Chestionar de evaluare a calitii vieii familiei

Versiunea general

2006

Ivan Brown
Roy I. Brown
Nehama T. Baum
Barry J. Isaacs
Ted Myerscough
Shimshon Neikrug
Dana Roth
Jo Shearer
i Mian Wang

Traducere de: Manuela Oprea

CHESTIONARUL CVF

Surrey Place Centre, Toronto, Canada

Instruciuni pentru completarea Chestionarului CVF

Cine trebuie s rspund la ntrebrile chestionarului?
Chestionarul de evaluare a calitii vieii familiei: versiunea general poate fi completat de ctre orice
membru al familiei aa cum este el definit la seciunea Despre familia ta (pagina 1). Atunci cnd se
adun sau se prelucreaz informaiile, este important s se grupeze membrii familiilor (de exemplu,
mame, tai, copii, bunici etc.) deoarece rspunsurile pot s fie diferite pentru persoane care au roluri
diferite n familie.
Cnd completai acest chestionar
1. V rugm s rspundei la ntrebri ct mai complet cu putin.
2. Notai n spaiile de lng ntrebri orice informaie suplimentar sau comentariu care ar putea s ne
ajute s nelegm mai bine situaia familiei dumneavoastr.
3. Dac o ntrebare nu este aplicabil, v rugm s specificai acest lucru i s explicai de ce.
4. Completarea chestionarului dureaz aproximativ o or.

Numai pentru uz administrativ

ID-ul participantului:
Locaia studiului:
Data:
Oraul/ara:
Metoda de completare:
Auto-administrat de principalul ngrijitor/membrul familiei
Fa n fa / Administrare prin telefon
Intervievator:
Ocupaie:
Locul de munc/
cercetare:
A existat un interviu de follow-up? (bifeaz dac da)

CHESTIONARUL CVF: SNTATEA FAMILIEI

1. Sntatea familiei
n aceast seciune, suntei rugat() s v gndii la starea general de sntate a familiei
dumneavoastr. Uneori unul sau mai muli membrii ai familiei au probleme de sntate i aceste
probleme i afecteaz i pe ceilali membrii. Cnd rspundei la ntrebrile de mai jos, gndii-v la familia
dumneavoastr per ansamblu.

Seciunea A

1a.

Exist motive serioase de ngrijorare cu privire la starea de sntate fizic sau mental a
membrului(ilor) familiei dumneavoastr?

1 Da
2 Nu
1b.

Dac da, v rugm s descriei:

Cine?

Problema de sntate

(Rolul din familie)

2.Ce obstacole ntmpin familia dumneavoastr n accesarea serviciilor de ngrijire

medical? (bifai variantele potrivite)

1 Timp ndelungat de ateptare pentru servicii

2 Nici un tratament cunoscut pentru problema respectiv de sntate
3 Inexistena serviciilor n zona mea
4 Transportul reprezint o problem
5 Nu putem s obinem programri cu uurin, ne este greu s ne descurcm
6 Nu tim unde s ne adresm pentru servicii de ngrijire medical
7 Nu nelegem cu uurin ceea ce spun profesionitii din domeniul medical
8 Tratament de calitate sczut din partea profesonitilor din domeniul medical
9 Avem credine diferite privind ngrijirea sntii
10 Alt variant (specificai)
11 Alt variant (specificai)

Seciunea B
1.

Ct de important este sntatea familiei pentru calitatea vieii familiei dumneavoastr?

CHESTIONARUL CVF: SNTATEA FAMILIEI

(bifai o variant)

5
4
3
2
1
2.

Exist oportuniti n zona dumneavoatr care s satisfac nevoile de ngrijire a sntii ale
familiei? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
3.

Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc

Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a-i menine sau mbunti starea de
sntate, cum ar fi exerciii fizice regulate, atenie acordat dietei ? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
4.

Foarte important
Destul de important
Oarecum important
Puin important
Foarte puin important

Foarte multe
Destul de multe
Oarecum
Puine
Aproape deloc

n ce msur se bucur membrii familiei dumneavoastr de o stare bun de sntate?

(bifai o variant)

5
4
3
2
1
5a.

n viitorul apropiat, este probabil ca starea actual de sntate a familiei dumneavoastr...?

(bifai o variant)

5
4
3
2
1
5b.

6.

n foarte mare msur

n mare msur
ntr-o oarecare msur
n mic msur
Aproape deloc

S se mbunteasc mult
S se mbunteasc
S rmn aproape la fel
S se nruteasc
S se nruteasc mult

Dac se va mbunti sau nruti, de ce?

