Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Versiunea general
2006
Ivan Brown
Roy I. Brown
Nehama T. Baum
Barry J. Isaacs
Ted Myerscough
Shimshon Neikrug
Dana Roth
Jo Shearer
i Mian Wang
CHESTIONARUL CVF
1. Sntatea familiei
n aceast seciune, suntei rugat() s v gndii la starea general de sntate a familiei
dumneavoastr. Uneori unul sau mai muli membrii ai familiei au probleme de sntate i aceste
probleme i afecteaz i pe ceilali membrii. Cnd rspundei la ntrebrile de mai jos, gndii-v la familia
dumneavoastr per ansamblu.
Seciunea A
1a.
Exist motive serioase de ngrijorare cu privire la starea de sntate fizic sau mental a
membrului(ilor) familiei dumneavoastr?
1 Da
2 Nu
1b.
Cine?
Problema de sntate
Seciunea B
1.
(bifai o variant)
5
4
3
2
1
2.
Exist oportuniti n zona dumneavoatr care s satisfac nevoile de ngrijire a sntii ale
familiei? (bifai o variant)
5
4
3
2
1
3.
Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc
Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a-i menine sau mbunti starea de
sntate, cum ar fi exerciii fizice regulate, atenie acordat dietei ? (bifai o variant)
5
4
3
2
1
4.
Foarte important
Destul de important
Oarecum important
Puin important
Foarte puin important
Foarte multe
Destul de multe
Oarecum
Puine
Aproape deloc
5
4
3
2
1
5a.
5
4
3
2
1
5b.
6.
S se mbunteasc mult
S se mbunteasc
S rmn aproape la fel
S se nruteasc
S se nruteasc mult
5
4
3
2
1
Foarte satisfcut()
Satisfcut()
Nici satisfcut() nici nesatisfcut()
Nesatisfcut()
Foarte nesatiscut()
7.V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii.
2. Bunstare financiar
n aceast seciune, suntei rugat() s v gndii la modul n care se descurc familia dumneavoastr din
punct de vedere financiar. Membrii individuali ai familiei dumneavoastr au ctiguri diferite i nevoi
financiare diferite, dar atunci cnd rspundei la ntrebrile de mai jos, gndii-v la situaia financiar a
familiei dumneavoastr per ansamblu.
Seciunea A
1.
Cum ar fi descris venitul total al familiei, incluznd i toate prestaiile sociale (pensiile,
indemnizaiile, ajutoarele sociale etc.), n ara dumneavoastr? (bifai o variant)
5
4
3
2
1
2.
Cnd v gndii la venitul total al familiei, incluznd i toate prestaiile sociale, considerai
familia dumneavoastr ca fiind (bifai o variant):
5
4
3
2
1
Prosper
Descurcndu-se bine i cu posibilitatea oferirii unor lucruri n plus
De nivel mediu
Abia desurcndu-se
Descurcndu-se foarte greu
3.
Familia dumneavoastr primete sprijin financiar i din alte surse dect angajarea n munc
(cum ar fi donaii, indemnizaii, venituri din investiii)? (V rugm s listai)
4.
5
4
3
2
1
5a.
Toate
Majoritatea
Unele
Puine
Nici unele
La sfritul fiecrei luni, dup ce toate plile necesare au fost fcute, mai rmn bani n
bugetul casei pe care s i putei folosi dup cum dorii? (bifai o variant)
1 Da
2 Nu
5b.
Dac nu, acest lucru reprezint o greutate financiar pentru familia dumneavoastr?
(bifai o variant)
1 Da
2 ntructva
3 Nu
Seciunea B
1.
5
4
3
2
1
2.
Exist oportuniti pentru membrii familiei dumneavoastr pentru a ctiga suficieni bani
astfel nct s putei s facei lucrurile pe care familia i le dorete? (bifai o variant)
5
4
3
2
1
3.
4
3
2
1
Destul de multe
Oarecum
Puine
Aproape deloc
financiar
actual
familiei
ateptrile
familiei
5
4
3
2
1
5b.
5Foarte multe
5
4
3
2
1
5a.
Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc
Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a menine sau pentru a mbunti
situaia financiar a familiei ? (bifai o variant)
4.
Foarte important
Destul de important
Oarecum important
Puin important
Foarte puin important
S se mbunteasc mult
S se mbunteasc
S rmn aproape la fel
S se nruteasc
S se nruteasc mult
6.
5
4
3
2
1
7.
Foarte satisfcut()
Satisfcut()
Nici satisfcut() nici nesatisfcut()
Nesatisfcut()
Foarte nesatiscut()
3. Relaii familiale
n aceast seciune, suntei rugat() s v gndii la climatul sau starea emoional general prezent de
obicei n familia dumneavoastr. O persoan se poate nelege mai bine cu anumii membrii dect cu alii,
dar pentru ntrebrile de mai jos ne intereseaz atmosfera care rezult din relaionarea tuturor din familie,
per ansamblu.
