Sunteți pe pagina 1din 13

FORMULARUL CERERII DE FINANTARE

.
INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UE
ELEMENTE COMPONENTE ALE FORMULARULUI COMPLET AL CERERII DE
FINANTARE
1. Informatii privind solicitantul
2. Date despre proiect
3. Concordanta cu politicile UE si legislatia nationala
4. Bugetul proiectului/ Surse de Finantare
5. Lista de anexe
NREGISTRAREA CERERII DE FINAN.ARE
Se completeaza de catre Autoritatea de Management/ Organismul Intermediar Institutia
..
Data nregistrarii
Numele si prenumele persoanei care nregistreaza..
Numar de nregistrare....
Semnatura
Numar cerere de proiecte..
TITLUL PROIECTULUI /Acronim:

...................................................

INFORMATII PRIVIND TIPUL ASISTENTEI FINANCIARE NERAMBURSABILE


SOLICITATE
Selectati tipul asistentei comunitare nerambursabile pentru care aplicati:
0.1 FEDR (Fondul European pentru Dezvoltare Regional)
0.2 FSE (Fondul Social European)
0.3 FC (Fondul de Coeziune)
1. INFORMATII PRIVIND SOLICITANTUL
1.1 SOLICITANT
Numele organizatiei:..........................
Cod unic de nregistrare:...........................
Numar de ordine n Registrul Comertului:....................
Nr. de la Registrul Asociatiilor si Fundatiilor:...................
Coduri CAEN:..........................
Telefon Fax:...........................................
Adresa postala sediu principal:...........................................
Adresa posta electronica: ...................................
nregistrare n Registrul Potentialilor Contractori: DA NU
1.2 TIPUL SOLICITANTULUI:
- persoane juridice de drept public (organele statului, institutiile de stat, unitatile
administrativ-teritoriale, societati comerciale cu capital integral sau majoritar de stat,
regii autonome)

- persoane juridice de drept privat


- persoane juridice de drept privat si utilitate publica
- persoane juridice de drept privat fara scop patrimonial (conform OG 26/2000)
- persoane fizice
- institutii de cult (conform Legii 489/2006)
1.3 REPREZENTANTUL LEGAL (persoana care are dreptul, conform actelor de
constituire/ actelor de organizare si functionare pentru administratia publica, sa semneze
si sa reprezinte organizatia)
Nume:....................
Functie:..................................
Numar de telefon: ................................
Numar de fax: ....................................
Adresa postala: ..................................
Adresa posta electronica: ............................................
1.4 DIRECTOR DE PROIECT
Nume: ................................................
Functie: ......................................
Numar de telefon:...................................
Numar de fax: ..................................
Adresa postala: ....................................................
Adresa posta electronica: ......................................................
1.5 BANCA
Banca/ Sucursala:.....................................
Adresa: .................................................
Nr. de cont n format: ...........................
IBAN: ................................................
1.6 FINANTARI NERAMBURSABILE PRIMITE ANTERIOR SAU N PREZENT DIN
FONDURI PUBLICE
Solicitantul a mai beneficiat de asistenta nerambursabila din fonduri publice sau de
mprumut din partea IFI n ultimii 5 ani?
DA NU
Pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finantare sau componente ale
sale a mai fost solicitat sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE?
DA NU
Proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finantare sau componente ale sale a
mai beneficiat de sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE, n ultimii 5
ani?
DA NU

2. DATE DESPRE PROIECT


2.1 DATE GENERALE
Programul Operational:..................................
Axa Prioritara:.................................
Domeniul de interventie: ......................................
Operatiunea: ....................................................
Tipul proiectului: ................................................................
Sectorul relevant pentru tematica proiectului:...................................
Nr. de nregistrare:................................
IMPACT: ......................................................
2.2 LOCATIA PROIECTULUI
Tara:.......................................
Regiunea:..........................................
Judetul Localitatea :....................................
Adresa: .................................................
2.3 DESCRIEREA PROIECTULUI
Obiectivul proiectului: ....................................................................
Justificarea necesitatii implementarii proiectului: ..............................................
Contextul proiectului:.......................................................
Descrierea activitatilor proiectului: ....................................................
Personal cu nalta calificare: .............................................
Resursele materiale implicate n realizarea proiectului:..........................................
Descrierea rezultatelor anticipate n urma implementarii: ..............................................
Beneficiari directi / indirecti: ..........................................................................
2.4 MANAGEMENTUL PROIECTULUI
Metodologia de implementare a proiectului:
Studii de teren
Proiectare i engineering
Consultan
Obinerea de avize, acorduri i autorizaii
Organizarea procedurilor de achiziie public
Asisten tehnic
Observarea si controlul zonei dezvoltate
.....................................................................................................

