PSIHOLOGIE CLINIC

Domenii de aplicabilitate ale psihologiei clinice:

n patologie: detectarea factorilor psiho-sociali implicai n declanarea, evoluia i terapia bolilor
n optimizare: dezvoltarea personalitii
Funciile psihologului clinician:
de examinare i de evaluare
Funcia de evaluare are o pondere mai sczut; a cunoscut un declin de-a lungul anilor, datorit
mbogirii repertoriului de roluri ale psihologului clinician. Cei care fceau doar examinare erau rupi
de ceea ce se ntmpla ulterior cu pacientul, nu aveau feedback. Exist unele abordri psihologice care
pun accent mic pe evaluare (abordarea umanist-experienial, abordarea comportamental).
consiliere i psihoterapie
cercetare a factorilor psihosociali implicai n sntate i boal (terapie i profilaxie)
educare, training, formare (organizeaz grupuri de susinere, programe de educare a personalului
care lucreaz cu oameni, formarea helper-ilor sau a altor educatori)
Clarificri conceptuale:
Termenul de diagnostic
n sens restrns, se refer la eticheta psihiatric, ncadrarea clientului ntr-o categorie, descrierea
nozologic. Aceast accepiune a termenului are o valoare mai limitat i este n declin. Eticheta
psihiatric se formuleaz doar cnd este cazul, n rest ea nu este folosit. Se poate evalua o persoan,
i dac ea nu este bolnav (evaluare simptomatic, evaluare de problem)
n sens larg, generic, se refer la descrierea clientului, la structura i dinamica persoanei, la modul ei
de funcionare, la calitile, dizabilitile, solicitrile i modalitile sale de coping
Evaluare formal i informal
1. Evaluarea formal:
ocup o parte distinct a actului psihologic
se nelege un studiu sistematic al clientului, care utilizeaz anumite metode i care se petrec ntr-un
stadiu distinct, difereniat al procesului clinic
2. Evaluarea informal:
are loc atunci cnd diagnosticul este o parte a unui edificiu mai complex (de exemplu,
psihoterapeutic) clinicianul, ntr-un mod mai puin explicit este atent la pacient, i observ
comportamentul, i evalueaz nsuirile
Domenii de activitate ale psihologului clinician:
Psihiatria
Domeniul problemelor de etiologie sau cu manifestri psihologice (sub-clinice):
probleme legate de diferite opiuni dintre care pacientul trebuie s aleag (luare de decizii)
situaii de problematic existenial
solicitri legate de creterea nivelului de performan
integrare i reintegrare n munc, n familie
Toate acestea constituie grupul aa-ziselor nevroze normale.
Patologie organic:
Tulburri funcionale: tulburri aprute n funcionarea unor organe n absena oricror tulburri
organice (tulburri digestive, tahicardie)
1

 Boli psihosomatice clasice: tulburri organice, boli n care factorii psihologici au implicaii n
predispoziia pentru o anumit boal, n declanarea sau meninerea bolii.
Afeciuni organice foarte severe (ex. traumatismele craniene, amputrile)
Neuropsihologie: tulburri psihice care apar ca rezultat al unor leziuni organice nemijlocite ale
creierului, unde pot aprea tulburri ca afazia, etc. Apare ca i consecin anxietatea, agresivitatea,
dependena
Alte aspecte:
pacieni care trebuie s fac fa unor intervenii medicale dificile (puncii dureroase, riscante,
operaii)
asistena psihologic a personalului medical, care vizeaz problematici referitoare la culp,
responsabilitate, competen, anxietate, suprasolicitare
muribunzii
Scopuri ale evalurii n psihologia clinic:
Clarificarea diagnosticului
n acele situaii n care competena psihologului este clar cunoscut (ex. determinarea valorii IQ n
cazul debililor mintali sau n cazul schizofrenilor)
n acele situaii n care printr-o abordare direct nu se obin informaii suficiente sau corecte
n situaiile n care exist leziuni cerebrale, iar testele recomand investigri ulterioare mai precise
Indicaii n terapie i recuperare
evaluare pentru recomandarea unei terapii specifice (clarificarea diagnosticului, stabilirea planului
terapeutic)
evaluarea psihodiagnostic a acelor componente, funcii, care pot fi utilizate ulterior pentru
recuperare. Cunoaterea resurselor, funciilor restante ale unei persoane care pot fi folosite n
remedierea funciilor afectate.
examinare pentru evaluarea efectelor terapeutice
naintea i imediat dup terapie
compararea diferenelor dintre diferite psihoterapii
Evaluare pentru a face predicii:
evaluarea corect a persoanei
cunoaterea caracteristicilor situaiei psiho-sociale n care urmeaz s funcioneze clientul
cunoaterea calitilor pe care acea situaie le solicit
acest tip de evaluare este necesar n adopii, custodii, externri, armat sau intrarea n coal
domeniul psiho-farmaceutic
evaluarea dup administrarea unui preparat
Observaie:
Tot demersul pentru realizarea raportului psihologic depinde de ntrebarea iniial.
ntrebarea _______________________________________________________ Raportul
iniial
evaluare
psihologic
ce urmresc
ce metode folosesc
ghidul
interviu
pt coninutul
automonitorizare
raportului
chestionare, scale de evaluare
psihologic
informaii de la alte persoane
observaia direct
2

produse comportamentale
msurri fiziologice

Studiul de caz poate fi:

1. Studiu de caz holistic
ce fel de persoan este
de ce funcioneaz aa?
cum a devenit aa?
Pacientul este privit n complexitatea dimensiunilor sale biologice, psihologice i sociale.
2. Studiu de caz componenial
care este motivul reactivitii emoionale n situaiile de spitalizare
Fiecare dimensiune / component este evaluat separat.
STUDIUL DE CAZ
Acest ghid sugereaz coninutul, domeniile majore care pot fi urmrite i unele ntrebri concrete care
pot fi puse n realizarea unui studiu de caz.
I. Starea prezent a pacientului
Adaptarea la situaiile existeniale: ntrebri recomandate: La ce sarcini trebuie s fac fa
pacientul? Ct de bine face fa acestor sarcini? Este (sau nu) aparent (sau real) la nivelul optim
de funcionare? Aceste informaii vizeaz dou aspecte: aspectul diagnostic neputinele
subiectului au valoare simptomatic i aspectul etiologic confruntarea dintre sarcini i
potenialiti (dac confruntarea este disproporionat, avem de-a face cu o astenie, care
concretizeaz boala)
Problematica comportamentelor simptomatice
Comportamentul simptomatic sesizate de pacient: Ce v supr? Ce v deranjeaz?
Comportamentele simptomatice manifestate de pacient sesizate de cei din jur (heteroanamnez):
Ce i deranjeaz pe cei din jurul pacientului?
Heteroanamneza se utilizeaz n cazul copiilor, n cazul persoanelor profund tulburate, sau n cazul
persoanelor care nu pot da suficiente informaii despre ele.
Tabloul tipic poate fi:
nevrotic (clientul prezint multe probleme)
psihotic (clientul nu are probleme, acesta este doar prerea anturajului)
Comportamente simptomatice sesizate de evaluator (semne psihopatologice). Avem de-a face cu
simptome (triri subiective), semne moi (prerea psihologului, triri obiectivate de psiholog) i
semne tari (triri obiectivate prin instrumentele utilizate analize, etc.).
Motivaia pentru tratament clinic i concepia despre sntate i boal: De ce a venit pacientul n
clinic? Cine l-a adus? Ce ateptri are? Ce crede c se va ntmpla? Ce rezultate sper?
Pacientul poate avea diferite ateptri, cum ar fi s scape de simptome, s-i schimbe personalitatea,
ateptarea ca psihologul s intervin n condiiile externe de via. Este important de aflat ce
nseamn pentru el faptul c e pacient (rolul de pacient).
De asemenea sunt importante i informaiile referitoare la modul n care i reprezint boala: cum io eticheteaz, cum percepe cauzele bolii, cum i reprezint evoluia n timp a bolii i consecinele
acesteia.
Educarea pacientului referitor la ateptrile pe care le poate avea este primul pas n terapie. Ajustarea
nivelului de expectan const n negocierea ntre expectanele lui i oferta terapeutului (contractul
terapeutic).
Modul n care pacientul apare n faa noastr (setting-ul clinic)
3