Ct de satisfcut() suntei de sntatea familiei dumneavoastr, n ansamblu ?

(bifai o variant)

CHESTIONARUL CVF: SNTATEA FAMILIEI

5
4
3
2
1

Foarte satisfcut()
Satisfcut()
Nici satisfcut() nici nesatisfcut()
Nesatisfcut()
Foarte nesatiscut()

7.V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii.

CHESTIONARUL CVF: BUNSTAREA FINANCIAR

2. Bunstare financiar
n aceast seciune, suntei rugat() s v gndii la modul n care se descurc familia dumneavoastr din
punct de vedere financiar. Membrii individuali ai familiei dumneavoastr au ctiguri diferite i nevoi
financiare diferite, dar atunci cnd rspundei la ntrebrile de mai jos, gndii-v la situaia financiar a
familiei dumneavoastr per ansamblu.

Seciunea A
1.

Cum ar fi descris venitul total al familiei, incluznd i toate prestaiile sociale (pensiile,
indemnizaiile, ajutoarele sociale etc.), n ara dumneavoastr? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
2.

Mult peste medie

Peste medie
Mediu
Sub medie
Mult sub medie

Cnd v gndii la venitul total al familiei, incluznd i toate prestaiile sociale, considerai
familia dumneavoastr ca fiind (bifai o variant):

5
4
3
2
1

Prosper
Descurcndu-se bine i cu posibilitatea oferirii unor lucruri n plus
De nivel mediu
Abia desurcndu-se
Descurcndu-se foarte greu

3.

Familia dumneavoastr primete sprijin financiar i din alte surse dect angajarea n munc
(cum ar fi donaii, indemnizaii, venituri din investiii)? (V rugm s listai)

4.

Ct de multe din nevoile de baz ale familiei dumneavoastr ( de exemplu, mncare,

mbrcminte, condiii adecvate de locuire) pot fi satisfcute de venitul familiei ? (bifai o
variant)

5
4
3
2
1
5a.

Toate
Majoritatea
Unele
Puine
Nici unele

La sfritul fiecrei luni, dup ce toate plile necesare au fost fcute, mai rmn bani n
bugetul casei pe care s i putei folosi dup cum dorii? (bifai o variant)

1 Da
2 Nu
5b.

Dac nu, acest lucru reprezint o greutate financiar pentru familia dumneavoastr?
(bifai o variant)

1 Da
2 ntructva
3 Nu

CHESTIONARUL CVF: BUNSTAREA FINANCIAR

Seciunea B
1.

Ct de important este bunstarea financiar pentru calitatea vieii familiei dumneavoastr?

(bifai o variant)

5
4
3
2
1
2.

Exist oportuniti pentru membrii familiei dumneavoastr pentru a ctiga suficieni bani
astfel nct s putei s facei lucrurile pe care familia i le dorete? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
3.

4
3
2
1

Destul de multe
Oarecum
Puine
Aproape deloc
financiar

actual

familiei

ateptrile

familiei

n foarte mare msur

n mare msur
ntr-o oarecare msur
n mic msur
Aproape deloc

n viitorul apropiat, este probabil ca situaia financiar a familiei dumneavoastr? (bifai o

variant)

5
4
3
2
1
5b.

5Foarte multe

n ce msur satisface situaia

dumneavoastr? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
5a.

Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc

Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a menine sau pentru a mbunti
situaia financiar a familiei ? (bifai o variant)

4.

Foarte important
Destul de important
Oarecum important
Puin important
Foarte puin important

S se mbunteasc mult
S se mbunteasc
S rmn aproape la fel
S se nruteasc
S se nruteasc mult

Dac se va mbunti sau nruti, de ce?

CHESTIONARUL CVF: BUNSTAREA FINANCIAR

6.

Ct de satisfcut() suntei de situaia financiar a familiei dumneavoastr, n ansamblu ?

(bifai o variant)

5
4
3
2
1
7.

Foarte satisfcut()
Satisfcut()
Nici satisfcut() nici nesatisfcut()
Nesatisfcut()
Foarte nesatiscut()

V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii.

CHESTIONARUL CVF: RELAII FAMILIALE

3. Relaii familiale
n aceast seciune, suntei rugat() s v gndii la climatul sau starea emoional general prezent de
obicei n familia dumneavoastr. O persoan se poate nelege mai bine cu anumii membrii dect cu alii,
dar pentru ntrebrile de mai jos ne intereseaz atmosfera care rezult din relaionarea tuturor din familie,
per ansamblu.

Seciunea A
1.

