Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fiziopatologic
I. Soc cu diminuarea transportului de
oxigen
Soc hipovolemic
Soc cardiogen
II.
Soc secundar
periferice de oxigen
Socul septic
alterarii
extractiei
SOCUL HIPOVOLEMIC
I. HIPOVOLEMII REALE
A. Hemoragii severe
Plagi arteriale
HDS
Hemoperitoneu
Sarcina extrauterina rupta
Hematom sever retroperitoneal
B. Deshidratari severe
Diaree severa (holera)
Varsaturi incoercibile
Diureza osmotica (diabet insipid)
Arsuri intinse
Insuficienta suprarenala acuta
C. Sechestrari lichidiene in al 3lea sector circulator
Ocluzie intestinala
Pancreatita acuta
Infarct mezenteric
Sindrom de zdrobire
SOCUL HIPOVOLEMIC
II. HIPOVOLEMII RELATIVE (VASOPLEGIE)
A. Soc anafilactic la:
Produse iodate
Anestezice locale
Sulfamide
Antibiotice (penicilina)
Muscaturi de insecte
B. Toxice (barbiturice)
SOCUL CARDIOGEN
1. IMA prin:
Necroze intinse (>40% VS)
Complicatii mecanice
- Rupturi septale sau de perete
- Insuficienta mitrala acuta prin ruptura de cordaje
sau de muschi papilari
Aritmii
- Tahicardie ventriculara
- BAV complet sever
Infarct de VD asociat la un infarct inferior
SOCUL CARDIOGEN
2.Embolie pulmonara masiva
3.Tamponada cardiaca
4.Tromboza acuta de proteza valvulara sau
dezinsertie de proteza
5.Disectie acuta de aorta
6.Insuficienta aortica acuta
7.Cardiomiopatie dilatativa in stadii finale
8.Aritmii (TV+BAV sever) in afara IMA
9.Supradozaj cu medicamente inotrop negative
(betablocante, antidepresive triciclice)
SOCUL SEPTIC
1.Infectii cu bacili gram negativi
- Pielonefrite acute
- Angiocolecistita acuta
- Pancreatita acuta
- Perinefrita
- Infectii nosocomiale
2.Infectii cu coci gram pozitivi
- Meningite
- Celulite
- Septicemie
3.Infectii cu bacterii anaerobe
- Gangrena gazoasa
- Septicemii postabortum
4.Infectii fungice
- Septicemia cu candida
FIZIOPATOLOGIE
I. SOCUL HIPOVOLEMIC
Hipovolemiile adevarate
presarcina debitul cardiac (DC)
FIZIOPATOLOGIE
Hipovolemiile relative
Prototip in socul anafilactic (soc vasoplegic)
Complexe Ag-IgE specifice
activarea PMN, bazofile sensibilizate de un prim contact
eliberarea mediatorilor (histamina, derivati de acid
arahidonic PG)
vasodilatatie importanta cu cresterea permeabilitatii
capilare
trecerea lichidelor plasmatice in interstitiu
hipovolemia severa
DC
FIZIOPATOLOGIE
II. SOCUL CARDIOGEN
Reducerea DC:
- Reducerea marcata a miocardului contractil
- Tahiaritmii severe (reducerea umplerii diastolice)
- Cresterea presiunii in amonte de cordul stang
responsabila de EPA
Consecinte: reactie hiperadrenergica
FIZIOPATOLOGIE
Fiziopatologic 3 cazuri particulare:
- Embolia pulmonara masiva: brutal postsarcina
VD
- Tamponada: deficit sever de umplere a VD
- Tromboza acuta de proteza cu obstructie acuta
valvulara si brutala a DC
- Infarctul de VD
SOCUL SEPTIC
Activarea multiplelor mecanisme inflamatorii de catre
constituentii microorganismelor endotoxina bacililor gram
negativi este cea mai cunoscuta si determina:
- activarea complementului
- activarea coagularii intrinseci
- activarea sistemului kininelor
- activare celulara (macrofage, PMN, trombocite) cu
eliberarea de substante cu rol vasodilatator si
cardiodepresor
SOCUL SEPTIC
Consecinte
Hemodinamic
- initial vasodilatatie intensa cu DC crescut si mentinerea
deschisa a sunturilor venoase
- ulterior inchiderea sunturilor, cresterea rezistentei
periferice si scaderea DC
Tisular
- Suferinta
celulara
difuza
secundara
alterarilor
microcirculatiei si toxicitatii tisulare a unor mediatori =
sindrom de insuficienta multiviscerala
SOCUL SEPTIC
