Sunteți pe pagina 1din 30

STOMIILE

GASTROSTOMIA, JEJUNOSTOMIA, ILEOSTOMIA

GASTROSTOMIA
INDICAII
- la pacienii cu risc i la vrstnicii cu dificulti n nutriia
postoperatorie.
- la pacienii cu obstrucia esofagului, ca un procedeu paleativ n
leziunile nerezecabile ale esofagului sau in pregatirea preoperatorie
a pacientului cu obstructie/cancer al esofagului.
Gastrostomia poate fi temporara sau definitiva:
A. Gastrostomia temporara: sunt utilizate frecvent procedeele Witzel
sau Stamm.
B. Gastrostomia definitiv: procedeul Janeway.
NGRIJIRILE PREOPERATORII:
Reechilibrare hemo-hidro-electrolitica, acidobazica si nutritiva
ANESTEZIA: anestezia local
POZIIA PACIENTULUI: Pacientul este plasat n decubit dorsal,
in pozitie Fowler (cu membrele inferioare mai jos dect capul)
TEHNICA CHIRURGICALA. Incizie mica n regiunea muchiului
drept abdominal stng, cu disocierea planului muscular (inervaia s fie
interesat ct mai puin posibil). Poziia nalt este indicat atunci cand
stomacul este pozitionat sus datorita nfometrii; sonda de gastrostom este
exteriorizata prin contraincizie efectuat la distan de incizia primar i
departe de rebordul costal. Locul contrainciziei trebuie ales exact cu zona
peretelui abdominal adiacent stomacului, pentru a fi atasat fr tensiune.
A. GASTROSTOMIA TEMPORARA (PROCEDEUL STAMM)
Este o gastrostomie temporara. Peretele anterior al stomacului in
treimea mijlocie este prins cu pense Babcock i este adus cu usurinta in
campul operator. Se efectueaz o incizie n axul lung al stomacului pentru a
leza ct mai puine vase; controlul hemostazei. Se introduce in stomac (10

15 cm) o sond Pezzer (sau Foley) de dimensiune adecvat (16 sau 18


French). Se efectueaza o bursa in jurul miniinciziei (ocupata de sonda
trecuta in stomac cu fir de matase (2-0) care se va strange in jurul sondei,
etaniezand astfel stomacul la sonda, asigurnd si o nchidere rapid a
gastrostomei atunci cnd se va suprima sonda. Se verifica capatul din stomac
al sondei pentru a fi siguri c rmne o lungime suficient n lumenul
gastric.
Se practica o contraincizie parietala abdominala, la distan de incizia
gastrica prin care se scoate sonda prin peretele abdominal. Peretele
stomacului din jurul bursei efectuate se ancoreaza, fara tensiune, la
peritoneul parietal cu patru ase fire de mtase (2-0), fixnd astfel
segmentul din peretele gastric la peretele abdominal. Sonda de gastrostom
este fixat la nivelul pielii peretelui abdominal cu fire neresorbabile.
B. GASTROSTOMIA PERMANENTA (PROCEDEUL JANEWAY)
Gastrostomie permanenta care consta in efectuarea unui tub gastric
din peretele anterior al stomacului, tub care va traversa peretele anterior al
abdomenului. Este indicata pentru a evita sondajul gastric prelungit i a
preveni regurgitarea coninutului gastric iritant.
Dupa precizarea raportului stomacului cu peretele anterior abdominal
se practica o incizie verticala mica in aria triunghiului lui Labe; cu pense
Allis se delimiteaz o poriune dreptunghiular generoasa (dupa seciune se
va contracta) cu baza lng marea curbur pentru a asigura o bun
vascularizaie; segmentul gastric respectiv trebuie flancat, proximal si distal,
de cate o pensa de coprostaza (in scopul protejarii de continutul gastric). Se
incizeaza complet peretele gastric pe cele trei laturi ale dreptunghiului
(cranial, caudal si spre mica curbura) crendu-se astfel un lambou
dreptunghiular cu baza la marea curbura, care va servi, dupa controlul
hemostazei la confecionarea unui tub, prin rularea segmentului nou creat in
jurul unei sonde Foley sau Pezzer. Se apropie marginile craniala si caudala
care se sutureaza in doua planuri: surget cu fir vicryl 3 0 la nivelul
mucoasei si fire separate (sau surget) cu matase 2 0 sau vicryl 3 0 la
nivelul planului seromusculoseros. Sonda este montat in noul tub gastric,
tub care va traversa (impreuna cu sonda) peretele abdomenului; peretele
anterior al stomacului din jurul bazei tubului gastric este fixat la peritoneul
parietal anterior cu fire suplimentare de mtase 2-0. Sutura planurilor
peretelui abdominal si ancorarea mucoasei tubului gastric nou creat la
tegumente cu patru fire de vicryl 2 0, urmata de ancorarea sondei la piele
cu benzi adezive..

NGRIJIRILE POSTOPERATORII
Gastrostomia temporar reprezint o metod de administrare a
lichidelor i alimentelor atunci cand calea normala este indisponibila, mai
ales la pacienii vrstnici. Gastrostomia temporar nu trebuie ndeprtat
pn ce funciile alimentare nu au revenit la normal i toate testele secreiei
gastrice postoperatorii au fost efectuate.
Gastrostomia permanent pentru obstrucie esofagian, poate fi
utilizata n siguran, administrandu-se pe sond n primele 24 de ore lichide
(apa, lapte), n paralel cu hiperalimentaia intravenoas. Sunt adugate
treptat lichide cu valoare caloric i vitaminic ridicat. Periodic sonda poate
fi ndeprtat i curat dar trebuie reintrodusa/ nlocuit imediat din cauza
tendinei rapide de nchidere a gastrostomei.

JEJUNOSTOMIA
INDICAII.
- Pentru alimentaie la pacienii malnutrii, nainte sau dup
intervenii chirurgicale majore.
- Indicat n prezena unui ileus dinamic cnd intubarea sau alte
metode de decompresie a intestinului au euat sau cnd starea
general a pacientului nu permite ndeprtarea cauzei.
- Pentru decompresiunea tractului gastrointestinal proximal de zona
unei rezecii majore cu anastomoz, sau pentru decompresiunea
indirect a stomacului dup rezecie gastric prin direcionarea
retrograd a unei sonde lungi pn la stomac.
Bila, sucul pancreatic i sucul gastric pierdute prin intubare sau fistul
pot fi readministrate prin sond.
POZIIA PACIENTULUI: decubit dorsal.
TEHNICA CHIRURGICALA
Incizie median juxtaombilicala
Dac jejunostoma este efectuat pentru ileus paralitic n caz de
peritonit, incizia trebuie s fie att de mic nct s fie necesare doar cteva
fire de sutur.
Daca jejunostoma este o parte a unei rezecii intestinale majore sau
pentru scop nutriional, sonda de enterostom este exteriorizat printr-o
contraincizie, de preferat la distan de incizia de abord.
JEJUNOSTOMIA TIP STAMM
INDICAII.
Daca se utilizeaz cu scop de nutriie pe termen scurt, jejunostomia
Stamm trebuie efectuat la nivelul jejunului aproape de ligamentul Treitz fie
preliminar, complementar sau suplimentar la o rezecie major.
Daca intenia este de decompresiune ntr-un ileus paralitic, poate fi
utilizat prima ans dilatat prezentat.
TEHNICA CHIRURGICALA. n enterostomia utilizat cu scop de
nutriie, o ans jejunal din vecintatea ligamentului (unghiului

