Tehnicile de facilitare neuro-muscular i proprioceptiv

II.3.1. Tehnici FNP speciale cu caracter general.

Inversarea lent i inversarea lent cu opunere. Inversarea lent
reprezint contracii concentrice ritmice ale tuturor agonitilor i
antagonitilor dintr-o schem de micare fr pauz ntre inversri. Treptat
se introduce i se crete rezistena aplicat micrilor, dar avnd grij ca
micarea s se poat executa pe toat amplitudinea.
Inversarea lent cu opunere este o variant a tehnicii IL, n care se
introduce gradat contracia izometric la sfritul amplitudinii micrii.
Raiunea tehnicii IL se bazeaz pe legea induciei succesive a lui
Sherington: o micare este facilitat de contracia imediat precedent a
antagonistului ei. Explicaia acestei afirmaii este neclar. Posibil ca odat
cu contracia concentric (deci scurtarea muchiului) stretch-reflex-ul s
diminue treptat i, deci, aferena spre centrii de la fusul muscular s
scad. Rezistena la micare ce se aplic determin o influen inhibitorie
a reflexului Golgi asupra motoneuronului agonistului (muchiul care se
contract), dar faciliteaz prin aciune reciproc antagonistul. La aceasta
se adaug i aciunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul
alfa agonist. Pe de alt parte, acesta fiind ntins n timpul contraciei
agonistului, se va facilita antagonic (prin reflexul miotatic). n acest fel
inversarea micrii gsete muchi pregtii pentru a promova o contracie
puternic - i aa mai departe...(fig.1,2,3,4)

1
1

3
3

2
2

4
4

ILO datorat izometriei de la sfritul micrii declaneaz

recrutarea de motoneuroni gama n mai mare msur dect n contracia
izotonic i, deci, fusul muscular va fi mai puin inactiv ca n cazul IL (dei
muchiul este n zona scurtat, cci micarea a ajuns la limita
amplitudinii). Aferena fusului va continua s trimit influxuri nervoase cu
caracter facilitator predominant, dei apare refluxul Golgi, ca i activarea
celulelor Renshow, ncercnd s blocheze efectul facilitator.
n concluzie se poate constata c IL (cu contracie izotonic) inhib
contracia agonistului spre sfritul micrii, dar pregtete antagonistul,
n timp ce ILO (cu contracie izometric) mrete fora de contracie
agonist. Repetarea IL i a ILO va aduce n final la facilitarea musculaturii
n ambele direcii de micare.
-

Tehnici pentru promovarea mobilitii. S-a vzut c

imposibilitatea promovrii mobilitii (de cauz muscular) este
determinat ori de hipertonia ori de hipotonia muchiului.

Relaxarea-opunerea (RO) este o tehnic pur izomeric, utilizat cnd

amplitudinea unei micri este limitat de contractura muscular
(exemplu ischiogambierii). Este de asemenea deosebit de indicat cnd
este cauza limitrii micrii sau, eventual, se asociaz contracturiiretracturii musculare. Tehnica mai este numit ine-relaxeaz,iar
comanda dat pacientului este ine, nu m lsa s-i mic...!.
n punctul de limitare a micrii se execut o contracie izometric
(blocare de ctre kinetoterapeut), care treptat se maximalizeaz; la
comand, se face o relaxare lent. Odat relaxarea fcut, pacientul n

mod activ va ncerca s treac de punctul iniial de limitare a contracturii

(contracie izotonic a antagonistului muchiului de ntins). Se ajunge la un
nou nivel de limitare, unde se va aplica o nou contracie izometric,
contrat de asistent etc., pn cnd nu se mai obine nimic n direcia
respectiv. Dac fora muscular e prea slab pentru a permite micarea
n direcia blocat, dup efectuarea izometriei asistentul va efectua
micarea pasiv.
Tehnica RO are dou variante:
- RO antagonist, n care se face izometria muchiului retracturat.
Exemplu, extensia cotului este limitat: se flecteaz cotul (deci poziia
antagonic micrii limitate), se comand pacientului ine, pentru a
executa izometria (fig.18), asistentul ncercnd s-i extind cotul; urmeaz
relaxarea lent i micarea activ de extensie a cotului (fig.19);

1
1
9
9

1
1
8
8

- RO agonist, n care se face izometria agonistului (muchiul care

face extensia-tricepsul fig.20): la punctul de extensie maxim posibil se
face izometria, comandnd mpinge, asistentul opunndu-se; urmeaz
relaxarea, apoi micarea activ sau pasiv de extensie n continuare
(fig.21);

2
2
0
0

2
2
1
1

Tehnica RO poate fi completat cu ILO, care este mai complex.

