PA N C R EATITA A C U T S EV ER B O A L

S IS TEM IC . TER M IN O LO G IE, IER A R H IZ A R EA

S EV ER ITII, S TR ATEG II TER A P EU TIC E
C O N S ER V ATO A R E, R O LU L C H IR U R G IEI
Dr. Daniel COCHIOR
Professor of Surgery
Principal Investigator I ,
MD (habil.), PhD

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Dei nu se dorete a fi un ghid cu implicaii

terapeutice, scopul acestui material este de
a prezenta noua clasificare a severitii
pancreatitei acute i de a sublinia valoarea
sa aplicativ n practica medical.

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Tendina de scdere evident a mortalitii n

pancreatita acut din ultimii 20 de ani subliniaz
progresele importante realizate n managementul
acestei maladii.
n pofida clarificrii multor aspecte legate de
fiziopatologia bolii :
a. Ierarhizarea clinico-paraclinic a severitii
este destul de ambigu, bazat pe descrierea
empiric a modificrilor clinice;
b. Clasificarea Atlanta (1992) simplist, fr

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Cnd erorile,de interpretare inelegere,se

regsesc la un procent sem nifi
cativ n astfelde
studiieste fi
resc ca rezultatele s fi
e com prom ise.

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Metoda

Studiul a avut la baz articolele publicate n

domeniu i consultarea specilitilor la nivel
mondial, fiind invitai autorii ce au publicat articole
referitoare la pancreatita acut n ultimii 5 ani
(chirurgi, gastroenterologi, interniti, medici ATI,
radiologi etc).

Au fost trimise 528 de invitaii i au fost primite

240 de rspunsuri din 49 de ri reprezentnd

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

M etoda

n acest sondaj:
Clasificarea Atlanta a fost considerat adecvat pentru
practica clinic modern de 40 (17%) din respondeni.
Abordarea

bazat pe factorii determinani n

clasificarea severitii pancreatitei acute
a fost
considerat adecvat:
pentru practica clinic modern de 188 (78%) din
respondeni
pentru cercetarea clinic de 191 (80%) din respondeni.

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

M etoda

Ca urmare, abordarea ierarhizrii severitii

pancreatitei acute pe baza criteriilor Atlanta a
fost considerat inadecvat de majoritatea
respondenilor, ceea ce a determinat
necesitatea unui consens internaional (2012)
care s ia n considerare rezultatele acestui
sondaj.

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

M etoda

Noua clasificare clarific factorii determinani locali i sistemici

de severitate.
Factorii determinani locali se refer la existena sau
inexistena necrozei pancreatice sau peripancreatice i n caz
afirmativ se refer la calitatea acesteia: steril sau infectat.
Factorii determinani sistemici iau n considerare absena
sau prezena disfunciilor/insuficienelor de organ care pot fi
tranzitorii sau persistente.
Prezena factorilor determinani are un efect cumulativ, se pot
influiena reciproc: prezena necrozei pancreatice i
peripancreatice infectate asociat cu disfuncii de organe
persistente are un efect mult mai pregnant asupra severitii.

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Definiia diagnosticului pancreatitei acute

Diagnosticul pancreatitei acute necesit cel puin 2 din

urmtoarele 3 caracteristici: durere abdominal (sediul
epigastric cu iradiere posterioar, n bar), nivel seric
crescut de cel puin 3 ori a lipazei sau amilazei i
modificri
caracteristice
bolii
la
tomografia
computerizat cu substan de contrast (CECT),
rezonan magnetic nuclear sau ecografie abdominal.
Sunt situaii n care examinarea computer tomografic este indispensabil pentru
confirmarea diagnosticului: cnd durerea abdominal sugereaz prezena bolii dar
creterea lipazei sau amilazei serice de trei ori normalul nu este surprins, aa cum
se ntmpl n prezentrile tardive ale bolnavului. Cnd durerea abdominal i
analizele de laborator confirm diagnosticul, tomografia computerizat nu trebuie
efectuat n urgen.

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Definiia debutului pancreatitei acute

Momentul debutului afeciunii este definit ca

momentul debutului durerii abdominale i care

nu coincide cu momentul prezentrii la medic.
Intervalul de timp ntre debutul durerii i momentul

internrii trebuie calculat i notat, mai ales n situaia

n care bolnavii cu forme severe pot fi transferai n
uniti medicale specializate (a doua internare) i
cnd, frecvent, aceste date sunt neglijate.