Cine i asum responsabilitatea pentru rezolvarea treburilor de zi cu zi ale familiei

dumneavoastr? (bifai o variat)
1 Toat lumea contribuie cu ce se pricepe mai bine
2 Unii fac mai mult dect alii
V rugm s precizai cine face mai mult___________________________
3 Una sau dou persoane au majoritatea responsabilitii
V rugm s precizai cine face cel mai mult ____________________________
4 Lucrurile se rezolv de la sine

2.

Cine i asum CEL MAI MULT responsabilitatea pentru fiecare din urmtoarele nou aspecte
ale gestionrii gospodriei dumneavoastr? Dac responsabilitile sunt mprite, listai-i
pe toi cei implicai. (bifai oricare variant se aplic)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

3.

Cumprturi
Gtit
ngrijirea persoanei cu dizabilitate
ngrijirea altor copii
Grdinrit/ntreinere spaiu exterior
Curenie
Splat haine
Ctgarea banilor
Mentenan i reparaii
Altceva (specificai)
Altceva (specificai)

Mama

Tatl

Fraii/surorile

Alii

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

n ce msur membrii familiei dumneavoastr? (bifai un rspuns pentru fiecare item)

Mult
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Se ajut reciproc la treburi

Merg mpreun n diferite locuri
Se bucur de compania celorlali
Se sprijin reciproc n momente dificile
Ajut la rezolvarea problemelor familiei
Au ncredere unul n cellalt
Contribuie la realizarea obiectivelor familiei
Au un sentiment de apartenen comun
Au n general valori asemntoare
Fac lucruri ca o familie

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Destul

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

CHESTIONARUL CVF: RELAII FAMILIALE

Seciunea B
1.

Ct de importante sunt relaiile familiale pentru calitatea vieii familiei dumneavoastr ?

(bifai o variant)

5
4
3
2
1
2.

Exist oportuniti pentru membrii familiei dumneavoastr s pstreze sau s sporeasc

bunele relaii reciproce? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
3.

Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc

Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru pstrarea unor relaii bune n cadrul
familiei? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
3.

Foarte importante
Destul de importante
Oarecum importante
Puin importante
Foarte puin importante

Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc

n ce msur se bucur membrii familiei dumneavoastr de relaii reciproce bune?

(bifai o variant)

5
4
3
2
1
5a.

n viitorul apropiat, este probabil ca relaiile familiale ? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
5b.

n foarte mare msur

n mare msur
ntr-o oarecare msur
n mic msur
Aproape deloc

S se mbunteasc mult
S se mbunteasc
S rmn aproape la fel
S se nruteasc
S se nruteasc mult

Dac se vor mbunti sau nruti, de ce?

CHESTIONARUL CVF: RELAII FAMILIALE

6.

Ct de satisfcut() suntei de relaiile din cadrul familiei dumneavoastr, n ansamblu ?

(bifai o variant)

5
4
3
2
1

7.

Foarte satisfcut()
Satisfcut()
Nici satisfcut() nici nesatisfcut()
Nesatisfcut()
Foarte nesatiscut()

V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii.

CHESTIONARUL CVF: SPRIJIN DIN PARTEA ALTOR PERSOANE

4. Sprijin din partea altor persoane

Uneori familiile primesc sprijin material sau emoional din partea altor persoane, cum ar fi rudele, prietenii,
vecinii sau altele. n aceast seciune suntei rugat() s v gndii la la sprijinul din partea altor persoane
pentru familia dumneavoastr, per ansamblu.

Seciunea A
1a.

Ct de mult ajut rudele (altele dect cele pe care le-ai identificat ca fcnd parte din familia
imediat) familia dumneavoastr cu lucruri practice, cum ar fi s aib grij de membrii
familiei, s fac cumprturi, sau s aib grij de cas?) (bifai o variant)

5
4
3
2
1
1b.

Foarte mult
Mult
ntructva
Puin
Aproape deloc

Cte ore pe sptmn, fac rudele dumneavoastr aceste lucruri, n total?

_____ ore

2a.

Ct de mult ofer rudele (altele dect cele pe care le-ai identificat ca fcnd parte din familia
imediat) sprijin emoional familiei dumneavoastr, cum ar fi s discute cu dumneavoastr,
s v asculte, s v ncurajeze? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
2b.

Foarte mult
Mult
ntructva
Puin
Aproape deloc

Cte ore pe sptmn, fac rudele dumneavoastr aceste lucruri, n total?

_____ ore

3a.

