Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Introducere ....................................................................
Semiologie ...........................................................................................
15
64
92
Nevroze .................................................................................................
97
105
109
118
132
143
153
166
Schizofrenia .........................................................................................
198
222
228
Bibliografie ..................................................................................
256
INTRODUCERE
sunt relative. Cele dou stri se ntreptrund n grade diferite, fr a exista o strict
delimitare. Psihicul uman presupune uneori desfurri anormale (vise terefiante,
halucinaii, iluzii) fr ca personalitatea s poat fi considerat ca anormal, dar i
momente de luciditate pe fondul unei tulburri psihice, care nu justific totui o
predicie optimist.
Normalitatea este abordat, n general, din perspectiva normelor
(Lzrescu, 1997)
1. Norma statistic (este criteriul de analiz cel mai frecvent utilizat) :
Cu ct un fenomen este mai frecvent, cu att este considerat mai normal; iar cu
ct este mai rar, cu ct se ndeprteaz mai mult de norma statistic, cu att este
considerat ca fiind anormal. Funcioneaz drept norme anumite modaliti
atitudinale, reactive, expresive, comportamentale, care sunt mai frecvente ntr-un
context socio-cultural i servesc drept cadre de referin pentru comportamentul
deviant. Gorgos afirm ns c Normalul ca norm statistic nu pare semnificativ
dect parial n cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea
plan fa de cele calitative1. Din aceast perspectiv anormalitatea este
considerat ca ndeprtare de la norm i se poate manifesta:
n sens pozitiv - genii, supradotai, paranormali
in sens negativ prin deficit funcional i de performan, destructurare,
dizarmonie, dezorganizare
2. Norma ideal (valoric) se refer la idealul de normalitate, att din
punct de vedere individual, ct i comunitar i reprezint tipurile ideale pe care le
promoveaz anumite culturi (ex: figuri de eroi, legende, modele educative etc.).
3. Norma funcional reflect msura n care o persoan i exercit rolul
n sistemul supraordonat (ct de adaptat i eficient este n familie, la serviciu, ca
cetean, etc.), gradul de ajustare a comportamentului la diverse solicitri i situaii
de via.
Conceptul de anormalitate are o sfer semantic foarte mare, ceea ce face
dificil o definiie exthaustiv i unanim acceptat a sa. A defini anormalitatea
presupune a explica nu doar ce este anormal, ci mai ales ce nu este anormal.
Exist numeroase mituri i credine empirice n legtur cu anormalitatea.
Kendall i Hammen2 citeaz cteva dintre cele mai frecvente:
1. persoan care a dezvoltat odat o tulburare psihic, nu va mai fi
niciodat normal
2. Bolnavii psihici prezint o deteriorare cognitiv sever i ireversibil
etc.
3. Persoanele cu tulburri psihice sunt imprevizibile i periculoase.
n realitate, multe dintre aceste credine sunt infirmate parial sau total de
practica psihiatric.
Gorgos C. (sub red.)(1985) Vademecum n psihiatrie, Ed. Medical, Buc, pag. 208
Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, Boston, pag. 5
adaptat dup: Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing, J.B.Lippincott
Company, Philadelphia, pg. 7
5. Sntatea ca medie sau norm. Vizeaz criterii statistice care ofer mai
degrab informaii asupra grupului dect asupra individului
6. Sntatea ca proces i dezvoltare evideniaz capacitatea de
autoactualizare a potenialului uman n plan biologic, psihologic i
social, aspectul su permanent i dinamic
7. Sntatea ca factor de integrare social pune accentul pe mediul i
istoria individului, pe capacitatea de integrare activ i de realizare a
acestuia n contextul social i cultural n care triete
8. Sntatea ca valoare. Definiiile formulate n baza acestui criteriu
reitereaz obligaia fiecrui individ de a avea o atitudine pozitiv fa de
propria sntate, de a o pstra i a o actualiza, pentru a-i putea
valorifica la maxim potenialitile i a se realiza ca fiin activ
9. Sntatea psihic din perspectiv moral. Sntatea, dei reprezint un
bun individual, trebuie raportat la sistemul de valori al societii n care
un loc important l ocup valorile morale. O mare parte a tulburrilor
psihice i dobndesc un caracter morbid tocmai prin abaterile de la
normele morale, nscriindu-se mai degrab n aria psihopatologiei
sociale
Nici una dintre aceste accepiuni nu reprezint o abordare exthaustiv, ci
reprezint mai degrab o perspectiv de abordare a sntii mintale, subliniind
astfel multidimensionalitatea fenomenului. Sntatea mintal reprezint mai mult
dect absena bolii, dect o abordarea restrictiv a sntii mintale, fr o
perspectiv holistic i chiar dect o personalitate adaptat (Prelipceanu et al.
2000)
Asociaia American de Psihiatrie n ,,Glosarul psihiatric definete
sntatea mental ca fiind un succes simultan n munc, dragoste, creaie, o
matur i flexibil rezolvare a conflictelor ntre instinct, contiin, ali oameni i
realitate5.
Marmor descrie sntatea mental ca acea stare a relaiilor dintre individ
i mediul su n care structura personalitii este relativ stabil, iar stresul se afl n
limita capacitilor de rezolvare.
Organizaia Mondial a Sntii definete sntatea mintal ca o stare
pozitiv de bine, de ncredere a individului n propria valoare, n demnitatea i
valoarea celorlali, abilitatea persoanei de a-i gestiona lumea interioar de gnduri
i sentimente, de a-i organiza viaa i de a-i asuma riscuri, de a iniia, dezvolta i
susine relaii personale mutuale satisfctoare i capacitatea psihicului de a se
adapta dup ocuri i stress.
Dei nu exist o definiie unanim acceptat, se consider c sntatea
mental este o stare pozitiv, n care persoana este responsabil i autodirectiv,
Riga S., Riga D., Mihilescu R., Tudorache B., (2004) Sntatea mintal si stresul: prioriti ale
societii moderne, Revista romn de sntate mintal, vol.11, nr.1, pg. 6
4. Dificultatea de decizie
limitelor
i 7. Nerecunoaterea limitelor i a
posibilitilor
8. Independena i autonomie
8. Dependena
10.
Inabiliti
problemelor
amna 11. Necesitatea
imediate.
de
rezolvarea
unei
gratificaii
Test de autoevaluare:
1. Argumentai relativismul semantic al conceptelor de normalitate /
anormalitate
7
adaptat dup: Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing, J.B.Lippincott
Company, Philadelphia, pg. 8
SEMIOLOGIE
Gorgos C. (sub
Vademecum n psihiatrie, Ed. Medical, Buc, pag. 13
1.1.red.)(1985)
Hiperestezia
1.2. Hipoestezia
2. Tulburri predominant calitative:
2.1. Iluzii
2.1.1. Iluzii vizuale
2.1.1.1. Metamorfopsiile
1.1.
Hiperestezia
reprezint
coborrea
pragurilor
senzoriale,
suprasensibilizarea la excitani anterior subliminali. Este trit de individ ca o
cretere a intensitii senzaiilor i percepiilor. Se manifest n: surmenaj, stri de
suprasolicitare fizic i nervoas, n fazele de debut ale bolilor infectocontagioase, la debutul unor tulburri psihice.
1.2. Hipoestezia reprezint creterea pragului senzorial, o scdere a acuitii
senzoriale. Este frecvent n stri nepatologice (vrst naintat, sub efectul
tranchilizantelor). n patologie, apare n boli de natur neurologic sau care
afecteaz analizatorii (dermato, ORL, etc.)
n tulburri psihice apare cu predilecie n:
stri reactive acute, dup stress,
tulburri disociative i de conversie,
schizofrenie,
oligofrenie,
tulburri de contiin,
n nevroze scade pragul de reactibilitate, ceea ce duce la
hipoestezie psihic (crete iritabilitatea).
2.1 Iluziile
Iluziile perceptive sunt percepii deformate ale unui obiect real i concret,
avnd drept cauze, la persoanele normale, fie aciunea unui mecanism neurofiziologic (fenomenul centrrii), fie condiiile precare de recepie sau stri psihice
speciale (ex: frica).
Iluziile patologice sunt percepii false cu obiect, dar adesea nsoite de
interpretri delirante, modificarea luciditii sau scderea ateniei, memoriei,
proceselor asociative. Dac persoana normal se delimiteaz critic i corecteaz
imaginea perceptiv eronat, bolnavul consider percepia sa ca fiind real, uneori
susinnd-o cu argumente.
Clasificarea iluziilor
2.1.1 Iluzii vizuale sunt cele mai frecvente i polimorfe (diverse).
2.1.1.1 Metamorfopsiile sunt impresii de modificare i deformare ale
obiectelor i spaiului. Ele pot fi:
micropsii - obiectele par micorate
macropsii - obiectele se mresc
dismegalopsii - obiectele se alungesc, se rsucesc.
2.1.1.2. Porropsiile sunt impresii de modificare a distanelor pn la
obiect (lrgire sau strmtare).
2.2. Agnoziile
Agnoziile sunt defecte de integrare gnozic, de transformare a excitaiei n
senzaie i a senzaiilor n imagine perceptiv. Se datoreaz unor leziuni ale
centrilor de integrare nervoas (aria de proiecie a analizatorilor). Studiul
agnoziilor a nceput la jumtatea secolului trecut, cnd Jackson (neurolog de
formaie) difereniaz anumite tulburri psihice de etiologie neurologic, sub
denumirea de impercepii. Mai trziu, Freud le-a dat numele de agnozii, definite ca
tulburri de recunoatere a mediului fizic. Bolnavul agnozic pierde capacitatea de
a recunoate obiecte, dei funcia senzorial este intact i contiina clar.
2.2.1. Agnoziile vizuale (cecitatea psihic) constau n dificulti de
recunoatere a obiectelor sau persoanelor, dei vederea este intact i contiina
clar (n leziuni de lob occipital stng). n unele cazuri mai severe bolnavul se
comport ca i cum n-ar vedea (cecitate psihic). Uneori agnozia are un aspect
global, bolnavul nerecunoscnd n ansamblu obiecte sau grupuri de obiecte
(simultagnozie). De cele mai multe ori ns, cecitatea psihic vizeaz
recunoaterea detaliilor (motiv pentru care rmne adesea nediagnosticate);
bolnavul recunoate obiectele folosindu-se de repere (micarea, culoarea,
utilitatea, contextul, care faciliteaz recunoaterea).
2.2.2. Agnoziile obiectelor animate (prosopagnozia). Bolnavul nu
recunoate persoane foarte cunoscute, sau nu se recunoate pe sine n oglind. Se
datoresc unor leziuni ale lobului occipital drept.
2.2.3. Agnozia culorilor const n nerecunoaterea culorilor, uneori fiind
asociat cu amnezia culorilor.
2.2.3.1. Discromatopsia central - tulburare de recunoatere a
culorilor, mai ales cnd sunt plasate n centrul cmpului vizual. Dei
bolnavul recunoate culorile i le denumete corect, el nu le poate
diferenia. Se investigheaz cu Lnurile colorate Holmgreen sau
tabelele Ishihara.
2.2.3.2. Amnezia culorilor bolnavul distinge culorile, dar nu
cunoate denumirea lor.
2.2.3.3. Afazia culorilor presupune dificulti n denumirea
culorilor, fr ca bolnavul s fie amnezic.
2.2.4. Agnozia simbolurilor grafice (cecitate verbal) const n:
dificulti de nelegere a limbajului (scris sau verbal):
dislexie - nu nelege silabe, nceputul sau sfritul
cuvntului
2.3. Halucinaiile
Halucinaiile reprezint patologia major a senzorialitii, care evoc
tulburri psihopatologice definite ca ,,percepii fr obiect (obiectul nu
acioneaz asupra organelor de sim, dei bolnavul are o percepie clar a
acestuia). Clasificarea manifestrilor halucinatorii se realizeaz n funcie de form
i de gradul de manifestare i convingere a subiectului privind realitatea lor:
2.3.1. Halucinaiile funcionale se produc atunci cnd perceperea unor
excitani obiectivi determin apariia unor percepii false (de ex. pacientul percepe
btaia ceasului sau pictura de ap, dar aude concomitent voci care l ncurajeaz,
l amenin sau i comenteaz aciunile); halucinaia dureaz atta timp ct dureaz
excitantul real.
2.3.2. Halucinoidele sunt fenomene psihopatologice care se plaseaz ntre
reprezentri foarte vii, intense i halucinaii slabe, care nu reuesc s conving
bolnavul asupra veridicitii lor. De fapt sunt forme prehalucinatorii, care apar n
faza de debut sau de dispariie a halucinaiilor.
2.3.3. Imaginile halucinatorii eidetice. Imaginea eidetic este o imagine
att de intens i de detaliat nct are calitate fotografic. Spre deosebire de
percepie ea poate fi evocat, reproiectat n exterior sau suprimat voluntar.
Astfel de halucinaii fiziologice apar pe fondul normalitii, nainte de culcare
(hipnagogice) sau la trezire (hipnapompice)
2.3.4. Halucinozele sunt definite de autorii francezi ca halucinaii de care
bolnavul se delimiteaz critic i le recunoate ca fiind nereale
2.3.5. Pseudohalucinaiile sunt definite ca o exacerbare a reprezentrilor
pn la intensitatea perceptual. Ele prezint o serie de caracteristici:
- nu au proiecie spaial (nu sunt percepute n cmpul senzorial),
- nu sunt percepute pe ci senzoriale normale (bolnavul afirm: vd cu
ochii minii, aud cu urechile minii),
- au caracter xenopatic (strin de personalitatea, preocuprile bolnavului),
- par a fi impuse din afar, de o for strin,
- n raport cu ele pacientul dezvolt o intens trire afectiv (terifiante),
- se manifest n faz de debut a halucinaiilor.
2.3.6. Halucinaii propriu-zise sunt percepii care apar n afara aciunii
unui stimul asupra organelor de sim, dar au o calitate similar percepiei
adevrate (percepii fr obiect)
Caracteristici:
- au proiecie spaial,
- sunt percepute pe ci senzoriale normale,
- antreneaz convingerea deplin a bolnavului privind realitatea lor,
- au un grad variabil de intensitate, claritate i complexitate,
- au o anumit durat (pot fi intermitente sau continue),
- au o puternic rezonan afectiv, cu sau fr coninut anxiogen.
Halucinaiile cunosc o mare diversitate fiind clasificate n funcie de
analizatorul n care se produc
2.3.6.1. Halucinaiile auditive sunt cele mai frecvente la aduli. Ele pot lua
forme diferite de zgomote, muzic sau voci. Vocile pot fi auzite clar sau
confuz, pot conversa cu subiectul sau pot discuta ntre ele despre subiect
(,,halucinaii la persoana a III-a). Unele voci par s anticipeze ceea ce
subiectul urmeaz s gndeasc sau i pot rosti gndurile (ecoul gndirii).
Clasificare:
dup gradul de complexitate:
- elementare (fonete, iuituri)
- comune (recunoate sunete cunoscute)
- verbale.
dup continuitate:
- discontinue (episodice)
- continue (mpiedic pacientul s se odihneasc),
dup coninutul afectiv:
- favorabile (ncurajri, laude)
- defavorabile (ameninri, injurii, comentarii ruvoitoare)
- imperative (dicteaz bolnavului s realizeze un anumit act).
n psihopatologie se ntlnesc n:
schizofrenii paranoide, unde au un caracter bizar i relativ
neinteligibil, ntreinnd delirul bolnavului.
depresii - au coninut acuzator
manii - au coninut laudativ.
2.3.6.2. Halucinaiile vizuale sunt percepii vizuale ale unor obiecte ce nu
exist n acel moment n cmpul vizual. Au n general un caracter terifiant, o
puternic rezonan afectiv, sunt trite cu un intens dramatism de ctre subiect.
Pot fi clasificate n funcie de mai multe criterii:
dup dimensiune - ele pot avea o mrime natural sau pot fi mai mari
(macroscopice) sau mai mici dect obiectele reale
d.p.d.v. al proieciei spaiale pot fi percepute n plan sau n relief, pot fi
campine (n cmpul vizual) sau extracampine (n afara cmpului vizual ex n spate).
d.p.d.v. al complexitii pot fi:
Semiologia gndirii
Tulburrile gndirii pot fi predominant formale, predominant de coninut sau
tulburri ale expresiei verbale i grafice a gndirii
1. Tulburri de form :
1.1. Tulburri ale ritmului ideativ
1.1.1. Accelerarea ritmului
1.1.1.1. Mentism
1.1.1.2. Fuga de idei
1.1.2. ncetinirea ritmului
1.1.2.1. Vscozitate psihic
1.1.2.2. Fanding mental
1.1.2.3. Baraj mental
1.2. Tulburri ale fluxului ideativ
1.2.1. Creterea fluxului ideativ
1.2.2. Scderea fluxului ideativ
1.2.3. Dispariia fluxului ideativ
1.3. Tulburri de coeren
1.3.1 Slbirea asociaiilor
1.3.2 Salata de cuvinte
1.3.3 Verbigeraia
Clasificarea este operant doar n scop didactic, deoarece orice tulburare a ritmului atrage dup sine
tulburri ale fluxului i afecteaz coerena
2. Tulburri de coninut
Tulburrile de coninut ale gndirii sunt fenomenele cele mai studiate n
psihopatologie pentru c, prin caracterul lor aberant i prin abaterea de la fgaul
normal al gndirii i de la realitate, ele frapeaz interlocutorul i medicul. Formele
de manifestare ale tulburrilor de coninut sunt diverse, i gradate ca severitate i
semnificaie psihopatologic. ntre acestea se nscriu: ideea dominant, ideea
obsedant, ideea prevalent, ideea delirant, ideea hipocondriac.
2.1. Ideea dominant: poate apare n urma unui eveniment sau a unei
situaii cu o anumit ncrctur afectiv (discuie, spectacol, lectur etc.) cnd se
desprinde din contextul celorlalte idei pe care le domin. n general se supune
controlului voluntar. Datorit caracterului su reversibil, ideea dominant rmne
n sfera normalului. Poate fi mai frecvent la omul dezamgit, surmenat, astenizat
(scade fora psihic).
2.2. Ideea obsedant este o idee agresiv care izbucnete i invadeaz
gndirea, impunndu- se contiinei, dei este n dezacord cu aceasta. n ciuda
faptului c pare strin i contradictorie fa de personalitatea insului, dei
pacientul i recunoate caracterul parazitar i chiar lupt mpotriva ei, de cele mai
multe ori nu reuete s o nving. Rezisten opus de pacient, mpreun cu lipsa
de convingere n ceea ce privete veridicitatea ei, sunt criterii ce difereniaz
obsesiile de ideile delirante. Ideea obsedant poate avea diferite intensiti n
manifestare, fiind mai puternic pe un fond de oboseal, dezamgire, disconfort
somatic i mai slab cnd persoana se simte securizat, protejat afectiv, odihnit,
cu un tonus emoional pozitiv. Poate apare conjunctural i n situaii normale, cnd
suntem obsedai de o problem, de o persoan sau de posibilitatea unei boli.
n patologie este frecvent la persoane cu structuri obsesionale, n nevroza
obsesiv, n tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv, n strile depresive.
Obsesiile se poate prezenta clinic sub mai multe forme
2.2.1. Obsesiile ideative sau gndurile obsesive sunt idei sau fraze repetate,
care l tulbur i l indispun pe pacient. Ele invadeaz contiina, realiznd o
aa-numit intoxicaie prin idee. Ideea obsesiv este de regul dihotonic,
sfiind bolnavul ntre dou alternative, care i ntrein o stare permanent
de ndoial, nelinite, incertitudine (nu are for de convingere n faa lui
nsui; se ntreab mereu dac a fcut bine sau nu, dac trebuia s fac
astfel sau nu).
2.2.2. Amintirile i reprezentrile obsesive constau n rememorarea unor
evenimente de regul de coninut neplcut, jenant, dificil pentru subiect.
Semiologia limbajului
Limbajul este oglinda personalitii, mod facil de cunoatere a pacientului.
Examinarea bolnavului se face exclusiv prin comunicare, orice dificultate de
comunicare poate fi semnul unei tulburri psihice
I. Perturbri ale funciei de comunicare :
1. Perturbri ale caracterului adresativ
2. Perturbri ale caracterului situativ
3. Perturbri n ceea ce privete susinerea n comunicare
4. Perturbri al subtextului.
A. Dislogiile
1. Tulburri de form
1.1. Tulburri de intensitate i timbru: Timbrul suport modificri n
situaii normale, n funcie de sex, vrst, temperament. n psihopatologie, o voce
de tonalitate sczut apare n depresii, schizofrenie, stri reactive, stri de
insuficient dezvoltare cognitiv, involuie senil, afeciuni somatice, respiratorii,
stri terminale precomatoase, tratamente cu neuroleptice. O voce de intensitate
crescut apare n tulburarea de personalitate histrionic, emoional-instabil sau
paranoid, n paranoia i stri de excitaie maniacal.
1.2. Tulburri de ritm i debit apar n situaii normale, n funcie de sex,
vrst, temperament. n psihopatologie aceste tulburri se manifest n dublu sens,
fie ca hiperactivitate verbal, fia ca hipoactivitate verbal
1.2.1. Hiperactivitate verbal:
Bavardaj - intensificare a debitului ideatic; n situaii normale se
numete vorbrie, frecvent la femei i persoane extravertite; n
psihopatologie se manifest n isterie, excitaie maniacal
Tahifemia const n intensificarea ritmului, care este rapid, dar
fr coninut bogat; n psihopatologie apare n manie, stri de
excitaie.
Logorea const n intensificarea ritmului, debitului i fluxului
ideativ, avnd aspectul unei curgeri verbale; n psihopatologie se
manifest n excitaie maniacal, intoxicaii uoare.
2. Tulburri de coninut
Tulburrile de coninut contau n alterarea sensului cuvintelor, care pot fi
modificate, fuzionate sau bolnavul le acord o semnificaie diferit de cea comun.
Se nregistreaz dou forme ale acestor tulburri:
2.1. La nivelul cuvintelor:
Paralogisme - folosirea unui anumit cuvnt ntr-o accepiune
particular (n psihopatologie: schizofrenie, stri depresive, parafrenie.)
Neologisme, care pot fi:
- active - cuvinte inventate cu scopul de a reda mai fidel un mesaj
propriu al bolnavului (n psihopatologie: schizofrenie, isterie).
- pasive ca rezultat al fuziunii unor cuvinte sau folosirea unui
anumit cuvnt existent n mod inadecvat.
Glosolalia este un limbaj n care neologismele abund, deviind limbajul
de la funcia sa i dndu-i un aspect bizar, automat, incomprehensibil.
Jargonofazia - neologismele creeaz un nou limbaj, care exprim cel
mai fidel ermetismul comunicrii la schizofrenici.
2.2. La nivelul frazelor (afecteaz stilul)
Stil telegrafic - eliptic; apare n stri de excitaie maniacal, n manie,
ca rezultat al tendinei bolnavului de a exprima ct mai multe idei,
pentru care recurge la pri de vorbire secundare.
