Sunteți pe pagina 1din 34

C1

INTRODUCERE N SEMIOLOGIA MEDICAL

Definiie

Semiologia = disciplina clinic care se ocup cu studiul :

simptomelor i semnelor de boal;


tehnicilor de examinare clinic i paraclinic.
Concepte semiologice fundamentale
Sntate
Boal & diagnostic
Simptom
Semn
Sindrom
Raionament clinic
1. OMS: sntatea nu poate fi definit n mod negativ (ca absen a bolii sau infirmitii), ci
pozitiv, ca stare complet de bine general, fizic, psihic i social.
Sntatea este bunul cel mai de pre pe care omul l apreciaz cnd nu-l mai are
(Prof. Th. Burghele)
2. Boala = antonimul sntii (definiie negativ).
Boli fizice (somatice): medicale (medicina intern si subspecialitile ei, neurologia,
endocrinologia etc) & chirurgicale (chirurgia general, ortopedia, neurochirurgia etc)
Boli psihice: psihiatria
Boli sociale (srcia, discriminarea rasial, religioas sau sexual etc) care depesc
domeniul medicinii, dar care interrelaioneaz ntotdeauna cu cele 2 categorii
anterioare.
Boala = stare a unui grup de indivizi cu caracteristici specifice prin care difer de
normalitate n mod biologic dezavantajos.

Dei nu exist boli, ci bolnavi, exist grupuri de pacieni care prezint caractere
patologice comune.
Diagnostic = denumire / simbol verbal pentru astfel de grupuri de pacieni.
Diagnosticul = mijloc de comunicare n lumea medical. International Classification of
Diseases ediia 10 (ICD-10) adoptat de toate rile membre OMS n 1994.
3. Simptomul = o trire subiectiv provocat de boal i colorat de experiena anterioar a
pacientului.
Boli ale mai multor organe i sisteme se pot manifesta printr-un acelai simptom, dup
cum o aceeai boal se poate manifesta prin simptome diferite n funcie de particularitile
organismului afectat.
Tehnica semiologic prin care se evideniaz simptomele, modul lor de debut i de
evoluie i prin care se precizeaz importana lor diagnostic se numete anamnez i const
practic n dialogul dintre examinator i pacient axat pe problematica bolii.
n acest dialog bolnavul este lsat s-i descrie liber suferina, iar examinatorul
intervine cu ntrebri intite pentru a detalia aspectele care i se par neclare n relatare. De
aceea anamneza se mai numete i interogatoriu sau interviu.
Anamneza conine 6 capitole:
Datele personale (paaportale) ale pacientului
Motivele consultaiei / internrii (MC/MI)
Istoricul bolii
Antecedentele personale patologice (APP)
Antecedentele heredo colaterale (APHC)
Condiiile de via i munc
Indiferent de specialitate, procedura efectuat cel mai frecvent de un medic este anamneza
(>200 000 de ori n carier)!
Anamneza, ca interaciune verbal i non-verbal constituie coloana vertebral a relaiei
dintre personalul medical i pacient!
4. Semnul, spre deosebire de simptom, este o manifestare a bolii care poate fi constatat n
mod obiectiv de ctre examinator.
Fiind obiectiv, semnul este ntotdeauna reproductibil (constatat i de ali examinatori prin
practicarea acelorai metode de examinare).
n funcie de metoda de examinare, semnele pot fi:

1. Clinice
2. Paraclinice.
I . Semnele clinice
Semnele clinice pot fi obinute prin examenul fizic al pacientului, bazat pe patru
tehnici fundamentale:
Inspecia
Palparea
Percuia
Ascultaia.
Inspecia = examinarea vizual a pacientului.
Este prima si cea mai simpl metod obiectiv de investigaie semiologic, dar de o mare
valoare diagnostic.
Inspecia
necesit luminozitate corespunztoare (de preferat lumina natural);
trebuie s in cont de pudoarea pacientului, dar fr s neglijeze nici o regiune a
corpului (explicnd necesitatea examenului);
se ncepe cu extremitatea cefalic, urmat de gt, torace, membrele superioare,
abdomen i membrele inferioare;
trebuie efectuat n poziie static (n clino- i ortostatism) i apoi n micare.
Palparea = examinarea prin intermediul simului tactil al minilor.
Toate formaiunile palpabile vor fi descrise prin:
Localizare n funcie de regiunile topografice ale corpului (ex: formaiune n flancul
drept)
Orientare spaial (ex: oblic de jos n sus i spre lateral)
Form (ex: ovoid)
Mrime (ex: cu axul mare de aprox. 5 cm i cel mic de aprox. 2 cm)
Contur (ex: neregulat)
Consisten (ex: elastic)

Sensibilitate spontan i /sau la palpare (ex: dureroas spontan i la palparea profund)


Mobilitate (ex: aderent la planurile profunde i mobil pe cele superficiale).
Percuia = examinarea pacientului prin simul auditiv, n urma lovirii ritmice a unor
arii corporale.
lat, percultio = a izbi, a lovi
Percuia digito-digital: degetul mijlociu al minii drepte lovete ca un ciocnel degetul
mijlociu al minii stngi, care este aplicat pe suprafaa zonei cercetate.

