Coma - definitie

Insuficienta cerebrala acuta

Absenta constientei de sine sau a mediului
inconjurator
Nu deschide ochii, nu vorbeste, nu raspunde
la comenzi

Fiziopatologie
Leziuni la nivelul sistemului reticulat activator din
trunchiul cerebral fie leziuni la nivelul cortexului
(lez. anatomice structurale)
Alterarea proceselor metabolice cerebrale (coma
metabolica) alterarea substratului energetic,
modificarea potentialelor de repaus ale
membranelor neuronale, anormalitati ale
neurotransmitatorilor

Neuroanatomie simplificata
Trezirea : unde este localizata?
Sistemul reticulat activator ascendent miezul
trunchiului cerebral
Input de la numeroase aferente somatice
Output catre nucleii talamici (sunt in circuit cu
structurile corticale) si sistemul limbic

Sistemul reticulat activator

ascendent
Este o poarta, ce creste sau scade influentele
inhibitaorii ale talamusului asupra
cortexului cerebral
Modifica efectele stimulilor senzoriali
ascendenti
Modifica stimulii corticali descendenti

 Gravitatea depinde de profunzimea si de

durata ei
Coma nu este o stare permanenta pacientii
fie se trezesc, fie raman cu diferite grade de
disfunctie nervos centrala
Coma cronica = stare vegetativa
persistenta

Evaluarea comei scara Glasgow

Permite o examinare neurologica simpla si
reproductibila
Evaluare rapida a starii neurologice
Urmarirea in dinamica a evolutiei
neurologice in timp
Compararea la mai multe examinarii sau de
mai multi examinatori

Deschiderea ochilor

Reactii verbale

Reactii motorii

Spontana
Zgomote puternice
Durere
Fara raspuns
Orientat
Confuz
Cuvinte incoerente
Sunete fara sens
Fara raspuns
Executa ordine
Localizeaza durerea
Se apara adecvat
Flexie
Hiperextensie
Fara raspuns

Scor Glasgow <8 = leziuni cerebrale grave

4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

Diagnostic diferential

Sindrom de locked in
Areactivitate psihogena
Mutism akinetic
Moarte cerebrala

Mutism akinetic
Pacient silentios (mutism), imobil (akinetic)
dar vigil
Datorat unor leziuni bilaterale la nivelul
lobilor frontali sau leziuni bilaterale
talamice
Ex: boala Creutzfeld-Jakob

Catatonia
Simptom complex asociat unor boli psihice
grave:
stupor, mutism, modificari posturale
Poate fi intalnita si in unele suferinte cerebrale
organice : encefalita, psihoza toxica sau indusa
medicamentos

Sindromul Locked-In
Infarct pontin (afectate toate fibrele motorii
descendente)
Poate cruta miscarea ochilor
Poate cruta deschiderea ochilor
EEG normal sau cu activitate alfa

Sindromul Locked-in
Infarct Pontin

Amintirile unui mort despre viata

Carte publicata in 1997
de un ziarist francez care a avut un
atac cerebral
urmat de sindromul de locked in

Cauze
Neurologice
Traumatisme craniocerebrale
Accidente vasculare cerebrale
Tumori

Metabolice
Hipo/hiperglicemie
Hiposodemie
Encefalopatie hepatica

Endocrine
Panhipopituitarism
mixedem

Toxice

Hematom subdural

Hematom epidural

Abces cerebral

Evaluare
Ancheta (contextul instalarii comei)
+ evolutia tulburarilor de constienta

Examen clinic initial

Functii vitale
Neurologic

Indicii din istoric

Instalarea simptomelor
Instalare brusca
Prodrom, fluctuatii

Siptome neurologice asociate preexistente

Medicatie cronica

Obiective terapeutice
A libertatea cailor aeriene
B asigurarea respiratiei
C asigurarea circulatiei
Tratamentul prompt al cauzelor metabolice cu risc
vital imediat (hipoglicemia)
Evaluarea riscului unei presiunii intracraniene
crescute si masuri terapeutice imediate

 Bilant biologic

Glicemie
Ionograma
Gaze sanguine
Ex. toxicologic

Explorari paraclinice
CT
Punctie lombara

Coma postresuscitare
Numai 25-50% din cei resuscitati parasesc
spitalul!
In mod evident daca nu resuscitam nu va
exista supravietuire, dar daca nu paraseste
spitalul nu exista castig real

De ce mor pacientii?
Circa 1/3 leziuni SNC
Circa 1/3 leziuni miocardice
Circa 1/3 din alte cauze: infectii etc
Schoenenberger et al. Arch Intern Med 1992;154:2433

Cerebral Performance Categorie

Good Cerebral Performance : Conscious. Alert, able to work and lead
a normal life. May have minor psychological or neurological
deficits (mild dysphasia, nonincapacitating hemiparesis, or minor
cranial nerve abnormalities).

Moderate Cerebral Disability : Conscious. Sufficent cerebral

function for part-time work in sheltered environment or
independent activities of daily life (dressing, traveling by public
transportation, and preparing food). May have hemiplegia,
seizures, ataxia, dysarthria, dysphasia or permanent memory or
mental changes.