duodenojejunal) Treitz este exteriorizat n plag, identificndu-se captul


distal i proximal al intestinului.
Intestinul este golit de coninutul su, i este aplicat o pens
coprostatic. Sunt efectuate dou burse concentrice cu fir neresorbabil 2-0 la
nivelul marginii antimezostenice. Este efectuat o mic incizie la nivelul
peretelui intestinului n centrul bursei interne, prin care cateterul este trecut
n lumenul poriunii distale a intestinului. Pensele sunt scoase. Bursa intern
este strns pe cateter. Bursa extern este utilizata pentru a ancora cateterul
la peretele intestinal (prin inversarea unei mici poriuni de intestin de la
nivelul cateterului).
Extremitatea proximal a cateterului este exteriorizat printr-o
contraincizie la nivelul peretelui abdominal. Intestinul adiacent cateterului
este ancorat la peritoneu cu patru fire subiri neresorbabile. Cateterul este
ancorat la piele cu fir neresorbabil.
JEJUNOSTOMA WITZEL
INDICAII. Jejunostoma Witzel este indicata cnd este necesar un
termen lung de meninere a enterostomei la nivelul intestinului subire.
TEHNICA CHIRURGICALA. Ansa de intestin subire aleas
pentru enterostom este golit de coninut i pot fi aplicate pense de
coprostaza. Se efectueaza o burs cu un fir neresorbabil 2-0 antimezostenic.
Se plaseaza un cateter de dimensiuni reduse cu cteva orificii, (trecut deja
prin peretele abdominal) i plasat pe peretele intestinului, la care se fixeaza
cu fire separate, trecute de fiecare parte a cateterului. Cnd aceste fire sunt
strnse cateterul este ngropat n peretele intestinului subire pe 6-8 cm.
Este efectuat ulterior o bursa la extremitatea distala a suturii de fixare a
cateterului la peretele intestinal n centrul careia se practica o incizie prin
care captul distal al cateterului este introdus n intestinul subire i condus
pe poriunea dorit n lumen dup care firul de burs este strns pe cateter.
Poriunea rmas expus din cateter i zona n care s-a efectuat bursa sunt
nfundate mai departe cu trei sau patru fire separate neresorbabile. O incizie
este efectuat la nivelul peretelui abdominal, prin care se introduce o pensa
ca ghid pentru plasarea suturilor dintre segmentul de intestin subire
enterostomizat i peritoneul parietal adiacent. Dup efectuarea primului strat
de sutur (posterior), capatul distal al cateterului este scos (cu ajutorul pensei
ghid) prin incizia de la nivelul peretelui abdominal permind rndului
anterior de sutur s fie plasat ntre peritoneu i intestinul subire, sigilnd
astfel complet zona enterostomizata; se fixeaza intestinul subire la perete n
sensul peristalticii, pe 5-8 cm cu scopul de a evita volvulusul intestinului

subire n jurul punctului de fixare. Abdomenul este nchis n maniera


uzual. Cateterul este ancorat la piele i cu pansament adeziv suplimentar.
NGRIJIRI POSTOPERATORII.
Cnd enterostomia este efectuat pentru ndeprtarea ileusului
paralitic, cateterul este ataat la o pung de dren i pot fi injectai circa 30 ml
de ser fiziologic steril la fiecare 2-4 ore pentru a asigura drenajul adecvat
prin tub.
Dac enterostomia este utilizat pentru alimentaie, necesarul de
lichide i calorii a pacientului poate fi parial obinut prin lapte i glucoz
omogenizate n ap sau ser sau cu unul din variantele preparate de
alimentaia enteral comercializate. Ritmul de nutriie prin enterostom
poate fi practicat prin administrare, n pictur, n ritm de 50 ml pe or.
Aportul caloric trebuie crescut lent din cauza complicaiilor comune, diareei
i disconfortului abdominal. Alimentaia pe enterostom nu trebuie
continuat pe perioada nopii din cauza durerilor i/sau diareei ce pot aprea.
Cateterul se ndeprteaz de obicei dup 10-14 zile cu excepia situaiilor n
care este necesar pentru continuarea alimentaiei, sau dac obstrucia nu a
fost rezolvat.

PERFORAIA GASTRICA
INDICAII. Perforaia gastrica/duodenala-bulbara- (traumatism,
ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, etc.) reprezint o urgen
chirurgical; Alegerea doar a unui procedeu de nchidere a perforaiei sau a
unui procedeu definitiv depinde de etiopatogenia perforatiei, decizia
aparinand chirurgului.
PREGTIREA PREOPERATORIE
- Reechilibrare hemo-hidro-electrolitica si,
acidobazica;
- Antibioterapie;
- Sonda de aspiraie nazogastric;
- Sonda urinara pentru monitorizarea diurezei.

cand

este

cazul,

ANESTEZIA
- anestezia general cu intubaie orotraheal combinat cu
miorelaxante.
- anestezia local la pacienii cu risc crescut, cu infecii respiratorii
severe,etc.
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este asezatt n poziie de decubit dorsal cu picioarele
uor mai jos dect capul (Fowler).
TEHNICA CHIRURGICALA
Dupa pregatirea campului operator se practica laparotomie mediana
supraombilicala, de mici dimensiuni (care eventual poate fi marita ulterior)
Se prelev lichid peritoneal pentru cultur i antibiogram i se aspira
continurul lichidian.
Se expune zona de perforaie prin ridicarea ficatului cu un deprttor;
perforatia poate fi acoperita cu epiploon dac s-a produs de cteva ore;
trebuie procedat cu prudenta la abordarea perforaiei pentru a evita
delabrrile inutile.
Se trec fire de mtase subire care includ obligatoriu stratul submucos
de o parte i prin regiunea lezata (ulcer/plaga) pentru a iei la o distan
similar de partea opus; firele se strns foarte blnd pentru a evita
dilacerarea esuturilor friabile. Capetele lungi sunt pstrate si sunt legate
ancornd epiloonul peste locul de perforaie, executnd astfel o
epiplooplastie.
Cand tesutul este foarte indurat si ulcerul/plaga nu poate fi nchis(a),
este necesar sigilarea perforaiei prin ancorarea epiploonului direct peste
ulcer/plaga.
n ulcerul gastric perforat, se preleva biopsie din marginea craterului
ulceros in vederea excluderii malignitii.
n perforaiei unui cancer gastric evident este mai sigur s se nchid
perforaia, urmat de rezecie gastrica in timpul al doilea, dup recuperare.
Dac starea general a pacientului este bun i perforaia are numai cteva
ore, se poate practica chiar o rezecie gastric.
In ulcerul duodenal perforat,daca perforaia are numai cteva ore, se
poate practica piloroplastia sau antrectomia asociata cu un procedeu de
vagotomie.
Lavajul abundent al cavitii peritoneale cu ser fiziologic caldut, mai
ales atunci cnd exist o contaminare masiv cu alimente.

Drenaj peritoneal (subhepatic si al fundului de sac vezico/uterorectal), exteriorizat prin contraincizii.


