CHESTIONAR DE NUTRITIE

NUME
VARSTA ..
Telefon Mobil:___________________ Email:____________________________
Ocupaia:________________________
Numarul de ore petrecute la serviciu pe zi:___________

ISTORIC MEDICAL
Antecedente personale si familiale patologice
Dumneavoastra sau membrii familiei dumneavoastra au in istoric una din
urmatoarele afectiuni:
Boala
Anemie
Boli de sange
Diabet
Hipertensiune
Colesterol crescut
Tulburari de
comportament
alimentar
Cancer

Eu

Familie Boala
Boli de rinichi
Obezitate
Boli de inima
Afectiuni ale
tiroidei
Apnee in somn
Afectiuni
digestive(ulcer
gastric/duodenal)
Altele

Eu

Familie

Daca aveti una din urmatoarele probleme:

Constipatie Diaree..Dureri de stomac
Greata
Varsaturi..Scadere in
greutate..Altele
Care este greutatea dumneavoastra?.....................kg
Care considerati ca este greutatea dumneavoastra
normala?................kg

Care este greutatea pe care doriti sa o aveti?...............kg

Inaltime
Precizati orice problema de sanatate aveti:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
V-ati masurat vreodata cantitatea de tesut adipos(grasime) din
corp? DaNu..
Daca da, cand v-ati testat si care era
rezultatul?........................................................................
V-ati verificat vreodata functia tiroidiana? Da..Nu.
Daca da, cand v-ati testat si care era
rezultatul?.............................................................................
Medicamentele/vitamin/minerale/suplimente alimentare pe care le
luati in mod current:
Numele medicamentului

Doza

Frecventa

Prescris de.

ISTORIC LEGAT DE FUMAT SI CONSUM DE

ALCOOL
Fumai? Bifati: Da_________ Nu_________
Dac da, cte igri fumai pe zi?.................. De ci ani
fumai?.........................
Ai fumat n trecut i ai renunat?
Da______ Nu_________
Dac da, cnd ai renunat la fumat?................. Cte igri
fumai?................/zi
V-ai ngrat dup ce ai renunat la fumat? Da______ Nu ________

Dac da, cte kg?................

Care din urmatoarele situatii descriu cel mai bine consumul
dumneavoastra de alcool:
________Nu consum alcool
saptamana)

________Consum alcool ocazional(<1 data pe

________Consum alcool de 2-3 ori pe saptamana

________Consum alcool de 4-5 ori pe saptamana
________Consum alcool mai mult de 5 zile pe saptamana.
ISTORIC NUTRITIONAL
Eu servesc_______mese pe zi: 1,2,3,4,5,6
Va rog bifati daca urmati vreo dieta speciala:
Restrictive de carbohidrati______restrictie de lipide_______vegetarian_________
cura de slabire________restrictie de sare________altele________
Daca urmati o dieta speciala, cine v-a recomandat-o si de ce?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
!!! Precizati daca aveti alergii alimentare
___________________________________________
______________________________________________________________________________
IMPORTANT: Enumerati cei mai importanti 3 factori careau contribuit la
cresterea ponderala in cazul dumneavoastra
____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
De cte ori pe sptmn mncai urmtoarele mese? Notai nr de zile
:
a. Micul dejun ....... pe sptmn, la ora .......... gustare de dimineaa ........
pe spt, la ora......
b. Prnzul ....... pe sptmn, la ora .......... gustare de dup-amiaza ........ pe
spt, la ora......

c. Cina ....... pe sptmn, la ora .......... gustare de sear ........ pe spt, la

ora..... .
Cine prepar mesele la dumneavoastr acas?
______________________________________________________________________
Cine cumpr mncarea?
______________________________________________________________________
Enumerai primele alimente favorite:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Enumerati alimente care nu va plac :

