Prematuritatea ca problem medicosocial.

Naterea prematur:
asistena medical n sarcin i
natere.

PLANUL PRELEGERII

Introducere
Definiia NP. Unele date epidemiologice . Frecvena.
Clasificarea NP.
Etiologia NP.
Diagnosticul iminenei de natere prematur.
Diagnosticul naterii premature declanate.
Conduita n iminena de natere prematur.
Conduita n NP declanat.
Conduita naterilor premature n caz de rupere
prematur a membranelor amniotice.
Nou-nscutul prematur. Date antropometrice, clinice,
fiziopatologice. ngrijirea prematurului.
Prognosticul naterilor premature.
Profilaxia naterilor premature

Definiie
NP reprezint naterea care se produce ntre 22 i 37
sptmni complete de gestaie i n rezultatul creia se
nate un copil prematur cu semne de imaturitate, cu
masa corpului 500-2499gr i talia 25-45cm.
Definiia dat este n concordan cu recomandarea
Organizaiei Mondiale a Sntii n The International
Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems, care pune limita inferioar de vrst
a naterilor premature 22 sptmni de amenoree i
500gr pentru greutate.

n Republica Moldova
n indicii mortalitii perinatale se includ feii i
nou-nscuii de la vrsta de 28 sptmni
mplinite de gestaie, cu masa de la 1000 gr i
talia de la 35 cm, precum i nou-nscuii de la
vrsta de gestaie ntre 22 i 28 spt. cu
greutatea 500-999gr i talia 25-34 cm, care au
supravieuit 7 zile.

Incidena
Variaz ntre 4% i 12% (media 8-10%), dar
poate ajunge pn la 22% n funcie de
calitatea asistenei obstetricale, a identificri
gravidelor cu risc i a posibilitilor de tratament
a iminenei de natere prematur.

Clasificarea naterilor premature:

I. Natere prematur spontan

II. Natere prematur provocat impus

de anumite condiii materne sau fetale
III. Natere prematur iatrogen prin
calcularea eronat a vrstei gestaionale

Clasificarea naterilor premature n raport cu

prognosticul obstetrical al femeilor cu nateri
premature n antecedente:
a. NP accidental survenit la paciente care au avut
una sau mai multe nateri la termen n antecedente
b. NP recidivant - survenit la femei, care au mai avut
n antecedente att NP, ct i nateri la termen
c. NP n repetiie n cazul pacientelor la care naterea
are loc ntotdeauna prematur.

Etiologie. Cauze materne.

CAUZE GENERALE
boli infecioase (grip, rubeol, listerioz,
toxoplazmoz, salmoneloze)
infeciile tractului urinar
infeciile cervico-vaginale (cu streptococul betahemolitic, trichomonas vaginalis, gonococ)
hipertensiunea arterial preexistent sarcinii sau cea
indus de sarcin
izoimunizarea Rh
boli cronice cardiace i pulmonare
icterul de sarcin
patologii endocrine (diabet zaharat, sindrom
adrenogenital, hipertireoza, hipotireoza, sindromul
ovarelor polichistice).
anemiile

Etiologie. Cauze materne.

CAUZE LOCO-REGIONALE

malformaii uterine congenitale (uter septat,

uter bicorn, hipoplazia uterin)
malformaii uterine dobndite (sinechiile
corporale)
incompetena cervico-istmic
fibroame uterine submucoase sau cavitare
microtraumatisme locale: raporturi sexuale,
transport, explorri genitale.

Etiologie. Cauze materne.

CAUZE FAVORIZANTE SOCIO-ECONOMICE

mame necstorite
sarcini nedorite
vrsta sub 18 ani sau mai mare de 35 ani
nivel cultural sczut
prezena unui copil mic la domiciliu
absena sau insuficiena unui control medical
eforturi fizice mari la serviciu
intoxicaiile cronice, fumatul, alcoolismul.

Etiologie. Cauze materne.

ANTECEDENTE OBSTETRICALE

NP i/sau avorturi spontane;

numeroase ntreruperi voluntare de sarcin;
sarcini succedate la intervale prea apropiate.

Cauze ovulare

malformaiile
sarcinile gemelare
hipotrofia fetal
hidramniosul
anomaliile n morfologia, inseria i funcionarea
placentei (placenta praevia, hematomul
retroplacentar, insuficiena placentar)

infecia ovular

Coeficientul de risc de natere prematur (CRNP) propus de

Papiernik
< 5p nu este risc de NP;

5-10 puncte risc potenial de NP;

> 10p risc cert de NP.

Condiii socioeconomice mediocre.

2 copii sau mai muli
fr ajutor familial

1 chiuretaj .
Interval scurt dup
naterea precedent (1
an ntre natere i
concepie).

