Sunteți pe pagina 1din 5

Aplicaie clinic n terapia enurezisului nocturn - studiu de cazBen, un copil de 10 ani, cu diagnosticul "enurezis primar nocturn cu o frecven de 6-7

nopi 'umede'/sptmn". Nici prinii, nici cei trei frai ai si mai mici nu au suferit de
enurezis, cu toate acestea unchiul su patern a avut enurezis pn la 13 ani.
Pentru Ben era a treia ncercare de intervenie terapeutic pentru controlul sfincterian
uretral. Precedentele s-au desfurat la 7 ani (cnd s-a ncercat metoda "bell and pad", la care
s-a renunat datorit faptului c prinii au afirmat c el nu auzea soneria i la 9 ani, cnd s-a
administrat Tofranil cu rezultate favorabile doar pe perioada administrrii medicamentului i
cu recdere dup ntreruperea medicaiei.
Evaluare
Aplicarea celor 5 stadii ale evalurii cazului
Stadiul 1. Care este sursa informaiei?
S-au folosit datele luate att de la prini ct i de la copil. Dup prerea prinilor i a
profesorilor, Ben era considerat ca un foarte bun elev, care avea muli prieteni i care se
nelegea bine cu membri familiei sale. Deci Ben nu avea i alte probleme.
Stadiul 2. Este problema o component a comportamentului normal"?
Dei enurezisul este la copiii mici un comportament normal, avnd n vedere vrsta lui
Ben de 10 ani este considerat ca fiind deviant fa de normele sociale, de vrst i de stadiu de
dezvoltare, deci apare necesitatea nvrii copilului s-i elimine problema.
Stadiul 3. Are copilul ntr-adevr nevoie de tratament?
Rspunsul este pozitiv deoarece, dup cum s-a artat, din toate punctele de vedere
comportamentul su este deviant. n plus, enurezisul prezint riscuri i pentru viitorul su i
pentru socializarea sa, fiind necesar prevenia unor situaii neplcute care s-ar putea produce
cnd va fi invitat de prieteni n excursie, care implic dormitul n alt parte. De asemenea, este
necesar prevenia dezvoltrii nencrederii n forele proprii, care-i vor putea influena i alte
domenii ale vieii sale. Modificndu-i controlul vezical se poate schimba funcionalitatea sa
social i emoional. Prognosticul este foarte bun pentru enurezis, fiind raportate n literatur
numerose cazuri de vindecare, iar Ben dovedea o puternic motivaie de schimbare.
Faptul c n-au aprut ameliorri ale enurezei pn la 10 ani indic faptul c
probabilitatea vindecrii spontane fr nici o intervenie este foarte sczut. Aceast etap a
evalurii indic nevoia iniierii terapiei.
Stadiul 4. Alegerea cadrului terapeutic
ntrebarea referitoare la cine va trebui tratat este simplu de rezolvat din analiza datelor
problemei. Se pare c prinii se nelegeau bine cu copilul, ei erau capabili s-l susin n
ncercarea lui de a prelua responsabilitatea propriei schimbri. Deci evaluarea indic
necesitatea interveniei asupra copilului printr-un tratament individual, care va include i
ntlniri (edine) ocazionale i cu prinii, cu scopul de a-i discuta progresele n deprinderea
unor noi abiliti.
Stadiul 5. Evaluarea felului de autocontrol necesar.
Analiza abilitilor copilului de autocontrol a artat deficiene n dou privine i
anume: redresarea i reformarea. Cea mai semnificativ deficien era ns autocontrolul
redresiv. Ben nu tia cum s se controleze sau cum s schimbe dezndejdea i neajutorarea sa
n surs de energie pentru schimbare. El avea nevoie s nvee cum s utilizeze vorbirea cu
sine, autoevaluarea pentru a-i controla auto-eficacitatea i pentru a-i dezvolta abilitatea de a
folosi gndirea mediat cu scopul controlului vezical. Autocontrolul reformativ putea s
funcioneze prin stabilirea expectantelor i planificarea pe termen lung a schimbrii.

