TULBURAREA DEPRESIV MAJOR

REFERAT LA PSIHOPATOLOGIE

1. Introducere
Tulburarea depresiv major, cunoscut si drept tulburarea depresiva recurenta, depresia
clinica, depresia majora, depresia unipolara sau tulburarea unipolara, este o tulburare mentala
caracterizata prin tristete si diminuarea respectului de sine, lipsa interesului sau placerii in
activitatile normale. Este o conditie debilitanta care afecteaza familia persoanei, interesul pentru
serviciu sau scoala, somnul si obiceiurile alimentare si in general sanatatea. 3,4 % dintre
persoanele afectate comit suicid iar 60 % dintre cei care s-au sinucis au avut depresie sau o alta
tulburare a starii afective.
Diagnosticul tulburarii depresive majore este bazat pe experientele relatate de catre pacienti,
comportamentul relatat de catre rude sau prieteni si o examinare a statusului mental. Nu exista
teste de laborator pentru tulburare, desi medicii cer in general teste pentru conditiile medicale
care pot cauza simptome similare. Debutul tulburarii este intre 20 - 30 de ani cu un maxim tardiv
intre 30 - 40 de ani.
Intelegerea naturii si a cauzelor depresiei a evoluat de-a lungul secolelor, desi este inca
incompleta si lasa multe aspecte ale depresiei subiecte de discutie si cercetare. Cauzele propuse
cuprind factori biologici, psihologici, ereditari si psihosociali. Unele droguri folosite pentru lunga
durata pot cauza sau agrava simptomele. Tratamentele psihologice se bazeaza pe teoriile
personalitatii, comunicarii interpersonale si invatarii, cele mai multe teorii biologice tintesc
serotonina, norepinefrina si dopamina care sunt in mod natural prezente in creier si asista
comunicarea dintre celulele nervoase.
De obicei pacientii sunt tratati cu medicatie antidepresiva iar in majoritatea cazurilor
psihoterapie sau consiliere desi eficacitatea medicatiei pentru cazurile moderate este pusa sub
semnul intrebarii. Spitalizarea poate fi necesara in cazurile asociate cu auto-neglijare si risc
semnificativ de autovatamare. O minoritate este tratata prin terapie electroconvulsiva sub
anestezie generala de scurta durata. Evolutia tulburarii variaza larg, de la un episod cu durata de
citeva saptamini pina la o tulburare manifesta pentru toata viata, datorita succeptibilitatii pentru
afectiunile medicale si suicid. Este neclar daca medicatia afecteaza sau nu riscul de suicid.

Cauze si factori de risc

Modelul biopsihologic sustine importanta factorilor sociali, psihologici si biologici in
determinarea depresiei. Modelul stresului specifica ca depresia apare cind o vulnerabilitate
preexistenta este activate de evenimente stresante din viata. Vulnerabilitatea preexistenta poate fi
genetica implicind interactiunea dintre natura si ereditate sau schematica, rezultata din modele
sociale invatate in copilarie. Aceste modele interactive au cistigat sustinere empirica.

Ipoteza monoaminelor:
Cele mai multe medicamente antidepresive cresc nivelul monoaminelor neurotransmitatori precum serotonina, norepinefrina si dopamina. Unele medicamente afecteaza
direct receptorii monoaminici. Se crede ca serotonina regleaza alte sisteme de neurotransmitatori;
activitatea scazuta a serotoninei poate permite acestor sisteme sa actioneze in moduri neobisnuite.
Astfel depresia apare cind nivelele scazute ale serotoninei promoveaza nivele scazute ale
norepinefrinei, un alt neurotransmitator monoaminic. Unele antidepresive cresc nivelul de
epinefrina direct in timp ce altele cresc nivelul de dopamina, al treile neurotransmitator. Aceste
observatii au dat nastere teoriei monoaminelor.
Norepinefrina este legata de starea de alerta si energie precum si de anxietate, atentie si
interes in viata, lipsa serotoninei cu anxietatea, obsesia si compulsiile iar dopamina cu atentia,
motivatia, placerea si recompensea, ca si interesul in viata. S-a propus alegerea antidepresivelor
cu componenta inhibitorie a recaptarii serotoninei avind cel mai mare impact asupra simptomelor.