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Definirea tipurilor de pancreatit acut

Pancreatita acut este divizat n dou tipuri:

interstiial edematoas
necrotic.

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite
Pancreatita

acut

interstiial
edematoas (IEP) apare
n majoritatea cazurilor
ca fiind o lrgire difuz a
glandei pancreatice pe
seama
edemului
inflamator i, foarte rar,
este localizat la o parte
din gland;

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Se disting 3 forme de necroz

pancreatic
nfuncie de localizare, acestea putnd fi
sterile sau infectate.
1. Necroza parenchimului pancreatic,
singular, se poate ntlni n mai puin
de 5% din cazuri i apare la tomografia
computerizat ca o lips de contrast la
nivelul parenchimului pancreatic, ca
urmare a faptului c esutul pancreatic
neviabil i necrozat ncepe s se
lichefieze. Extensia necrozei pancreatice
este apreciat acum n dou grade: sub
i peste 30% din gland.

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Se disting 3 forme de necroz pancreatic

nfuncie de localizare, acestea putnd fi
sterile sau infectate.
2. Necroza peripancreatic singular se
regsete n aproximativ 20% din cazuri,
dificil de confirmat. Frecvent aceste
necroze sunt localizate retroperitoneal i la
nivelul bursei omentale. Clinic aceti
pacieni au un prognostic mai bun dect
cei care au necroz pancreatic singular
sau asociat dar au o morbiditate i o rat
crescut
a
interveniilor
chirurgicale
comparativ cu cei care au pancreatit
interstiial edematoas asociat necrozei
peripancreatice.

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Se disting 3 forme de necroz

pancreatic
nfuncie de localizare, acestea putnd fi
sterile sau infectate.
3. Necroz pancreatic asociat cu
necroza peripancreatic este forma
comun ntlnit n 75-80% din cazuri.
Modificrile radiologice gsite sunt o
combinaie a descrierilor celor dou
forme de necroz descrise anterior. n
aceste situaii ariile de necroz pot
comunica
cu
ductul
pancreatic
(sindromul de duct pancreatic intrerupt).

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Dup prima sptmn de evoluie, ariile lipsite de

contrast de la nivelul glandei pancreatice trebuie

considerate ca necroze pancreatice.
n necroza peripancreatic, pancreasul poate avea
aspect normal sau de pancreatit interstiial edematoas
ns la nivel peripancreatic se constat necroza.
Istoria natural a necrozei peripancreatice i pancreatice
este variabil putnd fi solid sau lichefiat, poate
rmne steril sau s devin infectat, s persiste sau
s dispar n timp.

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Necroza infectat
1. Nu exist o corelare cert ntre extensia
necrozei i riscul de infectare a acesteia.
2. Diagnosticul necrozei pancreatice infectate
se reflect direct asupra conduitei
terapeutice.
3 . Infectarea necrozei pancreatice n prima
sptmn de evoluie este o raritate.
4. Prezena necrozei infectate poate fi bnuit n prezena bulelor
de gaz, (extraluminale) n esutul pancreatic i/sau peripancreatic, la
examinarea computer tomografic n corelaie cu datele clinice.
5. Certitudinea infectrii este dat de pozitivarea culturilor
bacteriene sau fungice din aspiratul obinut prin puncie-aspiraie cu
ac fin (FNA) ghidat CT din zonele de necroz.

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite !

Coleciile formate din puroi i necroz tind s se

dezvolte n timp prin lichefiere.

Clasificarea Atlanta propunea termenul de abces
pancreatic pentru definirea coleciilor purulente
localizate cu necroz nesemnificativ cantitativ.
Leziunea aceasta nu este ntlnit frecvent i deoarece
termenul este confuz, lsnd loc la interpretri, nu a
fost adoptat de majoritatea clinicienilor i nu se
regsete n terminologia clasificrii revizuite.
Apariia necrozei infectate este asociat cu creterea
morbiditii i mortalitii.

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Definiia disfunciei/insuficienei de organe (persistente sau

tranzitorii)
Cel mai fidel marker n definirea severitii maladiei este
disfuncia/insuficiena de organ persistent
(cu o durat de peste 48 de ore).
n definirea disfunciei/insuficienei de organe trei sisteme trebuie
luate n calcul: respirator, cardiovascular i renal.
Insuficiena de organ persistent este definit ca un scor de 2 sau
mai mare pentru unul sau pentru toate sistemele amintite, utiliznd
sistemul de scor Marshall modificat.
Insuficiena de organ tranzitorie este important n definirea formei
moderat-severe de pancreatit acut i presupune un scor de 2 sau
mai mare pentru unul sau pentru toate sistemele amintite, dar cu o
durat de sub 48 de ore (tabel 1).

