu de stabilit un timp. n mod normal, evoluia bolii variaz dar, de obicei, implic un declin
gradat al abilitilor cognitive n 7 pn la 10 ani.
Sunt afectate toate funciile creierului, limbajul, abilitile motorii, gndirea, gndirea
abstract, comportamentul i personalitatea, la fel ca i memoria. Evoluia acestor schimbri seamn
dezvoltrii umane normale, dar n sens invers. Astfel, de timpuriu sunt evidente tulburrile de
gndire, memorie i limbaj, chiar dac funcia motorie i controlul sfincteral sunt pstrate. n scurt
timp apare incontinena, dar pacienii sunt nc capabili s mearg, dar numrul czturilor ncepe s
creasc. Dac pacienii triesc destul, ei nu vor mai fi capabili s mearg i posibil nici s nghit.
Pacienii mor adesea din cauza pneumoniei de aspiraie.
Persoanele cu boala Alzheimer dezvolt la nceput modificri alepersonalitii i de pierdere a
memoriei aproape imperceptibile. Ei obosesc mult mai uor i se enerveaz mult mai repede. Nu pot
face fa schimbrilor, astfel ei ar putea merge pe un traseu cunoscut, dar cltoria ntr-un loc nou i
dezorienteaz i se pierd uor. Ei gsesc cu greucuvintele pentru o conversaie oarecare.
Dezorientarea este, de regul, un semn precoce i poate deveni evident pentru prima dat atunci
cnd subiectul se gsete ntr-un mediu care nu-i este familiar, de exemplu n vacan. Dispoziia
poate fi predominant deprimat, euforic, aplatizat.
Perioada de stare nu este bine determinat, apar tulburi afazoagnozo-apraxice.
Afazia are aspect senzorial bolnavul nu nelege limbajul, d rspunsuri parafrazice, gsete cu
greu sau deloc numele unor obiecte uzuale, prezint intoxicaie prin cuvinte. n unele cazuri limbajul
ia aspectul logoreei neinteligibile din cauza tulburrilor disartrice i a logocloniilor. Iteraia verbal
exprimat clinic prin ecolalie i palilalie i, mai ales, prin logoclonii este considerat ca fiind
62

caracteristic acestei demene. Agnozia optic (a culorilor, formelor, fizionomiilor), dei greu de
difereniat de tulburrile mari de memorie i de atenie, face parte din boala Alzheimer fiind
explicat prin leziunile atrofice corticale care intereseaz polul occipital. Se consider ca fiind tipic
pentru boalaAlzheimer agnozia structurilor spaiale i aciunilor n spaiu care constituie suportul
destul de timpuriu al dezorientrii nu numai n situaii noi, ci i n cele obinuite.
nc din perioada incipient apar tulburrile apraxice, exprimate prin diminuarea progresiv a
ndemnrii i a capacitii de executare a unor aciuni obinuite (mbrcatul, dezbrcatul, ncheierea
nasturilor, splatul, descuiatul uii cu cheia, aprinderea unui chibrit). Mai trziu, pierderea memoriei
se nrutete aa nct pacienii cu Alzheimer pun de mai multe ori aceeai ntrebare, nu pot lua
decizii coerente i devin furioi cnd membrii familiei ncearc s-i ajute n activiti obinuite
(calcului sumei de pe CEC). Viaa social devine mai dificil, iar acetia ncep din ce n ce s se
izoleze mai mult. Condiia lor poate fi, de asemenea, agravat de ctre reacii la medicamente sau de
ctre un mediu de via necorespunztor, iar alterarea treptat a relaiilor de prietenie poate crete
suferina acestor bolnavi
Stadiul terminal se caracterizeaz printr-o demen general i profund n care tulburrile
afazo-agnozo-apraxice se confund cu demena. n aceast faz apar reflexele orale i de prehensiune
forat (la apropierea unui obiect bolnavul mic buzele, plescie din limb sau face gestul de a
apuca obiectele cu gura). Bolnavii duc obiectele la gur, le sug sau mestec mneca halatului, a
cmii, colurile lenjeriei de pat aa nct ntreaga musculatur bucal se afl ntr-o micare
automat aproape continu. Moartea survine fie ca urmare a unor infecii intercurente (n formele
prelungite), fie n timpul crizelor de aspect epileptic.
SUBIECTUL 33
DEMENTELE VASCULARE
Prin convenia ICD-9-CM, demena vascular este singurul tip de demen care face uz de
subtipuri pentru a indica prezena de simtome asociate semnificative.Urmtoarele subtipuri trebuie s
fie utilizate pentru a indica elementele predominante ale tabloului clinic curent:
SUBTIPURI
1Cu delirium. Acest subtip este utilizat dac deliriumul este suprapus peste demen.
2.Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante sunt elementul predominant
3.Cu dispoziie depresiv. Acest subrip este utilizat dac dispoziia depresiv (incluzand tablouri
clinice care satisfac criteriile simptomatologice pentru episodul depresiv major) este elementul
predominant.
Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus.
4.Necomplicat. Acest subtip este utilizat dac nici unul din elementele de mai sus nu predomin in
tabloul clinic curent.
5.Specificantul Cu perturbare de comportament (care nu poate fi codificat) poate fi, de asemenea,
utilizat pentru a indica perturbrile de comportament semnificative clinic (de ex., vagabondajul).
Prevalent
Demena vascular este raportat mult mai puin frecvent decat demena de tip Alzheimer.
Simptome
Elementul esenial al demenei il constituie dezvoltarea unor deficite cognitive multiple care includ
deteriorarea memoriei si cel puin una dintr e urmtoarele perturbri cognitive afazie, apraxie,
agnozie ori o perturbare in funcia de execuie
Criteriile de diagnostic pentru 290.4x Demena Vascular
A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestat prin ambele
(1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a inva informaii noi sau de a evoca
informaii invate anterior),
(2) una (sau mai multe) dintre urmtoarele perturbri cognitive:
(a) afazie (perturbare de limbaj);
(b)apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, in dispreul funciei motorii
intacte);
(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele in
63

dispreul funciei senzoriale intacte);

