Sunteți pe pagina 1din 6

DATE GENERALE

Am avut de prezentat bolnavul T.L. in varsta de 34 de ani, mediul R, care s-a


internat in serviciul nostru la data de 7.01.2015 in urgenta prin transfer de la
Spitalul de Pneumoftiziologie unde s-a internat pentru evaluarea unui icter sclerotegumentar si a unei tuberculoze pulmonare infiltrative nodulara bilaterala
recidivata cu BK negativ .
Antecedente heredocolaterale nesemnificative
Din antecedentele personale patologice retinem: TB pulmonara bilaterala
recidivata cu BK negativ, hepatopatie cronica toxica, ascita, DZ caz nou
diagnosticat, pancreatita cronica etanolica , pseudochist de pancreas, accident
feroviar in aug. 2014 soldat cu amputatie de gamba dr.
Dintre factorii de mediu ne atrag atentia mediul social dezorganizat cat si
conditiile insalubre de viata ale pacientului.
Istoricul bolii : Pacientul atesta aparitia icterului sclero-tegumentar insidios in
urma cu cateva luni ,nu poate preciza exact , dupa accidentul feroviar din august
2014 cand a fost internat in clinica ortopedie pentru fractura cominutiva de ischion
drept , avulsie picior drept , laceratie hepatica , laceratie renala dreapta . In prezent
pacientul a fost internat in clinica pneumoftiziologie din data de 22.12.2015 unde sa efectuat ct toraco-abdominal ce a decelat tb pulmonara , pancreatita cronica ,
pseudochist pancreatic , hipertensiune portala , ascita ,hidrops vezicular . A fost
solicitat consult chirurgical pentru hidropsul vezicular . . Este admis in urgenta in
Clinica III Chirurgie cu diagnosticul icter mecanic in vederea investigatiilor
suplimentare si a tratamentului de specialitate.
Motivele internarii : icter sclero-tegumentar intens , urini hipercrome , scaune
acolice
Starea generala la internare relativ buna .
Examenul general pe aparate si siteme releva tegumente si mucoase intens
icterice , elastice , tesut musculo-adipos bine reprezentat , IMC=19kg/m2 .Tesutul
limfoganglionar superficial nepalpabil. Sistemul osteo-articular aparent integru cu
exceptia amputatiei posttraumatice gamba dr. 1/3 medie. Aparatul respirator si
cardio-vascular normale clinic si stetacustic. aparatul digestiv- tegumente intens
icterice , transit intestinal present declarative cu scaune acolice . Uro-genital- urini
hipercrome. SNC si endocrin: reflexe osteotendinoase usor incetinite, pacient
cooperant si orientat temporo-spatial. Examenul local deceleaza un abdomen cu
tegumente icterice, elastic, suplu, mobil cu respiratia, depresibil, nedureros spontan
sau la palpare, fara semne de iritatie peritoneala, puncte herniale libere. Percutia
deceleaza matitate hepatica prezenta la aproximativ 4 cm sub rebordul costal dr.
Tuseul rectal- nu deceleaza modificari patologice, ampula rectala goala .

Din elementele de anamneza si examenul obiectiv pe aparate si sisteme m-am


orientat catre o suferinta de tip digestiv cu un diagnostic de probabilitate de
icter mecanic, pseudochist pancreatic.
Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice actuale a
bolnavului as avea nevoie de investigatii suplimentare reprezentate de HLG,
biochimie, RA, ionograma, CRP, sumar de urina, explorari imagistice, teste de
coagulare, grup, Rh, ECG.
Analizele de laborator releva: L=17,500/mmc cu predominenta neutrofiliei , CRP=7,
Glic=260, TGP=400, TGO=400, GGT=1000, FA=4200, BT=21,8, BD=15, Alb=2,57.
AP=59%, INR=1,5 . Grup de sange A2 pozitiv , ecg fara modificari , coagulograma
releva AP=59% .