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Definiia complicaiilor locale

Complicatiile locale sunt definite prin criterii obiective (factori
determinani locali) bazate n special pe tomografia computerizat cu
substan de contrast non-ionic.
Complicaiile locale ale pancreatitei acute sunt reprezentate de:
coleciile fluide acute peripancreatice (APFC), coleciile necrotice
acute (ANC), pseudochistul pancreatic (f. rar n PA) i necroza
nchistat/ncapsulat (WON).
Pentru acurateea diagnosticului, la descrierea acestor complicaii, se va
sublinia localizarea (pancreatic, peripancreatic etc), coninutul (lichid,
solid, gaz), existena oricrui perete n jurul coleciilor sau necrozelor (fin
sau evident conturat) i perfuzia (normal sau deficitar) a glandei
pancreatice.
Alte complicaii locale ale pancreatitei acute includ disfuncii n
evacuarea gastric, tromboza de ven splenic sau port, necroza
colonic.

CONFERINA SRC SINAIA 2013

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

n clasificarea revizuit exist o distincie net dintre

coleciile ce au n componen numai fluid comparativ cu

cele formate din esut de necroz (component solid) i
cantiti variabile de fluid (tabel).
Toate cele 4 tipuri de colecii pot fi sterile sau infectate.

CONFERINA SRC SINAIA 2013

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Coleciile ce conin n procent ridicat material solid sunt mai

susceptibile de a deveni infectate. Distincia ntre coleciile

sterile sau infectate este important deoarece att
tratamentul ct i prognosticul sunt diferite.
Aceast clasificare pe grupe de risc a morbiditii i
mortalitii va ajuta clinicianul n a anticipa rezultatul i va
permite compararea pacienilor i tratamentului bolii din
diverse centre i locaii pe mapamond.

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Definiia coleciilor pancreatice i

peripancreatice
1.
Coleciile
fluide
acute
peripancreatice
(APFC)
apar
n
dezvoltarea
pancreatitei
acute
interstiiale, sunt adiacente la gland,
omogene, cu coninut lichidian i fr o
capsul proprie evident. Apar n primele
4 sptmni de la debut i sunt limitate
de planurile fasciale ale retroperitoneului
(mai ales fascia anterioar pararenal)
De obicei rmn sterile i se rezolv fr
intervenie chirurgical, nefiind asociate
cu necroza pancreatic.

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Definiia coleciilor pancreatice i

peripancreatice
2. Coleciile necrotice acute (ANC)
apar n pancreatita necrotic, pot fi
intra- sau extrapancreatice, multiple
sau unice, heterogene, cu un coninut
solid (necroz) i fluid n proporie
variabil
i
fr
o
ncapsulare
evident.
Apar
n
primele
4
sptmni.
Necroza
implic
parenchimul pancreatic sau esuturi
peripancreatice. Aceste colecii pot fi
asociate cu disrupii ale ductului
pancreatic
n
interiorul
necrozei
parenchimale i pot deveni infectate.

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Definiia coleciilor pancreatice i

peripancreatice
3. Pseudochistul pancreatic n
evoluia
PA este foarte rar. Nu
rezult din evoluia unei colecii
necrotice
acute.
Termenul
de
pseudochist pancreatic trebuie s fie
un termen specific, care s descrie o
colecie fluid peripancreatic, i
foarte rar intrapancreatic, cu
perete clar definit i procent
nesemnificativ de reziduu solid, ce
apare la peste 4 sptmni de
evoluie a pancreatitei acute.

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Definiia coleciilor pancreatice i

peripancreatice
3. Pseudochistul pancreatic.
Patogeneza pseudochistului pancreatic
este explicat prin apariia unor injurii
la nivelul sistemului ductal pancreatic,
n
absena
necrozei
pancreatice/peripancreatice (material
solid) evideniate imagistic (ecografie,
CECT sau RMN). Cnd materialul
necrotic solid, ntr-o cavitate cu
coninut lichidian, apare evident la
imagistic (ecografie, CECT, RMN)
termenul
de
pseudochist
pancreatic nu trebuie utilizat.