B. Disfazii:
Termenul de afazie prezint inconveniente pentru c poate exprima absena
total a comunicrii; dar bolnavul afazic comunic ntr-o msur mai mic, i mai
ales dorete s comunice. Din acest motiv s-a preferat termenul de disfazie, care
definete tulburri ale limbajului datorate unor leziuni cerebrale, de natur
tumoral, vascular, traumatic. Deoarece apar ca urmare a fragilizrii peretelui
vascular, acestea sunt mai frecvente la persoane n vrst, asociindu-se adesea cu
tulburri adiacente (hemiplagii, pareze etc). n cazul leziunilor discrete, dominante
sunt tulburrile de vorbire.
Aceste tulburri au fost evideniate pentru prima oar n prima jumtate a
secolului trecut de Lordat, care le descrie sub numele de alalie; mai trziu Broca le
numete afemii pentru ca, ulterior, TROUSEAU s utilizeze termenul de afazie.
Surditatea verbal const n dificultatea de a nelege limbajul, n ciuda
faptului c bolnavul aude. Prezint diverse grade, n funcie de gravitatea
leziunii. n faze mai uoare, bolnavul manifest surditate pentru cuvinte
dificile, reuind s neleag cuvinte simple, pe baza crora, ntr-o
tendin de disimulare, poate reface mesajul. Pentru a nelege mesajul se
folosete i de contextul mimico-pantomimic sau de micarea sau
utilitatea obiectelor.
Intoxicaia prin cuvnt const n repetarea unui cuvnt folosit de
interlocutor sau repetarea aceluiai rspuns pentru ntrebrile care
urmeaz. Se asociaz adesea cu intoxicarea prin gest i repetarea
ordinului dat; etiologia este traumatic.
Amnezia verbal const n dificultatea reamintirii unor cuvinte, urmnd
legea disoluiei memoriei (Delay), conform creia se uit mai uor
cuvinte mai abstracte, recent achiziionate i mai greu cele familiare,
achiziionate n trecut.
Parafazia const n folosirea unor cuvinte deformate n locul celor
oportune d.p.d.v. semantic, dar nu ca urmare a deformrii cuvntului, ci
a amneziei semnificaiei lui; poate mbrac 2 forme: parafazia literar,
care const n alterarea structurii fonetice a cuvintelor (inversarea
Semiologia memoriei
Tulburrile de memorie pot fi sistematizate sub aspect clinic n :
1. Dismnezii cantitative :
1.1. Hipomneziile
1.2. Amneziile 1.2.1. Amnezii de fixare (anterograde)
1.2.2. Amnezii de evocare (retrograde).
1.2.3. Amnezii lacunare
1.2.4. Amnezia tardiv
1.2.5. Amnezia electiv
1.3. Hipermneziile
2. Dismneziile calitative (paramnezii) :
2.1.Tulburri de sintez mnezice imediate
2.1.1. criptomnezia
2.1.2. false recunoateri
2.2.Tulburri ale rememorrii trecutului
2.2.1. pseudoreminiscenele
2.2.2. confabulaia
2.2.3. ecmnezia
1. Dismnezii cantitative : 2.2.4. anecforia.
echilibrul, amplificnd trirea sau deplasnd-o spre un pol sau altul, determinnd
astfel distimia.
Se face adesea confuzie ntre distimie i tulburrile afective cu coninut
negativ (depresii). n realitate distimia semnific o tulburare afectiv nespecific,
ce desemneaz orice abatere (pozitiv sau negativ) de la starea de echilibru
afectiv. Atunci cnd starea afectiv a insului este ancorat persistent i durabil la
unul din cei doi poli (depresie/euforie), atingnd o intensitate puternic vorbim de
tulburri afective (depresive sau maniacale). n psihopatologie tulburrile afective
pot fi analizate sub dou aspecte: modificri predominant cantitative i modificri
predominant calitative.
1.3.1.4. Anxietatea sau ,,teama fr obiect nsoete de cele mai multe ori
strile depresive i este trit ca o stare de presimire amestecat cu team. Trirea
afectiv este proiectat n viitor, ca o ateptare a ceva ngrozitor, ce s-ar putea
produce. Se manifest prin nelinite psiho-motorie nsoit de tulburri neurovegetative. Apare n stri normale, conjuncturale sau n funcie de structura de
personalitate. Este mai puternic la femei dect la brbai i la persoane n vrst.
Formele, tipul i gradul de severitate al anxietii:
1. Tipul anxietii:
Semnalul anxios este un rspuns pasager la un eveniment
anticipat.
Trstura anxioas este o component a personalitii ce se
manifest o perioad mai lung de timp i poate fi evaluat prin
observarea comportamentului psihologic, emoional i cognitiv al
persoanei.
Starea anxioas apare ca rezultat al unei situaii stresante, n care
persoana pierde controlul propriilor sale emoii.
Anxietatea general - cnd anxietatea este ntotdeauna prezent
i acompaniat de o team permanent i n care persoana poate
manifesta comportamente de evitare, ritualuri obsesive sau
manifestri fobice.
2. Severitatea anxietii
Ca severitate, anxietatea poate varia ntre o anxietate normal (o cot
relativ minim de anxietate, absolut necesar pentru supravieuire, cu ajutorul
cruia se mobilizeaz resursele personale) i panic (form de extrem severitate a
anxietii), parcurgnd stadiile de anxietate acut i anxietate cronic:
- Anxietate acut - form a anxietii legat de un context stressant (n
limbaj empiric - nervozitate excesiv )
- Anxietatea cronic - persoana poate prea stabil, dar prezint
modificri vegetative vizibile (cele mai frecvente fiind tremurturile i
rigiditatea de postur)
n psihopatologie, anxietatea se manifest n:
tulburri anxioase generalizate;
tulburri depresive;
demen;
involuie senil;
perioad de sevraj (ntreruperea drogului);
debutul bolilor somatice;
hipertiroidie;
n debutul tuturor bolilor psihice.
1.3.1.5. Angoasa (adesea confundat cu anxietatea) este o stare de team de
diverse grade, acompaniat de o disfuncie somatic.
Semiologia ateniei
Tulburrile ateniei - disprosexiile - sunt predominant cantitative:
1. - Hiperprosexii
2. - Hipoprosexii
3. - Aprosexii
Semiologia voinei
1. Tulburri cantitative
1.1. Hiperbulia
1.2. Hipobulia
1.3. Abulia
2. Tulburri calitative
2.1. Disabulia
2.2. Parabulia
2.3. Impulsivitatea
Semiologia contiinei
1. Tulburri cantitative
1.1. Stare de obtuzie
1.2. Stare de hebetudine
1.3. Starea de torpoare
1.4. Starea de obnubilare
1.5. Starea de stupoare
1.6. Starea de sopor
1.7. Starea de com
2. Tulburri calitative
2.1. Restrngerea cmpului de contiin
2.2. Starea oneroid
2.3. Starea de amenie
2.4. Starea crepuscular
3. Forme particulare de suprimare a contiinei (nepatologice)
sunt :
- starea secund
- transa
De un polisemantism
i o ambiguitate extrem, termenul de contiin a
1. Tulburri cantitative
Starea de veghe este caracterizat prin faptul c funciile psihice se desfoar
cu claritate, avnd acuratee i o orientare corect, cu luciditate, care asigur o
orientare adecvat n realitate i sub controlul raiunii, adic n consens cu norme,
valori, conveniene, convenii sociale.
Pe fondul strii de veghe pot fi distinse mai multe grade ale tulburrilor de
contiin.
1.1. Starea de obtuzie este o tulburare relativ discret, manifestat clinic
prin recepie senzorial dificil, ridicarea pragurilor senzoriale, fapt ce are drept
efect o inadecvare a rspunsurilor comportamentale. n plan cognitiv se manifest
prin dificulti asociative, reducerea fluxului ideativ, avnd drept efect dificultatea
de a-i formula (preciza) ideile. n plan voliional i afectiv se manifest prin
participare afectiv diminuat, scderea iniiativelor i a aciunilor efective.
1.2. Starea de hebetudine este o tulburare profund, n care omul se
detaeaz de realitate crend impresia ieirii din situaie. Percepe lucrurile cu
2. Tulburri calitative
2.1. Restrngerea cmpului de contiin const n ngustarea i
focalizarea lui, asociat cu concentrare mnezic i prosexic asupra unei idei
(activiti, problem), cu estomparea concomitent a fenomenelor ce se desfoar
la periferia contiinei. Aceste fenomene sunt parial fixate i evocate. Este
caracteristic strilor normale, n momente de maxim concentrare asupra unei
idei.
2.2. Starea oneroid. H. Ey o definete ca o infiltrare a construciilor
visului n gndirea vigil. Bolnavul triete un amestec de realitate i reprezentri
senzoriale, cel mai adesea cu coninut fantastic, presrate cu reminiscene
halucinatorii, trire care accentueaz puternic starea de dezorientare auto i
allopsihic.
Hipermimia generalizat:
la bolnavii maniacali i hipomaniacali;
n intoxicaii;
la hebefrenici.
- Hipermimia localizat:
la schizofreni, cnd exist halucinaii, expresia tipic a
bolnavului care discut cu vocile (ciulete urechile,
este atent ...)
n tulburri isterice;
la depresivi (aparent imobili).
2.3. Hipomimia se manifest frecvente la persoane normale dimineaa la
trezire, la persoanele singure, la btrni.
- n psihopatologiec se manifest n:
stri confuzionale;
oligofrenie, demen;
depresivi.
2.4. Amimia este o form rar, manifestat n:
schizofrenia catatonic;
depresii profunde (nu reacioneaz la stimuli);
demene avansate.
2.5. Paramimiile sunt tulburri preponderent calitative. Se manifest n
stri normale, aa numitele mimici de mprumut, n tendinele de
disimulare, iar n psihopatologie sunt frecvente la hebefrenici.
2.5.1. Hemimimii se manifest doar pe jumtate din fa.
2.5.2. Neomimii - expresii mimice inedite, particulare. Apar
frecvent n schizofrenie i nsoesc neologismele (mimice).
2.5.3. Jargomimii - bogie a expresiei mimice specifice
hebefreniei
2.5.4. Psitacismul mimic - mimic discontinu (disociat).
3. Ticurile sunt micri brute cu caracter intempestiv, localizate mai ales
n regiunea superioar a corpului i la nivelul capului. Apar la tineri, n perioadele
critice ale dezvoltrii psihice i fizice i ale maturizrii, n stri afective intense,
cnd durata se prelungete sau pe fondul hiperemotivitii. Pot fi controlate prin
voin i control contient, motiv pentru care ele se rresc odat cu vrsta i chiar
dispar pe msur ce se dezvolt autocontrolul (voina).
Ticurile cunosc un polimorfism extrem, dar trebuie difereniate de:
- micrile iterative, care sunt aciuni simple care se repet aproape
identic;
- sinchinezie, care const n micri ce apar la nivelul unui
membru cu o deficien funcional, atunci cnd se realizeaz
micarea n partea simetric.
-
Test de autoevaluare
B. Patologia limbajului
C. Patologia
Tahifemie
Hemmung
Vscozitate psihic
Slbirea asociaiilor
Asomatognozie
3. Tulburarea de memorie care consta n slbirea capacitii de fixare a
imaginilor i evenimentelor noi se numete:
a. amnezie retrograd
b. amnezie lacunar
c. amnezie anterograd
4. Stabilii dac urmtoarele afirmaii sunt adevrate (A) sau false (F)
1. Agnoziile sunt tulburri senzoriale de etiologie neurologic
2. Ideea delirant i are originea ntr-o idee obsedant care se
permanentizeaz
3. Delirul catatimic i are sorgintea n patologia senzorial
2. Iluzia sosiilor
3. Porropsia
4.Halucinaii
funcionale
5. Amorfognozia
6. Pareidolia
aduce aminte adresa sau telefonul. Nu-i gsete lucrurile personale, iar dac i se
cere s aduc ceva afirm c nu tie unde se afl obiectul respectiv.
Adesea este agitat i afirm c este acoperit de insecte, c acestea i ptrund
n nas i n gur. Ori de cte ori se aude un zgomot din strad se ascunde pentru c
crede c este maina poliiei care vine s l ridice. Uneori chiar i btile ceasului i
se par a fi sirenele mainii de poliie.
1. Identificai simptomele
2. Clasificai-le n funcie de procesul psihic afectat, preciznd denumirea corect
din punct de vedere medical
Studiu de caz nr. 2
P.C., 17 ani, este adus la spital de mama sa care relateaz de cteva sptmni
fetia se comport ciudat: Este foarte agitat, rde fr motiv, povestete
ntmplri ciudate (de ex. spune c va inventa un aparat cu care s teleporteze
oamenii pe lun, pentru care extrateretrii i-au dat toate informaiile, cnd au
vizitat-o ntr-o noapte). Vorbete singur, foarte repede, fr legtur ntre cuvinte.
Uneori ncearc s rspund la ntrebri, dar se oprete n mijlocul propoziie i
trece la alt cuvnt fr legtur cu cele spuse anterior. Cel mai frecvent repet
cteva cuvinte cu oarecare rim, de care se amuz. Cnd vorbete cu alte persoane
imit gesturile i vorbele acestora. Uneori vorbete ntr-un limbaj de neneles,
folosind cuvinte necunoscute. Ulterior spune c aceasta este limba extrateretrilor.
1. Identificai i denumii simptomele prezente n studiu de caz
2. Clasificai-le n funcie de procesul psihic afectat, preciznd denumirea corect
din punct de vedere medical
Comportamental
Cognitiv
10
Factori cauzali
Factori genetici,
organici, biochimici.
Deficiene structurale
i funcionale la
nivelul sistemului
nervos. Boli traumatice, infecioase etc.
nvare dezadaptativ
Kendall P.C., Hamenn C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, Boston, pag. 32
celorlali i a lumii
negative
Psihanalitic
Conflicte psihice
interne
Fixarea
personalitii ntrun stadiu de
dezvoltare,
anxietate, defens
Umanist
nstrinarea de sine,
alienarea, frustrarea,
imagine de sine fals
Dezorganizare,
imagine de sine
fals, stim de
sine sczut
propriei persoane
a celorlali i a
lumii
Psihanaliz,
investigarea
conflictelor
emoionale
abisale,
interpretare
Restructurarea i
reconstrucia
imaginii de sine,
acceptare de sine
Modelul biomedical
Modelul biomedical sugereaz c simptomele unei tulburri psihice sunt
cauzate de factori biologici, afeciuni ale creierului, infecii, dezechilibre
biochimice sau predispoziii genetice.
Deficiene structurale i funcionale la nivelul sistemului nervos
Deficienele anatomofuncionale la nivelul creierului ocup un loc central
n cadrul acestui model. Doi factori majori sunt considerai ca susceptibili
de a induce o tulburare psihic i anume: structura creierului i
neurotransmitorii.
Creierul constituie fr ndoial cea mai complex parte a organismului.
Bilioane de celule nervoase (neuroni) i de celule gliale constituie arhitectonica
creierului. Fiecare component structural a sistemului nervos i fiecare regiune a
scoarei joac un rol bine definit n funcionarea fizic i psihic a organismului.
Formaiunile nervoase din regiunea subcortical constituie staii
intermediare ntre diferitele regiuni ale SNC i cortexul cerebral i constituie
centrii de reglare pentru numeroase reflexe.
Mduva spinrii (creierul spinal) are att funcie reflex ct i funcie de
conducere ascendent i descendent a influxurilor nervoase. La nivelul
su sunt plasai numeroi centrii unor reflexe somato-motorii i
vegetative de importan vital care coordoneaz activitatea organelor
interne.
apud. Corsini R.J., Wedding D. (1989) Current psychotherpies, F.E. Peacock Publishers, Inc., pg. 30
lucrarea Eul i mecanismele de aprare, prima lucrare pe acest tem. Baznduse pe contribuiile tatlui su, autoarea desemneaz dou din intele mecanismelor
de aprare: pulsiunile Sinelui i afectele legate de aceste pulsiuni. Pulsiunile
Sinelui nu sunt dispuse s rmn incontiente. Ele ncearc s ptrund n
contiin pentru a fi satisfcute i de aici rezult conflictele dintre Eu i pulsiuni.
Cea de-a doua int o constituie afectele legate de pulsiuni iubirea, gelozia,
durerea pe care Eul ncearc s le in sub control. Prin urmare, mecanismele de
aprare ncearc s reduc anxietatea generat de conflictul dintre pulsiuni i Eu i
de afectele asociate acestora. Reuita unei aprri trebuie analizat din punctul de
vedere al Eului i nu dup criterii de adaptare la lumea extern. n concepia
psihanalitic originar o aprarea este reuit dac dispare contientizarea
pulsiunii, putnd avea consecine nefaste pentru sntate.
Ulterior teoria mecanismelor de aprare a fost dezvoltat de numeroi
autori. Vaillant (1993) consider c anumite aprri pot fi adaptative; ele
faciliteaz deopotriv hoomeostazia psihic i adaptarea subiectului la lumea
nconjurtoare.
DSM IV prezint axa funcionrii defensive, organizat pe ase niveluri,
primul nivel reunind mecanisme de aprare nalt adaptative, iar cel de-al doilea
fiind un nivel de compromis, ale crui mecanisme asigur temporar o adaptare
parial. Urmtoarele niveluri cuprind mecanisme mai mult sau mai pui
dezadaptative.
Mecanismele de aprare sunt procese adaptative automate, adesea
incontiente, care vizeaz:
1. Rezolvarea conflictelor mintale S presupunem c ai cumprat bilete la
un concert foarte important pentru d-vs care va avea loc joi, iar mari
suntei anunat c nu se ine un curs, care va fi recuperat joi dup
amiaz. Cu siguran n acest caz v vei confrunta cu un puternic
conflict mintal. Cum vei rezolva acest conflict? Vei ncerca s v
convingei c suntei un student bun i c v putei permite s lipsii de
la un curs (doar alii lipsesc frecvent)? Mari seara, dup anun, vei
ajunge acas nervos fr motiv i v vei certa cu fratele mai mic care
face ntotdeauna dezordine n camer? Vei spune profesorului c nu
este permis s pun un curs n timpul d-vs liber? Sau poate l vei aborda
i i vei explica c v-ai fcut un program nainte de aceast schimbare
i v vei cere scuze c nu putei veni la curs? Acestea sunt doar cteva
din modalitile contiente sau incontiente n care poate fi rezolvat
acest conflict mintal.
2. Protejarea stimei de sine. Ai absolvit facultatea ca ef de promoie i
v prezentai la un concurs pentru ocuparea unui post mpreun cu un
alt coleg care a avut n facultate performane medii. Surprinztor, la
final este declarat admis colegul d-vs. Bineneles c vestea a czut ca
un trsnet i stima de sine a dvs. este profund zdruncinat. Cum vei
proceda pentru a v autoproteja? V vei spune poate Ei, se pare c el
I. Nivelul
realitii (ex. negarea unor organe interne). Dei negarea este considerat
ca o defens dezadaptativ, ea poate avea totui efecte adaptative dac
este folosit o perioad scurt de timp ntr-o situaie dureroas. (Ex. O
femeie care a fost informat c soul ei a murit n strintate poate folosi
negarea ca o msur de protecie temporar, pn cnd intr ntr-un alt
stadiu al durerii. n acest caz negarea nu produce o destructurare a
personalitii)
2. Proiecia (mecanismul apului ispitor) presupune atribuirea
inadecvat a propriilor impulsuri, triri sau gnduri inacceptabile altor
persoane. Persoana rejecteaz o serie de caracteristici proprii, nedorite pe
care le atribuie altora. Ea poate s acuze pe altcineva pentru greelile sau
deficienele sale care sunt inacceptabile pentru sine (Ex. Un brbat care
ntrzie la serviciu i spunesoia mea a uitat s pun ceasul s sune
asear). Proiecia se exprim cel mai adesea prin expresii precum tu
mai convins s fac aa sau uite ce m-ai pus s fac
3. Raionalizarea const n ascunderea adevratelor motivaii ale
gndurilor aciunilor sau tririlor, prin elaborarea unor explicaii i
justificri linititoare, dar incorecte. Este n general utilizat pentru a
menine stima de sine, a preveni sentimentele de vinovie sau a obine
aprobare social (Ex. O adolescent care nu a fost invitat de prietenul
su la un concert i spune unei prietene Cosmin a vrut foarte mult s
mergem mpreun la concert, dar i-a fost mil de Corina c este singur
i a invitat-o pe ea.)
V. Nivelul perturbrii majore a imaginii de sine. Mecanismele de aprare
plasate la acest nivel sunt:
1. Fantazarea autist care este utilizat ca un substitut pentru relaii
umane, aciuni efective i rezolvarea problemelor.
2. Identificarea proiectiv const, asemenea proieciei, n a atribui n mod
inadecvat altuia propriile gnduri, triri, impulsuri. Dar, spre deosebire
de proiecie, individul nu dezavueaz n ntregime ceea ce respinge. n
schimb el rmne contient de propriile sale impulsuri pe care le atribuie
altuia pentru a justifica reaciile sale fa de acea persoan.
3. Incongruena imaginii de sine sau a imaginii altora (splitting of selfimage or image of others) const n defalcarea unor stri afective
neplcute i slbiciuni pentru a integra elemente pozitive sau negative
ntr-o imagine de sine coerent
V. Nivelul aciunii se caracterizeaz printr-o funcionare defensiv la stresori
interni sau externi, prin aciune sau izolare. Mecanismele de aprare plasate la
acest nivel sunt:
1. Aciunea defensiv (acting out) const n a reaciona la stress prin
aciuni spontane fr deliberare sau reflecie.
imitate. Dar atunci cnd anumite tulburri psihice se manifest n familie este greu
de separat efectele factorilor genetici de efectele mediului familial. Este greu de
spus n ce msur un comportament schizoid, caracterizat prin suspiciune i
rceal afectiv are o etiologie genetic sau este rezultatul imitrii unuia dintre
prini sau efectul unor influene educaionale.
Valoarea i limitele modelului comportamentalist
Demersul behaviorist a dat natere multor cercetri i experimente care au
avut drept scop explicarea tulburrilor psihice, dar i identificarea unor metode
specifice pentru tratarea acestora. Deoarece este centrat pe mediul n care triete
individul i pe experiena sa de nvare, modelul comportamentalist are n vedere
analiza influenei factorilor sociali i culturali ca i a influenelor de gen sau de
natur etnic.
Explicarea n termeni de nvare a tulburrilor psihice este adesea criticat
ca fiind suprasimplificatoare i nerealist. Spre ex. a explica comportamentul
agresiv doar n termeni de acte agresive nvate nseamn a ignora influena unor
factori genetici, familiali i sociali, care favorizeaz manifestarea violenei,
nseamn deci a simplifica acest fenomen extrem de complex. Divizarea
comportamentelor umane n uniti mici care pot fi abordate experimental i
msurate, dei asigur caracterul tiinific al cercetrii, pierde din vedere
complexitatea psihicului uman i multiplele sale determinri.
O alt critic ce se aduce frecvent modelului behaviorist este generat de
nsi esena acestui model, care construiete o psihologie fr contiin.
Explicnd totul, inclusiv comportamentele dezadaptative, n termeni de nvare i
ca efect al influenelor de mediu se ignor total aspectele neobservabile ale
comportamentului, motivaiile sale interne, influena factorilor cognitiv,
modularea comportamentului n funcie de structura personalitii etc.