Munca n exterior

Oboseal neobinuit.
Creterea excesiv n
greutate.

Sarcin nelegitim.
Vrsta <20 ani sau > 40
ani

2 chiuretaje

Mai mult de 10
igri/zi.
Urcarea a mai mult de
3 etaje fr ascensor.

Sub 5 kg cretere n
greutate, albuminurie, TA
sist>130mm/Hg
TA d>80mmHg

Condiii socioeconomice total

nefavorabile.
Talia<150cm, greutatea
sub 45kg

3 chiuretaje

Efort fizic excesiv.

Serviciu obositor.
Cltorii la distane
mari

Scdere n greutate n luna

precedent.
Partea prezentat coboar.
Prezentaie pelvian n luna
a 7-a.

Vrsta sub 18 ani

Pielonefrit

Metroragii n al II-lea
trimestru. Col scurtat. Col
permeabil. Contractilitate
uterin intempestiv.

Malformaii uterine.
1 avort spontan tardiv.
1 natere prematur n
anamnez.

Sarcin gemelar.
Placenta praevia.
Hidramnios.

Stadiile clinice ale NP

iminena de natere prematur (INP)

naterea prematur declanat

Diagnostic
Simptomele premonitorii
contractilitate uterin excesiv ;
crampe suprasimfizare asemntoare celor
menstruale;
crampe abdominale;
dureri lombare constante sau cu caracter colicativ;
senzaie de presiune perineal;
secreie vaginal abundent;
poliurie

Diagnosticul iminenei NP

SEMNE FUNCIONALE
contracii uterine anormale, dureroase i
frecvente, mai mult sau mai puin regulate, cu
discret cretere a tonusului uterin;
dureri lombare, abdominale ce pot fi nsoite de
senzaie de presiune abdominal;
eliminarea dopului gelatinos;
dac membranele sunt rupte, scurgerea
lichidului amniotic;
scurgere sanguinolent (uneori). Examenul cu
speculul va preciza originea;
existena unor semne funcionale urinare;

Diagnosticul iminenei NP
EXAMENUL OBSTETRICAL
palparea uterin este util pentru:
- a constata contraciile uterine
- a msura nlimea fundului uterin
- a preciza prezentaia fetal
examenul n valve poate pune n eviden:
- existena unei hemoragii
- scurgerea lichidului amniotic
- leucoree (se va preleva o prob pentru
examenul bacteriologic)
- eliminarea dopului gelatinos.
tueul vaginal precizeaz:
- starea colului uterin (nchis, de lungime
normal, ntredeschis cu tendin la tergere, cu nceput
de dilataie sub 2cm.)

Sistem de scor pentru evaluarea gravidei cu risc de travaliu

prematur sau n travaliu prematur
(dup Fernando Arias, 1984)
> 6 puncte modificri cervicale importante
0

Segment inferior

Nedezvoltat

nceputul
dezvoltrii

Protuberant sau
craniul angajat

Lungimea colului

> 1 cm

0,5-1 cm

< 0,5 cm

Starea orificiului
uterin

Orificiul extern
nchis

Orificiul extern
deschis.
Orificiul intern
nchis

Ambele orificii
deschise,
permind un
deget

Poziia colului

Posterior

Poziia
intermediar

Anterior

Consistena
colului

Dur

Moale

Foarte moale

Examinri complementare
- examen ecografic cu biometrie fetal, care precizeaz
cantitatea de lichid amniotic, localizarea placentei,
absena malformaiilor fetale, greutatea ftului
- nregistrare cardiotocografic care permite
supravegherea ritmului cardiac fetal, frecvenei
contraciilor uterine.
- investigaii pentru depistarea etiologiei infecioase:
tabloul hematologic complet, proteina C-reactiv
amniocenteza urmat de culturi a LA n caz de
suspiciune de corioamniotit
examenul cito-bacteriologic al urinei
bacteriologie vaginal.

Examinri complementare
teste pentru diagnosticul RPM
testarea maturitii pulmonare:
raportul lecitin /sfingomielin (N2,0)
dozarea fosfatidilglicerolului
msurarea concentraiei lecitinei n surfactant
(normal 3,5mg/100ml).
prezena fibronectinei fetale n secreia vaginal este
limitat n aprecierea INP, faptul c aceast
fibronectin lipsete este mult mai semnificativ n a
interpreta c acest risc al NP este absent.

Diagnosticul naterii premature declanate

Depistarea contraciilor uterine care se face pe baza :

- anamnezei (senzaia de ntrire a uterului, care

atinge pragul dureros);
- palprii care gsete un uter cu tonusul periodic
crescut : contracii uterine ritmice i dureroase, cu
frecvena, durata i intensitatea crescnd progresiv
- nregistrrii tocografice, determinnd intensitatea
i frecvena contraciilor.