 Pacientul poate aprea anxios, cooperant, ncreztor, nencreztor, manifestnd sau nu rezistene.
Personalitatea manifest
Particulariti biologice
Ne intereseaz starea general de sntate fizic a pacientului, somatotipul, aspectul fizic general sau
particular (faciesul), inuta, ct este de robust.
Temperamentul: ne intereseaz dac este activ, energic, letargic, pasiv, dominat de emoii pozitive
sau negative, intense sau de o intensitate redus, controlate sau nu, dac emoiile sunt adecvate
vrstei sau contextului, care sunt particularitile stilistice ale persoanei.
Trsturi manifeste
Este important:
ceea ce spune pacientul despre sine
modul n care este descris de anturaj
ceea ce vede psihologul clinician la el
Comportamentul interpersonal: este important i comportamentul n diferite situaii de via cu care
pacientul se confrunt. Ne intereseaz cum apare pacientul n faa celorlali, cum crede clientul c este
vzut de cei din anturajul su. Este foarte important s aflm dac clientul este o persoan plcut de
ctre ceilali, respectat, dac ceilali au ncredere n el, ci prieteni are. Care este profunzimea relaiilor
sale este important s stabilim ierarhia relaiilor i care sunt persoanele de referin din viaa lui. De
asemenea ne intereseaz ce rsunet are izolarea asupra pacientului.
Structura i dinamica personalitii
Afecte, emoii, motivaii; Care sunt motivele evidente ale persoanei? Care sunt mecanismele care i
sunt necunoscute pacientului, lucruri motivante pentru el, dar de care nu-i d seama? Care sunt
lucrurile de care pacientul este contient, dar pe care nu este dispus s le mprteasc?
Este important s aflm ct mai multe motive, ct i modul n care se relaioneaz, s stabilim o
ierarhie a motivelor, pentru a le identifica pe cele majore: Care este sursa principalelor triri pozitive
ale pacientului? Care este sursa principalelor triri negative? Care sunt ceste triri negative?
Principii morale, valori, atitudini sociale
Care sunt principiile majore dup care triete clientul? Ce fel de contiin are: rigid, ferm sau
flexibil? (culpa este calea regal spre nevroz) Ce fel de idealuri are: flexibile, mature sau
copilreti?
Funciile i identitatea eu-lui
1. Fora eu-lui
Este comportamentul pacientului autoiniiat i autocontrolat (control intern)? Sunt impulsurile sale
modulate? Tinde el spre realizarea anumitor scopuri? Prezint clientul capacitatea de a-i pstra
obiectivitatea i perspectiva? Are pacientul capacitatea de a-i urmri scopurile?
Dac pacientul e sub stpnirea unei persoane de referin (printe, so), e posibil s nu-i poat impune
ntotdeauna propriile dorine una dintre principalele surse ale depresiei este deteriorarea imaginii de
sine.
2. Mecanisme de aprare i coping
Care sunt mecanismele de aprare i coping ale clientului? Sunt mecanismele de aprare dedublate de
cele de coping?
3. Organizarea gndirii: controlul i stilul cognitiv
Care sunt modalitile caracteristice pacientului de abordare a problemelor? Are el tendina s reduc sau
s accentueze gravitatea problemei? Este el o persoan capabil s suporte ambiguitatea? Recurge
pacientul la diferite tactici de ntrziere a deciziilor (procrastinare)?
4. Capacitile intelectuale, aptitudini, abiliti, talente
4

Cu ce se ocup pacientul n timpul liber? Ce se pricepe s fac?

Prin aceste ntrebri aflm care sunt resursele sale, factori terapeutici auxiliari.
5. Identitatea i concepia despre sine a clientului
Cine este el? Ce fel de persoan crede pacientul c este? Ce aspiraii are? Care este nivelul stimei de sine
i pe ce se bazeaz ea? Discrepana ntre eul ideal i imaginea de sine sunt surse de disconfort. n aceast
situaie, unul dintre scopurile psihoterapiei este i reducerea acestei discrepane
Determinanii sociali i situaii actuale de via
Calitatea de membru al diferitelor grupuri i rolurile jucate: Care sunt grupurile din care face parte
pacientul? Care dintre acestea constituie grupurile de referin? Care sunt rolurile pe care clientul le
joac n aceste grupuri? Care dintre aceste roluri sunt centrale pentru el? n ce msur identitatea
social i cea personal a clientului sunt congruente? n ce msur mprtete particularitile de
clas sau grup cu ceilali? Rspunsul la aceast ntrebare poate fi constituit din dou extreme:
persoan s simt c nu se deosebete cu nimic de ceilali membri ai grupului (acest fapt poate fi
perceput n mod agreabil sau dureros); o persoan poate simi c nu are nimic n comun cu anturajul
(ceea ce poate fi resimit n mod plcut sentimentul de excelare al paranoicului sau dureros
neapartenena, sentimentul de a fi periferic grupului)
Familia: sunt orientri care consider c orice tulburare i are originea n familie, de aceea terapia se
aplic ntregii familii. Este important de cunoscut att familia de origine, ct i familia actual. La
copii familia are un rol foarte important n determinarea tulburrilor. Este important s cunoatem
care tulburri i pot avea originea n familie
Educaia i munca
Ce coli a fcut? Care este cariera lui? Care este ruta lui profesional? Ce calificri are? Ce funcii a
avut? Cte locuri de munc a avut i de ce a plecat dintr-un loc n altul? Ce venit are? E mulumit de
venitul su? Este acest capitol important pentru el sau nu? (pacientul poate fi workaholic
incapacitate de a ncetini ritmul n care muncete)
Nemulumirea din aceste domenii poate fi un paravan pentru altele, mai intime
Ecologie social
n ce comunitate fizic i social triete? Se identific el cu aspiraiile i valorile comunitii din
care face parte? Locuiete aproape de locul de munc sau face naveta? Ce vecini are? Are magazine
n apropiere?
Mediul fizic i comunitatea pot fi o surs de patologie sau pot constitui o resurs pentru recuperarea
clientului.
Stresurile majore i potenialul de coping al pacientului
Stresurile majore din viaa clientului ar putea fi: omajul, srcia, o boal fizic sever, invaliditate,
probleme severe n relaia de cuplu, sarcini intense, competiie la serviciu. Ne intereseaz n ce msur
se poate reduce acest stres prin efort propriu i ce alte resurse sociale, personale i de mediu are clientul
la dispoziie. Dac stresorul nu poate fi modificat, terapeutul trebuie s ncerce s modifice reacia
clientului fa de stresor.
Dezvoltarea personalitii
Se recomand reconstituirea secvenial a factorilor de influen asupra individului ncepnd cu perioada
copilriei, urmrirea modului n care s-a dezvoltate personalitatea pentru a fi ceea ce este acum: relaiile
cu persoanele semnificative, experienele timpurii de via, identificrile importante, experienele majore
(de nvare), evenimentele cruciale, istoria experienei sociale, succesele majore i preul pltit pentru
acestea. Pe scurt, se recomand reconstituirea istoriei de via a pacientului.
EVALUAREA COGNITIV-COMPORTAMENTAL
I. SCOPURI:
5

FORMULAREA COGNITIV-COMPORTAMENTAL A PROBLEMEI

EDUCAREA PACIENTULUI PRIVIND TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL
INIIEREA PROCESULUI TERAPEUTIC
FORMULAREA COGNITIV-COMPORTAMENTAL A PROBLEMEI
are scopul de a desprinde o ipotez iniial (formularea, conceptualizarea) i un plan de tratament;
formularea este testat prin temele de cas i n edinele de terapie i este modificat la nevoie
evaluarea continu pe tot parcursul tratamentului (au loc reevaluri)

EDUCAREA PACIENTULUI PRIVIND TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL