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Definiia coleciilor pancreatice i

peripancreatice
4.Necrozele
ncapsulate
(nchistate) (WON) se dezvolt
numai n contextul pancreatitei
acute necrotice, pot fi intra sau
extrapancreatice, heterogene cu
coninut solid (necroz) i lichidian
n proporii variabile, n interiorul
unui perete ce-l ncapsuleaz,
format
din
esut
de
reacie
inflamatorie bine definit. Apar la
mai mult de 4 sptmni de la
debutul pancreatitei acute.

CONFERINA SRC SINAIA 2013

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Fazele pancreatitei acute

Clasificarea revizuit identific dou
faze evolutive ale pancreatitei acute
corespunztoare a dou maxime de
mortalitate: faza precoce (primele
7-14 zile, prin sindromul de rspuns
inflamator
sistemic
(SIRS)
i
MODS/MSOF
precoce)
i
faza
tardiv (2-6 sptmni de evoluie,
prin sindrom compensator antiinflamator
(CARS),
translocaie
bacterian la nivel intestinal, colecii
pancreatice
i
peripancreatice
infectate, MODS/MSOF tardive).

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Fazele pancreatitei acute FAZA PRECOCE

n faza precoce manifestrile sistemice
sunt determinate de SIRS.
Severitatea episodului de PA este definit
de prezena i durata disfunciei de organ:
tranzitorii (sub 48 de ore) sau persistente
(peste 48 de ore).
Cnd disfuncia implic mai mult de un
organ
trebuie
utilizat
termenul
de
insuficien/disfuncie multipl de organe
(MODS/ MSOF).
Complicaiile locale pot fi identificate dar
nu pot fi utilizate ca factori determinani ai
severitii deoarece e dificil de demarcat
extensia coleciilor i a necrozelor dup
cteva zile de evoluie (38).

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Fazele pancreatitei acute: FAZA PRECOCE

Modificrile morfologice descoperite n aceast faz nu se
coreleaz cu gradul de severitate a disfunciilor de organe.
De aceea, definirea ca moderat-sever a pancreatitei n
faza precoce depinde, n primul rnd, de prezena i durata
disfunciilor/ insuficienelor de organe (tabel).

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite
Fazele pancreatitei acute

FAZA TARDIV a pancreatitei acute (poate

persista pentru sptmni sau chiar luni) se
caracterizeaz prin persistena semnelor
sistemice de rspuns inflamator sau ca
sindrom compensator anti-inflamator (CARS)
ce predispune la infecii, complicaii locale i
sistemice
i/sau
disfuncii/insuficiene
tranzitorii sau persistente de organ/e.
Aceast faz definete pancreatita
acut moderat-sever sau sever.
Persistena disfunciilor de organe
rmne
factorul
determinant
al
severitii
cu
toate
c,
pentru
caracterizarea acestei faze, sunt necesare
att criteriile clinice ct i cele morfologice,
locale.

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Ierarhizarea severitii pancreatitei acute

FORMA MEDIE, cea mai frecvent, nu are disfuncii de organ (n sistemul de

scor Marshal modificat), complicaii locale sau sistemice i se remite, adesea, n

prima sptmn de evoluie. FORMA MODERAT-SEVER se definete prin
prezena disfunciei de organ tranzitorii (nu dureaz mai mult de 48 de ore),
complicaii locale i/sau exacerbare a unor comorbiditi prezente la caz. (tabel).

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Definiii revizuite

Ierarhizarea severitii pancreatitei acute

FORMA SEVER este definit de prezena disfunciilor/insuficienelor de

organe persistente (48 de ore). Complicaiile locale sunt reprezentate de

colecii fluide peripancreatice, necroz pancreatic sau peripancreatic (steril
sau infectat), pseudochisturi sau necroze ncapsulate/nchistate (sterile sau
infectate). Pacienii ce dezvolt forme severe nc din faza precoce a
pancreatitei au risc nalt de mortalitate (30-50%). Infectarea
necrozelor determin exacerbarea riscului de deces. (tabel).

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Implicaiile clinice

1. n cursul fazei precoce severitatea pancreatitei acute poate fi

reevaluat zilnic avnd n vedere caracterul evolutiv al maladiei. De

regul, aceast reevaluare trebuie efectuat la 24, 48 de ore i la 7 zile de la
internare.