tardiv
Tablou monomorf indiferent de etiologie:
- suferinte celulare
- perturbari severe ale microcirculatiei
SOCUL
SUFERINTA CELULARA
Normal - oxidarea aeroba a substratului energetic furnizeaza
energia necesara:
- sintezelor intracelulare
- transportului transmembranar al produsilor celulari
- mentinerii potentialului de membrana
In soc apare dezechilibrul intre necesitati si aport cu hipoxie
tisulara persistenta, initial in teritorii nevitale si apoi generalizata
SOCUL
Consecinte
Energetice
- diminuarea productiei de ATP si ADP cu blocarea
pompelor ionice membranare
- patrunderea in celula a Na si apei cu iesirea K
- edem celular cu alterare organite lizozomi
- eliberare enzime lizozomale cu efect direct citotoxic,
cardiodepresor, activator al citolizei
Metabolice
- crestere acid lactic cu acidoza metabolica
SOCUL
PERTURBARILE MICROCIRCULATIEI
In faza initiala a socului reactie hiperadrenergica cu
stimularea autoreglarii in creier, cord, rinichi si mentinerea
unei perfuzii adecvate
Ischemia prelungita duce la eliberarea de substante
vasoactive cu relaxarea sfincterelor microcirculatiei, debitul
tisular depinzand numai de presiunea de perfuzie
Tulburarile microcirculatiei duc la tulburari ale miscarilor
lichidiene
SOCUL
Tardiv
creste presiunea capilara (sfincter precapilar relaxat, sfincter
postcapilar contractat)
se produce transudarea plasmei in tesut (favorizata de
cresterea permeabilitatii capilare prin bradikinina si
histamina)
apare hemoconcentrare (cresterea vascozitatii sangelui,
cresterea rezistentei la curgere, scaderea perfuziei tisulare)
se produce coagulare locala intravasculara CID (stimulata si
de acidoza, hipoxie, prostacicline, endotoxine)
SOCUL
CONSECINTELE CLINICE SISTEMICE
Creier - hipoxie cerebrala
Cord scade contractilitatea miocardica cu deprimarea functiei
VS VD si scaderea DC (prin hipoperfuzie coronariana,
alterarea metabolismului miocardic, factori circulanti cu rol
depresor miocardic, alterarea metabolismului calciului)
Ficat diminuarea capacitatilor metabolice cu citoliza
colestaza
SOCUL
CONSECINTELE CLINICE SISTEMICE
Plaman hipoxemie moderata hiperventilatie si alcaloza, rar
EPA lezional, foarte rar detresa respiratorie a adultului
Tub digestiv HDS prin ulcer de stress, rar colite ischemice
Muschi rabdomioliza (expresie paraclinica cu cresterea
enzimelor musculare)
Rinichi initial oligurie prin IR functionala, tardiv IRA organica
DIAGNOSTIC POZITIV
Clinic semne ale hipoperfuziei tisulare si ale mecanismelor
compensatoare
- tegumente marmorate (debut la genunchi)
- cianoza extremitatilor, tegumente reci, alungirea timpului de
recolorare cutanata
- hTA, uneori severa (poate lipsi la debut datorita reactiei
simpatoadrenergice, importanta reducerea TA cu >25% si
pensarea diferentialei)
- oliguria este constanta (<40 ml/h)
- tahicardia (absenta la trat. cu betablocante)
- puls putin amplu
- polipnee (datorata acidozei metabolice)
- transpiratii reci si difuze
- afectare neurologica: obnubilare coma
DIAGNOSTIC POZITIV
Paraclinic
singurul semn constant este hiperlactatemia
EVALUARE HEMODINAMICA
1.Masurare PVC (N: 0-8 cm H2O) reflecta
presiunea de umplere a VS
- PVC scazuta = hipovolemie
- PVC normala/crescuta = nu permite concluzii
precise
2.Cateterism drept cu balon Swan-Ganz cu
masurarea presiunii din AD, PAP medie,
presiunea pulmonara blocata (in AS), a DC
EVALUARE HEMODINAMICA
Soc cardiogen
Valori
normale
Soc
hipovolemic
Soc
septic
Disfunctie de
VS
Embolie
pulmonara
Tamponada
PAD
(mmHg)
0-8
PAP
medie
(mmHg)
9-16
P pulm.