Refacerea peretelui abdominal n planuri anatomice.
NGRIJIRILE POSTOPERATORII
Pacientul este aezat n poziie Fowler.
Aspiraia nazogastric continu este pstrat pentru cteva zile pn la
reluarea tranzitului si suntem siguri c pilorul nu este obstrucionat de edem.
Se
continua
echilibrarea
hidroelectrolitica,
administrarea
antibioticelor, a medicaiei antisecretorii.
Dup aproximativ patru zile, se testeaza toleranta digestiva (prin
administrarea de lichide ceai + lapte pe sonda nazogastrica)si daca evoluia
este normala, se suprima sonda si se reincepe alimentatie orala cu un regim
strict pentru ulcer. Simpla nchidere a perforatiei ulceroase nu a vindecat
pacientul. Se determin nivelul gastrinei serice i se continu tratamentul
medical antiulceros.
COMPLICATII POSTOPERATORII
Cea mai frecvent complicatie postoperatorie o constitue abcesul
subfrenic perforaia apendicelui sau infecia acut a veziculei biliare.
Antibioterapia poate masca evolutia unui abces subfrenic sau a unei infectii
sistemice.. Radiografia toracic, ecografia sau tomografia computerizat pot
releva un revrsat peritoneal sau pleural confirmnd diagnosticul. Examenul
CT poate ghida o puncie cu ac fin pentru recoltarea de material
bacteriologic i plasarea unui tub de dren dac colectia este unilocular.

GASTROJEJUNOSTOMIA
INDICAII
- la pacieni vrstnici cu ulcer duodenal complicat de obstrucia
piloric i cu hipoaciditate.
- n cazurile n care rezecia gastrica prezint dificulti tehnice sau
nu este fezabil,
- dac pacientul are un risc operator crescut i necesit o operaie
simpl i sigur de drenaj al stomacului;
- pentru soluionarea obstruciei pilorice n prezenta neoplaziei
gastrice sau duodenale nerezecabile sau a neoplasmului de cap de
pancreas.
Nivelul gastrinei serice trebuie determinat.
PREGTIREA PREOPERATORIE
- Reechilibrare hemo (corectarea anemiei) hidro - electrolitica,
nutritiva (proteica) si, cand este cazul, acidobazica;
- Antibioterapie;
- Sonda de aspiraie nazogastric si lavaj gastric in ziua precedenta
operatiei;
- Sonda urinara pentru monitorizarea diurezei;
- s ne asiguram de existenta unei rezerve de snge pentru eventuala
transfuzie n timpul operaiei.

ANESTEZIA
Anestezia general cu intubaia orotraheal;
Anestezia rahidiana;
Anestezia local poate fi indicat la pacienii cu risc crescut.
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n poziie de decubitus dorsal, cu membrele
inferioare la cel puin 30 de cm mai jos dect capul (Fowler).

TEHNICA CHIRURGICALA
(GASTROJEJUNOSTOMIA POSTERIOARA TRANSMEZOCOLICA)

Laparotomie median prelungita n sus spre xifoid sau spre rebordul


costal i n jos spre ombilic. Cu abdomenul deschis, se poate monta un
deprttor autostatic,
Stomacul i duodenul, ca si intreaga cavitate peritoneala, sunt
examinate pentru a determina tipul i extinderea leziunii patologice.
O ans jejunal este utilizat pentru gastrojejunostomie, cu segmentul
proximal orientat catre mica curbur/extremitatea craniala a stomacului.
Stoma este localizat la nivelul celei mai declive poriuni a stomacului, la
nivelul peretelui posterior gastric i extins de la mica la marea curbur pe o
lungime de aproximativ 6 cm. Cnd gastrojejunostomia este realizat
mpreun cu o vagotomie pentru tratarea ulcerului duodenal, este indicat o
stom mic paralel cu marea curbur, la 3-5 cm de pilor, cu scopul de a
asigura drenajul adecvat al antrului paralizat i a minimaliza efectele adverse
postoperatorii.
Marele epiploon este ridicat si adus n afara plgii n aa fel nct
conturul stomacului s fie expus netorsionat i poriunea decliv a marii
curburi s poat fi determinat cu acuratee.
Se vizualizeaza faa inferioar a mezocolonului i se incizeaza cu
atenie la stnga vaselor colice medii, intr-un spatiu avascular, avnd grij s
se evite orice leziune vasculara. Patru sau ase fire de ghidaj sunt montate n
jumatatea posterioara a bresei realizate la nivelul mezocolonului care vor fi
trecute si prin peretele gastric, in spatele viitoarei gastrostome, inchizand
astfel comunicarea nou creata dintre cele doua spatii (bursa omentala si
etajul submezocolic al marii cavitati peritoneale). Se identifica pe peretele
posterior gastric locul viitoarei gastrostome si se monteaza repere catre mica
curbura (reperul proximal) si catre marea curbura (reperul distal).
Obs. Reacia inflamatorie asociat cu ulcerul duodenal poate ancora
suprafaa posterioar a antrului la capsula pancreasului, situatie in care este
necesar o disecie boant pentru a mobiliza stomacul cu scopul de a plasa
stoma suficient de aproape de pilor.
Este identificat ligamentul Treitz (unghiul duodenojejunal) i este
adus n plag o ans de jejun de 10-15 cm distal de acest punct fix al
jejunului. La acest nivel este selectat segmentul care va fi preparat pentru
gastrojejunostomie; se monteaza cele doua repere (proximal si distal) la 6
cm departare unul de celalalt. se monteaz pensa de enterotomie

(coprostaza) lng marginea mezenterica, cu segmentul proximal de jejun n


vrful pensei.
Stomacul este prins cu o pens similar, plasat cu mnerul spre
extremitatea proximala a stomacului, pensa care include poriunea oblic a
peretelui gastric posterior. Acum cele dou pense sunt aduse una lng alta
n aa fel nct captul distal al segmentului jejunal va fi spre marea curbur
a stomacului. Poriunea de jejun dinspre ligamentul Treitz, poriunea
proximal, este ancorat catre mica curbur a stomacului. Uneori stomacul
nu poate fi suficient mobilizat pentru aplicarea penselor, anastomoza fiind
efectuat fr pens de partea stomacului.
Pensele aplicate pe stomac i pe jejun sunt inute una langa alta prin
ligaturi (benzi de cauciuc. Pensele i poriunea de anastomozat pot fi aduse
n afara cavitii abdominale, care va fi complet protejat cu cmpuri. Cand
aceast mobilizare este imposibil anastomoza se va efectua n cavitatea
peritoneal.
Se incepe cu sutura stratului seromusculoseros posterior utilizand
surget simplu cu fir de matase care va fi fixat la fiecare unghi.
Se efectueaz o incizie la nivelului stomacului i jejunului cu bisturiul
la aproximativ 5-6 milimetri de planul posterior de sutura. Operatorul trbuie
s fie atent s taie intestinul perpendicular pe suprafaa sa deoarece exist
mereu tendina de a se inciza oblic rezultnd un strat mucos neregulat i
inegal pentru urmtoarea linie de sutur; incizia de la nivelul mucoasei este
terminat cu o foarfec dreapt. Vasele mari de la nivelul stomacului care
sangera,sunt ligaturate cu un fir transfixiant de mtase 4-0. Incizia de la
nivelul jejunului este mai mic dect cea de la nivelul stomacului.
Se practica un surget intrerupt cu fir lent resorbabil (vicril 3-0), acul
ncarcand tot peretele gastric, respectiv jejunal, avnd grija ca faa seroasa
al jejunului sa se juxtapuna pe faa seroasa a stomacului; pentru a controla
hemostaza, firul trebuie inut sub o tensiune suficient pentru apropierea
adecvat a tranelor de sutura i prevenirea hemoragiei. Cnd operatorul
ajunge la nivelul unghiului plgii, se trece la executarea planului anterior
unde este realizat o sutur de tip Connell, care permite inversiunea
structurilor n timp ce sunt suturate, astfel incat planul seros al jejunului sa
se aplice peste planul seros al stomacului. Se continua sutura pe toata
lungimea transelor gastrojejunale pana se ajunge la punctul de pornire, unde
firul de sutura se ligatureaza cu capatul proximal, pastrat pe o pensa de
reper. Pensele intestinale (daca au fost utilizate) pot fi ndeprtate pentru a se
vedea dac exist sngerare. Dac se identific o mic dehiscena, pot fi
folosite fire separate suplimentare.

