Sunteți pe pagina 1din 45

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu
Catedra Medicina Legal

Expertiza medico-legal a
deficienelor profesionale
medicale
Andrei Pdure
ef catedr, d..m.,
confereniar universitar

Coninut:

Introducere;
Frecvena i dinamica expertizelor referitoare la
calitatea asistenei medicale;
Structura expertizelor dup specialiti medicale;
Frecvena i tipul deficienelor n activitatea
chirurgical.

Pentru a evita greelile


trebuie s le cunoti!

Introducere

Studierea calitii asistenei medicale, a principiilor de


evaluare clinic, medico-legal i juridic a acesteia, a
cauzelor apariiei eecurilor n activitatea medical, a
responsabilitii
personalului
medical
pentru
neajunsurile admise n activitatea profesional sunt la
momentul actual unele dintre cele mai actuale i
insuficient cercetate probleme medicale, medico-legale
i socio-juridice.
Evaluarea calitii asistenei medicale este o procedur
managerial de estimare a acceptabilitii ei sociale,
rezultatul creia are un efect stimulator asupra
actorilor implicai n acordarea ajutorului medical.

Introducere

Raportul Institutului de Medicin (IOM) al Academiei


Naionale de tiine din SUA (1999) To Err Is Human
(trad.: A grei este omenete)
...greelile practice, inclusiv cele grave nu trebuiesc
privite ca un fenomen ruinos, ci ca o situaie
inevitabil... (N.I.Pirogov)
Un medic ce nu comite greeli este un specialist care
nu a acionat n viaa sa profesional, ntruct el
desfoar de fapt o activitate periculoas, predispus
n sine la risc i erori i, prin urmare, are capacitatea
de a produce daune pacientului.
Ct de bine nu ar fi organizat activitatea medical,
este de nenchipuit un medic care n procesul
acordrii ajutorului medical ar putea absolut corect s
identifice orice maladie i la fel de corect s o trateze

Introducere

Astfel, att pe vremuri, ct i la momentul actual


comunitatea medical este ndemnat a nu
ascunde greeala, dar a o supune unei analize
clinice critice n scopul nvrii din aceasta.
ns, pentru ca profesionitii s nceap
denunarea greelilor proprii este necesar o
radical schimbare cultural, o trecere de la
cultura vinoviei la cea a comunicrii i nvrii
din erorile comise.

EROAREA
EROAREA DE FAPT (ine de natura actului medical)
Este neimputabil
nu a putut fi prevzut
se produce n contextul unei activiti perfect
normale
EROAREA DE NORM (ine de lacune de atitudine
profesional); se omologheaz cu greeala
poate fi :
comisiv (faci ceva ce nu trebuie)
omisiv (nu faci ceea ce trebuie)

Eroarea medical

posibilitatea admis i recunoscut ca generatoare


de interpretri greite;
eroarea se poate datora insuficienei elementelor
tiinifice n stabilirea unui diagnostic, al unei
evoluii cu totul particulare i de aa natur, nct
diagnosticul nu era posibil n condiiile date;
eroarea poate fi comis chiar i n condiiile unei
activiti corecte;
situaia n care medicului nu i se poate reproa
conduita aleas, ntruct orice alt cadru medical ar
fi reacionat identic in condiii similare.

Greeala medical

o nclcare a ndatoririlor profesionale care se


stabilete prin comparaie cu modul de aciune al
unui alt medic, plasat n aceleai condiii de lucru;
o culp profesional, se realizeaz prin omisiuni de
examinare, intervenii inadecvate etc.

EROARE VS. GREEAL


Eroarea

de domeniul cunoaterii

deseori inevitabil, deoarece ine de


natura lucrurilor

de regul imprevizibil n condiii de


comportament medical competent i
prudent

poate fi comis de orice persoan plasat


n aceleai condiii de lucru

Progresul tehnic poate crete riscul


erorilor, fcndu-le i mai vizibile

Greeala
de domeniul corectitudinii medicale
evitabil, deoarece ine de conduita
medicului
de
regul previzibil cnd lipsete
comportamentul medical competent i
prudent
comis numai de cei care n aceleai
condiii de lucru nu respect regulile de
comportament profesional
Indiferent de progresul tehnic:
n informare insuficient
n nclcarea consimmntului
n nesupravegherea pacientului
n greeala de diagnostic
n tehnica medical etc.

