Sunteți pe pagina 1din 65

Tratat de protetic.

Clinica i terapia edentaiei parial ntinse

CAP. 7

Tentativa de proiect terapeutic

227
55

Tentativa de proiect terapeutic

Pentru a elabora un plan de tratament


de elecie pentru fiecare caz clinic n parte,
acesta trebuie s fie corelat cu o serie de
obiective i criterii ce influeneaz n mod
decisiv derularea etapelor de pregtire,
precum i alegerea soluiei terapeutice
finale.

Obiectivele planului
de tratament
Elementele care concretizeaz aceste
obiective au un caracter individualizat i sunt
ancorate n noiunile cheie din cadrul
conceptelor profilactic, curativ i de tratament.
a) Obiectivele profilactice urmresc
realizarea unei profilaxii generale i a unei
profilaxii locale (nespecifice i specifice).
Profilaxia general va fi individualizat
cazului clinic i are n vedere prevenirea
agravrii unor afeciuni generale pe care le
prezint bolnavul ca i prevenirea apariiei
unor mbolnviri noi pe tot parcursul
tratamentului stomatologic, un exemplu
concludent n acest sens revenind patologiei
cardiace la care trebuie realizat profilaxia
endocarditei infecioase.
Profilaxia
local
nespecific
urmrete pstrarea sntii esuturilor de la
nivelul cavitii orale, prevenirea apariiei
leziunilor odontale, parodontale sau
mucozale suplimentare fcnd uz de
mijloace de profilaxie local (educaia
sanitar, detartraj, tratament antiinflamator,
fluorizri, ozonoterapie, duuri bucale,
masaje gingivale, ionizri etc.).
Profilaxia local specific urmrete
conservarea unui metabolism optim i a unei
stri de sntate optime a esuturilor ce vin
n contact cu diferitele tipuri de dispozitive
aplicate la nivelul cavitii orale.

b) Obiectivele curative vizeaz dou


aspecte ce se reflect n derularea i
finalitatea planului terapeutic: aspectul
morfologic i cel funcional. Aspectul
morfologic are ca scop reabilitarea
edentaiei pariale ntinse prin protezare
mobil scheletizat sau din acrilat elastic, o
alternativ de elecie n terapia acestui tip de
edentaie fiind reprezentat de reabilitarea
implanto-protetic, cu scopul de a instaura
armonia facial prin redimensionarea
etajului inferior i restabilirea relaiilor
mandibulo-craniene. Aspectul funcional al
obiectivului curativ este o urmare fireasc a
refacerii morfologice, funciile aparatului
dento-maxilar fiind n mod consecutiv
reabilitate.

Criteriile tentativei de proiect


terapeutic
Din arealul de criterii ce guverneaz
planul de tratament este necesar s inem
cont, n acelai timp influennd decisiv
varianta final, de:
a) Criteriul socio-economic: ine cont
de statutul socio-economic al pacientului, de
distana fa de cabinetul stomatologic,
mediul din care provine (urban, rural), de
timpul liber pe care bolnavul l poate afecta
tratamentului
stomatologic.
Profesia
reprezint un criteriu care ne poate influena
conduita terapeutic i alegerea mijloacelor
de protezare. Acest criteriu poate modifica
esenial prognosticul terapiei alese.
b) Criteriul dotrii tehnice: confer
premisele abordrii soluiilor terapeutice
moderne ce conduc la o finalitate clinic de
succes. Elocvente pentru abordarea specific
a edentaiei pariale ntinse sunt sistemele de
navigare dentar (ROBODENT) fig.
7.1a, b. Manoperele asistate de calculator

confer precizie i o corect planificare,


aceste sisteme fiind folosite cu succes n
reabilitarea implanto-protetic a edentaiei
pariale ntinse.

Fig. 7.1a

Fig. 7.1b

c) Criteriul competenei profesionale


al echipei stomatologice este foarte
important i se refer la pregtirea
profesional a echipei de asisten dentar:
medic, asistenta de cabinet i tehnicianul
dentar. Se vor indica numai soluii protetice
ce asigur succesul tentativei terapeutice.
d) Criteriul biologic vizeaz starea
clinic a organismului i a sistemului
stomatognat. Acest criteriu se regsete la
fiecare etap a planului de tratament, fie c
este vorba de examenele clinice i paraclinice,
la finalul crora se sistematizeaz i se
cuantific indicii clinico-biologici generali,
loco-regionali i locali muco-osoi i dento-

parodontali, sau c este vorba de alegerea


biomaterialului din care este realizat
restaurarea fix sau proteza mobil precum i
contactul pe care l are proteza mobil cu
suportul muco-osos.
SISTEMELE EXPERT N TENTATIVA
DE PROIECT TERAPEUTIC
n orice domeniu de activitate factorul
cheie n atingerea scopurilor propuse este
reprezentat de luarea unei decizii bune. Dar
drumurile ctre o decizie bun sunt uneori
multiple. Totui la baz exist o combinaie
de trei aspecte:
- experien din cazuri anterior
rezolvate;
- rezultatele ultimelor cercetri;
- raionamentul personal.
CONSIDERAII GENERALE
Integrarea parametrilor pacientului cu
anumite cantiti mari de informaii stocate
este folosit pe scar larg pentru a realiza
prelucrri automate cu scopul de furniza
rezultate care pot fi utile n luarea unor
decizii nu doar n domeniul medical ci i n
numeroase alte domenii:
- instituiile financiare prognozeaz
bonitatea unui beneficiar de credite;
- companiile de asigurri estimeaz
expunerea la risc a unui asigurat.
Aceste programe sunt denumite
frecvent Sisteme de Suport pentru Decizii
Clinice (SSDC) sau Sisteme Expert (SE).
ncapsularea cunotinelor din domeniul
respectiv, cum ar fi aspectele legate de
diagnostic i tratament, poate conduce la o
baz de date ce va conine n final nu doar o
sum de date, o enumerare, ci va fi o
colecie de corelaii. Pe baza unor algoritmi
de tipul "dac - atunci" se pot realiza
prognoze, cu alte cuvinte se poate realiza o
inferen de tipul "dac exist aceste

Tentativa de proiect terapeutic

condiii atunci acest rezultat anume poate fi


preconizat, cu gradul de probabilitate x".
Sistemele expert sunt produse ale
inteligenei artificiale, ramur a informaticii
ce urmrete dezvoltarea de programe
inteligente. Un sistem expert este un
program, care pe baza cunotinelor (reinute
ntr-o baz de cunotine), raioneaz
(folosind un anumit algoritm) pentru
obinerea de rezultate ntr-o activitate dificil
ntreprins uzual doar de experii umani.
Astfel se poate construi o aplicaie care s
sugereze cea mai plauzibil alternativ.
Sistemul poate oferi i o valoare asociat
soluiei propuse, aceasta fiind interpretat ca
un scor de plauzibilitate.
Sistemele expert urmresc un grup de
cunotine pentru obinerea n acelai mod
ca i experii umani a rezultatelor despre
activiti dificil de examinat. Principala
caracteristic a sistemelor expert este
derivat dintr-o baz de date, mpreun cu
un algoritm de cutare specific metodei de
raionare. Un sistem expert trateaz cu
succes probleme pentru care o soluie
algoritmic clar nu exist, iar raionarea i
cunotinele nu sunt evaluate separat
deoarece se realizeaz o armonizare a
acestora. ntre instrumentele de lucru ale
sistemelor expert se iau n considerare
modelele prin care o baz de cunotine
poate fi afiat, captat i reprezentat.
Principala calitate a sistemelor
moderne de calcul o reprezint capacitatea
de realizare a unei viteze mari de lucru, iar
limbajele de programare ncearc s fac
calculatorul ct mai eficient din punct de
vedere al puterii de calcul. Un sistem expert
viabil, dublat de viteza de lucru a unui
calculator, poate eficientiza foarte mult un
anumit domeniu de lucru.

Avantajele oferite de aceste aplicaii


sunt:
- rspunsurile consistente oferite pentru
decizii, procese i taskuri repetitive;
- rein
i
administreaz
nivele
semnificative de informaii;
- reduc crearea de obstacole (bariere)
pentru utilizatori;
- revizuiesc operaiuni care utilizatorilor
umani le-ar putea scpa.
Odat cu acestea exist i multe
dezavantaje:
- lipsa "common sense-ului" uman care ar
fi necesar n luarea unor decizii;
- lipsa unor rspunsuri creative n
circumstane neobinuite (specifice
omului);
- uneori deciziile experilor umani nu pot
fi justificate logic sau raional;
- automatizarea proceselor complexe
genereaz probleme de standardizare;
- lipsa flexibilitii i a abilitii de
adaptare la medii n schimbare;
- incapacitatea de a detecta situaiile n
care nu exist posibilitatea de a oferi
rspuns la una din ntrebrile standard.

Evoluia sistemelor expert


Utilizarea calculatoarelor ca "asisteni"
pentru profesionitii din domeniul serviciilor
medicale a fost studiat nc din anii 1950.
Cercetrile iniiale au fost orientate spre
dezvoltarea sistemelor de diagnoz medical.
Cronologic, primele aplicaii ale inteligenei
artificiale le-au constituit sistemele expert.
Cercetarea n acest domeniu a nceput acum
patru decenii atunci cnd au fost dezvoltate
primele aplicaii ce se doreau mai puin
comerciale i mai mult demonstrative. Totul
a nceput peste ocean acolo unde se tia
faptul c specialitii sunt puini la numr i
nu vor putea face fa pe frontul unui nou
rzboi mondial; n concluzie inteligena i

agilitatea unui specialist trebuia suplinit sau


chiar nlocuit de cea artificial.
Ledley (medic dentist) i Lusted au fost
primii care au abordat aceast posibilitate.
Ei au descris utilizarea cartelelor perforate
pentru a indica relaiile dintre afeciuni i
formele lor de manifestare. Un prototip
experimental a fost descris ulterior ntr-o
publicaie.
Problemele
legate
de
fundamentarea tiinific i reticena
practicienilor n a accepta un sistem ce nu
era integrat n circuitul lor curent de lucru au
mpiedicat rspndirea acestui sistem.
Ulterior cercetrile au aplicat diverse
metode pentru a furniza aplicaiilor clinice
informaii. F.T. de Dombal i colaboratorii
au studiat procesul de diagnostic folosind
teoria Bayes. "Sistemul Leeds pentru
durerea abdominal" a folosit senzitivitatea,
specificitatea i prevalena bolilor pentru
diferite semne, simptome i examene
paraclinice pentru a calcula probabilitatea a
apte cauze pentru aceast durere
(apendicita, diverticulita, ulcerul perforat,
colecistita, ocluzia intestinal, pancreatita i
durerea abdominal idiopatic).
ntr-un studiu controlat prospectiv s-a
comparat acurateea total a sistemului
(91,8%) i s-a constatat c aceasta a fost
semnificativ mai mare dect cea a
majoritii membrilor experimentai ai
echipei clinice care a analizat fiecare caz n
parte (76,9%). Acest sistem a fost folosit
ulterior cu setri diferite dar nu a mai
obinut acelai nivel de acuratee, chiar dup
ce a fost realizate calibrri pentru diferite
probabiliti ale afeciunilor.
Sistemul PATHFINDER a fost folosit
pentru a diagnostica patologia nodulilor
limfatici, fiind tot un sistem bayesian i a
fost dezvoltat pe baza cercetrilor efectuate
de Dombal.

Cercetrile recente privitoare la SSDC


s-au axat pe integrarea acestor aplicaii cu
bazele de date clinice existente. Aceste
sisteme integrate beneficiaz de avantajul
prezenei unor informaii deja stocate cu alte
scopuri i pot monitoriza date n structurile
mari de furnizare de servicii medicale sau
pot fi o parte din sistemul electronic de
eviden a pacienilor dintr-un cabinet sau o
clinic privat.
De asemenea au fost luate n calcul i
aspecte legate de preferinele pacienilor
asupra unor anumite opiuni de tratament cu
scopul de a nelege mai bine aspectele
acestor opiuni ce sunt importante din
punctul de vedere al beneficiarului de servicii
medicale.
Sistemele expert emuleaz raionamentul uman pentru sarcini specifice i n
domenii restrnse i au fost foarte bine
primite de companii. Primele sisteme expert
dezvoltate n domenii aplicative au fost
DENDRAL, destinat analizei structurilor
moleculare, MYCIN, un sistem expert
pentru diagnosticul i tratamentul infeciilor
sanguine, sistemele EMYCIN, HEADMED,
CASNET i INTERNIST pentru domeniul
medical, PROSPECTOR pentru evaluarea
prospeciunilor i forajelor geologice, sau
TEIRESIAS pentru achiziia inteligent a
cunoaterii. La nceputul anilor 1980 apar i
primele aplicaii comerciale ale sistemelor
expert (XCON, XSEL sau CATS-1), care au
cunoscut apoi o explozie la nceputul anilor
1990.
DENDRAL (chimistul computeri-zat)
este destinat analizei structurilor moleculare
i a fost dezvoltat ncepnd din 1965, la
Universitatea Stanford, de ctre Edward
Feigenbaum i laureatul premiului Nobel,
geneticianul Joshua Lederberg i este primul
program bazat pe cunotine destinat

Tentativa de proiect terapeutic

raionamentului tiinific. Aceast aplicaie


reuete s determine structura unor
compui chimici organici pe baza analizei
spectroscopice a moleculelor, dar pe msur
ce setul su de reguli a crescut sistemul a
devenit dificil de meninut i de dezvoltat n
continuare, i prin urmare el nu mai este
folosit n zilele noastre.
MYCIN a fost creat n 1972 de
Edward H. Shortlife, tot la universitatea
Stanford. Sistemul diagnostica infecii
bacteriene ale sngelui i propunea
tratamente corespunztoare, cu dozajul
antibioticelor calculat n funcie de greutatea
pacientului. Aplicaia dobndea informaii
suplimentare
prin ntrebri
adresate
utilizatorului, precum: "A suferit recent
arsuri pacientul?" sau "Are pacientul alergii
cunoscute la medicamentul X? ". Se remarc
de asemenea tratarea cunotinelor n
condiii de incertitudine, spre deosebire de
sistemul DENDRAL, care nu putea realiza
acest lucru. Programul folosea reguli de
tipul: Dac microorganismul este Gram
pozitiv i morfologia microorganismului
este Cocci i modul de organizare a
microorganismului este lan, atunci este
destul de evident (cu probabilitatea 0,7) c
microorganismul este un streptococ. Cnd
a fost construit MYCIN, muli doctori nu
aveau ncredere n diagnosticele sale,
deoarece nu puteau verifica dac
raionamentul pe care se baza concluzia era
corect i astfel sistemului expert i-a fost
adugat un modul numit TEIRESIAS, care
putea rspunde la comanda why (de ce),
listnd regulile pe care s-a bazat procesul de
decizie. Dei MYCIN a pus bazele cercetrii
n domeniul sistemelor expert, a avut o
mulime de probleme care au fost remediate
n arhitecturi mai trzii i mai sofisticate.
Una dintre probleme era c regulile

amestecau deseori cunotinele de domeniu


cu cele de rezolvare ale problemei i cu cele
care mpiedicau sistemul s pun ntrebri
stupide sau la care s-a rspuns indirect mai
devreme (exemplu: ntreab dac pacientul
este alcoolic nainte s ntrebe dac este
copil sau adult). O versiune ulterioar
numit NEOMYCIN, a ncercat s
remedieze aceast problem folosind o
taxonomie explicit a bolii pentru a
reprezenta fapte ce privesc diverse boli. n
mare, strategia de rezolvare a problemei era
s coboare pe arborele bolii de la clase de
boli generale la unele foarte particulare,
adunnd informaii pentru a putea face
separarea ntre dou subclase de boli.
EMYCIN este un rezultat al
experienei dobndite cu MYCIN, i a fost
conceput n 1979 de ctre Bill Van Melle
care a demonstrat posibilitatea de
generalizare a reprezentrii cunoaterii n
acest proiect, acesta devenind un model
pentru multe sisteme expert comerciale, o
structur de baz pe care se pot impune
reguli noi).
PUFF este un sistem expert care poate
diagnostica prezena i gravitatea bolilor
pulmonare i poate produce rapoarte pentru
fiele pacienilor. PUFF a fost primul sistem
dezvoltat n limbaj Basic, folosind ca punct
de plecare codul surs al
EMYCIN,
incluznd trsturile independente de
domeniu ale MYCIN. Acest fapt oferea un
mecanism pentru reprezentarea cunotinelor specifice unui anumit domeniu sub
forma regulilor de producie i pentru
realizarea de consultaii n domeniu. PUFF a
fost iniial scris n Interlisp folosind
facilitile calculatorului SUMEX-AIM i a
trebuit mai apoi s fie rescris n BASIC.
PUFF nu necesita interaciune direct cu
medicul, evitnd astfel problemele de