Pacientul are dreptul i i este util s cunoasc aceste informaii despre terapia cognitivcomportamental.
abordarea cognitiv-comportamental este de tipul self-help i terapeutul i dezvolt pacientului
anumite abiliti pentru a depi nu doar problemele curente, ci i problemele similare din viitor
terapeutul va sublinia rolul temei de cas, accentund faptul c o mare parte a terapiei se desfoar
n viaa cotidian
terapeutul va discuta natura colaborativ a relaiei terapeutice
terapeutul va oferii informaii privind structura terapiei, cte edine, ce durat vor avea, unde se va
desfura terapia, costul unei edine
terapeutul va pune accent pe explicarea relaiilor funcionale nvnd pacientul modelul psihologic
al problemelor sale
educarea pacientul are ca i obiectiv creterea acordului ntre expectanele terapeutului i cele ale
pacientului
INIIEREA PROCESULUI TERAPEUTIC
interviul de evaluare are un scop important n stabilirea relaiei terapeutice
prin interviu dificultile pacientului sunt reduse la proporii acceptabile i acesta ncepe s cread c
schimbarea este posibil
la pacienii cu multe simptome subsumate la un tablou unitar (ex. un pacient cu multiple probleme
tulburri de somn, dispoziie, apetit, inactivitate i va identifica problemele ca fiind cauzate de
depresie)
la pacienii cu o problem major amorf (lipsa controlului) care va putea fi decelat n
comportamente separate (operaionalizarea problemei), concrete ce vor putea fi abordate separat
fixeaz limitele rezonabile a ceea ce poate fi realizat n terapie (ex. o persoan cu agorafobie nu va
putea s nu mai aib niciodat sentimente negative ntr-o situaie agorafobic pentru pacient, sau
limite rezonabile puse n cazul alcoolicilor)
subliniaz faptul c variaiile n intensitatea distresului pot fi predictibile (ex. dac nu i ei un
examen vei fi stresat i deprimat)
pacientul s neleag c ntre evenimente i simptome (gnduri, emoii, sentimente) exist o relaie
cauzal
funcie important a evalurii este i stabilirea unor prioriti i a urgenelor (ex. riscul suicidar)
Concluzii: Scopul principal al evalurii este s realizeze o formulare i un plan de terapie cu care
pacientul s fie familiarizat. De asemenea ea permite educarea pacientului cu privire la abordarea
terapeutic i nceperea procesului de schimbare.
II. MSURAREA N EVALUAREA I TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL
este utilizat n evaluarea i terapia cognitiv-comportamental
se regsete n mai multe metode
msurarea se realizeaz prin aplicare metodei experimentale:
se msoar nivelul de baz
6

se produce variaia unui stimul (variaia unui stimul poate fi i tema de cas)
face o alt msurtoare
aceast abordare experimental duce la dezvoltarea unei terapii ca un experiment cu un
singur subiect, n care se folosesc msurtori n cerc

Avantajele msurrii
1. Contrabalanseaz nesigurana amintirilor, a evalurii retrospective a subiectului i a celorlali
intervievai ofer o descriere acurat a problemelor.
2. Permite evaluarea interveniei terapeutice i astfel modificarea acesteia (ex. verificarea modului n
care s-au realizat temele).
3. Msurarea poate avea n sine efect terapeutic prin oferirea de informaii consistente i acurate
privind schimbarea; aceasta determin crearea unei atmosfere de profesionalism i eficacitate. Pacienii
simt c sunt subiecii unui experiment i dau curs unui comportament dezirabil (efectul Howthorne).
4. Permite meninerea focalizrii asupra scopurilor stabilite mpreun.
5. Menine cadrul structurat al terapiei.
III. METODE DE EVALUARE (MSURARE)
Interviul
Automonitorizarea
Chestionare, scale globale de evaluare
Informaii de la alte persoane
Observaia direct
Produsele comportamentale
Msurri fiziologice
EVALUAREA COMPORTAMENTAL I EVALUAREA COGNITIV
DEFINIIE

SCOPURI

EVALUARE COMPORTAMENTAL
EVALUARE COGNITIV
Identificarea i msurarea comportamentelor Identificarea problemelor, a factorilor
i variabilelor care le controleaz
care le menin i a mecanismelor
subiacente care au predispus la
dezvoltarea problemelor
identificarea comportamentelor i a
condiiilor care le menin analiza
funcional
elaborarea planului terapeutic pe baza
analizei funcionale (formularea cazului)
faciliteaz selecia strategiilor i a tehnicilor
adecvate comportamentelor problem
permite i faciliteaz eficacitatea terapiei

stabilirea alianei colaborative

estimarea compatibilitii pentru terapia
cognitiv
socializarea pacientului cu modelul i
terapia cognitiv
stabilirea unei liste de probleme de
comun acord
identificarea gndurilor i convingerilor
disfuncionale

1. INTERVIUL
I. Stadiul iniial
date generale despre pacient (vrsta, ocupaia, starea civil, familia)
obinerea unui cadru foarte general al problemei: sumarizare i cererea unui feedback
ierarhie preliminar a problemelor care vor fi explorate
7

 stabilirea relaiei terapeutice

n concluzie: se ofer i se primesc informaii
II. Dezvoltarea / istoria problemei/ lor
informaiile despre trecutul problemei trebuie s fie relevante pentru situaia curent, pentru
dezvoltarea sa
Debut
Acut:
cauz clar decelabil (ex. fobia de main dup un accident)
se identific evenimentele precipitatoare i de meninere (gnduri automate negative, comportamente
de evitare evit s mearg cu maina) care ntrein comportamentul (vezi ex. cu fobia)
Cronic, lent:
se identific factorii care declaneaz comportamentul (ex. probleme cu autoritatea)
problema se dezvolt gradual ca o succesiune de evenimente care sunt n legtur direct cu
problema identificat (ex. pacientul a prsit mai multe locuri de munc probleme cu autoritatea)
Neclar:
pacientul i d seama c este o problem dar nu este clar cum a aprut (ex. n depresii unde nu
exist un eveniment clar care a declanat depresia cum ar fi un deces sau un divor)
- domenii generale relevante pentru identificarea cauzelor sau debutului problemelor: boal, pierdere,
ameninare, mutarea, schimbarea locului de munc, decesul unui prieten apropiat arii de interes
particular pierderea poate fi relevant pentru depresie, boala unei rude sau a unui prieten pentru un
pacient cu atac de panic.
Evoluia
Fluctuant /constant n severitatea problemei (ex. fobie de lift fluctuant, anxietate generalizat
constant)
Deteriorare progresiv ex. n PTSD
Ameliorare progresiv ex. dup 6 luni de la un deces doliu necomplicat
Alte informaii relevante: de ce abia acum s-a prezentat pacientul? (cum interfereaz problema cu
viaa de zi cu zi a persoanei, care au fost schimbrile n viaa sa care au determinat ca pacientul s-i
recunoasc problema i s doreasc s o schimbe)
realizarea unei diagrame eveniment-timp cu variaii n severitatea problemei pe o latur i
modificrile de via pe cealalt (timp, evenimente majore, consecine, simptome) i a modalitilor
de a face fa (personale, apel la specialist etc.). Se accentueaz predictibilitatea problemei pentru a
ajuta pacientul s neleag de ce apar variaiile n severitate (vezi exemplul de mai jos)
este important s discutm cu pacientul raiunile care au dus la apariia problemei care acum pot fi
irelevante i cu totul ali factori o pot ntreine (ex. un brbat a avut un eec de erecie cnd a pus la
ndoial afeciunea nevestei sale anterioare fa de el, cu toate c acum are o relaie de iubire,
anxietatea de performan sexual a meninut problema ereciei)
Terminarea liceului
Anxietate ocazional
Moartea unui unchi de atac de cord la
40 ani
1970
Separarea de partener
Anxietate sever
8

nceperea tratamentului de Oxazepam

Atacuri de panic
nocturne
Insecuritatea locului de munc,
se simte sufocat de copii
Atacuri de panic n timpul zilei
Renunarea la oxazepam,
s consume fier

ncepe

mbuntirea simptomelor
1980

uor iritat

Moartea mamei
Fiica ei s-a mutat de acas, nu se mai
simte sufocat, ncepe s cltoreasc