bloc.
(mmHg)
1-10
2,5-4,2
DC
(l/min)
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
1.Anamneza de angina sau IM, ecg cu semne de necroza
sau aritmie, rgf. cu semne de staza pulmonara orienteaza
spre soc cardiogen
2.Asociere soc + IVD severa fara EPA: embolie pulmonara
masiva (ecg), IM de VD (ecg), tamponada cardiaca (eco)
3.Soc + EPA la un protezat valvular: dezinsertie de proteza,
ruptura de bioproteza, tromboza de proteza (eco)
4.Soc + dureri toracice severe I.Ao acuta fara IMA:
disectie de aorta
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
5.Soc + anemie severa + semne de sangerare: soc
hemoragic
6.Soc + deshidratare + hemoconcentratie: hipovolemie
de alte cauze
7.Soc + injectare de alergen sau muscatura de insecta
+ alergodermie + edem Quinke: soc anafilactic
8.Sindrom infectios + soc: soc septic
TRATAMENT
SIMPTOMATIC
Reguli generale
- asigurarea unei cai venoase de calibru mare
- sonda urinara pentru aprecierea diurezei orare
- bilant paraclinic initial (ecg, rgf, hemograma,
uree, creatinina, ionograma, CPK, amilaze,
prelevari bacteriologice, eventual ecografie
TRATAMENT
SIMPTOMATIC
Corectarea hipoxemiei
- oxigenoterapie pe sonda nazala
- ventilatie mecanica (EPA sever, detresa
respiratorie, tulburari de constienta) se
prefera cea sub presiune pozitiva cu
conditia sa fie volemia corectata
TRATAMENT
SIMPTOMATIC
Corectarea hipovolemiei
- este necesara in toate tipurile de soc cu exceptia
celui prin disfunctie de VS
- se folosesc initial: sange sau plasma (in soc
hemoragic), solutii coloidale in celelalte socuri
- la inceput 500 ml foarte repede si apoi adaptat la
evolutia clinica
- disfunctia de VS proba de umplere sub control
PVC
TRATAMENT
SIMPTOMATIC
Utilizarea simpatomimeticelor si a altor agenti inotropi
- in prezenta unei volemii normale (corectate)
- administrare in perfuzie continua (seringa
automata) pentru a evita efecte adverse (tahiaritmii)
- substante folosite: adrenalina, noradrenalina,
dobutamina, dopamina, inhibitori de fosfodiesteraza
TRATAMENT
SIMPTOMATIC
Corectarea acidozei
Mmol bicarbonat = (kg) x 0,5 x (HCO2-N-HCO3)
Adrenalina
Noradrenalina
Dobutamina
Dopamina
+ R
1+ 2 R
1(1+2) R
1+1+ R
Pres. art.
Pres.
pulm.
bloc.
DC
FC
LEVOSIMENDAN
Levosimendan - acioneaz printr- un mecanism unic, dual:
sensibilizator de calciu prin legarea de TnC : INOTROP +
deschiderea canalelor de potasiu ATP - dependente la
nivelul miocitelor & muchiului neted vascular :
- efecte : - vasodilator arterial & venos
- coronarodilatator
-anti-ischemic
- antistunning .