Percuia sunet cu Intensitate


Tonalitate - Matitate
- Submatitate
- Sonoritate
- Timpanism
Timbru
caracteristice, n funcie de prezena sau absena aerului n zona percutat.
Matitatea

esuturi sau organe fr coninut aerian (masa muscular, ficat, splin)


Procese patologice dense (colecie de lichid, tumor).
Submatitatea
Sunet intermediar ntre sonor i mat, produs de scderea coninutului aerian fa de anatomia
normal (cantitate mic de lichid n cavitatea pleural).
Sonoritatea

Sunetul evideniat prin percuia zonei plmnilor (sunet de referin), datorat coninutului
aerian normal al alveolelor pulmonare.
Timpanismul

Sonoritate mai intens, muzical, produs coninutul aerian al unor spaii nchise, cu perei
regulai, cum ar fi stomacul i intestinele (fiziologic) sau cavernele pulmonare (patologic).
Hipersonoritatea

Caracter intermediar ntre sonoritate i timpanism datorit prezenei unei cantiti crescute de
aer n organe normal sonore (ex: emfizemul pulmonar)
Ascultaia = examinarea fenomenelor acustice determinate de vibraiile spontane care
se produc n interiorul toracelui, abdomenului sau vaselor.
Primul stetoscop inventat de Ren-Thophile-Hyacinthe Laennec (1816)
gr, stethos = piept, skopos = observator

Zg

Sufluri
Raluri

Frecturi

II . Semnele paraclinice:
Biologice (de laborator): examinarea compoziiei diverselor lichide biologice.
Funcionale: examinarea performanelor diverselor aparate i sisteme.
Imagistice: examinarea imaginii diverselor organe, sisteme i aparate i a rapoartelor
dintre ele
Morfologice: examinarea produselor de biopsie.
Fiecare simptom i semn prezint anumite caractere semiologice pe care anamneza,
examenul fizic i respectiv interpretarea examenelor paraclinice trebuie s le precizeze.
Ex:
Durerea are un sediu, o iradiere, un orar de apariie, o durat, o intensitate, anumii
factori care o exacerbeaz sau o amelioreaz etc
Icterul are o intensitate, se asociaz / sau nu cu prurit, scaune acolurice i urin
hipercrom etc
Opacitatea pulmonar identificat Rx are un sediu, anumite limite, o intensitate etc
5. Sindromul = grupare de simptome i semne legate ntre ele printr-o particularitate
structural sau funcional.
gr, syn = mpreun; dromos = alergare, curs
Conceptul de sindrom este util deoarece
simptomele i semnele pot avea cauze multiple

diverse boli ale unor diverse organe se pot manifesta prin simptome i / sau semne
foarte asemntoare.
Asocierea simptomelor i semnelor prezente concomitent restrnge aria suspiciunii
diagnostice i direcioneaz investigaiile, scurtnd timpul pn la instituirea tratamentului
adecvat.
Conceptul de sindrom nu se suprapune peste cel de boal:
Sindromul poate fi prezent n cadrul mai multor boli
O boal se poate manifesta printr-unul sau mai multe sindroame
n stadiile incipiente, boala poate s nu produc simptome sau semne decelabile prin
tehnicile clinice i paraclinice existente (stadiul preclinic sau asimptomatic al bolii).
6. Raionamentul clinic = procesul complex prin care medicul evideniaz, analizeaz i
sintetizeaz simptomele, semnele i sindroamele n vederea formulrii diagnosticului i
schemei terapeutice adecvate.

1.EXAMEN
2.INVESTIGA
CLINIC
II
3.DIAGNOSTI
4.ANALIZA
PARACLINICE
C RISCURILOR
5.TRATAMENT
I
& URMRIREA
BENEFICIILOR
EVOLUIEI

Raionamentul clinic = gndire ipotetico-deductiv (Kaplan) foarte asemntor gndirii


detectiviste care constituie miezul romanelor poliiste!

