Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ISTORICUL
Chirurgia cardio-vascular este o specialitate
INCIDENA
Frecvena diverselor forme de CPC este
Rezultatele evolutive n
CPC
Incidena la natere - 8-10% dintre
CIRCULAIA FETAL
Modificrile circulatorii
importante dup natere:
Eliminarea circulaiei placentare
CIRCULAIA FETAL
nchiderea foramen-ului
EMBRIOLOGIA
Perioada vulnerabil
pentru influiena
teratogen a unor
factori de mediu asupra
dezvoltrii
cardiovasculare apar n
primele II-III luni ale
ftului, dar mai
important este
perioada dintre zilele a
20-34-a de sarcin
Bulbul cardiac
Partea ventricular
Partea atrial
Sinusul venos
Prin cretere n lungime,
torsionri i profilri
endocardice, inima va
dobndi forma i
arhitectonica definitiv
ETIOLOGIA
Apariia CPC este rezultatul unei
FACTORII EMBRIOPATICI
I.
Infeciile materne
Rubeola congenital
Citomegalovirusul
Coxsakie
Urlian
Gripal
Herpetic
Endocardita reumatismal
Scarlatina
Febra tifoid
Luisul
A, B2
FACTORII GENETICI
I. Anomalii cromozomiale
autosomale (5%)
Trisomia
Trisomia
Trisomia
21
13
18
Down (DSA,DSV,TF,SP,PCA)
Patau (DSV, DSA, PCA)
Edwards (DSV, PCA)
CLASIFICAREA
Cea mai frecvent utilizat n
practica
medical este clasificarea lui
Taussig i
Bing, conceput n baza criteriului
clinic (cianotice, neciatotice) i
fiziopatologic (cateterism).
mic
a. Necianogene
Persistena canalului arterial
b. Cianogene
Complexul Eisenmenger
b.Cianogene
MODIFICRILE
PATOFIZIOLOGICE n dependen de
forma CPC
1. Dereglrile hemodinamice
primare
2. Dereglrile hemodinamice
secundare
3. Modificrile globale
hemodinamice
ALGORITM DIAGNOSTICOCURATIV
STENOZA PULMONAR
IZOLAT (SPI)
DEFINIIA
SPI cuprinde cardiopatii congenitale
caracterizate printr-o dificultate la
evacuarea VD din cauza unui obstacol cu
sediu la valva pulmonar n interiorul VD,
trunchi sau ramuri ale AP, septul
interventricular fiind nchis.
ISTORICUL - De Senae (1749), Morgani
(1761)
INCIDENA - 6,8-9% din totalitatea CPC
Buracovschii i Bankl (1980)
CLASIFICAREA
H. BANKL 1980
2. Stenoza infundibular, se
3.
4.
5.
6.
HEMODINAMICA
1. n prezena obstacolului la aruncarea sngelui din VD
presiunea sistolic se mrete considerabil pn la 200
mm Hg
2. n rezultat apare gradientului sistolic de presiune
ntre VD i AP ce asigur pstrarea debitul cardiac
3. n cazuri severe gradientul constuie >70 mm Hg, n
cele uoare i moderate variaz ntre 10-70 mm Hg
4. Toate simptomele i semnele SPI se datoresc trecerii
dificile a sngelui prin orificiu pulmonar
5. Suprancrcarea sistolic provoac hipertrofie
concentric, iar ulterior dilatarea VD
6. n SPI severe insuficiena VD se dezvolt relativ
rapid, impus de barajul mecanic
7. Creterea presiunii n AD poate contribui la
deschiderea foramenului oval i instalarea untului
dreapta-stnga cu apariia cianozei
MANIFESTRILE CLINICE
1. Boala poate evolua 10-15 ani
2.