Alte teorii:
Scanarile RMN ale pacientilor cu depresie arata o serie de diferente in structura creierului
comparabil cu cei care nu sunt depresivi. S-a demonstrat un hippocampus mai mic si un numar
crescut de leziuni hiperintensive. Hiperintensitatile au fost asociate cu pacientii cu debut tardive
al tulburarii si au condus la teoria depresiei vasculare.

O alta teorie propune drept cauza pentru depresie hiperactivitatea axei hipotalamicpituitara-adrenala care determina un efect similar cu raspunsul neuroendocrin la stress. Nivelele
ridicate ale cortizolului si marirea de volum a glandelor pituitara si adrenale, sugereaza tulburari
ale sistemului endocrin si rolul sau in unele tulburari psihiatrice, incluzind depresia majora.
Hormonul estrogen a fost implicat in tulburarile depresive datorita cresterii riscului
episoadelor depresive dupa pubertate, perioada antenatala si dupa menopauza. Invers, perioadele
premenstruale si postpartum cu estrogen scazut sunt de asemenea asociate cu risc ridicat.
Fluctuatiile estrogenului au fost asociate cu starea afectiva negativa. Recuperarea clinica dupa
depresia postpartum, perimenopauza si postmenopauza s-a dovedit eficienta dupa ce nivelul de
estrogen a fost stabilizat.
Teoriile psihologice:
Diferitele aspecte ale dezvoltarii personalitatii par a fi legate de aparitia si persistenta depresiei cu
emotionalitate negativa, drept precursor comun. Desi episoadele depresive sunt legate strins de
evenimentele adverse, stilul de a copia aptitudini sociale a unei persoane poate fi corelat cu
tulburarea. Respectul de sine diminuat si gindirea anormala sunt legate de depresie. Depresia
apare si se remite repede la persoanele foarte religioase. Nu este clar care factori sunt cauze si
care efectele depresiei, totusi persoanele depresive care isi pun sub semnul intrebarii modelele de
gindire prezinta ameliorarea starii emotionale.
Teoria atasamentului:
Prezice o relatie intre tulburarea depresiva si calitatea legaturii intre copil si parinte. Astfel
experientele negative in care se pierde timpuriu un parinte, separarea si respingerea pot conduce
la modele de lucru interne nesigure. Reprezentarea interna cognitiva a sinelui drept nedorit si
neiubit sustine aceasta teorie.
Examinarea depresiei la femei indica ca factorii de vulnerabilitate precum pierderea
maternala, lipsa unor relatii confidente, responsabilitatea pentru cresterea unor copii mici si
somajul pot interactiona cu stresorii vietii crescind riscul depresiei.

Teoria sociala:
Saracia si izolarea sociala sunt asociate cu riscul crescut al problemelor mentale in
general. Abuzul in copilarie, emotional, fizic si sexual sau neglijarea sunt asociate cu cresterea
riscului sau dezvoltarea tulburarilor depresive mai tirziu in viata. Tulburarile in functia familiei,
cum este depresia parentala, conflictul marital sever, decesul unui parinte sunt factori de risc
aditionali. In viata de adult, evenimentele stresante in viata sunt asociate strins cu debutul
episoadelor depresive. In acest context, evenimentele vietii legate de respingerea sociala par a fi
in mod particular legate de depresie.
Teoria evolutionista:
Depresia majora este considerata in aeasta teorie a creste reproductivitatea. Abordurile
evolutioniste ale depresiei si psihologia evolutionista explica unele mecanisme prin care depresia
poate fi incorporata genetic in AND-ul uman, cu o mare ereditate si prevalenta, unele
componente ale depresiei fiind adaptari la mediu cum sunt asocierea fata de atasamente si rang
social. Comportamentele actuale pot fi explicate drept adaptari de a regla relatiile sau resursele,
desi rezultatele pot fi de neadaptare in mediul modern.

