PREZENTARE DE CAZ CHIRURGIE

CARDIACA
1. Datele personale ale bolnavului
La examinare am avut pacienta IA, 77 ani, pensionara, care s-a internat in
clinica de CARDIOLOGIE a Institutului de BOLI CARDIOVASCULARE pe data
de 22.10.2014, la sectia de primire urgente, pentru urmatoarele acuze:
dispnee la eforturi mici, dispnee cu ortopnee, dureri retrosternale
cu caracter anginos care iradiau la baza gatului.
2.

Istoricul bolii :

Pacienta, cu istoric de stenoza aortica, hipertensiv si hepatita cronica

de virus C, declara faptul ca boala a debutat brusc, noaptea, prin
dureri retrosternale, cu caracter de arsura, cu dispnee cu
ortopnee, stare de agitatie. Pacienta anunta serviciul de ambulanta
si este dusa la Spitalul Judetean Botosani. Dat fiind gravitatea starii
clinice, pacienta este trimisa la Clinica de Cardiologie a Spitalului de
Boli Cardiovasculare IASI pentru investigatii suplimentare. Incontinuare
prezinta dispneea la eforturi medii si fatigabilitate; simptome ce au
persistat si s-au agravat lent si progresiv, determinand bolnavul sa se
prezinte la aceasta clinica pentru investigatii suplimentare. Bolnavul
urmeaza tratament medicamentos cu: Metoprolol 50 mg/zi, Aspirina
100 mg/zi, Prestarium 2,5 mg/zi.

3.

Din datele anamnestice m-am orientat catre o boala a

aparatului cardiovascular.
La examenul clinic pe aparate si sisteme am constatat
urmatoarele:
4.

Stare generala: tegumente normal colorate, facies simetric, mucoasa

normal colorata, tesut conjunctiv-adipos normal reprezentat, ganglioni
limfatici superficiali nepalpabili.
-Aparat Respirator: torace normal conformat cu excursii costale
simetrice, bilaterale, sonoritate pulmonara normal, raluri crepitante bazal
bilateral, murmur vezical bazal stang absent

-Aparat Digestiv: abdomen suplu, mobil cu miscari respiratorii,

nedureros la palpare, tranzit intestinal ingreunat, ficat splina nepalpabile.
-Aparat Uro-genital: mictiuni fiziologice, urini normocrome, loje renale
libere.
5.Examenul

local: s-a axat in principal pe examenul aparatului

cardiovascular, unde am constatat urmatoarele:

Inspectie: nu prezinta deformari ale regiunii precordiale; prezinta
jugulare turgescente gradul I; prezinta varice ale membrului inferior stang;
- Palpare: socul apexian in spatial V intercostal, stang, pe linia medioclaviculara; artere periferice pulsatile;
- Percutie: aria matitatii cardiace marita longitudinal;
- Ascultatie: zgomote cardiace ritmice; suflul sistolic de ejectie, aspru,
suflul III/VI in focarul aortic cu iradiere pe carotide;
- TA clino: 120/80 mmHg, TA orto: 100/80 mmHg;
- F.C: 78 batai/minut.
6. In urma analizei datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv mam orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: stenoza
aortica.
-

7.Pentru

stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de

ANALIZE PARACLINICE SI DE LABORATOR astfel:
-Analize pentru DIAGNOSTIC POZITIV:
*Ecocardiografia pune in evidenta o stenoza aortica valvulara
degenerative severa care asociaza o insuficienta aortica gradul II, cu
hipertrofie ventriculara stanga secundara.
*Electrocardiograma evidentiaza un ritm sinusal, F.C= 80/min,
AQRS=-300, hipertrofie ventriculara stanga, hemibloc stang anterior, unda
U negative, V3-V6.
*Examen radiologic: cord cu dimensiuni mult sporite, cu arcul
inferior stang alungit; buton aortic cu calcificari; ICT= aprox 0.64; pleurezie
dreapta inchistata lateral si in scizura, bronsiectazii drepte.
- Analize pentru DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
*Ecocardiografia pentru a diferentia leziunile valvulare de
cardiomiopatia cronica obstructive.
*Ecografia Doppler pentru a exclude regurgitatea mitrala.
- Analize pentru ECONOMIA GENERALA A ORGANISMULUI SI
STABILIREA MOMENTULUI OPERATOR.
*Analize de laborator: Glicemie: 87 mg/dl, TGP: 47 U/L, TGO: 59
U/L, uree 37mg/dl, creatinina 0.71 mg/dl, colesterol total 122 mg/dl,
proteine totale 71.4 g/L, CRP: 5,4 mg/dl, Na 137 mmol/L, K 4.9 mmol/L, HT
44%, leucocite 5000mm3, trombocite 161000 mm3, VSH 2 mm/h, IP 91%.

8.

In urma datelor anamnestice a examenului clinic si a datelor

paraclinice am stabilit DIAGNOSTIC POZITIV de: stenoza
aortica.
9.

