CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

Modificari ale starii de constienta

Starea de constienta
1.Starea confuzionala este caracterizata de o reducere a luciditatii insotita de dezorientarea
spatio-temporala si tulburarea procesului de gandire.
2. Starea de somnolenta reprezinta o forma mai minora de sindrom confuzional, in care
bolnavul prezinta o diminuare a perceptiei, o scadere a atentiei, o dificultate in formularea ideilor
si reducerea capacitatii de a purta o discutie.
3. Starea de obnubilare este o forma mai avansata a sindromului confuzional, caracterizata de
perceperea imprecisa a mediului inconjurator, de dificultati de memorie, de incetinirea proceselor
asociative, dezorientare temporo-spatiala si dificultatea de a purta o conversatie coerenta.
4. Starea de stupoare reprezinta o afectare mai profunda a constientei, in care bolnavul
prezinta o inhibitie psihomotorie, cu adinamie, mutism, cu refuz alimentar si cu lipsa de raspuns
la stimuli obisnuiti.
5. Lipotimia- (lesin) reprezinta o alterare a starii de constienta, care nu ajunge insa pana la
disparitia completa a constientei.

Pierderea constientei : coma si sincopa

Sincopa- reprezinta o pierdere de scurta durata a constientei, a tonusului muscular si a functiilor
vegetative, ca urmare a scaderii irigarii cerebrale.
Sincopa si lipotimia reprezinta o problema destul de importanta in practica medicala deoarece se
apreciaza ca aproximativ 25% din indivizii sanatosi sau aparent sanatosi, au avut cel putin o
sincopa sau o lipotimie in viata lor si ca aprox. 3% din internarile de urgenta sunt determinate de
o sincopa sau o lipotimie.
Sincopa este determinata, de fapt, de o scadere brusca si severa a perfuziei cerebrale. Aparitia ei
se datoreste faptului ca sistemul nervos nu dispune de rezerve energetice si depinde aproape
exclusiv de glucoza si oxigenul aduse de sange. De aceea reducerea sub 10% a perfuziei
1

CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

cerebrale duce in 10 secunde la pierderea starii de constienta. Acest lucru poate fi produs de mai
multi factori, dupa cum urmeaza:
-mecansimele vasoconstrictoare hipotensiune posturala, sincopa vaso-vagala
- scaderea debitului cardiac stenoza aortica, infarctul miocardic, tamponada pericardica
- scaderea intoarcerii venoase tuse, mictiune
- tulburarile de ritm cardiac bradicardie sinusala, BAV, tahicardia paroxistica, fb. atriala
- modificari ale compozitiei sangelui anemia, hipoxia, hipoglicemia
- tulburari de circulatie cerebrala insuficienta vertebro-bazilara, encefalopatia hipertensiva
- tulburari emotionale
Sincopele reflexe, care reprezinta peste 50% din cazurile de sincopa, pot sa apara chiar si la un
individ sanatos, sau aparent sanatos, in conditiile unor emotii puternice, a unor dureri puternice, a
unor punctii, extractii dentare, la trecerea brusca din clinostatism in ortostatism, la tuse, mictiune.
Obisnuit bolnavul are o stare nedefinita de rau ,tulburari vizuale, ameteala, transpiratii reci,
paloare (in sincopa alba , produsa prin scaderea circulatiei cerebrale) sau cianoza ( in sncopa
albastra produsa de oprirea brusca a respiratiei), dupa care isi pierde constienta si cade (de
obicei fara sa se loveasca) iar dupa 2-3 minute isi revine spontan.
Manifestarile clinice ale sincopei. Sincopa survine intotdeauna in ortostatism si poate avea o
faza prodromala si o faza de stare.
Faza prodromala este mai frecventa in sincopele vaso-vagale si precede cu 20-30 de secunde
aparitia sincopei. Ea se manifesta printr-o stare de rau general, transpiratii, tulburari de vedere,
senzatia de cap gol, parestezii, paloare, jena epigastrica, greturi si varsaturi.
Faza de stare pierderea constientei se produce brusc. Bolnavul cade sau se prabuseste usor.
Dar fiind oarecum anuntata de simptomele premonitorii, caderea bolnavului nu produce de
obicei accidentare. La examenul clinic al bolnavului se constata paloare, pupile midriatice,
tegumente umede si reci, o stare de hipotonie, de imobilitate si o scadere a reactivitatii la stimuli
externi. Pulsul este foarte slab sau chiar absent. El poate fi bradicardic sau tahicardic. Tensiunea
este scazuta, uneori greu de masurat. Zgomotele cardiace sunt asurzite sau abolite. Respiratia
este imperceptibila. Daca sincopa dureaza peste 15-20 de secunde, apar contractii clonice ale
extremitatilor.

CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

Faza postaccesuala de obicei simptomatologia dureaza foarte putin, deoarece ajuns in

clinostatism, bolnavul incepe sa se recoloreze. Pulsul devine perceptibil. Respiratia devine mai
ampla si bolnavul isi recapata constienta, fara sechele. Dupa sincopa, bolnavul este palid,
adinamic sau hipoton.
Forme clinice : 1.sincopa de efort apare la bolnavii cu debit cardiac scazut (stenoza aortica),
2.sincopa posturala este secundara hipotensiunii arteriale in ortostatism (diabet zaharat,
varsnici) 3.sincopa in timpil tusei se instaleaza la sfarsitul unui episod paroxistic de tuse
(bronsita cronica la fumatori), 4. Sincopa mictionala apare in tipmul sau dupa efortul de
mictionare, 5. Sincopa asociata cu miscari ale capului sugereaza o insuficienta arteriala
vertebro-bazilara.
Examenul clinic. Trebuie apreciata foarte rapid starea de constienta sau de inconstienta a
bolnavului. Trebuie controlate permeabilitatea cailor respiratorii, pulsul si tensiunea arteriala si
se asculta inima.

Se examineaza rapid capul, privnd eventualele contuzii sau leziuni; se

examineaza ochii, starea pupilelor si reflexele pupilare. De asemeni, se examineaza toracele,

abdomenul si membrele, pentru a decela eventualele leziuni, fracturi sau hemoragii.
Investigatii paraclinic. Pentru a preciza cauzele sincopei sau ale lipotimiei, dupa revenirea
bolnavului se pot efectua o serie de investigatii paraclinice cum ar fi electrocardiograma, dozarea
glicemiei, ionograma, ureea si creatinina sanguina, inregistrare Holter, electroencefalograma etc.
Sincopa psihogena (criza histerica) se caracterizeaza prin: examen clinic (puls, tensiune arteriala,
ascultatia cordului etc) normal in timpul inconstientei si trasaturi teatrale (niciodata fara public,
niciodata fara scop).
Tratament. Tratamentul sincopei urmareste restabilirea rapida a circulatiei cerebrale, prevenirea
crizelor si tratamentul bolii de baza.
Tratamentul crizei bolnavul trebuie scos cat mai repede din criza, deoarece prelungirea crizei
peste 4 minute poate duce la tulburari nervoase ireversibile. In acest sens bolnavul va fi asezat
cu membrele inferioare deasupra nivelului corpului.(Trendelemburg)
Capul va fi intors intr-o parte pentru a preveni caderea limbii si obstructia cailor aeriene. Se
verifica caile aeriene superioare si, la nevoie, se trece la eliberarea lor. Se incearca stimulari
usoare, prin stropirea cu apa sau usoara flagelare a obrajilor.

In cazul in care bolnavul nu-si

revine in 15-30 de secunde, se va incepe resuscitarea cardio-respiratorie.

CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

Prevenirea crizelor - depinde de cauzele lor. In cazul sincopelor reflexe se vor evita stresurile,
aglomerarile, caldura excesiva, manevrele dureroase, miscarea brusca a capului, ridicarea brusca
din pat. Pentru prevenirea sincopelor din tulburarile de ritm se vor administra antiaritmice.

