Sunteți pe pagina 1din 55

Diagnosticul durerii

abdominale acute
Dr. Bogdan Mateescu
Sp Clinic Colentina
Clinica Medicala - Gastroenterologie

Durerea abdominala (DA)

DA acuta (<12 sapt sau exacerbare a uneia


vechi):50% dintre adulti, 75% dintre
studenti; 10% din prezentarile la ER
Mo egala cu a STEMI la cei >65 ani de la ER
Necesita orientare (triaj) rapida
Corelatie slaba (50%) intre sediul durerii si
organul bolnav
25-40% nu vor avea dg

Caz clinic: femeie 34 ani

Debut de 9 zile, cu DA difuze, apoi greata si varsaturi si oprirea


tranzitului intestinal pt mat fecale si pt gaze
Ex fizic normal, cu ex abdomenului destins, meteorizat, sensibil
difuz la palpare, fara iritatie perit, afebrila.
Hb 9,8 g/dl, L 34000/mm3 cu neutrofilie, sideremie sub VN, PCR
5xVN, LDH 2xVN, in rest normal
Episoade de durere persistenta 7-10 zile in FID, care ceda
spontan; nu ia alte medicamente cu ex CO, DUM in urma cu 3
sapt
Repaus alimentar, hidratare iv, analgezie nivel 1: DA s-a
agravat rapid, continua sa verse; nu are tranzit; TA a inceput sa
scada;

Mecanismul DA

Viscerala: surda sau colicativa, pe linia mijlocie, corelata cu


originea din intestinul primitiv, rau localizata, cu manif ale sist
autonom (transpiratie, varsaturi); prin distensie sau spasm
Somatica: extensia inflam sau iritatie chimica a periton. parietal;
ascutita, localizata, apoi generalizata;
Referita: localizare cutanata la distanta de leziune (arie de
proiectie centrala comuna)

Durerea abdominala
semn

Abdomenul acut chirurgical


Patologie cu abordare
Boli
care
mimeaza
ischemia mezenterica acuta,
combinata
abdomenul
acut
chirurgical
pancreatita acuta,
apendicita,
abdominale,
diverticulita acuta,
colecistita acuta,
pelvine,
sarcina extrauterina,
ulcerul peptic perforat,
extraabdominale,
colica ureterala sau biliara
ocluzia intestinala acuta
neuropsihiatrice,
metabolice

Cauze de DA
Frecvente
Apendicita
Colica biliara
Colecistita
Diverticulita

Intermediare
Colangita
Infarct mezenteric
PNA
Torsiune testicul, chist
ovarian, omentum
Ocluzie intestinala Ruptura chist ovarian,
sarcina ectopica,
anevrism
Perforatie viscer
Hernie disc
Pancreatita
Ulcer peptic
Peritonita
Ileita
Salpingita
Adenita
mezenterica
Colica ureterala

Rare
Necroza hepatom
Infarct splenic
Pneumonie
IMA
Cetoacidoza diab.
Porfirie
Crize addisoniene
Intoxicatie Pb
Tabes dorsalis
Volvulus
intestin/stomac
Zona

Date clinice
Caracterul DA
Localizare
Durata

Factori asociati
Varsatura
Tranzitul intestinal

Severitate

Caracterul
mictiunilor
DUM

Iradiere
Factori agravanti

Antecedente
chirurgicale
Febra; >39 si
frisoane: colangita,
pneumonie, PNA

De cautat
Distensia abdom
Peristaltica vizibila;
zg intestinale
Iritatia peritoneala
Masa abdom;
pulsatila?
Orificiile herniare
Suflu epigastric (10%
din subponderali il
au!)
TR

Investigatii standard sau utile


Hemograma, alte teste
standard
Amilaza/lipaza
Test de sarcina
Rgf CP in ortostatism
Rgf abdominala in
ortost. Sarcina!
EKG
Hemoculturi
Echo abdominala
(operator-dependenta!)
CT

Leucocitoza poate lipsi la varstnici


Hiperamilazemia nu e specifica pentru PA
In caz de dubiu
Atentie la bazele pulm sau
pneumoperitoneu
Pneumoperitoneu, calculi urinari sau
biliari, distensie intestinala (>25mm int
subtire, >60 mm transversul), aerobilie
Daca sunt febrili
De electie pt apendicita, colecistita, litiaza
sau BIP
Cand echo este ingreunata de gaze sau de
obezitate
De electie pentru suspiciunea de

Principii de management

Nu va feriti de opiacee in caz de durere severa, daca dg este clar


(in asteptarea "opiniei chirurgicale"); nu modifica acuratetea dg
Internarea temporara (cateva ore) clarifica adesea dg
Perforatia, ocluzia si peritonita necesita chirurgie urgenta;
suspiciunile trebuie urmarite in chirurgie