asimptomatic 30,5%
Cu timpul apare
astenia (65%)
dispneea de efort (60,2%)
Palpitaii
angina pectoral
Sincope
tolerana sczut la efort fizic
fatigabilitate
DIAGNOSTICUL
EXAMENUL OBIECTIV
Radiografia cardio-
pulmonar evideniaz
cardiomegalie moderat cu
arcul mijlociu stng bombat
prin dilatarea poststenotic
a AP; vascularizarea
normal ori sczut n
funcie de gradul stenozei
Ecocardiografia dilatarea
AP; micorarea suprafeei
de deschidere a valvei
pulmonare; hipertrofia i
dilatarea VD i AD;
gradient presionla
transvalvular
CATETRISMUL CARDIAC
Precizeaz diagnosticul anatomic i gradul
stenozelor
Apreciaz
Trecerea dificil a cateterului din VD n AP
Presiunea sistolic mare n VD, normal sau
sczut n AP (deci gradient de presiune la
orificiul AP)
Saturaia cu O2 a sngelui venos amestecat
la nivelul trunchiului AP, normal sau puin
sczut
Debit cardiac mic n repaos sau numai la
efort
EVOLUIA. PRONOSTICUL
Formele severe necesit corecie chirurgical
COMPLICAIILE
Longevitatea medie de via 24,5%
Endocardita infecioas
Moarte subit prin fibrilaie ventricular
TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
Indicaiile:
Cianoz pronunat
Cardiomegalie
Insuficiena cardiac
Mrirea gradientului de presiune
ntre VD i AP pn la 40-50 mm Hg,
presiunea n VD pn la 70-75 mm Hg
Se indic pn la 16 ani
INTERVENIILE
CHIRURGICALE
Intervenia se efectuiaz n condiiile CEC
Valvulotomie sau lrgirea prin excizia a
STENOZA AORTIC
CONGENITAL (SAoC)
DEFINIIA
SAoC definete un grup de leziuni ce
realizeaz anatomic, hemodinamic i
clinic un sindrom de obstrucie fix la
tractul de ieire a VS.
ISTORICUL C. Rayger (1662); N.
Chevers (1842); Star (1961) prima
protezare aortic
INCIDENA Constituie 2-7% din CPC la
copii i adolesceni
CLASIFICAREA
C. Rey (1985)
70%
SAoC subvalvular
20-25%
SAoC supravalvular
10%
Cardiomiopatie
hipertrofic
n 20% cazuri, SAoC se
asociaz cu alte CPC
(PCA, CAo, DSV, SAP
periferic)
HEMODINAMICA
1. Este condiionat de obstacolul n
GRADIENTUL SISTOLIC DE
TENSIUNE DINTRE VS I Ao
ICC Baculev
mmHg
2. SAo pronunat GSD = 5080 mmHg
3. SAo brutal GSD > 80 mmHg
DIAGNOSTICUL
1. Manifestrile clinice snt variabile cu gradul
2.
3.
stenozrii
Stenozele largi snt bine tolerate i
compatibile cu supravieuirea de lung
durat
La diametrul stenozei < 1/3 din calibrul
normal apar tulburri funcionale:
Dispneea de efort
Fatigabilitate
Vertije
Jen precordial
Lipotemii
Sincope
EXAMENUL OBIECTIV
Dezvoltare fizic dificitar
Congestie i staz venoas periferic
Edeme i hepatomegalie
Pulsaii ale venelor jugulare
Cianoz de efort la plns
Particularitile feei: buza inferioar restrns,
4.
PALPAREA
ocul apexian puternic deplasat lateral i n
jos
Aria matitii cardiace poate fi mrit
6. AUSCULTAIA
Zgomotul I poate fi normal. n stenoze
importante este diminuat (umplerea excesiv a VS)
Zgomotul II n focarul Ao este de regul diminuat, n
5.
7. ECG
Semne de supraumplerea
i hipertrofia VS
Axa electric normal sau
deviat n stnga
8. EXPLORRI RADIOLOGICE
Evideniaz cardiomegalie
moderat cu hieprtrofia
VS (configuraia aortic
talia cordului evideniat,
apixul rotungit i puin
ridicat de asupra
diafragmului sub un unghi
ascuit)
9. ECOCARDIOGRAFIA
permite stabilirea
prezenei leziunii i
gradului de severitate
prin evidenierea de:
ngroare i calcificri
valvulare
Deschidere excentric a
cuspelor
Reducerea a deschiderii
valvelor aortice
Dilatarea aortei
ascendente
Hipertrofia i dilatarea VS
Reducerea suprafeei
orificiului aortic
Modificri ale funciei
diastolice
Gradient presional
10.
