Sunteți pe pagina 1din 10

EPILEPSIA

Epilepsia este afectiunea neurologica cronica manifestata prin crize


epilepticerecurente , neprovocate.
Criza epileptica este un episod paroxistic avand ca manifestare clinica
modificari in activitatea motorie ,a senzatiilor,emotiilor memoriei sau/si a
constientei,datorat unei descarcari electro-chimice anormale la nivel
cerebral.
Crizele epileptice se definesc cu termenul de repetate cand sunt
separate de intervele scurte de timp(ore,minute)de revenire completa.
Crizele repetate, neseparate de interval de revenire, defineste starea
de rauepileptic .
Crizele epileptice care se datoreaza unei tulburari acute reversibile ca
de
exemplu hipoglicemia ,sevrajul la alcool,nu fac parte din boala
epileptica. .Ele dispar odata cu cauza care le-a declansat.
Diagnosticul de epilepsie se stabileste cind pacientul a prezentat
minim doua crize neprovocate la distanta de 24 ore.
Sindromul epileptic se defineste prin tipul de crize, EEG ,status
neurologic,etiologie, prognostic,raspuns terapeutic.
Epilepsia cuprinde diferite tipuri de crize si sindroame epileptice.
Tipuri de crize.
1.A-crize partiale sau focale in care descarcarea neuronala incepe sau
ramane cantonata la o zona a creierului.
II B.-crize generalizate -descarcari neuronale ,care se extind la ambele
emisfere de la inceput.
I.A Crize partiale sau focale.
Crizele se caracterizeaza prin simptome clinice sugestive pentru
localizarea
focarului de descarcare neuronala, si prin pastrarea starii de constienta.
Toate crizele partiale debuteaza prin activarea unui focar epileptic.
Uneori acesta se poate generaliza la nivelul ambelor emisfere.

EEG prezinta anomalii focale.


a) crize motorii- focar in lobul frontal controlateral manifestarii clinice
*crize motorii strict localizate-contractii tonice sau clonice limitate la un
membru ,fara tendinta de iradiere.
EEG focar iritativ la nivelul ariei 4.
*crize motorii jacsoniene contractii tonice urmate de convulsii la un
segment ce se extind la tot hemicorpul din aproape in aproape conform
somatotopiei reprezentate de homuncusul de la nivelul ariei motorii.
EEG focar iritativ prerolandic.
*crize versive-devierea conjugata a capului si globilor oculari spre
partea opusa focarului(adversive) sau spre focar(ipsiversive).
EEG focar iritativ frontal (arie 8).
*crize posturale - torsionarea trunchiului spre partea opusa focarului
,ridicarea membrului superior controlateral focarului, extensia celuilalt
membru superior si a membrelor inferioare. EEG- focar iritativ central.
*crize de arie motorie suplimentara ridicarea bratului in abductie si
flexie, rotarea capului si ochilor de aceeasi parte, oprirea vorbirii urmata
de repetarea unui cuvant.
EEG- focar iritativ central.
*crize afazice de tip receptiv sau expresiv
.EEG- focar iritativ fronto-temporal.
*crize operculare- hipersalivatie, masticatie.
.EEG-focar iritativ fronto temporal.
b)crize senzitive-generate de un focar parietal.
*crize senzitive jacksoniene-parestezii la nivelul hemicorpului opus
focarului cu extindere de tip din aproape in aproape.
EEG focar iritativ centro-parietal.
c)crize senzoriale(iluzii,halucinatii simple).
*vizuale
Iluzionale -perceperea deformata a obiectelor si spatiului
Halucinatorii simple(focar occipital)sau complexe cu focar temporal
Agnozice cu imposibilitatea de a recunoaste imagini,persoane.
*auditive
Iluzionale- perceperea deformata a sunetelor(focar temporal)