Modelul cognitivist
Modelul cognitivist este unul din cele mai elaborate modele, cu o
fundamentare teoretic coerent i solid, fiind n mare msur adoptat de
clinicieni.
Izvoare teoretice :
Filozofia fenomenologic i filozofia stoicilor greci. Epictet, sclav a lui
Marc Aurelian i profesor de filozofie a acestuia, a subliniat importana
semnificaiilor pe care oamenii le acord evenimentelor i faptelor pe care
le triesc, mai ales dac acestea sunt negative. Consider c oamenii nu
sunt influenai de lucruri, ci de interpretarea pe care le-o dau.
Concepia psihanalitic a lui Adler, care consider c fiecare ins are
propria lui concepie despre lumea obiectiv. Stimulii cu care ne
confruntm sunt imediat organizai i conceptualizai n mintea noastr,
Kendall P.C., Hamenn C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, Boston, pag. 47
Test de autoevaluare
1. Formulai trei idei fundamentale pentru fiecare model teoretico explicativ.
2. Analizai comparativ explicaiile fiecrui model privind anxietatea
3. Analizai comparativ i corelativ demersurile terapeutice dezvoltate de
fiecare dintre cele cinci concepii teoretice
4. Identificai mecanismele de aprare folosite n urmtoarele situaii:
Mariei i s-a spus c soul ei are cancer. Ea cere medicului s repete
unele probe de laborator, deoarece crede c laboranii au fcut o
greal.
ntrebat fiind dac dorete s vorbeasc despre boala soului ei,
Maria spune: a dori s nu vorbesc despre asta acum.
Domnul X a murit dup o scurt suferin. ntrebat despre
nmormntare doamna X spune nu pot s-mi amintesc nimic despre
nmormntare, cu excepia faptului c au fost muli oameni acolo.
Lucian i-a lsat prul lung, i-a pus cercei n ureche i cnt la
chitar, asemenea unuia dintre idolii lui de la Prodigy
Ioana nu arat foarte bine. Este grsu i are un ten mai ptat, dar
este mbrcat ntotdeauna dup ultima mod.
O persoan care tocmai a fost internat la Sanatoriul de la Predeal
spune eu de fapt nu sunt bolnav, am venit aici doar ca s m
odihnesc.
Ion, care fumeaz de la 12 ani, l sftuiete pe fratele su mai mic s
nu fumeze, pentru c fumatul duneaz sntii.
Alexandra a terminat Liceul Sanitar i a fost repartizat la Spitalul
Judeean, la secia Chirurgie. Ea adreseaz o cerere directorului,
solicitnd un loc de munc la ORL sau la laborator.
Domnul Ionescu a avut o zi proast la serviciu. El vine acas i i
reproeaz soiei c niciodat mncarea nu este gata la timp.
Livia este n echipa de baschet a unui club, dar are performane sub
medie. Ea hotrte s prseasc echipa i i spune prietenei ei: am
plecat din cauza antrenoarei; ori de cte ori greea cineva, ea ipa la
mine.
Domnul popescu a avut un accident n drum spre serviciu. Cnd i
povestete secretarei ce s-a ntmplat, aceasta exclam: suntei ct
se poate de calm; nu v-a tulburat deloc accidentul?
Gigi, pn nu demult btuul clasei, s-a schimbat considerabil.
Astzi este unul din cei mai buni fotbaliti ai clubului local
Mihai a devenit brusc morocnos i bombne ntr-una pentru c
prietena lui nu vrea s-l nsoeasc la un meci de box
Doamna X reproeaz copiilor dezordinea din camer i bate celul
care i sare pe picioare. Este foarte nervoas pentru c diminea a
avut o ceart serioas cu efa sa.
O tnr femeie resimte adesea dureri n piept i senzaia c i
amoresc minile, dup ce se ceart cu soul
Un tnr cruia i place s mearg n vitez cu maina i spune i
spune prietenului su maina asta reacioneaz mai bine la vitez
mai mare
O femeie de 45 de ani ncepe s se mbrace foarte tinerete, ca o
adolescent, dup divorul de soul su
Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton Company,
New York, pg. 57
Test de autoevaluare
1. Analizai succint valoarea i limitelor diferitelor modaliti de clasificare
2. Argumentai importana sistemului clinico-nozologic al lui Kraepelin
3. Prezentai caracteristicile de construcie ale celor dou sisteme de
clasificare moderne
14
Psihoze
1. Ruperea contactului cu realitatea
sau negarea realitii
2. Conservarea i funcionarea 2. Alterarea profund a proceselor
normal a proceselor cognitive, chiar cognitive
dac eficiena acestora scade datorit
anxietii
3. Comunicarea cu mediul se 3.Comunicarea cu mediul este
realizeaz normal, dei cunoate o ntrerupt sau profund alterat.
serie de modificri predominant
cantitative
4. Interaciuni cu mediul
4. Creeaz o nou lume sau mediu i
se ndeprteaz de realitate, n efortul
de a cuta securitate n aceast lume
nou
5. Comportament social acceptabil
5. Comportament social bizar,
nepotrivit
6.
Bolnavul
nu
prezint 6. Bolnavul prezint comportamente
comportamente inadecvat(halucinaii neadaptative
(halucinaii,
delir,
sau delir)
autism)
Folosete mecanisme de aprare n Mecanismele
de
aprare
sunt
ncercarea de a reduce anxietatea
neeficiente
sau
dezadaptative,
conducnd
la
dezorganizarea
personalitii
Etiologia nevrozelor
Etiologia nevrozelor nu poate fi abordat din perspectiva unei
monocauzalism limitat. n dezvoltarea nevrozelor concur un complex de factori,
15
Cauze familiale:
S-a emis ideea c nevroza este expresia tulburrii emoionale a unei familii
nu doar a individului, dar tulburrile emoionale la membrii familiei pot fi
rezultatul nevrozei pacientului i nu doar cauza acesteia.
n concluzie etiologia tulburrilor nevrotice nu este pe deplin clarificat. n
general se acrediteaz ideea c nevrozele apar atunci cnd factorii de stress din
viaa unui pacient depesc capacitatea acestuia de a le face fa i capacitatea
celor din jur de a-l ajuta.
Prognosticul nevrozelor
Evoluia nevrozelor este nedefinit, fiind apreciat la sptmni i luni dar
limitele sunt incerte i difer n funcie de specificul tulburrii. Prognosticul
depinde de nivelul serviciilor medicale la care acestea sunt identificate, de
resursele individului, de susinerea din partea mediului etc.
n Tratatul de Psihiatrie editat de Oxford sunt formulate cteva observaii cu
caracter general, n ceea ce privete evoluia diverselor tulburri nevrotice:
- reaciile acute la stress sunt scurte
- tulburrile de adaptare au un prognostic bun
- tulburrile de stres post traumatic au un prognostic bun, dar cu evoluie
prelungit
- unele aspecte sunt asociate cu un prognostic mai puin favorabile :
- simptome iniial severe
- probleme sociale persistente
- lipsa susinerii sociale i a prietenilor
- personalitate anormal.
Tratamentul nevrozelor
Tratamentul tulburrilor nevrotice este esenialmente psihoterapeutic;
pentru simptome mai severe se poate recurge la anxiolitice, dar numai
temporar. Medicamentaia acioneaz periferic, asupra simptomului, dar nu
rezolv boal.
n general, tratamentul tulburrilor nevrotice se organizeaz pe 3 direcii:
- aciunea terapeutic n vederea remisiunii simptomelor
- identificarea modalitilor concrete de rezolvare a problemelor cu care se
confrunt bolnavul
- msuri de ameliorare a relaiilor sociale.
Pentru simptome uoare interviurile de susinere sunt la fel de eficiente ca
i anxioliticele. Pentru simptomele mai severe se recomand un anxiolitic,
administrat cteva zile pentru a calma pacientul i a reface somnul, care
Test de autoevaluare
1. Selectai definiia corect a nevrozelor
a) un grup de reacii i dezvoltri patologice, caracterizat prin faptul c
mecanismele de aprare sunt neeficiente sau dezadaptative,
conducnd la dezorganizarea personalitii
b) un grup de reacii i dezvoltri patologice, determinate psihogen,
caracterizate printr-o orientare deficitar la mediu i o perturbare a
interaciunilor cu acesta
c) un grup de reacii i dezvoltri patologice, determinate psihogen,
fiind exprimate clinic printr-un complex de tulburri psihice cu
coninut somatic, care este trit n mod contient i penibil de bolnav.
2. Argumentai rolul categoriei de nevroz n constituirea i evoluia
sistemului clinico-nozologic
3. Identificai cel puin 3 criterii de difereniere a nevrozelor de psihoze i
realizai comparaia
TULBURRILE ANXIOASE
Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, pg. 164
comportament anxios este mai mare dect pentru ali copii. Dar aceast anxietate
poate fi i nvat, n special n cazul fobiilor. De ex. o mam care se teme de
cini va ncerca s-i fereasc copilul de un pericol pe care l resimte stringent i i
va interzice s se apropie de cini, inducnd astfel att anxietate ct i
comportamentul de evitare. De asemenea, micile ritualuri obsesive (verificrile
repetate ale gazului sau uii) i anxietatea asociat acestora pot fi nvate.
Cercetri recente au pus n eviden prezena la nivelul neuronului a unui
neurotransmitor cu aciune inhibitorie asupra anxietii, numit acid gammaaminobutiric (GABA). Descoperirea acestei substane care pare a fi un
tranchilizant natural i care are un efect asemntor cu aciunea specific
benzodiazepinelor17 a condus la formularea supoziiei c la persoanele anxioase sar putea nregistra un deficit al acestei substane. n acest domeniu cercetrile sunt
nc la nceput.
De asemenea, s-a formulat ipoteza c anumite pri ale creierului, precum
lobul frontal, ganglionii bazali, sistemul limbic i altele sunt implicate n
tulburrile anxioase.
Teoriile cognitive
Teoriile cognitive pornesc de la premisa c anxietatea i are sorgintea n
modul particular n care individul interpreteaz evenimentele pe care le triete.
Fiecare om ncearc s dea sens i semnificaie lumii n care triete, dar
anumite persoane au tendina de a distorsiona realitatea, de a o interpreta ntr-o
manier iraional i, n consecin, de a adopta o atitudine defensiv n faa
provocrilor vieii, ceea ce va conduce la anxietate.
O apreciere nerealist a expectanelor fa de noi i a propriilor noastre
posibiliti conduce la structurarea unor iluzii cognitive, care vor determina o
atitudine defetist n faa vieii. De exemplu iluzia atotputerniciei, exprimat astfel
- ,,sunt dator s fac tot ce trebuie, asociat cu iluzia neputinei absolute - ,,nu sunt
bun de nimic, nu pot face ce trebuie va conduce la o interpretare de acest fel:
,,dac nu reuesc s fac acest lucru nseamn c nu sunt bun de nimic i n-am de
ce s merg mai departe.
Beck i Emery consider c o schem cognitiv anxioas reflect teme
precum: pericol, ru, ameninare, neputin. De exemplu, individul percepe ca o
ameninare posibilitatea unei evaluri negative din partea celorlali sau credina c
anumite senzaii fizice ar indica un posibil atac de cord.
17
Benzodiazepina este o substan chimic ce se afl n componena unor medicamente anxiolitice precum
diazepam, nitrazepam etc.
Test de autoevaluare
1. Identificai tulburrile anxioase, conform clasificrii din ICD 10
2. Identificai tulburrile anxioase, conform clasificrii din DSM IV
3. Formulai trei idei eseniale privind etiologia tulburrilor anxioase
Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and Modern Life, AddisonWesley Educational Publishers Inc., pg. 120
persoan poate fi mai rezistent sau mai puin rezistent la efectele stresului. n
condiiile unor ameninri severe ns, chiar i o persoan foarte stabil din punct
de vedere emoional poate dezvolta tulburri psihice temporare, nregistrnd o
prbuire integral sau parial a capacitilor adaptative. Aceast prbuire poate
fi brusc (ca de ex. n cazul unei persoane care a supravieuit dup un accident de
avion sau dup un incendiu) sau gradual (ca n cazul unei persoane care a ajuns la
divor, dup o lung perioad de conflicte maritale).
n general, o persoan i revine dup ce situaia stresant a trecut, dar, n
anumite cazuri, stresul poate provoca disfuncii de lung durat i poate crea o
vulnerabilitate pentru ali ageni stresori. Stresul de astzi poate deveni
vulnerabilitatea de mine.
Severitatea stresului este evaluat n funcie de intensitatea i gravitatea
tulburrilor pe care le-a provocat. Acestea depind att de caracteristicile agenilor
stresori, ct i de resursele persoanei, dar i de relaia dintre agentul stresor i
posibilitile indivizilor.
Factorii implicai n reacia la stres sunt:
Natura agentului stresor
Percepia unei persoane asupra situaiei
Tolerana la stres
Suportul social i resursele externe
Natura stresorilor. Impactul factorilor de stres asupra individului depinde
de o serie de factori precum: importana stimulului sau situaiei pentru individ,
durata stresului, efectele cumulative ale diverilor stresori, implicarea n situaia
traumatic.
Dac stresurile cotidiene sunt n general controlate de individ, anumite
evenimente sunt puternic stresante pentru majoritatea oamenilor (ex. pierderea
unei fiine dragi, divorul, pierderea serviciului etc). De asemenea, expunerea
prelungit la aciunea unui anumit factor de stres scade rezistena individului (ex.
ameninarea omajului pe o perioad ndelungat sau un mariaj nefericit i
conflictual care se prelungete genereaz un stres puternic).
Aciunea concertat a mai multor factori de stres creaz un stres mai sever
dect aciunea lor individual. (ex. o persoan bolnav, ameninat de omaj i
care afl c fiul su a suferit un accident de circulaie)
De asemenea, cu ct o persoan este implicat mai direct n situaia
traumatic, cu att dezvolt un stres mai sever. (ex. o persoan care a supravieuit
unei avalane va dezvolta un stres mai sever dect o persoan care se afla nc n
caban, urmnd s plece la schi n aceeai zon).
Percepia asupra situaiei sau agentului stresor. Dac o situaie este
perceput ca amenintoare, indiferent dac ea prezint sau nu un pericol real,
B. Evenimentul traumatic este retrit n mod persistent, n unul sau mai multe din modurile
urmtoare:
1.
2.
3.
4.
5.
Test de autoevaluare
1. Numii cte 3 simptome fizice, psihice i sociale ale stresului.
2. Realizai un interviu cu o persoan cu privire la stresurile majore din viaa
sa:
a) Identificai i clasificai agenii stresori;
b) Analizai modul lor de aciune (intens, prelungit, combinat etc.)
c) Identificai modalitile de copping ale persoanei, la momentul
respectiv;
d) Solicitai persoanei s v prezinte modul n care ar aciona n
prezent, la o situaie similar; analizai rspunsul;
19
Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and Modern Life, AddisonWesley Educational Publishers Inc., pg. 152
3. Realizai o anamnez amnunit unui pacient cu o tulburare psihic nonpsihotic. Identificai factorii stresori din etiologia tulburrii. Descriei
simptomele asociate stresului
4. Difereniai tulburarea de stres posttraumatic de alte tulburri legate de stres
sensibilitate la zgomot,
concentrare dificil,
acuze de slbire a memoriei (efect al concentrrii insuficiente, n
lipsa unei cauze organice)
2. Simptome vegetative:
- ameeli,
- tinnitus (zgomote sub form de iuituri, vjieli care apar n urechi),
- cefalee,
- senzaie de slbiciune, cu tendina de lipotimie,
- senzaia de amoreal i furnicturi la nivelul minilor, picioarelor i
feei,
- spasmul carpo-pedal,
- disconfort precordial,
- senzaie de lips de aer.
3. Simptome i semne somatice - rezult fie din hiperactivitatea SN
simpatic, fie din tonusul crescut al musculaturii voluntare.
Simptome digestive:
- uscciunea gurii,
- dificultate n deglutiie,
- disconfort epigastric,
- flatulena excesiv cauzat de aerofagie (flatulena = balonare),
- scaune frecvente sau moi.
Simptome respiratorii:
- senzaie de constricie toracic,
- inspirul dificil,
- hiperventilaia cu consecinele sale (hiperventilaia const ntr-o
respiraie rapid i superficial, ce duce la o cretere CO2 n
circulaia sanguin).
Simptome cardiovasculare:
- palpitaii,
- disconfort sau durere precordial,
- perceperea de pauze n btile inimii i pulsaii n gt.
Simptome genito-urinare:
- miciuni frecvente i imperioase,
- insuficiena erectil i lipsa libidoului,
- disconfort menstrual crescut, uneori amenoree.
Simptome ale SNC:
- tinnitus,
- nceoarea privirii,
- nepturi i furnicturi n piele.
Simptome n legtur cu tonusul muscular:
- la nivelul scalpului - resimite ca cefalee (presiune i constricie) bilateral i regiunea frontal sau occipital,
Perspectiva comportamental
n cadrul teoriei nvrii, psihologii vd anxietatea ca fiind mai degrab
declanat de evenimente externe specifice, dect de conflicte interne.
Anxietatea generalizat apare atunci cnd persoana se simte incapabil s
controleze multe din situaiile de zi cu zi i, n consecin, triete o stare de
aprehensiune n cea mai mare parte a timpului.
Perspectiva cognitiv
Analiza cognitiv a tulburrilor anxioase se centreaz asupra modului n
care persoanele anxioase gndesc despre situaiile i pericolele poteniale. Indivizii
care sufer de anxietate generalizat tind s fac evaluri nerealiste ale unor
situaii, mai ales a celor n care posibilitatea pericolului este vag. Ei
supraestimeaz att gradul, ct i potenialul de nocivitate. Acest tip de gndire
determin hipervigilen, persoana cutnd tot timpul semnele unui pericol.
Acestea au ca efect mobilizarea continu a corpului pentru pericol. Prin urmare,
rspunsurile somatice caracteristice rspunsului de tip lupt sau fugi (tremurturi,
ritm cardiac crescut, tensiune muscular) sunt prezente n cea mai mare parte a
timpului.
Schemele cognitive ale subiectului anxios se caracterizeaz mai ales prin
supraestimarea pericolelor i prin subestimarea capacitii subiectului de a le face
fa.
Beck (1985) subliniaz c nucleul tulburrii anxioase se afl la nivelul
schemelor cognitive caracterizate prin hipervigilen, subiectul apreciind realitatea
ca fiind periculoas, iar pe sine nsui ca vulnerabil.
Se poate spune c anxietatea este asociat cu aprehensiunea pericolului i
c exist unii indivizi mai nclinai s evalueze situaiile de via ca fiind
periculoase, deoarece posed scheme cognitive care conin informaii referitoare la
natura periculoas a acestora, precum i la capacitatea lor limitat de a le face fa.
O dat activate schemele cognitive legate de pericol, evalurile situaiilor
vor fi ncrcate de gnduri automate negative referitoare la pericole posibile.
Aceste gnduri se vor referi la posibile catastrofe care afecteaz sntatea fizic i
psihic a persoanei.
Distorsionrile cognitive din cadrul procesrii informaiei, asociate cu
activarea schemelor cognitive, vor contribui la meninerea gndurilor i
supoziiilor negative disfuncionale prin intermediul unor interpretri congruente
cu acestea.
Subiecii ncearc s reduc pericolul prin intermediul rspunsurilor
comportamentale de evitare i asigurare. Aceste comportamente vor contribui, la
rndul lor, la intensificarea anxietii, prin faptul c nu permit infirmarea
convingerilor negative legate de pericol.
Perspectiva biologic
Exist tendina ca tulburrile anxioase s fie transmise ereditar. Aproape
15% din prinii i fraii persoanelor care prezint tulburri de anxietate sunt
afectai n mod asemntor. Aceast descoperire nu demonstreaz o baz ereditar
pentru aceste tulburri, din moment ce aceti indivizi locuiesc mpreun. Cu toate
acestea, studiile efectuate pe gemeni demonstreaz o baz ereditar pentru
atacurile de panic. Gemenii identici au aceeai ereditate; gemenii fraternali se
dezvolt din ovule diferite i sunt mai asemntori din punct de vedere genetic
dect fraii obinuii. Comparativ cu gemenii fraternali, un geamn identic este de
trei ori mai predispus la atacuri de panic, dac cellalt geamn este bolnav.
Teoreticienii abordrii biologice au ajuns la concluzia c tulburrile de
panic reprezint mai degrab o boal somatic dect o boal mental. Totui,
teoreticienii cognitiviti pretind c tulburarea de panic rezult dintr-o interpretare
greit, catastrofic a senzaiilor somatice.
Cercetrile genetice sugereaz c indivizii pot moteni o predispoziie la
anxietate general, care se manifest sub forma diferitor tulburri anxioase,
inclusiv tulburri de panic.
Sistemele chimice cerebrale care regleaz sentimentele anxioase implic
interaciunea complex a unui numr de neurotransmitori ce acioneaz asupra
diferitelor arii cerebrale.
n 1960, un grup de medicamente, denumite benzodiazepine, au aprut i
s-au dovedit eficiente n reducerea anxietii. Medicamentele anxiolitice reduc
tensiunea i cauzeaz ameeal. Ele sunt utilizate i la tratarea tulburrilor
anxioase, a sevrajului i tulburrilor somatice legate de stres. Cercettorii au
descoperit ulterior faptul c ele erau eficiente, deoarece se legau de moleculele
receptoare specifice din anumii neuroni cerebrali, influennd astfel transmisia
nervoas. Exist trei arii specifice de captare ale zonei receptoare a
benzodiazepinei: una pentru molecula de benzodiazepin cu efectele sale
anxiolitice, alta pentru compuii care genereaz anxietate i cea de-a treia, pentru
un grup de substane care blocheaz efectele, att ale benzodiazepinelor, ct i ale
compuilor care provoac anxietatea. Identificarea acestor trei zone receptoare
sugereaz faptul c anumite substane secretate la nivel cerebral (acidul gammaaminobutiric) produc experiene subiective de team i anxietate, iar alte substane
blocheaz acest efect. Proporia acestor substane poate conduce, att la o
stabilitate emoional a individului, ct i la anxietate.
Rolul stresului
Prognostic:
- pentru cele mai multe tulburri anxioase generalizate, cu debut recent
prognosticul este bun.
- cele care persist mai mult de 6 luni se pot croniciza
- un prognostic nefavorabil se poate formula pentru simptome severe cu
agitaie, derealizare, trsturi isterice i idei suicidare, n cursul unor
episoade depresive
crescut din timp n timp, pentru a produce aceleai efecte. Dar, mai grav este
faptul c, dup o perioad mai lung de administrare, ele creeaz dependen, ceea
ce face ca la ntreruperea tratamentului s apar o serie de simptome psihice:
anxietate, iritabilitate, tremor, insomnie, iar n unele cazuri mai grave, simptome
depresive, paranoide etc. de asemenea efectul lor adictiv crete n combinaie cu
alcoolul, conducnd la riscul unei supradoze. Pe de alt parte, administrarea pe
termen lung a benzodiazepinelor poate produce tulburri de memorie i depresie.