Ct de mult ajut prietenii i vecinii familia dumneavoastr cu lucruri practice, cum ar fi s

aib grij de membrii familiei, s fac cumprturi, sau s aib grij de cas? ) (bifai o
variant)

5
4
3
2
1
3b.

Foarte mult
Mult
ntructva
Puin
Aproape deloc

Cte ore pe sptmn, fac prietenii i vecinii dumneavoastr aceste lucruri, n total?
_____ ore

CHESTIONARUL CVF: SPRIJIN DIN PARTEA ALTOR PERSOANE

4a.

Ct de mult ofer prietenii i vecinii sprijin emoional familiei dumneavoastr, cum ar fi s

discute cu dumneavoastr, s v asculte, s v ncurajeze? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
4b.

Foarte mult
Mult
ntructva
Puin
Aproape deloc

Cte ore pe sptmn, fac prietenii i vecinii dumneavoastr aceste lucruri, n total?
_____ ore

5a.

Cum ai descrie viaa dumneavoastr social personal n afara familiei? (bifai o variant)

1 Mai mult sau mai puin cum a vrea s fie

2 Un pic mai nesatisfctoare dect cum a vrea s fie
3 Mult mai nesatisfctoare dect cum a vrea s fie
5b.

V rugm explicai:

Section B

CHESTIONARUL CVF: SPRIJIN DIN PARTEA ALTOR PERSOANE

1.

Ct de important este sprijinul practic i emoional pe care l primii de la alte persoane

pentru calitatea vieii familiei dumneavoastr? (bifai o variant)
__
5 Foarte important
4 Destul de important
3 Oarecum important
2 Puin important
1 Foarte puin important

2.

Exist oportuniti pentru familia dumneavoastr de a primi sprijin practic i emoional din
partea altor persoane, n cazul n care ar avea nevoie? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
3.

Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a obine sprijin practic i emoional din
partea altor persoane? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
4.

Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc

n ce msur primete familia dumneavoastr sprijin practic i emoional din partea altor
persoane? (bifai o variant)

5
4
3
2
1

5a.

Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc

n foarte mare msur

n mare msur
ntr-o oarecare msur
n mic msur
Aproape deloc

n viitorul apropiat, este probabil ca sprijinul practic i emoional pe care l primii din partea
altor persoane ? (bifai o variant)

5
4
3
2
1

S se mbunteasc mult
S se mbunteasc
S rmn aproape la fel
S se nruteasc
S se nruteasc mult

CHESTIONARUL CVF: SPRIJIN DIN PARTEA ALTOR PERSOANE

5b.

Dac se va mbunti sau nruti, de ce?

6.

Ct de satisfcut() suntei, per ansamblu, de sprijinul practic i emoional pe care familia

dumneavoastr l primete din partea altor persoane? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
7.

Foarte satisfcut()
Satisfcut()
Nici satisfcut() nici nesatisfcut()
Nesatisfcut()
Foarte nesatiscut()

V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii.

CHESTIONARUL CVF: SPRIJIN DIN PARTEA SERVICIILOR

5. Sprijin din partea serviciilor specializate (mergei direct la

p.21 dac nu este cazul)
n aceast seciune suntei rugat() s v gndii la sprijinul pe care l primii din partea oricror servicii
specializate. Aceste servicii pot fi direcionate ctre membrul((ii) familiei cu nevoi speciale sau pot viza
ntreaga familie (de exemplu, sprijin financiar, consiliere familial, locuire adaptat etc.). n orice caz, de
obicei ele au efecte asupra ntregii familii.

Seciunea A
1.

Indicai care dintre serviciile specializate de mai jos sunt folosite de oricare dintre membrii
familiei dumneavoastr. (bifai oricare variant se aplic)

1 Indemnizaii/subvenii pentru persoane cu dizabiliti

2
3
4
5
6
7

Coordonarea serviciilor/ asisten social

Persoan de sprijin la nivel individual/familial
Asistent sau ngrijitor pltit
Servicii respiro
Servicii de ngrijire la domiciliu
Servicii de advocacy(reprezentare)

8 Educaie special
9 Angajare sprijinit n comunitate
10 Angajare sprijinit n uniti/ateliere protejate
11 Programe/activiti n centre de zi
12 Locuire sprijinit n microgrupuri/ locuine protejate
13 Sprijin pentru locuire independent
14 Instituii, cmine spital sau alte uniti rezideniale de ngrijire mari
15 Medic de familie
16 Pediatru
17 Medic(i) specialist(i) (v rugm specificai)
18 Psihiatru
19 Psiholog
20 Servicii pentru probleme de vedere (n plus fa de cele de rutin)
21 Servicii pentru probleme de auz (n plus fa de cele de rutin)
22 Servicii pentru probleme de nutriie
23 Logoterapie i terapie pentru dezvoltarea limbajului
24 Intervenii comportamentale de sprijin
25 Terapie ocupaional
26 Fizioterapie
27 Consiliere / psihoterapie
28 Altele (v rugm specificai):
29 Altele (v rugm specificai):

CHESTIONARUL CVF: SPRIJIN DIN PARTEA SERVICIILOR

2a.