Ecografia abdominala deceleaza ficat marit de volum, colecist ocupat de cativa


calculi infracentimetrici, CBIH dilatate bilobar, formatiune chistica cefalopancreatica de aprox. 9/9 cm cu continut omogen cu nivel lichid-lichid , CBP nu
poate fi evaluate distal, cateva calcificari pancreatice, cavernom portal, circulatie
colaterala pericolecistica, perigastrice . Splina, rinichi normal ecografic, ascita
minima in toate spatiile.
Consultul diabetologic recomanda insulina rapida 6U Insuman x3 /zi (D,P,S) si 16 U
Lantus seara .
Consultul gastroenterologic cu ecografie abdominala (Prof. dr. Balan) opineaza
pentru obs. Chist hidatic hepatic iar efectuarea drenajului intern endoscopic este
imposibila datorita lipsei dotarilor, in plus dimensiunile chistului reprezentand o
indicatie endoscopica la limita.
Se instituie tratament antibiotic cu Amoxiplus, antisecretorii, antispastice,
antiinflamatorii, hemostatice, protectoare hepatice regim alimentar si
insulinoterapie conform indicatiilor medicului diabetolog.
Din cauza limitarii ecografice se recomanda efectuare CT abdomino-pelvin cu
substanta de contrast efectuat de pacient pe 13.01.2015. Evaluarea CT deceleaza
ficat cu dimensiuni crescute, fara leziuni focale, canal hepatic dr. si stg dilatate pana
la 6 mm, coledoc de 9 mm in comprimat distal pana la 4 mm, colecist cu continut
lichidian, cu perete subtire contine infundibular cativa calculi de max. 7mm,
cavernom portal, circulatie colaterala pericolecistica, perigastrice, perisplenica,
mezenterica. Pancreasul contine numeroase calcificari grosiere la nivel corporeocaudal, Wirsung dilatat focal pana la 4mm. Adiacent capului pancreasului, in
potcoava duodenala intre fata posterioara a antrului gastric si pancreas o
formatiune chistica voluminoasa cu structura omogena, cu continut lichidian la
contrast delimitate de un perete iodofil cu grosime de 2-3 mm, cu dimensiune de

9/9/9 cm, formatiunea determina effect de masa asupra hilului hepatic si vine in
raport post. si lateral dr. cu artera hepatica comuna, iar lateral stg. cu ram arterial
din artera gastrica stg. Absenta adenopatiilor abdominale. Lichid liber
intraperitoneal in toate spatiile cu grosime max de 60 mm in pelvis. Material de
osteosinteza cap femoral dr., veche fractura cominutiva ischion dr., veche fractura
cotil dr.
Alte explorari utile ar putea fi reprezentate de pasaj gastroduodenal cu substanta de
contrast , endoecografie ,MRCP sau PETCT.
Din datele de anamneza, examenul obiectiv si exporare imagistica complementara
este permisa conturarea unui diagnostic pozitiv de icter mecanic , chist
pancreatic cefalic cu efect de masa asupra hilului hepatic. In acelasi timp putem
contura si celelalte diagnostice secundare . cavernom portal , circulatie portal
porto-sistemica , hepatopatie cronica toxica , ascita de etiologie neprecizata , diabet
zaharat tip II , litiaza biliara veziculara , tb pulmonara recidivate , etilism cronic .
Cu toate ca diagnosticul pozitiv este evident este necesara trecerea in revista a
unor elemente de diagnostic diferential .
De semn icterul hemolitic nu intra in discutie datorita anamnezei si
hemoleucogramei . Icterul hepatocitar poate exista in contextul hepatopatiei
cronice dar predominanta bilirubinei directe indica o cauza mecanica reprezentata
de formatiunea chistica pancreatica . absenta tratamentelor medicamentoase cum
ar fi Atebrina (antiparazitar) ce ar putea da icterul tegumentar cu urini hipercrome si
scaune acolice.
Diagnosticul diferential de organ se poate face cu toate organele de vecinatate :
neoplasmul gastric (absenta scaderii ponderale , a fenomenelor de intoleranta
digestiva , markeri tumorali nelucrati) sau pulmonar sau colorectal.
Neoplasmul pancreatic (absenta scaderea ponderala , markerii tumorali nu sunt
lucrati CA19-9 si ACE , diagnosticul de certitudine poate fi pus doar
anatomopatologic. Obligatoriu se va preleva biopsie din pseudochist in cazul
drenajului prin fereastra anastomotica . in cazul chistadenomului peretii sunt netezi
si lipsesc episoadele de pancreatita)
Diverticul duodenal (absent aspectul CT sau fenomenele dispeptice),
Anevrism pancreatic (a.splenica , a. hepatica comuna) greu de diferentiat
preoperator cu un pseudochist pancreatic hemoragic
Colecistopancreatita acuta (exclusa clinic prin absenta durerilor epigastrice sau la
nivelul hipocondrului drept , a greturilor/varsaturilor , pereti subtiri ai colecistului
eco/CT )