HABITUSUL & MODIFICRILE SALE

Definiie

Habitusul (din lat, habitus = stare) = constituia corporal care nglobeaz mai multe
caracteristici fizice distincte ale individului:
nlimea
Greutatea
Proporionalitatea
Diformitile
Atitudinea
Faciesul.
1.nlimea
Depinde de:
Factori genetici (individuali i etnici)
Sex
Vrst
Factori socio-economici.
n Romnia, nlimea are drept limite:
Superioar: 1,90 m F, 2 m B
Inferioar: 1,40 m F, 1,50 m B.
Louis Ren Villerm (1820)
n rndul recruilor parizieni averea era invers proporional cu:
Statura scund
Morbiditatea
Diformitile
Longevitatea.
Condiionare biologic

nlimea, proporionalitatea, longevitatea

Condiionare socio-economic
n Marea Britanie mortalitatea general a sczut ncepnd de la mijlocul sec. XIX n
paralel cu creterea nlimii medii e englezilor.
nlimea japonezilor este mai mic dect a europenilor. Totui, a 2-a i a 3-a generaie
de japonezi emigrai n SUA au acum nlimi foarte apropiate de cele ale populaiei
de origine european.
Studii populaionale efectuate n diverse culturi nlimea mic se coreleaz robust cu:
Mortalitatea prin BPOC, AVC hemoragic, cancer gastric i cancerele nelegate de
fumat (sn, prostat, colon i rect).
Nivelele ale colesterolului total i TA sistolice.
Mortalitatea cardio-vascular .
Mortalitatea post by-pass coronarian (coronare de calibru mai mic?)
Funcia ventilatorie .

Msurarea nlimii:
stadiometru (taliometru) gradat n cm, cu pies cefalic mobil

Pentru msurtoare pacientul trebuie s stea n poziie de drepi, desclat, avnd contact cu
tija stadiometrului n 4 puncte: ceaf, coloana dorsal, fese i molete.
se exprim n m cu 2 zecimale.
Modificrile patologice ale nlimii
Reprezint variaiile mai mari de 20% fa de limitele admise pentru o anumit populaie i
sexul respectiv.
Depirea
Limitei superioare = gigantism (gr, gigas = uriaii mitologici)

Limitei inferioare = nanism (gr, nanos = pitic)


1. Gigantismul are 2 cauze principale:
1.1. Hipersecreia de STH la puber, naintea nchiderii cartilajelor de cretere (adenom
hipofizar >90% din cazuri) = gigantism hipofizar.
1.2.Anomalia genetic sporadic (de multe ori o nou mutaie dominant) a genei NSD1 =
gigantism cerebral.
NSD1 = Nuclear Receptor-Binding Su-var, Enhancer of Zeste, and Trithorax Domain Protein 1, CRS 5q35

40% GIGANTISM
1.1.
PRL
Hipogonadism ntrzierea
nchiderii cartilajelor
de cretere
STH
HIPOFIZAR

IGF-1

PROLIFERARE

Robert Wadlow (1918-1940) cel mai nalt om din lume (2,72 m, 220 kg) mpreun cu tatl

su.

Hipersecreia de IGF-1
+
ntrzierea nchiderii cartilajelor de cre
Cretere linear exagerat
1.2. Gigantismul cerebral (sindromul Sotos)

La natere, nlimea depete 2 DS fa de nlimea standard. Post-natal, creterea este


accelerat n primii 4-5 ani.
Aspectul clinic este similar acromegaliei, de care se deosebete prin nivelul normal al STH.
Semnificaia clinic
Pacienii cu gigantism cerebral au riscul:
Malformaiilor congenitale (scolioz, duct arterial patent, defect septal atrial, agenezie/
duplicaie renal, hipospadias, criptorhidism, epilepsie, hidrocefalie, retard mintal
minor, comportament agresiv)
Dezvoltrii de neopalsme n copilrie (limfoame, leucemie limfocitar acut, tumor
Wilms, neuroblastom, hepatocarcinom etc)
2. Nanismul poate avea cauze multiple:
2.1. Endocrine: hipofuncia hipofizar, tiroidian