Viteza de perfuzie
Dobutamina
Nu
2 to 20 g/kg/min (+)
Dopamina
Nu
Milrinona
25-75 g/kg in
10-20 min
0.375-0,75 g/kg/min
0,25-0,75 mg/kg
1.25-7.5 g/kg/min
Levosimendan
12-24 g/kg in
10 min*
Noradrenalina
Nu
0.2-1 g/kg/min
1 mg poate fi administrat iv
in timpul resuscitarii, putand
fi repetat dupa 3-5 min
0.05-0.5 g/kg/min
Enoximona
Adrenalina
* Current recommended dosing; in patients with hypotension, therapy should be started without a bolus
Eur Heart J 2005;26:384416
TRATAMENT
ETIOLOGIC
Soc hemoragic
scop: restaurarea cat mai rapida a volumului sangvin
circulant
se folosesc :
TRATAMENT
ETIOLOGIC
Hipovolemii de alte cauze
coloizi artificiali tip Plasmagel
solutii cristaloide > ser fiziologic, Ringer
albumina umana sau plasma
Soc anafilactic
Adrenalina - tratament de electie: 0,25-1 mg i.v.
eventual repetat
Se asociaza expansiune volemica si eventual
corticoizi
TRATAMENT
ETIOLOGIC
Soc cardiogen
aritmii ventriculare: soc electric, antiaritmice
BAV complet: stimulare endocavitara
IMA: trat. fibrinolitic angioplastie
embolia pulmonara masiva: trat. fibrinolitic
tamponada: drenaj pericardic
Pentru ameliorare inotropism: dobutamina
dopamina
Complicatii mecanice
Soc cardiogenic/Insuficienta
cardiaca decompensata
DC, PCWP, RVS
DC, PCWP
Dopamina (Ia)
Dobutamina (a IIa)
Nitroprusiat
Insuficienta
PCWP
+ NTG
Diureza
Insuficienta
DC
Insuficiente
DC,PCWP
Fara
raspuns
+ Dobutamina
+ Dobutamina
Diureza
Sau Milrinona
Milrinona daca
+
Dobutamina esueaza
+ Dobutamina
Pregatire pt
IABP
Dobutamina
DC, PCWP,
RVS
DC, PCWP,
RVS
Insuficienta
DC
Fara
raspuns
IABP
Evaluare rapida pentru
leziuni reparabile
Raspuns terapeutic:
Terapie orala cu
furosemid,
IECA
Incarcare volemica ?
Ag inotropi si/sau
dopamina >5mg/kg/min
si/sau
norepinefrina
Fara raspuns:
Reconsiderarea terapiei
Agenti inotropi
Eur Heart J 2005;26:384416
Rata de infuzie
Dobutamina
Nu
2 to 20 g/kg/min (+)
Dopamina
Nu
Milrinona
Enoximona
Levosimendan
Norepinefrina
Epinefrina
25-75 g/kg in
10-20 min
0,25-0,75 mg/kg
12-24 g/kg in
10 min*
0.375-0,75 g/kg/min
1.25-7.5 g/kg/min
0.1 g/kg/min poate fi scazuta la 0.05
sau crescuta la 0.2
Nu
0.2-1 g/kg/min
1 mg iv adm in cazul
resuscitarii, poate fi
repetat la 3-5 min, nu
este de preferat adm
endotraheala
0.05-0.5 g/kg/min
* Current recommended dosing; in patients with hypotension, therapy should be started without a bolus
TRATAMENT
ETIOLOGIC
Soc septic:
expansiune volemica
simpatomimetice: in caz de hTA (cu efect
) sau pentru ameliorarea inotropismului
(cu efect )
tratamentul infectiei: inceput imediat in
asocieri bactericide si doze suficiente
anticorpi monoclonali impotriva
endotoxinei
Supravegherea tratamentului
Este clinica: 3 criterii
regresia marmorarii tegumentelor
diureza > 1 ml/min
TA sistolica > 70 mmHg