Drogurile si alcoolul:
Diagnosticul de tulburare afectiva nu poate fi pus daca sunt implicate diferite substante.
Cind un sindrom similar depresiei majore este considerat a fi cauzat imediat de abuzul unei
substante sau de un efect advers al unui medicament acesta este denumit tulburarea emotionala
indusa de substante. Alcolismul creste riscul de a dezvolta depresie majora. Benzodiazepinele
sunt depresante ale sistemului nervos central; aceasta clasa de medicamente este folosita pentru a
trata insomnia, anxietatea si spasmele musculare. Ca si alcoolul, benzodiazepinele cresc riscul de
a dezvolta depresie.

2. Semne si simptome:
Depresia majora afecteaza semnificativ familia persoanei si relatiile personale, viata la
scoala si locul de munca, somnul si obiceiurile alimentare. Impactul sau asupra functionarii si a
starii de bine este echivalenta cu conditiile medicale cum este diabetul. O persoana cu episod
depresiv major prezinta de obicei stare afectiva negativa, care caracterizeaza toate aspectele vietii
si imposibilitatea de a experimenta placerea in activitati care erau placute. Persoanele depresive
pot fi preocupate cu ruminatul, ginduri si motii de neputinta, vina sau regret inadecvate,
neajutorare, lipsa sperantei. In cazurile severe pot avea simptome de psihoza. Aceste simptome
cuprind iluzii sau mai rar halucinatii de obicei neplacute. Alte simptome ale depresiei cuprind
atentia si memorie diminuate (mai ales la cei cu caracteristici melancolice sau psihotice), izolarea
de situatiile sociale si activitati, reducerea apetitului sexual si ginduri de moarte sau suicid.
Insomnia este comuna printre depresivi. In modelul tipic, o persoana se trezeste foarte
devreme si nu-si poate relua somnul, dar insomnia include si dificultatea de a adormi. Afecteaza
80 % dintre depresivi. Hipersomnia poate apare de asemenea afectind 15% dintre persoanele
depresive. Unele antidepresive pot determina insomnia prin efectul lor stimulant. Pacientul poate
raporta si simptome multiple cum este oboseala, cefaleea sau probleme digestive, acuze fizice
care sunt frecvente in tarile in curs de dezvoltare. Apetitul diminua determinind scaderea in
greutate, desi poate fi observant si apetitul crescut si obezitatea. Familia si prietenii observa ca
persoana este agitata sau letargica.
Depresia la copii:
Desi este comuna pentru majoritatea copiilor si adolescentilor sa fie tristi uneori, un numar mic
dintre tineri experimenteaza un fenomen mai sever cunoscut drept depresie. Aceste persoane
descrise drept clinic depresivi, se simt tristi, fara speranta sau iritabili pentru saptamini sau luni.
Isi pot pierde interesul fata de activitatile pe care le gaseau placute, somnul si obiceiurile
alimentare se modifica (pot dormi mai mult sau mai putin) si au probleme de deficit de atentie,
chiar si la jocuri sau televizor. Copiii depresivi pot prezenta o stare de iritabilitate decit una
depresiva. Cei mai multi isi pierd interesul la scoala si prezinta performanta academica
diminuata. Pot fi descrisi drept nesiguri, dependenti, mofturosi. Diagnosticul poate fi tardiv sau