Halucinatorii-cu perceptii elementere(focar- arie auditiva


primara),voci,conversatii,(focar extins in afara ariei primare spre arii
temporale integrative).
Agnozice incapacitatea de a recunoaste sunete complexe.
*olfactive,gustative.
Iluzionale perceptia paroxistica deformata aunor mirosuri sau gusturi
existente.
Halucinatorii- perceperea unor mirosuri,gusturi ireale(crize uncinate)
*vestibulare.
Iluzionale-plutire(temporal)
Halucinatorii-senzatii de rotire,miscare aobiectelor(temporal,parietooccipital)
d)crize vegetative
crize de hiperhidroza-tumori de lob frontal
crize de hipertermie- tumori pineale,nuclei bazali.
crize vegetative diencefalice- HTA,tahicardie ,hipersalivatie,midriaza
-hipertermie,miscari de masticatie,halucinatii.
e)crize cu simptome psihice(cu simptome psihosenzoriale,cognitive,
afective).
Cu simptome psihosenzoriale - halucinatii complexe
Cu simptome cognitive-senzatie deja vu sau jamais vu,gandire fortata.
Cu simptome afective-anxietate,furie,euforie.
Criza partiala simpla poate evolua spre criza partiala complexa,criza generalizata sau stare de rau epileptic focal.
I.B Crize partiale complexe-temporale sau de regiune temporoparieto-occipitala
.
Simptomele constau in modificarea starii de constienta cu automatisme
motorii,gestuale,ambulatorii, verbale,rotatorii,gelastice(ras).
Criza poate debuta cu tulburarea de constienta sau cu manifestarea
focala.
Dureaza 2-3 minute.
EEG focar iritativ temporo-frontal sau centro-parietal.
Clinic:

-modificarea starii de constienta - confuzie,obnubilare,incapacitate de a


raspunde la stimulii externi prin modificarea perceptiei.
-automatisme motorii - comportament motor stereotip,continuarea
activitatii aparent normal,miscari masticatorii etc.
-automatisme gestuale - imbracare,aranjarea obiectelor.
-automatisme verbale - repetarea unui cuvant,fraze.
-automatisme ambulatorii - bolnavul se deplaeaza pe distante uneori
mari,avand un comportament aparent normal desi nu este constient .
-automatisme rotatorii
-automatisme de ras(gelastice).
Criza simpla poate evolua spre criza generalizata, sau spre stare de rau
partial complex cu repetarea crizelor timp de ore,zile.

II Crize generalizate.
-se caracterizeaza prin pierderea constientiei cu sau fara manifestari
motorii bilaterale,amnezia crizei,EEG cu anomalii generalizate.
1.Criza de absenta
-absenta tipica:debut brusc ,pierderea completa acontientei cu durata
de 10-20sec.,conservarea tonusului muscular,asocierea de
automarisme simple,manifestari vegetative.EEG in criza-complex varfunda,bilateral,sincron,cu frecventa de 3Hz si normal in afara crizei.
Criza minora sau petit mal este specifica copilariei ulterior fiind inlocuita
de crize generalizate tonico-clonice. Acest tip de criza nu apare de novo
la adult manifestari asemanatoare la adult poarta numele de
pseudoabsenta.
-absenta atipica- debut mai lent,pierderea incompleta a
constientei,manifestari asociate ca miclonii,atonie,automatisme, ale membrelor,tulburari
vegetative(pierderea urinei,tuse,stranut). Acest tip de criza se poate
manifesta si dupa 20 ani.
2.Crizele mioclonice.
Debut brusc
Pierderea constientei
Mioclonii bilaterale
Durata de secunde,minute.
3.Crizele generalizate de tip tonic.

Debut brusc
Pierderea constientei
Contractia tonica bilaterala a musculaturii axiale cu extensie la membre
Manifestari vegetative.
Durata de 20sec.-1min.
4.Crizele generalizate de tip clonic.
Debut brusc
Atonie sau contractie tonica urmata de contractii clonice ale
fetei,membrelor
Manifesteri vegetative
Durata 1-2min.
5.Criza generalizata de tip tonico-clonic( grand mal).
Clinic:debut brusc prin pierderea constientei si cadere. Urmeaza
-1 Faza tonica cu durata de 10-20sec.cu contractia in flexie a trunchiului
si membrelor superioare,apoi extensia puternica a trunchiului si
membrelor inferioare,dechiderea/inchiderea gurii.
-2. Faza clonica-cu durata de un minut,consta in convulsii clonice
generalizate.
-3.Faza de coma-20sec.-5min.-midriaza tahicardie,polipnee,relaxare
sfincteriana.
-4. Faza postcritica-15min.,hipotonie generala
incetarea tulburarilor generale,reflex plantar in extensie,recapatarea
treptata
a constientei.Faza somnului postcritic.In unele cazuri exista o faza
prodromala(20-30%)cu durata de ore sau zile in timpul careia pacientul
acuza modificari ale dispozitiei,tulburari vegetative,mioclonii.
Crizele pot fi precedate cu cateva zile de faza prodromala manifestata
prin cefalee,anxietare,ameteli,mioclonii,parestezii.
Aura (50% din cazuri) cu durata de cateva secunde precede si anunta
pierderea constientei.Consta in simptome vegetative,senzitive,snzoriale
sau motorii avand valoare localizatoare.
Starea de rau epileptic-crize tonico-clonice repetate timp de ore sau zile
fara revenirea completa a constientei.Se insoteste de tulburari
vegetative severe care pot antrena decesul.Coma postcritica este
prelungita(24h).
Principalele cauze ale crizelor.