Exist servicii specializate de care avei nevoie, dar de care nu beneficiai momentan?
(bifai o variant)

1 Da
2 Nu
Dac ai rspuns cu Nu, v rugm s continuai cu Seciunea B de la pagina 19.
Dac ai rspuns cu Da, v rugm s continuai cu ntrebrile 2b and 2c.
2b.

Dac exist servicii specializate de care avei nevoie dar de care nu beneficiai momentan,
v rugm s le enumerai.

2c.

De ce nu primii serviciile pentru persoane cu dizabiliti de care avei nevoie?

(bifai oricare variant se aplic)

1 List de ateptare lung pentru servicii

2 Serviciile pe care le folosim pur si simplu nu ajut suficient de mult
3 Serviciile nu sunt disponibile n zona mea (v rugm specificai)
4 Transportul reprezint o problem
5 Nu putem s obinem programri cu uurin, ne este greu s ne descurcm
6 Nu tim unde s ne adresm pentru servicii
7 Nu nelegem cu uurin ceea ce spun profesionitii din respectivele servicii
8 Tratament de calitate sczut din partea personalului
9 Avem credine diferite privind serviciile de sprijin
10 Alt variant (specificai)
11 Alt variant (specificai)

Seciunea B

1.

Ct de important este pentru familia dumneavoastr s primeasc sprijin din partea

serviciilor specializate? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
2.

Foarte important
Destul de important
Oarecum important
Puin important
Foarte puin important

Exist oportuniti pentru familia dumneavoastr de a beneficia de serviciile specializate de

care are nevoie? (bifai o variant)

5
4
3
2
1

Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc

CHESTIONARUL CVF: SPRIJIN DIN PARTEA SERVICIILOR

3.

Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a obine serviciile specializate de care
au nevoie? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
4.

n ce msur sunt satisfcute nevoile familiei dumneavoastr de ctre serviciile specializate

din zona dumneavoastr? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
5a.

Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc

n foarte mare msur

n mare msur
ntr-o oarecare msur
n mic msur
Aproape deloc

n viitorul apropiat, este probabil ca sprijinul pe care l primii din partea serviciilor
specializate? (bifai o variant)

5
4
3
2
1

S se mbunteasc mult
S se mbunteasc
S rmn aproape la fel
S se nruteasc
S se nruteasc mult

5b.

Dac se va mbunti sau nruti, de ce?

6.

Ct de satisfcut() suntei, per ansamblu, de serviciile specializate pe care le primete

familia dumneavoastr? (bifai o variant)

5
4
3
2
1

7.

Foarte satisfcut()
Satisfcut()
Nici satisfcut() nici nesatisfcut()
Nesatisfcut()
Foarte nesatiscut()

V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii.

CHESTIONARUL CVF: SPRIJIN DIN PARTEA SERVICIILOR

CHESTIONARUL CVF: INFLUENA VALORILOR

6. Influena valorilor
Muli oameni se ghideaz dup valorile pe care le au i obin satisfacie din acest lucru. Asemenea valori
deriv din standarde personale de conduit, credine bazate pe spiritualitate, religia formal sau bagajul
cultural. Pentru majoritatea oamenilor, valorile rezult dintr-o combinaie a acestor surse. n aceast
seciune, suntei rugat/ s v gndii la gradul n care familia dumneavoastr este influenat de valori
personale, spirituale, religioase i culturale i s apreciai impactul acestora asupra familiei
dumneavoastr, per ansamblu.

Seciunea A
1a.

Valorile familiei dumneavoast sunt? (bifai orice variant se aplic)

1
2
3
4

Personale
Spirituale
Religioase
Culturale

1b.

V rugm explicai:

2.

n ce msur accept persoanele din comunitatea dumneavoastr

spiritual/cultural membrul(ii) familiei dumneavoastr? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
0
3.