J Am Coll Surg. 2003 Jan;196(1):18-31; Br J Surg. 2003 Jan;90(1):5-9; Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3): CD005660

Abdomenul acut chirurgical

Ocluzia:
Greata
Iritatia peritoneala:
Varsaturi
aparare musculara involuntara
Distensie abdominala
Sensibilitate de rebound
Obstipatie
Semnul clopotelului
Absenta sau localizarea zgomotelor intestinale
Masa palpabila

Durerea epigastrica:
extraabdominale

Sdr. coronarian: dispnee, factori de risc, EKG,


troponina, CK-MB
Pneumonie de lob inferior, embolie sau pleurezie:
durere pleuritica, tuse, dispnee, febra, ex. fizic, rgf
pulmonara
Torsiune de testicul
Herpes zoster
Hernie de disc
Spondilita
Isteria

Durerea epigastrica: PA

Alcoolici sau litiaza biliara (femei, >50 ani, ALT>3xVN) ; rar


trauma, inf. virale, metabolice, autoimunitate, medicamente;
15% idiopatice
Durere epigastrica cu iradiere posterioara, ameliorata de
aplecare; agitat, nu isi gaseste locul
Fara contractura, varsaturi, febra, ileus, soc, Turner (flanc),
Cullen; rar coma diabetica
Hiperlipazemie (>3xN, 1-14zile), hiperamilazemie, (perforatie,
IR, gl. salivare, macroamilazemie), citoliza
Echo, TC (>48 de ore): edem, necroza, colectii, calcificari
2/3 crt pt dg.
Evaluarea severitatii pt triaj; scoruri dificile si cu VPN mica;
paraclinica tarzie; varsta >65, comorbiditati, clinica +

PA simpla

80% din PA (inflamatie limitata la pancreas)


Mortalitate 0-5%
Tratament medical analgezic iv (paracetamol,meperidina)
Repaus alimentar dictat de starea pacientului, aspiratie
continua nasogastrica daca varsa
Minimum de medicamente
Hidratare

PA severa

20% din PA (insuf. de organ, SIRS, complicatii locale)


Mortalitate pana la 60%
Monitorizare; tratament ICU: hidratare agresiva (>4 l/24h)
cu SF sau coloid i.v., antisecretor gastric; antibiotic doar
daca exista susp de infectie; de obicei dupa 7 zile (echo
sau TC bule de gaz); suport nutritional: preferabil nutritie
enterala pt functia mucoasei si reducerea translocatiei bact.
Antienzimele, corticoizii, somatostatina, lavaj nu sunt
eficiente

PA severa

ERCP in urgenta (<48 de ore) daca PA biliara este severa


sau colangita asociata
ERCP cu extractia calculului la rece dupa vindecarea PA;
colecistectomie precoce, preferabil in aceeasi spitalizare
Chir pt complicatii locale CARE EVOLUEAZA NEFAVORABIL

Durere sugestiva si enzime x3VN

Petidina, a jeun, +/- sonda nasogastrica, evaluarea severitatii

PA usoara: pe sectie

PA severa: in UTI

VC: Cristaloide si coloide 2:1; oxigen 40% la hipoxemici

Monitor semne vitale


Echo sau TCC

Nutritie enterala

Cristaloide pe linie perif

Litiaza biliara
ERCP urgent

echo

Reluarea alim 48h dupa ameliorar

Colecistectomie precoce

Evaluare pt complicatii si trat

Cautarea altor cauze de PA

Perforatia viscerala:

sdr Boerhaave, ulcer


peptic, apendicita, diverticulita, colecistita, cancer colonic, b
Crohn

Uneori prima manifestare a ulcerului


Durere brusca in epigastru; generalizare in tot abdomenul;
semne de iritatie peritoneala, contractura, imobil cu
respiratia
Pacientul sta nemiscat pe spate
Varsaturi, absenta zg intestinale, soc
Semne fruste la copii mici, batrani, imunodeprimati

Ulcerul peptic perforat

Rgf abdominala simpla in ortostatism: 70% aer sub


diafragmul drept
Echo: aer
Tratament chirurgical: inchidere sau rezectie
Daca exista contraindicatii operatorii (dar management in
sectia de chirurgie!): aspiratie continua pe tub NG,
hidratare i.v., antibioterapie i.v. (cefuroxim 750mg +
metronidazol 500 mg, x3/zi)
Tratamentul medical poate duce la inchidere sau la abces
peritoneal

Apendicita acuta

Obstructia si invazia cu E coli si anaerobi;


Rar: b. Crohn, Y enterocolitica, TB, carcinoid, Enterobius
vermicularis
Frecvent la tineri; M 25% la >70 ani
Durere mediana care migreaza in ore in FID (40%) sau HD
sau pelvis sau lipseste; mai sus si lateral in sarcina
Semnul iliopsoasului (apendice retrocecal): durere la
extensia coapsei drepte cu pacientul in dec lat stg.
Greata, voma, diaree
TR +, febra, leucocitoza (cu atat mai importante cu cat
creste riscul de complicatii)