Atacurile de panic s-au intensificat

Cltorete
Atacurile de panic s-au
diminuat sunt ocazionale, dar continu s fir ncepe s evite autobuzele,
anxioas
exerciiile fizice, consum o cantitate mare de
fier
Diagrama evenimente timp (exemplu)
E important s se determine de ce problema a avut o evoluie i nu alta; trebuie identificai: factorii de
precipitaie, meninere, protecie, exacerbare, care actualmente pot fi diferii.
Factori predispozani
explorarea anumitor domenii relevante pentru problema pacientului (ex. pentru un depresiv
moartea sau separarea, pentru anxietate labilitate emoional; o femeie cu disfuncii orgasmice va
fi ntrebat despre atitudinea sexual a prinilor)
se identific factorii de risc - n antecedentele familiale
n antecedentele personale
III. Analiz comportamental
revederea problemei n detaliu
focalizarea pe aici i acum, pe factori actuali de meninere, precipitatori i protecie n ce msur
interfereaz cu viaa pacientului
model teoretic - A-B-C (OLeary and Wilson 75)
modificrile se pot realiza n oricare segment al secvenei
identificarea factorilor de meninere i a zonelor de intervenie
(ex. antecedentul pentru fumat poate fi cafeaua)
1.Descrierea detaliat a problemei
prin descrierea unui comportament recent
9

 prin automonitorizare
(pe 4 dimensiuni: comportamental, cognitiv, emotiv, fiziologic)
ntrebri: ce, unde, cnd, cum, cu cine, de cte ori, ct timp, ct de stresant este, ce impact are
problema?
2. Variabile contextuale i modulatoare
Variabilele contextuale i modulatoare se refer la condiiile cele mai prielnice pentru apariia
problemei (A).
O evaluare detaliat a activatorilor contextuali e necesar deoarece deseori planul de terapie include
manipularea contextelor n care apar problemele (descrierea contextului, a variabilelor modulatoare)
ex. o femeie bulimic ar putea s-i reduc iniial satisfacerea nevoilor prin planificarea unor rute care s
ocoleasc magazinele alimentare;
indici situaionali: identificarea situaiilor n care simptomele se precipit
indici comportamentali: factori precipitatori ai comportamentului simptomele pot fi precipitate
de un numr mare de simptome ex. un brbat ngrijorat de sntatea (anxios) sa e obsedat de orice
activitate fizic intens
indici cognitivi: identificarea gndurilor relevante care moduleaz simptomul ce fel de gnduri le
trec prin minte n timpul i anterior problemei (neajutorare, incontrolabil, autocriticism, responsabil).
Provocarea pacientului de a se gndi la cogniiile care preced sau nsoesc comportamentul
problematic constituie un element terapeutic; clientul vede o relaie ntre gnduri i comportamente
indici afectivi: iritabilitate, excitare, nelinite, tristee problema poate fi influenat de o varietate
de dispoziii afective - ex. dac o pacient simte o anxietate mai mare n situaii fobice cnd e iritat,
ar putea s identifice cauzele iritabilitii i felul n care s le modifice; ar fi util de asemenea s se
discute dac ea atribuie simptomele fizice anxietii sau iritabilitii
factori interpersonali: comportamentul altor persoane, anumite situaii sociale, prezena unor
subieci, comportamentele i convingerile familiei ex. n probleme de asertivitate, anxietate
social; un factor major pot s aib membrii familiei prin comportamentul lor i a altor persoane
semnificative e. criticismul familiei exarcerbeaz frecvent ritualurile obsesiv; ntrebri directe:
Cine din familia dumneavoastr aciona la fel? (se pot identifica n acest mod factorii
predispozani)
factori fiziologici: pot fi relativ specifici problemei ex. o palpitaie este interpretat de o persoan cu
atacuri de panic ca fiind o problem grav cardiac; factori mai generali ca oboseala, faza
premenstrual, cofeina, substane excitante (interpretarea acestor modificri somatice este esenial)
Atenie! la indici (exist diferene individuale n ceea ce privete accesul / recunoaterea acestor indici)
i interpretarea acestora de ctre pacient, i la mecanismele prin care simptomele se exacerbeaz.
3. Factorii de meninere
Consecinele comportamentului problem care ntrein cercuri vicioase (consecine, gnduri,
comportamentul altora)
a) Consecine imediate
situaionale (ex. cineva te ntreab ce i s-a ntmplat)
comportamentale (ex. ncercarea de a crete ritmul respirator)
cognitive (ex. gndul c voi face un atac de cord)
afective (ex. teama de a leina)
interpersonale
fiziologice (ex. creterea pulsului)
Aceste consecine se refer la orice element care apare i ncurajeaz idea pacientului c s-a ntmplat
ceva relevant. Toate aceste elemente menin pacientul centrat pe problema, i n consecin, aceasta
crete n intensitate. Terapeutul ofer i explic pacientului relaia funcional prin care consecinele
menin comportamentul.
Atenie! Descriere concret, operaionalizarea consecinelor.
10

b)Evitarea
Este deseori efectul imediat al comportamentului problem i cel mai puternic factor de meninere.
identificarea evitrii active i pasive (cnd se expune situaiei fobice)
1. evitarea pasiv: Ce a-i ncetat s facei, unde nu mai mergei de cnd a aprut
problema?, n ce fel ar fi viaa ta diferit dac nu ar exista problema?, ntr-o lume
ideal dac problema ta ar disprea, ce ai face din ceea ce nu mai faci acum?
2. evitarea activ: Ce comportamente noi faci de cnd a aprut problema? (ex. urci
scrile n loc s iei liftul, sau i-ai stabilit o alt rut de mers la cumprturi ex. nu mai
faci cumprturi din magazinele mari, cumperi doar dintr-un magazin care nu este
aglomerat i nu este mare) Ce lucruri ai ncetat s le faci i le faci diferit? (ex. n fobie
social evit contactul social)
Observaii:
dac problema este cronic pacientul nu mai contientizeaz evitrile acestea devin parte a
comportamentului cotidian
evitarea poate fi foarte extins, dei situaia fobic este bine circumscris ex. un pacient cu fobie de
snge ajunge s evite orice spital sau alt cadru medical (cabinet stomatologic)
Evitarea poate fi:
Cognitiv gnduri (ex. numrarea n gnd poate fi o metod de evitare a confruntrii cu obsesiile
pentru un OCD sau recitarea unor poezii etc.; uneori acest tip de evitare este utilizat n terapie n
formele grave ex. tehnica STOP este utilizat n OCD ca o form de evitare a confruntrii cu
obsesiile aceast tehnic nu este util dect pentru scurt tip deoarece devine o form de evitare i
chiar de activare a obsesiilor)
Afectiv este n strns legtur cu cea cognitiv ex. asculi muzic atunci cnd eti deprimat
starea ta afectiv se va schimba i astfel evii s rezolvi problemele, pe o perioad de timp scurt
metoda este eficient ns folosit excesiv devine o form de evitare care menine problemele
Comportamental comportamentele pe care le realizeaz pacientul
!!! evitarea este o metod de coping pe termen scurt
c) Consecine pe termen lung
Uneori cu toate c consecinele sunt negative, ele nu sancioneaz comportamentul. Consecinele pe
termen lung aduc un beneficiu secundar, schimbrile generale pe care le implic problema sau
rezolvarea ei.
beneficiu secundar al bolii, n termeni psihanalitici
n abordarea cognitiv-comportamental, ne referirim n termeni de probleme mai largi sau asociate i
nu avem nevoie de beneficii au conflicte subiacente.
Schimbrile generale pe care le-ar implica rezolvarea problemelor (Ex: o persoan depresiv poate crede
c atunci cnd se va nsntoi, soul ei va divora).
IV. Coping i alte resurse - se refer la resursele cognitive, comportamentale, afective, fizice de a
reduce, care l fac capabil pe client s reduc, s stpneasc sau s tolereze problema.
Coping-ul poate fi:
coping direct fa de o problem specific; ntrebri: A fi interesat s tiu ce facei pentru ca s
controlai problema. Putei s-mi spunei lucrurile care v par de ajutor Ce ai fcut ca s v
revenii? Cum ai mai putea aciona pentru a face fa acestei situaii? Ce faci ca s te
controlezi?
coping general - modul n care se raporteaz la dificultile generale, cum rezolv alte situaii
dificile; ntrebri: Ce faci n general cnd eti nervos? - utile n identificarea potenialul general de
coping al clientului
Identificarea abilitilor generale de coping:
abiliti: sociale, de introspecie, de rezolvare de probleme, de decizie, de informare, de relaxare
caliti, trsturi: umor, tolerana frustrrilor, perseveren
11