Seciunea A
1.
2.
Cine i asum CEL MAI MULT responsabilitatea pentru fiecare din urmtoarele nou aspecte
ale gestionrii gospodriei dumneavoastr? Dac responsabilitile sunt mprite, listai-i
pe toi cei implicai. (bifai oricare variant se aplic)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
3.
Cumprturi
Gtit
ngrijirea persoanei cu dizabilitate
ngrijirea altor copii
Grdinrit/ntreinere spaiu exterior
Curenie
Splat haine
Ctgarea banilor
Mentenan i reparaii
Altceva (specificai)
Altceva (specificai)
Mama
Tatl
Fraii/surorile
Alii
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Destul
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Seciunea B
1.
5
4
3
2
1
2.
5
4
3
2
1
3.
Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc
Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru pstrarea unor relaii bune n cadrul
familiei? (bifai o variant)
5
4
3
2
1
3.
Foarte importante
Destul de importante
Oarecum importante
Puin importante
Foarte puin importante
Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc
5
4
3
2
1
5a.
5
4
3
2
1
5b.
S se mbunteasc mult
S se mbunteasc
S rmn aproape la fel
S se nruteasc
S se nruteasc mult
6.
5
4
3
2
1
7.
Foarte satisfcut()
Satisfcut()
Nici satisfcut() nici nesatisfcut()
Nesatisfcut()
Foarte nesatiscut()
Seciunea A
1a.
Ct de mult ajut rudele (altele dect cele pe care le-ai identificat ca fcnd parte din familia
imediat) familia dumneavoastr cu lucruri practice, cum ar fi s aib grij de membrii
familiei, s fac cumprturi, sau s aib grij de cas?) (bifai o variant)
5
4
3
2
1
1b.
Foarte mult
Mult
ntructva
Puin
Aproape deloc
2a.
Ct de mult ofer rudele (altele dect cele pe care le-ai identificat ca fcnd parte din familia
imediat) sprijin emoional familiei dumneavoastr, cum ar fi s discute cu dumneavoastr,
s v asculte, s v ncurajeze? (bifai o variant)
5
4
3
2
1
2b.
Foarte mult
Mult
ntructva
Puin
Aproape deloc
3a.
5
4
3
2
1
3b.
Foarte mult
Mult
ntructva
Puin
Aproape deloc
Cte ore pe sptmn, fac prietenii i vecinii dumneavoastr aceste lucruri, n total?
_____ ore
4a.
5
4
3
2
1
4b.
Foarte mult
Mult
ntructva
Puin
Aproape deloc
Cte ore pe sptmn, fac prietenii i vecinii dumneavoastr aceste lucruri, n total?
_____ ore
5a.
Cum ai descrie viaa dumneavoastr social personal n afara familiei? (bifai o variant)
V rugm explicai:
Section B
1.
2.
Exist oportuniti pentru familia dumneavoastr de a primi sprijin practic i emoional din
partea altor persoane, n cazul n care ar avea nevoie? (bifai o variant)
5
4
3
2
1
3.
Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a obine sprijin practic i emoional din
partea altor persoane? (bifai o variant)
5
4
3
2
1
4.
Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc
n ce msur primete familia dumneavoastr sprijin practic i emoional din partea altor
persoane? (bifai o variant)
5
4
3
2
1
5a.
Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc
n viitorul apropiat, este probabil ca sprijinul practic i emoional pe care l primii din partea
altor persoane ? (bifai o variant)
5
4
3
2
1
S se mbunteasc mult
S se mbunteasc
S rmn aproape la fel
S se nruteasc
S se nruteasc mult
5b.
6.
5
4
3
2
1
7.
Foarte satisfcut()
Satisfcut()
Nici satisfcut() nici nesatisfcut()
Nesatisfcut()
Foarte nesatiscut()
Seciunea A
1.
Indicai care dintre serviciile specializate de mai jos sunt folosite de oricare dintre membrii
familiei dumneavoastr. (bifai oricare variant se aplic)
8 Educaie special
9 Angajare sprijinit n comunitate
10 Angajare sprijinit n uniti/ateliere protejate
11 Programe/activiti n centre de zi
12 Locuire sprijinit n microgrupuri/ locuine protejate
13 Sprijin pentru locuire independent
14 Instituii, cmine spital sau alte uniti rezideniale de ngrijire mari
15 Medic de familie
16 Pediatru
17 Medic(i) specialist(i) (v rugm specificai)
18 Psihiatru
19 Psiholog
20 Servicii pentru probleme de vedere (n plus fa de cele de rutin)
21 Servicii pentru probleme de auz (n plus fa de cele de rutin)
22 Servicii pentru probleme de nutriie
23 Logoterapie i terapie pentru dezvoltarea limbajului
24 Intervenii comportamentale de sprijin
25 Terapie ocupaional
26 Fizioterapie
27 Consiliere / psihoterapie
28 Altele (v rugm specificai):
29 Altele (v rugm specificai):
2a.