ANGIOCARDIOGRAFIA
permite concretizarea
anatomic a
structurii stenozei i
poriunii ascendentei
a Ao
11. CATETERISMUL
cardiac ajut mai
mult la aprecierea
gradului stenozei
dect la
diagnosticul ei
clinic. Este indicat
la pacienii cu
angin pectoral
care au sincope i
la bolnavii cu IC
congestiv
A. Valorile presionale n VS i
n Ao n SAo valvular
arat existena
gradientului presional
sistolic. Se mai poate
observa diferena mic
dintre TA sistolic i TA
diastolic n Ao (TA
pulsatil sczut).
B. Msurarea presiunii
consecutiv n VS i n Ao
cu un singur cateter. La
trecerea din VS n Ao TA
sistolic scade dramatic,
iar cea diastolic crete.
EVOLUIA
Este sever. n 25% cazuri pacienii nu
depesc vrsta de un an; 60% - vrsta de 40
ani.
COMPLICAIILE
bloc AV complect)
TRATAMENTUL
1. SAo moderat GSD<50 mmHg
Nu necesit eviden la dispanser.
2. SAo pronunat GSD = 50-80 mmHg
Se practic tactica expectativ.
3. SAo brutal GSD > 80 mmHg, aria
orificiului valvular sub 0,75 cm p,
pacienii n stare critic.
Indicaii absolute pentru tratament
chirurgical.
1. Aorto2.
3.
4.
ventriculoplastica
Protezarea
valvulei
aortale
Aortoplastica
cu petec
sintetic
Valvuloplastia
aortic cu
balon
Letalitatea post
operatorie4,2-
PERSISTENA CANALULUI
ARTERIAL (PCA)
DEFINIIA
PCA se caracterizeaz prin
persistena dup natere
a comunicrii dintre AP i
Ao, existent n mod
normal i necesar numai
n perioada intrauterin.
ISTORICUL Galen, Aranzio
(1564), Batallo (1564)
INCIDENA PCA ocup
locul III n rndul CPC, fiind
apreciat la 10-18%
cazuri.
Se asociaz n 5-10% cu
alte malformaii ale inimii
i vaselor mari (DSA, DSV,
CAo)
MORFOLOGIA
Canalul se nchide obinuit la 2-3
HEMODINAMICA
Presiunea aortic de 5 ori mai mare dect cea din AP creaz
DIAGNOSTICUL
5. EXAMENUL RADIOLOGIC.
La unturi mici aspectul
este normal sau cu o
moderat dilataie a Ao i
AP. n cazul canalelor
largi, dilataia Ao i AP
este mai pronunat, AS
i VS snt mrite i exist
o cretere a
vascularizaiei pulmonare.
n sindromul Eisenmenger
AP este mult dilatat, iar
vascularizaia periferic
pulmonar redus
6. EXAMENUL ECO
determin: dilatarea AS i
VS; raportul AS/Ao crescut
(>1,28).
7. ECO-DOPPLER
TRANSTORACIC i
transesofagian indic
prezena untului arterial
prin canal.
8. CATETERISMUL CARDIAC i
ANGIOGRAFIA snt indicate la
leziuni asociate i prezena HTP.
Se pot nregistra:
- presiunea O2 crescut n AP cu
trecerea cateterului prin canal
- nivelul presiunilor n AP normale
sau crescute,
- evidenierea canalului la
injectarea substanei de contrast
n Ao
- se calculeaz raportul ntre fluxul
pulmonar/fluxul sistemic, care la
valori >2 semnific un canal
mare, iar la valori <1,5 canal mic.
Creterea presiunilor n AP cu
scderea pO2 n Ao indic o
inversare prin canal a untului.
TRATAMENTUL
Instalarea diagnosticului este indicaie
1.
2.
3.
4.