Diagnostice diferentiale:

- un infarct miocardic ( pacienta a prezentat la domiciliu dureri

precordiale), dar este infirmat de examenul EKG (lipsa undei Q, lipsa

denivelarii segmentului ST) si de ecocord ( absenta anomaliilor de cinetica
segmentara ventriculara ).
- cardiomiopatia obstructive hipertrofica(COH): aproape jumatate
din cazurile de COH au istorie familiala, dar pacientul nu are antecedente
familiale de COH; lipsa undei Q pe EKG, iar pe ecocardiograma
evidentiaza HVS concentrica importanata sustine diagnosticul de stenoza
aortica.
- prolapse de valve mitrala: ecocardiografia este metoda de electie
pentru diagnosticul de certitudine in prolapsul de valve mitrala, care
evidentiaza deplasari posterioare a foitei mitrale posterioare in perioada
tardiva a sistolei, ceea ce nu este cazul in stenoza aortica.
- boala reumatica cardiaca: bolnavul nu prezinta antecedente de boala
reumatismala.
10.

In cele din urma am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV DE:

-STENOZA AORTICA VALVULARA DEGENERATIVA SEVERA;

-INSUFICIENTA AORTICA GRAD II;
-VARICE ALE GAMBEI STANGI;
-INSUFICIENTA MITRALA GRADUL I;
-INSUFICIENTA CARDIACA CLASA III NYHA.
- Anomalie coronariana anatomica asimtopmatica( originea arterei
circumflexe din artera coronara dreapta)

Boala are o INDICATIE CHIRURGICALA cu CARACTER

ABSOLUT la toti pacientii simptomatici si trebuie luata in
consideratie; acest lucru este cu atat mai important cu cat
pacientul a dezvoltat hipertrofie ventriculara stanga.
11.

LIPSA TRATAMENTULUI DUCE LA COMPLICATII care

sunt:
12.

Angina pectorala
Sincopa
Aritmii cardiace
Endocardita infectioasa
Hipertrofie ventriculara stanga

* La pacientii netratati chirurgical, speranta de viata dupa aparitia

simtomelor este: angina pectorala 3 ani; sincopa 3 ani; dispnee 2 ani;
insuficienta cardiaca congestiva 2 ani; La peste 80% din pacientii care au
decedat cu SA(stenoza aortica), simptomele au existat pe o perioada mai
mica de 4 ani.
13.

TRATAMENTUL BOLII este MEDICO-CHIRURGICAL,

tratamentul medical intrand in discutie ca si pregatire preoperatorie dar si

ca tratament postoperator.
- Tratamentul medicamentos sunt necesare medicamente care sa
previna si sa trateze complicatiile stenozei de valva aortica. Daca a fost
inlocuita valva aortica chirurgical cu o valva mecanica este nevoie de
tratament anticoagulant (heparina sau warfarina) pentru tot restul vietii cu
scopul prevenirii formarii de cheaguri de sange in jurul valvei.
- se mai prescriu antibiotice pentru a
preveni endocardita infectioasa, cauza de distrugere a valvei artificiale.
Hipertensiunea arteriala se trateaza in consecinta.
- Tratamentul chirurgical cea mai importanta decizie in tratamentul
SA priveste oportunitatea tratamentului chirurgical, care la majoritatea
adultilor cu SA calcificata si obstructie critica consta in inlocuirea valvei.
- atunci cand la adultii cu SA valvulara, severa
se dezvolta angina pectorala, sincopa sau decompensare ventriculara
stanga, prognosticul este foarte nefavorabil in ciuda tratamentului medical
si poate si imbunatatit semnificativ prin inlocuirea valvei aortice.
14. PREGATIREA PREOPERATORIE consta in PREGATIREA
GENERALA care trebuie sa aiba in vedere mentinerea principalelor
echilibre ale organismului cele care conditioneaza supravietuirea acestuia
si rezistenta la agresiuni.
- Umplerea patului vascular este aceea care
conditioneaza presiunea arteriala a sangelui si se verifica prin masurarea
tensiunii arteriale in decubit si ortostatism sau prin masurarea diurezei
pacientilor, variatiile fiziologice ale acestora fiind o confirmare a bunei
umpleri vasculare.
- Prevenirea infectiilor se face preoperator si un
tratament profilactic cu antibiotice.
- Prevenirea aparitiei trombozei se face prin administrare
profilactica de anticoagulante.
- In evaluarea preanestezica a pacientului cardiac in
vederea interventiei chirurgicale cardiace trebuie avut in vedere unele
probleme legate de tehnica operatorie si de impactul fiziologic al circulatiei
extracorporeale si a opririi elective a cordului:

*in interventiile chirurgicale anterioare la nivelul

toracelui, cordului, vaselor mari, plamanilor pot inflenta tehnica
chirurgicala;
* in coagulapatiile care pot dezvolta complicatii
trombotice importante la administrarea de heparina;
* in insuficienta renala cronica;
* in insuficienta respiratorie
- Evaluarea cardiaca a bolnavului determina caracteristicile
anatomice si fiziologice ale aparatului cardiovascular, de asemenea va
determina resursele functionale ale cordului.
15.