 resurse externe: financiare, societate, familie, loc de munc, stare de sntate

V. Istorie medical i psihiatric
Antecedentele medicale - orice boli, diferite de cele psihiatrice. (ex. un comportament compulsiv, cum
este splatul pe mini, poate apare ca urmare ahepatitei, sau a unor parazii)
istoria bolii i reaciile subiectului la tratament, rezultatele i explicaiile lor
tratament anterior: rezultate pozitive predicia rspunsului actual la terapie, rezultate negative
capcanele de evitat, medicamentaie curent
VI. Convingeri vis--vis de problem i terapie
modelul bolii, al tratamentului
mituri
impactul convingerilor i expectanelor
reprezentarea mental a bolii (discutarea i analizarea acesteia precede educarea) ce cuprinde:
identificarea / recunoaterea / etichetarea bolii
percepia cauzelor
percepia evoluiei n timp / temporalitate
percepia consecinelor
percepia controlabilitii (combaterea miturilor)
VII. Motivaia / Implicarea n terapie
Atenie! Nu exist corelaii puternice i clare ntre dorina pentru schimbare, evaluare global i
rezultatul terapiei.
distresul i dezavantajele legate de problem trebuie comparate cu distresul i dezavantajele legate
de terapie. Pacientul trebuie s realizeze c este mai costisitor pentru el s sufere, dect s parcurg
etapele terapiei.
pacientul nu-i face temele i abandoneaz terapia - indicator al unei motivaii sczute
eecul temelor
sarcini, teme de cas insuficient descrise, explicate, justificate, reamintite, evaluate.
convingerea clientului despre eficiena temelor de cas.
Ali factori: abiliti absente, incompetene, latena progresului
Temele trebuie ntotdeauna verificate implicaiile acesteia n motivaia pentru schimbare. Pacientul
poate fi rugat s-i imagineze detaliat realizarea temei i s verbalizeze gndurile (orice i trece prin
minte).
VIII. Situaia social
Chestionarea pentru date demografice, familie, religie, sex, de sntate, educaie eficiena nu este
prea mare
Interviul
IX. Statusul mintal
evaluarea nivelului intelectual
evaluarea funciilor intelectuale n general
Aspecte ce in de forma interviului
Interviul:
presupune interaciunea dintre psiholog i subiect, n folosul subiectului (i de aici diferenele de rol)
12

 pentru atingerea anumitor scopuri specifice: pentru internare, interviu n situaii de criz, pentru
externare, cercetare, evaluare i psihoterapie
Interviul este un demers progresiv:
de la aspecte superficiale la cele de profunzime, (tehnica funnelling tehnica canalizrii)
de la aspecte exterioare la cele interioare
n timp scade ponderea fazei iniiale n favoarea celei centrale
1. Valabilitatea i limitele interviului
valoare este dat de scopul evalurii
formularea problemei (obinerea de informaii)
educarea clientului (oferirea de informaii)
iniierea procesului terapeutic (iniierea i meninerea motivaiei pentru schimbare)
Principalele modaliti de realizare a acestor scopuri (mai ales la nceput) sunt ascultarea i observarea.
Exist o serie de diferene ntre coli privind:
Necesitatea evalurii
Separarea ntre terapeutul care stabilete diagnosticul i cel carem aplic terapia
limitele de valabilitate- se ine cont de :
dezirabilitate social n general
domenii ale comportamentului unde apar mai frecvent mecanisme de aprare (de exemplu domeniul
de intimitate sexual)
setting-uri motivaionale specifice
2. Aranjamente fizice
1. Setting (locaia) este recomandabil ca interviul s se desfoare ntr-un loc linitit, fr ntreruperi,
cu temperatur potrivit, cu un decor agreabil i ct mai neutru (fr excentricitate).
2. nregistrarea datelor
se nregistreaz pe loc toate informaiile n mod natural, ns n acest caz subiectul se poate simi
neglijat, simte c nu i se d atenie i apare teama c ceea ce se noteaz poate fi citit de altcineva. n
general subiectul nu se mpotrivete acestei metode; de multe ori coopereaz (asta nu scrie, asta
noteaz neaprat)
prin metode tehnice (de exemplu cu ajutorul reportofonului), ns n acest caz se pierde contactul
direct.
n ambele cazuri se cere n prealabil acordul subiectului, trebuie negociat cu el.
Recomandare general: Nu e economic s se noteze absolut tot; trebuie notate doar cuvintele cheie,
noiunile, expresiile inedite. Acestea se vor folosi i n psihoterapie.
3. Relaia stabilit ntre terapeut i subiect
Relaia dintre terapeut i subiect trebui s fie pozitiv, i caracterizat de empatie, acceptare
necondiionat i congruen, deoarece:
fiecare dintre cei doi este mai receptiv la mesajele celuilalt (psihologului i crete influena asupra
subiectului; efectele terapiei sunt mai mari, pentru c pacientul rspunde mai bine la sugestii i teme
de cas)
posibil apariie a unor comportamente imitative (de la psiholog la subiect, i invers; psihologul se
vede ca n oglind n subiect i i poate modela comportamentul)
se diminueaz anxietatea i sentimentul de ameninare, ceea ce se constituie ca un factor de
desensibilizare, de relaxare
Observaii:
relaie pasiv, rezervat, neprietenoas, dar nu agresiv, l poate face pe subiect n anumite
momente, s se deschid mai mult; seamn cu efectul canapelei (se sporete frustrarea, crete
13

catharsisul subiectului). De fapt este necesar o atitudine rezervat ntr-o relaie pozitiv.
Subiectul trebuie s se simt acceptat cu toate defectele i greelile lui.
Extraversiunea i sociabilitatea psihologului nu influeneaz prestaia psihologului n interviu.
Categoriile de probleme respinse de cele mai multe ori de majoritatea psihologilor sunt
homosexualitatea, isteriile i alcoolismul.
Prin autocunoatere i experien se descopere categoriile problematice ale unui psiholog (sau terapeut).
Anatomia interviului
Anatomia interviului se refer la elementele care se tranzacioneaz: Ce informaii obinem de la subiect,
Care este atitudinea adoptat de terapeut
Aspectele lingvistice
fraze, cuvinte
figuri de stil, metafore (de exemplu m simt ca o scoic)
cuvinte ncrcate de afectivitate
stiluri personale, idiosincrateice de vorbire (ex. ct de des sunt folosite cuvinte legate de
culpabilizri, temeri, sentimente negative)
aspectele lingvistice sunt mai explicite din punctul de vedere al mesajului coninut, dau informaii
concrete (ex. informaii concrete, cuvinte care exprim anxiertatea)
Aspecte paralingvistice (ritm, ton, fluena vorbirii, volum)
a) vocea are anumite determinri sociale
Este important s fim ateni i la vocea proprie. Exist o sensibilitate diferit n receptarea mesajelor
paralingvistice.
b) raportul dintre secvenele interaciunii verbale
-secvene: vorbire, ntrerupere, tcere, laten (urmeaz s rspund subiectul, el ateapt un rspuns de
la psiholog)
Modificarea (intenionat) a secvenelor de ctre psiholog, duce la aceeai modificare n comunicarea
subiectului (se modific latena, numrul de ntreruperi).
Durata fiecrei uniti de vorbire a subiectului tinde s fie scurt, cnd timpul de reacie al psihologului a
fost scurt la intervenia precedent. Subiectul poate s cread c e neles prea bine, c e o carte deschis,
i acesta e un sentiment neplcut.
Reacia psihologului la momentele de tcere ale subiectului trebuie nuanate n funcie de ipoteza legat
de motivul tcerii (subiectul poate fi jenat, sau blocat). Se poate ca subiectul s tac pentru c i s-a
prezentat o perspectiv nou sau o problem la care el nu s-a gndit, i n acest caz este o tcere de
concluzie.
Dac subiectul plnge, poate fi lsat s plng, i apoi linitit.
Implicaii clinice:
Prin modificarea intenionat a timpului mediu de vorbire al psihologului, poate fi influenat timpul de
vorbire al subiectului (la depresivi mai mult, la maniaci mai puin).
Subiectul tinde s exprime o satisfacie mai mare dac tempo-ul psihologului este relativ ridicat (ca
pondere asta nu nseamn c psihologul vorbete mai mult, psihologul este mai participativ). Atenie!
Clientul trebuie s fie ascultat. n aceast situaie, clientul l consider pe terapeut mai empatic i se
stabilesc mai repede relaiile (TRUAX).
Aspecte non-verbale
Aspectele non-verbale compun 80% din comunicare; o pot ntri sau o pot perturba pe cea verbal prin
double-bind (db).
S-a realizat un studiu pe dou grupuri de tinere rejectate de mame:
Grupul rejectat deschis (condiie social joas) nu a prezentat tulburri mai trziu
Grupul rejectat mascat (condiie social mijlocie) a prezentat tulburri.
Caracteristici ale double-bind:
14