inginerie uman. Existau 75 de parametri


clinici implementai n PUFF, cum ar fi
"capacitatea pulmonar total" sau
"volumul rezidual".
VM (ventilator manager) este un
sistem pentru monitorizarea progresului
dup operaie a unui pacient n ceea ce
privete asistena pentru respiraie; a fost
conceput n anul 1980 de ctre Lawrence M.
Fagan. Folosind "belief networks", aplicaia
rezolv i probleme medicale cum ar fi
diagnosticul
bolilor
hematopatologice.
Reeaua folosita de VM, VPnet calcula
distribuii de probabilitate pentru setul de
parametri fiziologici reperai. Mai apoi,
VPnet reprezenta cunotinele de stare a
bolilor patofiziologice ntr-un framework
cauzal probabilistic. Presupunerile reelei
sunt realizate i reprezentate explicit ntr-o
structur grafic. Structura reelei rezolv
conflictele de parametri. Distribuiile de
noduri-parametru sunt mai apoi folosite de
ctre modulul de modelare matematic a
VM n timpul procedurii de estimare a
parametrilor .
CASNET a fost creat n 1978 pentru a
veni n ajutorul oftalmologilor. n cazul
dezvoltrii reelei cauzale de asocieri a
CASNET au fost folosite idei din dou
domenii
informaionale:
recunoaterea
statistic de pattern-uri i IA (inteligena
artificial). S-au implementat, astfel, dou
modele: unul descriptiv care putea oferi o
caracterizare a afeciunii i unul normativ de
care era nevoie pentru a caracteriza n mod
direct maniera n care deciziile sunt
realizate. CASNET stocheaz n acest fel
date referitoare la pacieni cu diferite
afeciuni oftalmologice pe durata mai multor
sesiuni de investigare. Analiznd datele
reprezentate i astfel, modul n care boala

evolua, sistemul CASNET era capabil s


ofere soluia optim de tratament.
Componenta descriptiv a modelului
CASNET coninea patru tipuri de elemente :
1. Observaii sau descoperiri ale
simptomelor pacientului relaionate logic
prin constrngeri observaionale.
2. Stri psihologice patologice care
descriu condiii interne anormale;
3. Stri ale bolii care sunt definite la
un nivel ridicat de abstractizare;
4. Planuri de tratament sau clase
generale de terapii compuse din seturi de
tratamente interconectate cu timpul i
expunerea necesar fiecruia.
INTERNIST sau CADUCEUS este
un sistem expert medical terminat la
mijlocul anilor 1980, fiind nceput n anii
1970. A durat mult pn ce baza de
cunotine a fost pus la punct de ctre dr.
Harry Pople de la Universitatea din
Pittsburgh, n colaborare cu dr. Jack Meyers,
unul din cei mai importani diagnosticieni ai
medicinii interne de la acea vreme.
Motivaia lor a fost s mbunteasc
sistemul MYCIN i s extind aria de
aciune la ntreaga medicin intern. Pn la
urm CADUCEUS era capabil s
diagnosticheze n jur de 1000 de boli.
mbuntirea major adus de CADUCEUS
fa de MYCIN a fost incorporarea de
raionamente care s trateze complexitatea
adiional bolilor interne, putnd exista un
numr mare de boli simultane, iar
informaiile erau n general eronate sau
puine.
Sistemele expert bazate pe reguli se
dezvolt i se implementeaz n multe alte
domenii de activitate, inclusiv n cel
financiar-contabil: control intern, audit,
planificarea
impozitelor,
diagnostic
financiar, raportare financiar, contabilitate

Tentativa de proiect terapeutic

managerial, analiz credite, analiza


riscului, planificare investiii, etc. Marile
firme de contabilitate i audit i realizeaz
propriile sisteme expert n domeniului
controlului
intern
i al auditului:
ExpertTAX, Risk Advisor (Coopers &
Lybrand), Loan Probe, Peat/1040 (KPMG),
VATIA, Flow Eval (Ernst & Young),
Planet,
Compas,
Comet
(Price
Waterhouse), Rice (Arthur Andersen),
Audit Planning Advisor, World Tax
Planner (Deloitte Touche).
Pentru domeniul medicinii dentare i n
particular cel al reabilitrii orale complexe
au fost dezvoltate doar cteva tipuri de
modele matematice. Existena totui pe pia
a unor astfel de aplicaii indic faptul c
acest tip analiz asistat i va gsi locul i
i va dovedi eficiena i n cadrul procesului
complex de reabilitare oral din cadrul
edentaiei pariale ntinse.
Medicii dentiti au parte de o formare
profesional n direct legtur cu practica
clinic pentru a putea s i nsueasc
deprinderile cognitive de a analiza situaii
complexe i de a furniza soluii terapeutice
optime. n acest context sistemele expert
ofer practicianului posibilitatea de a furniza
pacientului soluii terapeutice cu beneficii
maxime din punct de vedere medical, al
timpului consumat i al resurselor financiare
de care acest pacient dispune.
Pe lng aceste aspecte mai pot fi
menionate o serie de elemente utile legate
utilitatea soluiilor computerizate n
medicina dentar:
- nregistrarea informaiilor pe baza
programelor de recunoatere vocal;
- standardizarea foarte strict a foii de
observaie clinic;
- standardizarea raportrilor cu
facilitarea cercetrii tiinifice;

- screening pentru cancerul oral cu


sistemul OralCDx;
- detectarea proceselor carioase
incipiente cu sistemul Logicon Caries
Detector
- comunicare interactiv cu ajutorul
sistemelor audio-video;
- imagistic medical de nalt calitate;
- analiza ocluziei cu ajutorul
articulatoarelor virtuale.
Kordass i Gaertner folosesc rezultatele
unei scanri 3D a unui singur dinte i
combin modelele virtuale ale unor arcade
complete i al relaiei dintre ele cu
informaii provenite de la un dispozitiv de
analiz a micrilor mandibulare. Aceste
elemente asigur simularea deplasrilor i
diagnosticul contactelor ocluzale i al
interferenelor.
Modelarea matematic a deciziilor i
opiunilor de tratament n medicina dentar
este o sarcin dificil deoarece riscul de
apariie a afeciunilor este continuu, iar
etapizarea este un factor cheie n asistena
stomatologic. De exemplu boala carioas
sau cea parodontal se pot manifesta la un
moment dat i s reapar ca manifestare la
un moment ulterior. n plus aceste afeciuni
se pot manifesta de mai multe ori i n
situsuri multiple. Exist mai multe uniti
dento-parodontale care pot fi restaurate de
mai multe ori. Din aceast perspectiv
utilizarea arborelui decizional clasic necesit
simplificri i presupuneri nerealiste.
ORAD (Oral Radiographic Differential Diagnosis) fig. 7.2, 7.3, este o
aplicaie conceput s evalueze aspecte
clinice i radiografice la pacienii cu leziuni
intraosoase cu scopul de a identifica
modificri patologice. Dup introducerea
informaiilor particulare privitoare la
pacientul n cauz i a parametrilor de

caracterizare ai problemei n discuie


sistemul furnizeaz o list cu afeciuni
asociate cu probabilitile pentru situaia
particular descris.

Fig. 7.2.

Fig. 7.3. Oral Radiographic Differential Diagnosis

Un alt exemplu este sistemul de


simulare a modelului procesului carios.
Acesta examineaz influena factorilor
relevani din punct de vedere temporal
asupra ctigului de sntate oral n urma
unor restaurri ale feelor proximale la dinii
posteriori. Acest model de simulare a fost
descris de Downer i Moles i a demonstrat
c n urma tratamentului restaurativ coronar

nu se obin n mod automat beneficii de


mbuntire a nivelului de sntate oral.
LOGICON CARIES DETECTOR
(fig. 7.4 a,b,c) este un sistem care
prelucreaz informaiile obinute cu ajutorul
unor imagini ale suprafeelor dentare i
realizeaz corelaii cu o baz de date ce
conine informaii cunoscute despre
structura unitilor dento-parodontale i
evoluia proceselor carioase. Pe baza acestor

Tentativa de proiect terapeutic

corelaii aplicaia scoate n eviden posibile


anomalii de structur depistate pe
radiografiile retro-dento-alveolare, indicnd
medicului dentist zonele spre care trebuie s
se ndrepte cu o mai mare atenie.
Avantajul folosirii unor astfel de
modele de decizie este acela c ele scot n
eviden doar informaiile relevante de care
medicul are nevoie pentru a lua decizii
diagnostice i terapeutice.
PREVISER RISK CALCULATOR
(fig. 7.5 a,b) este un instrument analitic

a)

introdus de Page, Krall i Martin i este


eficient pentru cuantificarea prognosticului
de risc i a stadiului bolii parodontale, bolii
carioase precum i a riscului de afectare prin
cancer la nivel oro-maxilo-facial.
Cercettorii au introdus informaiile
colectate de la 523 de subieci referitoare la
statusul odonto-parodontal, dar i date
precum vrsta, fumatul, antecedentele
patologice (diabet zaharat). Apoi, au calculat
riscul avnd un scor de la 1 (risc minim) la 5
(risc mare) pentru fiecare n parte (Tabelul
7.1).

b)

c)
Fig. 7.4. Sistemul de modelare al modelului carios

Fig. 7.5a. nregistrarea informaiilor cu sistemul PreViser Risk Calculator

Fig. 7.5b. Raportul final - PreViser Risk Calculator


Tabelul 7.1. Sistemul de analiz cu PreViser Risk Calculator

Tentativa de proiect terapeutic

Sntate

Gingivit

Parodontit
uoar

Parodontit
moderat

Parodontit
sever

risc extrem
de ridicat

Risc = 5
Boal = 1

Risc = 5
Boal = 2-3

Risc = 5
Boal = 4-10

Risc = 5
Boal = 11-36

Risc = 5
Boal = 37-100

risc
foarte ridicat

Risc = 4
Boal = 1

Risc = 4
Boal = 2-3

Risc = 4
Boal = 4-10

Risc = 4
Boal = 11-36

Risc = 43
Boal = 37-100

risc moderat

Risc = 4
Boal = 1

Risc = 3
Boal = 2-3

Risc = 3
Boal = 4-10

Risc = 3
Boal = 11-36

Risc = 3
Boal = 37-100

risc sczut

Risc = 4
Boal = 1

Risc = 2
Boal = 2-3

Risc = 2
Boal = 4-10

Risc = 2
Boal = 11-36

Risc = 2
Boal = 37-100

risc
foarte sczut

Risc = 4
Boal = 1

Risc = 1
Boal = 2-3

Risc = 1
Boal = 4-10

Risc = 1
Boal = 11-36

Risc = 1
Boal = 37-100

Pacieni ce ar trebui tratai de parodontolog


Pacieni ce necesit obligatoriu cooperarea parodontolog - medic dentist
Pacieni care ar avea beneficii suplimentare n urma cooperrii parodontolog medic dentist
Pacieni care pot fi tratai doar de practicianul de stomatologie general

Evaluarea riscului prin aceste mijloace


nu este cronofag. Semnele i simptomele
int pot include sngerarea, profunzimea
pungii parodontale, igiena oral precar,
persistena
inflamaiei,
pierderea
ataamentului, fumatul, sarcina, diabetul.
Scorurile de risc calculate utiliznd Previser
Risk Calculator i informaiile adunate n
cursul examinrii parodontale standard
realizeaz o predicie a evoluiei statusului
parodontal cu un nalt grad de acuratee i
validate. Se ateapt ca utilizarea acestei
metode de evaluare a riscului de-a lungul
timpului s mbunteasc luarea deciziilor
de tratament i starea de sntate oral,
reducnd necesitatea terapiilor complexe i
costurile ngrijirii sntii.
SIMPLANT i NOBELGUIDE
(fig. 7.6, 7.7) reprezint o alt aplicaie a
tehnologiilor informatice. SimPlant este
dezvoltat de compania Materialise Inc. iar
NobelGuide este realizat de NobelBiocare
Inc. utiliznd codurile surs ale programului
PROCERA.

Plecnd de la ideea c majoritatea


soluiilor implantare se stabilesc pe baza
unor examene imagistice bidimensionale sau creat aplicaii software care s realizeze
modele tridimensionale ale unor structuri
analizate prin diverse metode, n general
tomografii asistate de computer.
Vizualizrile 3D asociate cu o aplicaie
informatic adecvat pot realiza o simulare
foarte exact a aplicrii viitoarelor implante,
precizie imposibil de atins cu civa ani n
urm. n consecin procedurile chirurgicale
pot fi aplicate cu mult mai mult acuratee n
ceea ce privete rezultatul final i mult mai
puin disconfort pentru pacient.

Fig.7.6. Modelare 3D a maxilarului superior

Fig. 7.7. Simulare 3D a unei soluii implantare

PERIODONTAL DISEASE SURVEY


a fost elaborat la Sibiu n colaborare cu
Centrul de instruire al formatorilor n
domeniul
nvmntului
asistat
de
calculator i este destinat conducerii

investigaiei medicale pentru stabilirea unui


diagnostic corect i urmrirea evoluiei bolii
parodontale. Aplicaia are la baz o serie de
scheme logice pe baza crora a fost realizate
codul surs al programului (Fig. 7.8, 7.9).

Tentativa de proiect terapeutic

Fig. 7.8. Schema logic a consultului


n cazul inflamaiei gingivale

Fig. 7.9. Schema logic a consultului


n cazul mobilitii dentare

ASPECTE TEORETICE
Reprezentarea cunotinelor
O caracteristic important a tuturor
sistemelor expert este faptul c ele lucreaz
cu reprezentri ale cunoaterii. Acestea
reprezint modul n care pot fi convertite
cunotinele existente ntr-o form pe care
un calculator s o poat utiliza n algoritmii
si de raionare.
n realizarea unui program ce
raioneaz se pornete de la ideea c
simbolurile de prelucrare pot fi numere,
texte sau alte concepte. Acestea sunt
considerate
simboluri
fizice
iar
calculatorul poate manipula astfel de
simboluri. Reprezentarea cunotinelor ntrun calculator const n gsirea unor
corespondene ntre lumea exterioar i

sistemul simbolic ce permite execuia


raionamentelor. n acest scop se extrag din
observaiile fcute asupra obiectelor,
faptelor i fenomenelor, acele caracteristici
crora li se pot asocia semnificaii
determinate de imaginea mental format
despre lume. Descrierea are ca scop
diferenierea imaginii obiectului dat de
imaginile celorlalte obiecte ale lumii
nconjurtoare, la fel cum obiectul fizic se
deosebete de restul obiectelor lumii reale.
Pot fi reliefate dou componente ale
cunoaterii tiinifice:
- reflexiv: bazat pe reflectarea exterioar a
faptului tiinific;
- generativ: bazat pe crearea de noi
obiecte abstracte pentru construirea unor noi
fapte tiinifice i programe de aciune.