Starea reactivitatii
Reflexele ( semne neurologice)
1. Reflexele cutanate se cerceteaza excitand pielea cu un varf de ac:
a)reflexul palmo-mentonier : excitatia regiunii tenare produce contractia muschilor barbiei
homolateral, in leziuni piramidale.
b) reflexe cutanate abdominale (superior, mijlociu, inferior) : bolnavul in decubit dorsal, se
excita pielea abdomenului la nivelul respectiv si se obtine normal contractia muschilor
abdominali in regiunea corespunzatoare (reflexul este diminuat sau abolit in leziuni piramidale).
c) reflexul cutanat plantar excitatia marginii externe a plantei de la calcai spre degete
produce, in mod normal, flexia degetelor; in leziuni piramidale, degetul mare face o miscare de
extensie (semnul Babinski), care poate fi insotita de o desfacere in evantai a celorlalte degete.
2. Reflexele osteo-tendinoase (ROT) cercetarea ROT se face cu un ciocan de reflexe,
percutandu-se tendonul si obtinandu-se contractia muschiului respectiv:

reflexul rotulian,

reflexul achilian. Patologic, ROT sunt exagerate in leziuni piramidale.

3. Reflexele pupilare:
a)fotomotor (de reactie la lumina) bolnavul priveste in departare, se acopera cu palmele ochii
bolnavului, se asteapta cateva secunde si apoi se descopera brusc, pe rand, cate un ochi; normal
pupilele se micsoreaza mioza
b) de acomodare la distanta se cere bolnavului sa urmareasca degetul examinatorului, care se
apropie si se departeaza; normal, la apropierea degetului, pupila se micsoreaza, iar la departarea
lui se dilata midriaza.
Mioza poate aparea in conditii patologice cum ar fi paralizia nervului simpatic cervical,
intoxicatii cu opiaceez, organofosforice.
4

CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

Midriaza poate aparea in intoxicatii cu cocaina, la muribunzi etc.

Hippus-ul alternanta de mioza cu midriaza (insuficienta aortica)
Nistagmusul succesiune de oscilatii ritmice, conjugate si involuntare ale globilor oculari ( poate
fi pendular- ambele faze ale miscariii sunt egale, poate fi vertical, orizontal sau rotator) poate
aparea in leziuni vestibulare, in intoxicatii cu alcool.
Hemianopsie lipsa vederii in jumatatea nazala al campului vizual al ambilor ochi (slabirea
vederii). Anizocorie inegalitatea diametrelor pupilelor.
Amplitudinea miscarilor
1. Tremuraturile sant miscari involuntare ritmice, egale si de amplitudine mica. Pot fi
fiziologice (apar la frig, emotii), patologice -parkinsoniana-apare in repaus si dispare la
miscari voluntare si in somn, basedowiana- ritm rapid, de 8-10 pe secunda, alcoolicatremuraturi localizate la degetele de la maini, diminua dupa ingestia de alcool, senilaritm rar, intereseaza mainile si capul
2. Convulsiile sant contractii musculare bruste, neregulate si intermitente care duc la
deplasari ale segmentelor. Pot fi : generalizate, partiale, tonice, clonice
3. Fasciculatii musculare- sunt contractii limitate la fibrile musculare, care se traduc prin
miscari ondulante ale muschilor.
4. Miscarile coreice- sunt dezordonate, bruste, de amplitudine variabila, ilogice, accentuate
de miscarile voluntare, diminua in repaus si dispar in somn. (coreea Sydenham si
c.Huntington)
5. Miocloniile- sunt contractii involuntare bruste, de scurta durata, ca cele determinate de
curentul electric, localizate la un singur muschi sau la un grup muscular , nu dispar in
somn, nu produc miscari ale segmentelor (encefalita epidemica, uremie).
6. Crampele functionale-sunt contractii tonice, trecatoare, limitate la un grup muscular
care participa la un act profesional, intodeauna accelasi (crampa scriitorului, inotatorului,
pianistului)
7. Ticurile sunt miscari bruste, cu caracter semiconstient, accentuate de emotii si
diminuate de vointa ; dispar in somn.
8. Trismusul- reprezinta contractia muschilor maseteri cu imposibilitatea deschiderii gurii
(tetanie, tetanos, epilepsie).

CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

Starea perceptivitatii
Durerea se insoteste intodeauna de manifestri afective, emoionale sunt n majoritatea
cazurilor negative durerea este o senzaie neplcut trebuie evitat.
-n majoritatea cazurilor, vom avea reacii vegetative
tahicardie
creterea tensiunii arteriale
cresterea secretiei sudorale
modificarea respiratiei
-fenomene motorii- somatice:
reflexe de aprare
adoptarea unor poziii antalgice evitarea amplificrii stimulului
dureros.