Sunt ndeprtate izolarea special i instrumentele folosite pentru


timpul precedent al operaiei (anastomoza gastrojejunala); mnuile sunt
schimbate.
Se continua cu planul anterior al surgetului seromusculoseros pana se
ajunge la punctul de pornire, unde firul de sutura se ligatureaza cu capatul
proximal, pastrat pe o pensa de reper.
Se trec fire separate suplimentare de mtase subire la unghiurile
anastomozei pentru a le rentri n aa fel nct orice ntindere n acest punct
s evite linia iniial de sutur. Acurateea i dimensiunea stomei trebuie
determinat prin palpare. Este de dorit o anastomoz sigur cu diametrul
stomei de aproximativ dou degete. O stom cu dimensiuni mai mici este
indicat atunci cnd este asociat vagotomia.
Se sutureaza versantul anterior al bresei mezocolonului la stomac,
adiacent anstomozei pentru a nchide comunicarea neocreata dintre bursa
omentala si marea cavitate peritoneala i prin aceasta de a preveni o hernie
intern. Acest lucru previne de asemenea i torsiunea jejunului lng
anastomoz care poate rezulta dac stoma se retract deasupra
mezocolonului. Astfel anastomoza va deveni submezocolica.
Drenajul cavitatii peritoneale.
Refacerea anatomica a peretelui abdominal.
GASTROENTEROSTOMIA ANTERIOARA PRECOLICA
INDICATII

- inflamaia extensiva la nivelul pilorului;


- obezitatea marcata cu un mezocolon infiltrat grasos;
- neoplasm gastric extins,
- afectiuni care fac imposibil mobilizarea peretelui posterior
gastric pentru efectuarea anastomozei care s permit drenajul
adecvat al antrului.
n astfel de circumstane gastroenterostomia anterioar precolica, dup
vagotomie, trebuie luata n consideratie pentru a asigura denajul adecvat al
stomacului. Marele epiploon gros trebuie secionat pentru a permite ansei
jejunale s fie adusa cu uurin peste colonul transvers. Cu exceptia unei
pozitii diferite a ansei jejunale care este mai lunga (trebuie adusa precolic,
fara a jena tranzitul n colonul transvers) tehnica anastomozei propriu-zise
nu difera. Ansa jejunal aferent trebuie ancorat de peretele gastric anterior
pe circa 3 cm dincolo de anastomoz pentru a oferi musculaturii circulare
intacte posibilitatea contraciei n scopul evacuarii stomacului.
Drenajul cavitatii peritoneale.

Refacerea anatomica a peretelui abdominal.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII
Meninerea aspiraiei nazogastrice constant pentru cteva zile pn la
reluarea tranzitului.
Continuarea echilibrarii hidroelectrolitice, acidobazice si nutritive
Reluarea alimentatiei orale se face treptat, initial in paralel cu
alimentatia parenterala, apoi dupa suprimarea sondei nazogastrice
administrarea de lichide nutritive este crescut treptat.

PILOPLASTIA - GASTRODUODENOANASTOMOZA
Piloroplastia reprezinta un procedeu de drenaj al stomacului n
condiiile n care inervaia vagal a stomacului a fost ntrerupt printr-o
vagotomie troncular/selectiv. sau o vagotomie asociat rezeciei gastrice,
urmata de gastrojejunoanastomoza. Piloroplastia asigur drenajul antrului
gastric dup vagotomie eliminnd parial faza antral a secreiei gastrice. Nu
altereaz continuitatea tractului intestinal i scade posibilitatea ulcerului
peptic aprut dup gastrojejunostomie. Dou tipuri de piloroplastii sunt
frecvent folosite: piloroplastia Heineke-Mikulicz i piloroplastia Finney. In
prezena unei reacii inflamatorii sau cicatrici trebuie luat n considerare
procedeul Jaboulay sau o gastroenterostomie localizat la 3 cm de pilor pe
marea curbur.

PILOROPLASTIA HEINEKE MIKULICZ


Prin manevra Kocher se mobilizeaza duodenul pentru o bun
expunere i relaxare a tensiunii liniei de sutur transvers ulterioar. Se
monteaza fire de traciune la marginea superioar i inferioar a orificiului
piloric pentru orientare anatomic. Se efectueaz o incizie longitudinal de
2,5 cm de fiecare parte a orificiului piloric prin toate straturile peretelui
anterior. Se poate ncepe cu incizia versantului duodenal i apoi cu pense de
ghidaj direcionate n sus prin canalul piloric stenozat, se efectueaza o
incizie n poriunea median a pilorului, prin peretele gastric. Controlul atent
al hemostazei. Traciunea la nivelul firelor de la capete desparte incizia
longitudinal pn ce devine rombica, iniial i apoi transversal. Sutura
inversat cu fire separate de vicryl/3-0 este trecut prin toate straturile; se
prefar nchiderea ntr-un singur strat (Gambi) cu scopul de a minimaliza
ngustarea lumenului pilorului rezultat din inversiunea ce urmeaz nchiderii
n dou straturi. Rezultatul este inversarea complet (faa seroasa a
versantului duodenal fiind juxtapusa pe faa seroasa a versantului gastric) cu
o bun apropiere a mucoasei la mucoas. Dup ce nchiderea este complet,
indexul i policele sunt folosite pentru palparea noului lumen format prin
invaginarea peretelui gastric i duodenal de fiecare parte a nchiderii
tranversale.

PILOROPLASTIA STARR-JUDD
Este asemanatoare tehnic cu piloroplastia H-M, cu deosebirea ca se
practica n plus i excizia unui ulcer piloric/bulbar al feei anterioare, atunci
cnd exista