DEFINIIA
Tetralogia Fallot se
caracterizeaz pri 4 defecte
distincte:
Stenoza sau atrezia AP
DSV
Dextropoziie, cu aort
clare
Hipertrofia VD
ISTORICUL Stensen (1672),
Sandifort (1777), Rokitanski
(1875), Fallot a descris
aceast malformaie la copi
i aduli n atreaga ei
complexitate.
INCIDENA
50-75% din
CPC cianotice i
10-14% din
CPC totale
ANATOMIA PATOLOGIC
HEMODINAMICA
1. Modificrile de hemodinamic snt
2.
3.
4.
5.
FORMELE FIZIOPATOLOGICE
I CLINICE
A. Cianotic este rezultatul unei obstrucii
B.
C.
DIAGNOSTICUL
1. MANIFESTRILE CLINICE
Cianoza poate fi prezent la natere sau poate lipsi n
primele 4-5 luni. Se accentueaz progresiv la efort, spre
vrsta de 2 ani; apare la buze, urechi, gingii, spaiul
periunghial i pleoape.
2. EXAMENUL OBIECTIV
Copiii snt distrofici; se atest modificri dentare,
unghiale, infecii cutanate (furunculoze), blefarite,
pioree alveolar, carii dentare, abcese; pubertate
tardiv, hipogonadism
Toracele n plnie; scolioz, cifoz. Fontanela deschis
pn la 2-3 ani
Inima bombeaz n zona precardiac, cu modificarea
peretelui toracic
ocul apexian nu poate fi palpat, ns se percepe un
freamt sistolic n spaiul al II-lea i al IV-lea intercostal
stng
Auscultaia prezint suflu rugos de ejecie holosistolic cu
punct maxim n spaiul al III-lea i al IV-lea stng, cu
iradiere spre jumtatea claviculei. La focarul pulmonar
zgomotul II este unic, deoarece lipsete componenta
pulmonar, zgomotul II provine din nchiderea valvelor
sigmoidiene aortice
Pulsul este normal, TA poate fi sczut sau normal.
Hepatomegalia este cauzat de poliglobulie i nu trebuie
interpretat ca urmarea insuficienei cardiace, cel puin
n fazele incipiente
3. Datele de laborator
Poliglobulie feripriv cu caracter
anemic
Hematocritul 60-90%
Vscozitatea sangvin crescut
Volumul sangvin mrit prin
elementele figurate crescute
numeric, iar volumul plasmatic
este mai redus (sindrom sludge)
VSH este sczut
4. ECG - Deviere QRS spre
dreapta
5. EXAMENUL RADIOLOGIC
Inim n sabot fr cardiomegalie
Hipertrofia VD
Hipertransparena pulmonar care
se constat este urmarea
hipoirigaiei pulmonare
Concavitatea arcului mijlociu este
accentuat, iar aorta apare larg
6. ANGIOGRAFIA
Substana de contrast
trece din VD n VS, dnd
opacifiere n halter
ale celor dou caviti. n
25% cazuri, arcul aortic
este dispus spre dreapta.
7. CATETERISMUL
precizeaz presiunea
crescut n VD, trecerea
cateterului din VD n Ao,
gradientul i localizarea
SAP, gradul hipoxiei n VS
i Ao.
EVOLUIA
Nu depete dect rar vrsta de 12 ani i
foarte rar deceniul al 2-lea.
COMPLICAIILE
TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
Principii chirurgicale:
Indicaii operatorii:
Crizele cianogene
Greutate corporal sub 15 kg (2 ani), se face
Contraindicaii:
Atrezii AP i ramurilor ei
OPERAII PALIATIVE
I. unturile pulmonaro-sistematice rmn permeabile n
77% cazuri pe o durat de 5-21 ani. Snt operai copiii
sub vrsta de 3 ani.
II. unturile pulmonaro-sistemice se execut prin
procedeele:
Operaia Blalock-Taussig - anastomoza a.
subclaviculare stngi cu AP stng
Operaia Potts-Smith-Gibson - crearea untului dintre
Ao descendent i Ap stng
Operaia Waterston-Cooley (se face sub vrsta de 2
ani) - unt aorto-troncular cu AP dreapt
Operaia Redo-Ecker - anastomoza dintre AP i Ao
cu tub de dacron
Operaia De Leval - anastomoza subclavio-pulmonar
cu Gore Tex
Operaia Gleen - anastomoza dintre vena cav
superioar i segmentului distal al AP
CORECIA TOTAL
Operaia de corecie se face sub protecia
CEC.