(d) perturbare in funcia de execuie (adic, in planificare, organizare,
secveniere, abstractizare).
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaz fiecare o deteriorare semnificativ in
funcionarea social sau pro fesional si reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de
funcionare.
C. Semne si simptome neurologice de focar (de ex., exagerarea reflexelor osteotendinoase, semnul
Babinski, paralizie pseudobulbar, tulburri de mers, scderea forei mus culare intr-o extremitate)
ori date de laborator indicand o maladie cerebrovascular (de ex., infarcte multiple implicand
cortexul i substana alb subiacent) care sunt considerate a fi etiologic in relaie cu perturbarea.
D. Deficitele nu survin exclusi v in cursul deliriumului.
SUBIECTUL 35
RETARDUL MINAL
Elementul esenial al retardrii mentale il constituie funcionarea intelectual general
semnificativ submedie (criteriul A), care este acompaniat de restricii semnificative in funcionarea
adaptativ in cel puin dou din urmtoarele domenii de aptitudini: comunicare, autoingrijire, via
de familie, aptitudini sociale/interpersonale, uz de resursele comunitii, autoconducere, aptitudini
colare funcionale, ocupaie, timp liber, sntate si securitate (criteriul B).
Debutul trebuie s survin inainte de etatea de 18 ani (criteriul C).
Retardarea mental are multe etiologii diferite i poate fi vzut drept cale final comun a diverselor
procese patologice care afecteaz funcionarea sistemului nervos central.
Funcionarea intelectual general este definit prin coeficientul de inteligen (QI sau echivalentul
QI) obinut prin evaluarea cu unul sau mai multe teste de inteligen standardizate, administrate
individual, (de ex., scalele de inteligen Wechsler pentru copii-revizuite, bateria de evaluare pentru
copii Stanford-Binet, Kaufman).
Gradele de severitate ale retardrii mentale
Pot fi specificate patru grade de severitate, care reflect nivelul deteriorrii
intelectuale: uoar, modera t, sever i profund.
1 Retardare mentala usoara
Interval aproximativ de IQ de la 50 pana la 60 (la adulti, varsta mentala de la 9 la sub 12
ani). Probabil rezulta unele dificultati de invatare la scoala. Multi adulti vor fi in stare sa munceasca
si sa mentina relatii sociale bune, avand contributii in societate.
Include: arieratia mentala usoara
subnormalitatea intelectuala
2.Retardare mentala moderata Interval aproximativ al IQ de la 35 pana la
49 (la adulti, varsta mentala de la 6 la sub 9 ani). Probabil rezulta intarzieri marcate de
dezvoltare in copilarie, dar cei mai multi pot invata sa dezvolte un oarecare grad de independenta in
ingrijirea proprie si sa dobandeasca o comunicare adecvata si abilitati conventionale. Adultii vor
avea nevoie de diferite grade de sprijin pentru a trai si munci in comunitate.
Include: subnormalitatea intelectualamoderata
F3 Retardare mentala severa Interval aproximativ al IQ de la 20 pana la 34 (la adulti, varsta
mentala de la 3 la sub 6 ani). Probabil rezulta o continua necesitate de sprijinire.
Include: subnormalitatea mentala severa
4.Retardare mentala profunda IQ sub 20 (la adulti, varsta mentala sub 3 ani). Rezulta limitarea
grava in ingrijirea proprie, continenta, comunicare si mobilitate.
Include: subnormalitatea mentala profunda
Retardare mental de severitate nespecificat, poate fi utilizat cand exist o puternic prezumie
de retardare mental, dar inteligena persoanei nu poate fi testat prin testele standard (de ex., la
indivizii prea deteriorai ori necooperani sau la sugari).
Factori predispozani.
Factorii etiologici pot fi in principal biologici, in principal psihosociali sau o combinaie a ambelor
categorii. La aproximativ 30 -40% dintre indivizii vzui in condiii clinice, nu poat e fi precizat o
64

eriologie clar a retardrii mentale, in dispreul eforturilor de evaluare extinse. Este posibil ca
etiologiile specifice s fie identificate la indivizii cu retardare mental sever sau
profund.Factorii predispozani majori includ:
Ereditatea: Aceti factori includ erorile inscute de metabolism, motenite cele mai multe prin
mecanisme autosomale recesive (de ex., maladia Tay -Sachs), alte anomalii monogenice cu
Transmitere mendelian si expresie variabil (de ex., scleroza tuberoas) i aberaiile cromozomiale
(de ex., sindromul de translocaie Down, sindromul X-fragil). Progresele in genetic vor crete
probabil identificarea formelor eritabile de retardare mentat.
Alterrile precoce ale dezvoltrii embrionare: Aceti factori includ modificrile
cromozomiale (de ex., sindromul Down datorat trisomiei) sau leziunile prenatale
datorate toxicelor (de ex., consumul matern de alcool, infeciile). Influenele ambientale: Aceti
factori includ deprivare de ingrijire afectuoas si de
stimulare social, lingvistic sau de alt tip.
Tulburrile mentale: Aceti factori includ tulburarea autist si alte tulburri de
dezvoltare pervasive.
Sarcina si problemele perinatale: Aceti factori includ malnutriia fetal,
prematuritatea, hipoxia, infeciile virale i alte infecii, si traumatismele.
Condiiile medicale generale cptate in perioada de sugar sau in copilrie: Aceti
factori includ infeciile, traumatismele si intoxicaiile (de ex., datorate plumbului).
Prevalent
Rata de prevalent a retardrii mentale a fost estimat la aproximativ l % .
Diferite studii au raportat ins rate diferite in funcie de definiia ut ilizat, metodele de identificare i
populaia studiat.
Evoluia retardm mentale este influenat de evoluia condii ilor medicale generale subiacente i de
faeton ambientali (de ex , de oportunitile de instruire si de alte oportuniti, stimularea
ambiental si adecvarea managementului) Dac o condiie medical general subiacent este
stabilizat, este foarte probabi l c evoluia va fi variabil i va depinde de factorii ambientali
Retardarea mental nu este in mod necesar o tulburare pe toat durata vieii Indivizii care au avut
retardare mental uoar de timpuriu in viata lor, manifestat prin eec in sarcinile de invare
colar, cu antrenament i oportuniti adecvate, pot s dezvolte aptitudini adaptative bune in
alte domenii, i pot s nu mai aib nivelul de detenorare cerut de diagnosticul de retardare mental
SUBIECTUL 36
TULBURATI ALE DEZVOLTARII PSIHOLOGICE
Tulburarile incluse in acest bloc au in comun:
(a)debut invariabil in perioada primei copilarii sau copilariei;
(b) deficienta sau intarziere in dezvoltarea functiilor care sunt strans legate de maturizarea biologica
a sistemului nervos central; si
(c) o evolutie stabila fara remisiuni si recaderi.
In cele mai multe cazuri, functiile afectate includ limbajul, abilitatile vizualo-spatiale si
coordonarea motrica.
De obicei, intarzierea sau deficienta este prezenta din momentul in care a putut fi depistata cu
siguranta si va scadea progresiv pe masura ce copilul inainteaza in varsta, cu toate ca raman deseori
deficite usoare in viata adulta.
1.Tulburari de dezvoltare specifice privind vorbirea si limbajul
Tulburari in care tiparele normale de dobandire a limbajului sunt peturbate din stadiile
timpurii ale dezvoltarii. Afectiunile nu sunt direct atribuibile anomaliilor neurologice sau
mecanismului vorbirii, deficientelor senzoriale, retardarii mentale sau factorilor de mediu.Tulburarile
de dezvoltare specifice privind vorbirea si limbajul sunt deseori urmate de probleme asociate, cum ar
fi dificultatile de citire si scriere, anomaliile din relatiile interpersonale si tulburarile emotionale si de
comportament.
Tulburare specifica de articulare a vorbirii
65