Personalul echipei de implementare a proiectului:


Nr. crt.
Nume prenume Functia

Responsabilitati Implicare
efectiva pe luni

1
2
3
Riscuri:
2.5 DURATA PROIECTULUI:
...........................................................................
2.6 CALENDARUL ACTIVITATILOR
Studiul de piata / Planul de afaceri a fost finantat din fonduri publice?
DA NU
Nr. crt.

Activitate

De
la....(luna Pn la...(luna final)
ncepere)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
2.7 INDICATORI
Indicatori
1.Indicatori de realizare
1.1. Cheltuieli eligibile
efectuate
din
fonduri
nerambursabile
pentru
proiect (lei)
1.2. Cheltuieli anuale pentru
CD (lei)
1.3. Cifra de afaceri (lei)
2. Indicatori de rezultat
2.1.Locuri de munc nou
create
n
ntreprindere
datorit proiectului (numar)

Valoarea
la
nceputul Valoare
la
sfrsitul
perioadei de implementare
perioadei de implementare

2.2.Locuri de munca nou


create n activitatea CD
datorita proiectului (numar)
2.3.Locuri
de
munca
mentinute n ntreprindere
datorita proiectului (numar)
2.4.Numar cereri de brevete
rezultate din proiect
2.5. Contributia financiara
privata totala (cheltuieli
eligibile si neeligibile) a
solicitantului la proiect (lei)
2.6. Cheltuielile eligibile
efectuate
de
catre
ntreprindere pentru proiect
(lei)
2.8 PARTENERII IMPLICATI N DERULAREA PROIECTULUI
......................................................
2.9 RELATIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE / ALTE
DOCUMENTE RELEVANTE
Nr. crt.
Tip
Denumire
Mod de relationare
program/strategie

2.10 TAXA PE VALOAREA ADAUGATA


Organizatia este platitoare de TVA?
DA NU
Exista activitati n cadrul proiectului pentru care solicitati finantare conform prezentei
cereri, pentru care organizatia este platitoare de TVA ?
DA NU
2.11 PROIECT GENERATOR DE VENIT
Nu se completeaza.
2.12 SUSTENABILITATEA PROIECTULUI
Sustenabilitatea financiara: poate fi explicata dupa ce se raspunde la urmatoarele
intrebari: Cum vor fi finanate activitile dup ce nceteaz finanarea nerambursabil?
Compania va fi capabil s genereze o auto-finanare suficient pentru a continua
activitile dup finalizarea proiectului? Proiectul este dependent de stimulentele
financiare cum ar fi subvenii, scutiri de taxe i datorii.?

Sustenabilitatea instituional: neleas dup obinerea rspunsurilor la ntrebrile:


Compania este nfiinat pe o perioad temporar sau pe termen lung? Compania va
continua s existe i dup finalizarea proiectului sau existena sa este legat de specificul
proiectului?
Sustenabilitatea pe pia: Cum este cererea pe pia: stabil, n cretere, n descretere?
Proiectul este dependent de un singur furnizor sau de un singur client? Ct de
consolidat va fi poziia pe pia la sfritul proiectului?

2.13 IMPACTUL ASISTENTEI FINANCIARE NERAMBRSABILE


IMPLEMENTARII PROIECTULUI
Asistenta financiara nerambursabila pe care o solicitati va avea rolul sa:
a) accelereze implementarea proiectului
DA NU
(daca da, se va justifica):.....................................................