Tentativa de proiect terapeutic

Cunoaterea este empiric dac


informaiile despre obiecte, fapte, fenomene,
sau procese necunoscute, sunt sesizate de
subiectul cunosctor prin organele sale
senzoriale sau prin intermediul unor aparate
sau instrumente. Cunoaterea este teoretic
dac se desfoar dup raionamente i
judeci reliefnd proprieti interne,
cauzalitatea, legitile dup care se dezvolt
structurile i se deruleaz procesele. Ea se
dezvolt din cunoaterea empiric prin
analiz,
sintez,
deducie,
inducie,
generalizare i particularizare. Un sistem
cognitiv este reprezentat de totalitatea
pieselor de cunoatere, modul de stocare i
procedeele de acces la acestea.
Etapele reprezentrii cunoaterii sunt:
- stabilirea sistemului de meta-reprezentare, care are ca obiectiv asigurarea unor
modaliti adecvate de reprezentare a lumii
reale i a componentelor inteligenei
artificiale;
- stabilirea sistemului de clasificare i
gruparea n clase, precum i ordonarea
acestora dup criterii ce rezult din analiza
proprietilor obiectelor ce formeaz piesele
de cunoatere;
- stabilirea sistemului privind gruparea
i ordonarea elementelor i claselor, precum
i asigurarea unor procese fundamentale
cum sunt: acces, cutare, coresponden,
grupare, regrupare, interferen deductiv,
interferen
inductiv,
organizare,
reorganizare i protecie.
Reprezentarea cunoaterii urmrete
descrierea universului n care sistemul
efectueaz raionamente sub form de
entiti corespunztoare indivizilor i sub
form de simboluri pentru relaiile dintre
acetia. O arhitectur de reprezentare a
cunotinelor este construit pe trei nivele:

- nivelul intern: descrie structura de


stocare fizic a cunotinelor;
- nivelul conceptual: descrie structura
bazei de cunotine;
- nivelul extern: include o colecie de
scheme externe ce descriu baza de
cunotine prin prisma diferiilor utilizatori.
Se pot distinge trei clase de metode de
reprezentare: logice (enunuri adevrate),
relaionale (grafuri i reele), procedurale
(proceduri).
Au fost propuse i implementate
diferite scheme de reprezentare, fiecare
dintre acestea avnd calitile i defectele
sale. Conform lui Minsky, pentru a rezolva
probleme dificile, avem nevoie de sisteme
de reprezentare diferite, deoarece niciunul
dintre acestea, n mod singular, nu este
adecvat pentru a fi utilizat cu toate funciile
implicate n reprezentarea unui anumit
domeniu.
Sistemele de reprezentare a cunoaterii
specifice sistemelor expert pot fi clasificate
n
urmtoarele
categorii
generice:
algoritmice, reele neurale, probabilistice, i
logic-deductive (bazate pe reguli). Sistemele
hibrid utilizeaz simultan mai multe
modaliti de reprezentare a cunoaterii.
Sistemele algoritmice folosesc metode
de clasificare logic, reprezentate ca arbori
decizionali i scheme logice ce conduc
utilizatorul spre un rezultat dorit. Aceast
abordare necesit folosirea unor cantiti
mari de informaii cunoscute i poate fi
utilizat pentru analiza populaiilor statistice
de pacieni. Una din problemele majore
legate de sistemele algoritmice este lipsa lor
de
flexibilitate,
deoarece
nodurile
decizionale sunt ncorporate n codul surs
al programului. Aceast metod nu include
nici un grad de incertitudine. n plus
modificarea cunoaterii n domeniul

respectiv necesit rescrierea aproape n


totalitate a programelor de lucru. ntr-un
sistem complex deciziile pot ajunge
imposibil de neles i de corectat.
Exemplele de aplicaii care au aceast
abordare includ sistemele de administrare a
chimioterapicelor pentru cancerul la sn i
sistemele suport pentru diagnosticul n
patologia oral.
Reelele neurale sunt algoritmi care
necesit un proces de nvare pentru a putea
furniza un set de soluii la o problem dat.
Dup realizarea acestui proces de nvare,
algoritmii reelelor neurale pot lua decizii
referitoare la probleme noi pe baza unor
informaii incomplete i sunt folosii n
special pentru recunoaterea unor tipare ntrun set de evenimente. Reelele neurale au
fost folosite pentru prima oar n anii 1940,
ca model biologic pentru creierul uman. Se
poate afirma c aplicaiile bazate pe reele
neurale mai degrab "nva" utiliznd
informaiile primite din surse externe, dect
aplic un set de decizii specifice.
Metodologia reelelor neurale a fost utilizat
cu succes n cazul situaiilor clinice cu
complexitate redus i foarte bine definite,
cum ar fi interpretarea textual a imaginilor,
suportul pentru stabilirea unui diagnostic i
evaluarea prognosticului. Sisteme de tipul
de reelelor neurale au fost, de asemenea
comercializate
pentru
recunoaterea
imaginilor i sunt folosite n laborator pentru
interpretarea examenului citologic al colului
uterin. n medicina dentar reelele neurale
au fost folosite cu scopul de a identifica
persoanele
care
prezint
leziuni
precanceroase i risc de a dezvolta cancer
oral, precum i pentru planificarea deciziilor
de tratament n cazul molarului.
Sistemele probabilistice nglobeaz
ntr-o baz de date informaii referitoare la

frecvena unor afeciuni sau probleme la


nivelul unei populaii, precum i rezultatele
diferitelor cercetri clinice cu scopul de a
furniza cea mai plauzibil explicaie pentru
un caz clinic particular. n mod frecvent
aceste sisteme au la baz teorema lui Bayes
i un model matematic care analizeaz
prevalena unei afeciuni la nivelul unei
populaii i caracteristicile particulare ale
unui anumit pacient pentru a calcula
probabilitatea ca acesta s prezinte o
anumit boal. Dac avantajul sistemelor
probabilistice const n faptul c rezultatele
furnizate reflect relativitatea unui anume
diagnostic sau a succesului unui anume
tratament, ele sunt limitate de faptul c
probabilitile necesare fie nu sunt
cunoscute, fie sunt deduse la nivelul unei
populaii diferit din anumite puncte de
vedere de un pacient anume, aflat ntr-o
situaie particular concret.
Sistemele logic/deductive folosesc
logica arborescent - o colecie de inferene
"dac - atunci" pentru luarea deciziilor. n
timp ce algoritmii de acest tip permit o
reprezentare de tip arborescent a ntrebrilor
folosite de experi atunci cnd sunt luate
decizii clinice, ei pot supraevalua o serie de
boli dac nu sunt calibrai n funcie de
raritatea sau prevalena unei anumite
afeciuni particulare.
O variant a sistemelor bazate pe reguli
este modelul critic, o aplicaie care
reacioneaz la diagnostice sau tratamente
propuse cu aprobare sau oferirea de
alternative.
Sistemele
hibride
ncearc
s
depeasc
aceste
neajunsuri
prin
combinarea
regulilor
deductive
cu
raionamentele probabilistice la nivelul
aceleiai aplicaii. Acestea folosesc atribute
ale mai multor sau chiar ale tuturor

Tentativa de proiect terapeutic

sistemelor descrise mai sus, mpreun cu


raionamente euristice pentru a-l asista pe
clinician n luarea deciziilor.
Leciile nvate cu ajutorul sistemelor
expert au artat fezabilitatea codificrii
cunotinelor clinice i au ajutat la
clarificarea avantajelor, dar i a limitrilor
abordrii reprezentrilor cunoaterii. De-a
lungul anilor a avut loc o schimbare
gradual n ceea ce privete atitudinea i
acceptarea din ce n mai mare a deciziilor
asistate de calculator de ctre profesionitii
din domeniul medical. n orice caz acest
entuziasm se va diminua cu siguran dac
cercettorii nu vor confirma c produsul
studiilor lor va rspunde cerinelor lumii
reale, fiind receptiv la cerinele logistice ale
practicii curente.
Structura sistemelor expert
Sistemele
expert
au
la
baz
raionamente cauzale i probabilistice n
cadrul unor scheme de decizie teoretice.
Ulterior procedurile au fost rafinate prin aa
numitele "metode Bayes", metode ce asigur
modele de decizie bazate pe argumentaii
pariale n condiii de incertitudine. Aceasta
nseamn c afirmaiilor le sunt atribuite
parametri numerici ce semnific gradul de
certitudine ce li se acord n contextul unui
anumit nivel de cunoatere. Ulterior aceti
parametri sunt procesai n conformitate cu
legile probabilitilor.
De
asemenea
sistemele
expert
utilizeaz i proceduri de logic vag
("logic fuzzy"), sistem definit n 1965 de
ctre profesorul Lotfi Zadeh, de la
Universitatea Berkeley. Spre deosebire de
logica clasic, care lucreaz cu dou valori
numerice exacte (0 pentru fals i 1 pentru
adevrat), logica fuzzy folosete o plaj
continu de valori logice cuprinse n

intervalul 0 - 1, unde 0 indic falsitatea


complet, iar 1 indic adevrul complet.
Astfel, dac n logica clasic un obiect poate
aparine (1) sau nu (0) unei mulimi date, n
logica fuzzy putem defini gradul de
apartenen al obiectului la mulime, care
poate lua valori ntre 0 i 1. Logica fuzzy
ofer instrumentele necesare pentru
reprezentarea n sistemele inteligente a unor
concepte imprecise cum sunt "mare", "mic",
"scump", "ieftin" .a., concepte numite
variabile lingvistice sau variabile fuzzy.
Pentru reprezentarea acestora se folosesc
seturile fuzzy, care capteaz din punct de
vedere cantitativ interpretarea calitativ a
termenilor. Bazate pe logica fuzzy, sistemele
fuzzy sunt considerate un caz particular al
sistemelor expert (motiv pentru care mai sunt
denumite i sisteme expert fuzzy) care ofer
o metod flexibil pentru tratarea
incertitudinii.
Arborii de decizie sunt un alt element
important al sistemelor expert i sunt
utilizai n special pentru rezolvarea unor
probleme de clasificare. Pentru nceput
trebuie ales pentru fiecare ntrebare un
rspuns dintr-un set de rspunsuri valide. n
funcie de aceste rspunsuri, sunt eliminate
o serie de soluii din setul curent de soluii
posibile ale problemei. Cu ct se coboar
mai mult n arbore, cu att acest set de
soluii posibile se micoreaz. n final
soluia furnizat corespunde nodului frunz
n care s-a ajuns.
Un arbore de decizie este format din
noduri i arce. Nodurile reprezint locaiile
arborelui i pot fi noduri de decizie sau
noduri soluie. Arcele reprezint conexiunile
ntre nodurile printe i nodurile fii iar
numrul lor este legat de setul de rspunsuri
valide pe care le poate furniza utilizatorul
pentru o ntrebare. Dei deplasarea n arbore

se face de sus n jos, exist i situaii cnd


poate fi necesar i deplasarea de jos n sus
(de exemplu, ntr-un arbore care nva,
atunci cnd setul de ntrebri trebuie
modificat, deoarece au fost gsite soluii noi
sau vechile ntrebri nu sunt bine
formulate).
Cei mai utilizai arbori de decizie sunt
cei binari, n care pentru fiecare nod
ntrebare sunt posibile doar dou rspunsuri
(de obicei de tip afirmativ sau negativ).
Mecanismele de inferen utilizate pot
folosi trei moduri de raionament:
- deductiv, dirijat de fapte (inferen
cu nlnuire nainte);
- inductiv, dirijat de scop (inferen cu
nlnuire napoi);
- mixt.
Un proces de inferen deductiv
pornete de la o mulime de fapte iniiale care
sunt ncrcate n memoria de lucru. La
fiecare pas se determin o regul ale crei
premise sunt satisfcute de coninutul curent
al memoriei. Se declaneaz aciunea
asociat acelei reguli, dup care procesul se
reia. Acest proces se oprete dac este
ndeplinit una din urmtoarele condiii:
coninutul memoriei de lucru satisface o
anumit condiie, nu mai exist reguli
aplicabile sau s-a epuizat o cantitate de efort
de calcul predefinit;
Un proces de inferen inductiv
pornete de la un scop (o problem de
rezolvat) pe care l descompune n
subprobleme primitive. De aceea se spune
c acest mod de raionament este dirijat de
scop n sensul gsirii faptelor care permit
atingerea acestuia. Se observ c acest
raionament este invers dect raionamentul
deductiv. La fiecare pas se selecteaz o
regul care are n partea de concluzii cel

puin unul dintre obiectivele de rezolvat.


Premisele acestei reguli se adaug la
obiectivele ce trebuie rezolvate. Acest
proces se oprete dac este ndeplinit una
dintre urmtoarele condiii: mulimea
obiectivelor de rezolvat devine vid, nu mai
exist reguli aplicabile sau s-a epuizat o
cantitate de efort de calcul predefinit.
Raionamentul mixt ncearc s
realizeze compromisuri ntre cele dou
moduri de raionament de baz: deductiv i
inductiv. Principiul general al acestui mod
de raionament este urmtorul: se fixeaz un
scop, se determin faptele deductibile, se
aplic mai nti raionamentul inductiv, care
va solicita utilizatorul pentru specificarea
valorilor unor fapte necunoscute, dar
interogabile i apoi se aplic raionamentul
deductiv pentru a deduce tot ce este posibil
.a.m.d.
Majoritatea sistemelor suport pentru
decizii clinice sunt alctuite din 5
componente grupate n dou categorii (fig.
7.10):
1. COMPONENTE PRINCIPALE
- Baza de date ce servete pentru stocarea
tuturor elementelor de cunoatere specifice
domeniului de aplicabilitate (fapte, reguli,
metode de rezolvare, euristici), preluate de
la experii umani sau din alte surse;
- Motorul de inferene reprezentat de un
program care conine elementele de control,
proceduri sau operatori, cu ajutorul crora se
exploateaz baza de cunotine pentru
efectuarea de raionamente n vederea
obinerii de soluii, recomandri sau
concluzii.
2. COMPONENTE SECUNDARE

Tentativa de proiect terapeutic

- Interfaa de dialog permite interaciunea


cu utilizatorii n timpul sesiunilor de
consultare, i accesul acestora la faptele i
cunotinele din baz pentru adugare sau
actualizare;
- Modulul de achiziie ajut utilizatorul
expert s introduc cunotine ntr-o form
recunoscut de sistem i s actualizeze baza
de date;

- Modulul explicativ are rolul de a explica


utilizatorilor att cunoaterea de care
dispune sistemul, ct i procesul de
raionament pe care l desfoar sau
soluiile obinute n sesiunile de consultare.
Explicaiile ntr-un astfel de sistem, atunci
cnd
sunt
proiectate
corespunztor,
mbuntesc modul n care utilizatorul
percepe i accept sistemul.