O tulburare de dezvoltare specifica in care folosirea de catre copil a suntelor vorbirii este sub nivelul
adecvat varstei sale mentale, dar in care exista un nivel normal al abilitatilor de limbaj.
Tulburare de dezvoltare:
- fonologica
- privind articularea vorbirii
Distalie
Tulburare functionala de articulare a vorbirii
Lalopatie
Tulburare de limbaj expresiv
O tulburare specifica de dezvoltare in care abilitatea unui copil de a folosi un limbaj de vorbire
expresiva este in mod marcat sub nivelul adecvat pentru varsta sa mentala, dar in care intelegerea
limbajului este in limite normale. Pot exista sau nu anomalii in articulare.
Disfazia sau afazia de dezvoltare, tipul expresiv
Tulburare de limbaj receptiv
O tulburare specifica de dezvoltare in care intelegerea de catre copil a limbajului este sub nivelul
adecvat pentru varsta sa mentala. In aproape toate cazurile limbajul expresiv va fi de asemenea
afectat in mod marcat, iar anomaliile de producere a sunetului cuvantului sunt obisnuite.
Deficienta auditiva congenitala
Dezvoltare:
- disfazia, afazia, tipul receptiv (de)
- afazia Wernicke (de)
Surditate verbala
Afazie dobindita cu epilepsie
O tulburare in care copilul, facand un progres normal anterior in dezvoltarea limbajului, pierde
abilitatile de limbaj atat expresiv cat si receptiv dar isi pastreaza in general inteligenta;
Alte tulburari de dezvoltare a vorbirii si limbajului
Vorbire sopotita, sasait
2.Tulburari specifice de dezvoltare privind abilitatile scolare
Tulburari in care tiparele normale ale dobandirii abilitatilor sunt perturbate din stadiile timpurii ale
dezvoltarii. Aceasta nu este simplu o consecinta a lipsei posibilitatii de a invata, nu este numai un
rezultat al retardarii mentale, si nu se datoreaza vreunei forme de trauma sau boala cerebrala
dobandita.
3.Tulburare de dezvoltare specifica a functiei motorii
O tulburare in care trasatura principala este o deficienta serioasa in dezvoltarea coordonarii motorii
care nu se explica in termenii retardarii intelectuale generale sau vreunei tulburari neurologice
dobandite sau congenitala specifica. Cu toate acestea, o examinare clinica atenta arata in cele mai
multe cazuri imaturitati marcate de dezvoltare neurologica, de exemplu miscari coreiforme ale
membrelor fara suport sau sinchinezii de imitare si alte trasaturi motorii asociate ca si semnele unei
coordonari motorii usor sau foarte deficiente.
Sindromul copilului impiedicat
De dezvoltare:
- tulburarea coordonarii
- dispraxia
4.Tulburari de dezvoltare specifice mixte
O categorie reziduala pentru tulburarile in care exista o combinatie de tulburari de dezvoltare
specifice privind vorbirea si limbajul, privind abilitatile scolare, si functia motorie, dar in care nici
una nu predomina suficient pentru a constitui un diagnostic primar. Categoria mixta ar trebui sa fie
folosita numai cand exista o suprapunere semnificativa intre fiecare din aceste tulburari de dezvoltare
66

specifice. Tulburarile sunt de obicei, dar nu intotdeauna, asociate cu un grad de deficienta generala a
functiilor cognitive.
5.Tulburari de dezvoltare profunde
Un grup de tulburari caracterizate prin anomalii calitative de interactiuni sociale reciproce si de
tipare de comunicare si prin totalitatea intereselor si activitatilor repetitive, stereotipe, restrictive.
Aceste anomalii calitative sunt o trasatura profunda a functionarii individului in toate situatiile.
Folositi un cod aditional pentru a identifica orice afectiune medicala si retardare mentala asociate.
Autism infantil
Un tip de dezvoltare profunda care se defineste prin:
(a) prezenta dezvoltarii anormale sau alterate care se manifesta inainte de varsta de trei ani, si
(b) tipul caracteristic de dezvoltare a functionarii anormale in toate cele trei zone ale psihopatologiei:
interactiunea sociala reciproca, comunicarea si comportamentul repetitiv, stereotipic, restrictiv. In
plus la aceste trasaturi specifice de diagnostic, sunt obisnuite si alte probleme nespecifice, cum ar fi
fobiile, tulburarile de somn si de maniera de a manca, accese de furie, si autoagresiunea.
Tulburare autistica
Infantil(a):
- autism
- psihoza
Sindromul Kanner
Autism atipic Un tip de dezvoltare profunda care difera de autismul infantil fie prin varsta debutului,
fie prin esecul de a indeplini toate cele trei seturi de criterii de diagnostic. Aceasta subcategorie ar
trebui sa fie folosita atunci cand exista o dezvoltare anormala si alterata care este prezenta numai
dupa varsta de trei ani, si o lipsa a anormalitatilor care pot fi demostrate in mod suficient in una sau
doua din cele trei domenii ale psihopatologiei cerute pentru diagnosticul de autism (adica,
interactiuni sociale reciproce, comunicare, si comportament repetitiv, stereotipic, restrictiv) in ciuda
anormalitatilor caracteristice in alt(e) domeniu(i). Autismul atipic apare de cele mai multe ori la
indivizi retardati profund si la indivizi cu o tulburare specifica severa de limbaj receptiv.
Psihoza infantila atipica
Retardare mentala cu trasaturi autistice
Sindromul Rett O afectiune, pana acum descoperita numai la fete, in care dezvoltarea timpurie
aparent normala este urmata de pierderea partiala sau completa a vorbirii si a abilitatilor locomotorii
si a folosirii mainilor, impreuna cu incetinirea cresterii capului, de obicei cu un debut la varste intre
sapte si 24 de luni. Sunt caracteristice pierderea miscarilor voluntare ale mainilor, stereotipiile de
frangere a mainilor, si hiperventilatia. Dezvoltarea sociala si a jocului sunt stopate, dar interesul
social tinde sa fie mentinut.
Ataxia trunchiului si apraxia incep sa se dezvolte la varsta de patru ani, iar miscarile coreoatetozice
urmeaza in mod frecvent. Retardarea mentala severa rezulta aproape invariabil
Alta tulburare de dezintegrare a copilariei Un tip de dezvoltare profunda care se defineste printr-o
perioada de dezvoltare complet normala inainte de debutul tulburarii, urmata de o pierdere definitiva
a abilitatilor dobandite anterior in mai multe zone ale dezvoltarii in decurs de cateva luni. In mod
tipic, aceasta este insotita de o pierdere generala a interesului fata de mediul inconjurator, prin
manierisme motorii repetitive stereotipice si prin anormalitati de tip autist in interactiunea sociala si
de comunicare. Se poate observa in unele cazuri ca tulburarea se datoreaza unei encefalopatii
asociate, dar diagnosticul ar trebui sa fie pus dupa trasaturile comportamentale.
Dementa infantila
Psihoza dezintegrativa
Sindromul Heller
Psihoza simbiotica
Sindromul Asperger O tulburare cu o validitate nosologica nesigura, caracterizata prin acelas tip de
anomalii calitative ale interactiunii sociale reciproce care sunt tipice pentru autism, impreuna cu o
totalitate a intereselor si activitatilor repetitive, stereotipe, restrictive. El difera de autism in principal
prin faptul ca nu exista o intarziere generala sau retardare in limbaj si in dezvoltarea cognitiva.
Aceasta tulburare este asociata deseori cu o neidemanare marcata. Exista o mare tendinta ca
67