Intervenia terapeutic
S-a intervenit asupra enurezei lui Ben prin modelul de auto-control. Terapia s-a
desfurat ntr-o clinic particular din Cluj-Napoca, urmnd urmtoarele faze: primul
contact, intervenia, finalul i urmrirea n timp. Copilul i prinii au venit la clinic o dat pe
sptmn pentru edine de cte 45 de minute n faza de intervenie i o dat pe lun n faza
de urmrire.
Faza de intervenie a constat n 11 edine sptmnale de cte 45 minute, aplicndu-se
de fiecare dat urmtoarele patru proceduri:
1. Raportul copilului. edinele ncepeau cu raportul lui Ben asupra sptmnii precedente, i
prezenta "hrile" (calendarul) zilnice i notiele legate de ndeplinirea temelor de cas i
aveau loc discuii asupra dificultilor ntmpinate. Se punea accent pe exprimarea
sentimentelor i ideilor sale legate de progresul su.
2. ntocmirea graficului. Terapeutul, mpreun cu copilul, completau graficul in raport cu
rapoartele zilnice. Pe baza graficului se discutau i temele sptmnii viitoare.
3. Prezentarea unei noi teme. Dup ce graficul era ntocmit, terapeutul prezenta copilului o
nou baz de discuie (ex. noul stadiul al modelului sau un alt aspect al stadiului trecut).
Terapeutul i explica lui Ben semnificaia fiecrui aspect, dndu-i exemple din viaa de zi cu
zi.
4. Teme de cas. La fiecare edin Ben primea cte o nou tem de cas, care cuprindea
completarea unei evidene zilnice i aplicarea unei noi teme acas sau la
coal. Terapeutul discuta cu Ben posibilele dificulti cu care se putea confrunta i soluiile
de ieire din acestea.
Intervenia
Stadiul l: Modificarea concepiilor dezadaptative legate de enurezis.
Obiectivul acestui stadiu a fost de a-l nva pe copil:
a.
c enureza este un comportament care poate fi modificat ca orice alt lucru sau
comportament;
b.
c schimbarea depinde de copil. Auto-evalurile lui Ben n care era propus rata
progresului era comparat cu actuala rat a enurezei, reflectnd auto-percepia i autoeficacitatea.
El percepea enureza ca pe ceva n afara controlului su, ceva care aprea pentru c "i
scap" sau c "nu simea cnd fcea pipi" sau c "era bolnav". Ben se percepea ca pe o
victim neajutorat a unor fore superioare.
Schimbarea concepiilor dezadaptative a fost fcut prin redefinirea procesului
enuretic ca pe un comportament care poate fi controlat i prin restructurarea cognitiv a
gndurilor i concepiilor legate de credinele personale, n acest stadiu, s-au utilizat
ntrebrile socratice i exemplele paradoxale cu scopul de a-l ajuta pe Ben s neleag c
"udarea patului" nu este dat de neans sau de boal, ci c este n funcie de motivaia sa i
de puterea voinei.
Scopul urmtoarei conversaii a fost de a-i schimba lui Ben concepiile greite legate
de interpretarea lui c n timpul somnului nu poi s simi nimic i c nici un fcomportament din timpul nopii nu poate fi controlat.
T: De ce crezi c-ai udat patul noaptea?
B: Pentru c n-am simit nimic n timpul somnului.
T: Hai s scpm de asta. De cte ori ai czut din pat?
B: Niciodat.
T: Cum aa? Nu-i aa c te miti in pat n timp ce dormi?
B: Cnd nchid ochii i ajung la marginea patului, uneori m ntorc pe partea cealalt.