PILOROPLASTIA FINNEY
Manevra Kocher. Sunt plasate fire de traciune la marginea superioar
a poriunii mijlocii a pilorului, i al doilea fir este trecut astfel nct va
altura punctul de la circa 5 cm proximal de orificiul piloric de pe marea
curbur a stomacului cu un punct de la 5 cm distal de orificiul piloric de la

nivelul peretelui duodenal (marginea inferioara, juxtapancreatica). Pereii


stomacului i duodenului sunt suturai mpreun folosind fire separate de de
vicryl 3-0, trecute seromusculoseros. Aceste fire trebuie plasate ct mai
aproape posibil de marginea marii curburi a stomacului i de marginea
inferioara a duodenului, pentru a asigura spaiu adecvat pentru nchiderea
ulterioar. Este apoi efectuat o incizie n form de U, la nivelul stomacului
de la un punct chiar de deasupra firului de traciune, n jurul pilorului, i apoi
n jos pe o distan similara pe peretele duodenal adiacent liniei de sutur.
Controlul atent al hemostazei. Planul posterior dintre stomac i duoden este
suturat cu fire separate/surget de vicryl 3-0, firele trecndu-se prin toate
straturile, faa seroasa a versantului duodenal fiind juxtapusa pe faa seroasa
a versantului gastric; aceste fire pornesc dinspre partea superioar i includ
toate straturile septului. Urmeaza stratul anterior efectuat de aceeai maniera,
cu fire separate inversate de vicryl 3-0 nct faa seroasa a versantului
duodenal fiind juxtapusa pe faa seroasa a versantului gastric.
Al doilea strat anterior de sutura care l acoper pe primul se va ncepe
de la polul superior i va aduce mpreun straturile seromusculare ale
pereilor anteriori ai stomacului i duodenului. Epiplooplastie cu un segment
adiacent de epiploon poate fi fixat peste anastomoz. Aspiraia nazogastric
pentru cteva zile, pna la reluarea tranzitului, va proteja sutura.
PILOROPLASTIA JABOULAY
Manevra Kocher permite mobilizarea total a duodenului II i III, cu
protectia la vedere a vasele colice precum i protejarea vascularizaiei
duodenului.. Peretele gastric adiacent pilorului, pe o distana de 6 cm n jos
poate fi eliberat i testat pentru mobilitatea sa n raport cu peretele duodenal.
Este efectuat o sutur seromusculoseroasa ntre peretele gastric i duoden
ct mai aproape de pilor i o a doua sutur seromusculoseroasa este efectuat
ntre peretele gastric i duodenul II ct mai aproape posibil de marginea
inferioara (intern) a duodenului, pentru a oferi apropierea celor 6 cm din
peretele gastric de duoden.
Pense de coprostaza trebuie aplicate pe stomac, pentru a evita
contaminarea masiv i n acelai timp pentru a controla parial tendina de
sngerare. Este efectuat o incizie n peretele gastric la fel ca i n peretele
duodenal adiacent liniei de sutur de la nivelul seroasei. Pilorul este lsat
intact. Controlul atent al hemostazei. Se efectueaza planul posterior cu fire
separate (sau surget) de vicryl 3-0, trecute prin tot peretele, urmat de planul
anterior efectuat n aceeai maniera astfel nct faa seroasa a versantului
duodenal fiind juxtapusa pe faa seroasa a versantului gastric. Fire separate

seromusculoseroase de vicryl 2-0 vor forma al doilea plan anterior. Unghiul


inferior dintre duodenul II i marea curbur a stomacului poate necesita
cteva fire separate suplimentare pentru a asigura sigilarea complet a
unghiului. Aspiraia nazogastric postoperatorie pna la reluarea tranzitului,
va proteja sutura.

VAGOTOMIA
Seciunea nervilor vagi din regiunea esofagului inferior poate fi
indicata n tratamentul chirurgical al bolii ulceroase. Utilizarea vagotomiei
pentru controlarea fazei cefalice a secreiei este preferat, permind
pstrarea unei capaciti gastrice ct mai mari a pacientului cu ulcer
duodenal; controlarea aciditii prin vagotomie tronculara, datorita paraliziei
motorii secundare, trebuie urmat de piloroplastie, gastroenteroanastomoz
posterioar, sau hemigastrectomie. Este necesara monitorizarea nivelului
gastrinei serice.
Exista dou trunchiuri vagale anterior (nervul vag stng), care se
afl pe peretele anterior al esofagului, i posterior (nervul vag drept), situat
mai la distan de esofag. Nervii vagi pot fi secionai la 5 cm deasupra

jonciunii esogastrice (vagotomia troncular), secionai dupa desprinderea


ramurilor celiace sau hepatice (vagotomie selectiv) sau secionate numai
ramurile din 2/3 superioare (verticale) ale stomacului, pastrnd intaci
nervii Latarjet (ce inerveaz antrul gastric) i pastrnd deasemenea ramurile
celiace sau hepatice (vagotomia supraselectiv).

Vagotomia troncular. Se expune segmentul inferior al esofagului


prin mobilizarea lobului stng hepatic. Prin traciunea stomacului, nervii
vagi se identifica sub forma unor corzi n tensiune i se secioneaza (sub
ligatura) ct mai departe posibil de jonciunea esogastric. Se preleva cte un
segment al acestor trunchiuri nervoase pentru confirmare (examinare)
anatomopatologica. Esofagul trebuie inspectat cu atenie i dupa vagotomia
bilaterala, atat pentru controlul atent al hemostazei ct i pentru a fi siguri c
nervul vag posterior a fost ntradevar secionat (faza cefalic a secreiei nu
va fi controlat dac vagotomia nu este complet). Drenajul stomacului este
obligatoriu prin piloroplastie, gastroenterostomie sau gastroduodenostomie
Vagotomia selectiv. Vagotomia selectiv are avantajul de a scdea
incidena sindromului Dumping prin meninerea inervaiei vagale a ficatului
i intestinului subire. Nervii vagi sunt izolai cu atenie de esofag i
secionai dupa ce dau ramurile pentru ficat i regiunea celiaca; astfel
inervaia vagal a intestinului subire nu este ntrerupt. Drenajul stomacului
este esenial prin piloroplastie, gastroenterostomie sau gastroduodenostomie
Vagotomia supraselectiva. Vagotomia supraselectiv cunoscut i ca
vagotomia gastrica proximala, controleaz faza cefalic a secreiei n timp ce
ramurile celiace i nervii anterior i posterior a lui Latarjet (care inerveaza
antrul gastric) sunt intaci.
Astfel denervaia vagal este limitat la dou treimi superioare ale
stomacului (poriunea verticala a stomacului), n timp ce inervaia la
nivelul treimii inferioare gastrice (n segmentul antral) la fel ca i la nivelul
tractului biliar i intestinului subire este lsat intact. Vagotomia
supraselectiv nu necesit un procedeu de drenaj gastric, ntruct sfincterul
piloric i pstreaz funcia normal. Ca rezultat, efectele secundare ale
celorlalte metode de vagotomie asociate sindromului Dumping trebuie s fie
diminuate. Este un procedeu tehnic dificil n special cnd expunerea este
limitat (pacientul este obez, etc).

Se identifica nervul vag anterior i cel posterior la captului inferior al


esofagului i se tensioneaza cu atenie cu ajutorul unor fire sau deprttoare,
(prin aceasta protejnd lezarea trunchiurile nervilor vagi), evideniind
ramurile ce merg spre stomac.
Anterior, disecia ncepe la aproximativ 6 cm de pilor pe peretele
anterior al stomacului, la jonciunea antrului gastric cu poriunea verticala a
stomacului, protejnd astfel inervaia vagala a antrului gastric. Sunt utilizate
pense hemostatice uoare pentru pensarea atent i secionarea ramurilor
vagale i a vaselor de snge, n timp ce disecia progreseaz n sus pe
suprafaa anterioar a peretelui gastric de-a lungul micii curburi, pna cnd
ajunge n zona unde artera gastric stng ntlnete mica curbur a
stomacului. Nervul anterior a lui Latarjet trebuie identificat cnd disecia
abordeaz jonciunea esogastric i protejat.
Posterior, peritoneul de deasupra captului inferior al esofagului este
secionat cu atenie pentru a permite identificarea ramurilor vagale n timp ce
disecia este efectuat n jurul jonciunii esogastrice. Disecia cu ajutorul
degetului poate fi folosit pentru a ndeprta blnd att nervul vag anterior
ct i cel posterior de peretele esofagului. Dup ce degetul a ncercuit
esofagul, un tub de dren de cauciuc este introdus n jurul esofagului pentru a
realiza traciunea. Tracionarea n sus a esofagului ofer identificarea uoar
a ramurilor de sus ale nervului posterior Latarjet pe traiectul lor peste mica
curbur care inerveaz peretele posterior gastric. Pe o distan de 5 cm
inferior de esofag trebuie realizat o disecie complet pentru a evita
neinterceptarea fibrelor nervoase mici. Ramurile posterioare sunt identificate
cu atenie i secionate n perechi de pense uoare, mici hemostatice, similar
cu procedeul utilizat pentru peretele anterior. Un tub de dren de cauciuc
poate fi trecut n jurul micului epiploon mobilizat, incluznd nervii Latarjet,
pentru a oferi o mai bun expunere a micii curburi. Este efectuat o
explorare final pentru identificarea eventualelor ramuri nesecionate, a
hemostazei incomplete sau a posibilelor lezri ale nervilor Latarjet (care
trebuie sa ramna intaci).