anomaliile sa persiste in adolescenta si viata adulta. Episoadele psihotice se produc ocazional la

inceputul vietii adulte.
Psihopatie autistica
Tulburare schizoida a copilariei
6.Alte tulburari profunde de dezvoltare
7 Alte tulburari de dezvoltare psihologica
Agnozie a dezvoltarii
SUBIECTUL 37
TULBURARI DE COMPORTAMENT SI TULBURARI EMOTIONALE CAE APAR DE
OBICEI IN PERIOADA COPILARIEI SI ADOLESCENTA
1.Tulburari hiperkinetice
Un grup de tulburari caracterizate printr-un debut timpuriu (de obicei in primii cinci ani de
viata), lipsa perseverentei in activitatile care necesita implicare cognitiva, si o tendinta de a trece de
la o activitate la alta fara a termina nici una, impreuna cu o activitate dezorganizata, neregulata si
excesiva. Pot fi asociate multe alte anomalii.
Copiii hiperkinetici sunt deseori imprudenti si impulsivi, predispusi la accidente si au
probleme disciplinare mai degraba din cauza incalcarilor nechibzuite ale regulilor decat a
nesupunerii deliberate. Relatiile lor cu adultii sunt deseori neinhibate social, lipsind prudenta si
rezerva normale. Ei sunt nesimpatizati de ceilalti copii si pot deveni izolati. Deficienta functiilor
cognitive este obisnuita, iar intarzierile specifice in dezvoltarea motorie si a limbajului sunt
disproportionate in mod frecvent. Complicatiile secundare includ comportamentul disocial si stima
de sine scazuta.
Perturbare a activitatii si atentiei
Deficit de atentie:
- tulburare cu hiperactivitate
- tulburare de hiperactivitate
- sindrom cu hiperactivitate
Tulburare de conduita hiperkinetica
Tulburare hiperkinetica asociata cu tulburarea de conduita
Tulburare hiperkinetica, nespecificata
Reactie hiperkinetica a copilariei sau adolescentei
Sindrom hiperkinetic
2.Tulburari de conduita
Tulburari caracterizate printr-un tipar persistent si repetitiv al conduitei disociale, agresive
sau provocatoare. Asemenea comportament ar trebui sa depaseasca violentele majore asteptate la
grupurile sociale de varsta asemanatoare. De aceea, el ar trebui sa fie mai grav decat rautatile
copilaresti obisnuite sau starea de revolta a adolescentilor si ar trebui sa implice un tipar de
comportament de durata (sase luni sau mai mult). Trasaturile tulburarii de conduita pot sa fie de
asemenea simptomatice pentru alte afectiuni psihiatrice, in care caz diagnosticul de baza ar trebui sa
fie preferat. Exemplele de comportamente pe care se bazeaza diagnosticul includ nivelele excesive
de lupta sau tiranie, cruzime fata de alti oameni sau animale, distrugere grava a proprietatii,
incendiere, furt, minciuni repetate, chiul de la scoala si fuga de acasa, crize de manie si de
neascultare neobisnuit de frecvente si de grave. Oricare din aceste comportamente, daca este
insemnat, este suficient pentru punerea diagnosticului, dar actele disociale izolate nu sunt suficiente.
3.Tulburari mixte de conduita si emotii
Un grup de tulburari caracterizate prin combinatia dintre comportamentul provocator, disocial
sau agresiv persistent si simptomele deschise si marcate de depresie, anxietate sau alte indispozitii
emotionale. Trebuie sa fie intrunite criteriile atat pentru tulburarile de conduita din copilarie cat si
68

pentru tulburarile emotionale ale copilariei sau pentru un diagnostic de tip nevrotic la adult sau
pentru o tulburare de dispozitie .
Tulburare de conduita depresiva
Tulburare de conduita asociata cu:
- tulburarea emotionala
- tulburarea nevrotica
4.Tulburari emotionale cu debut specific in copilarie
In principal sunt mai degraba exagerari ale tendintelor dezvoltarii normale decat fenomene
care sunt prin ele insele calitativ anormale. Caracterul adecvat al dezvoltarii este folosit ca trasatura
cheie de diagnostic in definirea diferentei dintre aceste tulburari emotionale, cu debut specific in
copilarie, si tulburarile nevrotice
Tulburare de anxietate a separarii de copilarie
Tulburare de anxietate fobica a copilariei
Tulburare de anxietate sociala a copilariei
Tulburare de rivalitate intre frati
Alte tulburari emotionale ale copilariei
Tulburare de identitate
Tulburare hiperanxioasa
5.Tulburari de functionare sociala cu debut specific in copilarie si adolescenta
Un grup de tulburari oarecum heterogen care au in comun anormalitati de functionare sociala
incepand din perioada de dezvoltare, dar care (contrar tulburarilor de dezvoltare profunda) nu sunt
caracterizate in principal de o incapapcitate socialconstitutionala aparenta sau de un deficit care
cuprinde toate zonele de functionare. In multe cazuri, un rol crucial in etiologie il joaca probabil
distorsiunile sau privatiunile serioase din mediul inconjurator.
Mutism electiv Caracterizat printr-o selectivitate in vorbire marcata, determinata emotional,
astfel incat copilul demonstreaza o capacitate de limbaj in unele situatii, dar nu reuseste sa vorbeasca
in alte situatii (definite). Tulburarea este de obicei asociata cu trasaturi marcate de personalitate
implicand anxietate, izolare, sensibilitate sau rezistenta Sociala
Tulburare reactiva fata de anturaj in copilarie Incepe in primii cinci ani ai vietii si este
caracterizata prin anormalitati persistente in tiparul de relatii sociale ale copilului care sunt asociate
cu perturbarea emotionala si sunt reactive fata de schimbarile din circumstantele mediului
inconjurator (de ex frica si hipervigilenta, interactiune sociala slaba cu grupuri de copii de aceeasi
varsta, agresiune fata de sine si fata de altii, tristete si, in unele cazuri, crestere insuficienta).
Sindromul se produce probabil ca un rezultat direct al neglijarii de catre parinti,
abuzului sau desconsiderarii serioase.
Tulburari privind dezinhibitia fata de anturaj in copilarie
Un tipar special al functionarii sociale anormale care se produce in perioada primilor cinci ani de
viata si care tinde sa persiste in ciuda schimbarilor marcate din circumstantele mediului inconjurator,
de ex comportament difuz, cu focalizare neselectiva fata de anturaj, comportament care cauta atentia
celor din jur si prietenos fara discriminare, interactiuni slabe cu grupuri de copii de aceeasi varsta;
depinzand de circumstante, tulburarea comportamentala sau emotionala poate fi de asemenea
asociata.
Psihopatie prin lipsa de afectiune
Sindrom institutional
6.Tulburari de ticuri
Sindroame in care manifestarea predominanta este o forma de tic. Un tic este o miscare
motorie neritmica, recurenta, rapida, involuntara (de obicei implicand grupuri de muschi
determinate) sau o generare vocala care are un debut brusc si care nu are un scop vadit. Ticurile tind
sa fie simtite ca irezistibile, dar de obicei ele pot fi suprimate pe perioade variabile de timp, sunt
exacerbate de stress si dispar in timpul somnului. Ticurile motorii simple obisnuite includ numai
clipitul din ochi, miscarile bruste ale gatului, inaltarea din umeri si grimasele faciale. Ticurile vocale
simpleobisnuite includ dregerea gatului, latratul, adulmecarea si suieratul. Ticurile complexe
obisnuite includ autolovirea, saritura si mersul saltat. Ticurile complexe vocale obisnuite includ
69