Explicaia neurofiziologic a tehnicii RO se bazeaz pe urmtoarele:
- cu ct durata de aplicare a contraciei antagonistului micrii
afectate este mai mare i repetrile acesteia ntr-o edin mai
numeroas, cu att apare mai repede oboseala unitilor motorii la placa
neuromotorie i tensiunea muchiului scade;
- excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii
autogene, ca i descrcrile celulelor Renshow, scznd activitatea
motoneuronilor alfa;
- dac tehnica RO se aplic unor muchi posturali extensori, nu
determin efecte inhibitorii;
- rolul centrilor superiori este important cnd se solicit
relaxarea;
- aplicarea RO agonist determin un efect de inhibiie
reciproc pentru antagonist.
Stabilizarea ritmic (SR) este utilizat tot pentru creterea
mobilitii, mai ales n cazul reducerii acesteia datorit durerilor sau redorii
post-imobilizare gipsat. Tehnica are la baz tot izometria.
Se execut simultan (apoi alternativ) contraciei izometrice i pe
agoniti, i pe antagoniti (cocontracie). ntre contracia agonistului i cea
a antagonistului nu se permite relaxarea. Fora de contracie izometric
crete progresiv n cadrul secvenei. Dup atingerea maximului de
contracie, se recomand relaxarea lent. Comanda verbal este ine, nu
m lsa s-i mic...!.
SR este o tehnic foarte eficient pentru creterea mobilitii, dar
cere o mare dexteritate din partea kinetoterapeutului s realizeze
cocontracia i din partea pacientului o nelegere perfect.
Subtratul tehnicii este acelai ca la RC i la RO.
Practic, SR se execut astfel (de exemplu pentru old): pacientul
duce membrul inferior n schema flexie-abducie-rotaie intern la
amplitudinea maxim. n acest moment kinetoterapeutul comand ine!
i creeaz izometria schemei de mai sus (fig.22). Imediat se recomand ca
n aceast secven a tehnicii s nu se execute vreo micare, pacientul
mpiedicnd kinetoterapeutul s-i mite membrul inferior, realiznd astfel
izometria pe antagoniti (pe schema extensie-adducie-rotaie extern)
(fig.23); se recomand din nou ine! pentru izometria schemei flexieabducie-rotaie intern. Se repet de 2-3 ori, apoi n final solicitm
pacientului s dea curs liber schemei de flexie-abducie-rotaie intern prin
contracii repetate izotonice.

2
2
2
2

2
2
3
3

Izometria alternat (IzA). Uneori, de la CIS nu se poate trece direct la

contracie i SR, indicndu-se o etap intermediar, care este tehnica IzA,
adic executarea de contracii izometrice i pe agoniti, i pe antagoniti,
alternativ, fr s se schimbe poziia corpului.
Ierarhiznd tehnicile n vederea ctigrii cocontraciei n poziii
rencrcate n ordinea dificultii, se obine urmtoarea succesiune:
IL
ILO
CIS
IzA
Odat rezolvat contracia musculaturii proximale din postura
nencrcat, se trece la poziia de ncrcare. Teoretic, n aceast postur
cocontracia se produce datorit sensibilitii aferenei fusului muscular al
musculaturii posturale alungite. Astfel o prim etap de postur ncrcat
este patrupedia, unde deja apare cocontracia. Pentru a o ntri, se
aplic tehnica de stabilizare ritmic (SR). Dac aceast tehnic este
dificil, se recomand ca etap intermediar inversarea lent cu opunere,
prin diminuarea amplitudinii (ILO). Mai ales la pacienii cu instabilitate
important (ataxici, atetozici), ILO din patrupedie mbuntete
abilitatea de a executa apoi izometria alternat.
Tehnica ILO
nu difer de ILO dect prin accea c se diminu
treptat amplitudinea de micare.
Exerciiile de IzA din patrupedie se fac pentru toat musculatura
centurilor (flexori extensori abductori adductori). n sfrit, apoi se
poate trece la tehnica de stabilizare ritmic. Succesiunea este deci:
ILO
Iza
SR
Evident c dac pacientul rspunde de la nceput la SR, nu se mai
trece prin etapele intermediare.
Se trece apoi la poziiile n genunchi, eznd, ortostatic, cu
variantele ei.
Ca tehnic principal, stabilitatea ritmic se va aplica fie bilateral, fie
unilateral, pentru o extremitate sau pentru trunchi.
Bazele neurofiziologice ale cocontraciei i ale tehnicilor utilizate
pentru promovarea ei in, pe de o parte, de facilitarea motoneuronilor alfa
i gama i de creterea recrutrilor de uniti motorii sub contraciile

izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaiilor. n acelai timp,

cocontracia este rezultatul influxului din aferenele fusului muscular al
musculaturii extensoare posturale tonice la nivelul de poziie alungit. Pe
de alt parte, trebuie inut seama de efectele facilitatorii reciproce ale
receptorilor Golgi, care pot aprea de la muchii tonici spre muchii fazici,
sau de considerat inhibiia neuronilor inhibitori (dezinhibiie) ai muchilor
fazici de la grupul tonic de celule Renshow toate acestea putnd juca un
rol n cocontracie. {i receptorii articulari din jurul suprafeei articulare au,
cu certitudine, un rol n stabilitatea posturilor cu ncrcare.