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

ACTIVITATE FIZICA
Ct de mult v place activitatea fizica?
Deloc______ puin _______ moderat ________mult___________
Avei probleme fizice care v mpiedic s practicai activitatea
fizic ? Da____ Nu _____
Daca da, descriei ________________________________________________________
Alegei sporturile care v plac. doar activitile pe care le-ai practicat n
ultimul an:
mersul pe jos ___________ plimbat (inclusiv covor rulant) _______alergat
_________
mers pe biciclet _______ bicicleta medical _________ ore de aerobic
__________
tenis _____ not ______ baschet _______ dans____________fitness____________
altele(descrieti)_______________________________
n ultimele 6 luni, de cte ori ai practicat sportul preferat?
.............ori
Cte ore v uitai la TV ntr-o zi din cursul sptmnii? ..........ore

Cte ore v uitai la TV n week-end?............ore

Ct mergei zilnic pe jos (cte
staii)?.........................................................
Cte trepte urcai zilnic pe jos?...........................................
Descriei activitile din cursul unei zile (ct de activ suntei) alegnd un
numr de la 1 la 10, n care 1=foarte sedentar, 10=foarte activ. Numarul
dumneavoastra este_____
INFORMATII SUPLIMENTARE
Sunt alte informatii aditionale care considerati ca sunt necesare sa le
cunoastem?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

JURNAL ALIMENTAR

ORA

MASA

ALIMENTE SI BAUTURI CONSUMATE

MIC DEJUN

1 CEASCA CAFEA +2 LINGURITE DE ZAHAR

2 OUA OCHIURI PRAJITE
3 FELII PAINE PRAJITA
SUNCA DE PUI 2 FELII

MODEL
8:30

MIC DEJUN

GUSTARE

PRANZ

GUSTARE

CINA

GUSTARE

ORA

MASA
MIC DEJUN

GUSTARE

PRANZ

ALIMENTE SI BAUTURI CONSUMATE

GUSTARE

CINA

GUSTARE

ORA

MASA
MIC DEJUN

GUSTARE

PRANZ

GUSTARE

ALIMENTE SI BAUTURI CONSUMATE

CINA

GUSTARE

ORA

MASA
MIC DEJUN

GUSTARE

PRANZ

GUSTARE

ALIMENTE SI BAUTURI CONSUMATE

CINA

GUSTARE

ORA

MASA
MIC DEJUN

GUSTARE

PRANZ

GUSTARE

ALIMENTE SI BAUTURI CONSUMATE

CINA

GUSTARE

ORA

MASA
MIC DEJUN

GUSTARE

PRANZ

GUSTARE

CINA

ALIMENTE SI BAUTURI CONSUMATE

GUSTARE

ORA

MASA
MIC DEJUN

GUSTARE

PRANZ

GUSTARE

CINA

ALIMENTE SI BAUTURI CONSUMATE

GUSTARE

Masuratori si formule de calcul

IMC

GC
I2

Indicele de masa corporala

IMC=
Interpretare:
<18,5 subponderal
18,5 24,99 normal (ideal 21-23)
25 29,99 supraponderal
30 34,99 obezitate gradul I
35 39,99 obezitate gradul II
40 obezitate de gradul III

Circumferina abdominal
CI=

Se msoar cu un centimetru la nivelul ombilicului. Apreciaz riscul

cardiovascular.
Interpretare:
La femei:
- < 80 cm risc sczut cardiovascular
- 80 88 cm risc cardiovascular
- > 88 cm risc mare cardiovascular
La brbai:
- < 92 cm risc sczut cardiovascular
- 92 104 cm risc cardiovascular
- > 104 cm risc mare cardiovascular

Greutatea ideala
Formula anglo-saxona
Gi= 50+0.75(T-150)+V-20/4 (T in cm)
Gi=
MB= Gi x 24=
NE= MB+AF+As=
As= 10% (termogeneza indusa de alimente) din NE=MB+AF=
As=
NEx 7% (pierderi prin urina si fecale)
NE=