gresit cind simptomele sunt interpretate drept normale. Depresia poate coexista cu tulburarea
ADHD complicind diagnosticul si tratamentul.
In mod particular tinerii care sunt depresivi clinic pot gindi sau vorbi mult despre moarte
sau suicid. Frecvent tinerii pot avea simptome similare cind au pierdut pe cineva apropiat. In
depresia clinica totusi aceste ginduri si emotii tind sa apara cind copilul nu a experimentat un
eveniment trist.
Depresia la batrini:
Persoanele in virsta pot prezenta simptome cognitive cu debut recent cum este amnezia si
miscari lente. Depresia coexista frecvent cu tulburarile fizice comune la batrini cum este atacul
cerebral, boala Parkinson si BPOC.
Subtipurile depresiei:
a) Depresia melancolica:
Este caracterizata de pierderea placerii in majoritatea activitatilor, lipsa reactivitatii la
stimuli placuti, stare emotionala depresiva mai pronuntata decit cea a pierderii unei
persoane iubite, agravarea simptomelor in orele diminetii, retard psihomotor, scadere in
greutate succesiva si sentiment de vina.
b) Depresia atipica:
Este caracterizata de reactivitatea starii emotionale (anhedonia paradoxala) si pozitivism,
crestere in greutate semnificativa sau apetit crescut, somn excesiv sau somnolenta
(hipersomnie), senzatie de greutate in membere cunoscuta drept paralizie condusa si
afectare sociala semnificativa drept consecinta a hipersensibilitatii la respingere.
c) Depresia catatonica:
Este rara si severa implicind tulburari ale comportamentului motor si alte simptome.
Persoana este muta si stuporoasa, ramine fie imobila sau prezinta miscari bizare si fara
scop. Simptomele catatonice apar si in schizofrenie sau in episoadele maniacale sau poate
fi cauzata de sindromul neuroleptic malign.

d) Depresia postpartum:
Sau tulburarile mentale si comportamentale asociate cu puerperium se refera la depresia
intensa, sustinuta si uneori debilitanta experimentata de femei dupa nastere. Are o
incidenta de 10 - 15 % printre tinerele mame. Debutul trebuie sa fie la o luna de la nastere
si poate dura pina la 3 luni.
e) Tulburarea afectiva sezoniera:
Este o forma de depresie in care episoadele depresive apar toamna sau iarna si se remit
primavera. Diagnosticul se pune daca au aparut cel putin doua episoade in lunile reci si
nici unul in perioada calda, pentru o perioada de doi ani sau mai mult.

2. Diagnostic
Diagnosticul poate fi condus de un medic psihiatru specialist sau un psiholog care
evalueaza istoricul biografic, simptomele actuale si istoricul familial al pacientului. Se
incearca formularea factorilor biologici, psihologici si sociali relevanti care au avut
impact asupra afectului individului. Se va discuta modul de a regla starea emotionala,
sanatoasa sau nu (folosirea alcoolului sau a drogurilor) . Evaluarea cuprinde examenul
statusului mental, care o prezentarea a starii emotionale actuale a pacientului si a gindirii
acestuia, in mod particular identificarea gindirii pesimiste, autovatamarii sau a suicidului
si absenta gindurilor pozitive.
Inainte de a diagnostica o tulburare depresiva majora, medicul va efectua in
general un examen medical pentru a exclude alte cauze ale simptomelor. Aceste cuprind
teste pentru masurarea TSH si a tiroxinei pentru a exclude hipotiroidismului;
electrolitemia si calciul seric pentru a exclude o tulburare metabolica si hemoleucograma
pentru a exclude infectia sistemica sau o boala cronica. Efectele adverse ale
medicamentelor sau consumul de alcool sunt excluse de asemenea. Nivelul testosteronului
poate fi evaluat pentru a diagnostic hipogonadismul, o cauza de depresie la barbati.
Acuzele cognitive subiective apar la pacientii in virsta, dat pot indica si debutul
unei tulburari de dementa cum este Alzheimer. Testele cognitive si imagistica cerebrala
pot ajuta la diferentierea depresiei de dementa. O scanare CT poate exclude patologia