Fig. 7.10. Structura unui sistem expert

Motorul de inferene este componenta


principal a oricrui sistem expert. Acest
motor utilizeaz informaiile referitoare la
SSDC, precum i informaiile legate de
pacient cu scopul de a genera o serie de
concluzii corelate cu anumite condiii date.
Motorul de inferene reglementeaz ce tip de
aciuni trebuie ntreprinse de ctre sistem, de
exemplu succesiunea alarmelor i a
anunurilor ntr-un sistem de alarmare sau
concluziile ce trebuiesc afiate ntr-un
sistem de diagnostic. Cunotinele utilizate
de ctre motorul de inferene sunt grupate n
baza de date. ntr-un sistem de management
al procesului carios BD va conine
informaii legate de factorii de risc pentru
apariia leziunilor noi i scorurile de risc.
Bazele de date pot fi construite cu ajutorul
unui expert din domeniul respectiv sau pot fi
generate automat. n primul caz un specialist
n baze de date i un expert clinician
creeaz, editeaz i depaneaz baza de date.
Procesul automat creeaz baza de date prin
preluarea informaiilor de ctre o aplicaie

informatic din surse externe, cum ar fi


tabele, cri sau articole de specialitate.
Crearea unei astfel de baze de date poate fi
un proces complex, ns din fericire au fost
create instrumente care s faciliteze achiziia
de informaii i dezvoltarea de BD. Un
exemplu de acest fel este PROTG, un
mediu de dezvoltare bazat pe cunoatere.
Ultima
component
modulul
explicativ - nu este prezent n toate SSDC.
Acest modul este responsabil pentru
justificarea concluziilor oferite de motorul
de inferene i pentru explicarea modului n
care sunt aplicai algoritmii de calcul asupra
informaiilor din BD prin intermediul
memoriei de lucru.
SSDC pot efectua activiti n mod
sincron, ntr-un mediu de tip "multisarcin", n care aplicaia va comunica direct
cu utilizatorul n timp ce acesta ateapt
rezultatele analizei efectuate. Un exemplu
tipic este un sistem care verific
interaciunile medicamentoase sau o posibil
reacie alergic a pacientului la o anumit

medicaie n timp ce utilizatorul redacteaz


o reet n format electronic. n mod asicron
sistemele expert execut algoritmi de
raionare independent de interaciunea cu
utilizatorul. Exemplificarea acestui mod de
operare este reprezentat de anunul pentru o
vizit anual de control pe care aplicaia o
aduce la cunotina medicului.
SSDC pot fi clasificate i n sisteme cu
bucl deschis i sisteme cu bucl nchis.
ntr-o aplicaie cu bucl deschis programul
formuleaz concluziile dar nu ntreprinde
nici o aciune drept rezultat. Generarea
alarmelor sau a anunurilor sunt exemple de
acest fel. Decizia final asupra aciunilor ce
trebuiesc ntreprinse este luat de clinician.
n sistemele cu bucl nchis aciunea
consecutiv unor concluzii anume poate fi
implementat direct n codul surs fr
intervenia unui operator uman.
Alte tipuri importante de SSDC sunt
aplicaiile de monitorizare a evenimentelor,
sistemele de consultaii i ghidurile clinice.
Un
program
de
monitorizare
a
evenimentelor este o aplicaie care primete
copii ale tuturor informaiilor existente n
format electronic ntr-o instituie i folosete
cunotinele de care dispune n baza de date
pentru a trimite alerte i anunuri
clinicienilor atunci cnd se apropie termene

obiectiv:
/*
obiectiv:
/*
analiza
analiza nivelul
nivelul seric
seric al
al
digoxinei
digoxinei

limit. n sistemele de consultaii clinicianul


introduce detaliile despre un caz anume (de
exemplu
parametri
socio-economici,
istoricul, examenul clinic i investigaiile
paraclinice), iar aplicaia furnizeaz o list
de probleme referitoare la acel caz particular
i sugereaz o direcie de aciune n vederea
aplicrii unei soluii terapeutice anume.
Ghidurile clinice au fost incluse n
SSDC i tipic ele sunt dezvoltate de un grup
de experi i distribuite apoi de autoritile
administrative din domeniul respectiv sau de
organizaiile profesionale. Aceste ghiduri
clinice de practic reprezint declaraii
formale
privitoare
la
protocoalele
recomandate pentru o situaie particular
dat. Pentru a mbunti distribuirea acestor
ghiduri clinice s-a ncercat realizarea unor
modaliti standard de reprezentare a
cunoaterii din domeniul de interes, cum ar
fi SINTAXA ARDEN sau GLIF GuideLine Interchange Format.
Sintaxa Arden este un standard ANSI
(American National Standards Institute)
utilizat pentru a reprezenta informaiile
clinice digitalizabile. n acest standard
fiecare decizie clinic este denumit "model
logic medical - MLM". Fiecare MML
conine suficient argumentaie pentru a
furniza o singur decizie clinic (fig. 7.11).

digoxinei
digoxinei este
este 00
dac
dac
digoxin

digoxin 00 atunci
atunci
conclu
conclu
zie
negativ
zie negativ
Tentativa de proiect terapeutic
termin
termin
nodul
nodul decizional
decizional
/*
/*
aflarea
aflarea ultimei
ultimei
valori
aa
valori
potasemiei
potasemiei
potasemia
potasemia
==
ultima(val
ultima(val
oare_potas
oare_potas
emie)
emie)
/*
/* anularea
anularea procedurii
procedurii dac
dac nu
nu este
este
depistat
depistat hipopotasemie
hipopotasemie
dac
dac
potasemia
potasemia 3,3
3,3
atunci
atunci
trimite
trimite
alerta
alerta din
din
"aciune"
"aciune"
conclu
conclu
zie
zie pozitiv
pozitiv
altfel
altfel
conclu
conclu
zie
zie negativ
negativ
termin
termin

nodul
nodul
decizional
decizional
aciune:
aciune:
Fig. 7.11.scrie
Exemplu
de model
"Nivelul
seric
al
scrie
"Nivelul
seric logic
al medical
digoxinei
digoxinei indic
indic faptul
faptul c
c
n figura 7.11 este prezentat unpacientului
exemplu
domenii
diferite. Pe lng abilitile de a
ii
se
pacientului
se
digoxin.
simplificat de MLM proiectat s administreaz
trimit
o
oferi
recomandri particulare pentru un caz
administreaz
digoxin.
Nivelul
cel
mai
recent
Nivelul
cel
mai
recent
alert furnizorilor de servicii medicale ori de
anumealalaceste aplicaii pot fi folosite pentru
potasemiei
pacientului
potasemiei pacientului este
este
cte ori nivelul seric al digoxinei estesczut
sczut ii hipopotasemia
gestionarea sistemelor de management al
sczut i
hipopotasemia
crete
de
pacientului i se administreazpoate
calitii
poateacest
crete riscul
riscul
de i pentru programele de educaie
apariie
al
aritmiilor
asociate
apariie al aritmiilor
asociate
medicament. Orice MLM are trei componente
medical.
administrrii
administrrii de
de digoxin."
digoxin."

principale: obiectivul, inferena logic i


aciunea de ndeplinit. Obiectivul indic
situaia n care regula va fi aplicat, structura
logic codific algoritmul de luare a deciziei,
iar aciunea definete protocolul de urmat n
cazul n care avem o concluzie final pozitiv.
GLIF este un format interpretabil de
ctre computer n care sunt reprezentate
ghidurile clinice de practic dezvoltate de
ctre InterMed (un proiect comun al
laboratoarelor de la Universitile Harvard,
Stanford, Columbia i McGill). Este
proiectat ca un limbaj general pentru
dezvoltarea i implementarea SSDC pentru
ghiduri clinice de practic cu aplicaii n

Teoria probabilitilor
Generaliti
Evoluia cercetrii tiinifice prezint
tendine de integrare atestate de apariia
unor discipline a cror vocaie este
identificarea notelor de unitate i sintez. n
acest context, teoria probabilitilor i
statistica matematic acioneaz ca un liant
ntre disciplinele fizice, tehnice i socioumane, validnd descrierea general i
abstract a fenomenelor, furniznd astfel
tiinelor instrumente de lucru i cadre
conceptuale.

Obiectivul fundamental al teoriei


probabilitilor const n determinarea
legturii pe care tiina abstract o are cu
lumea real.
Se numete experien orice realizare a
unui complex de condiii, , bine precizat.
Prin efectuarea unei experiene se nelege
alegerea unui element dintr-o mulime dat,
printr-un procedeu susceptibil de a fi repetat.
n legtur cu o experien aleatoare
(ntmpltoare) ne putem pune o serie de
ntrebri ale cror rspunsuri nu le putem
cunoate dect dup efectuarea experienei.
Toate situaiile legate de o experien
aleatoare i despre care putem afirma cu
certitudine c s-au produs sau nu dup
efectuarea experienei, le vom numi
evenimente.
Evenimentul care poate fi realizat de o
prob i numai de una se numete
eveniment elementar. Celelalte evenimente
(care nu sunt elementare) le vom numi
evenimente compuse.
Experienele se mpart n dou
categorii: cu un numr finit de rezultate
posibile (sau probe) i cu o infinitate de
cazuri posibile. De exemplu, aruncarea
zarului este o experien cu un numr finit
de cazuri posibile (6). Are ase evenimente
elementare, dar poate avea i altele (de pild
sau faa 6 sau faa 3, sau una din feele 2, 3,
5, etc.). Numrul total de evenimente este
24.
O mulime de evenimente care pot
aprea ntr-o anumit experien, se numete
sistem de evenimente i poate fi finit sau
infinit, dup cum conine un numr finit sau
infinit de evenimente.
Evenimentul poate fi sigur (cert) dac
se realizeaz cu certitudine la fiecare
efectuare a experienei sau imposibil dac

nu se realizeaz la nici o efectuare a


experienei.
Evenimentele se noteaz de obicei cu
litere mari ale alfabetului latin : A, B, C, .
Evenimentul sigur se noteaz cu E, iar
evenimentul imposibil cu . Fiecrui
eveniment A i corespunde evenimentul
contrar (opus sau complementar).
Dac evenimentul B se realizeaz de
fiecare dat cnd se realizeaz evenimentul
A zicem c evenimentul A implic
evenimentul B i se noteaz AB.
Proprietile implicaiei sunt: reflexivitatea,
tranzitivitatea i antisimetria.
Dac A i B sunt evenimente legate de
aceeai experien, atunci reuniunea dintre
A i B (AB - se citete: A sau B) este
evenimentul care const n realizarea cel
puin a unuia din cele dou evenimente.
Proprietile reuniunii sunt: comutativitatea,
asociativitatea i idempotena.
Intersecia a dou evenimente (AB se citete A i B) este evenimentul care
const n realizarea ambelor evenimente.
Dou evenimente A i B sunt compatibile
dac se pot realiza simultan, adic dac
exist probe comune care realizeaz att pe
A ct i pe B (AB ). n caz contrar
evenimentele sunt incompatibile (AB =
, adic sunt disjuncte). Proprietile
interseciei
sunt:
comutativitatea,
asociativitatea i distributivitatea.
Noiunea de probabilitate
Vom caracteriza printr-un numr
raional 0 p 1, gradul de realizare (ansa
realizrii) al fiecrui eveniment A dintr-un
cmp de evenimente K. Un astfel de numr
notat p(A) se va numi probabilitatea
evenimentului A.
Definiia
statistic
asociaz
probabilitatea cu frecvena relativ a

Tentativa de proiect terapeutic

evenimentului A ntr-o serie de n repetri a


unei experiene:

unde nA reprezint numrul de apariii ale


evenimentului A n cele n ncercri.
Definiia clasicva fi:

unde m este numrul de cazuri favorabile


producerii evenimentului A iar n este
numrul cazurilor posibile.
Aceast definiie reduce noiunea de
probabilitate
la
noiunea
de
egal
probabilitate de apariie a evenimentelor
elementare, care fiind admis ca noiune
primar nu poate fi definit riguros
matematic. Se presupune c mulimea
evenimentelor ataate unei experiene poate
fi construit prin operaia de reuniune a unor
evenimente egal posibile. Definiia clasic
este insuficient deoarece se aplic numai
pentru cmpuri finite de evenimente, unde
chiar i pentru acestea nu ntotdeauna se
poate vorbi de cazuri egal posibile (de
exemplu zarul nu este perfect simetric).
Definiia geometric extinde noiunea
de probabilitate n cazul cmpurilor infinite.
Astfel, fie o mulime msurabil a unui
spaiu euclidian n-dimensional, a crei
msur Lebesgue n-dimensional este
pozitiv i finit. Notm L clasa de pri
msurabile ale lui i (A) msura
Lebesgue a mulimii msurabile A L. Se
arunc la ntmplare un punct n mulimea
i se cere s se determine probabilitatea ca
punctul respectiv s cad n mulimea A. Se
intuiete c probabilitatea cutat este
proporional
cu
msura
mulimii
(A) - msura mulimii A i nu depinde de
forma i aezarea lui A, adic prin definiie :

Aceast
probabilitate
verific
proprietile observate att la frecvena
relativ ct i la probabilitatea dat prin
definiia clasic. De multe ori se consider
n aplicaii cazul cnd = [a,b] al dreptei
reale, iar A este un subinterval nchis [a,b].
Atunci:

Definiia axiomatic a fost elaborat


de Kolmogorov n anul 1931, n strns
legtur cu teoria msurii i teoria funciilor
de variabile reale.
Numim probabilitate pe un cmp de
evenimente (E,K), o funcie p:K[0,1] cu
proprietile :
1. P(E) = 1
2.

Din definiie rezult c o probabilitate


nu este altceva dect o msur pozitiv
normat (ia valori numai n [0,1]) definit pe
un trib (respectiv trib borelian). Dac E este
o mulime finit, rolul lui K este jucat de
P(E) - mulimea prilor lui E, pentru c de
obicei n tratarea ansamblist atomii se
reduc la elementele eE numite evenimente
elementare.
Dac (E, K) este un cmp finit de
evenimente,
ale
crui
evenimente
elementare sunt reprezentate de {e1, e2, ,
en} = E, din definiia axiomatic rezult c:

Dac dou evenimente sunt mutual


exclusive (mulimi disjuncte) atunci
probabilitatea ca mcar unul s apar este
suma probabilitilor lor individuale:

Probabilitatea compus semnific


faptul c evenimentele e i f trebuie s apar
mpreun:
)
Probabilitatea
condiionat
a
evenimentului e n cazul apariiei obligatorii
a evenimentului f se noteaz p(e|f) i
reprezint msura gradului de realizare al
unor evenimente a cror probabilitate se
modific odat cu realizarea unui eveniment
sau a unei experiene. Atunci cnd
probabilitate evenimentului f este diferit de
zero (p(f) 0) probabilitatea evenimentului
e condiionat de apariia evenimentului f se
definete ca raportul dintre probabilitatea
compus a evenimentelor e i f i
probabilitatea de apariie a evenimentului f:

Dou evenimente e i f sunt considerate


independente dac probabilitatea lor
compus
este
dat
de
produsul
probabilitilor individuale:
Independena a dou evenimente ofer
o cale simpl pentru a calcula probabilitatea
interseciei i unele simplificri n calculul
probabilitii unor evenimente.