repetarea unor anumite cuvinte si uneori folosirea anumitor cuvinte (deseori obscene) inacceptabile
social (coprolalie), si repetarea propriilor sunete sau cuvinte (palilalie).
Tulburare de tic tranzitor Intruneste criteriile generale pentru o tulburare de tic dar ticurile nu
persista mai multe de 12 luni. Ticurile iau de obicei forma clipitului din ochi, grimaselor faciale sau
miscarilor bruste ale capului.
Tulburare de tic motor sau vocal cronic in care exista ticuri motorii sau vocale (dar nu ambele),
care pot fi si singure si multiple (dar de obicei multiple), si care dureaza mai mult de un an.
Tulburare de ticuri multiple motorii combinate cu ticuri vocale
7.Alte tulburari emotionale si comportamentale cu debut survenind de obicei in
copilarie si adolescenta
Un grup heterogen de tulburari care au in comun o caracteristica, si anume debutul in copilarie,
altminteri difera in multe privinte.Unele dintre afectiuni reprezinta sindroame bine definite, dar altele
nu sunt mai mult decat complexe de simptome care necesita includere din cauza frecventei lor si
asocierii cu probleme psihosociale, si pentru ca ele nu pot fi incorporate in alte sindroame.
Enuresis neorganica
O tulburare caracterizata prin mictiune involuntara, diurna si nocturna, care este anormala in legatura
cu varsta mentala a individului, si care nu este consecinta pierderii controlului asupra vezicii urinare
datorita vreunei tulburari neurologice, atacurilor de epilepsie sau anormalitatii structurale a tractului
urinar. Enuresis poate sa fi fost prezenta de la nastere sau se poate sa se fi produs in urma unei
perioade de control dobandit asupra vezicii urinare. Se poate sau nu ca enuresis sa fie asociata cu o
tulburare comportamentala sau emotionala mai raspandita.
Enuresis (primara) (secundara) de origine neorganica
Enuresis functionala
Enuresis psihogena
Incontinenta urinara de origine neorganica
Encopresie neorganica
Emisie de fecale repetata, voluntara sau involuntara, de obicei de consistenta normala sau
aproape normala, in locuri neadecvate acestui scop din mediul propriu socio-cultural al individului.
Afectiunea poate reprezenta o continuare anormala a incontinentei infantile normale, poate implica o
pierdere a continentei ca urmare a controlului dobandit asupra intestinelor sau poate implica emisia
deliberata de fecale in locuri neadecvate in ciuda controlului fiziologic normal asupra intestinelor.
Afectiunea poate sa apara ca o tulburare monosimptomatica sau poate face parte dintr-o tulburare
mai mare, mai ales emotionala sau de conduita.
Encopresie functionala
Incontinenta de fecale de origine neorganica
Encopresie psihogena
Tulburare a alimentatiei sugarului si a copilului
O tulburare de alimentatie cu manifestari variate care sunt de obicei specifice sugarului si primei
copilarii. Ea implica in general refuzul hranei si capricii excesive in prezenta unei hrane adecvate, a
persoanelor competente care acorda ingrijirile si in absenta unei boli organice. Poate fi sau nu
asociata ruminatia (regurgitarea repetata fara greata sau boala gastro-intestinala).
Tulburare de ruminatie a sugarului
Pica sugarului si a copilului Consumarea persistenta de substante nenutritive (cum ar fi pamant,
tencuiala, etc.).
Tulburari de miscari stereotipe Miscari voluntare, repetitive, stereotipe,nefunctionale (si
deseori ritmice) care nu fac parte din nici o afectiune neurologica sau psihiatrica recunoscuta.
Miscarile care nu sunt o varietate de automutilari includ:leganarea corpului, leganarea capului,
smulgerea parului de pe cap, rasucirea parului, pocnirea din degete si datul din maini.
Comportamentul stereotip automutilant include lovirea capului repetitiva, palmuirea, introducerea
degetului in ochi si muscarea mainilor, buzelor sau altor parti ale corpului. Toate tulburarile de
miscari stereotipe se produc cel mai frecvent in asociere cu retardarea mentala (cand acesta este
cazul, ambele ar trebui sa fie inregistrate). Daca introducerea degetului in ochi se produce la un copil
70

cu deficienta de vedere, ar trebui sa fie inregistrate ambele la aceasta categorie, iar afectiunea vizuala
la codul tulburarii somatice adecvate.
Tulburare de deprindere/stereotipie
Balbaiala [gangaveala]
Vorbire ce este caracterizata prin repetarea frecventa sau prelungirea sunetelor, silabelor, cuvintelor
sau prin ezitari frecvente sau pauze care intrerup fluenta ritmica a vorbirii. Ar trebui sa fie clasificata
ca o tulburare numai daca severitatea ei este de asemenea natura incat sa perturbe in mod marcant
fluenta vorbirii
Bolborosirea [limbaj precipitat]
O rata rapida a vorbirii cu intreruperi in fluenta, dar fara repetitii sau ezitari, de o severitate care da
nastere la o inteligibilitate diminuata a vorbirii. Vorbirea este neregulata si neritmata, cu izbucniri
sacadate rapide care implica deobicei tipare de exprimare eronata.
Alte tulburari specificate ale tulburarilor comportamentale si emotionale cu debut
de obicei in copilarie si adolescenta
Tulburare de deficienta atentiei fara hiperactivitate
Masturbare excesiva
Scobitul in nas
Sugerea policelui
SUBIECTUL 9
INTERVIUL PSIHIATRIC
Interviul psihiatric rmne cheia de bolt a investigaiei psihiatrice, aducnd fa n fa dou
persoane, psihiatrul i pacientul su, ce se interacioneaz reciproc, acionnd transferenial i
terapeutic.
Personalitatea medicului este, prin ea nsi, un important factor investigator i terapeutic.
Interaciunea medic-pacient se desfoar concomitent n dou planuri: cel al coninutului mesajelor
verbale transmise ntre cei doi componeni ai binomului relaional, precum i unul non-verbal,
funcional, folosind un alt langaj dect cuvintele.
Relaia medic-pacient poate mprumuta unul din modelele de tip relaional cu implicaii i
conotaii foarte diferite:
modelul activ-pasiv - constnd n pasivitatea total a pacientului, medicul asumndu-i rolul activ i
responsabilitatea deciziilor;
modelul profesor-student - n care doctorul este dominant, paternalist, nepermind pacientului dect
o postur de dependen, obedien i renunarea la orice iniiativ;
modelul participrii mutuale - implic egalitate ntre medic i pacient, cu nelegerea
responsabilitilor ce revin fiecruia pentru reuita actului medical;
modelul intimitii ireverenioase - care este disfuncional i lipsit de deontologie profesional,
produs al unei nevoi emoionale deturnate de medicul, aflat el nsui, ntr-o situaie de dificultate sau
de criz sufleteasc.
Folosirea pacientului ca o surs de satisfacere a unor nevoi afective i emoionale duce la eec
terapeutic i abandon din partea pacientului sau chiar la derutarea i agravarea strii acestuia. La un
alt pol se situeaz atitudinea de defens a medicului, care prevede n orice pacient o potenial
ameninare sau provocare la demonstrarea capacitii sale profesionale.
Flexibilitatea, tactul i umorul pot contribui la evitarea unor erori grave ce se soldeaz cu
consecine de ordin iatrogenic.
Stilul i tactul de abordare a pacientului comport, pe lng "arta conversaiei", abilitatea
medicului de a-i asculta pacientul ntr-un mod activ, att n plan verbal ct i n cel al
subnelesurilor greu de verbalizat.
Medicul nefamiliarizat cu ndemnarea de a-i nelege pacientul nu suport dect relaia de
tutel n care el este factorul activ, de control i impunere ultimativ a soluiilor considerate, deseori
eronat, ca infailibile.
71