Iatrogenie
Boli iatrogene - maladiile, procesele i strile

patologice datorate activitii profesionale


ale medicului
psihice

somatice:
(iatropatii)
traumatice
toxice

septice

organizatorice

Incidena expertizelor referitoare la


calitatea asistenei medicale

n perioada anilor 1962-2008 au fost efectuate


1357 de expertize n care a fost analizat nivelul
serviciilor medicale, acestea avnd o oscilaie
anual ntre 7 i 118 cazuri.
n raportul numrului total de expertize n comisie
pe cazuri complicate (7749) executate n perioada
dat de timp, cele referitoare la calitatea asistenei
medicale au reprezentat n mediu 17,51+1,0%,
atingnd cifra maxim de 64,15+8,2%.

Problemele soluionate de
expertiza medico-legal

caracterul procesului patologic de care suferea pacientul;


corectitudinea, plenitudinea i oportunitatea stabilirii diagnosticului
clinic;
n cazul divergenelor de diagnostic clinic i caracterul procesului
identificat de comisia de experi cauzele i condiiile determinante;
corectitudinea, plenitudinea i oportunitatea aciunilor curative;
gradul de respectare a protocoalelor clinice naionale sau altor
standarde de diagnostic i tratament cu indicarea deficienelor
constatate n acordarea ajutorului medical i devierilor de la cerinele
standardelor;
consecinele deficienelor medicale;
n cazul decesului pacientului cauza morii;
legtura de cauzalitate dintre eventualele deficiene i consecinele
survenite;
obligativitatea prognozrii de ctre medic a consecinelor aciunilor
(inaciunilor) sale n virtutea pregtirii sale profesionale;
posibilitatea prevenirii consecinelor aprute, iar n cazul decesului
pacientului posibilitatea salvrii vieii acestuia.

Dinamica expertizelor referitoare la


asistena medical n R.M. ntre anii
1962-2008 (abs.)

Introducere

Cauzele preocuprii pacienilor fa de calitatea asistenei


medicale:
reformele ce au loc n sistemul sntii;
apariia reglementrii juridice a relaiilor dintre medic i
pacient;
reformarea continu a cadrului legislativ;
apariia i dezvoltarea medicinii prin asigurare;
cultura juridic n cretere a pacienilor;
informatizarea semnificativ a societii;
activitatea mass-media;
pierderea ncrederii n furnizorii de servicii medicale;
sporirea cerinelor fa de calitatea asistenei medicale;
ateptrile excesive ale unui rezultat pe care medicul nu
este capabil s-l garanteze;
disproporia vdit dintre tempourile rapide de dezvoltare a
tehnologiilor contemporane i nzestrarea slab a
instituiilor medico-sanitare cu aparataj modern .a.

Structura expertizelor pe cauze


medicale pe profiluri

Frecvena i structura expertizelor n


funcie de specialitile medicale
(anii 1962 2008)
Profil chirurgical
specialitate

Profil terapeutic

abs.

Chirurgie general

343

25,28

Obstetric/Ginecologie

274

Neurochirurgie

specialitate

abs.

Pediatrie

274

20,19

20,19

Terapie

129

9,51

20

1,47

CEMV

60

4,42

Anestezie

19

1,40

Neurologie

37

2,73

ORL

11

0,81

Infecioase

26

1,92

Urologie

0,52

Medicina urgen

13

0,96

Traumatologie

0,44

Ftiziopneumologie

0,44

Oncologie

0,44

Toxicologie

0,29

Oftalmologie

0,37

Medicina de familie

0,52

Total profil chirurgical

696

51,29+1,89

Radiologie

0,22

Alte

71

5,23

Cardiologie

0,15

Personal mediu

27

1,99

Total profil terapeutic

563

41,49+2,08

Total expertize

1357

100

t = 3,49

p<0,001

Dinamica expertizelor dup cele mai


frecvente specialiti pe decade
(1962-2008)

Aspecte ale responsabilitii juridice


a personalului medical

ntre anii 1998 2008 expertizele cu privire la calitatea


asistenei medicale au fost dispuse mai frecvent pe cazuri penale
(68,14%).
Mai rar (26,11%) au fost solicitate examinri medico-legale n
comisie pe materiale de control.
Urmrirea penal i controalele au fost iniiate preponderent n
temeiul art.213 al Codului Penal, care vizeaz nclcarea din
neglijen a regulilor i metodelor de acordare a asistenei
medicale. Mult mai rar, personalul medical a fost nvinuit i de
alte infraciuni profesionale prevzute de ctre legislaia penal,
precum provocarea ilegal a avortului (art.159 CP), efectuarea
ilegal a sterilizrii chirurgicale (art.160 CP), neacordarea de
ajutor unui bolnav (art.162 CP) .a.
Foarte rar (5,75%) pacienii sau rudele acestora au solicitat
despgubiri pentru prejudiciul material i moral cauzat prin
aciunile personalului medical, expertizele fiind dispuse de ctre
instanele de judecat pe cauze civile.

