DUREREA TORACIC

LA VRSTNICI

ANAMNEZA
SEDIUL
INTENSITATEA
DURATA
CIRCUMSTANE

DE APARIIE
CIRCUMSTANE DE DISPARIIE
SE MODIFIC LA SCHIMBAREA
POZIIEI/INSPIR PROFUND

ETIOLOGIE
ECG
RESPIRATORIE
ABDOMINAL
HEMATOLOGIC
OSTEO-ARTICULAR
DIVERSE
CARDIAC

DUREREA TORACIC
DE CAUZ CARDIOVASCULAR

ETIOLOGIE

IMA/SINDROM CORONARIAN ACUT

ANGINA PECTORAL

ATS
SINDROMUL ANEMIC
PATOLOGIA TIROIDEI
TULBURRI DE RITM/CONDUCERE
CRIZA HIPERTENSIV
HIPOTENSIUNEA ORTOSTATIC

DISECIA DE AORT
PATOLOGIA PERICARDULUI

INFARCTUL ACUT DE
MIOCARD LA VRSTNICI
Debutul IMA la vrstnic poate fi:
tipic, ca la celelalte categorii de vrst
silenios (40% c), situaie n care IMA este depistat ECG
atipic, mai ales la persoanele > 80 de ani, prin:

dispnee
sincop
stare confuzional recent instalat
simptome vagale
semne de AIT sau TEP
durere atipic, localizat n abdomenul superior

Aceste simptome pot ns s se datoreze altor afeciuni concomitente i s

nu aib nici o legtur cu IMA.

DIAGNOSTIC
ECG
ENZIMATIC
IMAGISTIC
BIOCHIMIC

ELECTROCARDIOGRAMA

ASPECTUL CLASIC
IMA non-Q = se asociaz cu o arie de necroz mai mic i
cu valori mai mici ale enzimelor miocardice. La pacienii
care se prezint tardiv la medic virajul CK-MB este adeseori
omis, diagnosticul i tratamentul sunt eronate iar
mortalitatea este foarte mare.
modificrile ECG sugestive pentru IMA non-Q sunt:

apariia unei supradenivelri noi de segment ST cu amplitudinea

1 mm i durata 0,08 secunde dup punctul J
apariia unei subdenivelri noi de segment ST cu amplitudinea
1 mm i durata 0,08 secunde dup punctul J
apariia unei negativri noi de und T n derivaiile DII, DIII,
aVF sau n cel puin dou derivaii precordiale consecutive
asociat cu o cretere semnificativ a CK-MB

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

Determinarea factorilor de risc

echocardiografia i coronarografia pot da rezultate fals
pozitive datorit modificrilor anatomice concordante cu
vrsta. Astfel, coronarografia poate obiectiva leziuni
severe secundare ATS i care nu sunt responsabile de
simptomele pacientului, motiv pentru care se va efectua
de preferin n prezena simtomelor clare de ischemie
miocardic sau dac pacientul urmeaz s fie supus unei
tehnici de revascularizaie
scintigrafia miocardic este o metod neinvaziv ce
vizualizeaz defectele de perfuzie miocardic i este
preferat de majoritatea autorilor americani

Complicaiile IMA sunt mai severe i mai

frecvente, asociindu-se cu o mortalitate ridicat,
ce crete paralel cu vrsta:
angor post-IMA (beneficiaz de revascularizaie)
pericardit epistenocardic (tratament cu AINS)
IC
EPA
ruptur de muchi papilari, de cordaje, de valv
mitral cu evoluie spre oc cardiogen

 Localizarea

inferioar are aceleai riscuri pentru

complicaii letale ca i cea anterioar, probabil
datorit creterii frecvenei IMA de VD asociat
Principalele cauze de mortalitate sunt:

ocul cardiogen
blocul AV total
ruptura cardiac (poate fi favorizat de tratamentul
trombolitic)

TRATAMENTUL IMA
A.

asigurarea supravieuirii i stabilizarea

pacientului = faza acut (dureaz 24 de ore de
la prezentarea la spital)
B. convalescena

FAZA ACUT
n primele minute de la sosire echipa medical se va ocupa:
istoricul intit al bolii
examenul fizic
efectuarea unei ECG de calitate
obinerea unui abord venos
administrarea oxigenoterapiei
aspirin p.o. inhibitori de glicoprotein IIb / IIIa (abciximab)
nitroglicerin s.l. dac prezint durere toracic; dac nu rspunde la 2-3
prize de NG se va da morfin, 2-4 mg i.v.
n acest timp, medicul decide strategia terapeutic: tratament trombolitic
sau angioplastie.