Diagnosticul naterii premature declanate

Modificri locale apreciate prin tueul vaginal :
- modificri cervicale (tergere > 80%,
dilatare >2cm) concomitent cu o contractilitate
uterin susinut i sistematic
- ruptura de membrane

Profilaxia NP
Supraveghere perinatal cu monitorizarea pacientelor cu
risc crescut de NP
Indeprtarea factorilor care au un rol in declanarea prematura
a naterii, nainte de apariia unei noi sarcini.
Programele specifice de educatie ale femeilor gravide
Evitarea actului sexual ntre sptmnile 20-36 de sarcin la
gravidele cu risc crescut pentru NP.
repaus prelungit la pat i evitarea eforturilor fizice.
Cerclaj profilactic, aplicat intre 14 i 18 sptmni de sarcin,
sub tratament antispastic sustinut.
Tratarea infectiilor cervico-vaginale
Amniocentez terapeutic cu evacuarea a aprox.500ml LA,
dac hidramniosul cauzeaz supradistensie i contracii uterine
Corectarea deficienelor nutriionale

Conduita naterilor premature

depinde de:

Integritatea pungii amniotice

Starea intrauterin a ftului
Starea general a mamei
Vrsta de gestaie
Prezena sau absena semnelor de infecie
Prezena hemoragiei si caracterul ei.

Conduita n iminena de natere prematur

Repaus la pat
Hidratarea venoasa si sedarea
Ageni tocolitici:
- -adrenomimetice (Partusisten, Terbutalin, Gynipral)
- sulfat de magneziu

- inhibitori de prostaglandin-sintetaz (Indometacin)

Progesteron natural sau progestative (Utrogestan, Duphaston.)
Antispastice (Papaverina fiole sau comprimate de 3-4 ori\zi
3-4 f\zi. )
Blocante a canalelor de Ca (Nifedipina)
Metilxantine (Aminofilina)
Terapia antibacterian (Ampicilina, Penicilina G .a)

Protocol de administrare a
corticosteroizilor
ntre 24 i 34 s.a. se vor administra corticoizi
pentru accelerarea maturizrii plmnilor fetali:
- betametazon: 12 mg. la 24 ore interval
(2 administrari)
- dexametazon: 12 mg. la 12 ore interval
(2 administrari)

Conduita n NP declanat
Alegerea cii de natere
Indicaii pentru operaia cezarian n NP
Prezentaii distocice:craniene deflectate,
transvers
Prezentaia pelvian
Suferina fetal documentat CTG.
Nedeclanarea medicamentoas a travaliului.
Condiii obstetricale - placenta praevia, vicieri
de bazin.

Conduita n travaliu i expulsie :

1. Conducerea travaliului i asistena la natere vor fi

asigurate doar de ctre medicul obstetrician.

2. Prezena neonatologului la natere este obligatorie.
3. Supravegherea cardiotocografic continu: apariia
alterrilor BCF indic operaia cezarian.
4. Decubitul lateral stng pe tot timpul travaliului.
5. Reanimarea intrauterin (perfuzie glucoz,
vitamine), oxigenoterapia matern
6. Supraveghere acido-bazic fetal prin microanalize
ale sngelui recoltat din scalpul
7. Analgezie (anestezia peridural).

Conduita n travaliu i expulsie :

8. Antibiotice (n cazul membranelor rupte). Ampicilina
2gr i/v la fiecare 6 ore.
9. Membranele vor fi meninute intacte ct mai mult
posibil.
11. Se prefer naterea spontan aplicaiei de forceps n
expulsie.
12. Epiziotomia profilactic sub anestezie pudendal.
14. Pensarea cordonului se efectueaz dup un interval
de 45-60 sec. dup expulsie, permind astfel trecerea
unei cantiti suplimentare de snge dinspre placent
spre ft.
15. Acordarea primelor ngrijiri i practicarea corect a
msurilor de reanimare a nou-nscutului de ctre
echipa de medici obstetrician-neonatologreanimatolog.

Conduita naterilor premature n caz de RPM

Dac sarcina are peste 34 spt. = declanarea
travaliului
Dac sarcina este mai mic de 34 spt. - dup
excluderea semnelor de suferin fetal sau infecie,
tactica de conduit include urmtoarele:
- Spitalizarea urgent n secia de patologie;
- Regim strict la pat;
- Folosirea scutecelor sterile;
- Alimentaia raional bogat n vitamine,
proteine, glucide

Conduita naterilor premature n caz de RPM

Monitorizarea strict a strii gravidei:
- Acuze
- T corpului, puls, TA
- IFU i CA
- Leucocitoza la fiecare 12 ore, formula leucocitar
- Recoltri repetate pentru bacteriologie a coninutului
canalului cervical
- Proteina C-reactiv
- Monitorizarea cardiotocografic
- Monitorizarea ecografic a ftului
- Eco-Doppler n artera ombilical.
Examenele vaginale repetate vor fi evitate
Se va administra un antibiotic cu spectru larg
Terapia tocolitic se indic pentru 2-3 zile pentru a se efectua
profilaxia detresei respiratorii la nou-nscut.