 cel care aplic db emite dou categorii de semnale contradictorii

pentru persoana victim, relaia este esenial (exemplu: relaia mam-copil este esenial i
asta face vital nelegerea corect a mesajului)
victima legturii duble este n imposibilitatea de a metacomunica (de a cere lmuriri, de a
comenta n ceea ce privete mesajul). La personalitile dizarmonice (ex. schizofrenie) apare des
n anamnez double bind-ul n relaie cu mama
Expresiile feei i interaciunea vizual se recomand un zmbet uor de nelegere, de acceptare, un
zmbet uor, discret. Zmbetul poate nsemna acord, i poate stimula i facilita comunicarea.
Contactul vizual este foarte important. Oamenii au nevoie s fie privii. Este optim ca dou treimi din
timpul interaciunii s li se ntlneasc privirile. Nu se recomand purtarea ochelarilor cu lentile nchise
la culoare n cazul psihologului, ns acest lucru este permis subiectului. Evitarea privirii poate fi o
metod prin care o persoan se apr de contactul social, disimuleaz, se ascunde, se apr de dominare,
evitarea privirii exprim timiditate, teama de respingere i de dezaprobare.
Gesturi, micri, posturi:
Anumite gesturi, posturi, micri, au dobndit o valoare de comunicare generalizat
Se consider c relaxarea determin n general o inut asimetric
Din rigiditatea inutei i a tensiunii corporale a subiectului, poate fi aproximat dificultatea atingerii
unor modificri interne (exist o congrune ntre rigiditatea exterioar i cea interioar)
Atenie la gesturile simptomatice (ex. evit n mod anxios, exacerbat atingerea)
4. Roluri, atitudini i tactici
Rolul psihoterapeutului (ce se ateapt de la el)
trebuie s se comporte ca specialistul care poate i dorete s l ajute pe subiect (s tie ce urmrete
i s aib o laten redus a rspunsului s tie tot)
s nu se implice n rezolvarea problemelor psihologice grave ale familiei i ale prietenilor, deoarece
se creeaz confuzie i conflicte de rol
poate fi subiectiv (implicat emoional)
poate fi stnjenit n a pune anumite ntrebri problematice
se pot reedita anumite cercuri vicioase (exemplu: sora mai mic e psiholog)
psihologul nu trebuie s lupte narcisic pentru a face o impresie bun subiectului. Trebui s i asume
riscul de a adopta o atitudine neprietenoas
Rolul subiectului - subiectul nu are restricii (n afar de cele generale, de exemplu de agresivitate.
YARVIS: young, attractive, rich, verbal, intelligent, succesful acestea sunt caracteristicile celor mai
acceptai subieci)
Atitudini ale psihologului
Abiliti, aspecte comportamentale ale ascultrii atente; comportamentul de asistare, (IVEY)
SOLER:
squarely - a sta fa n fa este mai bine dect a sta alturi
open poziie deschis, natural, n stil personal; se evit poziiile ncordate
lean nclinar puin nspre subiect
eye contact contact vizual, neexcesiv, privirea terapeutului s fie total disponibil; n cazul n care
pacientul tace, intervenia terapeutului va fi iniiat de privirea pacientului; n cazul n care pacientul
se gndete, va privi n gol, nu va cuta privirea terapeutului
relaxare nu excesiv (diferit de indiferen, nepsare)
voce (ton potrivit, natural, mai puin strident)
15

Nu se pronun un sentiment al subiectului dac acesta nu l-a exprimat verbal (de exemplu: Soia mea e
proast, se reformuleaz n neleg c avei o prere proast despre soia dumneavoastr)
Condiii auxiliare pentru ascultarea eficient:
1. atenia concentrat n afar, la subiect, nu la propriile gnduri
2. dezvoltarea ateniei free-floating (liber-flotant)
3. suspendarea judecrii i a interpretrii
4. poziie confortabil
(toate elementele anatomiei comportamentului non-verbal, intonaie)
Ascultarea poate fi blocat de:
1. propriile probleme (atenie focalizat spre interior i nu spre exterior)
2. stres
3. anxietatea psihologului legat de desfurarea interviului (trac de nceptor, sau trac provocat de
primul interviu)
4. similaritate de probleme
5. o persoan foarte diferit
6. monologuri interioare (legate de desfurarea interviului)
7. atractivitatea subiectului
3. Tactici
Tipuri de ntrebri i intervenii de evitat:
ntrebri care ncep cu De ce?, pentru c dau impresia de critic, de evaluare, i dau subiectului
senzaia c i se cere socoteal, i dau subiectului senzaia c este atacat (apare tendina de a se apra,
de a se justifica). Acest tip de ntrebare permite separarea intelectual de propriile probleme. De
ce? poate fi nlocuit cu Cum? sau n ce fel?
ntrebri i comentarii care implic valorizarea (ar trebui s te gndeti c implic
moralizarea, nu crezi c ar trebui s, crezi c e bine s mnnci atta?, homosexualitatea ta te
face s te simi vinovat?)
compararea automat i susinut a psihologului cu pacientul se produce o confundare a rolurilor,
produce o conversaie n replici intersectate (n paralel). (Exist ns self-disclosure, destinuirea,
sharing)
invalidarea sentimentelor pacientului (,dumneavoastr nu suntei ndrgostit / dezamgit de, ci
numai proiectai asupra lui pericol spre care se poate aluneca n abordarea cognitivcomportamental)
ntrebri care direcioneaz, care conin o asumpie care-l plaseaz pe client ntr-o situaie imposibil
(, ai ncetat s v batei nevasta?)
utilizarea timpului trecut n relatrile pacientului n general este bine s nu ncurajm pacientul s
vorbeasc la trecut, deoarece aceasta i permite s se separe intelectual de sine nsui i de tririle
sale
Tipuri de ntrebri recomandate:
1. ntrebri deschise (open-ended questions)
Modalitatea de rspuns a pacientului este n mare parte n funcie de psiholog, de diferitele proceduri
utilizate, de tipurile de ntrebri, de aceea e foarte important prima parte a interviului, n care pacientul
rspunde la ntrebri de genul: Ce probleme avei? Ce v-a adus la mine? Vrei s-mi vorbii puin despre
dumneavoastr?
Astfel de ntrebri nu-i permit pacientului s ia o atitudine pasiv, s rspund monosilabic sau faptic.
Pacientul este obligat s decid cu ce s nceap; el face selecia coninutului. Psihologul vede
perspectiva subiectului asupra problemei sale fr nici un fel de ghidare, toat responsabilitatea este a
pacientului. Rolul psihologului este s asculte i s observe.
2. ntrebri i comentarii de facilitare
16