TRATAMENTUL TROMBOLITIC

reduce mortalitatea cu 18%

induce un beneficiu mai mare dect la celelalte categorii de
vrst deoarece rata mortalitii imediate la vrstnic este mult
mai mare.
se indic la persoanele care se prezint la spital n primele 12 ore
de la debutul simptomelor anginoase i care prezint pe ECG:
supradenivelare ST
BRS recent instalat
la persoanele peste 75 de ani se prefer streptokinaza fa de tPA deoarece are risc mai mic de hemoragie cerebral i este mai
ieftin.

ANGIOPLASTIA
se

recomand n urmtoarele situaii:

persistena modificrilor ischemice severe pe ECG

n pofida tratamentului medicamentos corect
administrat
prezena hipoTA
instalarea ocului cardiogen
pacienii care se prezint la spital dup 12 ore de la
debutul IMA

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
ASPIRINA
se administreaz de la primele minute de la
debutul IMA i se continu toat via
deoarece:

scade mortalitatea imediat i reinfarctizarea la

toate grupele de vrst
administrarea pe termen lung prelungete
supravieuirea i previne AVC i reinfarctizarea

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

HEPARINA
i.v. mpreun cu t-PA reocluzionarea
coronarei
nu se asociaz cu streptokinaza
administrarea i.v. se prefer la pacienii cu IMA
extins i care au risc embolic mare
durata tratamentului i.v. va fi de cel puin 48 de
ore dup debutul IMA iar formele s.c. se vor folosi
pn la externarea pacientului
adm

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

NITROGLICERINA

vasodilataie sistemic i mbuntire a colateralelor

coronariene spre zona ischemiat
piv n primele 24 de ore de la debut + 2-3 zile dac
pacientul prezint ischemie recurent, IC sau HTA
induce hipoTA, motiv pentru care administrarea ei trebuie
atent monitorizat la pacieni cu:

IMA de VD
Hipovolemie
TAs = 90-100 mmHg
bradicardie sau tahicardie marcat

nu se vor folosi preparatele retard!

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
BETA-BLOCANTELE

scad mortalitatea din IMA, efect mai puternic la pacientul

vrstnic deoarece:

previn ruptura de cord

previn tulburrile de ritm ventriculare maligne
previn reinfarctizarea
previn moartea subit

se vor administra nc de la internare, iniial i.v., apoi p.o.

se prefer mai ales la cazurile cu ischemie recurent i care
asociaz tahiaritmii iar durata tratamentului va fi de cel
puin 2 ani de la IMA.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
IECA

se recomand mai ales:

la persoanele cu IMA anterior ntins

la pacieni cu FEj sczut (sub 40%)
n caz de IC

Tratamentul cu IECA se va ncepe din primele 24 ore i

va fi continuat indefinit deoarece prezint o serie de
beneficii, mult mai bine exprimate la vrstnic:

scade riscul morii subite

scade posibilitatea apariiei IC severe sau a disfunciei VS

ANGINA PECTORAL
STABIL

ANGINA PECTORAL
STABIL
Particularitile durerii anginoase la vrstnic:
sediul este arareori retrosternal
de obicei durerea este perceput:

n coloana vertebral sau la nivelul umerilor, fiind de multe ori

eronat interpretat ca fiind de origine reumatismal
n epigastru, fiind confundat cu afeciuni gastro-duodenale
senzaie de nod n gt, fiind confundat cu spasmofilia sau
neurastenia

intensitatea durerii poate fi mult diminuat sau chiar absent

deoarece pragul durerii poate fi modificat datorit naintrii
n vrst sau datorit prezenei comorbiditilor (n special
DZ i demenele)