2.2. Anomalii cromozomiale: sindromul Down (trisomia 21), sindromul Turner (45,X0)
2.3. Malformaii osoase
2.4. Nutriionale i metabolice: inaniia, DZ al copilului (sindromul Mauriac).
Din punct de vedere clinic, nanismul poate fi divizat n:
Nanism armonic, n care proporia normal dintre segmentele corpului este
conservat. Cea mai frecvent cauz = nanismul hipofizar
Nanism disarmonic, n care exist i tulburri de proporionalitate. Cele mai obinuite
cauze sunt nanismul tiroidian i acondroplazia.
Nanismul hipofizar
Etiologie: hipofuncia hipofizar poate fi:
Esenial: aplazie hipofizar, sindrom de ea goal
Secundar: craniofaringiom, iradiere cranian, traumatisme cranio-cerebrale, hipoxie
cerebral, boli infiltrative (TBC, sarcoidoza, histiocitoza X etc)
Clinic: tipic, dup o perioad de cretere normal, ritmul de dezvoltare ncetinete i copilul
devine prea scund pentru vrsta sa. Cnd deficitul de STH este complet, debutul bolii are loc
sub 3 ani, cnd deficitul e parial, debutul este mai tardiv, proporional cu severitatea
deficitului.
La vrsta adult, nanismul hipofizar se caracterizeaz, alturi de statura scund, prin:
Sistem osteo-articular gracil
Sistem muscular bine dezvoltat n raport cu talia
Tegumente subiri, cu desen vascular evident
Facies infantil, cu frunte proeminent i dezvoltare deficitar a etajului mijlociu al
feei
Dezvoltare intelectual normal
Infantilism sexual (uneori).
Nunta (1863) artistului american de circ Charles Stratton (Generalul Tom Degeel) care
suferea de nanism hipofizar

Nanismul tiroidian (cretinismul tiroidian)


Etiologie: insuficien tiroidian (mixedem) congenital.
Clinic: mixedemul congenital este dificil de recunoscut la natere, dar se manifest din prima
lun de via prin lentoarea micrilor, dificultate n supt, plns rar, fr convingere.
Adultul cu nanism tiroidian prezint:
Nanism dizarmonic, cu capul prea mare fa de trunchi i membre
Gtul scurt i gros
Torace globulos, frecvent cu cifoscolioz
Abdomen voluminos (de batracian), frecvent cu hernie ombilical
Frecvent luxaie congenital de old uni- sau bilateral (luxaia cretinoid)
Membrele scurte, groase i curbate.
Diverse grade de retard mintal, asociat frecvent cu surdo-mutitate, blbial etc
Nanism tiroidian

Acondroplazia
Etiologie: maladie genetic cu transmitere AD, adesea chiar o mutaie genetic spontan, care
se exprim fenotipic prin compromiterea osteogenezei endocondrale.
Clinic: adultul cu acondroplazie prezint:
Nanism dizarmonic cu capul mare, trunchiul normal, hiperlordoz lombar i
membrele scurte i deformate
Intelect i sexualitate normale.
Acondroplazie

2.Greutatea
Greutatea este, cu mici excepii (ex: edemele), un indicator al strii de nutriie a individului.
De aceea n multe culturi tradiionale exist falsa credina c greutatea corporal este expresia
cea mai evident a strii de sntate i factorul predictiv cel mai bun al longevitii (gras,
sntos i frumos).

Msurarea greutii corporale

Se face cu ajutorul cntarului, dimineaa, nainte de micul dejun, dup ce pacientul a urinat
i defecat. Pacientul trebuie s fie ct mai sumar mbrcat (mereu la fel) i fr nclminte.
G corp se exprim n kg, cu o singur zecimal.
Greutatea poate fi exprimat ca:
Indice al masei corporale (body mass index, BMI) sau indicele Qutelet:
BMI = G (kg) / (m)
Greutate absolut rezultat prin cntrire i exprimat n kg.
Greutate relativ:
G % = (G real (kg) / G ideal (kg)) X 100
Greutatea ideal este la fel de greu de definit ca i de meninut i este un concept de lucru
extrem de controversat, care furnizeaz mai multe ntrebri dect rspunsuri.
Greutatea ideal = greutatea corporal asociat cu mortalitatea precoce cea mai sczut.

BMI ideal (sntos, healthy) = 19-25


Greutatea absolut n funcie de nlime i sex a fost definit n 1959 printr-un studiu
efectuat de Metropolitan Life Insurance Company. Tabelele rezultate, dei discutabile,
sunt folosite i astzi.
Greutatea crete cu vrsta la majoritatea indivizilor

> 35 ani intervalul BMI considerat normal = 21-27.