GASTRECTOMIA DISTALA (PEAN-BILLROTH I)


Rezecia gastrica distala (bulbantrectomia/hemigastrectomia) cu
GDA (procedeul Pean-Billroth I) reprezinta o rezecie fiziologica ntruct
pstreaz o capacitate gastrica adecvata i o continuitate digestiva normal.
ANESTEZIA. Anestezia general prin IOT
POZIIA PACIENTULUI. Pacientul n decubitus dorsal, cu
membrele inferioare uor mai jos dect capul.
TEHNICA CHIRURGICALA
Laparotomie median supraombilicala, eventual bprelungita
subombilical (prin stnga ombilicului).
Este necesara mobilizarea extins a corpului gastric i a duodenului
prin manevra Kocher, scheletizarea marii curburi (seciunea ntre pense a

ligamentului gastrocolic sau detaarea marelui epiploon de colonul


transvers, inclusiv n regiunea unghiurilor colonului, (eventual secionarea
ligamentului splenorenal precum i secionarea aderenelor dintre fundusul
gastric i diafragm); secionarea nervilor vagi i poriunii superioare a
ligamentului gastrohepatic ofera deasemenea o mobilitate suplimentara.
Stomacul astfel mobilizat este pregatit pentru a fi secionat n poriunea sa
medie (punctul de pe marea curbur unde artera gastroepiploonic stng se
apropie cel mai mult de peretele marii curburi i ntlnete artera
gastroepiploica dreapta n segmentul ei terminal.
Mobilizarea suficienta a duodenului este esenial pentru efectuarea
anastomozei gastroduodenale. Existena unei reacie inflamatorii marcate,
mai ales n regiunea caii biliare, ne poate obliga sa alegem alt procedeu:
piloroplastia sau gastroenterostomia asociata vagotomiei.
n timpul manevrei Koher este important de protejat vasele colice
medii care tind s treac peste partea a II-a a duodenului. Din acest motiv
flexura hepatic a colonului trebuie ndeprtat n jos i medial iar vasele
colice medii trebuie identificate din timp pentru a fi protejate. Se diseca
duodenul care coafeaza capul pancreasului pna cnd apare vena cav
inferioar.
Daca se dorete includerea epiploonului n piesa de rezecie, alaturi de segmentul
de gastrectomie (indicata n rezecia gastrica pentru leziune maligna) aceasta este separat
de colon; este efectuat o incizie de-a lungul marginii superioare a flexurii splenice a
colonului pentru c urmtorul pas este eliberarea epiploonului. Acest lucru trebuie fcut
ntr-un plan de clivaj avascular. Se ptrunde n bursa omental din partea stng. Trebuie
avut grij s nu se aplice traciune nedorit la nivelul esuturilor ce se extind la splin,
pentru c poate fi fisurat capsula splenic i poate fi ntlnit o sngerare nedorit, care
se poate solda chiar cu o splenectomie. Epiploonul este apoi secionat i eliberat de
colonul transvers.

Lobul stng hepatic este apoi mobilizat, i este efectuat vagotomia.


Dupa scheletizarea marii curburi, peretele posterior al stomacului se
elibereaza de capsula pancreasului, prin secionarea aderenelor gsite la
acest nivel. n prezena ulcerului gastric, poate fi ntlnit penetrarea prin
capsula pancreasului. Aceste aderene pot fi secionate astfel nct craterul
ulcerului sa rmna la nivelul capsulei pancreasului (altfel, disecia i
ndepartarea craterului ulceros penetrant n pancreas risca fistula
pancreatica). Este luat o biopsie pentru examen anatomopatologic din orice
ulcer gastric ntruct trebuie eliminat malignitatea. Artera gastrica dreapta
(pilorica) ca i artera gastroepiplooica dreapta este dublu ligaturata.
Se monteaza repere la nivelul marginilor superioara i inferioara a
duodenului n aval de cicatricea ulceroasa i se secioneaza duodenul distal
de ulcer, controlndu-se atent hemostaza pe trana de seciune; sngerarea de

la nivelul duodenului este controlat cu fire separate de silk/4-0. Dup ce


bontul duodenal a fost bine pregtit pentru anastomoz, captul proximal,
dinspre stomac este izolat cu o compres umed steril i se decide locul de
rezecie al stomacului, punctul unde vasele gastroepiplooice stngi par s
vin aproape de peretele gastric la nivelul marii curburi. Sunt aplicate fire de
reper pentru a marca locul propus de anastomoz att la nivelul marii curburi
ct i la nivelul micii curburi (sediul este ales distal de a treia ven
proeminent de la acest nivel).
Se aplica o pensa de coprostaza distal de linia de incizie a stomacului;
aceasta linie va marca n primul timp la nivelul peretelui anterior gastric,
incizia extramucoasa, pna la submucoasa cu plexul vascular. Se efectueaza
hemostaza preventiva ( prin trecerea unui rnd de fire separate de vicryl 3-0
la nivelul planului mucosubmucos, incluznd vasele parietale gastrice care
astfel vor fi ligaturate) la nivelul peretelui gastric anterior; apoi, dupa incizia
seromusculoasei i la nivelul peretelui posterior gastric i efectuarea
hemostazei preventive n aceeai maniera (cu scopul de a controla
sngerarea prin secionarea ulterioar a peretelui gastric i de a fixa mucoasa
la stratul seromuscular). Dupa efectuarea hemostazei preventive, se
incizeaza i planul mucosubmucos, precum i vasele parietale, distal de
planul de sutura hemostatica, mai nti la nivelul peretelui anterior, iniial pe
un segment de 2 cm pe unde se aspira coninutul gastric, apoi pe toata
lungimea peretelui anterior si apoi posterior si se ndeparteaza stomacul;
controlul atent al hemostazei pe toata trana gastrica.
Sunt plasate fire de silk la nivelul tranei gastrice, suturnd peretele
anterior la cel posterior, ncepnd de la mica curbura, spre marea curbura
pn ce trana gastrica capata dimensiunile necesare care s se potriveasc
cu dimensiunile tranei duodenale.
Se plaseaza firul Mayo (un fir de silk 2-0 trecut seromusculoseros
att prin peretele gastric, ct i prin peretele duodenal la 5mm distana de
viitorul plan de sutura gastroduodenala, la nivelul viitorului unghi superior al
anastomozei; acest fir va fi strns la sfritul efectuarii anastomozei,
ntarind astfel unghiul superior al acesteia. Fire separate de vicryl/2-0 sunt
apoi folosite pentru a sutura stomacul la duoden, trecute prin tot peretele
gastric i duodenal astfel nct faa seroasa a versantului duodenal sa fie
juxtapusa pe faa seroasa a versantului gastric; se ncepe cu peretele
posterior, de la mica curbura catre marea curbura i se continua cu peretele
anterior n aceeasi maniera. Pai mari superficiali sunt necesari ca o regul
pe versantul gastric mai degrab dect de cel duodenal, n funcie de
discrepana n dimensiuni dintre cele dou orificii. La sfritul sturii
gastroduodenale se strnge firul Mayo care apropie si detensioneaza unghiul