ASUPRA

b) este esenial pentru implementarea proiectului


DA NU
(daca da, se va justifica):....................................................................
2.14 INFORMARE SI PUBLICITATE
Pentru promovare se vor folosi urmatoarele tipuri:.................................................
.
3. CONCORDANTA CU POLITICILE UE SI LEGISLATIA NATIONALA
3.1 PRINCIPIUL POLUATORUL PLTETE
Acest principiu vizeaz protecia mediului, mai exact pentru prejudicii aduse mediului
cel care duneaz trebuie s se ocupe de rezolvarea problemei. Principiul are menirea de
a-i determina pe operatori s adopte msuri reparatorii si s dezvolte practici n vederea
diminuarii riscurilor de producere a unor prejudicii asupra mediului.
Pentru prevenirea unei soluii neplcute.........................................................
3.2 DEZVOLTAREA DURABIL
Pentru a fi n concordan cu legislaia privind dezvoltarea durabil este nevoie de
urmrirea unei serii de pai/etape:..................................................
3.3 EGALITATEA DE ANSE
........................................................................................................
3.4 ACHIZITII
Nr. crt.
Obiectul
contractului/
acordului

Valoarea
Luna
estimata (lei) estimata
pentru

Luna
estimata
pentru

cadru

inceperea
procedurii

finalizarea
procedurii

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
4. PACHETUL DE FINANTARE A PROIECTULUI
4.1 DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE
CHELTUIALA
Denumire
cheltuiala
1.CHELTUIELI
ELIGIBILE
1.1. Cheltuieli
pentru
activitatile
de
cercetare
industriala
(numai pentru
ntreprinderi
nou-create
inovatoare)
1.2.Cheltuieli de
personal
1.3.Cheltuieli
pentru achizitia
de
active
corporale
1.4.Cheltuieli
pentru achizitia
de active fixe
necorporale
1.5.Cheltuieli
pentru achizitia
de servicii

Valoare
cheltuiala
(lei)

Valoare
eligibila

Valoare
neeligibila

Intensitatea
interventiei
publice

Valoarea
asistentei
financiare
nerambursabile

1.6.Cheltuieli de
amortizare
pentru cladiri si
spatii
1.7.Cheltuieli
pentru
nchirierea de
teren
1.8.Cheltuieli
generale
de administratie
(de regie)
1.9.Cheltuieli
pentru
achizitia de
substante,
materiale,
plante, animale
de laborator,
consumabile si
alte
produse
similare
1.10.Cheltuieli
pentru
activitatile
de
dezvoltare
experimentala
TOTAL
PARTIAL
2.CHELTUIELI
INTEGRAL
NEELIGIBILE
2.1. TVA
2.2. Cheltuieli
pentru
informare
si
publicitate
2.3. Cheltuieli
aferente
managementului
de proiect
TOTAL
CHELTUIELI
NEELIGIBILE

TOTAL
GENERAL
(buget proiect)
4.2 PACHETUL DE FINANTARE A PROIECTULUI :
Nr. crt.
Componente ale bugetului proiectului
1.
Valoare totala a proiectului
2.
Valoare neeligibila a proiectului
3.
Valoare eligibila a proiectului
3.1.
Asistenta financiara nerambursabila solicitata
3.2.
Contributia eligibila a solicitantului
3.2.1.
Contributia in numerar
3.2.2.
Contributia in natura
3.2.3.
Imprumut

Valoare (ron)

ANEXA LA CEREREA DE FINANTARE: CV-URILE PERSOANELOR


IMPLICATE N MANAGEMENTUL SI REALIZAREA PROIECTULUI (max. 10)
Acronimul Proiectului:
Functia n cadrul Proiectului:
1. Nume:
2. Prenume:
3. Data si locul nasterii:
4. Cetatenie:
5. Stare civila:
6. Studii:
7. Experienta profesionala:
8. Limbi straine cunoscute:
9. Competente n domeniul investitiilor:
10. Alte specializari si calificari:
11. Experienta acumulata (n special manageriala) n alte programe/proiecte
nationale/internationale:
12. Alte mentiuni:
Declar pe proprie raspundere ca datele prezentate sunt n conformitate cu realitatea.
Data completarii:

CERERE DE RAMBURSARE
1. Cererea de rambursare nr.: ., din data de . ..
2. Perioada de referinta de la ... pna la......................
3. Tipul cererii de rambursare:
Cerere intermediara
Cerere finala
4. Date despre beneficiar:
Numele beneficiarului:
Adresa: .........
Contact (nume si functie):.....
Tel, fax, email:..........
5. Detalii despre proiecte:
Programul operational:
Axa prioritara:
Domeniul major de interventie:
Data de nceput a proiectului:
Titlu proiect:
Numarul de nregistrare din SMIS:
6. Detalii despre contul bancar
Numele bancii
Adresa bancii
Cod IBAN
7.Cheltuieli eligibile -SE COMPLETEAZA DUPA FINALIZAREA PROIECTULUI
A) Cheltuieli eligibile realizate n perioada de referinta pentru care se solicita
rambursarea n aceasta cerere, cu documentele suport aferente:
Cheltuieli declarate n mod forfetar / FSE
Categorii Descriere de Valoarea Data
Valoar Total
Venitu Suma
de
activitati/achiz cheltuielil emiter ea
costuri ri nete solicitata
cheltuieli itii
or
ii
facturii eligibi din
spre
eligibile
eligibile
le
proiect rambursar
solicitate
e2
de
beneficiar
din
prezenta
factura
personal
salarii

active fixe
servicii
managem
net

materiale de
constructii
utilitati,
retusuri
implementare,
control,
supraveghere

B) Cheltuieli eligibile realizate n perioada de referinta pentru care se solicita


rambursarea n aceasta cerere, defalcate pe surse de finantare
Categorii de Contributie
Contributie
Alte surse Contibutie
Total
cheltuieli
buget de stat bugetul local publice
privata
cheltuieli
eligibile
+ FEDR
realizate n
perioada de
referinta
personal
active fixe
servicii
management
1. TOTAL COSTURI ELIGIBILE=
2. VENITURI NETE DIN PROIECT=
3. TOTAL GENERAL (I-II)=
C) TVA=
D) Situatia rambursarilor
1.Total cheltuieli
eligibile
aprobate prin
contract
2.Total cheltuieli
eligibile
rambursate pna la
prezanta cerere
3.Total cheltuieli
realizate n perioada
de referinta pentru
care se solicita
rambursarea
4.Rest de plata
conform
contractului

*** Prin prezenta cerere de rambursare solicit suma de: ... In calitate de Beneficiar
declar urmatoarele:
A. Cererea de Rambursare se bazeaza doar pe cheltuieli efectuate;
B. Cheltuielile solicitate sunt eligibile si au survenit n perioada de eligibilitate;
C. Contributia pentru cofinantare este determinata n conformitate cu
prevederile Acordului de Finantare;
D. Proiectul nu este finantat prin alte instrumente ale CE si nici prin alte
instrumente nationale de cofinantare dect cele precizate n Acordul de
Finantare;
E. Toate tranzactiile sunt nregistrate n sistemul contabil, deci suma ceruta
corespunde cu datele din documentele contabile;
F. Cerintele n ceea ce priveste publicitatea au fost ndeplinite n conformitate
cu prevederile din Acordul de Finantare;
G. Regulile privind Ajutorul de Stat, achizitiile publice, protectia mediului si
oportunitati egale au fost respectate;
H. Suma solicitata este n conformitate cu prevederile Acordului de Finantare
si a contractelor de achizitie publica;
I. Progresul fizic si financiar al proiectului face obiectul monitorizarii,
incluznd verificarile la fata locului;
J. Toate documentele suport sunt nregistrate n conformitate cu prevederile
legislatiei nationale;
K. Declar ca prezenta Cerere de Rambursare a fost completata cunoscand
prevederile articolului 2.9.2 din Codul penal, cu privire la falsul in declaratii.
Declar ca toate documentele originale asa cum sunt definite n lista de anexe sunt pastrate
de institutie, stampilate, semnate si sunt la dispozitia consultarii n scopul auditului.
Sunt constient de faptul ca, n cazul nerespectarii prevederilor contractuale sau n cazul
fondurilor solicitate nejustificat din cadrul acestei Cereri de Rambursare, este posibil sa
nu se plateasca, sa fie corectate sau sa se recupereze sumele platite nejustificat.

REZUMATUL PROIECTULUI
I. Titlul proiectului: .................................................
II. Solicitantul: ......................................
III. Localizarea proiectului: ........................................................
IV. Valoarea totala a proiectului: ...................................................
V. Valoarea finantarii nerambursabile:.......................
VI. Obiectivul proiectului: ............................................................
VII. Activitatile proiectului:

...............................................

VIII. Durata proiectului si perioada de implementare: .......................


IX. Rezultatele estimate ale proiectului:

Nume si prenume
Semnatura si stampila:
Data......

....................................................