>74 ani BMI nu se mai coreleaz cu mortalitatea general.
La adultul sntos, variaiile greutii corporale n timp sunt relativ mici i nu depesc:

La 1 lun 2%
La 3 luni 3,5%
La 6 luni 5%
La 1 an 10%
La 5 ani 20%.
Modificrile patologice ale greutii corporale
Se definesc n funcie de BMI:
Subponderalitatea:
Gradul 1: BMI = 17-18,4
Gradul 2: BMI = 16-16,9
Gradul 3: BMI = 13-15,9
Gradul 4: BMI = 10-12,9
Gradul 5: BMI < 10
Supraponderalitatea: BMI = 25-29,9
Obezitatea:
Gradul 1: BMI = 30-34,9
Gradul 2: BMI = 35-39,9
Gradul 3 (obezitatea morbid): BMI 40.
Limitele BMI: BMI nu estimeaz cu acuratee cantitatea de esut adipos din organism:
Indivizii atletici cu mas muscular, osoas i visceral mare se pot ncadra n mod
fals n categoria obezi, chiar dac masa gras este mic. Invers, la astenicii cu mas
muscular i osoas sczut, BMI va subestima masa esutului gras.
Datorit adaptrii la poziia biped, nu se coreleaz cu nlimea absolut, ci cu cea
relativ n poziie eznd (=I n ezut/I n picioare). De aceea cei cu picioare scurte vor
avea un BMI > cu pn 5 uniti.
2.1.
Subponderalitatea
Studii populaionale au demonstrat c subponderalii (ex: BMI = 17 la F, adic 39 kg la 1,60
m) nu prezint n mod necesar o cretere a mortalitii.
De aceea, n domeniul subponderalitii prezint importan semiologic 2 concepte:

Scderea ponderal involuntar (SPIV) 1


Caexia 2
Scderea ponderal involuntar (SPIV) 3
1. SPIV = scdere ponderal neintenionat de cel puin 5% din greutatea corporal obinuit
ntr-o lun sau de cel puin 10% n 6 luni.
Epidemiologie: SPIV afecteaz cca 10% din pacienii aduli i aproape 15% din cei vrstnici.
Etiologia SPIV cuprinde un numr aproape nelimitat de boli, dar 2/3 din cazuri recunosc 3
mari cauze (the big 3):
1. Cancerul (35% din cazuri), 50% cu localizare digestiv i 50% extra-digestiv.
2. Bolile psihice (20% din cazuri) endogene (depresia, demenele) sau exogene (addicia
de nicotin, cocain, opiacee, amfetamin etc)
3. Boli gastro-intestinale non-maligne (10% din cazuri) precum hepatopatiile cronice,
pancreatita cronic, ulcerul peptic, edentaia, boala celiac etc.
Examenul clinic al pacientului cu SPIV trebuie s urmreasc cele 7 semne de alarm
(American Cancer Society):
1. Indigestii frecvente / tulburri de deglutiie
2. Modificarea habitudinilor colonice / urinare
3. Sngerri sau eliminri de materiale biologice neobinuite
4. Rceala care nu se vindec
5. Tuse / raluri bronice persistente
6. Formaiune palpabil la nivelul snilor / n alte arii ale corpului
7. Modificri evidente ale unui nev pigmentar (aluni) / ale unei alte formaiuni
cutanate.
2. Caexia
Caexia = pierderea excesiv n greutate, mai ales prin pierderea masei musculare scheletice,
n contextul unui reacii inflamatorii cronice.
Caexia inaniie (care desemneaz pierderea n greutate prin deprivare caloric).
Etiologie:
Cancere cu diverse localizri
SIDA

Poliartrita reumatoid
Insuficiena cardiac congestiv
BPOC
Insuficiena renal cronic (n asociere cu malnutriia)
Caexie n SIDA

2.2.
Supraponderalitatea
Reprezint o zon gri deoarece riscul de a dezvolta diverse afecini ncepe s creasc nc
din acest interval de greutate corporal (ex. riscul DZ este semnificativ crescut la BMI >25).
Cca 40% dintre romni sunt supraponderali!
2.3.Obezitatea
Definiie: Obezitatea = acumularea de esut adipos n exces, determinnd creterea BMI > 30.
Epidemiologie: pandemie (globezitate)!
n RO, n funcie de regiune, 25-35% din populaie este obez (locul 3 n EU).
Frecvena obezitii este mai mare la sexul feminin, mai ales in fazele importante ale vieii
sexuale (pubertate, sarcin, menopauz) adic in situaiile in care se produc modificri neuroendocrine, psihice, sociale si alimentare.
Caractere semiologice
Severitatea (vide supra)
Dispunerea excesului adipos
Dispunerea esutului adipos:

a. Predominent la nivelul trunchiului i abdomenului (obezitate troncular, de tip


android, tip Falstaff, tip mr) = perimetru abdominal la nivelul ombilicului >94 cm B
i >80 cm F.
b. Predominent la nivelul bazinului i coapselor (gluteo-femural, obezitate de tip ginoid,
tip par)
Obezitatea n mr