Aplicaii medicale
Se consider o mulime finit alctuit
din toate rezultatele posibile ale unui
eveniment, notat cu . Evenimentul este
considerat evenimentul cert, iar evenimentul
este evenimentul imposibil. Probabilitatea
unui eveniment E va fi notat cu p(E), prin
urmare p() = 1, p() = 0, iar probabilitatea
tuturor celorlalte evenimente din mulimea
este reprezentat de un numr real cuprins
ntre 0 i 1

n cazul particular al medicinei dentare


mulimea este considerat ca o mulime
de pacieni, denumit i populaie statistic.
Fiecare pacient va fi investigat clinic i
paraclinic i vor fi analizai un numr finit
(n) de parametri (indici socio-economici,
psiho-comportamentali i clinico-biologici).
Fiecrui plan de tratament i se va
asocia o variabil j (soluia terapeutic
aplicat), j= 1,m (numrul total, finit de
soluii terapeutice posibile). n acest context
j = 1 reprezint mulimea tuturor
pacienilor la care s-a aplicat acea soluie
terapeutic. De asemenea, fiecare pacient
din populaia statistic (mulimea ) va
avea asociat un vector ordonat de valori i =
{1, 2, ..., n}, i = 1,n reprezentnd valorile
parametrilor analizai n cazul particular dat.
De exemplu:
- 1 = 0 nseamn c pacientul nu este
fumtor
- 1 = 1 nseamn c pacientul fumeaz
pn la 10 igri pe zi
- 1 = 2 nseamn c pacientul fumeaz
ntre 10 i 20 de igri pe zi
- 1 = 3 nseamn c pacientul fumeaz
peste 20 de igri pe zi
Pentru un pacient nou informaiile
cunoscute sunt reprezentate de vectorul de
valori , iar obiectivul este acela de a
sugera medicul o posibil soluie de
tratament. n acest context se va calcula
pentru fiecare soluie terapeutic k
probabilitatea asociat vectorului de valori
, respectiv p(k|).
Pentru o populaie statistic suficient
de mare aceast probabilitate condiionat ar
putea fi calculat prin mprirea numrului
de pacieni care au asociat vectorul de valori
particular k i la care s-a aplicat soluia
terapeutic k la numrul total de pacieni la

Tentativa de proiect terapeutic

care s-a aplicat soluia terapeutic k. n


practic acest lucru este dificil de realizat
din cauza numrului foarte mare de pacieni
pe care ar trebui s l conin baza de date i
n plus parametrii analizai nu sunt
ntotdeauna aceiai la pacieni la care s-a
aplicat aceeai soluie terapeutic. Pentru
aceste inconveniente exist ns o serie de
soluii alternative.
Teorema Bayes este una din formulele
de calcul ale probabilitii condiionate care
arat c probabilitatea evenimentului "e"
condiionat de evenimentul "f" este egal
cu
probabilitatea
evenimentului
"f"
condiionat de evenimentul "e" nmulit cu
raportul dintre probabilitatea evenimentului
"e" i probabilitatea evenimentului "f",
respectiv:

Aplicarea acestei teorii n cazul


tentativei de proiect terapeutic genereaz
urmtoarea formul:

n aceast formul p(k) este uor de


calculat ca frecven n populaia a
soluiei terapeutice k prin raportarea
numrului de soluii k aplicate la numrul
total de soluii terapeutice aplicate (numrul
total de pacieni din baza de date):

Probabilitatea condiionat a vectorului


de parametri n raport cu soluia
terapeutic k, p(|k) necesit mai multe
calcule i vom presupune c parametrii
analizai sunt independeni condiionat n
prezena soluiei terapeutice date. n acest
caz probabilitatea condiionat a vectorului
este egal cu produsul probabilitilor
condiionate de soluia terapeutic k pentru

fiecare

parametru

analizat:

unde:

iar:

Prin urmare, probabilitatea combinat a


valorii particulare date a parametrului i i a
soluiei terapeutice k este raportul dintre
numrul total al pacienilor la care s-a
aplicat soluia terapeutic dat i care
prezint i valoarea particular dat a
parametrului i i numrul total de pacieni
din populaia statistic analizat.
Probabilitatea vectorului de valori
este de asemenea mai greu de calculat. Dac
se presupune c toate soluiile terapeutice
aplicate sunt mutual exclusive, adic la un
pacient s-a aplicat la un moment dat doar o
singur variant de tratament se poate folosi
formula de mai jos:

n final rezult pentru teorema lui


Bayes urmtoarea formul de calcul:

Aplicarea formulei rezultate din


teorema lui Bayes asupra unei baze de date
ce reprezint o populaie statistic cu scopul
de a determina o soluie terapeutic pentru
un pacient nou se numete inferen prin
regula bayesian. Implementarea unui
astfel de sistem din punct de vedere al
programrii este foarte simpl. Exist
memorate n baza de date pe de o parte
parametri analizai ai pacientului (SE

indici socio-economici, PC indici psihocomportamentali i CB indici clinicobiologici), pe de alt parte soluiile


terapeutice aplicate, iar n final se obine
probabilitatea de aplicare a fiecrei soluii
terapeutice.
S-a constatat c, practic, n cazul unei
populaii statistice mari, teorema Bayes duce
la timpi de excesivi din cauza formulei de
calcul a probabilitii p(|k). O variant de
mbuntire n acest sens o reprezint
formula lui Aitken:

,
unde: T
= numrul total de pacieni;
n
= numrul total de parametri
analizai;

= factorul de netezire pentru


soluia terapeutic (0,5 1);
st
= distana Hamming ntre
valoarea = (1, 2, ..., n) a pacientului nou
i valoarea t = ((1t, 2 t, ..., n t) a
pacientului t din baza de date investigat.
Distana Hamming este derivat din
formula general a lui Minkovski. Dac
toate caracteristicile i i it, i = 1,n sunt
codificate binar (au toate valorile 0 sau 1),
distana Hamming este egal cu numrul de
parametri ce sunt diferii ntre vectorul i
vectorul t. Aplicarea lui SAU EXCLUSIV,
simbolizat prin XOR, permite calculul foarte
rapid al distanei Hamming conform relaiei:

unde:
n = numrul de parametri analizai

Succesul formulei lui Aitken depinde i


de alegerea judicioas a parametrului .
Exist o serie de metode de optimizare, iar
empiric pentru o soluie terapeutic mai des
aplicat va fi mai mic i pentru soluie
terapeutic mai rar va fi mai apropiat de
valoarea 1.
Unul din marile neajunsuri ale teoremei
lui Bayes este acela c soluiile terapeutice
aplicate trebuie s fie mutual exclusive,
condiie care reduce drastic aria de
aplicabilitate. O soluie n acest sens o ofer
modelul logistic.
Acest model introduce noiunea de
antiprobabilitate:

i de antiprobabilitate condiionat:

unde:

Se observ c este mult mai uor de


calculat o(e|f) dect p(e|f). O metod este
discriminarea logistic (Anderson, 1982)
care demonstreaz formula:

unde vectorul a = (a1, a2, ..., an) poate fi


calculat prin diverse metode, pentru
domeniul medical fiind propus urmtoarea
formul:

m = numrul de soluii terapeutice aplicate

Tentativa de proiect terapeutic

wi = se numesc "ponderi" i se calculeaz cu


formula:

Pentru pacientul analizat se baleiaz


lista de parametri i se calculeaz:

superior integrat, alctuit din mai multe


subsisteme eterogene ntre care se stabilesc
conexiuni multiple, astfel nct orice pacient
trebuie privit prin prisma conceptului biopsiho-social (fig. 7.12).

Se poate observa c:

ceea ce reprezint formula de calcul dorit.

Abordri clinice
Reabilitarea oral complex a cmpului
protetic edentat parial ntins, la al crui
nivel sunt instalate complicaii, este o
condiie esenial n vederea unei protezri
ulterioare corecte, ce include etape de
pregtire
nespecific
i
specific.
Interveniile specifice proprotetice la nivelul
suportului dento-parodontal i muco-osos
corecteaz indicii clinico-biologici negativi,
optimiznd meninerea i stabilizarea
viitoarelor aparate gnatoprotetice parial
amovibile.
Protezarea amovibil convenional
reprezint una din cele mai frecvente soluii
terapeutice oferite pacienilor edentai din
lumea ntreag. Dar pentru a asigura
succesul tratamentului de reabilitare oral
este necesar nelegerea att a nevoilor
pacientului ct i a dificultilor de ordin
clinic cu care medicul stomatolog se
confrunt.
Protezarea
compozit
i
reabilitarea implanto-protetic reprezint
alternative moderne de tratament ce refac
armonios
aspectele
morfofuncionale
alterate de prezena edentaiei.
n acest context organismul uman
trebuie abordat ca un sistem biologic

Fig. 7.12. Abordarea bio-psiho-social


a pacientului edentat

Modificarea biologic a oricrei


componente a sistemului stomatognat
produce o tulburare de integritate a acestui
complex cu reverberaii la nivel psihologic.
Se produce o modificare a schemei
corporale cu posibilitatea apariiei durerii
cronice, a nevrozelor sau chiar a episoadelor
psihotice. Dac abordarea pacientului se
realizeaz n contextul interrelaiilor biopsiho-sociale, iar soluiile terapeutice sunt
analizate printr-un proces cognitiv complex,
atunci posibilitile de recidiv sunt foarte
mult diminuate.
Dac analizm sistemul stomatognat
din perspectiva teoriei generale a sistemelor
elaborat de Ludwig von Bertalanffy putem
aprecia faptul c obiectul analizei noastre
este un sistem biologic deschis, realizat prin
convergena funcional a elementelor sale
componente, un sistem integral i integrat,

autoreglat. Aplicarea acestei abordri va


conduce la explicarea interrelaiilor din
sistem n cadrul patologiei specifice, ceea ce
va genera un diagnostic complex, iar
reabilitarea oral va fi realizat din
perspectiv sistemic.
Pacientul edentat adult ofer, de cele
mai multe ori, situaii clinice complexe, cu
numeroase probleme ce trebuiesc abordate
n vederea obinerii unor rezultate
terapeutice optime. Parcurgerea teritoriului
dintre diagnostic i tratament, dintre "a
planifica" i "a face" poate fi de multe ori
anevoioas, nu att din cauza lipsei
pregtirii teoretice a medicului sau a
mijloacelor tehnologice, ct din cauza
proceselor decizionale complexe care
trebuiesc efectuate n prezena unui numr
att de mare de variabile clinice ce necesit
evaluare i cuantificare i a multiplelor
soluii tehnice propuse de productori i
existente pe pia. Nu n ultimul rnd
marketingul agresiv al marilor companii este
o realitate cotidian cu care medicul trebuie
s se confrunte permanent, acesta fiind n
principal un exponent comercial al firmelor
productoare de soluii tehnologice i nu
unul tiinific sau medical, dirijat spre
beneficiul final al pacientului.
Deciziile care trebuiesc luate atunci
cnd se planific o reabilitare oral
complex, presupunnd implicit beneficii pe
termen
lung
pentru
pacient,
sunt
multifactoriale i acoper aproape toate
disciplinele clinice, precum i aspecte etice
i de management al pacientului. De
exemplu, existena unuia sau mai multor
spaii edentate poate avea implicaii la
nivelul rapoartelor de ocluzie, implic
restaurri protetice, tratamente endodontice

i parodontale, poate conduce la extruzii i


modificri osoase i mucozale care s
necesite intervenii de chirurgie oral. Pe de
alt parte planificarea unui tratament n
reabilitarea oral complex implic decizii
care o dat efectuate se influeneaz
reciproc, complicnd i mai mult
procedurile cognitive ce conduc spre
rezultat.
De exemplu, dac medicul decide c
soluia reabilitrii implanto-protetice este
adecvat pentru un pacient anume, efectele
analizei componentei osoase i mucozale, a
situsului implantar sau a vrstei sunt extrem
de importante i vor influena aspectul final
al variantei terapeutice. innd cont de
faptul c soluiile de tratament sunt multiple,
de cele mai multe ori exist mai multe
opiuni terapeutice pentru acelai pacient i
pe cale de consecin trebuie avute n vedere
aspecte etice i legale.
n acest context folosirea unui Sistem
Suport pentru Decizii Clinice (SSDC)
devine o necesitate care poate aduce
multiple beneficii att unei asistene
medicale private ct i n cadrul unei
instituii cu obiective multiple, terapeutice,
educaionale i tiinifice. Folosind ca punct
de plecare platforma aplicaiei ProDent
existent la nivelul Facultii de Medicin
Dentar din cadrul Universitii de Medicin
i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai s-a dezvoltat
un sistem expert pentru evaluarea cazurilor
clinice i furnizarea unei soluii terapeutice
cu un anumit grad de plauzabilitate. Pentru
aceasta s-a utilizat baza de date a aplicaiei
ProDent, baz de date complex i complet
ce conine toi parametrii preluai de la
pacieni.

Tentativa de proiect terapeutic

Principiul de evaluare al pacientului


pleac de la o cuantificare riguroas a
variabilelor ce individualizeaz un caz
clinic anume, asociat ulterior cu o soluie
terapeutic de elecie i cu varianta de
tratament aplicat. Astfel pacientul va fi
ncadrat ntr-o clasa clinic ce va orienta
clinicianul spre o anumit variant de plan
de tratament. Aceast ncadrare are dou
componente: una iniial, stabilit la prima
evaluare a pacientului i una final,
efectuat dup parcurgerea etapelor de

pregtire specific i nespecific. Dac


statusul iniial al pacientului nu necesit
intervenii pregtitoare se reine doar
evaluarea primar ca evaluare principal.
n final prin combinarea ncadrrii
clinice a pacientului cu prognosticul soluiei
terapeutice aplicate, raportat la soluia
terapeutic de elecie vom obine un scor
final de evaluare, scor cruia i va fi asociat
un prognostic de evoluie.
Structura procesului de analiz descris
mai sus este redat n figura 7.13.

Fig. 7.13. Principiul de abordare al unui caz clinic

EVALUAREA PACIENTULUI
Din
motive
de
reprezentare
computaional a acestor informaii au fost
stabilite trei categorii mari de parametri de
evaluare:

socio-economici, ce au menirea de
a cuantifica aspectele legate de nivelul de
calitate a vieii pe care l prezint pacientul;

psiho-comportamentali,
ce
evalueaz modul n care se raporteaz
pacientul la medicul dentist i la aria de
probleme specifice acestei discipline;

clinico-biologici, care sunt


destinai nregistrrii situaiei de fapt a
cazului.
A) PARAMETRII SOCIO-ECONOMICI
Parametrii
socio-economici
sunt
destinai evalurii calitii vieii pacientului,

precum i a posibilitilor sale de aborda


serviciile de medicin dentar. Aceti
indicatori se analizeaz prin intermediul
chestionarelor i sunt reprezentai n Tabelul
7.2. Modalitatea de construcie a
indicatorului socio-economic este redat n
figura 7.14.

Tabelul 7.2. Indicatorii socio-economici


COD

DENUMIRE

Vrst

Mediul de provenien
Accesul la servicii
medicale
Nivelul de colarizare

Statut profesional

Nivelul venitului

VALORI POSIBILE
1=0-20 ani, 2=21-40 ani, 3=41-60 ani, 4=61-70 ani, 5=71-80 ani,
6=peste 80 ani
1= rural, 2= urban
1= foarte greu, 2= doar cu mijloc de transport, 3= uor, 4=foarte
uor
1=clase primare, 2=gimnaziu, 3=liceu, 4=facultate
1=omer, 2=angajat
1=0-600RON, 2=600-1200RON, 3=1200-2400RON, 4=peste
2400RON

Fig. 7.14. Modalitatea de construcie a indicatorului socio-economic

Indicatorul socio-economic 'ISE' se


calculeaz pe baza indicilor de mai sus dup
formula:

unde i reprezint valoarea particular a


indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint
valoarea ce indic situaia cea mai
favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie
situaia cea mai puin favorabil, respectiv
situaia socio-economic ce nu permite

Tentativa de proiect terapeutic

efectuarea tratamentului, pentru ca valoarea


1 s indice situaia n care elementele
sociale i economice nu reprezint un
impediment.
Prin urmare indicatorul socio-economic
al pacientului va fi exprimat ca valoare real
cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele
interpretri:
ISE

B)

deprinderile sanogene privitoare la cavitatea


oral. Analiza acestor indicatori se efectueaz,
de asemenea, prin intermediul chestionarelor,
fiind reprezentai n Tabelul 7.3. Modalitatea
de construcie a indicatorului psiho-comportamental este redat n figura 7.15.
Indicatorul psiho-comportamental 'IPC'
se calculeaz dup formula:

Interpretare

0,00 - 0,25

Status socio-economic sczut

0,25 - 0,50

Status socio-economic mediu

0,50 - 0,75

Status socio-economic bun

0,75 - 1,00

Status socio-economic foarte bun

PARAMETRII PSIHO-

COMPORTAMENTALI

Parametrii psiho-comportamentali sunt


destinai evalurii modului n care pacientul se
raporteaz din punct de vedere personal la
sfera serviciilor de medicin dentar i la

unde i reprezint valoarea particular a


indicelui de evaluare, iar max( i) reprezint
valoarea ce indic situaia cea mai favorabil.
Valoarea 0 descrie situaia cea mai
puin favorabil, pentru ca valoarea 1 s
indice pacientul care prezint cea mai
favorabil atitudine fa de serviciile de
medicin dentar precum i fa de
deprinderile sanogene privitoare la sistemul
stomatognat.