16
T: Aha! Hai s vedem i altceva. i se ntmpl cteodat n timpul iernii s-i cad plapuma
de pe tine?
B: Sigur!
T: i ce faci atunci?
B: M trezesc puin i m acopr.
T: Vezi, chiar dac eti adormit exist unele lucruri pe care le simi: marginea patului, simi
frig. Dei dormi, poi simi unele lucruri.
B: Aa este.
Stadiul 2; nelegerea procesului enuretic
Obiectivul stadiului 2 a fost de a-l nva pe copil despre procesul enuretic i despre
conexiunea dintre vezica urinar, creier i comportamentul final (golirea vezicii).
Copiii pot s-i schimbe comportamentul cu mai mult uurin dac ei neleg cum s
o fac i cum sunt afectai de diferitele aciuni.
n acest stadiu Ben a nvat despre procesul care culmineaz cu miciunea: cum
lichidele umplu vezica urinar cauznd o presiune neplcut care se transmite la creier i felul
n care creierul d comada "valvei" vezicii s se deschid i s lase urina s curg, fcnd
astfel s dispar presiunea neplcut. Informaiile sunt prelucrate de creier care este
responsabil pentru fiecare din comportamentele noastre i pentru legtura cu corpul. Ben a
nvat i diferena dintre comenzile automate nemediate i cele mediate.
S-a aplicat analiza raional a problemei, utiliznd materiale scrise, imagini cu corpul
omenesc i s-a dat ajutor copilului s-i accepte responsabilitatea procesului de nvare a
schimbrii comenzii creierului.
Ben a fost nvat s practice identificarea gndurilor automate i s-i utilizeze
vorbirea cu sine, auto nregistrarea cu scopul schimbrii gndirii nemediate cu cea mediat,
Au fost utilizate unele obiecte cum ar fi o pung de plastic care a fost umplut cu ap,
care s arate cum se umple vezica. De asemenea, a fost desenat vezica i creierul. Au fost
date i alte exemple de rspunsuri automate care pot fi modificate, prin nvarea de ctre Ben
a dialogului interior cu scopul de a se autocunoate.
El a fost susinut s identifice i alte gnduri automate pe care le avea (ex. legate de
comportamentul disruptiv din clas sau de a nu-i face temele acas) i de a le transforma n
gnduri mediate. El a fost ndemnat s ncerce s-i modifice rspunsul automat sub forma
enurezei cu autocontrolul sau cu trezirea.
Stadiul 3: Creterea autocontrolului vezical
Obiectivul stadiului 3 a fost de a crete receptivitatea copilului la variaiile presiuni
vezicale i de a crete capacitatea funcional a vezicii urinare.
Stimulii interni, dei sunt dificil de identificat, au un mare impact asupra
comportamentului la fel ca i stimulii externi. Creterea senzitivitii la stimulii interni este un
pas important n controlul propriului comportament, datorit faptului c este util n
identificarea precoce a' senzaiilor, emoiilor i comportamentelor. Totodat, creterea
senzitivitii pentru simulii interni ajut i la schimbarea procesrii nemediate a informaiei
cu cea mediat.
Exist o corelaie funcional ntre capacitatea (volumul) vezical i enurez. O vezic
mic se umple repede i semnalele emise sunt mai puin clare dect cele emise de o vezic
mai mare. n acest stadiu, se crete senzitivitatea la stimuli n general (ex. sesizarea senzaiei
de foame, sete, oboseal etc) i senzaiile vezicale n special.
Ben a fost solicitat s descrie senzaiile n general (ex. btile inimii, palpitaiile din
stomac, recepia zgomotelor) i presiunea din vezica urinar. Au fost efectuate exerciii de

control a reteniei cu scopul de a crete capacitatea funcional a vezicii i de a crete