Crete:
Riscul cardio-vascular,
Incidena diabetului zaharat (DZ),
Incidena sindromului de apnee de somn (SAS),
Incidena litiazei biliare,
Incidena gutei,
mortalitatea general.
Obezitatea tip par

Crete riscul de:


Varice,
Boal artrozic.
esutul adipos perivisceral = organ endocrin

adipocitokine (ex:TNF, IL-6)

instalarea rezistenei la insulin

complicaii cardio-vasculare diabet zaharat tip 2


Mortalitatea i morbiditatea nu se coreleaz cu creterea greutii absolute / BMI, ci cu
creterea proporiei esutului adipos din organism!
La obez, o scdere in greutate cu 5-10%, determina:
Scderea riscului de mortalitate generala cu 28%;
Scderea riscului de mortalitate prin DZ cu 30%;
Scderea colesterolului cu 10%;
Scderea riscului de cardiopatie ischemica cu 20%.
Obezitate = reducerea expectativei de via cu cca 10 ani!
Sindromul metabolic = asocierea: obezitate n mr + DZ + HTA + dislipidemie (cvartetul
morii, Kaplan), avnd ca element etiopatogenic comun creterea rezistenei tisulare la
insulin.
Sindromul metabolic presupune o cretere a riscului de deces de cauz cardio-vascular de
peste 2 ori, la ambele sexe.
Criteriile de diagnostic pentru sindromul metabolic:
Obezitate abdominal
+ cel puin 2 dintre urmtorii factori:
Trigliceride serice 150 mg% sau tratament hipolipemiant specific n curs
HDL-colesterol <40 mg% B / <50 mg% F sau tratament hipolipemiant specific n
curs

TA s 130 mm Hg / TA d 85 mm Hg sau tratament hipotensor n curs


Glicemie bazal 100 mg% sau scderea toleranei la glucoz sau DZ diagnosticat.
3. Proporionalitatea
Proporionalitatea = raportul dintre segmentele corporale, unul fa de celelalte i fiecare
fa de ntreg.
Proporiile normale ale corpului uman:
nlimea = lungimea capului X 7,5
Lungimea segmentului superior al corpului (de la vertex la simfiza pubian) = cea a
segmentului inferior al corpului (de la simfiza pubian la clcie)
Lungimea ambelor brae ntinse = nlimea
Distana de la vertex la arcadele orbitare = distana de la arcadele orbitare la menton
Distana dintre ochi = lungimea ochiului.

La copil lungimea jumtii superioare a corpului este mai mare dect cea a segmentului
inferior (proporionalitate infantil, infantilism).
Modificrile proporionalitii
Constituia infantil:
-acondroplazia
-cretinismul tiroidian
Constituia anti-infantil (eunucoid):
-sindrom Marfan

-homocistinuria
-sindrom Klinefelter (sindrom XXY)
-sindrom adipozo-genital Frochlih
Eunucoidism

4.Diformitile
Orice diformitate (i.e., tulburri de static vertebral, asimetrii, amputaii, cicatrici, tatuaje
etc) trebuie consemnat n foaia de observaie sau fia bolnavului, putnd avea legtur cu
afeciunea prezent.
5.Atitudinea
Atitudinea = postura corpului pacientului aflat n ortostatism / clinostatism.
Atitudinea normal este activ i liber. Ea rezult dintr-un tonus de repaus normal al
musculaturii scheletice, cu tonus maxim n muchii antigravitaionali.
gr, orthos = n picioare, drept
gr, kline = pat
Atitudinea patologic
Atitudinea pasiv (adinamic) = poziie de decubit (lat, decumbere = a se ntinde)
flasc, caracteristic bolilor grave i produs de pierderea global a tonusului
muscular.
Atitudinea forat = poziie nefireasc a corpului adoptat fie (a) din cauza
tulburrilor de tonus muscular, fie (b) din necesitatea de a ameliora diverse simptome
(durerea, dispneea)

(a) Atitudinea de statuie i n semn de ntrebare din sindromul extrapiramidal hipertonhipokinetic (Parkinson) se datoreaz predominenei hipertoniei (contracturii) pe musculatura
axial i rizomielic a staticii i echilibrului (muchii cefei, ai gutierelor vertebrale i ai
centurilor scapular i pelvin). Hipertonia este global (intereseaz aproape n mod egal i
flexorii i extensorii) i se accentueaz la schimbarea posturii (ex: ridicarea din poziie
eznd, nclinarea corpului nainte etc) = semnul contorului Froment
Sir William Richard Gowers: Boala Parkinson (schi din A Manual of Disease of the
Nervous System)

Opistotonusul = contractura generalizat a musculaturii scheletice, astfel nct corpul intr n


extensie forat, sprijinit doar pe cap i clcie, descriind un arc de cerc. Opitototnusul poate
fi observat n
Tetanos
Meningite
Hemoragii subarahnoidiene
Tumori de fos posterioar
Intoxicaia cu stricnin
Efect advers la metoclopramid
Isterie.