Exist servicii specializate de care avei nevoie, dar de care nu beneficiai momentan?
(bifai o variant)
1 Da
2 Nu
Dac ai rspuns cu Nu, v rugm s continuai cu Seciunea B de la pagina 19.
Dac ai rspuns cu Da, v rugm s continuai cu ntrebrile 2b and 2c.
2b.
Dac exist servicii specializate de care avei nevoie dar de care nu beneficiai momentan,
v rugm s le enumerai.
2c.
Seciunea B
1.
5
4
3
2
1
2.
Foarte important
Destul de important
Oarecum important
Puin important
Foarte puin important
5
4
3
2
1
Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc
3.
Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a obine serviciile specializate de care
au nevoie? (bifai o variant)
5
4
3
2
1
4.
5
4
3
2
1
5a.
Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc
n viitorul apropiat, este probabil ca sprijinul pe care l primii din partea serviciilor
specializate? (bifai o variant)
5
4
3
2
1
S se mbunteasc mult
S se mbunteasc
S rmn aproape la fel
S se nruteasc
S se nruteasc mult
5b.
6.
5
4
3
2
1
7.
Foarte satisfcut()
Satisfcut()
Nici satisfcut() nici nesatisfcut()
Nesatisfcut()
Foarte nesatiscut()
6. Influena valorilor
Muli oameni se ghideaz dup valorile pe care le au i obin satisfacie din acest lucru. Asemenea valori
deriv din standarde personale de conduit, credine bazate pe spiritualitate, religia formal sau bagajul
cultural. Pentru majoritatea oamenilor, valorile rezult dintr-o combinaie a acestor surse. n aceast
seciune, suntei rugat/ s v gndii la gradul n care familia dumneavoastr este influenat de valori
personale, spirituale, religioase i culturale i s apreciai impactul acestora asupra familiei
dumneavoastr, per ansamblu.
Seciunea A
1a.
1
2
3
4
Personale
Spirituale
Religioase
Culturale
1b.
V rugm explicai:
2.
5
4
3
2
1
0
3.
4.
5
4
3
2
1
0
religioas,
5
4
3
2
1
0
religioas,
religioas,
5.
5
4
3
2
1
0
Seciunea B
1. Ct de importante sunt valorile personale, spirituale, religioase i/sau culturale pentru
calitatea vieii familiei dumneavoastr? (bifai o variant)
5
4
3
2
1
2.
5
4
3
2
1
3.
Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc
Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a i pstra sau ntri valorile personale,
spirituale, religioase i/sau culturale care pot s contribuie la calitatea vieii familiei
dumneavoastr? (bifai o variant)
5
4
3
2
1
4.
Foarte importante
Destul de importante
Oarecum importante
Puin importante
Foarte puin importante
5
4
3
2
1
Aproape deloc
5a.
n viitorul apropiat, este probabil ca valorile personale, spirituale, religioase i/sau culturale
care pot s contribuie la calitatea vieii familiei dumneavoastr? (bifai o variant)
5
4
3
2
1
S se mbunteasc mult
S se mbunteasc
S rmn aproape la fel
S se nruteasc
S se nruteasc mult
5b.
6.
5
4
3
2
1
7.
Foarte satisfcut()
Satisfcut()
Nici satisfcut() nici nesatisfcut()
Nesatisfcut()
Foarte nesatiscut()
Seciunea A
2.
ntreag Norm
Student
Norm Angajat
ntreag
Membrul familiei
Ne-angajat
Enumerai fiecare membru al familiei dumneavoastr apropiate dup rol (de exemplu, mam,
tat vitreg) i bifai () activitatea ocupaional corespunztoare. Descriei pe scurt
activitatea sau coala urmat.
Pensionat
1.
A renunat vreun membru din familia dumneavoastr la cariera sau educaia sa pentru a
avea grij de alt(i) membru(ii) al(i) familiei?
1 Da
2 Nu
Dac ai rspuns Nu, v rugm s trecei la Seciunea B de la pagina 27.
Dac ai rspuns Da, continuai cu ntrebarea 3.
3a.
Cine din familia dumneavoastr a renunat la cariera sau educaia sa pentru a avea grij de
membrul(ii) familiei ?
3b.