Severe Cerebral Disability. Conscious. Dependent on others for

daily support because of impaired brain function (in an institution
or at home with exceptional familiy effort). At least limited
cognition. Includes a wide range of cerebral abnormalities from
ambulatory with severe memory disturbance or dementia
precluding independent existence to paralytic and able to
communicate only with eyes, as in locked-in-syndrome.

Coma, vegetative state. Not conscious. Unaware of surroundings,

no cognition. No verbal or psychological interactions with
environment.

Death. Certified brain dead or dead by traditional criteria.

The Use of Hypothermia After Cardiac Arrest

Comatose survivors
Asystole or VF
31-32C
Cooling until neurologic
recovery
(3 hours to 8 days)
Water-filled blanket

Benson DW, Williams GR Jr, Spencer FC, Yates AJ.

Anesth Analg 1959; 38: 423-8.

Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the

Neurologic Outcome After Cardiac Arrest (HACA)
Patients with witnessed cardiac arrest from VF or pulseless
VT, 18-75 years of age, estimated 5-15 minutes to
attempted resuscitation, and less than 60 minutes from
collapse to restoration of spontaneous circulation
275 patients of 3,551 cardiac arrests studied (8%)
137 patients received hypothermia

Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria, and The Hypothermia After Cardiac Arrest
Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556

Hypothermia for Coma After Cardiac Arrest

Hypothermia
Normothermia

Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria and The Hypothermia After Cardiac Arrest
Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556

Junko Suzuki
Machida City Museum
Tokyo

Cuget, deci exist.

Rene Descartes

Ce este moartea si cum se poate defini?

Care sunt semnele mortii?

ISTORIC

<1627 moarte =
absenta respiratiei
>1627 (W.Harvey)
moarte = absenta
reactivitatii
respiratiei
batailor inimii

Moses Maimonides
(1135-1204) nascut in
Cordoba; rabin, filozof
si medic care constata
ca unui decapitat pentru
cateva zeci de secunde
ii mai bate inima

ISTORIC

1956 Lofstedt si von Reis - 6

pacienti ventilati cu absenta
reflexelor de trunchi,
hipotermie si poliurie - la
autopsie au necroza cerebrala
1959 Wertheimer, Jouvet si
Descotes vorbesc de moartea
sistemului nervos

1959 Mollaret si Goulon

publica in Revue Neurologique
le coma depasse
absenta respiratiei spontane
(suport ventilator)
absenta reflexelor de trunchi
colaps circulator

1968 criteriile Harvard

CRITERIILE HARVARD DE
MOARTE CEREBRALA
Areactivitate
Absenta miscarilor spontane
Absenta respiratiei spontane
Areflectivitate
EEG cu traseu isoelectric
cele de mai sus se reevalueaza la 24 ore
se exclude hipotermia sau depresoarele SNC
concluziile Raportului Comitetului Ad Hoc al Universitatii de Medicina
Harvard
Beecher H.W. JAMA 205:337-340 1968

CRITERIILE MINESOTA (1971)

leziune cerebrala cunoscuta si ireversibila

eliminarea factorilor metabolici
absenta miscarilor spontane
apnee (4min)
absenta reflexelor de trunchi: fotomotor, cornean,
oculovestibular, deglutitie
persistenta tuturor elementelor dupa 12 ore la reevaluare

CODUL MARII BRITANII (1976)

coma profunda
fara medicamente depresoare
fara hipotermie
fara modificari metabolice remediabile

ventilatie spontana absenta

fara medicamente depresoare sau curare

cauza determinata de leziuni cerebrale ireversibile

teste diagnostice

absenta reflexului fotomotor, cornean, oculovestibular

stimularea periferica nu genereaza raspuns motor mediat central
absenta deglutitiei sau reflexului de tuse
absenta miscarilor respiratorii la indepartarea ventilatorului si cresterea
PaCO2 mai mare de 50mmHg

CRITERIILE SOCIETATII
AMERICANE DE NEUROLOGIE
(1995)
demonstrare comei
evidentierea cauzei
absenta factorilor de interferenta: hipotermie, medicamente, modificari
metabolice sau electrolitice
absenta reflexelor de trunchi
absenta raspunsului motor
apnee
reevaluare la 6 ore dar intervalul de timp este considerat arbitrar
teste confirmatorii de lab. sunt necesare numai daca componente
specifice ale testelor clinice nu pot fi evaluate cert

MOARTE CEREBRALA =
Pierderea definitiva a tuturor
functiilor neuronale integrative,
moartea intregului creier, inclusiv a
trunchiului cerebral

MECANISMUL MORTII CEREBRALE

reabsorbtie LCR
trauma
hipoxie
ischemie
hemoragie
tumora
toxicitate

PIC

herniere

efect de masa
edem

insuficienta resp
congestie venoasa

ischemie arteriala

oprire circulatorie

Autoliza creier

Silentium EEG
Leestma, Brain Death, 2001

Angiografie cerebrala normala

Angiografie cerebrala in
moarte cerebrala

STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DE
MOARTE CEREBRALA

cauza neurologica clara si

ireversibila
absenta functiei neurologice
apneea
teste aditionale confirmatorii

excluderea
cauzelor
reversibile:
hipotermie, soc,
tulb. metab.
endocrine, droguri

cauza
neurologica

IREVERSIBILITATEA
absenta ameliorarii la
6 ore

ABSENTA FUNCTIEI
NEUROLOGICE
incetarea functiei
intregului creier,
inclusiv a trunchiului
cerebral
- coma profunda, areactiva
- pupile fixe, areactive
- absenta reflex. de trunchi
cerebral