senzitivitatea la stimulii interni. El a fost ndrumat s practice miciunea mai rar n timpul
zilei i s se concentreze asupra senzaiilor concomitente. Prinii au fost instruii s-l ntrebe
pe Ben "Te-ai dus la WC?" "Ce ai simit?" i "Ce ai simit n corpul tu atunci?" Ben a nvat
s identifice senzaiile fizice specifice aprute cnd nu mai poate reine urina i trebuie s
urineze.
Stadiul 4: Dezvoltarea auto-controlului
Obiectivul stadiului 4 a fost nvarea de ctre copil a tehnicii autocontrolului pentru
eliminarea enurezisului.
Ben a fost instruit s-i controleze emoiile, gndurile i comportamentul prin
utilizarea auto-monitorizrii si evaluarea auto-instruciei i autontrirea, imageria i tehnicile
de rezolvare a problemei.
S-au exersat metode de autocontrol a activitilor cotidiene (ex. s se opreasc din
vorbit cnd vrea s zic ceva, s se opreasc din joc, din strigai sau din but cnd i este sete,
sau din mncat cnd i este foame). Ben a fost instruit s continue exerciiile i cnd se simte
obosit sau cnd experimenteaz alte dificulti. El a nvat c pe msur ce crete ncrederea
cresc i ansele de succes.
Urmtorul dialog este preluat de la a cincea edin terapeutic cu Ben. n primele 4
edine Ben a nvat s-i identifice concepiile eronate, s neleag comportamentul su, si creasc senzitivitatea la stimuli interni.
n acest punct a aprut o ameliorare a enureziei, a crei frecven a sczut de la 7 nopi
la 2-3 nopi/sptmn, i a mers chiar i ntr-o excursie cu colegii de clas, dormind la un
motel. Scopul edinei a fost de a-i prezenta lui Ben tehnica de autocontrol.
T: Ai avut succese n scderea nopilor umede. Cu toate acestea, au mai fost i nopi umede.
Cum i explici asta?
B; N-am putut s m opresc s nu ud patul.
T: Ai spus c nu te poi controla. Este oare aa n toate cazurile din perioada parcurs?
B: Da.
T: Acum trei sptmni ai fost n excursie cu clasa, ai udat patul acolo?
B: Ce, eti nebun? Aceasta m-ar fi fcut s m simt penibil.
T; Deci cum ai reuit?
B; Am ncercat din greu i am reuii!
T: Exact! Vezi, atunci cnd gndeti c este foarte important pentru tine, tu te poi controla.
Acum imagineaz-i c-i promit c prinii ti i vor cumpra cinele pe care i-l doreti aa
de mult, dac nu mai uzi patul. Ai vrea s reueti?
B: Sigur c da!
T: Vezi, atunci cnd ceva este important pentru tine sau dac ceva te sperie {ex. prietenii ti
vor afla c uzi patul noaptea) sau dac doreti s ctigi ceva (un cine), depui mai mare efort
cu scopul de a rmne uscat patul. Nu crezi c asta nseamn c ai putea s-i controlezi
enureza dac situaia este att de important?
B: Poate. Nu tiu.
T: Imagineaz-i c fiecare noapte din urmtoarea sptmn n care-i vei dori s primeti
cinele va fi uscat i c vei depune un i mai mare efort atta ct poi tu?
B: Voi ncerca.
Stadiul 5: Eliminarea enurezei: Meninerea i generalizarea rezultatului
Stadiul 5 nu este independent, dar este atins prin utilizarea auto-nregistrrii, autoevalurii i auto-ntririi cu creterea treptat a ncrederii n sine. Regresiile pot apare uneori
datorit faptului c n cazul unei recidive exist tendina de a-i pierde ncrederea n

capacitatea de control a situaiei, n acest stadiu Ben a fost sftuit s considere fiecare caz de
udare a patului ca pe ceva accidental, nu ca pe ceva disperat i grav, care poate apare din
cauza scderii eforturilor sale. Pentru meninerea rezultatelor el a continuat s monitorizeze
i s raporteze terapeutului cnd va opri graduat antrenamentul controlului reteniei, dar cu
meninerea orei devreme de culcare i a interdiciei consumului de lichide nainte de a se pune
la culcare.
Generalizarea rezultatului care a fost favorabil s-a fcut prin aplicarea metodei
autocontrolului de ctre Ben i n acele sfere cum ar fi conduita sa la coal, fa de prieteni
sau n familie.
edinele de urmrire la l, 2 i 4 luni dup terminarea terapiei au indicat un succes
deplin n managementul programului de auto-schimbare a enurezei i n generalizarea lui.
Neapariia recderilor dup 4 luni au indicat posibilitatea ca acest copil s-i fi achiziionat
abilitile de autocontrol pe care le aplica i pe care era capabil s le menin.