creierului la cei cu simptome psihotice, cu debut rapid si neobisnuite. Nici un test biologic
nu confirma depresia majora.
Criteriile OMS de diagnostic ale depresiei majore:
Cele mai folosite criterii sunt cele descoperite de Asociatia Psihiatrilor Americani care
foloseste termenul de tulburare depresiva recurenta. Simptomele depresive tipice definite
sunt trei (starea emotionala depresiva, anhedonia si reducerea energiei) din care doua
trebuie sa fie prezente pentru diagnostic.
3. Episodul depresiv major
Este caracterizat de prezenta unei stari emotionale sever depresive care persista pentru cel
putin doua saptamini. Epidoadele pot fi izolate sau recurente si sunt impartite drept usoare (putine
simptome), moderate sau severe (impact social sau profesional). Un episod cu manifestari
psihotice - denumit depresie psihotica - este automat denumit sever. Daca pacientul a mai avut un
episod de manie, diagnosticul de tulburare bipolara se pune imediat. Depresia fara manie este
denumita uneori unipolara, deoarece starea emotionala ramine la un singur pol afectiv.
Tratament:
Cele mai folosite terapii pentru depresie sunt psihoterapia, medicatia si terapia
electroconvulsiva. Psihoterapia este tratamentul de electie pentru persoanele aub 18 ani, in timp
ce terapia electroconvulsiva este folosita doar ca ultima indicatie.
1. Psihoterapia:
Psihoterapia se poate face in grup sau individual de catre psihologi, psihoterapeuti sau psihiatri,
consilieri. In formele mai complexe ale depresiei se foloseste o combinatie dintre medicatie si
psihoterapie. Terapia cognitiva comportamentala este cea mai cercetata forma de tratament pentru
depresie la copii si adolescenti. Psihoterapia s-a dovedit eficienta si la persoanele in virsta.
Psihoterapia de succes reduce recurenta depresiei chiar si dupa s-a terminat si este inlocuita de
sedinte ocazionale. Cea mai studiata forma de psihoterapie pentru depresie invata pacientii sa se
apere singuri, noi moduri pozitive de a gindi si modificarea comportamentelor contraproductive.
Combinarea fluoxetinei cu psihoterapia pare a da rezultate foarte bune. Unele variabile prezic
succesul pentru terapia cognitiv comportamentala la adolescent: nivel ridicat al gindirii rationale,

mai putina melancolie, mai putine ginduri negative. Este benefica mai ales in prevenirea
recaderilor.
Psihoanaliza este o scoala a gindirii care doreste rezolvarea conflictelor mentale
inconstiente. Aceste tehnici sunt folosite de terapeuti pentru a trata depresia majora. Tehnica
electrica denumita psihoterapia psihodinamica se bazeaza pe psihoanaliza factorilor sociali si
interpersonali implicati.
Logoterapia este o forma existentiala de psihoterapie dezvoltata de un psihiatru austriac si
care se adreseaza sentimentelor de singuratate existentiala asociata cu sentimente de lipsa de
valoare. Este utila in depresia adolescentilor.
2. Medicatia:
Eficacitatea antidepresivelor este minima sau nula la persoanele cu depresie moderata dar
semnificativa la cei cu boala severa. Efectele sunt superioare celor ale psihoterapiei, mai ales in
cazurile cronice de depresie majora. Pentru a se gasi medicatia antidepresiva eficienta cu efecte
adverse minime, se poate ajusta dozajul sau combina diferite clase de medicamente. Rata de
raspuns la primul antidepresiv administrat este 50 - 75 % si poate necesita cel putin 6-8 saptamini
de la inceperea medicatie pentru remisiune, cind pacientul este normal din nou. Terapia
antidepresiva este continuata pentru 16 - 20 saptamini pentru a minimalize riscul reaparitiei.
Persoanele cu depresie cronica pot necesita terapie pe perioada nedefinita pentru a evita
recaderea.
Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei sunt principalele medicamente recomandate
pentru efectul lor, efecte adverse putine si pentru ca sunt mai putin toxice in supradozaj decit alte
antidepresive. Pacientii care nu raspund la acestea pot fi trecuti pe alte antidepresive cu
ameliorare in 50 % din cazuri. O alta optiune este schimbarea pe antidepresive atipice-bupropion.
Venlafaxine, un antidepresiv cu un mecanism diferit de actiune, poate fi putin mai eficient decit
inhibitorii recaptarii de serotonina. Pentru adolescenti fluoxetine si escitalopram sunt doua
optiuni recomandate. Orice antidepresiv poate determina scaderea nivelului de sodiu din singe,
agravarea insomniei.