ANGINA PECTORAL
STABIL
Particularitile durerii anginoase la vrstnic:
factorii declanatori ai durerii anginoase sunt:

stress-ul
mesele copioase
expunerea la frig
fumatul
mai rar efortul fizic (vrstnicul tinde s duc o via sedentar)

de multe ori durerea este nlocuit de echivalene:

dispnee de efort
tuse
tulburri de echilibru nesistematizate

ANGINA PECTORAL
STABIL
Probleme de diagnostic:
diagnosticul clinic poate fi dificil deoarece:

poate fi subevaluat dat fiind frecvena crescut a formelor

silenioase
poate fi supraevaluat la persoanele cu comorbiditi ce mimeaz
durerea precordial
persoanele cu tulburri de memorie sau de comunicare pot da relaii
diferite fa de realitate sau de la o vizit la alta

investigaiile paraclinice sunt deosebit de importante

pentru diagnostic

ISCHEMIA SILENIOAS

Definiie: subdenivelare de tip orizontal sau descendent a

segmentului ST nregistrat cu ajutorul monitorizrii Holter i care
are urmtoarele caracteristici:

are adncimea de 1 mm sau > i durata de 0,08 secunde dup punctul J

dureaz mai mult de 1 minut
nu se asociaz cu durere anginoas

Afecteaz 33-49% din persoanele vrstnice

absena durerii anginoase la aceti pacieni se datoreaz:

prezenei de tulburri cognitive

dezvoltarea circulaiei colaterale coronariene datorit leziunilor
obstructive progresive
scderea sensibilitii la durere datorit disfunciei autonome
caracteristice vrstnicului

ISCHEMIA SILENIOAS
Diagnosticul paraclinic se face pe baza ECG care n 50% din cazuri poate
avea aspect normal, motiv pentru care se fac testele de sensibilizare
ECG:
1. Testul de efort:
efortul fizic se realizeaz la bicicleta ergometric sau la covoraul rulant
pn cnd FV crete la valori = 220 vrsta (efort maximal) sau pn
apare criza de angor
FV la care apare durerea se numete prag anginos (fix sau variabil)
testul de efort se consider pozitiv dac pe ECG apar modif.
caracteristice ischemiei miocardice
testul de efort se ntrerupe n caz de:
dispnee (echivalent de IVS)
scderea TAs cu 15 mmHg
tahiaritmii V

ISCHEMIA SILENIOAS
2. Testul de mers pe teren plat n pas alert timp de 6 minute (6
Minutes Walk Test)
Avantajele metodei:

uor de efectuat att pentru pacient ct i pentru personal

(1 din 5 vrstnici nu poate efectua testul de efort la covorul
rulant)

d informaii asupra perfomanelor fizice cotidiene

este o tehnic de investigare bine tolerat de pacieni, mai

ales de cei vrstnici

rezultatele sale sunt echivalente cu cele obinute la proba

de efort la covorul rulant

ISCHEMIA SILENIOAS
2. Testul de mers pe teren plat n pas alert timp de 6
minute (6 Minutes Walk Test)
Limitele metodei:
astenie muscular important
afeciuni osteo-articulare
sindrom anemic sever
neuropatie vegetativ de diferite cauze (uremic,
diabetic)

ISCHEMIA SILENIOAS
2. Six Minutes Walk Test
Parametrii urmrii n timpul probei:
distana parcurs n 6 minute= 360 m, semnificativ
mai mic la pacienii cu ischmie silenioas
simptomatologia pacientului la terminarea testului
(dispnee, palpitaii, fatigabilitate)
TAs, FC
aspectul ECG nainte i dup terminarea testului

ISCHEMIA SILENIOAS
2. Six Minutes Walk Test
Experiena noastr a artat c:
distana parcurs n 6 minute a fost n medie de 360 m,
semnificativ mai mic la pacienii cu ischmie silenioas
am considerat ca semne ale ischemiei silenioase urmtorii
parametri:

absena tahicardiei la efort (aprut la 80% din cazurile confirmate cu

CIC)
hipoTA n timpul efortului (aprut la 27% din cazuri)
modificri ECG (nregistrate la 79% din cazuri)