4.

n foarte mare msur

n mare msur
ntr-o oarecare msur
n mic msur
Aproape deloc
Familia nu e n mod deosebit implicat ntr-o comunitate spiritual/cultural

n ce msur ofer persoanele din comunitatea dumneavoastr

spiritual/cultural sprijin practic familiei dumneavoastr? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
0

religioas,

n foarte mare msur

n mare msur
ntr-o oarecare msur
n mic msur
Aproape deloc
Familia nu e n mod deosebit implicat ntr-o comunitate spiritual/cultural

n ce msur ofer persoanele din comunitatea dumneavoastr

spiritual/cultural sprijin emoional familiei dumneavoastr? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
0

religioas,

n foarte mare msur

n mare msur
ntr-o oarecare msur
n mic msur
Aproape deloc
Familia nu e n mod deosebit implicat ntr-o comunitate spiritual/cultural

religioas,

CHESTIONARUL CVF: INFLUENA VALORILOR

5.

n ce msur i ajut valorile personale, spirituale, religioase i/sau culturale pe membrii

familiei dumneavoastr s fac fa problemelor din viaa de zi cu zi? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
0

n foarte mare msur

n mare msur
ntr-o oarecare msur
n mic msur
Aproape deloc
Nu au valori personale, spirituale sau culturale puternice

Seciunea B
1. Ct de importante sunt valorile personale, spirituale, religioase i/sau culturale pentru
calitatea vieii familiei dumneavoastr? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
2.

Exist oportuniti pentru ca membrii familiei dumneavoastr s dezvolte i s pstreze

valori personale, spirituale, religioase i/sau culturale care pot s contribuie la calitatea vieii
familiei dumneavoastr? (bifai o variant)
(check one)

5
4
3
2
1
3.

Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc

Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a i pstra sau ntri valorile personale,
spirituale, religioase i/sau culturale care pot s contribuie la calitatea vieii familiei
dumneavoastr? (bifai o variant)

5
4
3
2
1

4.

Foarte importante
Destul de importante
Oarecum importante
Puin importante
Foarte puin importante

n foarte mare msur

n mare msur
ntr-o oarecare msur
n mic msur
Aproape deloc

n ce msur dein membrii familiei dumneavoastr valori personale, spirituale, religioase

i/sau culturale care pot s contribuie la calitatea vieii familiei dumneavoastr? (bifai o
variant)

5
4
3
2
1

n foarte mare msur

n mare msur
ntr-o oarecare msur
n mic msur

CHESTIONARUL CVF: INFLUENA VALORILOR

Aproape deloc

CHESTIONARUL CVF: INFLUENA VALORILOR

5a.

n viitorul apropiat, este probabil ca valorile personale, spirituale, religioase i/sau culturale
care pot s contribuie la calitatea vieii familiei dumneavoastr? (bifai o variant)

5
4
3
2
1

S se mbunteasc mult
S se mbunteasc
S rmn aproape la fel
S se nruteasc
S se nruteasc mult

5b.

Dac se vor mbunti sau nruti, de ce?

6.

Ct de satisfcut() suntei, per ansamblu, de msura n care contribuie valorile personale,

spirituale, religioase i/sau culturale la calitatea vieii familiei dumneavoastr? (bifai o
variant)

5
4
3
2
1

7.

Foarte satisfcut()
Satisfcut()
Nici satisfcut() nici nesatisfcut()
Nesatisfcut()
Foarte nesatiscut()

V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii.

CHESTIONARUL CVF: CARIERA

7. Cariera i pregtirea pentru carier

Angajarea n munc este o parte din viaa de adult. n mod similar, o parte din viaa unui copil const n
pregtirea pentru viitor. n aceast seciune gndii-v la familia dumneavoastr per ansamblu.

Seciunea A

2.

norm parial Student

ntreag Norm
Student

norm parial Angajat

Norm Angajat

ntreag

Membrul familiei

Ne-angajat

Enumerai fiecare membru al familiei dumneavoastr apropiate dup rol (de exemplu, mam,
tat vitreg) i bifai () activitatea ocupaional corespunztoare. Descriei pe scurt
activitatea sau coala urmat.
Pensionat

1.

Descriei tipul de munc,

coal sau motivul
neangajrii n munc

A renunat vreun membru din familia dumneavoastr la cariera sau educaia sa pentru a
avea grij de alt(i) membru(ii) al(i) familiei?

1 Da
2 Nu
Dac ai rspuns Nu, v rugm s trecei la Seciunea B de la pagina 27.
Dac ai rspuns Da, continuai cu ntrebarea 3.
3a.

Cine din familia dumneavoastr a renunat la cariera sau educaia sa pentru a avea grij de
membrul(ii) familiei ?

3b.