superior al anastomozei. Stoma trebuie s permit trecerea relativ uoar a


unui deget. Nu trebuie s fie nici un fel de tensiune la nivelul liniei de sutur.
Daca marele epiploon a fost lasat pe loc (prin scheletizarea marii curburi a
stomacului) se trec cateva fire care vor fixa marele epiploon la faa
anterioara a stomacului juxtaanastomotic, plombnd astfel versantul anterior
al anastomozei gastroduodenale i nchiznd comunicarea (posibila) ntre
marea cavitate peritoneala i bursa omentala. Drenaj dublu al cavitaii
peritoneale (un tub retrogastric, prin noul hiatus al lui Winslow i un tub
decliv, vezico/utero-rectal ). Refacerea anatomica a peretelui abdominal.
NGRIJIRILE POSTOPERATORII.
- Reechilibrare hemohidroelectrolitica acidobazica i nutritiva.
- Sonda nazogastric va drena prin gravitaie sau poate fi ataat
la o aspiraie cu o presiune joas. Lavajul frecvent pe sonda nazogastric cu
ser fiziologic n cantitate mic este necesar pentru a evita obstrucia sa i,
prin aceasta, distensia gastric. (Pierderile prin sonda nazogastric precum i
nivelul electroliilor sunt nregistrate i compensate. Cnd activitatea
intestinala s-a reluat, se pot administra lichide per os i sonda nazogastric
este temporar pensat. Dup fiecare din primele mese sonda este depensat
(la patru ore) i se msoar reziduul gastric. Dac nu exist retenie se ncepe
alimentaia progresiv. Aceasta const din cinci sau ase mese mici pe zi de
hran uoar, n volum moderat restrictiv, cu mari cantiti de proteine i
relativ puini carbohidrai: ceai, supa, lapte, ou, crema de ou, pinea prjit
ca prim pas n diet. Alte alimente uoare sunt adugate rapid n funcie de
tolerana individual.
Greutatea pacientului este monitorizata zilnic. O dieta progresiva se
va prescrie la externare. Se va indica pacientului s mnnce frecvent, 5 6
mese pe zi, evitnd carbohidraii concentrai i s adauge treptat noi
alimente, inclusiv condimente, i alte alimente interzise preoperator. Singura
limitare la o diet individual este cea impus de intolerana individului.
Monitorizarea alimentaiei pacientului de catre nutriionist este
necesara pentru o lung perioad de timp cu scopul de a rspunde multor
probleme ntlnite de pacient, nainte ca intervenia chirurgical s fie
considerat a fi un succes complet. ntoarcerea la o diet nelimitat i
meinerea greutii ideale fr noi acuze legate de tractul gastrointestinal,
reprezint obiectivele interveniei.

GASTRECTOMIA DISTALA CU GASTROENTEROANASTOMOZA


(PROCEDEUL RECHEL-POLYA)
INDICAII. Procedeul Polya original sau modificat, este unul dintre
cele mai larg utilizate procedeee reparatorii dup rezeciile gastrice largi att
pentru cancer ct i pentru boala ulceroasa.
TEHNICA CHIRURGICALA Procedeul const, n principiu, din
anastomozarea jejunului la trana gastric. Jejunul poate fi anastomozat att
anterior ct i posterior de colon. n varianta retrocolic, o ans jejunal este
adus printr-o bre efectuata n mezocolonul transvers la stnga vaselor
colice medii i aproape de ligamentul Treitz. n varianta anastomozei
precolice, va trebui utilizat o ans jejunal mai lung, suficient pentru a

trece anterior de colonul eliberat de marele epiploon. Dac rezecia gastric


a fost realizat pentru a controla aciditatea gastric n ulcer, este important
ca ansa jejunal aferent s fie rezonabil de scurt, avnd n vedere faptul c
o ans mai lung este predispus la ulceraii marginale. Jejunul este
tracionat prin brea transmezocolic, cu captul proximal la mica curbur
gastric. Ansa jejunal este fixat ntr-o pens de coprostaza i apropiat de
faa posterioar a stomacului la care trebuie fixat cu ajutorul unor fire
separate (de silk 2-0 trecute n U). Aceast sutur posterioar va trebui s fie
realizat de la mica curbur la marea curbur a stomacului cu un dublu
surget: planul superficial seromusculoseros se realizeaza cu un surget simplu
iar dupa efectuarea unei deschidrei de aceeai lungime prin secionarea
peretelui gastric, repectiv jejunal i controlul atent al hemostazei (sngerrile
mici din vasele submucoase necesit hemostaz prin ligaturi separate), se
efectueaza planul profund (nti posterior, apoi anterior) cu un surget
ntrerupt (hemostatic), firul trecnd de fiecare parte prin tot peretele (gastric,
respectiv jejunal), astfel nct faa seroasa a versantului jejunal sa fie
juxtapusa pe faa seroasa a versantului gastric; se continua cu planul
superficial anterior (surget simplu) cu firul (legat cu el nsui pentru a nu
laxa surgetul posterior i abandonat pe un reper) cu care s-a efectuat planul
superficial posterior, de la marea curbura catre mica curbura, unde se
finalizeaza anastomoza legnd firul cu propriul capat proximal
Cnd trana gastric este suturat mecanic, cu ajutorul staplerului, se fixeaz
pensa clamp atraumatic la civa centimetri de linia de stapler. Acest lucru asigur
fixarea peretelui n timpul suturii i, de asemenea, prentmpin o eventual exteriorizare
a coninutului gastric (Zollinger).