2. Cnd complicaiile locale sunt identificate n faza precoce nu

este necesar reevaluarea

urmtoarele motive:

imagistic

acestora

din

A) prezena i extensia necrozelor pancreatice i peripancreatice nu pot

fi definite clar n prima sptmn de evoluie. La 5-7 zile de la internare
CECT este mult mai fiabil n stabilirea prezenei i extensiei necrozei;
B) extensia modificrilor morfologice i a necrozelor nu este direct
proporional cu gradul disfunciei/insuficienei de organe;
C) dac imagistica identific n prima sptmn de evoluie prezena
coleciilor
fluide
peripancreatice
ori
a
necrozei
pancreatice/peripancreatice nu este necesar sanciunea chirurgical n
acest moment.

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Implicaiile clinice

3. n faza tardiv a formei moderat-severe sau severe a

pancreatitei acute, complicaiile locale evolueaz

complet rar disfunciile/insuficienele de organ persistente
pot evolua favorabil fr complicaii locale.
4. Pe de alt parte, distincia ntre coleciile infectate i
cele sterile este deosebit de important att din punct
de vedere terapeutic ct i prognostic:
A.Prezena infeciei n ariile de necroz este un
marker cert de cretere a riscului mortalitii.
B.Necrozele infectate fr disfuncii/insuficiene de
organe persistente au o mortalitate mai mic dect
formele n care se regsete asocierea lor.
C.Este foarte important s deosebim caracteristicile

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

D iscuii

1. Noua clasificare a pancreatitei acute n baza factorilor

determinani i secveniali a necesitat un efort apreciabil

pentru stabilirea unor definiii i clasificri mai precise .
2. Sunt definite criteriile pentru diagnosticul pancreatitei
acute, sunt difereniate dou forme de pancreatit acut
(interstiial/edematoas i necrotic) i faptul c,
pancreatita acut, privit ca un proces patologic dinamic,
cuprinde dou faze evolutive (precoce i tardiv) distincte
d.p.d.v. fiziopatologic.
3. Prima faz este caracterizat de aspecte funcionale
sau clinice ce determin o anumit conduit terapeutic
(conservatoare).
4. n faza tardiv primeaz criteriile morfologice

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

D iscuii

5. Cea mai important contribuie a acestei actualizari este

redefinirea complicaiilor locale, bazate pe coninutul

acestora, existena sau inexistena peretelui, locul de
apariie i evoluia acestora n timp.
6. Considerm c dou aspecte trebuie subliniate:
A) Termenul de abces pancreatic nu se regsete n
terminologia noii clasificri - explicaie: procesul de maturare a
necrozelor prin lichefiere (abcesul este de fapt WON lichefiat)
B) Termenul de pseodochist pancreatic a fost deturnat de la
nelesul su fiind adesea folosit necorespunztor pentru a descrie
mai toate coleciile peripancreatice aprute n evoluia pancreatitei
acute. Situaie patologic particular: sindromul de duct
pancreatic ntrerupt ce poate determina formarea unui PCP la
cteva sptmni dup necrozectomie (poriune de parenchim

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

D iscuii

O alt contribuie major este i recunoaterea

caracterului dinamic al maladiei ce are ca implicaie

direct modificarea severitii, pe parcursul evoluiei.
Mortalitatea i morbiditatea sunt definitorii pentru

ierarhizarea gradului de severitate (grupe de risc):

pacieni cu morbiditate i mortalitate crescute (forma sever),
pacieni cu morbiditate crescut i mortalitate joas (forma

moderat-sever)
pacieni cu morbiditate sczut fr mortalitate (forma medie).

IMPORTANA CLINIC A CLASIFICRII PANCREATITEI ACUTE PE BAZA FACTORILOR

DETERMINANI

Concluzii

Din punctul de vedere al clinicianului,

disfuncia(ile)/insuficiena(ele) de organ(e)
persistent(e) este predictiv/e pentru deces.
Complicaiile locale fr disfuncie de organ sunt
asociate cu morbiditate, durat de spitalizare crescut
dar cu mortalitate sczut.
De aceea, ierarhizarea severitii pancreatitei acute
rmne elementul cheie n abordarea acestei patologii.

P rotocol terapeutic

Primele 12-24 de ore de la

internare sunt eseniale pentru
managementul terapeutic
deoarece s-a constatat c
incidena cea mai mare a apariiei
disfunciei/lor de organ/e este n
acest interval .
De aceea, precocitatea ierarhizrii
severitii apare ca fiind
esenial .
Clinica, laborator, ecografia, CECT,
scoruri (Marshal, CT-index de
severitate)
41

P rincipiile terapiei conservatoare

Cheia succesului terapeutic este reprezentat de tratamentul

instituit precoce, n primele 12-24 de ore de la debut.