V rugm s explicai:
6.
Seciunea B
1.
5
4
3
2
1
0
2.
5
4
3
2
1
0
3.
Foarte important
Destul de important
Oarecum important
Puin important
Foarte puin important
Nu se aplic pentru familia mea
Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc
Nu se aplic pentru familia mea
n mic msur
Aproape deloc
Nu se aplic pentru familia mea
4.
5
4
3
2
1
0
5a.
5
4
3
2
1
0
S se mbunteasc mult
S se mbunteasc
S rmn aproape la fel
S se nruteasc
S se nruteasc mult
Nu se aplic pentru familia mea
5b.
6.
5
4
3
2
1
0
7.
Foarte satisfcut()
Satisfcut()
Nici satisfcut() nici nesatisfcut()
Nesatisfcut()
Foarte nesatiscut()
Nu se aplic pentru familia mea
Seciunea A
1.
Ce fel de activiti de timp liber sau recreere fac membrii familiei dumneavoastr mpreun,
n grupuri de dou sau mai multe persoane?
Care 2 sau mai muli membrii ai familiei?
2.
Ce activiti de timp liber sau recreere fac membrii familiei dumneavoastr individual?
Care 2 sau mai muli membrii ai familiei?
Seciunea B
1.
Ct de importante sunt activitile de timp liber i recreere pentru calitatea vieii familiei
dumneavoastr? (bifai o variant)
5
4
3
2
1
Foarte importante
Destul de importante
Oarecum importante
Puin importante
5
4
3
2
1
3.
Fac membrii familiei dumneavoast eforturi pentru a participa la activiti de timp liber i
recreere? (bifai o variant)
5
4
3
2
1
4.
5
4
3
2
1
5a.
Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc
n viitorul apropiat, este posibil ca activitile de timp liber i recreere ale familiei
dumneavoastr ? (bifai o variant)
5
4
3
2
1
S se mbunteasc mult
S se mbunteasc
S rmn aproape la fel
S se nruteasc
S se nruteasc mult
5b.
6.
Ct de satisfcut() suntei, per ansamblu, de activitile de timp liber i recreere ale familiei
dumneavoastr? (bifai o varinat)
5 Foarte satisfcut
4 Satisfcut
3 Nici satisfcut nici nesatisfcut
2
1
Nesatisfcut
Foarte nesatiscut
7.
V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii. n special, v
rugm s explicai de ce nu pot membrii familiei dumneavoastr s se implice n activiti de
timp liber i recreere n msura n care i-ar dori.
9. Interaciunea cu comunitatea
Comunitatea reprezint un sentiment al conexiunii cu oamenii i locurile din zona dumneavoastr.n
acest seciune, v rugm s v gndii la interaciunea familiei dumneavoastr cu comunitatea, per
ansamblu.
Seciunea A
1.
Din ce grupuri, cluburi sau organizaii din comunitate fac parte membrii familiei
dumneavoastr?
Membrul familiei
2a.
1 Da
2 Nu
2b.
3.
3 Ora mic
4 Rural
5 Altele (v rugm, precizai)
4.
1 Da
2 ntr-o oarecare msur
3 Nu
Section B
1.
5
4
3
2
1
2.
5
4
3
2
1
3.
5
4
3
2
1
5b.
5
4
3
2
1
5a.
Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc
Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a interaciona cu persoane i locuri din
comunitatea dumneavoastr? (bifai o variant)
5
4
3
2
1
4.
Foarte important
Destul de important
Oarecum important
Puin important
Foarte puin important
S se mbunteasc mult
S se mbunteasc
S rmn aproape la fel
S se nruteasc
S se nruteasc mult
6.
5
4
3
2
1
7.
Foarte satisfcut()
Satisfcut()
Nici satisfcut() nici nesatisfcut()
Nesatisfcut()
Foarte nesatiscut()
1.
2.
Exist experiene cotidiene care sporesc calitatea vieii familiei dumneavoastr i pe care nu
le-am atins n acest chestionar?
Exist experiene cotidiene care scad calitatea vieii familei dumneavoastr i pe care nu
le-am atins n acest chestionar?
3.
Mai este altceva referitor la structura sau organizarea familiei dumneavoastr care este
important pentru calitatea vieii familiei i despre care nu am ntrebat n acest chestionar?
4.
Mai este vreun aspect care este important pentru calitatea vieii familiei i despre care nu am
ntrebat n acest chestionar?
5.
5
4
3
2
1
6.
5
4
3
2
1
7.
Excelent
Foarte bun
Bun
Acceptabil
Slab
Foarte satisfcut()
Satisfcut()
Nici satisfcut() nici nesatisfcut()
Nesatisfcut()
Foarte nesatisfcut()