Raportul relaional medic-pacient: este profund influenat de tipul de transfer sau

contratransfer, ce se dezvolt n cadrul acestui binom relaional medic-pacient, cu implicaii
deosebit de semnificative, n sens pozitiv sau negativ, intereselor pacientului i actului terapeutic.
Compliana pacientului este foarte important, chiar i cu pacienii psihotici, ceea ce cere
tact, rbdare i for moral, exceptnd cazurile pacienilor cu stri de disturbare mental sever. nu
trebuie omise, din aceast ecuaie relaional, problemele de ordin moral, material, personalitatea i
disponibilitatea medicului, durata i frecvena examenelor succesive, continuitatea actului terapeutic
pn la vindecarea pacientului sau ajutarea acestuia, pentru a-i rezolva singur,
problemele sale specifice.
Scopul interviului psihiatric este s stabileasc contactul dintre medic i pacient, ce poate fi
interactiv i creator, permind trecerea, n cursul aceleai ntrevederii cu pacientul, la anamnez,
istoricul bolii i al antecedentelor personale i colaterale i n final la examenul strii psihice actuale
a pacientului pe ct posibil, toate contribuind n mod ideal la o formulare diagnostic, chiar i
prezumtiv, n aceast etap de prim contact.
Relaia medic / pacient vizeaz dou obiective, la fel de importante i care nu se exclud, ci se
desfoar pe dou planuri concomitente: stabilirea unui raport, contact uman, bazat pe simpatie,
deschidere, cldur uman, accesibilitate la nelegere i ascultare atent din partea medicului,
firete; un obiectiv "tehnic": investigarea, pe ct posibil neostentativ a interlocutorului i colectarea
ct mai multor date relevante pentru expsihiatric (evaluare), odat cu prima impresie, care poate s
nu fie ntotdeauna i cea corect.
Oricum, n psihiatrie, mai mult ca n alte specialiti medicale, examinarea pacientului,
ncepe din momentul primului contact cu pacientul. nfiarea pacientului, aspectul general de
ansamblu, modul de prezentare
Contactul psihic sunt percepute i filtrate de un ochi experimentat, care poate trage
nite prime concluzii.Din modul n care psihiatrul poate dirija cu abilitate primele schimburi de
idei, n cadrul acestui dialog de cunoatere reciproc, dar i de investigare reciproc, n cazul unui
pacient nepsihotic, celelalte etape ale examenului psihiatric vor progresa mai rapid sau se vor izbi de
primele obstacole sau capcane, ntrziind stabilirea raportului de comunicare medic / pacient.
In aceast prim etap de contact, nu trebuie s uitm c intr n joc i mecanisme
incontiente, pe care nici medicul, nici pacientul nu i le pot controla, psihiatrul avnd n plus tiina
i experiena de partea sa.
Implicaiile transfereniale pot fi favorabile unui dialog productiv din chiar primul moment.
Personalitatea pacientului (cu reticenele sale, sau evitrile, eschivele contiente sau incontiente,
entuziasmul i volubilitatea excesiv, ce pot ascunde inteniile reale) i problemele reale ale lui,
necesit pentru o deplin dezvluire, mai multe interviuri. Modul n care medicul tie s asculte, si formuleze ntrebrile, s-i ascund reaciile emoionale personale i s nu cad n capcana unor
gesturi sau afirmaii pripite, de multe ori trdate doar de o interjecie, necesit mult abilitate clinic
i stpnire de sine.
De multe ori cu pacienii depresivi, anxioi sau necontrolai, limbajul de expresie non-verbal
(mimic, pantomimic, mobilitate general), poate da informaii utile pentru adaptarea strategiei de
investigare i mai ales a modului de formulare a ntrebrilor.
In interviul propriu-zis, din schimbul de gnduri i idei, sau doar din observarea unor
expresii, gesturi ale pacientului, psihiatrul tie cum s-i formuleze ntrebarea i s-i moduleze
ntreaga conduit, cu blndee, cu franchee cnd este cazul, cu un gest de aprobare sau doar de
ascultare atent, ncurajatoare. Trebuie procedat metodic, cu tact, pentru ca interviul s faciliteze
identificarea problemelor relevante din noianul de informaii pe care pacientul le ofer n ciuda unor
divagaii colaterale.
Interviul are dou componente importante'.
Coninutul, ce se refer la tema discursului verbal i a recursului la argumente tributare unei
anumite logici a pacientului;
O component procesual - non-verbal, referitor la ceea ce se petrece n plan emoional
contient sau incontient, ntre medic i pacient.
Recomandrile de ordin tehnic descriu patru dimensiuni ale procesului de interviu psihiatric,
cu accentul pe ordinea prioritilor:
72

1. stabilirea unui raport relaional, de comunicare interuman;

2.estimarea (evaluarea) strii mentale a pacientului;
3.folosirea unor tehnici speciale n anumite situaii i cu anumite categorii de bolnavi;
4.elaborarea (formularea) unui diagnostic preliminar.
Interviul poate fi influenat de o multitudine de factori:
1.personalitatea pacientului, care influeneaz prin reaciile sale cursivitatea interviului;
2.locul de desfurare al actului interviului (secie de spital, servicii de urgen sau cabinet
medical);
3.condiiile de confort psihic (n serviciu de urgen aglomerat i cu un pacient tensionat i
nfricoat de propriile sale triri psihotice sau dimpotriv, n linitea i senintatea unui cabinet de
consultaii, care inspir calm i siguran, cu un interlocutor medical plin de solicitudine). Aceast
din urm situaie este o oportunitate ideal. medicul trebuie s-i dozeze stilul i strategia de abordare
indiferent de context.
4.Interviul psihiatric poate fi influenat sau jenat n desfurarea sa prin anumite interferene de
ordin tehnic cum ar fi:

comunicaii telefonice sau apeluri telefonice n timpul anamnezei;