ISCHEMIA SILENIOAS
3. Monitorizarea Holter ECG

permite nregistrarea eventualelor episoade de ischemie silenioas

precum i variabilitatea frecvenei cardiace (VFC).
Ritmul circadian normal presupune predominen simpatic n timpul
zilei i vagal n timpul nopii. La vrstnic i la persoanele cu afectare
ischemic miocardic aceast ritmicitate dispare iar VFC devine mult
sczut sau chiar este absent.
VFC este predictor independent pentru evenimentele coronariene i al
mortalitii cardiovasculare
VFC este factor de prognostic n populaia geriatric pentru evaluarea
duratei de via i a riscului de a face o boal cardiovascular

Holter EKG - ischemie silenioas, variabilitatea

frecvenei cardiace sczut

ISCHEMIA SILENIOAS
Alte investigaii:

Coronarografia poate obiectiva leziuni severe secundare ATS i care nu

sunt responsabile de simptomele pacientului; aceast investigaie se va
efectua de preferin n prezena semnelor clare de ischemie miocardic sau
dac pacientul urmeaz s fie supus unei tehnici de revascularizaie
analizele biochimice vor preciza existena factorilor de risc CV:
DZ
dislipidemiile
hiperuricemia
prezena anemiei sau a poliglobuliei
hipertiroidia

ANGINA PECTORAL STABIL

TRATAMENT
1. Regimul igieno-dietetic are urmtoarele particulariti:
dieta se va adapta comorbiditilor i eventualilor factori de
risc
ntreruperea fumatului este benefic la orice vrst!
combaterea sedentarismului i a obezitii
tratarea corect a DZ (valori ct mai aproape de normal ale
glicemiei)
meninerea TA la valori ct mai aproape de normal
tratarea dislipidemiei (nu se mai face dup vrsta de 75 de
ani)
efort fizic adaptat posibilitilor

ANGINA PECTORAL STABIL

TRATAMENT
2. Tratamentul medicamentos

tratarea factorilor ce agraveaz angorul:

anemie
hipertiroidism
febr
tulburri de ritm
tulburri de conducere simptomatice

Tratamentul coronarodilatator:

Nitroglicerina
foarte eficient att sub form s.l. ct i sub form retard
(ISDN, ISMN)
se va respecta administrarea cu fereastr
efectele secundare sunt: cefalee, tahicardie, hipoTA cu
tulburri de echilibru, rareori sincop. Cefaleea se
amelioreaz la tratament cu algocalmin i n majoritatea
cazurilor dispare dup cteva zile de tratament corect;
dac nu se va ncerca un alt preparat sau nlocuirea cu un
coronarodilatator natural (ex. MOLSIDOMINA).

ANGINA PECTORAL STABIL

TRATAMENT

Beta-blocantele se folosesc n asociere cu nitraii deoarece

au efecte coronarodilatatoare complementare i contracareaz
tahicardia indus de nitroglicerin.
prin scderea rspunsului la catecholamine, determin:

FC ceea ce det diastolei i mbuntirea umplerii coron

TA i a contractil cardiace, ceea ce nec de oxigen

se vor da cu pruden n: IC, claudicaia intermitent i AB

datorit efectelor secundare cunoscute (bradicardie, BAV,
hipoTA) se pot utiliza beta-blocante selective (n doze
mici deoarece la doze mare selectivitatea dispare i efectele
secundare sunt manifeste).

ANGINA PECTORAL STABIL

TRATAMENT
Beta-blocantele

se vor recomanda mai ales n AP + hiperactivitate SNS:

HTA
CMH
angor post-IMA
hipertiroidie
aritmii SV i V
dozele: FV s nu scad sub 55-60/min
tratamentul cu beta-blocante nu se va opri brusc deoarece d efect
de rebound (agravarea AP, declanarea unui IMA).

ANGINA PECTORAL STABIL

TRATAMENT
Blocantele canalelor de calciu sunt recomandate n:
de elecie n tratamentul angorului vasospastic
situaiile n care beta-blocantele nu se pot utiliza sau se
recomand cu pruden:AB

IC (dar nu verapamil sau diltiazem)

claudicaia intermitent
DZ

cnd asocierea nitrai + beta-blocante nu este suficient

pentru controlul crizelor anginoase
IMA non-Q: DILTIAZEM (90-300 mg/zi) deoarece s-a
demonstrat c reduce reinfarctizarea.