Din aceste motive benzodiazepinele se administreaz doar pentru anxietatea acut.
b. Terapia comportamental i cognitiv
Utilizarea tehnicilor cognitiv comportamentale n tratamentul tulburrii
anxioase generalizate s-a dovedit foarte eficient. Terapia cognitiv
comportamental i propune s modifice modul n care subiectul percepe i
interpreteaz evenimentele, s reduc gndurile negative i ngrijorarea. Tehnicile
de relaxare asociate sunt utile pentru reducerea componentelor psihofiziologice ale
tulburrii, dac sunt practicate regulat.
Kendall20 relateaz un studiu asupra unui program de terapie cognitiv
comportamental realizat de Berkovec pe un lot de pacieni care relatau c 50%
din timpul unei zile sunt excesiv de ngrijorai, ceea ce le provoac multe
probleme.
Programul cuprindea urmtoarele aspecte:
1. stabilirea unei jumti de or de ngrijorare, n cursul unei zile (n acelai
timp i acelai loc);
2. identificarea gndurilor negative;
3. amnarea ngrijorrii pn la momentul alocat acesteia;
4. n timpul alocat ngrijorrii subiectul trebuia s se angajeze n activiti
intense i rezolvarea unor probleme;
Dup 4 sptmni s-a constatat o reducere a procentajului de timp n care
subiectul era ngrijorat.
Pentru pacienii cu hiperventilaie tratamentul imediat const n inspirarea
dintr-un scule a aerului expirat pentru a crete concentraia de CO2 n snge aceast metod demonstreaz i legtura dintre simptome i hiperventilaie, care
odat neleas de pacient l poate determina s i controleze respiraia (mai nti
sub supravegherea, apoi singur, acas).
Dar tehnicile cognitiv comportamentale pot fi utilizate nu doar n tratamentul
tulburrii anxioase generalizate, ci i n prevenirea acesteia.
Seligman21 relateaz o cercetare realizat de un grup de psihologi australieni
pe un grup 128 de copii anxioi, cu vrste cuprinse ntre 7 i 14 ani, mprii n
dou grupuri. Grupului experimental i s-a aplicat un tratament cognitiv
comportamental care a constat n dezvoltarea i practicarea unor deprinderi i
abiliti cognitiv comportamentale ca i n expunerea gradat la situaii potenial
20
Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, pg. 171
Seligman M.E.P, Walker E.F., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton Company,
pg. 205
21
amenintoare. ase luni mai trziu copiii din acest grup au demonstrat prezena
unui ctig semnificativ n starea de sntate.
Tulburarea de panic
Termenul panic provine de la numele lui Pan, zeul grec al fertilitii, care
era cunoscut ca un brbat bun, dar foarte urt. El avea coarne, urechi i picioare de
ap. Cnd era suprat, obinuia s-i sperie pe drumei. De aici a derivat cuvntul
panic.
Muli oameni resimt uneori o puternic aprehensiune a ceva extrem de ru
i inevitabil ce li s-ar putea ntmpla, se simt tensionai, ncordai, acuz o stare de
ru fizic, cu localizare predominant cardiac i sunt paralizai de teama unei mori
iminente. Aceast stare particular, denumit uzual panic, este cunoscut de
mult vreme, dar ea nu a cptat identitate clinic dect n ultima vreme, sub
denumirea de tulburare de panic
Atacul de panic se produce n mod neateptat. El nu se manifest n
anumite contexte predictibile sau naintea unor evenimente care ar putea justifica o
cretere dramatic a anxietii, aceasta fiind una dintre trsturile sale
caracteristice, care l difereniaz de alte tulburri anxioase. Cea de-a doua
trstur este durata atacului. Acesta este, n general, de foarte scurt durat, ntre
10 30 minute, rareori ajungnd la o or, spre deosebire de perioadele de
anxietate care nu au, de obicei, un debut aa de abrupt, sunt de mai lung durat i
simptomele nu sunt att de intense.
Simptomele unui atac se panic se manifest n plan emoional, fizic i
cognitiv.
Emoional, individul resimte o anxietate puternic, fric paroxistic pn la
teroare, depersonalizare i / sau derealizare.
M simeam paralizat de fric. Dac a fi avut un leu n fa nu a fi fost
mai ngrozit. Am vzut negru naintea ochilor i am simit c voi leina22
Fizic, atacul de panic presupune un ansamblu de manifestri acute precum:
dispnee sau senzaie de sufocare, senzaie de strangulare, palpitaii i tahicardie,
disconfort sau durere toracic, transpiraii, ameeli, senzaii de lipotimie, parestezii
(amoreli sau furnicturi), grea sau suferin abdominal, valuri de cldur sau
senzaii de frig, tremur sau frison etc.
Inima mi btea aa de repede nct avem senzaia c mi va iei din piept.
Simeam c nu mai pot sta ridicat, picioarele nu m mai susineau. Minile mi s22
Apud. Seligman M. E.P., Walker E.F., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton &
Company.Inc, pg. 193
voi muri
sunt excitat
Dac respiraia mea este gfit nseamn m sufoc
c:
sunt nervos
Rezultatele au demonstrat c numai pacienii cu tulburare de panic au
continuat propoziiile cu cuvintele care exprimau o interpretare catastrofic a
diverselor senzaii corporale.
n continuare Clark i Salkovskis i-au pus ntrebarea dac anumite cuvinte
pot induce, ele nsele, un atac de panic. n acest scop, subiecii trebuiau s
citeasc o list de cuvinte pereche, care asociau anumite simptome somatice cu
posibilele lor interpretri catastrofice (ex. palpitaii moarte; gfial sufocare
etc.). n cursul acestui experiment, 75% dintre pacienii cu tulburare de panic au
dezvoltat un atac de panic chiar n laborator, n timp ce dintre subiecii care
prezentau alte tulburri anxioase, doar 17% au dezvoltat un atac de panic.
Concluzia acestui experiment este c persoanele predispuse spre atac de
panic au obinuina de a interpreta n mod catastrofic diverse senzaii corporale,
iar aceast interpretare induce panic. Clark i Salkovskis au formulat supoziia c
dac interpretrile catastrofice sunt responsabile de producerea unui atac de
panic, atunci schimbarea acestui mod de gndire poate trata tulburarea de panic.
Test de autoevaluare
Prezentai 5 simprome psihice ale tulburrii anxioase generalizate
Prezentai 5 simptome fizice ale tulburrii anxioase generalizate
Difereniai tulburarea anxioas generalizat de tulburarea de panic
Facei anamneza unui pacient nonpsihotic i identificai simptomele
anxioase. Stabilii caracterul primar sau secundar al simptomelor.
Identificai eventuale atacuri de panic i analizai pattern-ul acestora
5. Aplicai Chestionarul de anxietate Cattel unui pacient cu simptome
anxioase. Facei o corelaie ntre datele rezultate din anamnez i rezultatele
testului pentru a stabili intensitatea anxietii i caracterul ei pasager sau ca
trstur de personalitate
6. Cu referire la cazul studiat anterior, realizai o analiza calitativ a
rspunsurilor i solicitai pacientului s evalueze aspectele diferite nainte
de debutul tulburrii. Evaluai, pe baza relatrilor subiectului, aspectele
caracteristice ale personalitii premorbide. Evaluai cantitativ i calitativ
abaterea fa de personalitatea premorbid.
1.
2.
3.
4.
Fobia simpl
Conform DSM IV, fobia simpl este caracterizat printr-o anxietate clinic
semnificativ, cauzat de expunerea la anumite situaii sau obiecte i este adesea
nsoit de un comportament de evitare
n populaia general fobiile sunt frecvente i extrem de diverse. Ele pot s
nu se nscrie ntr-un context etiopatogenetic i pot fi trite n mod anxios, dar fr
a afecta viaa insului i fr a interfera cu activitatea lui cotidian, atta timp ct
acesta nu se confrunt foarte frecvent cu stimulii fobogeni. Diagnosticul de
tulburare anxioas fobic este adecvat doar n situaiile n care persistena i
intensitatea fobiilor creeaz disfuncii la nivelul funcionrii sociale, profesionale
sau familiale a insului.
Tulburarea anxioas fobic prezint o serie de caracteristici:
- n prezena obiectului apare toat gama de simptome anxioase;
- tendina de a evita stimulul este puternic
- perspectiva ntlnirii obiectului sau situaiei provoac anxietate
anticipativ.
Frica resimit este persistent i nerezonabil (DSM IV), att n prezena
obiectului, ct i atunci cnd este anticipat prezena acestuia. Nucleul fricii l
poate constitui anticiparea unui ru potenial pe care obiectul l poate produce
pacientului: (ex. teama de cini se poate datora temerii c ar putea fi mucat,
teama de avion se poate datora temerii c avionul s-ar putea prbui etc.)
Intensitatea anxietii este direct proporional cu proximitatea cu obiectul.
(ex. anxietatea crete dac animalul este aproape, dar descrete pe msur ce
acesta se ndeprteaz). Atunci cnd expunerea la stimulul fobogen este
ndelungat, iar posibilitatea de a se sustrage sau evita prezena acestuia este
redus, insul poate dezvolta un atac de panic.
Ana ete o femeie de 37 de ani, care refuz s mai ias din cas. Cu 6 luni
n urm vecinii din casa alturat s-au mutat, iar acesta a rmas nelocuit.
Curtea a rmas n paragin i tufiurile au nceput s creasc. Curnd curtea i
grdina a devenit locul preferat al pisicilor vagaboande. n prezent Ana este
ngrozit c dac va iei din cas o pisic va sri asupra ei i o va ataca. Frica de
pisici a Anei este foarte veche. Ea a nceput la 4 ani, atunci cnd a vzut ngrozit
cum tatl ei a necat o pisic. Ori de cte ori aude mieunnd o pisic se simte
terorizat i cuprins de panic. Nu se poate gndi la nimic altceva dect la
pisici. Frica este att de intens nct orice micare neateptat, umbr sau
zgomot pare a fi o pisic.25
25
Seligman M.E.P, Walker E.F., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton Company,
pg. 168
Seligman M.E.P, Walker E.F., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton Company,
pg. 173
Fobia social
Fobia social este descris ca o tulburare n care o persoan devine n mod
neadecvat anxioas n situaii sociale, n care este observat i ar putea fi criticat.
Persoana realizeaz faptul c teama este excesiv i disproporionat, dar nu o
poate domina. Frica de o evaluare negativ din partea celorlali pare a fi nucleul
fobiei sociale. Este posibil ca anumite structuri mai labile s recurg la alcool sau
droguri pentru a reduce anxietatea.
Caracteristici:
insul tinde s evite aceste situaii sau evit s se angajeaz (st retras, nu
atrage atenia, evit conversaiile);
anxietatea este resimit anticipat confruntrii cu o situaie specific;
simptomatologia este aceeai cu cea din tulburarea anxioas generalizat
(mai frecvent tremurturi i nroirea feei):
persoanele sunt preocupate de faptul c sunt privite critic, dei tiu c
aceast idee nu are temei.
DSM IV difereniaz dou forme ale fobiei sociale:
1. Fobia social specific persoana resimte fric de acele situaii sociale
n care ar putea fi expus criticii sau oprobiului celorlali sau ar putea s
acioneze ntr-o manier care s o pun ntr-o postur nefavorabil,
umilitoare, jenant. Este vorba de situaii n care persona ar trebui s
vorbeasc n public, s citeasc n public sau s ia masa ntr-un loc
public.
(continuare)
F. La persoanele peste 18 ani, durata tulburrii este de cel puin 6 luni.
G. Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice ale unor substane
sau unei condiii medicale generale i nu sunt determinate de alte tulburri
mintale cum ar fi: tulburarea de panic cu sau fr agorafobie tulburarea
27
Carson R.C., Butcher N. J., Mineka S.(1998) Abnormal Psychology and Moderm Life, Addison
anxioas de separare, tulburarea dismorfofobic , tulburarea pervaziv de
Wesley Educational Publishers Inc., pg. 167
dezvoltare sau tulburrii de personalitate schizoide
DSM IV, 1994
Debutul i evoluia
Debutul se situeaz n general ntre 17 - 30 ani. Primul episod apare ntr-un
loc public, fr vreun motiv aparent; ulterior anxietatea reapare n locuri similare
i tinde s se generalizeze pentru o mare diversitate de situaii sociale, rezultnd
comportamentul de evitare.
Diagnosticul diferenial:
Fobia social - Tulburarea anxioas generalizat diferenierea se
realizeaz dup situaia n care apare anxietatea.
Fobia social - Tulburare depresiv - se difereniaz prin examinarea
strii mentale i evaluarea simptomelor depresive.
Fobia social - Schizofrenie - pacienii schizofrenici evit situaiile
sociale datorit ideilor delirante de persecuie, n timp ce pacienii cu
fobie social tiu c ideile privind potenialul pericol sunt nefondate,
excesive i iraionale.
Fobia social - Tulburri de personalitate acestea sunt caracterizate de
timiditate i lipsa ncrederii n sine toat viaa, n timp ce pentru fobia
social se poate decela momentul de debut.
Fobia social - Inadecvarea social - Inadecvarea social const ntr-un
deficit primar al deprinderilor sociale, rezultnd un comportament
caracterizat prin vorbire evitant, monoton i greu perceptibil, expresie
facial i gestic inadecvat, iar privirea nu este ndreptat spre
interlocutor.
Tratament
Terapia cognitiv comportamental recomand expunerea la situaii fobogene
i controlul anxietii. Psihoterapia este util atunci cnd fobia social este asociat
cu dificulti n relaiile interpersonale.
Medicamentele anxiolitice au un rol redus
Agorafobia
Termenul agorafobie, care geriv din cuvntul grecesc Agora, cu nelesul
de pia, spaiu larg, a fost iniial folosit pentru a desemna o team patologic de
spaii deschise, ntinse.
n prezent, termenul de agorafobie este folosit cu un alt neles, ca
desemnnd o anxietatea disproporionat a pacienilor atunci cnd sunt singuri sau
se gsesc departe de cas, n locuri aglomerate, din care nu pot iei uor, atunci
cnd doresc sau atunci cnd pacienii consider c nu pot beneficia de un ajutor n
eventualitatea unui atac de panic.
Circumstanele n care apare agorafobia sunt numeroase, dar aparin aceluiai
model caracteristic (autobuze, trenuri, supermagazine, scaun de coafor sau un loc
la mijloc de unde nu se poate iei uor). Pacienii evit aceste situaii pn cnd, n
cazurile mai severe, ajung s se izoleze n cas, sau pot apela la persoane
nsoitoare.
Anxietatea anticipativ este frecvent.
Simptomatologia este asemntoare cu cea din tulburarea anxioas
generalizat, dar apar frecvent i alte simptome: depresie, gnduri obsesive,
depersonalizare.
Dou tipuri de simptome sunt mai accentuate fa de alte fobii :
atacurile de panic sunt mai frecvente
cogniiile anxioase (gndul la un eventual lein, la pierderea
controlului sau la un atac de cord iminent).
Debutul i evoluia:
Exist diferene fa de fobiile simple i cele sociale. Debutul se situeaz la
nceputul decadei a 3-a sau a 4-a de via, primul episod apare brusc ntr-o
anumit circumstan, atrage dup sine anxietatea i apare comportamentul de
evitare. Pe msur ce agorafobia progreseaz, pacienii devin din ce n ce mai
dependeni de familie.
28
Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, pg. 176
Etiologia
Abordarea etiologic a tulburrii trebuie s explice de ce apar atacurile de
anxietate iniiale i de ce se nmulesc i apar n mod persistent.
Pentru atacurile de anxietate iniiale exist mai multe explicaii:
Ipoteza psihanalitic presupune c exist conflicte psihice incontiente
legate de pulsiunile sexuale sau agresive neacceptabile;
Ipoteza cognitiv afirm c atacurile se produc la o persoan care dezvolt o
fric neraional de simptome psihice minore. Odat ce aceste simptome apar ele
produc anxietate, care, la rndul su, va amplifica simptomele somatice.
Un alt model al dezvoltrii agorafobiei include procese cognitive i
comportamentale (Craske & Barlow, 1988, Mthews, 1985).29 Trsturile acestui
model sunt urmtoarele:
Anticiparea panicii aa numita fric de fric
Sensibilitatea la anxietate const n credina c experienele anxioase au
consecine negative. Persoanele cu agorafobia au expectaii emoionale
eronate; ei se ateapt n permanen la o cretere a reactivitii
emoionale, sunt ntr-o alert permanent, observ orice semnal anxios
i sunt supramotivai s evite stimuli care le provoac anxietate.
Noncontrolabilitatea. La persoanele cu agorafobie, dificultatea de a
stpni o situaie stresant este acompaniat de sentimentul pierderii
controlului.
29
Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, pg. 176
Tratamentul agorafobiei
Medicamentele au rol secundar. Anxiolitice se administreaz pentru perioade
scurte i doar cu un scop precis. Medicamente antidepresive pot fi utile pentru
tratarea unei tulburri depresive supraadugate. S-a constatat c inhibitorii de
monoaminoxidaze reduc simptomele agorafobice. S-a constat ns, o rat crescut
a recderilor dup sistarea tratamentului cu imipramin sau inhibitori de
monoaminoxidaz.
Rezultate mai semnificative au fost semnalate n urma utilizrii unor
proceduri comportamentaliste. Subiectul va fi ndrumat s mearg n locurile pe
care le evit, deoarece evitarea prelungete evoluia tulburrii. Tratamentul de
elecie este o form a terapiei comportamentale, care const n combinarea
expunerii la situaii fobogene cu exerciii pentru stpnirea atacurilor de panic.
Aceast metod d rezultate mai bune pe termen lung, producnd inclusiv
modificri ale comportamentului de evitare i o scdere a anxietii i atacurilor de
panic
Test de autoevaluare
1. Descriei tabloul clinic al fobiei simple.
2. Argumentai punctul de vedere comportamentalist n explicarea
mecanismelor fobiei i n fundamentarea interveniei psihoterapeutice.
3. Explicai selectivitatea fobiilor, cu referire la factorii biologici implicai.
4. Expunei 3 argumente pentru a diferenia fobia social de alte tulburri care
implic lipsa unor abiliti sociale.
5. Descriei agorafobia i argumentai de ce ea este adesea considerat ca un
subtip al tulburrii de panic.
6. Avnd n vedere faptul c simptomele fobice apar pe fondul multor
tulburri psihice sau tulburrile fobice sunt comorbide cu alte tulburri,
realizai o anamnez amnunit a unui pacient non-psihotic i:
a) Identificai eventualele simptome fobice;
b) Stabilii gradul lor de severitate, n funcie de frecven i
interferena cu funcionarea normal a individului;
c) Stabilii caracterul primar sau secundar al simptomelor fobice;
d) Construii un proiect de intervenie psihoterapeutic, bazat pe
metode i tehnici cognitive i comportamentale.
7. Realizai un interviu cu 3 adolesceni i sesizai eventualele simptome ale
unei fobii sociale. Analizai cauzele acestora.
8. Difereniai modelul agorafobiei de celelalte fobii.
Carson R.C., Butcher N. J., Mineka S.(1998) Abnormal Psychology and Moderm Life, Addison
Wesley Educational Publishers Inc., pg. 183
scrile i-ar dori s cad i s i rup gtul; cnd sora sa i-a spus c
va merge la plaj cu fiica ei, pacienta a sperat s se nece amndou.
Aceste gnduri m ngrozesc. i iubesc pe toi aceti oameni; de ce
trebuie s-mi doresc ca astfel de lucruri teribile s se ntmple
Imaginile obsesive sunt imagini vii, adesea cu un caracter violent sau
dezgusttor.
Ruminaiile obsesive sunt dezbateri interioare sterile i prelungite
(pro i contra asupra unor activiti cotidiene banale).
ndoielile obsesive se refer la temerile privind nemplinirea unei
aciuni (ex. nchiderea gazului, luminii etc.); altele se refer la
temerile de a nu face ru unei persoane (ex: de a nu lovi din greeal
pe cineva, de a nu rni sau a provoca moartea unei persoane); unele
sunt legate de obiceiurile religioase (scrupulele).
Compulsiile sunt rspunsuri la ideile obsesive. Ele constau n
comportamente repetitive i ritualuri rigide (splatul minilor, verificri exagerate
a unor aciuni efectuate, stergerea repetat a unui text scris etc.), n acte mintale
(numrarea unor obiecte, adunarea cifrelor, sau repetarea cu voce sczut a unor
cuvinte) pe care o persoan se simte constrns s le realizeze ca rspuns la
anumite obsesii sau n acord cu anumite reguli rigide sau n impulsuri obsesive de
a ndeplinii unele acte, adesea cu un caracter violent sau stnjenitor (ex. a sri n
faa unei maini, a njura n biseric).
Executarea acestor acte compulsive are ca scop reducerea anxietii sau
prevenirea unor evenimente amenintoare pentru subiect sau pentru persoanele
din jurul su. Totui aceste aciuni sunt excesive i nu se afl ntr-o legtur
comprehensibil cu evenimentele pe care ncearc s le previn. (DSM IV, 1994,
pg. 422). Aceste acte repetitive creaz persoanei un puternic distres, consum un
timp excesiv i interfereaz cu funcionarea ocupaional i social. (DSM IV)
Relevant n acest sens este cazul unui tnr, care i relatez experienele sale
obsesiv-compulsive, ce au debutat imediat dup intrarea sa n colegiu:
Colegiul se presupune a fi cea mai frumos perioad din viaa unei
persoane. Pentru mine a fost cea mai urt. Obinuitul meu perfecionism a
scpat total de sub control cnd am nceput s redactez lucrri i eseuri. Bine nu
era niciodat suficient de bine pentru mine. Nici o propoziie nu mi se prea bine
scris, aa c tergeam propoziie dup propoziie pn tergeam ntreaga foaie i
apoi o luam din nou de la capt. Actul de a terge devenise compulsiv i nu mai
puteam s-l controlez. Nici nu ncepeam bine s scriu i deja ncepeam s terg.
Am ncercat din rsputeri s m opresc, dar n-am reuit. La nceput prietenii mei
s-au amuzat dar apoi au nceput s se ngrijoreze. La fel i prietena mea. Ea tia
despre tulburarea obsesiv compulsiv, pentru c cineva din familia ei a avut aa
ceva. M-a sftuit s merg la un doctor. I-am spus c doctorul va crede c sunt
nebun dac am s-i povestesc c nu sunt capabil s m opresc din ters. Mi-a spus
c m nel, pentru c doctorii se ntlnesc cu astfel de cazuri destul de frecvent i
31
apud. Seligman M.E.P, Walker E.F., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton
Company, pg. 206
Etiologie
Teoria psihanalitic sugereaz c simptomele obsesive rezult din pulsiuni
refulate de natur agresiv sau sexual; aceast idee concord cu puternicele
fantasme sexuale ale unor pacieni obsesivi i cu faptul c ei i nnbu propriile
lor pulsiuni sexuale sau agresive. Freud consider c o persoan care dezvolt o
tulburare obsesiv compulsiv este incapabil s rezolve conflictele instinctuale din
stadiul Oedipal, iar simptomele obsesive reprezint, fie o stagnare la nivelul
acestui stadiu, ceea ce explic frecvena obsesiilor legate de sexualitate, fie o
regresie la stadiul anal, fapt ce concord cu preocuparea bolnavilor obsesivi legate
de sexualitate, dar i de murdrie i excreie.