Structura expertizelor dup nivelul


staionarelor n 1998-2008 (%)

Structura calitii asistenei


medicale de profil chirurgical
n anii 1998-2008 (%)

Structura existenei deficienelor n


funcie de nivelul instituiilor
medico-sanitare (1998-2008)
Deficiene
nr.

Tipul instituiei
medico-sanitare

Prezente

Absente

Nestabilit

Total

abs.

abs.

abs.

abs.

1.

Staionar republican

7,32

38

92,68

41

100

2.

Staionar municipal

18

36,00

31

62,00

2,00

50

100

3.

Staionar raional

54

55,10

41

41,84

3,06

98

100

4.

Combinat

33,33

66,67

12

100

5.

Ambulator/Particular

32,00

17

68,00

25

100

87

38,50

135

59,73

1,77 226

100

Total

Frecvena i tipul deficienelor constatate


n asistena chirurgical (1998-2008)
nr.

Deficiene

Incidena
abs.

P+ES%

1.

Organizatorice

11

12,64+10,02

1,3

p>0,05

2.

Diagnostice

48

55,17+7,18

7,7

p<0,001

3.

Tactice

49

56,32+7,09

7,9

p<0,001

4.

Curative

60

68,97+5,97

11,5

p<0,001

5.

Tehnice

17

19,54+9,62

2,0

p<0,001

6.

Documentare

29

33,33+8,75

3,8

p<0,001

Cauzele deficienelor de
diagnosticare i frecvena lor
(1998-2008)
nr.

Cauze subiective

Incidena
abs.

P+ES%

1.

De apreciere a datelor subiective


(anamnez, acuze)

12

25,00+12,50

2,0

p<0,001

2.

De examinare clinic

23

47,92+10,42

4,6

p<0,001

3.

De apreciere a datelor paraclinice

25

52,08+9,99

5,2

p<0,001

4.

Subestimarea gravitii patologiei

12

25,00+12,50

2,0

p<0,001

Cauze obiective
1.

Evoluie atipic a bolii / stare


grav a pacientului

13

27,08+12,33

2,2

p<0,001

2.

Manifestare scund a maladiei /


timp insuficient

16

33,33+11,79

2,8

p<0,001

3.

Stri mascante ale tabloului clinic

15

31,25+11,97

2,6

p<0,001

Structura diagnosticului clinic


(1998-2008)
Caracterul diagnosticului
Corect,
complet,
oportun

Corect,
complet,
inoportun

Corect,
incomplet,
oportun

Corect,
incomplet,
inoportun

Incorect
Total

abs.

abs.

abs.

abs.

abs.

abs.

39

44,83

19

21,84

18

20,69

3,45

9,10

87

100

Frecvena deficienelor tactice


(1998-2008)
Frecvena
nr.

Deficienele tactice
abs.

P+ES%

1.

De spitalizare

13

26,53+12,24

2,2

p<0,001

2.

De consultare

14

28,57+12,07

2,4

p<0,001

3.

De intervenie chirurgical

25

51,02+10,00

5,1

p<0,001

4.

Alte

19

38,78+11,18

3,5

p<0,001

Structura deficienelor curative


(1998-2008)

Caracteristicile tratamentului
(1998-2008)
Caracterul tratamentului
Inadecvat
Adecvat,
complet,
oportun

Adecvat,
complet,
inoportun

Adecvat,
incomplet,
oportun

Adecvat,
incomplet,
inoportun

Total

abs.

abs.

abs.

abs.

abs.

abs.

37

42,53

11

12,64

26

29,89

2,30

11

12,64

87

100

Structura deficienelor tehnice


(1998-2008)

Complicaiile asistenei medicale


(1998-2008)

Caracteristica legturii de cauzalitate


(1998-2008)

Semnificaiile fiei medicale a


bolnavului de staionar

Clinic;
Epidemiologic;
Instructiv-educativ;
Medico-legal;
Administrativ;
tiinific.