V rugm s ne spunei cte ceva despre asta:

CHESTIONARUL CVF: CARIERA

4a. O s i reia, n viitorul apropiat, activitatea ntrerupt?

1 Da
2 Poate
3 Nu
5b.

V rugm s explicai:

6.

Ce impact a avut acest lucru asupra familiei dumneavoastr?

Seciunea B
1.

Ct de important este pentru calitatea vieii familiei dumneavoastr ca membrii acesteia s

urmeze sau s se pregteasc pentru cariera pe care i-o doresc? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
0
2.

Exist oportuniti pentru membrii familiei dumneavoastr de a urma coala i cariera pe

care i-o doresc? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
0

3.

Foarte important
Destul de important
Oarecum important
Puin important
Foarte puin important
Nu se aplic pentru familia mea

Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc
Nu se aplic pentru familia mea

Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a i forma o educaie/carier?

( bifaio variant)

5 n foarte mare msur

4 n mare msur
3 ntr-o oarecare msur
2
1
0

CHESTIONARUL CVF: CARIERA

n mic msur
Aproape deloc
Nu se aplic pentru familia mea

4.

n ce msur au fost capabili membrii familiei dumneavoastr s se pregteasc i s aib

educaia i cariera pe care i-au dorit-o? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
0

n foarte mare msur

n mare msur
ntr-o oarecare msur
n mic msur
Aproape deloc
Nu se aplic pentru familia mea

CHESTIONARUL CVF: CARIERA

5a.

n viitorul apropiat, este probabil ca posibilitile membrilor familiei dumneavoastr de a

urma i de a se pregti pentru cariera pe care i-o doresc ? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
0

S se mbunteasc mult
S se mbunteasc
S rmn aproape la fel
S se nruteasc
S se nruteasc mult
Nu se aplic pentru familia mea

5b.

Dac se vor mbunti sau nruti, de ce?

6.

Ct de satisfcut() suntei, per ansamblu, de carierele membrilor familiei dumneavoastr i

capacitatea lor de a se pregti pentru respectivele cariere ? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
0

7.

Foarte satisfcut()
Satisfcut()
Nici satisfcut() nici nesatisfcut()
Nesatisfcut()
Foarte nesatiscut()
Nu se aplic pentru familia mea

V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii.

CHESTIONARUL CVF: TIMP LIBER I RECREERE

8. Timp liber i recreere

n acest seciune, luai n considerare timpul liber i activitile recreative ale familiei, per ansamblu.

Seciunea A
1.

Ce fel de activiti de timp liber sau recreere fac membrii familiei dumneavoastr mpreun,
n grupuri de dou sau mai multe persoane?
Care 2 sau mai muli membrii ai familiei?

(de exemplu: mama, tata, fiul, fiica)

2.

Activitile pe care le fac mpreun

Ce activiti de timp liber sau recreere fac membrii familiei dumneavoastr individual?
Care 2 sau mai muli membrii ai familiei?

(de exemplu: mama, tata, fiul, fiica)

Activitile pe care el sau ea le fac

individual

Seciunea B
1.

Ct de importante sunt activitile de timp liber i recreere pentru calitatea vieii familiei
dumneavoastr? (bifai o variant)

5
4
3
2
1

Foarte importante
Destul de importante
Oarecum importante
Puin importante

CHESTIONARUL CVF: TIMP LIBER I RECREERE

Foarte puin importante

2.

Exist oportuniti pentru membri familiei dumneavoastr de a se implica n activiti de

timp liber i recreere? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
3.

Fac membrii familiei dumneavoast eforturi pentru a participa la activiti de timp liber i
recreere? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
4.

n foarte mare msur

n mare msur
ntr-o oarecare msur
n mic msur
Aproape deloc

n ce msur se implic membrii familiei dumneavoastr n activiti de timp liber i

recreere? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
5a.

Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc

n foarte mare msur

n mare msur
ntr-o oarecare msur
n mic msur
Aproape deloc

n viitorul apropiat, este posibil ca activitile de timp liber i recreere ale familiei
dumneavoastr ? (bifai o variant)

5
4
3
2
1

S se mbunteasc mult
S se mbunteasc
S rmn aproape la fel
S se nruteasc
S se nruteasc mult

5b.

Dac se vor mbunti sau nruti, de ce?

6.

Ct de satisfcut() suntei, per ansamblu, de activitile de timp liber i recreere ale familiei
dumneavoastr? (bifai o varinat)

5 Foarte satisfcut
4 Satisfcut
3 Nici satisfcut nici nesatisfcut
2
1

CHESTIONARUL CVF: TIMP LIBER I RECREERE

Nesatisfcut
Foarte nesatiscut
7.