Conform teoriei psihanalitice, conflictul intens care se dezvolt ntre
impulsurile Id-ului i Eul contient pun n funcie patru mecanisme de aprare
primare: izolarea afectelor, formaiunea reacional, deplasarea i negarea tririlor.
Prin izolare se ncearc disocierea ntre gndurile blesfamiatoare i tririle afective
legate n mod obinuit de acestea. (ex. poate s gndeasc despre violen fr a
simi mnie, furie, izolndu-se de afectele asociate cu acest situaie stresant).
Prin deplasare persoana substituie un gnd sau o activitate cu o alta mai puin
amenintoare (ritualuri), orientat asupra unui alt obiect. Prin intermediul
formaiunii reacionale persoana gndete sau reacioneaz ntr-o manier opus
propriilor sale impulsuri. (ex. o femeie obsedat de gndul c ar putea face ru
propriului su copil se transform ntr-o mam superprotectoare). Utiliznd
negarea tririlor persoana ncearc s obin iertare pentru anumite gnduri, prin
anumite comportamente compulsive (ex. prin rugciuni sau prin splri repetate).
Teoriile nvrii consider c ritualurile obsesive constituie echivalentul
rspunsurilor prin evitare. Obsesiile i compulsiile sunt comportamente nvate,
efectuate iniial pentru a rezolva o situaie care creea anxietate i meninute
ulterior pentru reducearea anxietii. Unul dintre artizanii orientrii behavioriste,
O.H.Mowrer formula, n 1947, teoria nvrii evitrii. Conform acestei teorii
stimuli anterior neutri se asociaz cu stimuli aversivi prin procesul condiionrii
clasice i au ca scop eliminarea anxietii. De ex. a pune mna pe mnerul uii sau
a da mna cu cineva se poate asocia cu gndul, iniial ntmpltor, dar persisitent,
al contaminrii. Odat realizat aceast asociere, persoana poate descoperi c
anxietatea produs prin activiti ca atingerea mnerului uii sau strngerea minii
cuiva se poate reduce printr-o alt activitate, cum ar fi splatul pe mini.
Reducerea anxietii prin splarea repetat a minilor ntrete acest rspuns, care
revine foarte probabil ori de cte ori apare gndul contaminrii. Odat aprut,
acest rspuns de evitare a anxietii, el devine extrem de rezistent la orice tentativ
de eliminare.
apud. Carson R.C., Butcher N. J., Mineka S.(1998) Abnormal Psychology and Moderm Life, Addison
Wesley Educational Publishers Inc., pg. 186
33
Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, pg. 186
Evoluie i prognostic
Exist forme ale tulburrii cu evoluie uoar, n care obsesiile i compulsiile
nu perturb n mod esenial viaa pacientului. Pot exista perioade de ameliorare i
perioade de acutizare a tulburrii.
Exist ns i forme severe, n care viaa pacientului este dominat de
efectuarea ritualurilor obsesive, mai ales atunci cnd acestea sunt asociate cu
obsesii privind ordinea sau simetria, ritualuri care se manifest indiferent de
contextul n care se afl subiectul. Practic, toat viaa pacientului este dominat de
obsesii, compulsii i ritualuri, blocnd orice alt activitate a acestuia. Este motivul
pentru care tulburarea obsesiv compulsiv este una din puinele indicaii pentru
tratamentul chirurgical.
Aproximativ 2/3 din cazuri se amelioreaz cam ntr-un an. Cazurile cu durat
mai mare au de obicei evoluie fluctuant, cu perioade de remisie parial sau
complet. Prognosticul este nefavorabil dac o personalitate obsesiv este supus
unor evenimente stresante permanente. Cazurile severe pot fi extrem de
persistente.
Diagnosticul diferenial se realizeaz cu:
Tulburarea obsesiv-compulsiv - Schizofrenia. Diagnosticul diferenial
este mai dificil de realizat atunci cnd gndurile obsesive au un coninut
neobinuit (ex. un amestec de teme sexuale i blasfemiatorii) sau
ritualurile sunt ciudate, bizare i dezorganizeaz profund viaa
pacientului. n consecin trebuie cutate simptomele pozitive i/sau
negative, eventualele idei delirante, ca i lipsa de apreciere critic
asupra simptomelor i absena contiinei bolii, specifice schizofreniei.
Tulburarea obsesiv-compulsiv - Tulburarea anxioas generalizat,
tulburarea anxioas fobic i atacul de panic - diferenierea este
relativ facil, n funcie de prezena simptomelor specifice obsesive.
Tulburarea obsesiv-compulsiv - Tulburrile depresive pot avea i ele
ca acuz principal simptome obsesive; de asemenea tulburrile obsesiv
compulsive sunt punctate de perioade depresive, se vor evalua
simptomele primare i secundare.
Tulburarea obsesiv-compulsiv - Tulburarea de personalitate obsesiv
compulsiv (anancast) identificarea debutului bolii sugereaz o
34
Exerciii de respiraie
Exerciii de relaxare profund
Exerciii de gimnastic
Alimentaie raional cu aport sporit de vitamine
Nivelul comportamental:
Nivelul emoional
Nivelul mintal
Test de autoevaluare
1. Descriei simptomele caracteristice ale tulburrii obsesiv compulsive
2. Analizai diferenele dintre obsesii i compulsii
3. Expunei succint ideile fundamentale ale diverselor orientri teoretico
explicative, privind etiologia tulburrii obsesiv compulsive
4. Precizai prin ce se deosebete tulburarea obsesiv compulsiv de celelalte
tulburri anxioase.
5. Argumentai rolul abordrii cognitive i a celei comportamentale n
fundamentarea interveniei psihoterapeutice;
Tulburrile somatoforme
Tulburrile disociative
Amnezia, fuga, personalitatea multipl sau tulburrile de depersonalizare
sunt condiii psihiatrice relativ rare, identificate ca tulburri disociative. Persoana
afectat de aceast tulburare nfrunt stresul, anxietatea sau situaiile periculoase
cu ajutorul uitrii, amneziei. Se produce o alterare temporar a contiinei,
identitii sau comportamentului motor, n absena unor simptome psihotice, a
afectrii creierului sau a alcoolismului. Persoana afectat de o tulburare disociativ
apare ca fiind predominant centrat pe sine i imatur, adesea cu o istorie de
tulburare emoional n copilrie.
Scurt istoric
Aceste tulburri erau cunoscute anterior sub numele de isterie de
conversie, termen evitat astzi, datorit sensului comun peiorativ.
Isteria a fost cunoscut nc din antichitate. Medicii din Grecia antic
considerau c ea rezult din deplasarea uterului din poziie normal - de aici i
numele bolii. Hipocrate i ali medici greci considerau c aceast boal este
specific femeilor, fiind datorat unor dificulti sexuale i recomandau mariajul
ca remediu al tulburrii. Galen a respins aceast idee i a considerat isteria ca
avnd drept cauz o retenie exagerat a secreiilor uterine. n secolul XVI - Willis
- a sugerat c isteria provine dintr-o tulburare la nivelul creierului. La nceputul
secolului XIX - emoiile puternice au fost recunoscute drept cauze declanatoare.
Charcot a accentuat rolul emoiilor puternice n producerea isteriei la subiecii
predispui. El descrie crizele isterice care survin la anumite intervale i se
manifest printr-o simptomatologie specific. Descrie chiar fazele ce se succed n
criza isteric: faza de contractur, faza de contorsiune, cderea, faza tonico-clonic
(relaxare), faza de extaz i faza de atitudine pasional.
Un elev al su, Bernheim, a observat c isteria nu se caracterizeaz exclusiv
prin crizele i fazele descrise, ci prezint o simptomatologie clinic foarte variat,
dar bolnavii lui Charcot se manifestau identic pentru c erau internai n acelai loc
i fceau transfer de simptome (P. Janet).
Dup Charcot, Babinski lanseaz o definiie a isteriei valabil i astzi ,,o
boal lipsit de substrat neuronal, indus prin sugestie i susceptibil de a
dispare prin persuasiune.
Freud a folosit termenul de isterie de conversie, avnd convingerea c
simptomele disociative ar fi expresia energiei sexuale reprimate, iar conflictele
psihosexuale se convertesc ntr-o suferin a corpului.
Pierre Janet - a descris ngustarea cmpului de contiin la bolnavul cu
isterie i a considerat c aceast ngustare ar fi responsabil i de sugestibilitate i
Caracterizare general
Aa cum precizam anterior, aceste tulburri au fost cunoscute anterior sub
denumirea de isterie, termen evitat astri. Tulburrile disociative sunt psihogene
ca origine, fiind strns legate n timp de evenimente traumatizante, probleme
insolubile i intolerabile sau de relaii perturbate cu anturajul.
Conform ICD 10, tema comun a tulburrilor disociative i de conversie
este o pierdere parial sau complet a unei integrri normale ntre amintirile
trecutului, contientizarea identitii i a senzaiilor imediate i controlul micrilor
corporale. 35
Un simptom de conversie este acela care sugereaz, prin aspectul su clinic,
o afeciune somatic (organic), n afara unei patologii somatice, fiind produs mai
degrab incontient, dect deliberat.
Dificulti n folosirea acestui concept (i diagnostice):
n primul rnd, o patologie somatic poate fi rareori exclus cu certitudine
la prima examinare;
apoi, este greu de stabilit cu siguran c simptomele sunt produse prin
mecanisme exclusiv incontiente.
Aceste dificulti de diagnoz pot fi eliminate doar printr-o urmrire atent i
sistematic a pacientului.
Simptomele de conversie prezint o serie de particulariti:
1. dei simptomele disociative nu sunt produse deliberat, ele reflect
informaiile i ideile pacientului despre boal (i au sursa fie n imitaii,
fie n experiena proprie).
2. ca regul general, exist discrepane evidente ntre semnele tulburrilor
de conversie i cele ale bolilor organice, de unde rezult c examenul
fizic complet este obligatoriu n fiecare caz.
3. prezena beneficiului secundar, termen introdus de Freud, care presupune
unele avantaje pe care subiectul le-ar putea avea de pe urma bolii sale,
cum ar fi unele compensaii financiare, posibilitatea de a scpa de
anumite responsabiliti sau de a beneficia de o mai mare atenie din
partea celorlali. (beneficiul primar const n reducerea anxietii sau
neutralizarea conflictului intrapsihic)
35
*** (1998) - ICD 10, Ed. All Educaional, Bucureti, pg. 182
I. Simptome motorii
Simptomele motorii sunt extrem de diverse. Ele cuprind paralizii ale
muchilor ce realizeaz micri voluntare, tremor, ticuri i tulburri ale mersului.
Paralizia psihogen
Pacientul se comport ca i cum ar prezenta o paralizie, localizat n special
la nivelul membrelor. Este de regul afectat un singur membru, mn sau picior.
Dar, dei subiectul nu rspunde la cererea de a executa o anumit micare muchii sunt totui capabili s reacioneze, atunci cnd atenia pacientului este
orientat n alt parte.
Pierderea funciei este de obicei selectiv. Astfel, o persoan care acuz
crampa scriitorului nu poate scrie, dar adesea i poate folosi aceeai muchi
manipulnd obiecte sau cntnd la pian.
O serie de aspecte clinice difereniaz simptomele psihogene de paralizie:
- tipul de paralizie nu corespunde inervaiei segmentului respectiv
- nu se constat modificri corespunztoare ale reflexelor
- pierderea de mas muscular nu se constat dect n cazuri cronice,
cnd lipsa activitii duce uneori la atrofie.
Tulburrile de mers psihogene
36
Carson R.C., Butcher N. J., Mineka S.(1998) Abnormal Psychology and Moderm Life, Addison
Wesley Educational Publishers Inc., pg. 259
37
DSM IV consider doar aceste tipuri de simptome ca fiind disociative, simptomele motorii si senzoriale
fiind incluse in tulburri de conversie si integrate in tulburrile somatoforme
38
Seligman M.E.P, Walker E.F., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton Company,
pg. 274
adaptat dup Shives L.R. (1990) Basic Concept of Psychiatric Mental Health Nursing, J.B. Lippincott
Company, pg. 321
Tulburri
ale
imaginii de sine i
concepiei de sine
(self image self
concept)
Seligman M.E.P, Walker E.F., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton Company,
pg. 232
Test de autoevaluare
1. Descriei particularitile tulburrilor somatoforme i diferenele fa de
bolile somatice.
2. Descriei principalele simptome de conversie
3. Specificai care sunt aspectele caracteristice ale unui simptom de
conversie
4. Abordarea pacientului cu tulburri somatoforme sau de conversie este
frustrant pentru interlocutor (medic, psiholog, personal medical etc.).
Explicai din ce motive.
5. Cu ce alte tulburri psihice se realizeaz diagnosticul diferenial al
tulburrilor de conversie i disociative. Ce elemente trebuie luate n
considerare n diagnosticul diferenial?
6. Dai exemple de comportamente adecvate n urmtoarele situaii:
pacientul cu tulburare de mers psihogen cade;
pacientul acuz dureri foarte mari, n ciuda faptului c tocmai au
venit analizele de laborator care elimin orice suspiciune de
boal somatic;
n timpul interviului clinic pacientul afirm c el nu are ce cuta
la psihiatrie, el are o boal somatic
TULBURRILE AFECTIVE
(Tulburrile dispoziiei)
Atunci cnd ns, starea afectiv a insului este ancorat persistent, durabil i
intens spre una din cele dou extreme, depresia sau euforia, atingnd uneori o
intensitate psihotic, vorbim de o tulburare afectiv. La extremele acestei axe
putem evidenia 2 entiti nozografice clinic distincte i bine conturate: sindromul
depresiv i sindromul maniacal.
ICD 10 clasific tulburrile afective n: episodul maniacal, tulburarea
afectiv bipolar, episodul depresiv, tulburri depresive recurente, tulburri
persistente ale dispoziiei, alte tulburri afective. DSM IV clasific tulburrile
afective n tulburri depresive (unipolare) i tulburri bipolare. Deoarece episodul
maniacal se manifest arareori singular, fr a fi urmat de manifestri depresive, el
este inclus n cadrul tulburrilor bipolare.
O distincie necesar este cea ntre formele unipolare i cele bipolare ale
tulburrilor afective. n forma unipolar a tulburrilor afective, care este mult mai
frecvent, individul experimenteaz doar episodul depresiv. n forma bipolar
individul triete, att episoade depresive, ct i episoade maniacale. Este, de
asemenea, necesar s difereniem tulburrile afective n funcie de severitate
(numrul i frecvena manifestrilor dezadaptative i msura n care acestea
afecteaz funcionarea individului n diverse arii de desfurare a activitii sale) i
durat (dac tulburarea este acut, cronic sau intermitent, cu perioade de
relativ funcionare normal ntre episoade).
Tulburrile depresive
De ce ajung oamenii s fie deprimai n legtur cu evenimente sau
situaii care nu par att de negative sau devastatore sau uneori sunt chiar
pozitive?
Ce-i determin pe oameni s treac brusc i neateptat de la o intens
stare de bun dispoziie la cea mai neagr depresie?
Suicidul la care recurg anumite persoane este o opiune raional, sau este
doar o prbuire n hul depresiei?
Cum pot psihiatrii, psihologii sau persoanele apropiate pacientului
depresiv s nfrunte aceast situaie?
n mod obinuit, oamenii cred c depresia este intim legat de circumstane
negative de via, cnd este normal s fii trist. Dar, cum putem explica faptul c
persoane care ar avea toate motivele s fie fericite, cu o csnicie reuit, copii
minunai i o carier ascendent, dezvolt brusc i aparent nemotivat o intens
depresie? Cum putem nelege depresia celor foarte tineri, care nu au ajuns nc si confrunte forele cu dificultile vieii?
Tristeea, nefericirea sunt normal asociate cu momente de impas n existena
individului. Expresii precum ploaia asta m deprim, sunt deprimat pentru c
prietena mea m-a prsit sau ce deprimat arat X, pare a fi avut o zi proast
demonstreaz faptul c oamenii folosesc adesea cuvntul depresie pentru a
exprima o tristee i nefericire profund, care dureaz cteva minute, ore sau zile i
Pentru viitor:
se ateapt la tot ce poate fi mai ru,
ntrevede eecuri n munc, ruinare, nenorociri pentru familie i o
inevitabil deteriorare a sntii sale,
are idei de disperare i dezndejde, ce sunt frecvent nsoite de ideea
c viaa nu mai are nici un sens i c moartea ar fi o eliberare (pot
progresa spre idei de suicid). Orict de ampl i nuanat ar fi
depresia, ideile de suicid sunt ntotdeauna prezente (mai frecvent la
nceputul i sfritul puseului)
Pentru trecut:
iau adesea forma sentimentului de vin i autoacuzare pentru motive
minore (ex. manifestri minore de incorectitudine); aceste ntmplri
preau a se fi ters din mintea pacientului, dar, atunci cnd devine
depresiv, ele revin cu intensitate n memorie, nsoite de sentimente
puternice,
unii pacieni au un sentiment de culpabilitate, fr legtur cu vreun
eveniment anume,
alte gnduri sunt focalizate pe ntmplri nefericite din trecut (cnd a
fost trist, cnd ansele erau n declin, cnd a avut eecuri).
Gndurile negative sunt orientate i asupra propriei persoane. Pacientul
consider c a ratat n via i c el nsui este motivul acestui eec. Percepia
asupra propriei persoane este profund alterat, considerndu-se ineficient i
inadecvat i evident, respins de cei din jur, pe bun dreptate. Depresivul are o
stim de sine sczut, se blameaz pe sine i se simte vinovat de tot ceea ce se
ntmpl cu sine i n jurul su.
Dispoziia afectiv influeneaz puternic gndirea pacientului depresiv, care
interpreteaz univoc negativ evenimentele cotidiene, iar pe cele negative n
manier catastrofic. (Tabel 5)
Tabel 5. Exemple de gndire depresiv41
Evenimente cotidiene
Prietenul meu nu m-a sunat
Dirigintele fiului meu vrea
s discutm despre situaia
colar a acestuia
Evenimente negative
Voi divora
Voi intra n omaj
41
Gnduri depresive
Cu siguran a ieit cu altcineva
M va prsi, n mod sigur
Am euat ca printe
Gnduri depresive
Nimeni nu m va mai iubi vreodat
Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, pg. 217
University prezint cteva dintre aceste criterii. Posibilitatea clasificrii dup mai
multe criterii demonstreaz heterogenitatea tulburrilor depresive.
n funcie de gradul de severitate pot fi difereniate:
Tulburarea depresiv sever, n care, n afar de simptomele prezentate
mai sus, exist frecvent alte simptome, mai rar ntlnite, n tulburrile
uoare sau moderate. Toate caracteristicile tabloului clinic devin mai
severe, dar pot apare anumite trsturi distincte i anume: idei delirante,
halucinaii - motiv pentru care este denumit uneori depresie psihotic
o Ideile delirante: (hipocondrie, persecuie, culpabilitate) conin de
obicei aceleai teme ca i gndurile pesimiste: inutilitatea,
vinovia, sntatea proast, srcia. (ex. un bolnav cu o idee
delirant de vinovie poate considera c o fapt incorect oarecare
va fi descoperit i el va fi pedepsit sever ca o trstur
caracteristic el crede, n general, c pedeapsa este binemeritat;
un pacient cu idei delirante de persecuie poate considera c ali
oameni vorbesc despre el nefavorabil sau c vor s se rzbune pe
el, dar, n mod tipic, pacientul consider presupusa persecuie ca
fiind bine meritat, el fiind vinovat.)
o Tulburrile de percepie sunt mai degrab pseudohalucinaii dect
halucinaii. Rareori apar halucinaii reale, n general auditive;
pacientul aude voci acuzative, batjocoritoare, amenintoare;
rareori se produc halucinaii vizuale, cuprinznd scene de moarte
i distrugere
Tulburarea depresiv moderat prezint, n general, acelai tablou
simptomatologic ca depresiile severe, dar de mai mic intensitate
Depresia uoar - simptomele pot fi n general caracterizate ca
,,nevrotice, incluznd anxietate, fobii, simptome obsesive i mai rar
simptome histrionice, motiv pentru care aceast tulburare este numit
uneori depresia nevrotic. Simptomele specific depresive sunt: dispoziia
sczut, lipsa energiei i a interesului, iritabilitatea. Perturbarea somnului
prezint mai rar treziri devreme i mai mult dificultatea de a adormi i
treziri repetate n timpul nopii. Simptomele biologice (apetit sczut,
pierderea n greutate, scderea libidoului) nu sunt n general ntlnite.
Dispoziia este variabil dar, de regul, mai rea seara dect dimineaa. Nu
exist idei delirante. Multe din aceste tulburri sunt de scurt durat, se
datoreaz unor circumstane negative de via i dispar odat cu adaptarea
la noua situaie - unele cazuri pot persista ns.
O form particular a tulburrilor depresive uoare o constituie tulburri
induse de doliu. Uneori un doliu recent poate genera o serie de simptome
asemntoare cu cele din tulburrile depresive. Aceasta este o stare mai
degrab normal, dect patologic, la nivelul creia difereniem 3 stadii:
Tulburarea distimic
Tulburarea depresiv major este scurt i sever, spre deosebire de
tulburarea distimic, care este o form prelungit a depresiei, de severitate medie.
Acest tulburare persist de-a lungul a doi ani sau mai muli, timp n care persoana
nu este cu necesitate depresiv n fiecare zi, dar perioada n care se manifest
dispoziia depresiv este mai lung dect cea n care nu se manifest. Pe lng
dispoziia depresiv, care este simptomul central, persoana mai prezint o serie de
simptome specifice: stim de sine sczut, pesimism i nefericire, o scdere a
Evoluia depresiei
Evoluia depresiei este variabil. Dup debut, un episod depresiv relativ
sever poate dura n medie 3 luni, n timp ce un episod extrem de sever poate dura
aproximativ 6 luni. Odat instalat, depresia devine din ce n ce mai puternic,
fiind dificil de suportat de ctre pacient. Totui, faptul c dup un timp scade n
intensitate legitimeaz terapeutul s ncurajeze pacientul c starea lui se va
ameliora.
Aspectul negativ const n faptul c riscul repetrii unui episod depresiv este
foarte mare, pentru cineva care a avut o tulburare depresiv major. Un alt element
negativ const n posibilitatea cronicizrii simptomelor n aproximativ 25% din
cazuri.
Diagnosticul diferenial
Tulburri depresive - tristeea obinuit. Distincia se face pe baza altor
simptome ale tulburrii depresive: gnduri depresive, ideaia suicidar
etc. La fel se procedeaz i pentru simptome fobice i obsesive sau
disociative.
Tulburare depresiv - tulburare anxioas generalizat. Se realizeaz
evaluarea severitii relative a anxietii i a simptomelor depresive ca i
ordinea n care acestea apar.