1.cauze prenatale-displazii corticale,malformatii cerebrale,leziuni


ischemice intrauterine,infectii intrauterine ale SN, intoxicatii
medicamentoase materno-fetale.
2.cauze neonatale-encefalopatii hipoxice dupa nasteri
distocice,hemoragii cerebrale.
3.cauze postnatale.
a) infectii cerebrale:-encefalite
-abcese cerebrale
-parazitoze
- SIDA.
b)traumatisme.
c)tumori
d)intoxicatii cu alcool,sevraj,crize recurente legate de intoxicatia cronica
alcoolica.Intoxicatii cu medicamente,droguri,alte toxice.
e)boli vasculare cerebrale.
f)boli ale sistemului imunitar
g)boli degenerative.
Fiziopatologia epilepsiei
. Hiperexcitabilitatea neuronala si dezvoltarea neurocircuitelor anormale
concura la aparitia unei activitati anormale la nivelul unor populatii de
neuroni corticali sau hipocampici.Exista o predispozitie genetica care
determina un prag comvulsivant mai scazut la unii indivizi dar si
posibilitatea ca in urma unor stari patologice sa apara populatii
neuronale cu prag scazut de excitatie care constituie focarul epileptic.
Un rol important il joaca canalele ionice de calciu si sodiu si
neurotransmitatorii excitatori care sunt tinta medicatiei antiepileptice.
Criza focala implica doar o arie localizata a cortexului in timp ce criza
generalizata implica simultan arii extinse corticale din ambele
emisfere.Pierderea constientei apare prin extinderea anomaliei spre
talamus si SRAA(substanta reticulata activatoare ascendenta).
Crizele epileptice induc o crestere anormala a metabolismului
cerebral,crestera fluxului sanguin,consumului de glucoza si oxigen. In
crizele severe, consumul de glucoza si oxigen peste rezervele foarte
limitate ale creierului duce la epuizare metabolica, acumulare de
lactat,inhibitie a sintezei de proteine.
Diagnostic.

Primul pas este stabilirea aspectului clinic - tipului crizei- care este facila
daca medicul asista la criza si mai dificila prin anamneza.
Pentru indeplinirea criteriilor diagnosticului de epilepsie trebuie stabilita
recurenta crizelor si caracterul lor neprovocat( in absenta
hipiglicemiei,intoxicatiilor).
Criza unica nu se poate eticheta epilepsie.
Investigatii paraclinice.
-EEG normala in stare de veghe este compusa din unde alfa(frecventa
de 8-12Hz) si beta(13-30Hz) activitatea electrica acelor doua emisfere
fiind simetrica.
-EEG patologic inregistrata in stare de veghe, poate prezenta asimetrie
emisferica,grafoelemente patologice persistente sub forma de focar
precum undele teta(4-7Hz)si delta (1-3Hz),descarcari de varfuri si varfunda.
-CT si RMN,pot evidentia patologia organica sau malformativa.
Diagnosticul diferential se face cu: :
-sincopa
-AIT-ul
-miscarile involuntare(spasm hemifacial,
-narcolepsia,
-cataplexia,
-migrena,
-crizele psihogene .
Tratamentul.
1.Tratamentul cronic al epilepsiei:
-evitarea factorilor declansatori-masuri generale de dieta cu evitarea
hipoglicemiei,consumului de alcool,cafea, privarii de somn.
-evitarea expunerii in mediu cu periculozitate.
-tratamentul trebuie urmat 3 ani dupa ultima criza,dupa care se inrerupe
progresiv sau in functie de caz va fi urmat toata viata.
-se recomanda monoterapie,cu un antiepileptic(AE) ales in functie de
tipul de crize,sindromul epileptic.In cazul in care crizele persista la un
prim AE corect ales se poate adauga un al doilea AE si exceptional un
al treilea.
AE actioneaza pe baza unor mecanisme inhibitorii induse de
GABA,inhibitia efectului actiunii aminoacizilor excitatori pe receptorii NMDA,AMPA,