V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii. n special, v
rugm s explicai de ce nu pot membrii familiei dumneavoastr s se implice n activiti de
timp liber i recreere n msura n care i-ar dori.

CHESTIONARUL CVF: INTERACIUNEA CU COMUNITATEA

9. Interaciunea cu comunitatea
Comunitatea reprezint un sentiment al conexiunii cu oamenii i locurile din zona dumneavoastr.n
acest seciune, v rugm s v gndii la interaciunea familiei dumneavoastr cu comunitatea, per
ansamblu.

Seciunea A
1.

Din ce grupuri, cluburi sau organizaii din comunitate fac parte membrii familiei
dumneavoastr?

Membrul familiei

2a.

Grupul, clubul sau organizaia

A experimentat familia dumneavoastr vreo form de discriminare n comunitatea din care

facei parte?

1 Da
2 Nu
2b.

Dac da, v rugm s explicai

3.

n ce tip de comunitate triete familia dumneavoastr? (bifai o variant)

1 Centru urban mare

2 Ora mediu

3 Ora mic
4 Rural
5 Altele (v rugm, precizai)

4.

V face plcere s trii n aceast comunitate?

1 Da
2 ntr-o oarecare msur
3 Nu

CHESTIONARUL CVF: INTERACIUNEA CU COMUNITATEA

CHESTIONARUL CVF: INTERACIUNEA CU COMUNITATEA

Section B
1.

Ct de important este pentru calitatea vieii familiei dumneavoastr ca membrii acesteia s

interacioneze cu persoane i locuri din comunitatea dumneavoastr? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
2.

Exist oportuniti pentru membrii familiei dumneavoastr de a interaciona cu persoane i

locuri din comunitatea dumneavoastr? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
3.

n foarte mare msur

n mare msur
ntr-o oarecare msur
n mic msur
Aproape deloc

n viitorul apropiat, este probabil ca interaciunea familiei dumneavoastr cu persoanele i

locurile din comunitatea dumneavoastr ? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
5b.

n foarte mare msur

n mare msur
ntr-o oarecare msur
n mic msur
Aproape deloc

n ce msur interacioneaz familia dumneavoastr cu persoane i locuri din comunitatea

dumneavoastr? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
5a.

Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc

Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a interaciona cu persoane i locuri din
comunitatea dumneavoastr? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
4.

Foarte important
Destul de important
Oarecum important
Puin important
Foarte puin important

S se mbunteasc mult
S se mbunteasc
S rmn aproape la fel
S se nruteasc
S se nruteasc mult

Dac se va mbunti sau nruti, de ce?

CHESTIONARUL CVF: INTERACIUNEA CU COMUNITATEA

6.

Ct de satisfcut() suntei de interaciunea familiei dumneavoastr cu persoanele i locurile

din comunitatea dumneavoastr, per ansamblu? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
7.

Foarte satisfcut()
Satisfcut()
Nici satisfcut() nici nesatisfcut()
Nesatisfcut()
Foarte nesatiscut()

V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii.

CHESTIONARUL CVF: IMPRESII GENERALE

10. Calitatea vieii familiei n ansamblu

1.

2.

Exist experiene cotidiene care sporesc calitatea vieii familiei dumneavoastr i pe care nu
le-am atins n acest chestionar?

Exist experiene cotidiene care scad calitatea vieii familei dumneavoastr i pe care nu
le-am atins n acest chestionar?

3.

Mai este altceva referitor la structura sau organizarea familiei dumneavoastr care este
important pentru calitatea vieii familiei i despre care nu am ntrebat n acest chestionar?

4.

Mai este vreun aspect care este important pentru calitatea vieii familiei i despre care nu am
ntrebat n acest chestionar?

CHESTIONARUL CVF: IMPRESII GENERALE

5.

Cum ai descrie calitatea vieii familiei dumneavoastr, n ansamblu ? (bifai o variant)

5
4
3
2
1
6.

Ct de satisfcut() suntei de calitatea vieii familiei dumneavoastr, n ansamblu?

(bifai o variant)

5
4
3
2
1
7.

Excelent
Foarte bun
Bun
Acceptabil
Slab

Foarte satisfcut()
Satisfcut()
Nici satisfcut() nici nesatisfcut()
Nesatisfcut()
Foarte nesatisfcut()

Finalmente, ce lucruri credei c ar putea s mbunteasc calitatea vieii familiei

dumneavoastr?

V mulumim pentru c ai completat Chestionarul de evaluare a calitii vieii familiei.