Tulburarea depresiv schizofrenia. Diagnosticul depinde de
identificarea simptomelor schizofrenice. Dificultile se ivesc atunci cnd
pacientul depresiv are idei delirante de persecuie, fapt ce accentueaz
importana examenului psihic i ordinea de apariie a simptomelor. O
atenie deosebit trebuie acordat cazurilor n care un pacient are
concomitent, att simptome caracteristice tulburrii depresive, ct i
simptome specifice schizofreniei
Tulburarea afectiv depresiv - demena (sindromul cerebral organic
cronic). Unii pacieni cu tulburri depresive se plng de serioase
dificulti mnezice, datorit slabei posibiliti de concentrare. Distincia
poate fi fcut prin testarea memoriei. Dac tulburrile de memorie nu se
elimin odat cu restabilirea dispoziiei - este probabil un sindrom
cerebral organic.
activiti adecvate. Pentru unii munca este o valoroas resurs social (distragerea
ateniei i compania), pentru alii ns poate fi o surs de stress.
Este necesar, de asemenea evaluarea efectele asupra altor persoane. Cele
mai mari probleme le ridic o femeie cu depresie sever, mam a unor copii mici.
Dac exist idei delirante trebuie anticipate consecinele acestora (ex. o mam
depresiv i poate ucide copiii pentru a-i scuti de suferine).
Terapia cognitiv
Terapia cognitiv i varianta sa mai complex, terapia cognitiv
comportamental, au n vedere reducerea simptomelor depresive i rezolvarea
problemelor de via i a vulnerabilitii personale, prin aciunea asupra gndurilor
negative i a erorilor cognitive i ajutnd clientul s se angajeze n mai mare
msur n activiti productive.
Beck sugereaz c o serie de gnduri discrete, negative, catastrofice,
referitoare la sine i la situaiile cu care se confrunt, revin periodic n mintea
pacientului, ntreinnd depresia. Terapia cognitiv ajut pacientul s identifice
aceste gnduri automate i nerealiste i s gseasc alternative adaptative de
rspuns la circumstanele negative de via. nvnd s nfrunte aceste gnduri,
pacientul devine mai capabil s-i rezolve problemele n mod constructiv.
Terapia cognitiv utilizeaz diferite tehnici pentru a modifica gndurile
negative, nvnd pacientul s diferenieze faptele de aprecierea lor subiectiv,
att n cursul edinelor de terapie ct, i n viaa de toate zilele.
Terapeutul joac rolul unui expert, care face posibil regndirea problemelor
n alt mod. El trebuie s ncurajeze independena i autonomia pacientului, att n
raport cu edinele de terapie ct i cu persoana terapeutului.
n cursul primelor edine de psihoterapie trebuie mai nti clarificat ce se
nelege prin gnd automat, respectiv un gnd sau o imagine mental, de care
subiectul nu este probabil contient, dect dac se concentreaz asupra lui; el
funcioneaz n pofida subiectului, iar coninutul su este cel mai adesea negativ.
Cel mai bun mod de a lua cunotin de acest monolog subcontient este de a
nchide ochii i de a se concentra asupra gndurilor i imaginilor care i vin n
minte. Dup mai multe repetiii va fi posibil s se ajung la o perfect nelegere a
ceea ce este acest fenomen subtil. Se vor putea pune n valoare ulterior tehnicile
destinate studiului i modificrii gndurilor automate depresive.
Prezentm mai jos o list cu cele mai frecvente gnduri automate ntlnite la
depresivi (Tabel 6)
Tabel 6. Lista de gnduri automate42
42
Eu
am
mari
dificulti n a face
fa lumii
Eu nu sunt bun
Eu
sunt
un
ghinionist
(n-am
noroc)
Viaa mea este o
De ce eu nu reuesc
nici odat ?
Nimeni nu m
nelege
Eu renun la ceilali
Eu nu cred c pot
continua
Mi-ar place s fiu
mai bun dect sunt
Eu sunt att de slab
(neputincios)
Viaa mea nu se
desfoar aa cum
a dori
Sunt dezamgit de
mine nsumi
Eu nu o s ajung
niciodat s iniiez
ceva (s demarez un
lucru)
Ce este ru n mine
?
Eu mi doresc s fiu
altfel
Eu nu pot s fac s
mearg
lucrurile
bine
Eu m detest
Eu sunt fr valoare
Eu mi doresc s
dispar
Ceva nu merge n/la
mine
ncurctur
Eu sunt un ratat
Eu nu o s ajung
nici odat acolo
Eu nu mai am nici o
speran
Ceva
trebuie
schimbat
Trebuie s vd ceea
ce este ru n mine
Viitorul meu este
lugubru
Nu merit osteneala
Nu
reuesc
s
termin
lucrurile
ncepute.
Ziua :
Situaia
1.
Descrie
evenimentul care a
produs
emoia
penibil
Ora :
Emoia
1. Precizeaz emoia :
furie, tristee, nelinite
sau altceva
ex : tristee, anxietate
ex : n week-end
singur
2.
Descrie
firul
ideilor,
gndurilor,
amintirilor
sau
reveriilor
care-i
produc
emoii
penibile
ex : alt dat triam
mai bine
Gndurile automate
1.
Scrie
gndurile
automate care au precedat,
au acompaniat sau au
urmat emoia
ex : toat lumea, chiar i
copii mei m-au abandonat
Ladouceur R., Fontaine O., Cottraux J. (1993) Therapie comportamentale et cognitive, Edition
Masson, Paris, pg. 71
dat cnd apar. Fia poate fi studiat mpreun cu terapeutul i poate fi considerat
ca o baz de discuie pentru a fixa temele fiecrei edine. (Vezi fia de evaluare a
gndurilor automate)
Dup cum observm, pacientul caut s stabileasc relaii ntre situaii,
emoii i gnduri automate. Pentru ca nregistrarea s aib utilitate se noteaz
situaia declanatoare, emoia resimit i gndul automat asociat. Dup cteva
exerciii fcute mpreun cu terapeutul, pacientul va nota i n afara edinelor
momentele cnd este trist, anxios, apatic sau furios.
Aceast fi este baza de lucru pentru evaluarea realist a gndurilor
automate i identificarea unor alternative raionale de rspuns, prin modificarea
gndurilor automate.
Terapeutul sugereaz examinarea dovezilor pro i contra acestor gnduri
negative. l ajut pe pacient s nu-i atribuie sistematic toate sentimentele de
culpabilitate de care se crede responsabil.
n unele cazuri grave, cu idei suicidare, pacientul se va confrunta cu
ntrebrile din monologul interior critic i va postula c doar ideea legat de
sinucidere reprezint singura soluie pentru nlturarea sentimentului de
culpabilitate. Terapeutul trebuie s insiste asupra acestor gnduri i mai ales
asupra ideii de culpabilitate care st la baza lor.
Ca instrument de lucru poate fi utilizat o fi de modificare a gndurilor
automate (Tabel 8)
Tabel 8.
Ziua :
Situaie emoie
1. Descrie evenimentul
precis i firul ideii
productoare de emoii
penibile
ex.
Prestaia
mea
profesional
este
lamentabil; n-ar fi
trebuit s accept noul
loc de munc
2. Precizeaz emoia:
furie,
tristee
sau
angoas
44
Ora :
Gndurile automate
1. Scriei gndurile
automate care au
precedat,
au
acompaniat sau au
urmat emoia
ex
: Sunt
incapabil
Gndurile alternative
1. Gndurile opuse celor
automate. Acestea sunt
gnduri pe care le vei
judeca mai raional.
ex : Ceilali mi-au acordat
ncredere, eu pot s-mi
un acord aceeai ncredere.
Cine nu risc nimicn nu
are nimic.
2.
Evalueaz-i
gradul de convingere
a
gndurilor
automate
(pe o scal de la 0 la
2. Evalueaz-i gradul de
credibilitate a gndurilor
opuse celor automate (pe o
scal de la 0 la 8)
ex : 4
ex : angoas
8)
3.
Evalueaz-i ex : 7
intensitatea emoiilor
(pe o scal de la 0 la 8)
3. Reevalueaz-i gradul
de convingere n privina
gndurilor automate dup
acest
examen
contradictoriu
ex : 3
ex : 8
Una din tehnicile folosite, care s-a dovedit foarte eficient n elaborarea unor
alternative raionale de rspuns n faa unor circumstane de via nefavorabile este
tehnica celor trei coloane. (Tabel 9). Aceast tehnic, care este administrat ca
tem pentru acas, devine un instrument pentru identificarea gndurilor depresive,
pentru identificarea ipotezelor dezadaptative i pentru testarea unor alternative de
gndire i aciune mai realiste.
Prin dezautomatizarea gndurilor negative, clienii depresivi devin mai
capabili s selecteze modaliti adaptative de via i s neleag c depresia este
rezultatul modului n care ei interpreteaz faptele.
Trebuie evitat greeala de a confrunta brutal pacientul cu erorile sale de
judecat. Altfel exist riscul ca el s pun la ndoial neutralitatea terapeutului.
Metoda socratic trebuie s fie preferat. Ea const printr-un joc progresiv de
ntrebri i rspunsuri, care ajut la luarea la cunotin a caracterului depresiv al
gndirii pacientului i al principiilor ascunse care domin comportamentul su.
Terapeutul va dezvolta la pacient capacitatea de a gndi alternative pentru
gndurile sale automate, pentru a le nlocui prin rspunsuri mai bune n raport cu
realitatea.
Gnduri
negative
Prietenul meu nu
m-a sunat vineri
Nu m mai iubete.
M va prsi cu
siguran
45
Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, pg. 238
Terapia interpersonal
Terapia interpersonal, ce i are originile n tratamentul psihanalitic al lui
Harry Stack Sullivan i Frieda Fromm-Reichman, este o terapie scurt, focalizat
pe problemele interpersonale ale persoanei depresive.
Bazndu-se pe principiile pshodinamice i utiliznd tehnici psihodinamice,
cum ar fi discuia, reflecia, interpretarea, suportul i ncurajarea de ctre terapeut,
terapia interpersonal ncearc s abordeze problemele relaionale curente ale
pacientului, conflictele, dificultile de comunicare, relaiile sociale i disfunciile
la nivelul familiei.
Terapia interpersonal abordeaz patru arii problematice: suprrile,
nfruntarea, tranziia rolurilor i deficitul social.
Se urmrete dezvoltarea unor abiliti de comunicare, negociere i
asertivitate. Sunt ncurajate expresiile emoionale. Jocul de rol i simularea unor
situaii de comunicare specifice sunt utilizate n abordarea aspectelor deficitare ale
funcionrii sociale i a relaiilor interpersonale ale pacientului.
Terapia interpersonal este probabil eficient n prevenirea recderilor i a
recurenei depresiei.
Episodul maniacal
Trsturile principale ale maniei sunt creterea dispoziiei i activitii, ca i
ideile de autoimportan (grandoare).
Aspectul exterior este caracteristic. mbrcmintea reflect dispoziia prin
culori strlucitoare i adesea stridente, neasortate. n cazuri mai severe pacientul
poate fi dezordonat, nengrijit, murdar
Simptomele maniei pot fi clasificate n 4 categorii: simptome afective i
dispoziionale, simptome cognitive, simptome motivaionale i simptome fizice.
Simptomele afective
Dispoziia individului n stare maniacal este expansiv, manifestnd att
euforie, ct i iritabilitate. Unii pacieni par veseli, bine dispui i optimiti,
manifestnd o veselie contagioas, n timp ce alii sunt mai mult iritabili dect
euforici, iar iritabilitatea se poate transforma uor n mnie. Faptul c, adesea,
iritabilitatea este simptomul dominant i-a ndreptit pe unii specialiti s
considere c mania nu este o stare n ntregime opus depresiei, ci c n interiorul
ei coexist un puternic element depresiv. Dispoziia variaz pe parcursul zilei, dar
nu cu regularitatea tulburrilor depresive. Buna dispoziie este ntrerupt uneori de
scurte episoade depresive.
Simptomele cognitive.
Gndurile pacientului maniacal reflect dispoziia. Ideile expansive sunt
frecvente. Pacientul crede c opiniile sale sunt importante, ideile sale sunt
originale iar munca sa este de o remarcabil calitate. Pacientul maniacal are
convingerea nestrmutat c totul este n puterile sale, care nu au limite. Uneori se
manifest idei delirante de grandoare, n mod firesc pe teme expansive. Pacientul
se crede profet religios, sau crede c poate sftui personaliti importante. Alteori
apar idei delirante de persecuie pacientul creznd c ceilali i subapreciaz
calitatea. Sunt frecvente, de asemenea, ideile delirante de relaie.
Adesea, ideile delirante sunt asociate cu halucinaiile, care, atunci cnd apar,
sunt concordante cu dispoziia. Ele pot fi auditive - sub form de voci care
elogiaz subiectul sau vizuale - cu coninut religios.
Procesele cognitive sunt accelerate. Limbajul este adesea rapid i bogat.
Ideile se mbulzesc n minte, ntr-o rapid succesiune. n tulburri severe apare
fuga de idei cu schimbri att de rapide, nct cursul gndirii este dificil de urmrit
Simptome motivaionale
Hiperactivitatea este persistent i poate duce la epuizare fizic. Pacienii
ncep multe activiti, dar le las neterminate pe msur ce altele le incit fantezia.
Unii sunt extravagani, cheltuind nesbuit. Alii iau decizii nesbuite de a-i prsi
serviciul sau i plaseaz banii n afaceri riscante. Activitatea sexual este
debordant. Activitatea maniacal a pacientului este greu de suportat de ctre cei
din jur. Succesiunea rapid a gndurilor i comportamentelor maniacalului
deconcerteaz interlocutorul.
Simptome fizice
Somnul este adesea redus. Pacientul se trezete devreme, simindu-se plin de
energie. Apetitul este crescut i hrana poate fi consumat cu lcomie, neglijnduse bunele maniere Totui se ajunge la o scdere ponderal. Dorinele sexuale sunt
crescute i comportamentul poate fi dezinhibat.
Contiina bolii este ntotdeauna perturbat. Totui, n general, pacienii pot
exercita un oarecare control asupra simptomelor pentru scurt timp.
Simptomele prezentate mai sus, sunt caracteristice episodului maniacal din
tulburarea bipolar. Ele au un grad ridicat de severitate
La nivel moderat de severitate se manifest episodul hipomaniacal, definit
de DSM IV46 ca o tulburare care dureaz cel puin 4 zile, n care pacientul prezint
o dispoziie expansiv i entuziast, neobinuit i persistent, care asociaz cu
unul sau mai multe din urmtoarele simptome:
o Stim de sine crescut i sentimente de grandoare
o Implicare crescut n activitate sau agitaie psihomotorie
o Implicare crescut n activiti plcute, dar riscante, cu un potenial
ridicat de risc i consecine dramatice.
Dispoziia individului este descris ca euforic, neobinuit de vesel. Dei
dispoziia persoanei poate fi contagioas pentru anturaj, ea este recunoscut ca o
schimbare semnificativ fa de modul obinuit de a fi al acesteia. Stima de sine
crescut se asociaz cu o ncredere n sine deosebit, dar necritic i nerealist.
Alte simptome ce pot apare n episodul hipomaniacal sunt:
Nevoia sczut de somn, pe fondul unei energii crescute,
Vorbire rapid i pe un ton ridicat, dificil de ntrerupt. Fuga de idei nu
este prezent
Glume, bancuri, calambururi, de bun calitate
Distractibilitate, labilitate a ateniei, evideniate prin schimbarea rapid
a temei discursulu sau a activitii
Implicarea n activiti diferite, adesea productive i creative
Sociabilitate crescut
Activiti impulsive, cumprturi exagerate, investiii, conducere auto n
vitez
Totui, simptomele ce apar n cadrul episodului hipomaniacal sunt n general
coerente, nonbizare i nu conduc la inadecvarea social corespunztoare
episodului maniacal
46
via, care n mod normal ar provoca tristeea (doliu, divorul) pot fi decelate
uneori n etapele de via preliminare debutului unei tulburri bipolare.
Dificultile n relaiile de familie pot constitui att factori predispozani i
precipitani, ct i consecine ale tulburrilor bipolare.
Evaluarea maniei are n vedere aceleai obiective ca i n evaluarea
depresiei
Diagnosticul implic o anamnez amnunit a pacientului dar i obinerea
unor informaii suplimentare de la aparintori, pentru c pacientul poate s nu
recunoasc proporiile comportamentului su anormal. Diagnosticul diferenial
trebuie s fie foarte scrupulos.
Evaluarea severitii simptomelor. Pacienii maniacali se pot controla la
interviuri i pot induce n eroare medicul. - se vor cere relaii necesare de la rude.
Se vor cerceta halucinaiile i ideile delirante
Se vor evalua resursele sociale i efectele asupra celorlali
Oportunitatea internrii. Internarea este aproape ntotdeauna recomandabil,
pentru a proteja pacientul de consecinele propriului su comportament (n
general, n tulburri severe, pacientul se opune internrii).
Tratamentul este predominant medicamentos. n puseu acut se administreaz
(exclusiv la indicaia i sub supravegherea medicului) un antipsihotic (haloperidol
sau clorpromazin). Cnd starea pacientului se amelioreaz i este dispus s
coopereze se poate ncepe Litiul.
Progresul poate fi judecat nu doar dup starea psihic i comportamentul
general, ci i dup patternul de somn i dup refacerea greutii pierdute. Oricare
ar fi tratamentul ales se va acorda o atenie deosebit apariiei simptomelor
depresive. Tabloul clinic se poate schimba rapid n sensul unei tulburri depresive
marcate, cnd pacientul poate dezvolta idei suicidare.
Aa cum am precizat anterior, tulburarea bipolar presupune alternan
episoadelor depresive cu cele maniacale. Ea trebuie monitorizat cu atenie,
deoarece un episod maniacal poate fi urmat brusc i pe neateptate (uneori de la o
zi la alta) de un puseu depresiv, cu toat paleta sa de simptome i cu o activ
ideaie sucidiar. Alternana brusc poate surprinde nepregtite persoanele din
anturajul apropiat al pacientului.
Uneori ins, intensitatea simptomelor este moderat i atunci vorbim de o
tulburare ciclotimic
Ciclotimia este o manifestare de severitate moderat, care se caracterizeaz
prin alternana depresiei i hipomaniei sau a euforiei i depresiei.
Simptomele principale includ: vorbirea rapid sau accelerat, hiperactivitate
i o nevoie sczut de somn. Dispoziia depresiv i hipomaniacal poate apare
alternativ, poate fi intermitent sau poate fi separat prin intervale de dispoziie
normal, care poate dura cteva luni.
Alte simptome includ:
Test de autoevaluare
1. Descriei i clasificai simptomele depresiei
2. Analizai diferenele dintre depresia uoar, depresia moderat i depresia
sever
3. Identificai simptomele episodului depresiv major
4. Analiza diferenelor ntre episodul depresiv major i tulburarea distimic
5. Formulai cte trei argumente majore de pe poziia principalelor concepii
teoretice, cu privire la etiologia depresiei
6. Analizai cu atenie cazul prezentat mai jos:
I.C., 30 de ani, controlor de trafic este nsurat i are 3 copii. I.C. este o
persoan hipersensibil, care acuz faptul c n ultima vreme resimte un stres
puternic legat de munca sa. De aproape 2 ani el a nceput s aib probleme
legate de activitatea sa profesional, care l-au fsut s se simt incapabil de a
mai desfura n continuare acest activitate i s se gndeasc la demisie.
I.C. i povestete soiei c este incapabil s se concentreze la servici, se simte
nervos, ia decizii pripite. Adesea colegii i atrag atenia c greete, iar el a
ajuns la concluzia c nu este potrivit acolo. Din aceast cauz este mereu
agitat, nu poate s doaarm i nu mai are poft de mncare. Soia l-a sftuit
restaurant sau la discotec promindu-le c le face cinste. ntr-una din zile s-a
ntors acas spre diminea i i-a povestit mamei sale c a cunoscut la discotec
un tnr, care s-a ndrgostit nebunete de ea i cu care a avut o aventur
amoroas, care i-a sporit foarte mult energia, aa nct a hotrt s fac sex n
fiecare noapte pentru a se revigora. Cnd mama a ntrebat-o cum l cheam pe
tnrul respectiv i cu ce se ocup SA nu a tiut s rspund, dar s-a infuriat
brusc i a aruncat pe podea o farfurie pe care o inea n mn, spunnd c acest
lucru nu este important i c mama sa nu este capabil s se bucure de fericirea
fiicei sale.
Dei are un salariu destul de bun, mama sa spune c n ultima sptamn a
cheltuit tot salariul pe invitaiile prietenilor i n plus i-a cumprat cteva haine
foarte scumpe din banii pe care i avea la banc. Mama se pnge c nu se mai
poate nelege cu fiica sa, deoarece aceasta vorbete ntr-una i nu ascult nimic
din ce i se vorbete.
ngrijorarea mamei este cu att mai mare cu ct cu numai o jumtate de an
nainte fiica sa s-a aflat n concediu medical i a fcut un tratament cu
antidepresive, deoarece afirma c nu este bun de nimic, nimeni nu are nevoie de
ea, nu are capacitatea s se adapteze la serviciu i i-ar dori foarte mult s moar
dect s mai triasc o asemenea via inutil. n aceea perioad refuza s se mai
ngrijeasc, umbla aproape toat ziua ntr-un halat de cas, nu se mai pieptna i
uneori nici nu se mai spla dimineaa spunnd c nu va iei nicieri i oricum
nimeni nu se uit la ea. Plngea mereu i afirma c se simte complet inutil.
Deoarece firma se afla ntr-un oarecare impas financiar, S.A. considera c acesta
i se datoreaz n ntregime i c datorit incompetenei sale au fost pierdute o
serie de contracte importante.
a) Identificai simptomele specifice
b) Formulai supoziia diagnostic
6. Realizai o anamnez amnunit unui pacient depresiv. Prezentai simptomele.
Evaluai cauzele posibile, din perspectiva diverselor teorii. Construii un ghid de
interviu clinic, pentru a putea preciza diagnosticul i a realiza diagnosticul
diferenial
7. Analizai diferenele ntre tulburarea bipolar i tulburarea ciclotimic
SCHIZOFRENIA
Scurt istoric
nainte de 1880, ntre diversele tulburri psihice nu era realizat o
difereniere clinic. Era acceptat faptul c unele tulburri sunt diferite de altele, dar
nu erau delimitate categorii de tulburri.
Carson47 face referire la primul psihiatru care realizeaz o descriere clinic a
unui caz de schizofrenie i anume Benedict Morel. Acesta relateaz n 1860 cazul
unui biat de 13 ani, care era strlucitor la nvtur n coala sa, dar care i-a
pierdut gradat interesul pentru studii, a devenit din ce n ce mai retras, letargic i
linitit, dnd impresa c a uitat tot ce a nvat. Biatul povestea frecvent c i-a
omort tatl. Morel s-a gndit c funciile intelectuale, fizice i morale ale
copilului s-au deteriorat ca urmare a unei degenerri a creierului de origine
47
Carson R.C., Butcher N. J., Mineka S.(1998) Abnormal Psychology and Moderm Life, Addison
Wesley Educational Publishers Inc., pg. 444
ereditar, motiv pentru care a denumit acest tulburare demen precoce, avnd n
vedere i vrsta debutului (timpurie) i pentru a o diferenia de demen, ce
debuteaz la vrste mai nintate
Psihiatrul german Emil Kraepelin adopt termenul de demen precoce
pentru a desemna un grup de tulburri care preau a avea drept trstur comun o
deteriorare a funciilor mintale, cu debut timpuriu, cuprinznd tipul hebefrenic,
catatonic i paranoid. Demena precoce era descris ca o evoluie spre deteriorare
cronic i implica o serie de trsturi clinice ca halucinaii i delir. Krepelin a fost
convins c aceast tulburare era determinat de un dezechilibru chimic, produs de
o funcionare defectuoas a glandelor, care interfereaz ntr-un anumit fel cu
sistemul nervos.