Pancreatita acuta (absenta durerii tipice in bara in etajul abdominal superior semn
cardinal , a echimozelor Cullen , Morell-Lavale, Grey-Turner , a cresterii amilazelor
pancreatice)
Boala von Hippel-Lindau (boala genetica rara cu determinism AD caracterizata prin
existent multiplilor chisti/tumori benigne cu potential de malignizare localizati la
nivel pancreatic , renal , suprarenal , SNC creier si coloana)- absenta altor
localizari la evaluarea CT
Chist hidatic hepatic (absenta eozinofiliei , a calcificarilor la nivelul peretilor , a
membranelor proligere la interior sau localizare multipla fiice) ; alte chisturi
parazitare : amoebic , cisticercoza
Abcesul hepatic (simptomatic sau nu absent la evaluarea CT )
Chist coledocian , chist de duplicatie mezenterica (citate 2 cazuri in literatura)
Insulinom (nu exista simptomatologia caracteristica si triada Whipple : crize a jeun ,
simptome in prezenta hipoglicemiei , ingestia de carbohidrati amelioreaza
simptomatologia)
Tumora Grawitz (neoplasm renal cu metastaze pancreatice exclusa clinic absenta
hematuriei , a unei mase palpabile sau a durerii in flanc si imagistic -CT)
Pseudochistul posttraumatic (la momentul accidentului 2014 se decela pseudochist
de pancreas la ct in urgenta )
Chistadenomul seros solitar (400 cazuri citate)
Ectazia ductala mucinoasa
Tumora chistic-papilara (tineri , 95% la femei)

Fata de cele expuse diagnosticul definitiv este :


Icter mecanic , pseudochist cefalopancreatic cu efect de masa in hilul hepatic ,
hepatopatie cronica toxica , ascita de cauza neprecizata , dz caz nou diagnosticat ,
etilism cronica , istoric de pancreatita cronica etanolica ,istoric de osteosinteza
femur drept , istoric de amputatie gamba dr posttraumatica.
Evolutia cazului fara tratament este reprezentata de complicatiile
hiperbilirubinemiei cu encefalopatie nucleara , afectare nervoasa sau chiar exitus
sau de ruptura pseudochistului avand ca mechanism pathogenic principal liza
enzimatica care se poate produce in intestin cu evolutie spre vindecare , in
peritoneu ascita pancreatica prin efractia canalelor pancreatice in pancreatita
cronica etanolica sau in pleura fistula pleuropancreatica. Pseudochistul poate

migra de la nivelul scotului , interhepatofrenic pana la nivel mediastinal reusind