Tabelul 7.3. Indicatorii psiho - comportamentali


COD
1

DENUMIRE
Anxietatea n raport cu medicul
dentist

VALORI POSIBILE
1=absent, 2=redus, 3=medie, 4=mare
1=o dat la 6 luni, 2=o dat pe an, 3=foarte rar,
4=cnd am probleme
1=de 2 ori pe zi, 2=o dat pe zi, 3=sptmnal,
4=lunar

Frecvena controalelor periodice

Frecvena periajului dentar

Utilizarea mijloacelor suplimentare


de igien oral

Fumatul

Relaia edentaie - estetic facial

1=nefumtor, 2=1-10 igri/zi, 3=11-20 igri/zi,


4=peste 21 de igri/zi
1=deloc, 2=puin, 3=foarte mult, 4=mult

Relaia edentaie - status psihic

1=deloc, 2=puin, 3=foarte mult, 4=mult

1=zilnic, 2=sptmnal, 3=lunar, 4=niciodat

Fig. 7.15. Modalitatea de construcie a indicatorului psiho-comportamental

Prin urmare indicatorul psiho-comportamental al pacientului va fi exprimat ca


valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu
urmtoarele interpretri:
Ipc
0,00 - 0,25
0,25 - 0,50
0,50 - 0,75
0,75 - 1,00

C)

Interpretare
Status psiho-comportamental
nefavorabil
Status psiho-comportamental puin
favorabil
Status psiho-comportamental
favorabil
Status psiho-comportamental foarte
favorabil

PARAMETRII CLINICO-BIOLOGICI
Parametrii clinico-biologici evalueaz
statusul local, loco-regional i general al
pacientului, iar informaiile necesare
cuantificrii acestor parametri se obin prin
examen clinic i investigaii paraclinice.
Parametrii clinico-biologici au fost
mprii n ase categorii, dup cum
urmeaz:

CATEGORIA
Indice de stare
general
Indice suport
odontal

Indice suport
parodontal
Indice suport
mucos
Indice suport
osos
Indice ocluzie
Indice relaii
mandibulocraniene

evalueaz starea general a


pacientului
evalueaz unitile dentoparodontale incluse n planul de
tratament din punct de vedere
al afeciunilor odontale,
endodontice i periapicale
evalueaz unitile dentoparodontale incluse n planul de
tratament din punct de vedere
al afeciunilor parodontale
evalueaz suportul mucos
evalueaz suportul osos
evalueaz rapoartele de ocluzie
evalueaz relaiile mandibulocraniene

Modalitatea
de
construcie
a
indicatorului clinico-biologic este redat n
figura 7.16.

Tentativa de proiect terapeutic

Fig. 7.16. Modalitatea de construcie a indicatorului clinico - biologic

Formula de calcul pentru indicatorul clinico-biologic este urmtoarea:

unde max(IX) reprezint valorile maxime posibile ale indicilor respectivi, acetia fiind
calculai dup cum urmeaz:
Indicele de stare general - ISG cuantific parametrii descrii n Tabelul 7.4,

modalitatea sa de construcie fiind redat n


figura 7.17.

Tabelul 7.4. Indicatorii de stare general


COD

VALORI POSIBILE

DENUMIRE
Hipertensiune
arterial
Diabet zaharat
Cardiopatie
ischemic
Endocardit
bacterian
Protezri valvulare

Discrazii sangvine

0=absente, 1=prezente

Reacii alergice

0=absente, 1=prezente

TA

Glicemie

10

TS

0=normal, 1=hipotensiune, 2=hipertensiune


0=normal, 1=110-150 mg/dl, 2=150-200 mg/dl, 3=peste
200mg/dl
0=normal, 1=crescui

11

Hemoleucogram

0=normal, 1=modificat

1
2
3
4

0=absent, 1=stadiul I, 2=stadiul II, 3=Stadiul III


0=absent, 1=echilibrat, 2=neechilibrat, 3=cu complicaii
0=absent, 1=prezent
0=absent, 1=prezent
0=absent, 1=prezent

Fig. 7.17. Modalitatea de construcie a indicelui de stare general

Indicele de stare general 'ISG' se


calculeaz dup formula:

unde i reprezint valoarea particular a


indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint
valoarea ce indic situaia cea mai
favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie
situaia cea mai puin favorabil, respectiv
stare general ce contraindic absolut
tratamentul, pentru ca valoarea 1 s indice
situaia n care starea general pacientului

nu este afectat i acesta poate primi soluia


terapeutic de elecie.
Prin urmare indicele de stare general
al pacientului va fi exprimat ca valoare real
cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele
interpretri:
ISG

Interpretare

0,00 - 0,25

Stare general nefavorabil

0,25 - 0,50

Stare general puin favorabil

0,50 - 0,75

Stare general favorabil

0,75 - 1,00

Stare general foarte favorabil

Tabelul 7.5. Indicatorii de suport odontal


COD

DENUMIRE

VALORI POSIBILE

Anomalie

0=absent, 1=prezent

Punct de contact

Abrazie

Leziuni carioase

Restaurri coronare

Complicaii endodontice

0=normal, 1=suprafa, 2=absent


0=absent, 1=la nivelul smalului, 2=insule de dentin,
3=suprafa dentinar cu inel de smal la
periferie, 4=deschiderea camerei pulpare
0=absente, 1=o suprafa, 2=dou suprafee, 3=trei suprafee,
4=tratate
0=absente, 1=provizorie, 2=amalgam, 3=glasionomer,
4=compozit
0=absente, 1=reversibile, 2=ireversibile, 3=leziuni periapicale

Distribuia pe arcad

0=patru cadrane, 1=trei cadrane, 2=dou cadrane, 3=un cadran

Tentativa de proiect terapeutic

Indicele de suport odontal - ISO cuantific parametrii descrii n Tabelul 7.5,

modalitatea sa de construcie fiind redat n


figura 7.18.

Fig. 7.18. Modalitatea de construcie a indicelui de suport odontal

Indicele de suport odontal 'ISO' se


calculeaz dup formula:

unde i reprezint valoarea particular a


indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint
valoarea ce indic situaia cea mai
favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie
situaia cea mai puin favorabil, respectiv
unitile dento-parodontale nu sunt capabile
s susin nici o variant terapeutic, pentru
ca valoarea 1 s indice situaia n care
unitile dento-parodontale evaluate pot
primi soluia terapeutic de elecie.

Prin urmare indicele de suport odontal


al pacientului va fi exprimat ca valoare real
cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele
interpretri:
ISO

Interpretare

0,00 - 0,25

Suport odontal nefavorabil

0,25 - 0,50

Suport odontal puin favorabil

0,50 - 0,75

Suport odontal favorabil

0,75 - 1,00

Suport odontal foarte favorabil

Indicele de suport parodontal - ISP


cuantific parametrii descrii n Tabelul 7.6,
modalitatea sa de construcie fiind redat n
figura 7.19.

Tabelul 7.6. Indicatorii de suport parodontal


COD

DENUMIRE

Sntatea papilei interdentare

Recesiunea gingival

VALORI POSIBILE
0=absent, 1=punctiform, 2=liniar, 3=V hemoragic,
4=pictur care curge
0=absent, 1=1/4 , 2=1/2, 3=peste 3/4

Leziuni interradiculare

0=absent, 1=1,5mm, 2=peste 1,5mm, 3=VO

Mobilitatea dentar

0=fiziologic, 1=VO, 2=VO i MD, 3=VO, MD i axial

Fig. 7.19. Modalitatea de construcie a indicelui de suport parodontal

Indicele de suport parodontal 'ISP' se


calculeaz dup formula:

unde i reprezint valoarea particular a


indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint
valoarea ce indic situaia cea mai
favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie
situaia cea mai puin favorabil, respectiv
suport parodontal ce nu este apt s susin
nici o variant terapeutic, pentru ca
valoarea 1 s indice situaia n care suportul
parodontal evaluat este sntos i apt de a
recepiona soluia terapeutic de elecie.
Prin urmare indicele de suport parodontal
al pacientului va fi exprimat ca valoare real
cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri:
ISP

Interpretare

0,00 - 0,25

Suport parodontal nefavorabil

0,25 - 0,50

Suport parodontal puin favorabil

0,50 - 0,75

Suport parodontal favorabil

0,75 - 1,00

Suport parodontal foarte favorabil

Indicele de suport mucos

- ISM

cuantific parametrii descrii n Tabelul 7.7,


modalitatea sa de construcie fiind redat n
figura 7.20.
Indicele de suport mucos 'ISM' se
calculeaz dup formula:

unde i reprezint valoarea particular a


indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint
valoarea ce indic situaia cea mai
favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie
situaia cea mai puin favorabil, respectiv
suport mucos ce nu este apt s susin nici o
variant terapeutic, pentru ca valoarea 1 s
indice situaia n care suportul mucos este
sntos i apt de a recepiona soluia
terapeutic de elecie.

Tabelul 7.7. Indicatorii de suport mucos

Tentativa de proiect terapeutic

COD

DENUMIRE

VALORI POSIBILE
0=peste 4mm de muchia crestei, 1=2-4mm de muchia crestei,
3=sub2mm de muchia crestei
0=peste 4mm de muchia crestei, 1=2-4mm de muchia crestei,
3=sub2mm de muchia crestei
0=peste 4mm de muchia crestei, 1=2-4mm de muchia crestei,
3=sub2mm de muchia crestei
0=peste 4mm de muchia crestei, 1=2-4mm de muchia crestei,
3=sub2mm de muchia crestei
0=normale, 1=scurtate sau ntrerupte

Plici alveolo-jugale maxilare

Plici alveolo-jugale
mandibulare

Frenul labial maxilar

Frenul labial mandibular

Zonele funcionale maxilare


Zonele funcionale
mandibulare
Poziia vlului palatin
Tuberozitate maxilar
dreapta
Tuberozitate maxilar stnga

10

Tubercul pirifom dreapta

0=mucoas cu rezilien normal, 1=mucoas cu rezilien crescut

11

Tubercul piriform stnga

0=mucoas cu rezilien normal, 1=mucoas cu rezilien crescut

12

Planeu lingual

13

Fibromucoasa

14

Reziliena mucoasei

15

Rugile palatine

16

Papila bunoid

1= jos, 2=mediu, 3=nalt


0=sntoas, 1=inflamaie uoar, 2=inflamaie medie, 3=inflamaie
sever
0=rafeu, 1=muchie i 2/3 dinspre muchie, 2=1/3 bazal, 3=rugile
palatine, 4=zonele Schroeder
0=peste 4mm de muchia crestei, 1=2-4mm de muchia crestei,
3=sub2mm de muchia crestei
0=peste 4mm de muchia crestei, 1=2-4mm de muchia crestei,
3=sub2mm de muchia crestei

6
7
8

0=normale, 1=scurtate sau ntrerupte


1=orizontal, 2=oblic, 3=vertical
0=mucoas cu rezilien normal, 1=mucoas cu rezilien crescut
0=mucoas cu rezilien normal, 1=mucoas cu rezilien crescut

Fig. 7.20. Modalitatea de construcie a indicelui de suport mucos

Prin urmare indicele de suport mucos al


pacientului va fi exprimat ca valoare real
cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri:
ISM

Indicele de suport osos 'ISOS' se


calculeaz dup formula:

Interpretare

0,00 - 0,25

Suport mucos nefavorabil

0,25 - 0,50

Suport mucos puin favorabil

0,50 - 0,75

Suport mucos favorabil

0,75 - 1,00

Suport mucos foarte favorabil

Indicele de suport osos - ISOS


cuantific parametrii descrii n Tabelul 7.8,
modalitatea sa de construcie fiind redat n
figura 7.21.

unde i reprezint valoarea particular a


indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint
valoarea ce indic situaia cea mai
favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie
situaia cea mai puin favorabil, respectiv
suport osos ce nu este apt s susin nici o
variant terapeutic, pentru ca valoarea 1 s
indice situaia n care suportul osos este apt
de a recepiona soluia terapeutic de elecie.

Tabelul 7.8. Indicatorii de suport osos


COD

Tuberozitate
maxilar dreapta
form

VALORI POSIBILE
1=arcad integr, 2=postextracional, 3=nalt rotunjit, 4=nalt
ascuit, 5=resorbit, 6=concav
valoare real cuprins ntre 0 i 1 calculat ca media ponderat a
subindicilor componeni
0=medie, 1=tears, 2=plonjant

retentivitate
Tuberozitate
maxilar stnga
form

0=absent, 2=VO, 3=VO + D


valoare real cuprins ntre 0 i 1 calculat ca media ponderat a
subindicilor componeni
0=medie, 1=stears, 2=plonjant

retentivitate
Tubercul pirifom
dreapta
form

0=absent, 2=VO, 3=VO + D


valoare real cuprins ntre 0 i 1 calculat ca media ponderat a
subindicilor componeni
0=medie, 1=stears, 2=plonjant

retentivitate
Tubercul piriform
stnga
form

0=absent, 2=VO, 3=VO + D


valoare real cuprins ntre 0 i 1 calculat ca media ponderat a
subindicilor componeni
0=medie, 1=stears, 2=plonjant

retentivitate

0=absent, 2=VO, 3=VO + D


valoare real cuprins ntre 0 i 1 calculat ca media ponderat a
subindicilor componeni
0=medie, 1=plat, 2=adnc

1
2

DENUMIRE
Creast edentat

Bolta palatin
adncime
simetrie
torus

Torus mandibular

0=simetric
0=absent, 1=redus, 2=mediu, 3=mare
0=absent, 1=redus, 2=mediu, 3=mare

Tentativa de proiect terapeutic

Fig. 7.21. Modalitatea de construcie a indicelui de suport osos

Prin urmare indicele de suport osos al

indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint

pacientului va fi exprimat ca valoare real

valoarea

ce

indic

situaia

cea

mai

cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri:

favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie

Interpretare

situaia cea mai puin favorabil, respectiv

0,00 - 0,25

Suport osos nefavorabil

rapoarte de ocluzie ce contraindic absolut

0,25 - 0,50

Suport osos puin favorabil

tratamentul, pentru ca valoarea 1 s indice

0,50 - 0,75

Suport osos favorabil

0,75 - 1,00

Suport osos foarte favorabil

situaia n care rapoartele de ocluzie ale

ISM

Indicele rapoartelor de ocluzie - IRO


cuantific parametrii descrii n Tabelul 7.9,
modalitatea sa de construcie fiind redat n
figura 7.22.
Indicele rapoartelor de ocluzie 'IRO' se
calculeaz dup formula:

unde i reprezint valoarea particular a

pacientului nu sunt afectate.


Prin urmare indicele rapoartelor de
ocluzie al pacientului va fi exprimat ca
valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu
urmtoarele interpretri:
IRO

Interpretare

0,00 - 0,25

Rapoarte de ocluzie nefavorabile

0,25 - 0,50

Rapoarte de ocluzie puin favorabile

0,50 - 0,75

Rapoarte de ocluzie favorabile

0,75 - 1,00

Rapoarte de ocluzie foarte favorabile

Tabelul 7.9. Indicatorii rapoartelor de ocluzie


COD

DENUMIRE

VALORI POSIBILE

Arii ocluzale

1=normale, 2=modificate

Cuspizii de sprijin

1=normale, 2=modificate

Cuspizii de ghidaj

1=normale, 2=modificate

anuri, Fosete, Ambrazuri

1=normale, 2=modificate

Panta retroincisiv

1=normal, 2=modificat

Curba de ocluzie sagital

1=normal, 2=modificat

Curba de ocluzie transversal

1=normal, 2=modificat

Curbura frontal

1=normal, 2=modificat

Planul de ocluzie

1=normal, 2=modificat

10

Ocluzia static

11

Ocluzia dinamic
traiectoria de nchidere n RC

1=normal, 2=modificat
valoare real cuprins ntre 0 i 1 calculat ca media
ponderat a subindicilor componeni
1=normal, 2=modificat

traiectoria de nchidere n RP

1=normal, 2=modificat

lateralitate dreapta

1=normal, 2=modificat

lateralitate stnga

1=normal, 2=modificat

protruzie

1=normal, 2=modificat

Fig. 7.22. Modalitatea de construcie a indicelui rapoartelor de ocluzie

Tentativa de proiect terapeutic

Indicele relaiilor mandibulo-craniene


- IRMC cuantific parametrii descrii n

Tabelul 7.10, modalitatea sa de construcie


fiind redat n figura 7.23.