Opistotonus

Postura hemiplegic din boala cerebro-vascular (post AVC) = paralizia unei jumti a
corpului, cu hipertonie pe flexorii membrului superior (care se afl n flexie i rotaie intern)
i pe extensorii membrului inferior. Pentru a pi cu membrul paralizat, pacientul l
circumduce, halucele pstrnd n permanen contactul cu solul (mers cosit).
(b)Posturi forate antialgice:
Poziia n coco de puc = decubit lateral, cu capul n hiperextensie, gambele flectate
pe coapse i acestea pe abdomen (colica renal, meningite).
Decubitul ventral este adoptat de unii ulceroi n criz.
Decubitul dorsal cu coapsele i gambele flectate, evitnd orice micare, este
caracteristic peritonitei.
Poziii forate antidispneice:
Ortopneea caracterizeaz afeciunile cardiace cu insuficien ventricular stng i
astmul bronic n criz. Pacientul st la marginea patului sau cu cptiul ridicat, cu
capul nclinat pe spate, sprijinit n brae . n aceast poziie hematoza se amelioreaz
deoarece o parte a volumului circulant trece n prile declive, uurnd munca inimii,
iar musculatura respiratorie accesorie poate intra n aciune.

Ortopneea (dup Netter)


Decubitul lateral este caracteristic unor afeciuni pleuro-pulmonare. Astfel, n
pleurezii, la debutul bolii, cnd pleura este inflamat, pacientul va evita decubitul
lateral pe partea afectat datorit durerii; ulterior, pe msur ce lichidul se acumuleaz
n cavitatea pleural i plmnul este compromis funcional, pacientul va sta culcat pe
partea afectat pentru a permite plmnului funcional expansiunea optim. n
supuraiile bronhopulmonare, bolnavii prefer decubitusul pe partea afectat, deorece
astfel evit drenarea secreiilor bronice purulente i declanarea crizelor de tuse.

Decubit lateral drept n pleurezie (dup Netter)


7.Faciesul
Faciesul reunete
noiunea de fizionomie = ansamblul structural al feei
cu cea de mimic = expresia psihomotric a feei care reflect starea i reaciile psihice
ale persoanei.
Modificrile faciesului
Sunt consemnate n bolile majoritii organelor i sistemelor.
Lista care urmeaz este fatalmente incomplet.
1.Faciesul n bolile respiratorii
Faciesul vultuos, caracterizat prin congestia intens a feei, apare n bolile febrile i mai ales
n pneumonia franc lobar. n aceasta din urm, uneori, roeaa afecteaz numai pometele
homolateral congestiei i se asociaz cu herpes naso-labial de aceeai parte.

Facies vultuos

Herpes labial n pneumonia franc lobar

Cancerul apexului pulmonar implic prin extensie:


Plexul brahial
Pleura parietal
Corpii vertebrali cu care vine n raport direct
Primele 3 coaste
Lanul simpatic paravertebral
Ganglionul stelat (ganglionul simpatic inferior).
Datorit acestei particulariti anatomice, hemifaciesul de aceeai parte cu tumora prezint
Ptoz palpebral, mioz i enoftalmie (semnul Claude-Bernard-Horner)
Anhidroz.
Ptoz palpebral, mioz i enoftalmie dreapt (semnul Claude Bernard Horner)

Modificrile faciale menionate mpreun cu:


Durerea local intens, asociat cu parestezii, care iradiaz spre gt i cap i/sau n
axil, spre marginea intern a scapulei i pe traiectul nervului cubital (marginea
intern a membrului superior i ultimele 2 degete)
Pierderea forei i, ulterior, atrofia muchilor intrinseci ai minii,
= sindromul Pancoast-Tobias.
Faciesul n bolile cardio-vasculare
Faciesul mitral, caracteristic stenozei mitrale, prezint cianoz cu nuan rozat a pomeilor
(prin dilataie veno-capilar superficial), asociat cu cianoza buzelor, nasului i urechilor.