Odat stabilit diagnosticul, strategia managementului terapeutic
necesit, obligatoriu, o serie de etape:

Recunoaterea precoce a severitii;

Resuscitarea fluidic, terapie suportiv i monitorizare adecvat;

Terapia durerii (analgezia);

ndeprtarea factorilor cauzali, spre exemplu litiaza coledocian;
Prevenirea i recunoaterea precoce a complicaiilor locale i
sistemice;

Nutriia;

Terapia specific;
Indicaia de tratament chirurgical, cnd se impune.
42

M anagem ent terapeutic form m edie

Pancreatita acut preconizat ca form medie
evolueaz ca un proces limitat la gland - aproximativ
80% din formele evolutive avnd o mortalitate sub 5%.
Monitorizarea i terapia va fi cea de baz: temperatur,
puls, probe urinare. Protocolul terapeutic are ca
principal obiectiv meninerea unei perfuzii adecvate
splahnice n scopul reducerii complicaiilor
sistemice determinate de injuria pancreatic.
Acesta se realizeaz prin resuscitare fluidic, analgezie,
administrare de oxigen, antiemetice i evaluarea
repetat a pacientului n scopul identificrii precoce a
disfunciilor de organe.
Deoarece pierderea de lichide n forma medie a
pancreatitei acute poate fi uneori semnificativ,
resuscitarea fluidic adecvat la caz reprezint
componenta crucial a managementului
terapeutic prin mbuntirea microcirculaiei
pancreatice pe care o induce (figura 2).
Hemoconcentraia, ca marker al pierderilor
fluidice n spaiul III, este asociat cu o mare
probabilitate de a dezvolta necroze i
insuficinene de organe.
43

M anagem ent terapeutic form sever

Aproximativ 20-30% din pacieni dezvolt forme severe

de pancreatit acut i 80-95% din decese se
datoreaz acestei forme. De aceea monitorizarea i
tratamentul acestor forme vor fi intensive.n ambele
stadii (precoce i tardiv) protocolul terapeutic iniial
necesit resuscitare i abordare multidisciplinar. Prin
aceste msuri rata deceselor precoce prin complicaii
circulatorii, respiratorii sau renale poate fi micorat.
Management of severe acute pancreatitis: early
phase

Tratamentul iniial al formelor severe de pancreatit

acut este suportiv bazat pe resuscitare fluidic,
analgezie i nutriie enteral precoce.

Aceti pacieni vor fi tratai n unitile de terapie

intensiv.

Toi pacienii trebuie s aibe thrombo-profilaxie (low

molecular weight heparin);

Pancreatita acut sever induce un status catabolic

accentuat i de aceea, suportul nutriional precoce
(figura 3) este esenial n prevenirea malnutriiei
acestor pacieni.

44
Pacienii cu pancreatit acut au o disfuncie
a

M anagem ent terapeutic form sever

early phase

Profilaxia

infectrii
complicaiilor
locale
prin
antibioticoterapie
profilactic sistemic intravenoas nu este recomandat din cauza lipsei de
dovezi care s o justifice i a riscurilor care decurg din aceast practic: rezisten
bacterian crescut (prin selectare de tulpini mult mai rezistente i agresive) i
apariia infeciilor fungice

Datele

cunoscute pn n prezent demonstreaz clar beneficiul

tratamentului antibiotic cu spectru larg administrat precoce n
pancreatita acut sever de la primele semne certe de sepsis. Cnd
infeciile specifice sunt detectate (biliare, respiratorii, urinare) antibioticoterapia se
va ghida conform culturilor. Complicaiile locale confirmate ca infectate necesit
antibioticoterapie conform antibiogramei precum i drenaj prin tehnici radiologice
sau chirurgicale, n funcie de caz

Exist totui argumente ce atest rolul benefic al antibioticoterapiei profilactice n

prevenirea complicaiilor septice locale sau sistemice din pancreatita acut sever
45

