Sunteți pe pagina 1din 4

+'

Nr

RECOMANDARE
pentru ingrijiri medicale la domiciliu
Fumizorul de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate inclusiv medicul de familie, unitatea sanitari
cu paturi (spitalul)
..C.U.I.......
Nr. contract ......
incheiat cu Casa de Asigurdri de Sdnitate ....

ilxiliiiii,i::::::::::**

3. Codul numeric personal al asiguratului/cod unic de asigurare


4.Diagnosticulmedica19idiagnosticbo1iasociate:....

(Se va nota gi cod diagnostic; pentru inscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificafia intemalionald a maladiilcjr CIM, revizia a 10-a OMS
in caractere numerice.)

- Lista cu 999 coduri de boa15,

5. statusul de performanfd ECOG*) ..............


*) statusul

de performanld ECOG:

- statusul de performanfd ECOG 3 - pacientul este incapabil s[ desftgoare activitdli casnice, este imobilizat in fotoliu sau pat peste 507o din timpul
zilei, necesitd sprijin pentru ingrijirea debazd (igien6 giisau alimentafie gi/sau mobilizare);
- statusul de performanfi ECOG 4 - pacientul este complet imobilizat la pat, dependent total de alti persoanl pentru ingrijirea debazd (igien[,
alimentafie, mobilizare).

6. Servicii de ingrijiri recomandate:

periodicitate/ritmicitate

(cu denumirea din anexa nr.24la ordin*l))

a).......... ...
b).............
c) ..............

d)...... . .

*1) Ordinul ministrului sindtdlii gi al pregedintelui Casei Nalionale de Asigurdri de Sindtate m.423119112013 pentru
aprobareaNormelor
metodologice de aplicare in anul 2013 a Contractului-cadru privind condiliile acorddrii asistenlei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale
de sdnitate pentru anii 2013 -2014;

T.Duratapentru care asiguratul poate beneficia de ingrijiri medicale la domiciliuxx)


x *)
Nu poate fi mai mare de 90 de zilelin ultimele 11 luni in una sau mai multe etape (episoade de ingrijire). Un episod de ingrijire este de
maxim 30 de zile de ingrijiri.

8. Codul medicului
$tampila secliei din care se
externeazd asiguratul gi
semnAtura gefului de seclie

Data

........................

medicului
ingrijire
asiguratul intemat
Semndtura qi parafa
care a avut in

$tampila furnizorului de servicii


medicale din ambulatoriul de
specialitate/asisten!6 medical6 primarl

Data ,..............
Semnitura gi parafa medicului din
ambulatoriul de
specialitate/medicului de familie

Nota:
Termenul de valabilitate a recomanddrii pentru ingrijiri medicale la domiciliu in vederea depunerii acesteia la casa de asigurdri de sanitate este de
5 zile calendaristice de la data emiterii recomanddrii.

ANEXA 24

PACIIET
de servicii medicale de bazi pentru

*r. I Serviciu de ingrij ire


crt.
r_r I domiciliu
l
I

I r

ingrijiri riiedicale ta domiciliu

gi

ingrijiri paliative la domiciliu

medical-d. fa

I uisurarea parametrilor fiziologici- t temper"trria * re"pir"gie


Mdsurarea parametrilor fiziologici:
puls + TA

l_t_
2l
_l3
_l4

l_t

| Mdsurarea paramet.rilor f iziologici:

di-urezd + scaun

| Administrarea medicamentel-or intramuscul_arr.) /sulcutanat*) /intradermic*) /


I oral/pe mucoase

|s|aominisLrareamedicamente]-orintraveno@*"bi-c't-ui*)

tt
t_t

I e I sondaj vezical- l-a femei si administrarea meaicarnentefor intravezicaL pe


I
I sondi vezicalS
I I I aaministrarea medicamentel-or prin perfuzie endovenoasr sub supravegherea

l_t
I

medicu]ui*

t_t_
I e I Recoltarea produsefor biologice
l_t
S
I
Ir_r
I ro
I

I Alimentarea artificialS pe gastrostomd/sonAa gastricd gi educarea


I asiguratului/apar!in5'torilor
I alimentarea pasivS, inc]usiv aaministrarea medicamentel-or per os, pentru
I bolnavii cu tulburS.ri de deglutirie

t_t
I rr I clismd cu scop evacuator
r_r
I tz
I ta
|
I

spatdturd vaginalS in cazuri de deficit rnotor

l_t I Manevre terapeutice pentru e.ritare

t_t

I
| membrefor inferioare/escarelor de decubit: mobilizare, masaj, aplicatii
I medicamentoase, utilizarea col-acilor de cauciuc sj- a rul-ouril-or
Manevre terapeutice pentru evitarea complicatiil-or pulmonare : schimbarta
pozitiei, tapot.aj , f j-zioterapie respiratorie

