Sunteți pe pagina 1din 4

Documente necesare pentru eliberarea adeverinei de

asigurat :
- elevi (care au mplinit 18 ani) i studeni :
- copie CI ;
- adeverin instituia de nvamnt ;
- declaraie pe propria rspundere din care s rezulte
c nu realizeaz venituri din activiti independente (model);
- co-asigurai de pensionari, de omeri, de persoane beneficiare de
indemnizaie cretere copil, persoane cu handicap, persoane fr venituri
(nesalariai), persoane care realizeaz venituri din activiti independente :
- copie CI ;
- copie certificat cstorie ;
- dovada calitii de asigurat pentru so/soie : cupon
pensie din luna anterioara, decizie asupra capacitii de munc, cupon omaj,
certificat de ncadrare ntr-un grad de handicap i cupon persoan cu
handicap, adeverin de la Agenia pentru Prestaii Sociale, chitan ANAF ;
- declaraie pe propria rspundere din care s rezulte
c nu realizeaz venituri din activiti independente (model) ;
- declaraie pe propria rspundere a asiguratului
(so/soie) c are n ntreinere co-asiguratul (model) ;
- persoane fr venituri (nesalariai) :
- copie CI ;
- copie chitan ANAF ;
- declaraie pe propria rspundere din care s rezulte
c nu realizeaz venituri din activiti independente (model) ;
- persoane care realizeaz venituri din activiti independente :
- copie CI ;
- copie chitan ANAF ;
- copie decizie de impunere ANAF ;
- persoanele cu handicap :
- copie CI ;
- certificat de ncadrare ntr-un grad de handicap ;
- declaraie pe propria rspundere din care s rezulte
c nu realizeaz venituri din activiti independente (model) ;

- bolnavii cu afeciuni incluse n programele naionale de sntate :


- copie CI ;
- adeverin medical eliberat de medicul curant
sau de medicul coordonator al programului de sntate ;
- declaraie pe propria rspundere din care s rezulte
c nu realizeaz venituri din activiti independente (model) ;
- pentru femeile nsrcinate sau luze :
- copie CI ;
- adeverin medical, certificat de natere al
copilului pentru luze ;
- declaraie pe propria rspundere din care s rezulte
c nu realizeaz venituri din activiti independente (model) ;
- pentru persoanele care se afl n concediu cretere copil :
- copie CI ;
- adeverin eliberat de Agenia pentru Prestaii
Sociale ;
- declaraie pe propria rspundere din care s rezulte
c nu realizeaz venituri din activiti independente (model) ;
- pentru persoanele care se afl n omaj :
- copie CI ;
- adeverin eliberat de Agenia Judeeana pentru
Ocuparea Forei de Munca i/sau carnet omer vizat la zi;
- declaraie pe propria rspundere din care s rezulte
c nu realizeaz venituri din activiti independente (model) ;
- pentru persoanele care au calitatea de pensionari :
- copie CI ;
- cupon de pensie din luna anterioar i/sau decizie
asupra capacitii de munc ;
- declaraie pe propria rspundere din care s rezulte
c nu realizeaz venituri din activiti independente (model) .

DECLARATIE

Subsemnatul(a) .........................................., CNP ...................................................,


cu domiciliu n ............................, str. ........................................, nr. ........, bl. ........, sc.
......., ap. ......, jud. ..................., declar pe propria raspundere c domnul(doamna)
.............................................., se afl n ntreinerea mea.
Menionez c am luat la cunotin de prevederile legale cu privire la falsul n
declaraii, urmnd a suporta consecinele n cazul n care prezenta declaraie nu
corespunde cu realitatea.
Semntura,

DECLARATIE
Subsemnatul .................................................................................., posesor al BI/CI,
seria......,nr. ......................., eliberat de .........................................., la data de......................,
avnd

CNP

................................................................cu

domiciliul

localitatea.........................................., jud................................, declar pe proprie rspundere c


nu realizez venituri din activiti independente.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice conform prevederilor art. 292 din
Codul penal, declar c datele din declaraie sunt corecte i complete.

Data
Semnatura.