Nou-nscutul prematur
Definiie
OMS recomand noiunea de prematur pentru
toi nou-nscuii vii cu o greutate la natere sub
2500 gr, dac vrsta gestaional este mai
mic de 37 spt. (259 zile) sau dac exist
semne clare de prematuritate.

Clasificare
Exist 4 categorii de prematuri:

Gradul I - 2500-2000gr
Gradul II0 - 2000 1500gr
Gradul III 1500-1000gr
Gradul IV mai puin de 1000gr.

Diagnosticul de prematuritate.
Date antropometrice.

greutatea la natere (sub 2500gr)

lungimea vertex clci ( 45cm)
diametrul occipito-frontal /sub 11,5cm)
circumferina cranian (sub 33 cm)
diferena dintre perimetrul cranian i perimetrul
toracic (peste 3cm).

Diagnosticul de prematuritate.
Date clinice.

Cronologia apariiei vernix caseosa (apare n

24 25 spt., acoper n ntregime
tegumentele pn la sptmna a 39 i
dispare n sptmna a 41 a).

Cronologia evoluiei lanugo-ului (apare n a 20

spt., diminu treptat dispare dup 37 spt).

Diagnosticul de prematuritate.
Semne morfologice.

Structura tegumentelor (subiri, gelatinoase, catifelate)

Tegumente roii, acoperite de lanugo
Corp neproporional, extremiti scurte
Faa mic, triunghiular, cu riduri, gura mare i brbia
ascuit
Pavilioanele auriculare moi, deformate
Oasele bolii slab osificate, suturi i fontanele larg deschise
Ochii prezint uneori vestigii ale membranei pupilare
Gtul prematurului este subire i toracele ngust
Unghii subiri
esut adipos foarte redus sau absent
Cordonul ombilical inserat n etajul inferior al abdomenului
La nivelul organelor genitale: la biei testiculele nu sunt
coborte n scrot, iar la fetie labiile mari nu le acoper pe
cele mici.

Fiziologia i fiziopatologia prematurului

Funcia pulmonar nu permite un schimb de gaze adecvate fr
un efort apreciabil. Respiraia la prematur este de tip abdominal,
neregulat, cu crize de apnee. Frecvena 48-52 /min.
Sistemul nervos este incapabil s asigure un control al activitii
respiratorii, prezentnd riscul hemoragiilor de cauz hipoxic i
traumatic.
Imaturitatea sistemului nervos central explic i deficiena
funciei de termoreglare.
Funcia gastrointestinal este incapabil s asigure nevoile
funcionale ale copilului prematur.
Imaturitatea hepatic duce la icter prin deficit de glucuronoconjugare.
Imaturitatea mecanismelor imune explic rezistena slab a
prematurilor la infecii.
Imaturitatea metabolic duce la tulburri de glicoreglare cu
hipoglicemie i tulburri hidroelectrolitice, manifestate mai ales
prin hipocalcemie.

ngrijirea prematurului
n sala de natere:
Naterea are loc n prezena medicului
obstetrician i neonatolog.
Resuscitarea i echilibrarea nou-nscutului
prematur necesit intervenie imediat.
Principalele msuri postnatale imediate:
Aport adecvat de O2 la natere
aspirarea secreiilor nazofaringiene
meninerea unei temperaturi constante

ngrijirea prematurului n secia de nounscui

Meninerea unei temperaturi constante, prin asigurarea

neutralitii termice n timpul perioadei de adaptare la viaa
extrauterin, innd copilul n incubator la t0 35,50C
Monitorizarea temperaturii nou-nscutului prematur n scopul
evitrii hiper- sau hipotermiei
Adaptarea O2 la necesitile prematurului
Evitarea traumatismelor
Supravegherea atent a prematurului n primele zile, pentru
depistarea sindromului de detres respiratorie
Echilibrare hidroelectrolitic
Alimentaia precoce la 4-8 ore de la natere scade riscul de
hipoglicemie, hiperbilirubinemie i catabolism excesiv.
Prematurii cu greutatea > 2250gr, care nu au dificulti
respiratorii, se pot alimenta la sn. Uneori poate fi necesar
gavajul sau alimentaia parenteral.
n caz de suspiciune la infecie, se administreaz antibiotice
cu spectru larg de aciune.