Acest tip de ntrebri sunt puse n momentul n care pacientul are nevoie s fie ajutat s continue s
vorbeasc, s fie ajutat s se autodescrie sau s termine de descris problemele despre care a nceput s
vorbeasc. Maniera de a face acest lucru se poate referi att la planul verbal, paralingvistic, ct i la cel
non-verbal.
pe plan non-verbal: zmbet, nclinarea capului, .a.
pe plan paralingvistic: murmur, sau tcerea, care poate nsemna respect dac urmeaz relatrii unui
eveniment important.
pe plan verbal: ,poi s-mi spui mai multe despre asta?, ,i apoi?
Reflectarea, sumarizarea, parafrazarea toate acestea sunt tehnici psihologice specifice de facilitare
(ascultare activ). Aceste tehnici sunt polifuncionale. Ele sunt feedback-uri date pacientului indic
interesul.
Parafrazarea este o oglindire a relatrii pacientului prin repetarea puin modificat i mai scurt a
spuselor sale.
Reguli:
foloseasirea numelui pacientului (personalizare)
utilizeazarea cuvintelor cheie
folosesirea propoziiilor scurte, simple, care cuprind esena celor spuse de client
Este necesar verificarea periodic a corectitudinii parafrazrii (,e-adevrat?). Parafrazarea poate
stimula subiectul s vorbeasc mai mult despre subiectul respectiv i n acelai timp poate facilita
trecerea la un alt subiect.
Reflectarea sentimentelor i ale emoiilor se refer la oglindirea sentimentelor exprimate n
comunicarea pacientului.
Reguli:
denumirea sentimentelor: se realizeaz prin utilizarea acelorai cuvinte folosite de ctre pacient i
prin observarea mimicii i a comportamentului, prin observarea comunicrii verbale i non-verbale.
structurarea frazei s fie permisiv: ,se pare c simi, ,neleg c
reflectarea poate fi nsoit de parafrazarea contextului
din cnd n cnd se verific corectitudinea celor reflectate (verificarea nu se face neaprat verbal, ci
i non-verbal, de exemplu prin ridicarea sprncenelor)
Sumarizarea const n recapitularea, condensarea i organizarea esenei a ceea ce pacientul a relatat pe
o perioad mai lung de timp. Se deosebete de reflectare (care se refer la sentimente i emoii) i de
parafrazare (care se refer la coninut) prin aceea c acoper o perioad mai lung de timp, mai multe
paragrafe de coninut (de exemplu se poate sumariza o edin ntreag, sau mai multe edine)
3. ntrebri de clarificare
Scopul acestor ntrebri este obinerea unei nelegeri mai clare asupra relatrilor pacientului. Aceste
ntrebri se utilizeaz cnd psihologul nu e sigur de comunicarea pacientului.
ntrebrile de clarificare pot fi puse ntr-o:
manier direct: i spui clientului c eti confuz i i ceri s te ajute, s clarifice (exemplu: , Nu mie prea clar la ce v referii, vrei s-mi explicai). n acest tip de intervenii este foarte important
ca neclaritatea, confuzia s fie asumat de psiholog, i nu s fie pus pe seama clientului.
manier indirect: psihologul poate apela la reflecie, parafrazare, sau sumarizare, cu scopul de a
clarifica comunicarea. Uneori se poate repeta cu semnul ntrebrii prozodia sau cuvintele cheie
rostite de client.
Prin acest tip de intervenii, psihologul nu merge mai departe n interviu dect dac a fcut-o pacientul,
ci ncearc s expliciteze anumite coninuturi, care sunt fie neclare, fie abia sugerate. n ciuda faptului c
e mai activ, psihologul are aceeai sarcin de a asculta i de a observa.
4. ntrebri de confruntare
Prin utilizarea acestui tip de ntrebri, se ofer i mai mult structurare interviului. Termenul
confruntare, nu implic agresivitate din partea psihologului. Este mai mult o metod de investigare a
inconsistenelor, a contradiciilor prezentate de pacient n interviu.
17

Exist mai multe ipostaze pe care le pot lua aceste contradicii:

a) incongruene de coninut
Este posibil ca n momente diferite, pacientul s fac afirmaii diferite despre acelai lucru, sau se poate
ntmpla ca el s spun altceva dect cunoate psihologul despre el din fiele sale (incongruen ntre
informaiile psihologului i informaiile prezentate de client)
b) contradicii ntre coninut i simminte
Coninutul vine n contradicie cu felul n care clientul spune c simte referitor la coninut, sau n
contradicie cu modul n care raporteaz coninutul. Forma extrem a acestei contradicii este afectul
propriu.
c) contradicii ntre triri
Pacientul prezint sentimente diferite referitor la acelai lucru. Este important ca n aceste cazuri
psihologul s nu exprime de la nceput c aceste ambivalene sunt fireti sau nefireti. Este important ca
pacientul s tie c confruntarea are loc pentru ca psihologul s-l neleag mai bine.
5. ntrebri directe
Aceste ntrebri se pun mai spre sfritul interviului, cnd pacientul poate fi ntrebat liber, direct despre
anumite aspecte punctuale, fie n legtur cu coninuturi spuse deja de el, fie n legtur cu coninuturi
care nu au fost abordate. n aceast faz, procesul se schimb de la a fi dirijat de client, la a fi dirijat de
ctre psiholog. Domeniile concrete referitor la care se pun ntrebri directe sunt cele despre care deja s-a
discutat, sau cele care au fost lsate pe dinafar. Aceste ntrebri se aplic difereniat n funcie de
pacient. Utilizarea prea timpurie a ntrebrilor directe mpiedic cunoaterea real a subiectului, interviul
devine asemntor unui chestionar.
2. AUTOMONITORIZAREA
cea mai utilizat metod adjuvant al interviului comportamental
este utilizat att n prima faz pentru formularea probleme ct i pentru monitorizarea
modificrilor, pe parcursul terapiei
subliniaz natura colaborativ de auto-ajutor al terapiei
poate fi aplicat att pentru evenimente externe, ct i pentru cele interne (ex. de cte ori i-a venit n
minte pacientului c...)
are 2 faze: observarea comportamentului, a cogniiilor, emoiilor, reaciilor fiziologice, situaiilor i
nregistrarea acestora
Exemplu:
Dat
Stare emoional
0-100%
9 martie

anxios
70%

Activiti realizate nainte de

comportamentul int
(comportament sexual)
m uit la TV

Starea emoional
dup (0-100%)
anxios
100%

Aspecte referitoare la acurateea monitorizrii

Automonitorizarea poate fi mbuntit dac:
instruciile date de psiholog sunt clare i repetate (tabelul se construiete mpreun cu clientul i se
cere acordul lui cu privire la rubricile incluse n tabel)
se solicit feedback i sumarizare din partea pacientului, privind monitorizarea (ex. Deci ce vei face
tu acas?)
se subliniaz relevana metodei; se pot prezenta avantajele msurtorii
se solicit unui acord explicit pentru monitorizare (ex. Deci o s facei monitorizarea?)
se solicit i un alt subiect (ex. soia) pentru monitorizrile neregulate comportamente neregulate
sau care sunt greu de monitorizat numai de pacient
18