folosirea unui translator n cazul necunoaterii limbii pacientului;

luarea ostentativ de notie;
ntreruperile intempestive ale interviului, prin alte solicitri profesionale.
5.Oricum, starea clinic a pacientului este un factor important de influenarea interviului
dac, pacientul este n puseu acut psihotic sau dimpotriv, n faza remisiv a bolii.
6.Stilul, experiena, personalitatea i orientarea celui ce conduce interviul au o important
contribuie la desfurarea acestui act investigator. Orientarea teoretic poate dicta importante
variaii ale etapei iniiale de evaluare. De exemplu, un medic cu orientare behavioral va pune
accentul peanaliza problemelor curente, fiind mai puin interesat de trecutul pacientului i
tririle din prima copilrie, orientarea psihofarmacologic va pune accentul pe simptomele int ale
pacientului, rspunsul tratamentelor anterioare, antecedentele familiale, evoluia bolii, dac e vorba
de o boal recidivant.
Scopul primordial, chiar i al primului interviu psihiatric este s ofere date suficiente pentru un prim
diagnostic diferenial, capabil s permit formularea unui plan terapeutic preliminar.
Scopul interviului poate fi realizat prin dou stiluri diferite de intervievare:
stilul psihodinamic - interesat mai mult de interpretarea conflictelor incontiente, a anxietii i a
mecanismelor de defens;
stilul de orientare clinic propriu-zis - de sistematizare i clasificare a simptomelor i a
disfuncionalitilor ce rezult, prin ncercarea de definire a unor categorii diagnostice specifice (care
s permit o ncadrare nozologic i un prim demers terapeutic).
Inc de la primul interviu, medicul poate s solicite alte examene i investigaii complementare,
inclusiv cele mai sofisticate investigaii imagistice, dar acestea nu pot substitui valoarea contactului
direct cu pacientul, fa n fa i comunicarea cu acesta, n cel mai inteligibil mod posibil.
Ca regul, interviul psihiatric trebuie s se desfoare n trei etape',
denceput - de prim contact,
interviul propriu-zis i cel
de ncheiere a acestei primemntrevederi.
Faza de prim contact a interviului, produce o prim i important impresie asupra pacientului,
influennd desfurarea ulterioar a ntregului act investigator.
Medicul care tie cum s iniieze dialogul, cu calm i nelegere empatic, va inltura toate reticenele
i toate angoasele legate de prejudecile inerente ale acestui tip de dialog medical. Dup
recomandrile de rigoare, medicul i prezint identitatea, competenele i disponibilitatea de a-i fi de
ajutor pacientului.
In cazul cnd pacientul este nsoit (de rude sau prieteni), medicul poate s cunoasc opinia
pacientului n privina nevoii sale de comunicare confidenial a unor probleme foarte personale.
73

Oricum, chiar i n prezena unor persoane cu rol important n susinerea moral a pacientului,
medicul va repeta cu tact, formularea unei eventuale ntrevederi confideniale, ce ar nlesni
pacientului confesiuni, greu de fcut n prezena unei tere persoane.
Intrebrile trebuie formulate vag sau intit, n funcie de dispoziia i deschiderea colaborativ
a pacientului.
De la ntrebri neutrale, pretexte de iniiere a dialogului, se poate trece la ntrebri privind motivul
solicitrii acestui examen, precum i starea de spirit, tradus prin stri de anxietate, de depresie, de
suspiciune excesiv, de durere moralLsau intens preocupare sufleteasc.
Atmosfera trebuie s-i inspire pacientului calm, respect, confidenialitate i o
nelegere empatic din partea medicului.
Interviul propriu-zis, odat demarat trebuie s abordeze n mod sistematic problemeleeseniare~Ie
pacientului i s stabileasc nc din acest stadiu aliana terapeutic, pe care se va elabora att
tratamentul^ct i colaborarea ulterioara! Anumite tehnici specifice pot fi folosite pentru a stimula
dialogul i pentru -1 face mai prolific n date relevante.
Trebuie
evitate
ntrebrile
imperative
i
pu
caracter
ultimativ.
Facilitarea dialogului se face prin mijloace verbale i non-verbale, punctat de momente de tcere din
partea medicului cu scopul de a permite descrcarea emoional a pacientului i de a-i da rgazul
unei scurte meditri introspective.
Tehnica confruntrii trebuie folosit cu multa abilitate pentru a-1 aduce mai
Aproa pe pacient de realitate, fr'a trezi mecanisme ostile sau defensive, cu dorina de a clarifica i
explica
n"
termeni
rezonabili
necesitatea
unei
atitudini
realiste.
Explicarea de ctre medic a etapelor tratamentului, punct cu punct i pe nelesul pacientului, cu
toat sinceritatea impus de capacitatea pacientului de a intelege acest lucru subliniindu-se asigurarea
ajutorului si a disponibilitatii mediculu, pana la depasirea actualei crize.
Sfauirea este n sine o bun metod terapeutic, i oricum are un efect ncurajator, stimulnd ncrederea i
compliana pacientului, mai ales cnd medicul empatizeaz cu situaia pacientului, putnd folosi ca exemplu
situaii personale pana la limita de a deveni prea familiar cu pacientul,sau de a folosi in mod abuziv
pacientul pentru satisfacerea propriilor sale nevoi de descarcare confidentiala si emoional.
O tem predilect, a ultimilor ani de practic psihiatric n SUA, este psihiatrul i problemele legate de
sexualitate.
Implicarea afectiv sau sexual a medicului cu pacienta sau pacientul este strict prohibit moral i legal.
Medicul psihiatru poate stimula la pacientele sale fantasmele unor nevoi, de dragoste neimprtait cu un alt
partener, de salvare providenial dintr-o situaie dificil i ca urmare pot trezi puternice investiii afective.
Modul n care un medic (valabil pentru profesionitii de ambele sexe) tie s rezolve aceast delicat
problem fr a pricinui sentimente de rejet i frustrare, ine de fora sa moral i de abilitile sale clinice.

De asemenea unele atitudini contratransfereniale ale medicului, stpnit de anxieti personale, cu

privire la acest aspect al propriei sale intimiti, pot duce la evitarea din anamnez a istoricului vieii
sexuale a pacientului, perceput de pacient ca un disconfort jenant sau ca o pudicitate excesiv a
medicului, ceea ce evident lezeaz imaginea de profesionist matur i nzestrat cu tiina stpnirii
celor mai intime i delicate triri ale fiinei umane. In cultura noastr, sexualitatea este nc abordat
cu multe reticene.
1.Pacientul psihotic - ridic probleme speciale de abordare clinic, din cauza perceptiei modificate
atat a celor din jur, ct i a propriilor sale triri.
Pacienii psihotici (mai ales schizofrenicii), triesc o mare i dureroas dilema a ambivalenei lor
trit ca o disperat nsingurare si un abandon perceput ca un rejet din partea semenilor si,
concomitent cu nevoia de avea contacte umane, pe care le percepe idiosincratic, ca fiind
amenintoare
i
distructive.
- Oricum, un bolnav psihotic nu va fi contrazis, nu va fi ridiculizat, ci tratat cu calm i
deferent, cu evitarea unor ntrebri intruzive i cu coninut ambiguu.
- conversatia se focalizeaza mai mult pe ceea ce simt pacientii, de ceea ce se tem sau ce
sperante au
2.In interviul cu pacientii depresivi trebuie
- 0 simptomatologie somatica severa poate masca adevarata traire depresiva
74