Incizia pericardului se face transversal sau
vertical, simplu sau combinat. Dup
executarea ventriculotomiei drepte pe 2,54,0 cm, se exploreaz digital defectul i
SAP. Se coase pe DSV un petic de dacron
sau pericard cu fire izolate.
Pentru SAP se va face excizia pintenului n
stenoza infundibular, valvulotomia
pulmonar n stenoza valvular
TETRALOGIA FALLOT
A. Ventriculotomie dreapt
B. Arteriotomie pulmonar
C. Patch pericardic pe AP
D. Patch pe AP i patch pe DSV
E. Patch pe AP i
ventriculotomia suturat
F. Operaia Rastelli
MORTALIATATEA
Mortaliatatea post operatorie
n operaii paliative - 4%
n operaii de corecie total 711%
TIPURILE ANATOMICE
1. Defect de fos oval, tip ostium secundum - 7580%
2. Defect superior de fosa oval, tip sinus venos - 6%,
frecvent asociat cu deschiderea uneia sau mai multor
vene pulmonare din plmnul drept n AD sau n vena
cav superioar
3. Defect inferior de fosa oval, tip ostium primum 20-25%. Este situat adiacent de valvele mitrale i
tricuspide afectate sau care formeaz canal A-V
comun complet.
4. Defect postero-inferior de fos oval, n dou
variante:
Absena sinusului coronar
Deschiderea venei cave superioare n AS
Modificrile anatomice generate de DSA snt dilatarea
VD, a AD i trunchiului AP. La apariia HTP se constat
hipertrofia VD i leziuni vasculare pulmonare.
HEMODINAMICA
1. untul este obinuit stnga-dreapta 10-15 l
2.
3.
4.
DIAGNOSTICUL
3. ECG
Aspect de bloc de ramur dreapt
Direcionarea axei QRS la stnga
Interval P-R prelungit
Aritmiile atriale (fibrilaie atrial,
flutter atrial, tahicardie paroxistic
supraventricular) relativ frecvente
4. Examenul radiologic pulmonar
Dilatarea AP
Hipervascularizaia pulmonar cu
dilatarea AD i uneori a VD
n HTP, AP dilatat i cmpurile
pulmonare periferice cu
vascularizaie redus
5. Examenul ecografic confirm
diagnosticul rpin vizualizarea direct
a defectului interatrial (90% cazuri)
sau prin semne indeirecte date de
unt stnga-dreapta:
Dilatarea VD i AP
Micarea paradoxal a septului
interventricular i prolapsul valvei
mitrale
7. Cateterismul cardiac
i cardioangiografia
precizeaz defectul
prin trecerea
cateterului prin
defect i sugereaz
localizarea untului
prin creterea
presiunii O2 n AD ca
i prin injectarea
substanei de
contrast n AS.
Presiunile n VD i
AP pot fi normale
sau crescute.
EVOLUIA
Majoritatea pacienilor n copilrie snt asimptomatici. La aproximativ
50%, defectul se nchide nainte de un an. Dup 30-40 ani
majoritatea persoanelor cu DSA devin simptomatici.
COMPLICAII
HTP
Sindromul Eisenmenger
Aritmiile atriale (fibrilaia atrial, flutterul atrial)
Insuficiena cardiac - apare frecvent la aduli n decada a cincea
Emboliile i trombozele pulmonare
Emboliile paradoxale
Abcesul cerebral
Infecii pulmonare
Hemoptizii
TRATAMENTUL
CHIRURUGICAL
Vrsta ideal pentru tratament
chirurgical este 5-6 ani. Operaii
efectuate tardiv (40-50 ani) nu
amelioreaz hipertorifia VD, nici
dismobilitatea valvulelor mitrale sau
tricuspidale.
Tratamentul chirurgical const n
sutura sau nchiderea defectului cu
un petec de dacron.