M anagem ent terapeutic form sever

early phase

Decontaminarea

selectiv
digestiv
(DSD)
cu
antibiotice care nu se absorb la nivel intestinal are
unele
beneficii
n
prevenirea
complicaiilor
infecioase din pancreatita acut
Profilaxia cu probiotice care nu este recomandat n
profilaxia infectrii complicaiilor locale din pancreatita
acut. Studii recente demonstreaz c este responsabil de
rezultate terapeutice nefavorabile i de cretere a riscului
de mortalitate.
Trebuie tratate intensiv i comorbiditile preexistente. coronaropatii, boli cronice pulmonare, hepatice sau renale,
46

M anagem ent terapeutic form sever

early phase
Managementul terapeutic n faza precoce a pancreatitei acute severe este axat pe

terapia conservatoare i suportiv n scopul prevenirii dezvoltrii disfunciilor de

organe.
De la aceast regul face excepie etiologia biliar ce necesit intervenie

endoscopic sau chirurgical.

Decision how therapeutic approach of patients with predicted severe acute billiary

pancreatitis (SABP) is still debatable.

ERCP efectuat precoce cu/fr sfinctero-papilotomie nu are un efect benefic la
pacienii preconizai a dezvolta forme medii sau severe ale pancreatitei biliare,
n absena colangitei.
Colecistectomia laparoscopic poate fi efectuat cnd amilazemia revine la
valori normale i simptomatologia se remite (72) n scopul prevenirii
recurenelor aplicabil formelor medii i moderat severe de pancreatit acut
biliar
La pacienii cu form sever biliar, ce necesit necrozectomie,
47

M anagem ent terapeutic form sever

late phase
Necroza steril nu necesit abordare chirurgical dect atunci cnd intervine

durerea persistent, anorexia, vrsturile incoercibile sau imposibilitatea relurii

alimentaiei orale la mai mult de 4 sptmni de la debutul pancreatitei acute.
La fel, disfuncia multipl de organe (MODS) poate reprezenta indicaie operatorie

dac persist foarte mult sau deterioreaz marcant, la un moment dat, statusul
general al bolnavului, n pofida tratamentului intensiv corect aplicat pe o perioad
de cel puin 4 sptmni
Evenimentul central ce caracterizeaz faza tardiv de evoluie a pancreatitei acute

severe (PAS) este infectarea necrozelor esutului pancreatic i/sau peripancreatic.

Diagnosticul de certitudine a necrozei infectate este reprezentat numai de

pozitivarea culturilor bacteriene sau fungice din aspiratul obinut prin puncie
ghidat computer-tomografic cu ac fin (CT-FNA) din aria necrozei suspectate!

48

M anagem ent terapeutic form sever

late phase
Cnd CT-FNA nu este posibil, am definit termenul de NALT SUSPICIUNE DE

INFECIE PANCREATIC (ISIP) utiliznd urmtoarele criterii: agravarea strii

generale dup o perioad de evoluie favorabil, persistena, recurena sau un nou
episod febril (>38C) mai mult de 48 de ore, leucocitoz >16.000 /mm 3 i MODS
persistent.

Intervenia chirurgical este obligatorie n infecia pancreatic cert, altfel

evoluia este fatal.

49

M anagem ent terapeutic form sever

late phase
Selectare a cazurilor pentru CT-FNA (rezultate fals-negative sau fals-pozitive):
Pacienii cu pancreatit acut sever cu evoluie clinic oscilant ce nu se

stabilizeaz n primele 3-4 sptmni de evoluie, fr o surs de infecie

identificabil, fr bule de gaz la nivelul necrozelor la examinarea CECT sau tablou
clinic de nalt suspiciune a infecrii necrozelor pancreatice sunt candidaii ideali
pentru efectuarea CT-FNA.
Cnd bulele de gaz sunt evidente la imagistic CT-FNA nu mai este necesar.

50

51

M anagem ent terapeutic form sever

late phase
Raionamentul debridrii chirurgicale n pancreatita sever cert infectat se bazeaz
pe dou aspecte majore.
Primul este ndeprtarea cu grij, dar agresiv a esutului de necroz intra

i extrapancreatic, la fel i a lichidului de ascit de la nivelul bursei omentale i

a cavitii peritoneale.
Al doilea aspect este reprezentat de prezervarea esutului pancreatic viabil.