 comportamentele ca trebuie monitorizate sau modificate sunt definite simplu (ex. nu n cerem
pacientului monitorizeaz comportamentul de evitare a unei situaii specifice, ci monitorizeat
comportamentului de evitare a mersului la magazin)
Proceduri de automonitorizare
alegerea tehnicilor relevante pentru comportamentul monitorizat
definirea specific, clar a aspectelor monitorizrii i a procedurii (comportament, frecven, durat
etc.)
discutarea dificultilor posibile
exemplificarea procedurii de observare i nregistrare
utilizarea unor instrumente standard (tabelele de automonitorizare, mai generale, nu foarte specifice)
alegerea unor msurtori i indici sensibili i semnificativi - comportamentele cu sens s-ar putea s
fie comportamente rare, cele sensibile pot aprea zilnic (ex. pentru un pacient cu o stim de sine
sczut testarea acesteia printr-un chestionar de stim de sine nu este relevant imediat poate fi
relevant ns comportamentul de asertivitate pe care l dezvolt ex. de cte ori spune Nu ntr-o zi)
msurarea poate fi dificil pentru strile interne (ex. starea de tristee), dar e posibil prin msurarea
efectelor externe ale strii interne (ex. depresie nseamn reducerea contactelor sociale, poft de
mncare etc.)
msurarea poate fi dificil pentru comportamentelor complexe, de aceea se recurge la
descompunerea lor. Pentru ca terapia s fie eficient comportamentele monitorizate trebuie s fie
simple i specifice. (ex. subiectul este rugat s listeze ce nseamn pentru el ncrederea acest
concept va fi astfel secionat n comportamente specifice ce vor putea fi monitorizate; la fel,
agresivitatea trebuie definit prin mai multe comportamente simple ce pot fi evaluate)
sincronizarea msurrii - imediat dup observaie dac monitorizarea se face dup o perioad de
tip (zile) este posibil s se piard foarte multe informaii relevante
Tipuri de informaie automonitorizat
nregistrarea frecvenei comportamentului respectiv (nr. gnduri, nr. atacurilor de panic, nr.
activiti)
durata comportamentelor sau gndurilor ex. durata comportamentului compulsiv (cte minute...)
autoevaluare: pentru situaii emoionale pe scale (0-100) ex. intensitatea dorinei de verificare;
pentru comportamente foarte frecvente (continue) sau foarte rare. Pentru a evalua comportamente
foarte frecvente se fixeaz intervale (ex. din or n or), sau evaluarea se face n momentele
semnificative (ex. la un anorexic sau bulimic, este important evaluarea gndurilor imediat dup ce a
mncat); pe scale de notare sau scale vizuale (10% din 100%)
0
50%
100%
___________________________________________________________________________
4. jurnalul include informaia enumerat anterior, dar cuprinde n plus informaia privind circumstanele
n care apare evenimentul
Atenie! se specific ce informaii sunt necesare.
d) Reactivitatea la automontorizare - const n forma concret pe care o ia faptul c msurarea are
efect terapeutic n sine.
Indiferent de acurateea monitorizrii apar modificri datorate fenomenului numit reactivitate la
monitorizare: ntreruperea unui lan comportamental automat i introducerea mecanismelor de decizie.
Cnd un pacient ncepe s-i nregistreze evenimentele i se modific frecvena comportamentelor i
starea afectiv (ex. n tulburarea obsesiv-compulsiv, n loc ca pacientul s se spele pe mini, se implic
ntr-o alt activitate, cum ar fi cutarea jurnalului i notarea gndurilor n el. Aceast activitate diferit
rupe lanul comportamentelor i le modific frecvena i intensitatea emoional.
19

Este mai problematic cnd datele automonitorizrii sunt utilizate pentru stabilirea unui nivel de baz,
deoarece monitorizarea modific deja nivelul de baz (n acest situaie, este recomandabil s se aleag
un tip de monitorizare care nu modific nivelul de baz real).
Dac n ciuda tuturor acestor prescripii pacientul nu se auto-monitorizeaz, acest lucru este tratat ca i
orice alt non-complian.
3. CHESTIONARE, SCALE GLOBALE DE EVALUARE
Chestionarele de autoevaluare (scalele)
difer de automonitorizare: informaiile sunt mai retrospective i mai globale
lipsa de concordan ntre chestionare i alte tipuri de evaluare nu implic renunarea la chestionare,
pentru c percepiile i judecile subiectului sunt relevante i importante chiar dac sunt subiective;
de multe ori evaluarea subiectiv este mai important dect cea obiectiv (ex. un pacient depresiv
poate la nivel subiectiv s se simt la fel de deprimat ca i la nceputul terapiei)
atenie la calitile psihometrice ale scalelor - validitatea de coninut (empiric i nu teoretic) i
validitatea concurent
pot fi cu autoaplicare sau heteroaplicare
Exemple de scale:
Hamilton pentru depresie i anxietate
Beck - pentru depresie i anxietate
Testul stilului cognitiv Blackburn
Scala de atitudini disfuncionale Weissman i Beck
Scala de dezndejde - Beck
INFORMAII DE LA ALTE PERSOANE (heteroanamneza)
A. Interviul cu persoane semnificative pentru pacient
Este similar interviului cu pacientul i are ca i obiective:
obinerea de informaii
elaborarea unei formulri a problemelor
educaia persoanelor semnificative privind modelul psihologic al problemelor i terapia cognitivcomportamental
Obinerea de informaii despre:
impactul comportamentului pacientului asupra persoanei/persoanelor semnificative
care sunt reaciile lor, modalitile lor de coping
care sunt convingerile vis-a-vis de boal i tratament (!!! reprezentrile mentale ale bolii)
rolul confidenialitii i limitele acesteia (n cazul consumului de droguri a unui adolescent). n
pstrarea confidenialitii este extrem de important i alegerea neleapt a aparintorilor, pentru a
nu strica relaiile cu pacienii
B. Monitorizarea de ctre persoane semnificative
pentru a spori acurateea automonitorizrii (atunci cnd pacientul nu poate descrie comportamentul
ex. probleme de alcoolism sau alte dependene)
pentru a surprinde impactul comportamentului pacientului asupra celorlalte persoane (ex. n special
n agorafobii, tulburri sexuale, tulburri interpersonale, probleme de cuplu sau de familie)
observaii realizate de ctre personalul medical
OBSERVAIA DIRECT A COMPORTAMENTULUI
Observarea direct se realizeaz cnd:
nu este nc identificat clar problema
20

 cnd terapeutul, dei are anumite informaii despre client i problema sa, dorete s identifice
anumite nuane ale ei
Ex. n cazul unor probleme sociale:
problema este deficit de comportament (abiliti sociale sczute)
sau este o anxietate de performan
Observarea direct se realizeaz n trei ipostaze:
observarea pacientului n situaii naturale
joc de rol
teste comportamentale
Observarea n situaii naturale
cu terapeutul, familia, alte cadre medicale (dac este spitalizat)
include: durata, scorul, frecvena
ex: nr. de contacte vizuale, numr de autocriticisme
Joc de rol
n pre i post terapie pentru evaluarea schimbrii; se introduc i alte msurtori
n procesul terapiei prin modelare
prin nregistrare video
prin analize dup anumite dimensiuni
Jocul de rol poate fi:
altul dect al lui nsui, n care pacientul are ocazia s se manifeste
propriul rol, n cazul n care se realizeaz un experiment comportamental, n care pacientul
ncearc s descopere manierele, cuvintele pe care n situaiile reale nu le gsete
ex: abiliti sociale, cuplu
Observaii:
limitele acestei metode: corelarea cu performane din situaii naturale - scderea sensibilitii la
variabilitatea situaiilor
este foarte important s verificm capacitatea de transfer din mediul protejat, n viaa real
Testele comportamentale:
comportamentul este provocat de clinician prin manipularea condiiilor exterioare care precipit
i nsoesc comportamentul
permite clinicianului s testeze ipotezele privind relaia dintre elementele exterioare i
comportamentul problematic
experimente comportamentale - teste de evitare, pentru OCD
include: msurtori de frecven, timp, notare
Ex. n anxietate, prin imagerie dirijat clientul este condus n situaia problematic pentru a
vedea de la care nivel ncepe manifestarea problematic
PRODUSELE COMPORTAMENTALE
sunt indirecte i nu se focalizeaz pe comportamentul problem
ofer obiectivitate
ex: greutate, banii cheltuii, spun utilizat, obiecte distruse
are valoare auxiliar
MSURRI FIZIOLOGICE
puin utilizate n clinic (cost, echipament, timp, personal)
se realizeaz n special n cazul pacienilor care reclam probleme somatice (ex. frecvena
respiraie n atacul de panic, frecvena i intensitatea durerilor sau a migrenelor)
procesele fiziologice se pot evalua indirect prin automonitorizare sau heteromonitorizare
21

Concluzii: Interviul servete pentru formularea iniial a problemei; evaluarea: 1-3 edine.

22