ANGINA PECTORAL STABIL

TRATAMENT
Blocantele canalelor de calciu nu sunt recomandate n
urmtoarele situaii:
sindromul WPW!
boala nodulului sinusal deoarece exist riscul de a agrava
boala (verapamil i diltiazem)
verapamil poate induce constipaie (vrstnicul are deja
aceast problem) i tratamentul se va opri dac aceast
problem nu se rezolv cu un laxativ
dihidropiridinele pot induce edeme la membrele inferioare

ANGINA PECTORAL STABIL

TRATAMENT
3. Tehnicile de revascularizaie miocardic sunt
recomandate n:
durerea anginoas persist i afecteaz calitatea
vieii dei tratamentul igieno-dietetic i
medicamentos sunt corect administrate
la pacienii care au risc crescut de evoluie spre
IMA

ANGINA PECTORAL STABIL

TRATAMENT

CABG se recomand mai ales:

la diabetici
la pacieni cu afectarea coronarei stngi sau cu afectare coronarian
multipl
la pacieni cu funcia VS afectat

Se prefer graft din artera mamar intern fa de cel de

safen datorit ratei sczute de ocluzionare a acesteia la
distan de 10 ani (10% fa de 40-60%).
PTCA se recomand mai ales:

vrsta peste 70 de ani

sexul feminin
operaie efectuat n urgen
IC

ANGINA PECTORAL INSTABIL I

INFARCTUL DE MIOCARD

Diferenierea dintre AP instabil i IMA este dificil de fcut

deoarece:

manifestrile clinice pot fi foarte asemntoare sau pot preta la

diagnostice eronate
modificrile ECG i enzimatice sunt modeste n IMA

Prevalena AP instabile i a IMA este crescut la vrstnic,

mai ales a formelor nonQ

30% din pacienii cu IMA au > 75 ani

50% din decesele survenite prin IMA au > 75 de ani
40% din cazurile peste 75 ani mor nainte de a ajunge la spital.

ANGINA PECTORAL INSTABIL I

INFARCTUL DE MIOCARD
Elementele de risc ce anun evoluia unei AP stabile sau
instabile spre IMA sau moarte subit sunt:

creterea intensitii i frecvenei crizelor n ultimele 48 de ore

dureri anginoase ce survin n repaus i dureaz > 20 min
vrsta > 75 ani
apariia tahicardiei sau bradicardiei
agravarea unui SS mitral
instalarea hipoTA
apariia EPA
troponina T > 1 mg/ml

CAUZE CE POT
PRECIPITA DUREREA
ANGINOAS

SINDROMUL ANEMIC
Hb < 12 g/dl la femei i < 13 g/dl la brbat
reprezint o urgen geriatric prin faptul c poate
decompensa i agrava evoluia bolilor concomitente:
IC
CIC
hipoTA ortostatic
tulburrile cognitive

Este cea mai frecvent boal hematologic ntlnit la

vrstnic (10-20%)

SINDROMUL ANEMIC
N URGEN:
corecia prompt a hipoxiei (oxigenoterapie) i
hipovolemiei (SF n piv)
odat stabilit tipul i gradul anemiei se va evalua
necesitatea transfuziei de snge:

pacienii cu IMA necesit transfuzie la Hb < 10 g/dl

restul pacienilor primesc transfuzie la Hb < 7 g/dl

+ tratamentul substitutiv

TULBURRI DE
RITM/CONDUCERE

CRIZA HIPERTENSIV
cel

mai important factor de risc modificabil

deoarece peste 50% din persoanele vrstnice au
creteri tensionale
HTA
sistolic izolat (Isolated Systolic
Hypertension, ISH) care poate fi ncadrat fie ca
boal fie n contextul modificrilor de structur a
aortei consecutive procesului de mbtrnire.

HTA sistolic izolat (ISH = Isolated Systolic

Hypertension) este o condiie specific vrstnicului,
definit drept creteri ale TAs 140 mmHg n timp ce
TAd < 90 mmHg. Prevalena crete odat cu vrsta:

5% la grupa de vrst 60-69 de ani

10% la grupa de vrst 70-79 ani
20% la cei peste 80 de ani.