aproape sa piarda contactul cu pancreasul . O alta complicatie a cazului fara
tratament este aparitia fenomenelor angiocolitice , infectia sau hemoragia.
Cu tratament conservator (monitorizare clinica , imagistica , statine) se poate
observa evolutie favorabila in peste 50% din pseudochisturilor de pancreas cu D<
6cm .
Tratamentul chirurgical reprezentat de drenajul extern , drenajul intern sau
rezectia pseudochistului se impune cand pseudoschistul se infecteaza , dimensiunile
depasesc 6 cm si este in crestere , are efect de masa asupra structurilor adiacente
(obstructie gastrica , biliara , ureterohidronefroza) . se prefera expectativa pe cat
posibila pentru minim 4-6 saptamani pentru maturarea peretilor pseudochistului
dupa care se intervine chirurgical . drenajul intern fata de cel extern are o
mortalitate si o morbiditate mult mai scazuta , cu o rata de recidiva sub 5% .
O alta metoda de rezolvare miniminvaziva o reprezinta drenajul percutanat eco sau
ct ghidat , dar are dezavantajul de a lasa pe loc materialul necrotic. Acelasi lucru se
poate intampla si in cazul unei protezari endoscopice sau a unui drenaj intern
efectuat endoscopic sau open cu sau fara anastomoza a pseudochistului cu o
structura digestive . durata medie a unui drenaj extern este de 20-30 zile. Drenajul
endoscopic are 2 modalitati : transpapilar-transductal si transduodenal/transgastric
sub control ecoendoscopic .
Suspiciunea preoperatorie de malignitate tine cont si de calcificarile din peretele
pseudochistului , hipovascularizatia decelata arteriografic si de markerii tumorali :
CA 72-4 (gastric) , CA 15-3 (tumori nonmamare adenocarcinoma pancreatic) . ACE
(nespecific) . atitudinea terapeutica in toate suspiciunile neoplazice au ca element
central contraindicatia de drenaj pentru ca exista riscul diseminarii neoplazice.
Clasic se considera oportuna duodenopancretectomia cefalica sau
splenopancreatectomia caudala . O alta metoda diagnostic este FNA prin ecografie
endoscopica.
Indicatia chirurgicala este una absoluta avand in vedere complicatia survenita
icterul mecanic , care se efectueaza in urgenta amanata data de echilibrarea HE ,
AB a pacientului , oscilatiile glicemice mari , rezervei de sange 2unitati A2+
necesara interventiei ajunsa cu dificultate in serviciul chirurgie.
Anestesia este preferata cea generala cu IOT pentru confortul pacientului si al
operatorului .
Dispozitivul operator : pacient in decubit dorsal cu membrele in abductie pentru
acces venos si manseta tensiometrului . Operatorul la dreapta pacientului cu
ajutorul in fata sa .

Instrumentarul : trusa pentru interventii mari la care se adauga departator


autostatic si aspirator .
Tehnica prepararea unei anse excluse in y sau omega preferabil protezata cu tub
scos a la witzel , pot fi si anastomoze gastrice pe peretele posterior abordate trans
gastric sau pseudochistoduodenoanastomoza.
Principiile interventiei raman debridarea cavitatii , hemostaza atenta si realizarea
unei anastomoze cat mai decliv pentru a evita drenajele incomplete.
Pseudochisturile de coada de pancreas se pot solda cu splenopancreatectomii
caudale , dar pot exista si pseudochisturi infectate . excizia unui pseudochist poate
rezolva stenoza duodenala dar nu si fibroza caii biliare principale si atunci se
reclama efectuarea unei derivatii biliodigestive.
Complicatii postop :
-reactie febrile prelungita
-fistula anastomotica
-fistula externa dupa un drenaj extern
-inflamatia periorificiala tegumentara in cazul unui drenaj extern al pseudochistului
-ascita pancreatica tardiva
-hemoragia intrachistica la localizarile cefalice cu D> 10 cm se poate exterioriza in
tubul digestiv , intraperitoneal sau intrachistic (ultim caz in care apare o formatiune
palpabila epigastrica , daca nu exista deja care sa pulseze) caz in care eco , ct si
arteriografia selectiva celiaca si mezenterica sunt de folos si eventual embolizarea
cu material sintetic a vasului , urmand ca in timpul 2 sa aiba loc rezectia
pseudochistului . Hemoragia intrachistica are loc in special la chisturile nematurate
(4-6 saptamani)
Externarea si recomandarile :
La reluarea tolerantei digestive si a tranzitului intestinal pentru gaze si materii
fecale
Pansamente locale sterile pana la complete cicatrizare
Suprimarea firelor de sutura la 10-14 zile de la interventie
Tratamentul afectiunilor asociate
Regim igieno-dietetic conform indicatiilor medicului diabetolog
Revine la control conform programarii la 1 luna sau la nevoie