MOMENT OPERATOR este OPTIM tinand seama ca tensiunea

arteriala a pacientului, ca urmare a tratamentului administrat, a cunoscut

o ameliorare semnificativa de la 120/80 mm Hg in ziua internarii la 90/65
mm Hg in ziua premergatoare operatiei.
16.

RISC OPERATOR pe scara ADRIANI MOORE pentru operatii

programate este:
- 4- bolnav varstnic operatie mare.
17.

ANESTEZIA propusa este anestezie generala cu intubatie

orotraheala.
Complicatiile posibile ale anesteziei:
Disfunctia ventriculara dreapta sau stanga dupa CEC poate avea
urmatoarele etiologii:
- Ischemia infarct intraoperator, leziuni de reperfuzie, spasm
coronarian, embolism coronarian
- Defecte structurale necorectate vase negraftabile, sunturi,
disfunctie cardiaca preexistenta
- Factori legati de CEC: - cardioplegie excesiva, distensie
cardiaca nerecunoscuta.
18.

OPERATIA PROPUSA este:

- inlocuirea valvulara aortica cu proteza mecanica;
- revasculare miocardica- by pass coronarian;
- decalcifiere;

19.

TEHNICA OPERATORIE presupune:

- intai este incizata pielea toracelui iar apoi sternotomie;

- pacientul este bransat la o masina cord-pulmon, iar inima sa
este oprita( pusa in fibrilatie ventriculara, de exemplu prin racire).
Chirurgul deschide inima, repereaza valvula defecta, o indeparteaza si o

inlocuieste cu valva de substitutie aleasa fixand-o cu vreo douazeci de

puncte de sutura de inelul valvular.
- inchide inima si o defibrileaza electric. Masina cord-pulmon este
debransata, peretele toracic suturat.
20.

INGRIJIRI postoperatorii

- dupa operatie, pacientul este condus intr-o sala specializata numia

sala de trezire . Supravegherea trezirii este foarte importanta deoarece se
intampla adesea ca in acest moment sa se produca accidente
anestezice( inghitirea limbii) sau legate de actul operator. Bolnavul nu este
readus in camera sa decat atunci cand si-a regasit o stare normala a
constientei si reflexe suficiente. Totusi, utilizarea anumitor calmante ca
benzodiazepinele provoaca adesea o amnezie postoperatorie, iar pacientul
nereamintindu-si de aceasta prima trezire, are impresia ca nu s-a trezit
decat in camera sa. Este necesar un ragaz de cateva ore inainte ca
pacientul sa poata incepe sa bea, apoi sa manance.
- dupa operatia de inlocuire a valvei, pacientul poate continua o viata
normala. Exista unele riscuri asociate operatiei, insa acela de deces in
timpul operatie este mic ( sub 3 %). Pot exista complicatii daca functia
ventricului stang este deteriorata in mod marcat. De asemenea,
interventia chirurgicala nu este recomandata pacientilor cu o stare
generala degradata.
- repaus la pat timp de 3-5 zile
- schimbarea pansamentului plagii
-tratament medicamentos cu antiagregante plachetare,
antihipertensive
- pentru urmarirea postoperatorie: se face testul de coagulare la 2
saptamani, profilaxia endocarditei infectioase, examen ECO, control la
1/3/6 luni in CCV, reconversia pe heparina in caz de manevre chirurgicale.
21.

COMPLICATII POSTOPERATORII PRECOCE

- mortalitatea operatorie in interventiile elective este sub 3%,

crescand la varste extreme, nou nascuti, varstnici, operatii de urgenta,
prezenta endocarditei si patologiei asociate.
- complicatiile postoperatorii imediate sunt dominate de
sangerari, tulburari de ritm si de conducere, accidente vasculare cerebrale
embolice, sindrom de debit cardiac scazut, insuficenta renala, pulmonara,
infectia plagii, infarct miocardic acut, moarte subita.
22.

COMPLICATII POSOPERATORII TARDIVE

- Endocardita de proteza tratamentul medicamentos se face cu

antibiotice Rifampicina+Vancominica+Gentamicina.
- Complicatii ale tratamentului anticoagulant

- Disfunctii ale protezei

- Aritmii cardiace
- Insuficienta cardiaca
23.

PROGNOSTIC

-qvo ad vitam: fara interventie chirurgicala dar cu tratament

medical rata de mortalitate variaza de la instalarea simptomelor la 25 %
la 1 an si 50% la 2 ani, iar cu interventie chirurgicala, mortalitatea
operatorie pentru inlocuirea valvulara aortica izolata este in general de
sub 5%.
- qvo ad sanationem : starea de sanatate este afectata si permanent
trebuie evitat riscul de tromboza si de endocardita infectioasa.
- qvo ad laborem: capacitatea de munca va fi afectata si trebuie
evitat pe cat posibil efortul sustinut.