I rs I lngri j j-rea p159irot


I re I lngrijirea p15.gi1or suprainfecrate

l_t_
laTi
l_t
rs ingrij irea stomeLor
I

I
t_t
I rg I lngri j irea f istul-el-or

l_t_
lzol

l rt l ingrij irea canul-ei rrahea

l_t_ Monitorizarea dializei peritoneale


lzzl
t_l
ZZ I epticarea de ploscd, bazinet, condom .trina.
Ilzzl
l_t
| ,n I apticarea de mijloc ajurdtor pe.t@
l_t_
*) in afara injecfiilor qi perfuziilor cu produse de origine umanA.
**) Este inclus gi mijlocul ajutdtor pentru absorbfia urinei, minim 2 mijloace ajut[toare pentru
absorbfia
winei/zi
326

CA$A NATIONALA nE AsrcunAnl nE SAUATATE


CA$A DE ASIGURARI NE SANATATE NEAMT

CA S N E AM
OFERATOR 250

T
-

rer. +

40-023rilglf:,i$:#tr1%i{jiif#.1T""1#i?i

.j"=o.""n**o

nate cu caracter personal prelucrate in conlcrmitate cu prevederile Legii 677 lzAO,l

CONFIDENTIAL

Se aprob[,
Preqedinte

Director General

Jr. Radu-Eugen Firdstrdu

DOMNULE PRESEDINTE - DIRECTOR GBNERAL


cu domiciliul in
flr.........., bI.........., ap........,, jud...................CNP/
cod unic de asigurare......
..., tel...
.., posesor (oare) al BVCI seria..
nr..... . vd rog sd binevoili a-mi aproba cererea pentru acordarea serviciilor de ingrijiri medicale la
domiciliu, conform recomanddrii medicale:

Anexez Ia ptezenta cerere urmdtoarele documente:


Pentru adulti (se va bifa unde eqte cazul):

Recomandarea medicald in original;

!
!

Copie BI / CI;

certificat de incadrare intr-un grad de handicap, daca este cazul

n actul doveditor al calitdlii

de asigurat ( adeverin![ de asigurat/coasigurat, talon de pensie,........................)

Pentru salariati:

adeverinfd de salariat dupa modelul prevazlt in Ordinul CNAS nr.903/200J,vizatd,de CAS Neamt

Pentru copii (se va bifa unde este cazul):

!
I

Recomandarea medicald in original;

Copie dupd certificatul de nagtere sau copie BI / CI;

n copie BI / cI alp[rintelui (apa4indtorului), pentru copii intre 0 qi 18 ani;

Adeverinfd de elev, student sau ucenic pentru tineri intre 18 gi 26 de ani.

Copilul are domiciliul in

...,

str........

., rr.........., b1.........., ap........

- procur[ special5 de reprezentarc, dacd, este cazul.

Menlionez cd nu am mai beneficiat /am mai beneficiat de un numdr de ............. zile de ingrijire
medicald la domiciliu in ultimele 11 luni.

Declar

c[

afecliunea de care suf[r nu a apdrut in urma unei boli profesionale, accident de munc[

sau sportiv

Data

Semn[tura

certificd faptul cd,prezenta documentalie se incadreazd qi este intocmitd in conformitate cu HG


nr' lll/2013 qi cu Ordinul Ministrului Sdndtdtii 9i al Pregedintelui CNAS m. 423/t9112013, cu
modific[rile gi completbrile ulterioare
1. Se

Cons. Maria Mitrea

Semndtura

Data

2. Se certificd faptul c[ recomandarea este in concordan{[ cu diagnosticul stabiiit qi in funcfie de


patologia bolnavului qi statusul de performanld ECOG al acestuia lu6ndu-se in considerare gradul de
dependenf[ al asiguratului gi numdrul de zile de ingrijiri medicale la domiciliu de care a beneficiat
aiguratul in anul respectiv, precum;i din punct de vedere al incadrdrii in criteriile de prioritate.

Dr. Nicolai Gancerenco

Semndtura

Data.

se

3. Se certificd realitatea, regularitatea qi legalitatea incadrlrii in bugetul alocat cu aceastd dstinatie si


recomand[ emiterea deciziei de aprobare pentru ingrijiri la domiciliu.

Ec. Cecilia Antonici

Data

Semndtura