Acest concept a dus la scderea mortalitii la acest grup de pacieni de la >75%

la aproximativ 15-20%.
n privina alegerii momentului optim al interveniei chirurgicale, majoritatea

autorilor prefer interveniile tardive, dac este posibil, (ideal dup 28 de zile de la
debutul pancreatitei acute) datorit unei mai bune demarcri a esutului necrozat
(WON)
52

M anagem ent terapeutic form sever

Intervenia chirurgical
Chirurgia

este considerat standardul

pancreatice certificate ca infectate

de

aur

tratamentul

necrozelor

53

M anagem ent terapeutic form sever

late phase
Necrozectomia i drenajul coleciilor/necrozelor infectate pot fi
efectuate, nafara chirurgiei deschise, i prin alte procedee.
Aceste tehnici chirurgicale alternative celei tradiionale continu s
evolueze
fiind
cunoscute
sub
denumirea
colectiv
de
necrozectomie/debridare minim-invaziv. Ele sunt clasificate pe
baza
metodei
de
vizualizare
(radiologic,
endoscopic,
laparoscopic, hibrid/mixt simultan/etapizat), a cii urmate (per
oral, transpapilar sau transmural, percutanat retroperitoneal,
percutanat transperitoneal, percutanat transmural etc)
Aceste tehnici minim-invazive sunt elaborate pentru a reduce stresul
operator ct mai mult fa de cel din debridarea chirurgical
deschis, clasic
Procedee chirurgicale:
Percutaneous drainage (PCD)
Endoscopic approach (NOTES)

54

Procedee chirurgicale:
Open necrosectomy (ON)

55

Procedee chirurgicale:
Percutaneous drainage (PCD)

56

Procedee chirurgicale:
Endoscopic approach (NOTES)

57

Procedee chirurgicale:
Laparoscopic approach (LTPD)

58

Procedee chirurgicale:
Retroperitoneal approach (VARD)

59

Mortalitatea crescut n faza tardiv a PAS este

asociat cu 5 factori:
vrsta naintat (comorbiditi),
severitatea MODS la momentul interveniei

chirurgicale,
prezena necrozei sterile,
tehnica chirurgical adoptat (gradul de control
chirurgical al necrozei infectate) i, al cincilea
factor, la fel de important este reprezentat de
momentul operator.

60

De evitat!
Din
nefericire,
mai
exist
situaii
cnd
diagnosticul este stabilit intraoperator dup o
laparotomie n urgen pentru suspiciunea unei
peritonite, cu toate c accesul permisiv din ultima
perioad
la
explorare
CT
faciliteaz
mult
diagnosticul preoperator i astfel, sunt evitate
laparotomiile inutile i agravante pentru evoluia
ulterioar a pancreatitei acute.
Atunci cnd se ntmpl, consensul actual este
acela ca n cazul n care este prezent litiaza CBP se
va practica tratarea acesteia prin coledocolitotomie
61

M anagem ent terapeutic form sever

late phase
Tendina actual:
Abord combinat prin step-up

philosophy:

Combinarea unor tehnici de necrozectomie la acelai pacient se poate dovedi

superioar unei abordri unice. Combinarea tehnicilor (tehnici hibride) la acelai

pacient se poate dovedi superioar unei abordri unice.
Considerm c succesul abordrii minim invazive depinde foarte mult i de

selectarea cazurilor ce urmeaz a fi supuse unor astfel de intervenii.

ansele de reuit cresc cu ct se intervine mai tardiv (28 de zile) pe necroze

infectate nchistate (WON).

Nu exist o abordare universal aplicabil la toi pacienii cu pancreatit acut

sever infectat, astfel c managementul chirurgical ideal pentru un anumit pacient

trebuie s fie determinat pe baza evoluiei clinice individuale.
62

Im portana m om entuluioperator
The best results were obtained at the subgroups which were operated late

(p=0.001). There also to be taken into account the tendency of mortality

decrease as we move away from the interval of the first 14 days (4 from 70
<5.7%> vs. 39 from 76 <51.3%> p=0.08).

recorded when the surgery was

In our study the lowest mortality was

performed between 21 and 30 days (3-4 weeks ) for SAPNB and after 28
days (4 weeks ) for the SAPB.

63

TH E IM PO RTA N CE O F TH E TIM IN G O F SU R G ERY A N D TH ER A PEU TIC R ESU LTS IN

IN FECTED SEV ER E A CU TE PA N CR EATITIS
There is an obvious connection between late surgery and the decrease of the

mortality (p<0.005) (Figure 2).

64

TH E O PEN PA CK IN G O F TH E LESSER SA C TECH N IQ U E IN IN FECTED SEV ER E A CU TE

PA N CR EATITIS

65

66

CONFERINA SRC SINAIA 2013

V mulumesc!