De altfel, Emil Kraepelin este i primul psihiatru care elaboreaz un sistem
de clasificare pentru tulburrile psihice severe, larg acceptat la vremea sa.
Eugen Bleuler introduce n 1911, termenul de schizofrenie, un termen mult
mai acceptabil pentru a desemna aceste tulburri, cu referire la etiologia sa,
deoarece Bleuler considera c schizofrenia este o alterare a gndirii, afectivitii i
relaiilor cu lumea, care evolueaz cnd cronic, cnd n pusee, care poate s se
opreasc sau poate s retrocedeze, dar nu permite niciodat o restituie ad
integrum. Ca i Krepelin, Bleuler considera c schizofrenia are o cauz biologic,
fiind determinat de o suferin a creierului.
Pe o poziie cu totul diferit s-a plasat Adolf Meyer, care, dei era
neuropatolog, a considerat c schizofrenia reflect o insuficien adaptativ i o
deteriorare a obinuinelor, care s-ar datora unei nvri inadecvate n primii ani
de via.
Aceti precursori au influenat semnificativ concepiile moderne asupra
schizofreniei, care sunt totui destul de heterogene i relativ contradictorii.
Sindromul acut
Aspect exterior i comportament
Dei de o variabilitate extrem, aspectul exterior este caracteristic. Muli
pacieni par stngaci n comportamentul social, preocupai i retrai sau bizari.
Unii pacieni zmbesc sau rd n permanen, fr motiv, n timp ce alii par
permanent perpleci. Unii sunt agitai i zgomotoi, alii evit compania, petrecnd
mult timp singuri n camer, nemicai, aparent preocupai de propriile lor gnduri.
Halucinaiile pot apare la nivelul oricrei modaliti senzoriale, dar
halucinaiile auditive sunt cele mai specifice.
Halucinaiile auditive pot lua aspectele unor zgomote, muzic, cuvinte
disparate, fraze sau conversaii. Cel mai adesea ele sunt experimentate ca voci,
familiare sau nefamiliare, care sunt percepute distinct de propriile gnduri ale
pacientului. Coninutul poate fi variabil, dar cel mai frecvent el este peiorativ sau
amenintor. Atitudinea bolnavului poate varia fa de ele ntre 2 extreme:
nelinite i participare afectiv maxim sau indiferen i delsare total.
Unii pacieni i aud propriile gnduri rostite tare i cu claritate fie n
momentul cnd le gndesc (sonorizarea gndirii), fie imediat dup aceea (ecoul
gndirii).
Carson R.C., Butcher N. J., Mineka S.(1998) Abnormal Psychology and Moderm Life, Addison
Wesley Educational Publishers Inc., pg. 451
Anomaliile dispoziiei
Sindromul schizofrenic include, ca o component principal, o evident
destructurare a rspunsurilor emoionale, care sunt, fie inadecvate situaiei (ex.
pacientul rde cnd vorbete despre doliu), fie extrem de palide n raport cu
situaia (anhedonie), manifestndu-se ca o tocire a afectivitii, o aplatizare
afectiv, o marcat i persistent indiferen emoional i o diminuare a
rspunsului emoional, fie paradoxale n raport cu situaia sau persoana
(inversiunea afectiv). Se nregistreaz, de asemenea, anomalii persistente ale
dispoziiei, anxietate, depresie, iritabilitate, euforie.
Comportamentul dezorganizat
Comportamentul dezorganizat care se manifest n schizofrenie poate varia
ntre o hiperactivitate excitat i o marcat descretere a oricror micri, pn la
anularea comportamentului motor.
Tulburrile motorii sunt adesea numite catatonice. n trecut se admitea un
sindrom catatonic de sine stttor, dar azi simptomele apar mai frecvent izolate.
Stuporul i agitaia sunt cele mai frapante simptome motorii. n stupor
pacientul este imobil, mut, nu comunic n nici un fel, dei este pe deplin
contient. Stuporul se poate transforma brusc ntr-o activitate motorie necontrolat
i agitaie psihomotorie, caracteristic raptusului schizofrenic.
Flexibilitatea ceroas este o tulburare a tonusului muscular, n care pacientul
permite s i se impun o poziie neconfortabil, pe care o menine mai mult timp.
Unii pacieni adopt singuri poziii ciudate i neconfortabile, unele poziii avnd o
semnificaie simbolic (ex. crucificarea sau perna psihic -culcat cu capul ridicat).
Tulburri de micare pot lua diferite forme:
stereotipia este o micare repetat, care nu pare s aib un scop; poate fi
repetat regulat (ex. legnat fa - spate)
manierismul - o micare normal direcionat ca scop, care pare s aib o
semnificaie social, dar bizar preioas i rupt de context ex. salutul
militar repetat
ambitendina este o form special a ambivalenei, n care pacientul
ncepe o micare, dar nainte de a o finaliza ncepe micarea opus
(tendina de a apuca un obiect niciodat nu este finalizat).
Tulburrile motorii pot include de asemenea rigiditate postural, manierisme
ritualice, mutism i diverse grimase bizare. Sunt asociate, fie cu o variabilitate
mimic exagerat, fie cu o reducere semnificativ a expresivitii.
Orientarea i atenia
Orientarea este relativ normal. Perturbarea ateniei este frecvent (afectnd
concentrarea) i poate determina dificulti de evocare, dei memoria nu este
afectat.
Sindromul cronic
Sindromul cronic se caracterizeaz prin tulburarea gndirii i prin simptome
negative constnd n:
scderea activitii
lipsa iniiativei
izolare social i apatie.
Trstura cea mai izbitoare este voina sczut, constnd ntr-o lips de
impuls i iniiativ. Activitatea orientat spre scop este practic ntrerupt.
Disfuncia afecteaz adesea chiar i aria comportamentului rutinier cotidian, cum
ar fi munca, relaiile sociale i auto-ngrijirea. Retras n sine, pacientul poate fi
inactiv lungi perioade de timp sau se poate angaja ntr-o activitate fr scop. Evit
contactele sociale. Un numr mic de pacieni i neglijeaz chiar i nevoile
alimentare, ajungnd pn la incontinen.
Afectivitatea este n general tocit, cu rspunsuri emoionale neadecvate.
Faa pacientului pare adesea imobil, fr semne discernabile ale unor posibile
emoii. Vocea este monoton, fr rezonane emoionale. Aceast aparent
inabilitate a schizofrenicului de a-i exprima emoiile nu trebuie considerat totui
ca absena oricrei experiene emoionale. Ea se aseamn foarte mult cu reacia
unei persoane normale n contextul unei situaii nefamiliare, fiind marcat de
perplexitate i blocaj.
Limbajul este anormal, semn al tulburrii de gndire caracteristice
sindromului acut. Se nregistreaz adesea o semnificativ descretere a
comportamentului comunicaional, pn la alogie. Pacientul poate rspunde la
ntrebri cu un singur cuvnt sau poate s fac pauze foarte mari ntre cuvinte,
ceea ce anuleaz semnificaia mesajului.
Halucinaiile sunt frecvente, ca i n sindromul acut.
Delirurile sunt adesea sistematizat. Ideile delirante pot fi susinute cu un
redus rspuns emoional (nepsare). Delirurile pot fi ,,incapsulate fa de restul
convingerilor (ex. pacientul poate delira pe tema rspunsurilor sale sexuale, dar
celelalte convingeri pot fi normale).
Comportamentul social se deterioreaz. Unii pacieni stocheaz obiecte,
ajungnd la dezordine i murdrie. Alii ignor conveniile sociale (vorbesc
necenzurat, strig obsceniti n public).
Orientarea este normal; atenia i concentrarea sunt slabe; memoria nu este
n general afectat.
Contiina bolii este alterat.
n general simptomele ambelor sindroame sunt variabile.
Factorii care modific trsturile clinice
celelalte tipuri, absena unui sindrom amnestic sau a unor semne somatice ale unei
boli cerebrale organice.
Schizofrenia grefat apare pe fondul unei oligofrenii i a fost descris de
Kraepelin i Bleuler. Tabloul clinic este srac, cu halucinaii primitive i
monotone, idei hipocondriace stereotipe.
Bufeul delirant (psihoz acut delirant) prezint simptome asemntoare cu
ale schizofreniei, dar sunt prezente mai puin de 3 luni. Circa 40% din pacieni
dezvolt mai trziu o schizofrenie.
Tipul oniroid. n strile oniroide pacienii simt i se comport ca i cum ar
tri un vis. Sunt adesea perpleci i dezorientai n timp i spaiu. Recunosc
realitatea, dar acord prioritate experienelor halucinatorii. Trebuie cutat cu grij
o cauz organic n aceste stri.
Tipul pseudonevrotic se caracterizeaz prin faptul c pacienii prezint
predominante simptome nevrotice, dar o atent investigaie relev o anormalitate
schizofrenic n gndire i reaciile emoionale.
Diagnosticul diferenial se realizeaz ntre:
Schizofrenie - Tulburri organice. La tineri, cele mai relevante
diagnostice organice sunt cele induse de droguri i epilepsia de lob
temporal; la vrstnici pot exista multe boli cerebrale care au aspecte
similare cu schizofrenia: un sindrom cerebral acut, demena (cnd exist
idei de persecuie), boli cerebrale difuze, ca paralizia general progresiv.
Diferenierea se face prin anamnez amnunit, examinarea strii psihice,
examen neurologic, observaia strilor de contien tulburat i a
deficitului mnezic, necaracteristice schizofreniei.
Schizofrenia - Tulburarea afectiv. Diagnosticul poate fi dificil; el
depinde de gradul de persisten al tulburrii de dispoziie (euforie sau
depresie), de legtura ideilor delirante cu dispoziie delirant, ca i de
natura simptomelor n episoadele anterioare.
Schizofrenia - Tulburri de personalitate. Diagnosticul diferenial este
foarte dificil atunci cnd sunt relatate schimbri insidioase la o persoan
tnr. Este necasar identificarea simptomelor caracteristice
schizofreniei.
Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, pg.470
rmn n cas; o mam care i spune mereu copilului mami te iubete, dar se
ntoarce cu spatele cnd acesta vrea s o srute).
Bateson a conchis c muli copii pre-schizofrenici sunt supui n mod regulat
unor mesaje conflictuale, incongruente sau confuze, ca cele din exemplele
anterioare. n consecin, copiii ajung treptat s ignore selectiv anumite aspecte ale
comunicrii umane i s dezvolte modaliti defective de nelegere a relaiilor
interpersonale i de procesare a informaiilor.
Un alt model utilizeaz conceptul de devian a comunicrii, care asociaz
tulburrile de gndire din schizofrenie cu dou tipuri de comunicare n familie:
amorf i fragmentat. Aceste stiluri se datoreaz faptului c prinii se exprim pe
ei nii i cerinele lor ntr-o manier vag, neclar, fragmentat, ceea ce afecteaz
semnificaia mesajului i expun copilul la stres i i oblig la rezolvarea unor
probleme false sau greit formulate.
O direcie interesant de cercetare a constituit-o rolul interaciunilor
familiale, nu att n determinarea schizofreniei, ct mai ales n influenarea
evoluiei sale. Aceste cercetri s-au focalizat asupra exprimrii emoiilor, care
privete msura n care membrii familiei sunt, fie critici fa de un bolnav recent
spitalizat, fie manifest o atitudine de excesiv implicare i supraprotecie fa de
acesta. Acest scor al atitudinilor emoionale extreme poate fi considerat un factor
important n recidivele schizofreniei.
Modelul vulnerabilitate-stres (diathesis-stres) n explicarea etiologiei
schizofreniei sugereaz c schizofrenia este determinat de o interaciune ntre
factori biologici i factori de mediu. Unele persoane au o vulnerabilitate mai mare,
probabil bazat pe o predispoziie genetic. Dar, din perspectiva acestui model,
vulnerabilitatea este o condiie necesar, dar nu i suficient. Este necesar ca
aceast vulnerabilitate s interacionaze cu anumite circumstane fizice sau de
mediu, pentru a determina schizofrenia. Elementul stres din acest model se
refer la anumite evenimente sau circumstane care afecteaz capacitatea
individului vulnerabil de a reaciona. Preintre factorii de stres au fost considerate
anumite infecii virale, care au afectat creierul sau anumite adversiti psihologice,
cum ar fi evenimente negative de via, relaii de familie perturbate (conflicte,
divor, lipsa unui printe), pierderea locului de munc, decepii n dragoste, sau
lipsa unor abiliti sociale, eec colar sau profesional etc.
Factori socioculturali
Teoriile focalizate asupra influenei factorilor socioculturali sugereaz c o
persoan care dezvolt schizofrenie are o reacie inadecvat la mediu i este
incapabil s rspund selectiv la diversitatea stimulilor sociali.
Dei schizofrenia este prezent n orice mediu sociocultural i
socioeconomic, s-a sugerat totui existena unei relaii ntre incidena tulburrii i
un mediu social i economic sczut. Se poate presupune c persoanele care provin
din medii socioculturale defavorizate nu au ansa de a dobndi experien social
Evoluie i prognostic
Evoluia schizofreniei este variabil i n general mai proast dect a altor
tulburri. Boala evolueaz n pusee ce apar la intervale nedefinite (pot apare n
fiecare an sau doar de cteva ori n via; poate exista i un puseu unic n existena
individului). Nu exist o relaie direct ntre manifestrile clinice i prognosticul
acestei boli, n sensul c un puseu cu o fenomenologie dramatic nu poate fi
acreditat cu un prognostic negativ i nici invers; uneori manifestri zgomotoase
sunt urmate de o bun remisiune, n timp ce o schizofrenie cu debut discret se
poate croniciza.
n legtur cu remisiunea tulburrii se consider c:
- O treime din pacieni nregistreaz o bun remisiune, putndu-i relua
activitatea
- O treime din pacieni nregistreaz o remisiune ,,cu defect simptomatologia diminueaz dar las urme
- O treime din pacieni nregistreaz o cronicizare a tulburrii, bolnavul
necesitnd ngrijire.
Datele privind readaptarea social a pacienilor sunt variabile (Kraepelin
17%, Mayer Gross - 30 % etc.)
50
Shives L.R. (1990) Basic Concept of Psychiatric Mental Health Nursing, J.B. Lippincott Company,
pg.469
Rata mortalitii este mai mare pentru schizofrenici dect pentru populaia
general. La aceasta contribuie o mare varietate de cauze naturale precum i
suicidul (circa 10 %).
n ceea ce privete prognosticul s-au cutat criterii la fel de stabile ca pentru
diagnostic, dar acest lucru nu a fost posibil. Totui, unele aspecte se asociaz cu un
prognostic mai bun n timp ce altele indic un prognostic nefavorabil. Aceste
criterii, dei importante, nu permit predicii certe.
Prognostic bun
- debut brusc
- episod scurt
- lipsa unei boli psihice anterior
- marcate simptome afective
- vrsta mai naintat la debut
- stare civil - cstorit
- buna adaptare psihosexual
- personalitate anterioar normal
- bune rezultate n munc
- relaii sociale bune
Prognostic ru
- debut insidios
- episod lung
- prezena unei boli psihice anterior
- simptome negative
- vrsta tnr la debut
- necstorit, vduv, divorat
- slab adaptare sexual
- personalitate anterior normal
- slabe rezultate n munc
- izolare social.
Tratamentul schizofreniei
Tratamentul acestei tulburri include medicaie i anumite forme de terapie i
/ sau reabilitare.
Obiective terapeutice sunt:
atenuarea pn la dispariie a fenomenului psihopatologic i prevenirea
recderilor,
compensarea deficitului de personalitate,
readaptarea gradat la exigenele sociale i profesionale,
reintegrarea n familie - ncadrarea ntr-o activitate util.
Intervenia terapeutic n schizofrenie urmrete urmtoarele scopuri:
Stabilirea unei relaii bazate pe ncredere;
Reducerea anxietii pacientului;
Meninerea integritii biologice;
Stabilirea unei comunicri clare, consistente i deschise.
Pentru a putea comunica cu pacientul este nevoie de o relaie bazat pe
ncredere. Comunicarea trebuie s aib loc n termeni simpli i uor de neles
pentru pacient i trebuie direcionat spre nivelul prezent de funcionare al
pacientului.
Exist o serie de factori care mpiedic comunicarea :
stri autoconflictuale sau contradictorii ale pacientului (comunicarea
trebuie s se adreseze nivelului actual al pacientului ex: el aude voci -
Test de autoevaluare
1. Argumentai de ce termenul de tulburare schizofrenic este mai oportun
dect cel de schizofrenie i dai exemple
2. Descriei principalele simptome pozitive i negative ale schizofreniei
3. Identificai modalitile de debut ale schizofreniei
4. Descriei trsturile eseniale ale personalitii premorbide
5. Identificai i descriei subtipurile schizofreniei
6. Prezentai succint supoziiile privind cauzele biologice ale schizofreniei.
7. Susinei cu argumente rolul familiei i a relaiilor maritale n dezvoltarea
i evoluia schizofreniei
8. Susinei cu argumente rolul comunicrii n familie n dezvoltarea i
evoluia schizofreniei
9. Analizai cu atenie urmtorul caz:
P.C. mecanic de 35 de ani este adus la spital de soia sa pentru c de
cteva luni manifest un comportament straniu. i acuz soia c otrvete
mncarea, cheltuiete toi banii i are o relaie cu eful ei. n timpul
interviului are o expresie facial redus i argumenteaz exagerat atunci
cnd este ntrebat despre munca sa. La sfritul interviului P.C. se
confenseaz medicului c primete mesaje de la Isus Cristos, atunci cnd se
uit la TV.
Formulai i argumentai supoziia diagnostic
Identificai mecanismul de aprare folosit de pacient
Listai simptomele pozitive i negative prezente
Construii un ghid de interviu pentru identificarea altor simptome
relevante
e) Care sunt aspectele asupra crora trebuie s se orienteze cu
precdere demersul terapeutic.
a)
b)
c)
d)
suspicioas i necomunicativ, atunci cnd sunt puse n discuie ideile sale, pot
constitui indicatori semnificativi c ceva nu este n ordine cu gndirea persoanei.
Evoluia tulburrii este constant n timp. Atunci cnd se observ o
ameliorare a ei, o scdere n intensitate a ideilor i susinerii lor, nu nseamn c
acestea au disprut. Cu timpul, datorit atitudinii prudente i nencreztoare a celor
din jur ideile se ncapsuleaz, sunt mai rar afirmate, fr a dispare ns. Totui,
aceast ncapsulare permite subiectului s se reintegreze n activitatea profesional
i social. Chiar i dup aceast remisiune personalitile paranoice prezint o
serie de trsturi caracteristice: orgoliu, nencredere, suspiciune.
Tulburarea delirant are, n general, un prognostic mai bun dect alte
psihoze deoarece, n afara ideilor delirante (sfera gndirii), celelalte funcii psihice
sunt bine conservate.
Diagnosticul diferenial
Tulburarea delirant - Tulburrile psihice primare cu trsturi
paranoide. Trebuie cutate simptomele primare.
Tulburarea delirant - Strile psiho-organice. Simptomele paranoide
sunt frecvente n delirum, deoarece perturbarea nelegerii realitii poate
genera stri de nelinite, team, suspiciune i interpretri greite, pe
fondul crora pot aprea idei delirante de obicei tranzitorii i
dezorganizate (se pot cita strile induse medicamentos sau de droguri).
Ideile delirante pot apare i n demene, indiferent de cauzele acestora. La
pacienii vrstnici cu demene ideile delirante pot apare chiar naintea
oricrui indiciu de deteriorare intelectual.
Tulburarea delirant - Tulburri afective. Ideile delirante apar adesea n
tulburrile depresive severe (tema dominant fiind, mai ales, cea de
persecuie), dar n aceste tulburri pacientul accept presupusa persecuie,
ca fiind justificat de propria sa vinovie. Ideile delirante apar i la
pacienii maniacali, dar sunt de regul de scurt durat i inconsecvente.
Tulburarea delirant - Schizofrenia paranoid. n schizofrenia
paranoid ideile delirante sunt frecvent de persecuie, dar pot fi i de
gelozie, de filiaie, mistice sau cenestopate. Diagnosticul diferenial se
realizeaz pe baza criteriilor de diagnostic ale schizofreniei. n general,
ideile delirante ale schizofrenicilor sunt bizare, uneori chiar groteti, mai
puin sistematizate i unitare i nsoite de halucinaii (care n tulburrile
paranoide lipsesc)
Test de autoevaluare
1. Identificai mecanismul de aprare utilizat cu precdere n tulburrile
delirante i explicai modul su de aciune
2. Descriei tabloul clinic al tulburrii delirante
3. Identificai un pacient care manifest un comportament suspicios.
Evideniai mecanismul proieciei n timpul interaciunii cu d-vs. Analizai
maniera n care acest comportament afecteaz relaiile sale cu ceilali.
Analizai efectul acestui comportament asupra d-vs i a celor din jur.
TULBURRILE DE PERSONALITATE
Clarificri conceptuale
n abordarea personalitii vom lua drept sistem de referin definiia
formulat n dicionarul Larousse, care definete personalitatea drept o
caracteristic relativ stabil i general a felului de a fi al unei persoane i a
modului de a reaciona n situaiile n care se gsete.
Complexitatea fenomenului induce o dificultate major n definirea lui, fapt
ce se relev prin marea diversitate a definiiilor asociate acestui concept.
Toate aceste definiii evideniaz ns, drept elemente specifice
personalitii, constana i stabilitatea, organizarea i ierarhizarea, unicitatea
i originalitatea ca i potenialul predictiv asupra comportamentului insului.
n contextul vieii cotidiene oamenii manifest diferite comportamente, ce
relev o anumit variabilitate situaional a conduitei, generat de factori
conjuncturali, de context, de presiunea momentului, de starea psihic
particular a subiectului etc. (de ex. o aceeai persoan poate s dovedeasc
mult calm i snge rece ntr-o situaie i s-i piard cumptul cu uurin n
alt situaie). Observaia empiric ntr-un interval mai lung de timp relev
ns faptul c anumite comportamente se manifest cu oarecare constan la
o persoan, indiferent de variabilitatea situaiilor cu care se confrunt (ex.
exist oameni care i pstreaz calmul i sngele rece att n contextul
micilor evenimente de zi cu zi ct i n situaii foarte dramatice). Aceast
constan comportamental conduce la noiunea de trstur psihic,
definit ca o nsuire relativ stabil a unei persoane, care creeaz
predispoziia de a rspunde n acelai fel la o varietate de stimuli.
Cu alte cuvinte, personalitatea rmne, mai mult sau mai puin, aceeai de-a
lungul vieii. Aceast constan presupune anumite trsturi caracteristici,
un anumit stil de a reaciona n situaii foarte diferite, care determin o
anumit atitudine, o manier de a interaciona cu ceilali, care se
cristalizeaz ntr-un pattern stabil de-a lungul copilriei pn n adolescena
sau prima tineree. Aceste caracteristici prezint ns i o oarecare
plasticitate, care permite o permanent i flexibil adaptare la cerinele
mereu schimbtoare ale mediului, la oportuniti i constrngeri, la regulile
i normele sociale.