Depresia rezistenta la tratament descrie cazurile in care pacientii nu raspund la cel putin
doua antidepresive. Pentru copii si adolescenti exista riscul crescut de ideatie suicidala si
comportament suicidal la cei tratati cu inhibitori ai recaptarii de serotonina. Pentru adulti este
neclar daca aceste medicamente afecteaza riscul de suicid. Unele studii nu gasesc nici o legatura,
altele un risc crescut.
3. Terapia electroconvulsiva:
Este o procedura in care pulsuri de electricitate sunt eliberate in creier prin doi electrozi,
fiecare la timple pentru a induce o convulsie in timp ce pacientul este in anestezie generala
usoara. Poate fi recomandata in cazurile majore de depresie care nu au raspuns la medicatie,
psihoterapie sau interventiile de sustinere. Tehnica poate avea un efect mai rapid decit medicatia
si astfel poate fi tratamentul de electie in urgente precum starea catatonica in care pacientul nu
mai maninca sau bea sau in care este sever suicidal. Este probabil mai eficienta decit medicatia
pentru depresie intr-o perioada mai scurta de timp. Cind este folosita singura rata de recadere in
primele 6 luni este foarte mare. Aceasta poate fi redusa prin folosirea de medicatie psihiatrica.
Efectele adverse comune cuprind pierderea memorie de scurta si lunga durata, dezorientare si
cefalee. Desi amnezia se rezolva dupa o luna, terapia ramine in controverse asupra eficacitatii si a
sigurantei.

4. Prognostic:
Episoadele depresive majore se rezolva frecvent in timp indiferent daca sunt sau nu
tratate. Pacientii pe listele de asteptare arata o reducere a simptomelot cu 10 - 15 % in citeva luni,
20 % neintrunind criteriile pentru tulburare depresiva. Durata medie a unui episod este de 23
saptamini cu rata cea mai mare de recuperare in primele 3 luni. Studiile arata ca 80 % dintre cei
care au suferit de primul episod major de depresie vor suferi de cel putin inca unul pe durata
intregii vieti, cu o medie de 4 episoade. Studiile arata recuperare scazuta si cronicitate mare.
Recurenta este probabila daca simptomele nu au fost rezolvate complet in timpul
tratamentului. Se recomanda continuarea medicatiei pentru 4 - 6 luni dupa remisiune pentru a
preveni recaderea. Efectul preventiv se mentine probabil primele 36 de luni. Cazurile cu

prognostic negativ sunt asociate cu tratament inadecvat, simptome initiale severe care cuprind
psihoza, debutul la virsta frageda, episoade multiple anterioare, recuperare incompleta dupa 1 an,
tulburari mentale severe preexistente si disfunctie familiala. Persoanele depresive au o speranta
mai scurta de viata, in parte deoarece sunt la risc de suicid. Totusi au si o rata ridicata de a deceda
din alte cauze, fiind mai succeptibili la conditii medicale precum bolile cardiace. Pina la 60 %
dintre pacienti comit suicid, riscul fiind mai mare la cei care asociaza o tulburare de personalitate.
Depresia este de obicei asociata cu saracia si somajul. Depresia majora este astazi cauza
principala de deces in tarile in curs de dezvoltare.
5. Bibliografie
1. http://emedicine.medscape.com/article/286759-clinical
2. Diagnostic and Statistic manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Editura American
Psychiatric Publishing, 2013