Valori ale TAs 160 mmHg cresc riscul de mortalitate

prin boli cardiovasculare de 2-5 ori, AVC de 2,5 ori i de
mortalitate general de 1,5 ori

Conferinta de la Yalta:

Viitorul Europei hotarat de 3 mari hipertensivi care nu

urmau nici un tratament (nici nu exista de altfel);
Roosevelt nu a supravietuit nici 1 an

TRATAMENTUL CRIZEI HTA

TA>200/115 mm Hg
Prespital
Dac are AP- NG s.l, EPA - Furosemid 20 mg i.v
Clonidina 0,150 mg i.v lent in 10 min sau i.m, sau Urapidil 12,5
mg i.v lent
Spital:
- Se continu medicaia, eventual IEC Enalapril i.v. sau Metoprolol
5-10 mg i.v lent TA = 160/100 mm Hg i va menine aceast
valoare!
A doua zi:
Tratament per os cu antihipertensive cunoscute titrnd dozele
treptat ca s aducem TA la valoarea propus.

HIPOTENSIUNEA
ORTOSTATIC

scderea TAs cu 20 mmHg sau a TAd cu 10 mmHg la

trecerea din clinostatism n ortostatism
este foarte frecvent la vrstnici, aproximativ 50% din
persoanele instituionalizate au acest fenomen
prevalena sa crete odat cu naintarea n vrst i odat
cu creterea valorilor TA
persoanele care au ISH (msurat n decubit dorsal sau n
poziie eznd) au variaii mult mai mari de TA la
trecerea n ortostatism iar riscul apariiei simptomelor
cerebrale (sincop, cdere, moarte subit) este mai mare

ETIOLOGIE

deshidratare
sedentarism
afeciuni neurologice: boala Parkinson, AVC
DZ
amiloidoz
alcoolism
tratamente cu: anticolinergice, antiHTA (metil-dopa,
clonidin, IECA), diuretice, droguri antiparkinsoniene
imobilizare prelungit la pat
varice voluminoase la membrele inferioare

DISECIA DE AORT

DISECIE DE AORT
TORACIC - RMN

PERICARDITA ACUT

DUREREA TORACIC
DE CAUZ
RESPIRATORIE

ETIOLOGIE
EMBOLIA

PULMONAR
PATOLOGIA PLEUREI AFECTARE
PULMONAR CONCOMITENT
SINDROMUL MEDIASTINAL
PNEUMOTORAX

DUREREA TORACIC
DE CAUZ
ABDOMINAL

ETIOLOGIE
COLICA

BILIAR
HEPATOMEGALIA
ULCERUL GASTRIC/DUODENAL
ISCHEMIA MEZENTERIC
PANCREATITA ACUT

ISCHEMIA MEZENTERIC

Ischemia mezenterica este una dintre cele mai

impotrtante cauze de deces de abdomen acut la
varstnic, atingand 70-90%
Ca factori de risc mentionam Fa, ATS, Insuficienta
cariaca
Durerea ischemica este violenta, continua si tenace,
difuza, rezistenta la analgezice, se insoteste de
tulburari psihice, are reluari paroxistice
Tardiv se insoteste de varsaturi alimentare
fecaloide.

Diagnosticul precoce este aproape

imposibil de pus!!!
Pentru a gresi cat mai putin, durerile ondulatorii
sub forma de colica sa ne faca totdeauna sa
ne gandim si la o ischemie mezenterica, mai
ales daca apar la o persoana varstnica cu
patologie cardiovasculara cunoscuta. Cnd
durerea este brutala este vorba de o embolie;
cand se intensifica prgresiv, suspectam mai
ales tromboza.

DUREREA TORACIC
DE CAUZ
HEMATOLOGIC
MIELOMUL MULTIPLU

DUREREA TORACIC
DE CAUZ OSTEOARTICULAR

ETIOLOGIE
SPONDILODISCARTROZA
OSTEOPOROZA
SINDROMUL

TIETZE
FRACTURA COSTAL

DORSAL

DUREREA TORACIC
DE CAUZE DIVERSE

ETIOLOGIE
NEVRALGIA

INTERCOSTAL
ZONA ZOSTER
CHIST SEBACEU SUPRAINFECTAT
HIDROSADENIT
CANCER MAMAR
CANCER DE PIELE