Marea majoritate a oamenilor au capacitatea s se adapteze acestor cerine
i expectaii sociale. Exist ns i persoane ale cror modaliti de
raportare la mediu i la ceilali, ca i de a reaciona n diverse situaii se
dovedesc extrem de inflexibile i dezadaptative, fapt ce i mpiedic s
acioneze adecvat, cel puin din punct de vedere al expectanelor societii
n raport cu statusul i rolul lor. n extremis, aceste persoane pot fi
diagnosticate ca avnd o tulburare de personalitate.
Aa cum am menionat anterior, personalitatea uman poate fi descris prin
trsturi, care exprim atitudini caracteristice, credine, comportamente, reacii i
modaliti de raportare la sine i la alte persoane. Ele sunt reprezentate ntr-o
anumit msur n personalitate. Dar, cnd aceste trsturi sunt extreme, se aplic
nediscriminatoriu i inadecvat sau afecteaz relaiile interpersonale ale individului,
ele sunt susceptibile de a indica anumite tulburri psihice.
Sa analizm, de exemplu, ncrederea n forele proprii. Un anumit nivel al
acestei trsturi este benefic i sntos, ceea ce face ca oamenii normali care au
ncredere n ei nii s performeze n cele mai multe activiti. Un deficit major al
acestei trsturi ns - lipsa ncrederii n sine - se asociaz cu o conduit defensiv,
evitant, cu o funcionare deficitar a proceselor cognitive, n absena unui suport
motivaional adecvat, ceea ce poate conduce la eec, att sub aspect profesional ct
i n zona relaiilor interpersonale. La cealalt extrem se plaseaz o excesiv
ncredere n sine, asociat cu arogan, concomitent cu tendina de a-i devaloriza
pe ceilali. O astfel de persoan i supraevalueaz meritele i talentele, vorbete
excesiv de mult despre sine nui, este egocentric i egoist i pare a nu realiza
imensul decalaj ntre imaginea de sine, modul n care l percep ceilali i realitate.
Dup cum se poate constata, ambele extreme sunt rigide i dezadaptative i
interfereaz cu funcionarea persoanei n familie, la locul de munc sau n mediul
social lrgit i pot face parte din pattern-ul unei tulburri de personalitate.
Aceast ncadrare trebuie operat ns cu mult pruden. Exist oameni
timizi, relativ nencreztori n ei nii sau, dimpotriv, arogani, egocentrici i cu
o personalitate inflaionist, care, chiar dac prezint anumite trsturi accentuate,
nu pot fi totui ncadrai ntr-o tulburare de personalitate. Condiia esenial de
difereniere este criteriul funcional, adic msura n care afecteaz funcionarea
normal a individului.
Aa cum demonstreaz exemplul anterior, fiecare trstur de personalitate
se nscrie pe un continuum, ntre dou extreme, iar fiecare persoan care prezint
aceast trstur se plaseaz undeva pe acest continuum. Acesta este motivul
pentru care, n abordarea tulburrilor de personalitate este de preferat un demers
dimensional, n care se ia n considerare plasarea n zonele extreme, pe acest
continuum, al unei trsturi de personalitate (dimensiune), mai degrab dect un
demers categorial, care presupune ncadrarea unei tulburri, ntr-o categorie, n
baza unor criterii strict delimitate.
Una dintre cele mai incitante ntrebri la care cercettorii au ncercat s
rspund este: Cte dimensiuni ale personalitii exist?
Teoria cea mai recunoscut, care ncearc s rspund acestei ntrebri este
Modelul celor 5 factori (Big Five). Conform acestui model, cele 5 dimensiuni ale
personalitii sunt: extraversia (de la sociabil i asertiv la nesociabil, inchis i
pasiv), contiinciozitatea (care se plaseaz ntre organizat, serios contiincios,
trece prin neglijent, superficial, pn la nonimplicat, neserios, nedemn de
ncredere), agreabilitatea, prietenia (de la cald, prietenos, ataat la egoist i ostil);
stabilitatea emoional (de la calm, temperat la nervos, iritabil) i deschiderea la
experien (de la creativ i curios la conservator i inflexibil). Valoarea acestei
teorii const n faptul c ea i-a demonstrat valabilitatea pentru oameni aparinnd
unor culturi foarte diferite.
Seligman M.E.P, Walker E.F., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton Company,
pg. 374
52
Shives L.R. (1990) Basic Concept of Psychiatric Mental Health Nursing, J.B. Lippincott Company,
pg. 335
Scurt istoric
Dei personalitatea este mai degrab obiectul de studiu al psihologiei, cele
mai importante contribuii n clarificarea i nelegerea tulburrilor de personalitate
le-au avut psihiatrii, deoarece, aa cum remarca cu amrciune ironic G. Ionescu,
amrciune pe care o mprtim integral, psihologii continu s dezbat
problematica pur a omului exclusiv normal, nontengenial cu drama sau durerea,
cu stresul sau frustrarea, lsnd pe seama psihiatriei persoana nebolnav, dar
tulburat dar i persoana nebolnav, dar dizarmonic structurat.53
Conceptul de personalitate anormal este folosit pentru prima dat de
printele psihiatriei clasice franceze, Philippe Pinel, fiind expus n lucrarea
Manie sans delire, aprut n 1981. Termenul era aplicat pacienilor care erau
inclinai spre izbucniri nemotivate de furie sau violen, fr a fi delirani i a cror
funcii intelectuale, de percepie, judecat, memorie i imaginaie erau intacte.
n 1812, B. Rush a descris n lucrarea Deranjamentul facultilor mintale,
oameni cu raiune sntoas i intelect bun, dar neschimbai ca afect, fr
ruine i cu o iresponsabilitate nnscut54.
Esquirol extinde aria tulburrilor de personalitate de la domeniul afectivdispoziional la cel cognitiv-comportamental, descriind pacieni non-psihotici, dar
cu un mod de gndire paradoxal i cu comportamente distorsionate.
n 1935, Cowls Prichard, un medic primar la un spital din Bristol, propune
un nou termen, cel de nebunie moral, definit ca o perversiune morbid a
sentimentelor, afactelor, nclinaiilor, dispoziiei, obiceiurilor naturale, a
disponibilitilor morale i impulsurilor naturale, fr vreo tulburare sau defect
remarcabil al intelectului, cunoaterii sau facultilor de raionament i, n
particular, fr delir sau halucinaii, punnd astfel accentul pe caracterul
comportamental, dissocial i perturbator al tulburrilor de personalitate.
n 891, J.A.Koch utilizeaz termenul de inferioritate psihopatic, i cel de
psihopatie, care a fcut istorie ndelungat, ce include un grup de indivizi cu
manifestri anormale de comportament, n absena unor afeciuni mintale.
Un pas important nainte l face Emil Kraepelin, care utilizeaz pentru prima
dat termenul de personalitate psihopat i alctuiete prima clasificare a
tulburrilor de personalitate, pe care le mparte n apte tipuri: excitabil, instabil,
excentric, mincinos, excroc, antisocial i certre (cverulent).
n 1950, Kurt Schneider public lucrarea Personaliti psihopatice,
prelund conceptul de la Kraepelin. Marea contribuie a lui Schneider la
clarificarea tulburrilor de personalitate const n faptul c extinde aria
53
55
Haslam N.(2003) Personality disorders, Clinical Psychology Review, no. 23, pg. 76
Cluster A
56
ICD10, 1992
Tulb. Paranoid
adaptat dup Ionescu G. (1997) Tulburrile de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureti, pg. 38
(idei
i
comportamente
ciudate,
excentrice)
Tulb. Schizoid
Tulb. Schizotipal
(idei
i
comportamente
ciudate,
excentrice)
Tulb. Dissocial
Tulb. Borderline
Tulb. Histrionic
Cluster B
Cluster C
Tulb. Anxioas
(aprehennsiuni
anxioase,
fric)
Tulb. Dependent
Tulb. Anancast
Tulb. Anxioas
Cluster C
Tulb. Dependent
Tulb
ObsesivCompulsiv
Cluster B
Tulb. Schizoid
(comporta-
mente
dramatizan
te
emoionale)
Tulb. Emoional
Instabil
Tulb. Dissocial
Tulb. Borderline
Tulb. Histrionic
Tulb. Narcisic
i necreztor. Mai trziu poate s suspecteze faptul c alii ncearc s-i fac ru
sau s-l pcleasc, se ndoiete de loialitatea celorlali, poate dezvolta o gelozie
patologic fondat pe indicii nesemnificative, observ i interpreteaz fiecare
semn din mediu, devine secretos, hipersenzitiv i manifest un puternic sentiment
de autoimportan. Anamneza acestor persoane relev cu certitudine faptul c nc
din copilrie aveau relaii nesatisfctoare cu partenerii de joac sau cu colegii.
Nencrederea sa vizeaz fapte sau persoane. Poate pune la ndoial cele
relatate de ceilali, are tendina de verificare a autenticitii faptelor, suspecteaz
reaua credin i se ndoiete de manifestrile de prietenie, ceea ce altereaz
semnificativ relaiile interpersonale. Atunci cnd sunt n joc interesele sale
personale, devine interpretativ, articulnd n discurs argumente privind faptul c
n spatele realitii se ascund aciuni i interese subterane, care ncearc s-i
submineze poziia profesional i social. Din acest motiv nu-i face prieteni, are
tendina de a evita contactele sociale i de a se izola de grup. Ca reacie, grupul
sancioneaz aceat atitudine ostil, ceea ce creeaz un cerc vicios.
Paranoidul este un tip autoritar i orgolios, orientat n permanen spre
obinerea puterii i afirmarea propriului punct de vedere. Manifest combativitate
i tenacitate n aprarea drepturilor personale sau n impunerea unor idei, unui
mod de lucru, este revendicativ i ncpnat, autocratic i necooperant,
considernd c numai el tie cel mai bine ce trebuie fcut, astfel nct este inutil s
asculte alte opinii sau puncte de vedere. n acelai timp, se caracterizeaz prin
sensibilitate deosebit la obstacole, refuzuri sau eecuri.
Persoana are un sim crescut al propriei importane, cu pregnante tendine
de autovalorizare i atitudine autoreferenial, apelnd la exemplul personal
pentru a-i sublinia calitile i realizrile. Consider c este deosebit de inteligent
i talentat, chiar i atunci cnd realizrile sunt modeste, pe acestea atribuindu-le,
de obicei, invidiei i relei voine a celorlali, care l-au mpiedicat s se realizeze la
nivelul potenialului su real. Este tolerant cu greelile proprii.
Este hipersensibil, cu o slab rezisten la pierdere, eec sau frustrare,
simindu-se cu uurin jignit i reacionnd dosproporionat la orice consider a fi
o ofens. Poate s apar, de asemenea, ca fiind rece, neimplicat emoional, cu un
sczut sim al umorului i incapabil s se relaxeze.
Prevalen i cauze
Exist dovezi c tulburarea paranoid de personalitate are cauze genetice,
dezvoltndu-se mai ales n familii cu pacieni schizofrenici. Date privind
prevalena tulburrii sunt contradictorii. Se estimeaz c prevalena ar fi de 1-2%
dintre pacienii internai, dei se pare c aceast tulburare are o frecvena mai
mare, estompat de refuzul paranoidului de a se adresa specialistului. Se consider
c tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei.
Una din trsturile cele mai izbitoare este lipsa cldurii i a relaiilor
emoionale. Este glacial i i este suficient sie nsui, retras, indispus i incapabil
de afeciune i tandree. Nici chiar evenimente cu evidente conotaii afective
pozitive (cstorii, naterea unui copil) sau negative (moartea unei persoane din
familie) nu i creeaz o rezonan afectiv corespunztoare. Este inabil sau
incapabil s se angajeze n relaii afective intime i manifest preocupri reduse
sau chiar o total lips de preocupare pentru relaii sexuale. Muli schizoizi nu se
cstoresc. Pe fondul unei rezonane afective sczute, au o slab rezistena la eec
sau frustrare.
Au adesea o conduit neconvenional, nonconformist i bizar, ca o
consecin fireasc a introversiei, izolrii i ignorrii prerilor celorlali.
DSM IV prezint urmtoarele trsturi distinctive, cu valoare
diagnostic:
1. nu-i doresc i nu se implic n relaii intime
2. aproape ntotdeauna opteaz pentru activiti solitare
3. au puin sau deloc interes pentru experiene sexuale
4. nu le plac dect puine activiti (uneori nici una)
5. nu au prieteni sau confideni, cu excepia rudelor de gradul nti
6. sunt indifereni la laud sau critic
7. sunt lipsii de cldur emoional
Prevalen i cauze
Datele privind prevalena sunt contradictorii, evolund de la un procent
foarte redus (sub 1%) (Seligman, 2001), pn la 7% (Ionescu, 1997).
Studii recente pledeaz pentru cauze genetice, mai frecvent asociate cu
schizofrenia, sau cu tulburarea de personalitate schizotipal.
Tratamentul este dificil, deoarece cu foarte mare greutate se poate stabili o
relaie terapeutic, pacientul fiind rezervat, retras, necomunicativ. Totui, terapia
cognitiv-comportamental pare a da rezultate mai relevante. Scopul principal este
reducerea izolrii sociale i facilitarea dezvoltrii unor relaii apropiate cu ceilali.
Terapia de grup poate constitui o oportunitate pentru realizarea unor legturi
sociale. n acest context, clientul trebuie ajutat s gestioneze reaciile pozitive,
negative sau neutrale. Se urmrete, de asemenea, dezvoltarea unor abiliti
sociale prin joc de rol. Deoarece clientul schizoid este indiferent fa de tririle
celorlali, un alt obeiectiv important este identificarea emoiilor i a rspunsurilor
emoionale ale celorlali i creterea capacitii empatice.
Prevalen i cauze
Prevalena tulburrii de personalitate este de 3-4% din populaia general,
15% n spitalele de psihiatrie, 30% n clinicile de dezalcolizare (DSM IV) i 75%
n penitenciare (Ionescu, 1997).
Sub aspect etiologic, aceast tulburare pare a avea un determinism
multicauzal.
Factorii genetici au fost incriminai timp ndelungat, dar este dificil de
discriminat ntre influenele genetice i cele de mediu. Studiile pe gemeni, ca i
studiile pe copii adoptai confirm o influen a factorilor genetici n dezvoltarea
acestei condiii medicale. Totui, se consider c aceti factori interfereaz cu
condiiile de mediu i, n special, cu dezvoltarea unor relaii sociale pozitive n
copilrie.
Sunt suspectate, de asemenea, anumite disfuncii fiziologice. Studii
experimentale demonstreaz un nivel sczut de anxietate n situaii de disconfort
psihic sau n faa unor msuri punitive poteniale. Experimentatorii au testat, pe un
grup de persoane cu tendine antisociale, aflate n nchisoare, rspunsul galvanic n
condiii de stres. Reaciile prsoanelor antisociale la oc au fost sensibil mai mici
dect a celor din grupul de control. Aceste cercetri au condus la concluzia c
acei indivizi au un sistem nervos vegetativ subreactiv, ceea ce ar explica de ce nu
rspund normal la ameninarea pericolului, care i determin pe ali oameni s nu
comit acte antisociale. Totui, interpretarea acestor date trebuie fcut cu
pruden, deoarece este posibil ca persoana antisocial s aib capacitatea de a
manipula rspunsurile i situaia, pentru a acredita o anumit imagine.
Influene ale familiei i ale contextului social. Pentru c persoanele cu
tulburare antisocial par a nu fi internalizat normele i standardele morale ale
societii, este firesc s fie analizai agenii implicai n socializare, n special
familia i contextul social.
Potrivit teoriei psihanalitice, dezvoltarea contiinei morale sau a Supraeului
depinde de relaia afectiv cu adultul, n perioada micii copilrii. Copiii normali
interiorizeaz valorile prinilor, pentru c vor s fie ca prinii lor i se tem de
pierderea dragostei familiale dac nu se comport n conformitate cu aceste valori.
Prevalen i cauze
Conform DSM IV prevalena tulburrii reprezint 2 3% din populaia
general i 10 15% din populaia spitalelor i a centrelor de sntate mintal.
n ceea ce privete cauzele se atest o influen genetic, trsturile
histrionice fiind mai frecvente la rudele de gradul I ale pacienilor cu tulburare
histrionic, dect n populaia general.
Multe teorii privind cauzele tulburrii de personalitate histrionic au la baz
concepiile psihanalitice. Primele teorii considerau c hipersexualitatea
persoanelor histrionice s-ar datora indidiei privind penisul la femei i anxietii
castrrii la brbai. Teoriile psihanalitice ulterioare au considerat c trstura cheie
a tulburrii de personalitate histrionic este o extrem nevoie de dependen, care
s-ar datora fixaiei n stadiul oral de dezvoltare a personalitii, datorit
nesatisfacerii trebuinelor fundamentale din acest stadiu.
Teorii mai recente au pus accentul pe nvrile timpurii, sugernd c
tendinele histrionice s-ar datora unor ntriri inconsistente din partea prinilor,
ceea ce face ca, la vrsta adult, persoana s solicite atenie din partea altora.
Tratament
Se consider c n tulburarea de personalitate histrionic psihoterapia
reprezint tratamentul de elecie. S-a utilizat cu prioritate psihoterapia dinamic,
cu precizarea c pacientul este foarte compliant la explorarea fanteziilor i
conflictelor sale de natur sexual, ceea ce creaz pericolul unor transferuri greu
de controlat i a creerii unei dependene de psihoterapeut.
Prevalen i cauze
Tulburarea de personalitate narcisic reprezint aprox. 1% din populaia
general (DSM IV, pg.660) i 2-16% din ansamblul populaiei clinice (Ionescu,
1997, pg. 133).
Dei n ceea ce privete cauzele se poate evidenia o influen genetic,
totui, mai relevant pare a fi un pattern educaional neadecvat, n sensul stimulrii
construciei unei imagini de sine inflaioniste. Unii teoreticieni sugereaz c
expectaiile nerealiste i lipsa de empatie s-ar datora lipsei unor relaii empatice cu
prinii, de unde rezult un sentiment instabil, fragmentar al propriului Eu, care
este vulnerabil n special la gnduri i triri legate de o stim de sine sczut i de
devalorizare i care genereaz un comportament compensator.
Tratament.
Abordarea terapeutic este deosebit de dificil, datorit caracterului inflexibil
al trsturilor narcisice, ceea ce sugereaz o abordare profund i restructurant a
personalitii, respectiv psihanaliza.
Prevalen i cauze
Datele privind prevalena tulburrii sunt relativ incerte, fie estimndu-se o
plaj mare, de 1-10%, fie limitndu-se la 0,5-1% (DSM IV), cu o distribuie relativ
echilibrat n funcie de sex.
Cu privire la cauze s-a sugerat c tulburare de personalitate evitant ar avea
la baz diferene biologice n ceea ce privete temperamentul. Riscul cel mai
ridicat ar fi al persoanelor hipersenzitive la stimuli senzoriali, ca i la emoiile
negative legate de contexte sociale. Cnd aceast vulnerabilitate se asociaz cu un
mediu nesuportiv, individul dezvolt o stim de sine sczut i strategii de evitare
a stresului generat de interaciunile sociale.
Tratament
Tratamentul psihoterapeutic al tulburrii de personalitate evitant, ca i n
cazul fobiilor sociale, implic strategii comportamentale i cognitive.
Expunerea gradat la situaii sociale anxiogene i dezvoltarea unor abiliti
sociale i socio-comunicaionale s-au dovedit foarte eficiente. Este necesar
antrenarea persoanei n exprimarea ct mai deschis i asertiv a opiniilor i
dorinelor.
Condiia unei psihoterapii eficiente este ns construcia prealabil a unei
relaii terapeutice, bazat pe respect i ncredere, datorit nencrederii i tendinei
evitante i circumspecte a clientului.
Este recomandat, de asemenea, terapia de grup, care ocazioneaz clientului
o mai bun nelegere a sensibilitii i fragilitii imaginii de sine i i permite s
beneficieze de suportul grupului n dezvoltarea iniiativelor sociale.
Concluzii
Tulburrile de personalitate sunt rezultatul manifestrii unor trsturi ale
personalitii, care interfereaz cu buna funcionare a individului i genereaz
efecte mai mult sau mai puin dezadaptative. Deoarece ele i au originea n
copilrie i adolescen, aceste patternu-uri de dovedesc a fi de durat, punndu-i
amprenta asupra stilului de via al individului i a modalitilor de a nfrunta
stresul i situaiile cotidiene.
Etiologie este n general policauzal. Studiile pe gemeni, ca i anamneza
demonstreaz o influena genetic incontestabil. Tipurile constituionale au fost
asociate cu anumite structuri de personalitate.
Dintre teoriile psihologice, psihanaliza a avut o contribuie interesant,
punnd accentul pe evenimentele din primii 5 ani de via. Eecul n parcurgerea
Test de autoevaluare
Bibliografie
*** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
*** (1994) DSM IV
*** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
Atkinson R.L., Atkinson R.C., Smith Ed.E., Bek D.J. (2002) Introducere n
psihologie, Ed. Tehnic, Bucureti
5. Corsini R.J., Wedding D. (1989) Current psychotherpies, F.E. Peacock
Publishers, Inc.
6. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
7. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
8. Corey G. (1996) Case Approach to Counseling and Psychoterapy,
Brooks/Cole Publishing Company
9. Cottraux J. (1992) Les tharapies cognitives, Edition Retz, Paris
10. Davison G.C., Neale J.M. (1996) Test Manual to acompany Abnormal
Psychology an experimental clinical approach, , John Wiley & Sons, Inc.
New York
11. Georgescu M.J. (1998) Psihiatrie ghid practic, Ed. Naional, Bucureti
12. Gorgos C. (sub red.)(1985) Vademecum n psihiatrie, Ed. Medical,
Bucureti
13. Holdevici I. (2000) Gndirea pozitiv. Ghid practic de psihoterapie raional
emotiv i cognitiv comportamental, Bucureti
14. Holdevici I. (2001) Ameliorarea performanelor individuale prin tehnici de
psihoterapie, Ed. Orizonturi, Bucureti
15. Holdevici I (1996) - Elemente de psihoterapie, Ed. All, Bucureti
16. Iamandescu I.B. (1993) Stresul psihic si bolile interne, Ed. All, Bucureti
17. Iamandescu I.B. (2002) Stresul psihic din perspectiv psihologic si
psihosomatic, Ed. Infomedica Bucureti
18. Ionescu, G.(1990) - Psihoterapia, Ed.tiinific, Bucureti
19. Ionescu G. (1995) Tratat de psihologie medical i psihopatologie, Ed.
Asklepios, Bucureti
20. Ionescu G. (1997) Tulburrile de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureti
21. Ionescu G. (coord) (1985) Psihologie clinic, Ed. Academiei, Bucureti
22. Ionescu t., Jaquet M.M., Lhote C. (2002) Mecanismele de aprare. Teorie
i aspecte clinic, Ed. Polirom, Iai
1.
2.
3.
4.
Doina Usaci
Psihopatologie.
Perspective
clinice si
educaionale.
2012