- psihiatrul nu trebuie sa se grabeasca sa-l asigure pa bolnavul depresiv descurajat ca totul

va fi bine. Pacientu poate considera o astfel de reactie dovaa unei lipse de experienta, ca
este ascultat cu superficialitate, neinteles
- nu trebuie sa i se spuna ca un anume tratament este mai bun pentru el deoarea in
eventualitatea unui esec terapeutic , descurajarea pacientului va fi si mai mare.
- Orice pacient depresiv trebuie considerat ca avand un potential suicidar. Va fi estimat
riscul suicidar cu toat responsabilitatea, mai ales la persoanele dominate de idei de
inutilitate, vinovie i stri de disperare i dezndejde.( se vor pune intrebari despre
planuri, antecedente suicidare, )
3,Pacienii histrionici - pot dezvolta comportamente seductive fa de medic,
prin mecanisme inconstiente de cele mai adeseori, ca o expresie a nevoii lor de ai testa capacitatea de a fi atractivi, chiar i n situaii de boal"
4.Pacientii dependenti - apeleaz insistent i excesiv la serviciile medicului, chiar ijn afara
programrilor pentru a obine permanent asigurarea c sunt luai n considerare, cu toat seriozitatea
gravitii strii lor, chiar i n cazul unor afeciuni, care nu fe pericliteaz n mod semnificativ starea
de sntate.
5.Pacientii narcisici se comport cu un aer de superioritate, refuznd din capul locului ideea de
mperfeciune i vulnerabilitate, pe care le-o confer situaia de pacient, ceea ce creeaz mari
dificulti de relaionare cu medicul i de investigare, mai ales la primul interviu.
6.Pacientii obsesionali sunt stpnii de teama de a nu pierde controlul propriei persoane, prin
regulile fixe ce i le-au impus, ca o msur de evitare a temern de a-i pierde controlul i autonomia
i de a~deveni dependeni de ajutorul altora, percepui ca fiind incapabili s le poat egala exigenele
de ordine i control.
7.Pacientii paranoizi sunt excesiv de bnuitori, lipsii de ncredere, chiar fa de competena
medicului i recurgnd foarte des la mecanisme proiective pentru a atribui cauza relelor si a eventual
a bolii, altor persoane.
8.Pacienii simulani - folosesc orice mijloc pentru a induce n eroare buna credin a doctorului si a
personalului medical cu scopul obinerii unor avantaje ("ctigul secundar"), prin imitarea unor nevoi
generate de anumite stri de boal (de ex. toxicomanii pot simula diverse dureri i chiar suporta
investigaii neplcute, cu scopul obinerii unor analgezice, altfel greu de procurat).
Etapa ultima a interviului trebuie s confere pacientului sentimentulde ncredere i un prim pas spre
stabilirea aliantei terapeutice cu medicul su, iar pentru medic trebuie s ofere informafia necesar
pentru un diagnostic ct mai corect, n vederea unui demers terapeutic corespunztor i
9.Pacientii agresivi- fie este dus la politie in camera de garda fie este dus la spital intr-un salon
imobilizat fizic, pentru protectia atat a pacientului cat si a celor din jur.Daca este necesar se vor
administra medicamente tranchilizante.
- psihiatrul incearca sa stabileasca un dialog cat mai coerent cu pacientul
- eliberarea din masurile de imibilizare fizica se face treptat si la orice semn de agitatie se
reinstaureaza.
- Psihiatrul nu intervieveaza singur pacientul violent. Usa salii va fi deschisa si medicul
plasat in dreptul ei
- Psihiatrul se va adresa ferm, hotarat, fara a fi furios. I se explica pacientului ca nu i se va
accepta manifestarea violenta orice motiv ar avea.
Complianta
pacientului (aderena la colaborare), traduce capacitatea de a
respecta i dea duce la indeplinire toate recomandrile medicului. Mare parte din recidivele
pacienilor psihiatrici se datoreaz non-complianei. Subiectivitatea pacientului n ce privete
perceperea strii personale n contrast cu datele clinice obiective ale medicului, justific mare parte
din cazurile de eec, datorate noncomliantei.
Transferul definete atitudinile transfereniale, n care medicul este perceput ca o repetare a unei
relaii cu o persoan semnificativ, autoritar din existena anterioar a acestuia.
Contratransferul definete atitudinea negativ, ce o poate avea nsui medicul, n influenarea vdit
negativ a funcionrii binomului medic / pacient, asupra pacientului, care este perceput contrar
espectrilor medicului.
75

Principalele capcane care trebuiesc evitate, necesit o bun pregtire i informare a medicului
Jargonul prea tehnicizat, cu termeni medicali lasa pacientul cu nelmuriri ce pot impieta bunul mers
al tratamentului i al colaborrii cu medicul.
Se vaevita:
-- pripeala acordrii unei etichete diagnostice, mult premature i avnd efect destructiv asupra
moralului pacientului i al familiei sale (de ex. fiul dvs. are schizofrenie, fr nici un dubiu").
---formularea ntrebrilor de genul "de ce?", mai ales n cazul pacienilor ei nsui obsedai de
aceast dureroas ntrebare vis- vis de o multitudine de acuze chinuitoare, fr rspuns.
---asigurarea insistent i prematur a pacientului, c totul este n ordine i nimic nu trebuie s
inspire team i incertitudine, pentru c poate avea exact efectul contrar, alimentnd posibila
suspiciune de superficialitate i lips de interes a medicului pentru suferina real a pacientului.
Sindromul "burn-out\ trebuie cunoscut de toi profesionitii i mai ales cei din domeniul medical si
cei din psihiatrie n special, din cauza unui specific mai aparte al muncii lor.
Sindromul "burn-out", apare cnd echilibrul ntre sentimentul deplin al satisfaciei datoriei implinite
este subminat de sentimente de frustrare, umilin, neputin, mnie chiar generate de situaii legate
de practica exercitrii profesiei medicale sau de nerezolvarea unor probleme personale, exacerbate de
stresul medicilor. De asemeni, sindromul "burn-out", poate rezulta din travaliul excesiv al
ndeplinirii sarcinilor profesionale i al sentimentului de supra-plin, cnd nu exist un mecanism de
defulare_adecvat a sentimentelor negative, acumulate n exces i
a
strilor
de
conflict
contient
i
incontient
nerezolvate
competent.
Personalul psihiatric beneficiaz de anumite reglementri ale activitii lor profesionale, tocmai
pentru evitarea acestei complicaii, care necesit intervenie prompt i o nelegere umanist a
nevoilor complexe ale unui om ce lucreaz cu oamenii ntr-o perpetu stare de dezechilibru i
incertitudine. Toate aceste reglementri sunt stipulate n legislaii internaionale ce probabil vor fi
adoptate i la noi ct mai curnd.

76