Facies mitral

Faciesul n bolile digestive


Faciesul peritoneal (hipocratic) este palid, cu obrajii supi, ochii nfundai n orbite,
ncercnai, buzele i urechile cianotice, nasul ascuit, proeminent, buzele uscate i plesnite.
Cea mai frecvent afeciune n care se observ faciesul hipocratic este peritonita acut prin
perforaia unui viscer cavitar (ulcer, apendicit), dar el poate surveni i n gastroenteritele
grave sau toxiinfeciile alimentare, deoarece la producerea sa particip trei factori comuni:
deshidratarea, febra i starea toxico-septic.

Facies peritoneal n febra tifoid

Facies peritoneal
Faciesul cirotic, adesea emaciat (lat, macer = slab), are trsturi atone, cu pielea galbenbrun, buzele carminate, limba depapilat, lcuit, de nuan zmeurie, prul uscat i friabil.

Facies cirotic

Faciesul n bolile renale


Faciesul renal ,caracteristic insuficienei renale cronice, este palid sau palid-teros, umflat,
buhit, cu anul nazo-labial disprut, fantele palpebrale micorate, nasul turtit. Aceste
modificri confer feei un aspect copilros i inexpresiv.

Facies renal

Facies renal (Norman Mailer)


Faciesul n colagenoze
Faciesul lupic este caracterizat prin placardul eritematos centrat pe eaua nasului i extins pe
ambele regiuni malare (de unde forma de fluture). Este cel mai adesea condiionat de
expunerea la soare (fotosensibil).

Facies lupic
Faciesul de icoan bizantin, caracteristic sclerodermiei, este imobil, cu micorarea
orificiului bucal (ceea ce jeneaz alimentaia i vorbirea), buze subiate, limba atrofiat,
indurat, cu frul lingual scurtat. Pielea este dur, rigid i nu poate fi plicaturat.

Facies sclerodermie

Facies de icoan bizantin (sclerodermie

Facies sclerodermic: micorarea aperturii bucale


Faciesul n bolile endocrine
Faciesul hipertiroidian (basedowian) este frapant prin expresia de spaim imprimat de
protruzia globilor oculari (exoftalmie), ceea ce face s se vad sclerele albe deasupra irisului.
Tegumentele sunt subiate i adesea acoperite de picturi de sudoare, iar buzele pot prezenta
un tremor fin.

Facies hipertiroidian

Facies hipertiroidian exoftalmie

Facies hipertiroidian exoftalmie cu retracia pleoapelor


Faciesul hipotiroidian (mixedematos) este palid, cu pielea aspr i ngroat datorit depunerii
de mucoid n esutul celular subcutanat. Trsturile devin inexpresive, mongoloide, iar
mimica este absent. Prul este aspru, friabil i decolorat, iar cel din treimea extern a
sprncenelor lipsete. Limba este hipertrofiat i prezint amprente dentare pe margine.
n mixedemul congenital, faciesul este caracteristic:
Frunte joas, trapezoidal
Ochi mici, enoftalmici, cu hipertelorism
Nas mic, cu rdcina nfundat, trilobat
Gur mare, cu buze groase, rsfrnte (macrocheilie), macroglosie i dentiie
incomplet.
Facies hipotiroidian: mixedem congenital i mixedem al adultului

Facies hipotiroidian

Macroglosia hipotiroidian
Faciesul acromegalic este patognomonic: trsturile sunt grosiere, prin hipertrofia boselor
frontale, a maxilarului inferior cu mentonul proeminent (prognatism), a lobului nasului i
urechilor. Buzele sunt rsfrnte, iar limba mult ngroat i lrgit prezint pe margini
amprente dentare.
Facies acromegalic (Maurice Tillet, wrestler din anii 40 ai secolului XX. Acromegalia a
debutat la 20 de ani)

Marry Ann Bevan (1874-1933) cea mai urt femeie din lume. Acromegalia a debutat

imediat dup cstorie, la 32 ani. A avut 4 copii.

Facies acromegalic

Facies acromegalic: macroglosie

Facies acromegalic: evoluie

Facies acromegalic: evoluie


Faciesul cushingoid apare n hipersecreia de glucocorticoizi (sindromul Cushing) i n
supradozarea iatrogen de corticoizi. Faa este rotunjit, n lun plin, cu pomeii edemaiai
i roii dnd un fals aspect de sntate i prosperitate. Uneori, la nivelul pomeilor apar
varicoziti i acnee. La femei, buza superioar i mentonul prezint pilozitate (virilism pilar).

Facies cushingoid

Virilism pilar (F, 50 ani, tumoare malign CSR)