Frecvena neajunsurilor
nesemnificative din fiele de
staionar
Nr.

Incidena

Neajunsuri
abs.

P+ES%

1.

Completarea necorespunztoare a
compartimentului diagnostic

134

30,52+3,98

2.

Omiterea complicaiilor i a maladiilor


concomitente n diagnosticul definitiv

114

25,97+4,11

Frecvena neajunsurilor
semnificative pe compartimentele
fiei
Nr.
I.

Incidena

Neajunsuri

abs.

P+ES%

Generale

1.

nscrieri indescifrabile

163

37,13+3,78

2.

Corecii

143

32,57+3,92

3.

Descrieri/simptoame nlocuite prin


concluzii/sindroame

118

26,88+4,08

4.

nlocuirea descrierilor prin expresia n norm

85

19,36+4,29

5.

Informaii contradictorii

36

8,20+4,57

Frecvena neajunsurilor
semnificative pe compartimentele
fiei
Incidena

Nr.

Neajunsuri

II.

Examenul pacientului la internare

abs.

P+ES%

2.

Neglijarea datelor subiective (acuze,


anamneze)
Stare general neargumentat

3.

Descriere somatic insuficient

48

10,93+4,50

4.

Status localis descris insuficient / lips

331

75,40+2,37

5.

Neindicarea tuturor leziunilor

61

13,90+4,43

6.

Lipsa planului de investigaii i tratament

120

27,33+4,07

7.

Acordul pacientului lipsete / nesemnat

146

33,26+3,90

8.

Consultaii deficiente

132

30,07+3,99

1.

71

16,17+4,37

45

10,25+4,52

Frecvena neajunsurilor
semnificative pe compartimentele
fiei
Incidena

Nr.

Neajunsuri

III.

Intervenii chirurgicale (309 cazuri)

abs.

P+ES%

1.

Lipsa epicrizei preoperatorii

37

11,97+5,34

2.

Neajunsuri ale managementului anestezic

58

18,77+5,13

3.

Proba de sensibilitate la Novocain neefectuat

103

33,33+4,64

34

11,0+5,37

64

20,71+5,07

109

35,28+4,58

4.
5.
6.

Anestezicul folosit pentru anestezie local


neindicat
Protocolul interveniei chirurgicale incomplet /
lips
Lipsa diagnosticului postoperatoriu

Diagnosticul la internare Plag nepenetrant n


cavitatea peritoneal.
Revizia plgii: ...plaga se termin n muchiul rect
abdominal....
Laparoscopie: ...snge proaspt n cavitatea
abdominal, n proiecia plgii externe, pe suprafaa
intern a peretelui abdominal se determin o plag....
Intraoperator: ...snge proaspt n cavitatea
peritoneal, leziune a omentului...
Diagnosticul postoperatoriu. Plag penetrant n
cavitatea abdominal cu lezarea omentului,
hemoperitoneum.

Frecvena neajunsurilor
semnificative pe compartimentele
fiei
Nr.
IV.

Neajunsuri

Incidena
abs.

P+ES%

Zilnice prescurtate (somatic)

209

47,61+3,45

Deficiene n reflectarea evoluiei procesului (lipsa


evoluiei neurologice, supraveghere rar, absena
datei (orei) vizitei sau consultaiei, completare
defectuoas a foii de temperatur)

48

18,00+4,32

Evoluia n dinamic

Cauzele argumentrii insuficiente n


fiele cu diagnostic neargumentat
Nr.

1.

Cauza

Incidena n
fiele cu
diagnostic neargumentat
abs.
P+ES%

p<0,00
1
p<0,00
1
p<0,00
1
p<0,00
1
p<0,00
1
p<0,00
1

63

87,50+4,17

21,0

2.

Descriere insuficient a leziunilor


corporale
Zilnice prescurtate

34

47,22+8,56

5,5

3.

Scris indescifrabil

29

40,28+9,11

4,4

4.

Consultaii fr starea obiectiv a


pacientului
Lipsa monitorizrii strii
neurologice
Descrieri nlocuite prin concluzii

26

36,11+9,42

3,8

23

31,94+9,72

3,3

15

20,83+10,49

2,0

5.
6.