Anatomia creierului
Cortex Cerebral

Trunchi
cerebral

Sistem
Reticulat
Activator

Trunchi cerebral
mezencefal
Nerv cranian III
reflex pupilar
miscarea ochilor

Trunchi cerebral

Punte
nervi cranieni IV, V, VI
miscari conjugate
globi oculari
reflex cornean

Trunchi cerebral
bulb
nervi cranieni IX, X
reflex de inghitire
reflex de tuse
Respiration

APNEEA
(TEST DE APNEE)

absenta miscarilor respiratorii dupa

deconectarea de ventilator pina la PaCO2 =
60 mm Hg
prealabila ventilatie 10 min cu O2 100%
administrare de O2 100% pe sonda IOT
sub controlul SpO2
Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umane
Monitorul Oficial, ianuarie 1998

TESTE DE CONFIRMARE
EEG

potentiale evocate
Doppler transcranial
scintigrafie
angiografie cerebrala

Teste confirmatorii
EE
G

Normal

Electrocerebral

Metabolism cerebral

Laureys et al. In Machado &

Shewmon (eds): Brain
Death and Disorders of
Consciousness. Kluwer,
2004

CRITERIILE DE MOARTE
CEREBRALA LA COPII
cauza neurologica clara
coma si apnee; absenta reflexelor de
trunchi cerebral
absenta conditiilor reversibile
perioada de obs. dependenta de varsta
7z - 2L = 2 examinari + EEG la 48 ore
2L - 1an = 2 examinari + EEG la 24 ore
> 1an = 2 examinari + EEG la 12 ore
Recomandarile Societatii Americane de Pediatrie si ale
Societatii de Neurologie Infantila (1987)

CAND TREBUIE LUAT IN

CONSIDERARE DIAGNOSTICUL
DE MOARTE CEREBRALA ?
potential donator

incetarea protezarii functiilor respiratorie,

cardio-vasculara si a terapiei intensive

Nevoia de transplant
donatori VS. lista de asteptare

*Based on OPTN data through March 31,

2008
www.OPTN.org

*organ procurement and transplantation

network

Donarea de organe
Corneas (1905)
Heart/Heart Valves (first fresh valve 1955)
(first heart 1967)
Lungs (1963)
Liver (1963)
Kidneys (1954)
Pancreas (1969)
Intestines (1987)
Skin (1822)
Bone/Connective Tissues (1668)
Blood Vessels (1955)

CINE STABILESTE
DIAGNOSTICUL DE MOARTE
CEREBRALA?
2 medici anestezisti - reanimatori
sau
un medic anestezist - reanimator si un
medic neurolog (neurochirurg)
Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umane
Monitorul Oficial, ianuarie 1998

Acceptarea notiunii de moarte

cerebrala:
imposibilitatea inlocuirii neuronilor prin
diviziune celulara cand au fost distrusi
inexistenta unei metode extracorporeale de
suplinire a functiilor sistemului nervos
central odata ce acesta a fost distrus
neputinta transplantarii acestui organ

Report of the Medical Consultans on Diagnosis of Death to the Presidents

Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and
Behavioral Research: Defining Death: Medical, Legal, and Ethical Issues in the
Determination of Death.

Washington, DC, US Government Printing Office, 1981

Un individ care prezinta:

(1) incetarea ireversibila a functiilor cardio-circulatorie si
respiratorie
sau
(2) incetarea ireversibila a tuturor functiilor intregului creier,
incluzand trunchiul cerebral
este mort

Stabilirea diagnosticului de moarte trebuie facuta in acord cu

standardele medicale acceptate.

ASPECTE LEGALE ALE MORTII

CEREBRALE
80 din cele 189 state membre ale Natiunilor Unite au o
lege privind redefinirea mortii si transplantul de organe
EU - numai 7din 18 au nevoie de teste confirmatorii
prima tara care accepta moartea cerebrala este Finlanda
(1971)
RO - legislatie in domeniu din 1998
Asia - acolo unde exista lege este nevoie de mai multi
medici pentru confirmarea diagnosticului si de multe teste
aditionale - Japonia 1998, China 2002

ASPECTE RELIGIOASE LEGATE

DE MOARTEA CEREBRALA

Toate religiile monoteiste (crestinismul,

iudaismul, islamul) s-au pronuntat in
favoarea donarii de organe

Moartea cerebrala nu este un alt fel

de moarte ci o alta modalitate de
diagnosticare si definire a mortii ce are
la baza criterii neurologice.

Donarea de organe inseamna viata:

Transplantul de organe este precum
invierea lui Isus Cristos care dupa moarte
continua sa ofere viata
Papa Ioan Paul II