Tabelul 7.9. Indicatorii relaiilor mandibulo-craniene


COD
1

DENUMIRE
Relaia de postur
reper articular

VALORI POSIBILE
valoare real cuprins ntre 0 i 1 calculat ca media ponderat a
subindicilor componeni
1=normal, 2=modificat

reper muscular

1=normal, 2=modificat

reper osos

1=normal, 2=modificat

reper dentar

1=normal, 2=modificat

reper labial

1=normal, 2=modificat
valoare real cuprins ntre 0 i 1 calculat ca media ponderat a
subindicilor componeni
1=normal, 2=modificat

Relaia centric
reper articular
reper muscular

1=normal, 2=modificat

reper osos

1=normal, 2=modificat

reper dentar

1=normal, 2=modificat

reper labial

1=normal, 2=modificat

Fig. 7.23. Modalitatea de construcie a indicelui relaiilor mandibulo-craniene

Indicele relaiilor mandibulo-craniene


'IRMC' se calculeaz dup formula:

unde i reprezint valoarea particular a


indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint
valoarea ce indic situaia cea mai
favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie

situaia cea mai puin favorabil, respectiv


malrelaii mandibulo-craniene cu afectarea
tuturor parametrilor de control, situaie ce
face imposibil aplicarea unei soluii
terapeutice, pentru ca valoarea 1 s indice
situaia n care relaiile mandibulo-craniene
ale pacientului nu sunt afectate.
Prin
urmare
indicele
relaiilor
mandibulo-craniene ale pacientului va fi
exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i
1 cu urmtoarele interpretri:
IRMC
0,00 - 0,25
0,25 - 0,50
0,50 - 0,75
0,75 - 1,00

Interpretare
Relaii mandibulo-craniene
nefavorabile
Relaii mandibulo-craniene puin
favorabile
Relaii mandibulo-craniene
favorabile
Relaii mandibulo-craniene foarte
favorabile

Tentativa de proiect terapeutic

Dup obinerea valorilor celor trei


indicatori, respectiv indicatorul socioeconomic, indicatorul psiho-comporta-

n acest context, SCORUL S1


(evaluarea iniial a pacientului) va fi
exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i
1, cu urmtoarele interpretri:
SCOR S1

COD

0,66 -1,00

0,33 - 0,66

0,00 - 0,33

Interpretare
Situaie favorabil,
pozitiv
Situaie medie
Situaie nefavorabil,
negativ

Pe baza acestei cuantificri se


contureaz o tentativ de proiect terapeutic
(TPT), n raport de care se vor realiza
etapele de pregtire specific i specific n
vederea mbuntirii parametrilor deficitari.
Dup parcurgerea acestor etape se
procedeaz la o nou evaluare a parametrilor
dup algoritmul descris mai sus pentru a
obine scorul S1 raportat la evaluarea
secundar a pacientului, respectiv S1'. Dac
S1' este mai mare dect S1, atunci nseamn
c etapele de pregtire specific i
nespecific au reuit s amelioreze situaia
pacientului, acesta fiind acum apt de a primi
o soluie terapeutic cu un prognostic mult
mai bun.

Prognosticul terapeutic
Cea de-a doua component a scorului
final al pacientului - SCORUL S2 este o
component ce depinde de tentativa de proiect
(TPT) i de planul de tratament (PT). Pentru
a putea realiza o prelucrare computaional a
acestui scor a fost necesar o cuantificare a
soluiilor terapeutice, dup cum urmeaz:

mental i indicatorul clinico-biologic se


poate calcula scorul de evaluare al
pacientului S1 dup formula:

COD

SOLUIA TERAPEUTIC

protezare acrilic

protezare elastic
protezare scheletat
cu croete
protezare compozit cu SSM
rigide
protezare compozit cu SSM
semirigide
protezare compozit cu SSM
articulate
reabilitare implanto-protetic
mobil
reabilitare implanto-protetic
fix

3
4
5
6
7
8

Scor de
RO
1
2
3
4
5
6
7
8

Pe baza scorului de evaluare al


pacientului S1, respectiv S1' se recomand o
soluie terapeutic de elecie (STe), soluie
terapeutic ce reprezint rezolvarea ideal a
cazului clinic dat cu probabilitatea cea mai
mare de aplicare i prognosticul de evoluie
cel mai favorabil. n practica curent nu
ntotdeauna se va aplica aceast soluie de
tratament ideal, din cauza unor decizii
arbitrare ale pacientului, clinicianului sau
din
lipsa
unor
dotri
tehnice
corespunztoare la nivelul cabinetului
medical sau al laboratorului de tehnic
dentar. Prin urmare vom avea de-a face cu
o soluie terapeutic aplicat (STa).
n acest caz se poate calcula un scor S2,
de prognostic terapeutic, ca raportul ntre
soluia terapeutic de elecie i soluia
terapeutic aplicat, respectiv:

n acest context scorul de prognostic


terapeutic S2 va fi exprimat ca valoare real
cuprins ntre 0 i 1, cu urmtoarele
interpretri:
SCOR S2

COD

1,00

0,50 - 0,99

0,00 - 0,50

Interpretare
soluie terapeutic de
elecie
soluie terapeutic
intermediar
soluie terapeutic
nefavorabil

Scorul final al pacientului


Prin combinarea celor dou evaluri (S1
i S2) vom obine un scor final al
pacientului pe baza cruia se poate stabili un
prognostic de evoluie
SCORUL FINAL SF = S1 + S2 respectiv:
SCOR SF
scor final

COD

VALOARE

Aa sau Ba

Ab sau Bb sau Ca sau Cb

Ac sau Bc sau Cc

Ca interpretare putem spune c:


- aplicarea unei soluii terapeutice de
elecie (a) la nivelul unei situaii clinice
favorabile sau medii (A sau B) va conduce
la un rezultat final cu un prognostic de
evoluie favorabil (pacient cu scor final 1);
- o soluie terapeutic de elecie (a)
sau intermediar (b) aplicat pe o situaie
clinic nefavorabil (C) sau o soluie
terapeutic intermediar (b) aplicat unui

PROGNOSTIC DE EVOLUIE
Favorabil
Mediu
Nefavorabil

caz clinic favorabil (A) sau mediu (B) va


genera un rezultat final cu prognostic mediu;
- o soluie terapeutic nefavorabil (c)
aplicat n orice tip de situaie clinic (A, B,
C) va genera un rezultat final cu prognostic
nefavorabil.
Sinteza

algoritmului

de

evaluare

descris mai sus este concretizat n schema


logic din figura 7.24.

Tentativa de proiect terapeutic

Fig. 7.24. Algoritmul de evaluare a pacientului

VARIANTE TERAPEUTICE
Protezarea de urgen (sau protezarea
social fig. 7.25 a, b) reprezentat de
proteza parial acrilic reunete elementele
componente de mai jos, structura final
variind n funcie de particularitatea fiecrui
caz clinic.
Fig. 7.25a

croetului,
n
edentaiile
terminale
recomandndu-se croetele deschise edental,
pentru a contracara deplasarea spre distal a
protezei pariale.
Protezarea unilateral cu miniconector acrilic (proteza Kemmeny fig. 7.26)
denumit i proteza de retenie, este o
protezare provizorie de urgen.
Fig. 7.25b

Pe foaia de observaie se vor meniona


caracteristicile elementelor componente:
a) eile acrilice - numrul lor este
diferit, egal cu numrul breelor edentate,
ntinderea eilor fiind n acord cu
amplitudinea spaiului protetic edentat;
b) Dinii artificiali - numrul dinilor
pentru fiecare a n parte cu caracteristicile
lor morfologice (decuspidri) i cu
modalitatea de concepie a arcadei artificiale
(ocluzie unilateral sau bilateral echilibrat,
conducie canin sau funcie grup);
c) Conectorul principal sub form de
plac palatin maxilar total sau ameliorat
(prin rscroire distal, decoletare, fenestrare,
miniconectorul acrilic, conectorul Spoon) i
de plac lingual mandibular.
Alegerea formei conectorului principal
se realizeaz n funcie de statusul indicilor
clinico-biologici ce caracterizeaz suportul
muco-osos i cel dento-parodontal; astfel, un
numr suficient de elemente odonto-parodontale cu o bun implantare asociat cu
zone biostatice bine reprezentate, o bolt
palatin fr caracteristici negative sunt
argumente pertinente pentru un design
ameliorat al conectorului principal.
d) Elementele de meninere i
stabilizare reprezentate de croetele simple
acrilice, metalice sau metalo-acrilice. Se
noteaz orientarea braului liber al

Fig. 7.26

Este format dintr-o singur a ce nu


traverseaz linia median a arcadei, ce
suport dinii artificiali (se precizeaz
numrul lor). Versantul palatinal este lrgit
spre mezial i distal. Elementele de
meninere i stabilizare sunt reprezentate de
croetele alveolare, alveolo-dentare, n tur
de ah i mai rar croetele turnate.
Protezarea scheletizat reprezint o
soluie
terapeutic
definitiv
pentru
edentaia parial ntins la care se descriu
elementele
componente
dictate
de
caracteristicile fiecrui caz clinic:
a) eile - tipul (metalice, mixte),
numrul i ntinderea lor;
b) Dinii artificiali - se stabilete
numrul acestora n concordan cu numrul
unitilor dento-parodontale absente, dac
sunt realizai din acrilat, compozit, ceramic
sau metalo-acrilici, morfologia dinilor
(alegerea fiind concordan cu cea a dinilor
naturali), se noteaz deasemenea principiul
de realizare al arcadelor artificiale i

Tentativa de proiect terapeutic

caracteristicile de montare n funcie de tipul


de ocluzie i relaiile mandibulo-craniene;
c) Designul conectorului principal,
rezultanta coroborrii indicilor clinico-biologici odonto-parodontali i muco-osoi cu
principiul biomecanic; se poate regsi sub
diferite forme:
- form de bar (palatin, lingual,
dentar);
- sub form de plcu palatin
(mucosal, dento-mucosal) ;
- plcua lingual dento-mucosal.
d) Elementele de meninere i
stabilizare reprezentate de croete turnate
circulare, divizate sau croetele speciale ce se
aplic pe dinii stlpi n funcie de morfologia
acestora, linia ghid i considerentele
biomecanice.
Protezarea acrilic flexibil (fig. 7.27
a, b) este o soluie terapeutic pentru
edentaia parial ntins la care se descriu
urmtoarele elemente:

Fig. 7.27b. Proteza flexibil - ca tentativ


de proiect

a) eile acrilice - numrul lor

este

diferit, egal cu numrul breelor edentate,


iar ntinderea eilor este n acord cu
amplitudinea spaiului protetic potenial.
b) Dinii artificiali - numrul dinilor
pentru fiecare a n parte cu caracteristicile
lor

morfologice

(decuspidri),

cu

modalitatea de concepie a arcadei artificiale


(ocluzie unilateral sau bilateral echilibrat,
conducie canin sau funcie grup);
c) Conectorul principal sub form de
plac palatin maxilar total sau ameliorat
(prin rscroire distal, decoletare, fenestrare,
miniconectorul acrilic) sau plac lingual
mandibular.
d)

Elementele

de

meninere

stabilizare reprezentate de croete sau pelote


din acrilat flexibil, unde se noteaz tipul de
acrilat flexibil din care s fie realizat
Fig. 7.27a

proteza parial acrilic flexibil.


Protezarea mixt (compozit) (fig. 7.28
a, b) reprezint asocierea unei restaurri fixe
cu o protez parial amovibil acrilic
convenional sau realizat prin injectare,
protez acrilic flexibil sau scheletizat.
n ceea ce privete restaurarea fix se
va preciza:

- materialul din care se realizeaz


infrastructura: nemetalic (zirconiu)

sau

metalic (aliaj), materialul din care este


realizat

componenta

fizionomic

(ceramica, compozit, acrilat);


- elementele de agregare, corpul de
punte (metalic, nemetalic, mixt) cu numrul
intermediarilor, dinii pe care i nlocuiete,
raportul corpului de punte cu creasta
edentat (suspendat, tangenial, punctiform).

Fig. 7.28a

- protezarea modern, alctuit din


restaurarea fix i proteza parial mobil
scheletat avnd ca elemente de meninere,
sprijin i stabilizare elementele speciale
(attachementurile): bare, culise extracoronare, culise intracoronare, capse, coroane
telescopate (sisteme rigide) sau balamale,
sistemul Ax-Ro, etc.
Protezarea tip Over-lay realizeaz o
telescopare a bazei protezei peste elementele
dento-parodontale restante sau implante.
Acest tip de protezare comporta mai
multe variante:
- elementele odonto-parodontale sunt
tratate endodontic (fig. 7.29 a, b), dup
prepararea lojei radiculare i a poriunii
coronare la 2 mm distan de rebordul
alveolar se aplic dispozitivele coronoradiculare i se cimenteaz. Peste aceste
elemente se aplic proteza total, ce prezint
pe faa intern lcaurile specifice
componentelor restante.

Fig. 7.28b

Pentru proteza parial mobil acrilic


sau scheletizat se descriu elementele
componente specifice. Protezarea mixt
scheletat reunete dou variante:
- protezarea clasic, alctuit din
restaurarea fix i proteza parial mobil
scheletat avnd ca elemente de meninere
croetele turnate: circulare, divizate sau
speciale;

Fig. 7.29a

Tentativa de proiect terapeutic

Fig. 7.29b

elementele
odonto-parodontale
comport o atitudine similar i acoperite de
dispozitive corono-radiculare (fig. 7.30 a, b).
n aceast variant modalitatea de
meninere, sprijin i stabilizare este
reprezentat de utilizarea capselor, a barelor
care
solidarizeaz
unitile
odontoparodontale - elementele de meninere,
sprijin i stabilizare pot fi reprezentate de:
capa i falsul bont metalic (coroana Kelly),
o caps cu matrice elastic, culise tip Ceka,
culise tip ZL, bare de friciune.

Fig. 7.30a

attachement-urile aplicndu-se pe fiecare


unitate implantar sau pot solidariza cele 2
sau 3 uniti implantare.
Protezarea unilateral cu miniconector metalic, creia i se descrie o a
unilateral sau uniterminal ct mai ntins,
cuprinznd zonele biostatice i ajungnd la
zona de reflexie a mucoasei i care suport
dinii artificiali n numr redus. Se va
preciza aspectul miniconectorului realizat
prin extinderea versantului oral al eii printro prelungire metalic sub form de plcu
cu aspectul unei aripioare palatine
decoletate sau linguale cu rol antibasculant
i de sprijin. Plcua palatin poate susine o
alt a n zona anterioar a aceleiai
hemiarcade sau poate susine conectori
secundari ce deservesc elementele de
meninere i stabilizare.
Un rol deosebit de important n
algoritmul deciziei finale a scorului,
respective a soluiei terapeutice de elecie
revine machetei diagnostice i tehnicii
wax-up. Macheta diagnostic, stabilit n
vederea redimensionrii etajului inferior
afectat de edentaie, ofer imaginea clar a
pailor ce trebuie parcuri pentru reabilitarea
fiecrui suport afectat (fig. 7.31 a, b).

Fig. 7.30b

Protezarea tip overdenture pe implante


este deasemenea inclus n acest tip de
variant terapeutic, la nivel implantar fiind
aplicate diferite tipuri de attachement-uri,
reziliena elementelor cauciucate de pe faa
intern a protezei prezentnd o gam larg,
culorile materializnd gradul de rezilien,

Fig. 7.31a

Fig. 7.33a
Fig. 7.31b

Tehnica wax-up presupune adugarea


de cear sau rin la nivelul modelului de
studiu, reiternd practic varianta terapeutic
ce va fi urmat, att medicul ct i pacientul
avnd clar soluia terapeutic (fig. 7.32 a,
b).
Fig. 7.33b
Aspectul iniial al cazului clinic ce va fi reabilitat

Clinicianul se confrunt cu o edentaie


Clasa I Kennedy, cu o modificare, oferindune imaginea unor complicaii locale i locoregionale datorate edentaiei i modificrii
parametrilor ocluzali prin fenomene de
abrazie

accentuate

ce

au

condus

la

modificarea dimensiunii etajului inferior i a


Fig. 7.32a

relaiilor mandibulo-craniene.
Din aceste considerente etapa de protezare provizorie se impune ca o condiie sinequa-non, pentru redimensionarea etajului
inferior i a restabilirii unei ocluzii corecte.
Pe modelul de studiu s-a depus ceara
prin adiie, modelndu-se viitoarea realitate
clinic (fig. 7.34 a, b).