Dupa terminarea suturii sunt ndeprtate pensele de coprostaza de pe


intestin i trana gastric i este controlat integritatea anastomozei., cu
evidenierea unor eventuale hemoragii sau mici defectiuni de sutura care pot
impune trecerea unor fire izolate de sutur suplimentare. n final, la
unghiurile anastomozei, sunt trecute fire de ntrire n U n aa fel nct orice
tensionare a anastomozei s fie preluata de aceste fire. n varianta
retrocolic, versantul gastric al gurii de anastomoz este fixat la
mezocolonul transvers cu fire separate, avnd grij a nu se leza vasele de la
nivelul mezocolonului. Drenajul decliv al cavitaii peritoneale. Refacerea
anatomica a peretelui abdominal.
NGRIJIRI POSTOPERATORII.
- Aspiraie nazogastrica pna la reluarea tranzitului.
- Reechilibrare hemohidroelectrolitica, acidobazica i nutritiva

- Antibiotice n scop profilactic pentru prevenirea sepsis-ului


peritoneal, mai ales n prezena aclorhidriei.
- Monitorizarea zilnic a ionogramei sanguine i a greutaii
pacientului.
Complicaiile pulmonare pot fi frecvente; n scopul prevenirii lor,
pacientul este invitat s tueasc i s stea n poziie ridicat. Acesta poate fi
mobilizat, dat jos din pat, chiar n prima zi dup operaie. Sunt permise mici
nghiituri de ap dup primele 24 de ore de la intervenia chirurgical. Este
necesar meninerea drenajului aspirativ al stomacului att n timpul
operaiei ct i cteva zile dup aceasta. Sonda de drenaj gastric poate fi
scoas dac, dup 12 ore de la clamparea sa, pacientul nu acuz discomfort
gastric acut. Dup ndeprtarea aspiraiei nazo-gastrice, se poate ncepe un
regim de alimentaie de diet postgastrectomie, cu progresia gradual de la
lichide pn la 6 mese mici pe zi: sucuri de fructe diluate, lapte amestecat cu
ceai, n funcie de tolerana pacientului. Sunt de evitat buturile ce conin
cofein, alimentele prea dulci sau carbonatate. Un regim pentru ulcer
trebuie nlturat lent i nlocuit treptat cu unul nerestricionat. Este de
preferat o diet ce va introduce un surplus de grsimi la pacienii
subponderal; carbohidraii, n totalitate, nu pot fi tolerai foarte bine, mai
ales dimineaa, timp de cteva sptmni. Controlul atent al dietei
pacientului precum i al greutii sale este obligatoriu n primul an dup
operaie i, apoi, la intervale regulate, timp de 5 ani.

GASTRECTOMIA DISTALA CU GASTROENTEROANASTOMOZA


(PROCEDEUL HOFMEISTER FINSTERER)
Tehnic este asemanator cu procedeul Reichel Polya de care se
difereniaza doar prin faptul ca anastomoza gastrojejunala termino-laterala
nu se efectueaza cu toata trana gastrica (cum prevede procedeul Reichel
Polya) ci doar cu segmentul distal, adiacent marii curburi; poriunea din
trana gastrica suprajacenta, catre mica curbura se nchide prin sutura tranei
peretelui anterior la trana peretelui posterior al stomacului ntr-un singur
plan cu fire separate peste care poate urca (fixat cu fire separate) un segment
din ansa jejunala aferenta (intacta) care, astfel poziionata, va proteja unghiul
superior al anastomozei.

INCIDENTE I ACCIDENTE N CHIRURGIA


STOMACULUI
Lezarea coledocului: seciune pariala, totala sau ligatura
coledocului n chirugia ulcerelor postbulbare; este importanta recunoaterea
lezarii coledocului i impune sutura cu drenaj Kehr sau reimplantarea n ansa
jejunala.
Lezarea a. colice medii n timpul scheletizarii marii curburi impune
rezecia segmentului ischemiat al colonului transvers cu anastomoza
colocolica T-T, dupa mobilizarea unghiurilor hepatic i splenic ale
colonului.
Lezarea pancreasului n timpul diseciei unui ulcer penetrant poate fi
urmata de evoluia postoperatorie a unei pancreatite acute sau apariia de
fistula pancreatica. Baza unui ulcer penetrant n pancreas nu se diseca.
nchiderea defectuasa a bontului duodenal poate fi urmata de
fistula duodenala. Sutura nesigura a unui bont duodenal difici se

protejeaza drennd duodenul. Survenirea fistulei duodenale impune


scurtcircuitarea segmentului fistulizat printr-o anastomoza gastrojejunala (cu
sau fara rezecie gastrica) idrenajul bontului duodenal fistulizat (fistula
dirijata).
Ruptura capsulei splenice prin manevre intempestive (valva...) poate
impune splenectomie de necesitate.
Gastroileostomia n loc de gastrojejunostomia impune corectarea
greelii de identificare corecta a segmentului intestinal, efectund
gastrojejunostomia.
Stenoza anastomozei gastroduodenale impune efectuarea unei
gastojejunoanastomoze.
Hemoragii la nivelul suturii n peritoneu sau/i n lumen impun
controlul atent i repetat al hemostazei
Lezarea esofagului n timpul diseciei intempestive (facuta nu la
vedere) pentru vagotomie, trbuie recunoscuta i rezolvata imediat prin
fundoplicatura (nfaurarea segmentului distal al esofagului lezat cu
fundusul stomacului).
Producerea unei hernii hiatale in timpul diseciei regiunii pentru
vagotomie impune cura chirurgicala a herniei hiatale (sutura stlpilor
diafragmului).
Vagotomia incompleta (vag drept dublu...) impune completarea
vagotomiei.

ABCESUL SUBFRENIC
PREGTIREA PREOPERATORIE
- Reechilibrare hemo-hidro-electrolitica si,
acidobazica;
- Antibioterapie;
- Sonda de aspiraie nazogastric;
- Sonda urinara pentru monitorizarea diurezei.

cand

este

cazul,

ANESTEZIA
Anestezia poate fi local, rahidiana sau prin IOT n funcie de starea
general a pacientului.
POZIIA PACIENTULUI
- Pacientul este aezat n decubit dorsal cu capul mai ridicat pentru
un abces situat anterior;
- Pacientul este aezat n decubit lateral, pentru un abces situat
posterior.
TEHNICA CHIRURGICALA
Este preferat ca abcesul subfrenic s fie drenat pe un traiect
extraperitoneal
ABCESUL ANTERIOR incizia este mica (atat cat sa permita
degetului explorator sa ajunga cu usurinta langa colectie) si se efectueaza la
distan de 2 cm (un deget) sub rebordul costal, centrata pe localizarea
imagistica a colectiei.
Cavitatea peritoneal nu este deschis. Chirurgul introduce indexul n
sus ntre peritoneu i diafragm pn ce atinge cavitatea abcesului pe care-l
evacueaza. Sunt prelevate probe pentru culturi bacteriologice
si
antibiograma si se monteaza un tub de dren moale (sau mai multe tuburi de
dren) pentru lavaj si drenaj extraperitoneal.
ABCESUL POSTERIOR poate fi abordat prin patul celei de-a XII-a

coaste. Coasta a XII - a poate fi rezecat n totalitate; se efectueaz o incizie


adnc transversal prin patul coastei rezecate. Localizarea cavitii
abcesului se realizeaz cu indexul chirurgului care separ peritoneul de
suprafaa diafragmului, acest lucru asigurnd un drenaj fr contaminarea
cavitii peritoneale. Sunt prelevate probe pentru culturi bacteriologice si
antibiograma. Odat ce s-a exteriorizat puroiul, se poate intra n cavitatea
abcesului i aceasta se dreneaza, montndu-se unul sau mai multe tuburi de
dren pentru lavaj si drenaj extraperitoneal.
Obs. Dac se ptrunde n cavitatea pleurala, este necesar nchiderea
orificiului de comunicare si montarea unei pleurostome.
NGRIJIRI POSTOPERATORII
Cavitatea abcesului este splat cu atenie cu ser fiziologic +
betadina/cloramina T in fiecare zi i capacitatea cavitii este msurat

periodic. Deschiderea extern este pstrat i tuburile de dren sunt


ndeprtate treptat n funcie de reducerea cavitii. Se asigur suportul
funciei pulmonare i nutriia adecvat iar administrarea de antibiotice este
continuat pn la amendarea sepsisului (cu evolutia a doua zile de
afebrilitate).