modularea canalelor de sodiu voltaj dependente,modularea canalelor


de calciu.
Acidul valproic si sarurile sale exercita actiune inhibitorie asupra
canalelor de sodiu si prin GABA.Este indicat in toate tipurile de
crize,atat generalizate cat si focale.
Carbamazepina actioneaza prin canalele de sodiu voltaj
dependente,are indicatie in crizele focale si generale, dar nu in
absente.Are efecte secundare
hematologice si hepatice.
Oxcarbazepinul este analog de carbamazepin,din generatia noua, cu
mai putine efecte secundare.
Fenitoinul blocheaza canalele de sodiu.are indicatie in crizele
generalizate si focale.Efecte secundare:tulburari cardiace,hipertrofie
gingivala, atrofie cerebeloasa.
Fenobarbitalul efect inhibitor GABA.Util in terapia de urgenta.Produce
sedare si tulburari cognitive.
Etosuximida in crizele de absenta.
Primidona-precursor al fenobarbitalului,indicata in crize focale.
Clonazepamul faciliteaza inhibitia GABA.Are indicatie in crizele
mioclonice si atone.
Lamotrigina-inhiba neurotransmitatorii excitatori glutamat,aspartat.
Indicat in toate formele de crize,apartine generatiei noi de AE,cu mai
putine efecte secundare.
Topiramatul-blocheaza canalele de calciu,faciliteaza circuitele
GABA.Are indicatie in toate formele decrize.Efecte secundare:scderea
in greutate, afectare mnezica.
Levetiracetamul-mecanism de actiune neelucidat.Are indicatie in crizele
focale,mioclonice si absente.
Gabapentinul-in crizele focale cu sau fara generalizare.
Tratamentul chirurgical este rezervat crizelor refractare.Constau ,dupa
caz in rezectii a portiuni din lobul temporal anterior,excizie stereotaxica
a leziunilor circumscrise cauzatoare de
crize(cavernoame,hamartroame).
Tratamentul crizei epileptice.
Se vor instrui apartinatorii pentru comportamentul paramedical de
prevenire a traumatismului indus de cadere ,pozitionarea in decubit
lateral,
asigurarea cailor respiratorii,interzicerea interventiei intempestive
asupra comportamentului tonico-clonic.

Profilaxia repetarii crizei :


-administrarea unui anticonvulsiv cu actiune rapida
-diazepam i.v.0,15-0,25mg/kg corp.(1f.=5mg.) la adult. La copil 0,20,3mg/kgcorp.Administrarea pe cale venoasa se poate repeta dupa
20min.
-combaterea factorilor precipitanti:febra,hipoglicemia
.
Tratamentul starii de rau epileptic.
Tratamentul presupune internare daca este posibil in Terapie intensiva.
I.Primele 10 minute:
*asigurarea permeabilitatii cailor aeriene superioare,preferabil intubatie
oro-traheala,administrare de oxigen,monitorizarea functiilor vitale;
*montarea unei linii venoase pentru recltarea de analize hematologice si
biochimice si pentru administrarea de tratament;
*anamneza,ex. clinic general si neurologic,ECG.
*combaterea factorilor precipitanti:
-glucoza 50% 25-50ml la adult;copil 25ml/kgc;
-combaterea febrei;
-tiamina 100mg i.v.
-corectarea tulb. hidro-electrolitice.
Tratament medicametos antiepileptic.
-diazepam,i.v.,diluat in 10ml ser glucozat 10% 0,15-0,25mg/kgc la
adult, 0,2-0,3mg/kgc la copil.
-pe cale retala 0,2mg/kgc la adult si 0,3-0,5mg/kgc la copil.
-lorazepam i.v.,2mg la adult si 0,05-0,10mg/kgc la copil;se poate repeta
administrarea maxim de patru ori la intervale de 2min.
-fenitoin-se administreaza folosind alta cale venoasa,de preferinta cu
prima doza de diazepam sau lorazepam sau imediat dupa aceea ;bolus
de 15-20mg/kgc,pana la 50mg/min la adult si 3mg/kgc la copil,timp de
20min.;
se poate repeta dupa 20min in doza de 10mg/min.Necesita
monitorizarea functiei respiratorii si cardiace.
II.Urmatoarele 20min.
*monitorizarea functiilor vitale;
*continuarea investigatiilor:CT,PL.
*continuarea tratamentului de corectare adresat cauzelor statusului;
*continuarea tratamentului anticonvulsivant:
-fenitoin p i.v.10mg/kgc sau midazolam 0,1-0,4mg/kgc/ora in pi.v.
III.Urmatoarele 30min,daca crizele nu s-au oprit:
*transferare obligatorie in ATI ;

*intubatie orotraheala obligatorie


*anestezie cu tiopental pi.v.50-150mg/ora la adult,2-4mg/kgc la copil
sau pentobarbital 1-4mg/kgc/ora la adult,1-3mg/kgc ora la copil.
*sustinerea functiilor vitale;
*monitorizare EEG daca este posibil, pentru urmarirea disparitiei
activitatii electrice iritative