Fig. 7.32b

Acest exemplu de wax-up corespunde


situaiei clinice din figura 7.33 a, b.

Tentativa de proiect terapeutic

Fig. 7.34a

Fig. 7.34b
Aspecte ale protezrii provizorii concordante
cu wax-up-ul

CAZURI CLINICE:
CAZ CLINIC 1 (fig. 7.35):

Fig. 7.35.

n ce privete situaia primului caz


clinic analizat, aceasta ne confrunt cu
aspecte medii ale indicilor clinico-biologici
pozitivi, balana nclinndu-se spre partea
negativ, ceea ce ne ancoreaz ntr-o clas c
(fig. 7.36, 7.37).
Indicii clinico-biologici negativi
reunesc urmtoarele elemente:
- Numr relativ redus de uniti
odonto-parodontale restante
- Leziuni odontale coronare cu
afectarea morfologiei
- Creasta
edentat
neregulat,
retentiv- maxilar
- Tuberozitile, zone de sprijin distal
au relief atenuat
Indicii clinico-biologici pozitivi sunt
reprezentai de:
- prezena unitilor odonto-parodontale, distribuite echilibrat, cu posibilitatea
meninerii pe arcad;
- nlimea medie a crestei edentate;
- bolta de adncime medie;
- zona AH cu inserie orizontal a
vlului palatin;
- tuberoziti neretentive, plici
alveolo-jugale, fren labial cu inserii medii
fa de muchia crestei, ceea ce nu implic
intervenii corective n scopul optimizrii
condiiilor de meninere, sprijin i
stabilizare.

Fig. 7.36

Fig. 7.37

Datorit absenei unui numr mare de


uniti odonto-parodontale, indicii ce
caracterizeaz ocluzia au valoarea 3,
rmnnd ntr-un teritoriu predominant
negativ, ca i indicele ce caracterizeaz
relaiile mandibulo-craniene
La scorul c al indicilor clinico-biologici s-a optat pentru alegerea soluiei
terapeutice acceptate de pacient, respectiv
protezare mixt, ce reunete o restaurare
fix la nivelul unitilor restante, i protezare scheletat (fig. 7.38, 7.39).
Prin realizarea unui echilibru optim
biomecanic, coroborat cu soluia terapeutic
i zonele biostatice bine reprezentate,
pacienta se ncadreaz ntr-un scor 2 final ce
ofer practic un prognostic bun cazului
clinic.

Tentativa de proiect terapeutic

Fig. 7.39

Fig. 7.38

CAZ CLINIC 2 (fig. 7.40a, b):


O alt ilustrare ne ofer imaginea unui
caz clinic la care indicii clinico-biologici,
att dento-parodontali ct i muco-osoi,
sunt caracterizai de valori negative, ns
soluia de elecie confer un prognostic bun
evoluiei cazului.
Pacienta prezint edentaie maxilar
Clasa I Kennedy cu 3 modificri i edentaie
mandibular clasa I Kennedy (fig. 7.41,
7.42).

Fig. 7.40a

Fig. 7.40b

Fig. 7.41

Fig. 7.42

Coroborarea
imaginilor
maxilare
clinice i paraclinice ofer radiografia unui

cmp protetic maxilar deficitar, elementele


odonto-parodontale
restante
fiind
caracterizate de indici clinico-biologici
negativi, gradul de resorbie osoas, stnd la
baza etapei de pregtire proprotetic, ce va
conferi acel optim arhitecturii patului
implantar.
Un aspect important n reuita
cazului a fost reprezentat de augmentarea
crestei n zona frontal cu ajutorul Bio-Ossului i membranei din Titan, manoper
realizat n acelai timp cu implantarea,
intervenie ce pledeaz n avantajul limitrii
timpilor chirurgicali.
Pregtirea specific de augmentare a
crestei edentate a condus la pozitivarea
indicilor
clinico-biologici
muco-osoi,
conducnd la o soluie terapeutic de elecie

Tentativa de proiect terapeutic

ce confer un foarte bun


biomecanic (fig. 7.43, 7.44).

echilibru

Fig. 7.45
Fig. 7.43

Fig. 7.44

Bio-Oss-ul este un substituent osos


natural, osteoinductiv, ce conduce la
creterea osoas controlat la nivelul
cmpurilor protetice caracterizate de
afectare parodontal sau pierderi de
substan la nivel osos. Aceasta alegere
terapeutic s-a bazat pe inducerea creterii
osoase la nivelul situsului unde a fost grefat,
decizie corelat cu aplicarea membranei
metalice care va fi un conformator ce se va
adapta viitorului volum al crestei (fig. 7.45,
7.46).
Protezarea imediat a fost o etap
important
post
implanto-augmentare,
protezarea final rednd armonia facial i
ncrederea pacientei n ea nsi (fig. 7.47,
7.48).

Fig. 7.46

Fig. 7.47

Fig. 7.48

Acest caz clinic poate fi considerat


emblematic n ce privete modificarea

scorului negativ ce rezult din cuantificarea


ce caracterizeaz parametrii fiecrui suport
n parte, conferind cazului clinic un
prognostic favorabil.
Un alt caz clinic ne va indica n ce
msur o soluie terapeutic ce confer un

prognostic mediu modific scorul indicilor


clinico-biologici ancorai n teritoriul pozitiv
al cuantificrii.

CAZ CLINIC 3 (fig. 7.49):

Fig. 7.49

Pacienta BN, diagnosticat cu edentaie


parial ntins maxilar clasa III Kennedy, cu
2 modificri, de etiologie mixt, cu tulburri
masticatorii, fizionomice, de deglutiie, cu
complicaii locale i loco-regionale, tratat
prin
restaurri
fixe,
incomplet
i
necorespunztor i edentaie pariala ntins
mandibular clasa III Kennedy, cu o
modificare, de etiologie mixt, cu tulburri
masticatorii, fizionomice, de deglutiie,
evoluie lent, avnd complicaii locale i
loco-regionale, prognostic favorabil prin
tratament, netratat (fig. 7.50, 7.51).

Fig. 7.50

Tentativa de proiect terapeutic

Fig. 7.52

Fig. 7.51

Fig. 7.53

Indicii clinico-biologici ce caracterizeaz


suportul odonto-parodontal sunt medii, cu o
cretere semnificativ pe scala valorilor
negative la nivel parodontal, datorit resorbiei
la nivel osos i se asociaz cu un suport mucos
i osos cu valori pozitive, resorbia fiind
medie prin prezena molarilor 3 mandibulari.
Din punct de vedere al situaiei clinice
soluia terapeutic reprezentat de protezarea parial din acrilat flexibil, reprezint
soluia de elecie, prin amplasarea corect de
croete la nivelul coroanelor amplasate la
nivelul molarilor 3 mandibulari, ceea ce
confer un prognostic bun, ns faptul c a
fost meninut protezarea maxilar, din
considerente socio-economice, amplaseaz
rezolvarea terapeutic ntr-un prognostic
mediu, ceea ce certific ncadrarea n scorul
2 (fig. 7.52, 7.53).

ntr-un interval de indici caracterizai


de valori negative, soluia de elecie poate
conferi
indiscutabil
trecerea
dintr-o
categorie n alta, ceea ce se materializeaz
printr-o evoluie favorabil a cazului.
CAZ CLINIC 4 (fig. 7.54):
Diagnosticul de la care pornim
evaluarea este reprezentat de edentaie total
clasa a-III-a Sangiolo (nlime redus a
crestelor, mucoas fix cu reziliena
crescut, inseria elementelor periferice pe
muchia crestei, linie oblic intern
neregulat), de etiologie mixt, ce a
determinat
tulburri
majore
de
funcionalitate, evoluie lent, prognostic
favorabil cu tratament corect i complet,
tratat cu terapie amovibil care nu prezint
stabilitate deoarece elementele de meninere
ale cmpului protetic edentat total
mandibular sunt deficitare (fig. 7.55, 7.56,
7.57).

Fig. 7.54

Fig. 7.55

Fig. 7.57

Fig. 7.56

Atrofia i resorbia osoas marcat la


nivel mandibular, ceea ce ancoreaz cazul
clinic n teritoriul indicilor locali i locoregionali negativi, determin o instabilitate
mrit a protezei mandibulare, acesta fiind
motivul principal care a orientat varianta
terapeutic de elecie spre o supraprotezare
pe implanturi, terapie care va face ca

Mijloace protetice clasice i moderne n edentaia parial ntins

viitoarea construcie protetic, dei va fi tot


o protezare amovibil total, s fie pe o
treapt net superioar deoarece unul dintre
parametrii cei mai importani, i anume,
stabilitatea protezei mobile pe cmp, va fi
ridicat la standarde superioare prin aplicarea
unui numr de 4 implante la nivelul zonei
interforaminale.
Un element deosebit de important n
prognosticul pozitiv conferit de varianta
terapeutic este faptul c cele 4 implanturi
sunt solidarizate de un sistem de bare,
sisteme speciale de meninere, sprijin i
stabilizare
adaptate
situaiei
clinice
existente, stnd la baza unui scor final de 2
rezultat din coroborarea indicilor clinicobiologici negativi, de clasa cu situaia de
elecie, tip a, ce conduce la o ncadrare ntro categorie 2 de prognostic, ceea ce din
punct de vedere clinic, ofer cea mai bun
evoluie.
Astfel prin coroborarea statusului deja

existent, cuantificat prin indici clinico-biologici, prin alegerea uneia sau alteia din
soluiile terapeutice, rezultante ale pregtirii
specifice, fr a eluda biomaterialelele i
linia tehnologic abordat, factor cheie ce
confer valoarea prognosticului, clinicianul
deja deine varianta de predictibilitate a
cazului, avnd n acelai timp posibilitatea
de a modifica varianta terapeutic n acord
cu starea general a pacientului i
particularitile locale i loco-regionale.
Scorul final se asociaz cu modelarea
matematic a cmpului protetic respectiv i
a tentativei de proiect alese, pentru a vedea
distribuia tensiunilor att la nivelul protezei
ct i la nivelul cmpului protetic, dup
vizualizarea acestora soluia final putnd
mbrca un alt design, sau elementele de
meninere, sprijin i stabilizare pot fi
nlocuite n funcie de distribuia stressului
indus de forele masticatorii (fig. 7.58).

Fig. 7.58

Un rol esenial n cuantificarea


indicilor de integrare biologic, elaborai
pe baza necesitii clinice de evaluare , l are
clasificarea factorilor ce influeneaz
valoarea final a acestora, divizai n factori
biomecanici i biologici, ultima categorie
viznd starea general, starea esuturilor i
structura biomaterialelor.
Un aspect esenial n aprecierea
viabilitii soluiei protetice l are integrarea
biologic apreciat prin indici.
Indicele de integrare biologic
reunete:
- INDICELE BIOLOGIC DE PROTEZA (IBP), ce ia n calcul proteza din
punct de vedere al conceptului i al
materialelor utilizate,
- INDICELE DE CONGRUEN
(IC),
- INDICELE DE STARE GENERAL (IBG)
- INDICELE STRUCTURILOR
TISULARE (IBT).
IBP vizeaz cuantificarea esuturilor
suport ale protezei mobile, IC vizeaz
raportul dintre integritatea esuturilor i
protez, IBG vizeaz indicele general ce se
reflect n degenerescena structurii
esuturilor subdiacente restaurrilor mobile,
iar IBT cuantific starea esuturilor
subiacente.
Indicele de integrare biologic
cuprinde o scal valoric de la 1 la 5,
reunind urmtoarele intervale:
- 1-2: indice pozitiv, ce atest o bun
integrare biologic;
- 2-3: valori medii ce atest o
integrare biologic favorabil, fr prezena
leziunilor de decubit;
- 4-5: valori negative.
Exemplificm
prin
prezentarea
pacientului AI de 65 de ani, ce prezint o
avitaminoz marcat i la care la examenul
clinic am observat o fragilitate capilar

crescut, care determin sngerare chiar la o


atingere uoar a mucoasei, xerostomie ce
determin prezena unei mucoase friabile,
uscate, fragile, cu temperatur local
crescut. Pacientul nu poate tolera protezele,
datorit mucoasei fragile i uscate (fig.8.59,
7.60).

Fig. 7.59. Examinarea cu proteza mandibular

Fig. 7.60. Exam.cmpului protetic

Indicele de integrare biologic este plasat


n registrul de valori negative, fiind afectat
fiecare component a acestuia, respectiv IBG
generat de starea general a pacientului, IBT
ce relev esuturi cu structur alterat, IBP,
indicele de protez, ar fi putut fi mbuntit
prin absena monomerului sau aplicarea de
material siliconic, pentru protecia mucoasei
orale, n timp ce IC este plasat ntr-un registru
mediu, care nu modific valoarea final a
indicelui de integrare biologic.
Un alt caz este cel al pacientului MP,
de 73 de ani, cu edentaie total maxilar i
edentaie parial mandibular, fumtor, ce
prezint deshidratare i xerostomie.
La examenul clinic al cavitii orale se
observ existena unei afeciuni parodontale
marginale avansate, cu sngerare spontan

sau la atingere uoar, determinat de


existena unui esut de granulaie situat n
jurul dinilor restani, care sunt mobili n
alveole i care pn la urm au fost
expulzai, lsnd alveolele libere.
La nivelul dinilor restani mandibulari
se observ prezena cariilor de colet
(datorit xerostomiei) fig. 7.61, 7.62.
Acest caz clinic este caracterizat n
egal msur de un indice de integrare
biologic negativ, fiecare component avnd
valori negative, generate de aspectele
generale influenate de fumat pe fond de
xerostomie, IC, indicele de congruen
negativ, datorit neconcordanei ntre
procesul de resorbie i atrofie i arhitectura
protezei, n egala msura IBP este dominat de
valori negative datorit alterrii structurii
acrilatului,
valoarea
IBT
rmnnd
deasemenea n registru negativ prin esuturile
subiacente afectate.

nivelul vestibulului maxilar, cu dimensiunile


de 1 cm lungime i 4 mm lime, cu aspect
hiperplazic de epulis fibromatos. Indicele de
integrare biologic are deasemenea valori
negative prin ponderea componentelor
afectate, respectiv IBP, IBT, prin prezena
leziunii hiperplazice, consecin i a
negativrii
indicelui
de
congruen.
Pacientul prezint o edentaie subtotal clasa
aV-a Kennedy-Applegate, care a fost
protezat parial amovibil (fig.7.63).
Examenul histopatologic realizat n
urma interveniei chirurgicale de extirpare a
formaiunii indic aspecte de hiperkeratinizare a globilor cornoi i depunere de orto i
parakeratin. n profunzime apare material
colagen acelular (fig. 7.64).

Fig. 7.63. Leziune hiperplazic la nivelul


vestibulului maxilar

Fig. 7.61. Dini restani mandibulari

Fig. 7.64. Aspect hiperplazic produs


de iritaia de protez

Fig. 7.62. Arcada maxilar cu alveole libere

Pacientul MN, de 73 de ani, prezint o


leziune hiperplazic traumatic marginal la

Programele computerizate coroborate


cu scorul final i indicii de integrare
biologic ofer premisele unei decizii
terapeutice corecte, modelarea matematic
avnd un rol decisiv prin particularizarea pe
fiecare caz n parte, oferind traiectorii certe
de predictibilitate a soluiei terapeutice.

Pozitivarea acestor indici se realizeaz prin


excizia
chirurgical
a
formaiunii

hiperplazice, urmat de protezare corect,


monomerfree.

68