Indicii pt dg dif in apendicita


acuta

IACRS recenta (adenita mezenterica)


Antecedente asemanatoare, artralgii (b Crohn)
Anemie, scadere ponderala (b. Crohn, cancer cecal)
Antecedente de dispepsie (ulcer perforat)
Fete, la mijlocul ciclului (chist folicular rupt)
Secretii vaginale (salpingita)
TB pulmonara, contact TB, calcificari ganglionare in zona
(TB ileocecala)

Peritonita

Primara (spontana) la cirotici cu ascita; translocatie bacteriana cu E


coli sau S. pneumoniae; semne sterse, agravarea bolii hepatice,
encefalopatie, sdr HR. Paracenteza diagn urgenta: culturi si
celularitate. >250 neutrofile/mm3. Ceftazidim sau cipro
400mgx2/zi daca e sigura sau cipro 500 mgx2/zi, in aspteptare

La dializati peritoneal: flora Gram-pozitiva de pe piele; durere abd


dar frecv afebrili; >100 neutrofile/mm3 sau microorganisme sunt
dg. Trat intraperitoneal cu Vanco 15mg/l dializat si Genta 4mg/l

TBC: dg la laparoscopie; PCR in cateva zile; 9 luni antiTB

Atentie la dg diferential cu mult mai frecventele peritonite


secundare
Tratament chirurgical urgent!

Gastroenterita acuta

La orice varsta
Autolimitata
Focare
In epigastru, difuza, colicativa
Rehidratare, antiemetice, antispastice, antidiareice,
antibiotice doar la copii, tarati

Durerea in hipocondrul drept

Frecvent colecist, cai biliare sau ficat


Hepatita acuta: citoliza marcata (10xVN), echo
Hepatopatia congestiva: durere in epigastru si in
hipocondrul drept, agravata de palpare/percutie usoara,
varsatura, +/- icter, semne de IC; citoliza de 10xN; diuretice
Sdr Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita asoc. unei infectii genitale
C. trachomatis sau gonococ); febra, durere pelvina,
secretii, frecatura hepatica

Colica biliara

Mai frecvent femei, varsta mijlocie, grasi, trat ACO, cirotici


Durere constanta cu debut epigastric, iradiere in HD sau in
scapula dreapta, <24h (CA), greata, varsaturi
Echo de electie pt calculii veziculari; dificil la obezi, gaze,
colecist fibros
Posibila crestere tranzitorie a AST
Analgezie: AINS sau meperidina 100mg
Chirurgie electiva dupa primul episod pentru ca recidiveaza;
Doar daca nu suporta operatia: analgezice, disolutie (ac
ursodeoxicolic)
ERCP, ESWL

Colecistita acuta

95% pe calcul; 50% infectioase


Durere in epigastru, apoi in HD, scapula dreapta
Creste lent, apoi in platou
Febra mica dupa 12 ore de la debut, varsaturi, contractura
limitata, Murphy, icter obstructiv (sdr Mirizzi) prin
compresia CBP
25% hidrops (palpabil)
Leucocitoza, citoliza, echo (perete gros, calculi, semn
Murphy)
La 10% colangita asociata prin litiaza CBP

Tratamentul CA

Chirurgie precoce: Mo, morbiditate, costuri, spitalizare optime


vs chirurgie la distanta, cu atat mai mult cu cat sunt varstnici
sau diabetici
Laparoscopic daca exista experienta; rar colecistostomie
temporara
Amoxi 500mgx3/zi cu Genta 5mg/kc sau Augmentin 1000
x2/zi, PEV, doar daca riscul operator e f mare; evol favorabila
la 60%
Complicatie cu perforatie; mortalitate 30%

Colangita

Triada Charcot (80%): durere epigastrica/hipoc drept, febra,


icter; frison, varsaturi
Secundara litiazei, rar interventii, tumori, cauze imune
Leucocitoza, colestaza, Hbilirubinemie
Echo, CT: Se. redusa (30%), chiar pt dilatatia CBP
EUS, ERCP, MRCP
Hemoculturi, meperidina, PEV, cefalosporina III sau cipro
Sfincterotomie endosc. <48h, indiferent de varsta; M 10% vs
30% chir

Durerea in hipocondrul stang:


ruptura splinei

Traumatism in antecedente
Durere in abdomenul superior
Hemoragie intraperitoneala: soc, durere in umarul stang in
Trendelenburg, iritatie peritoneala
Echo, TC
Splenectomie

Durerea predominant
periombilicala

Origine in midgut: intestin subtire, cec, colon ascendent

Ocluzia intestinala acuta

Intrerupera tranzitului prin obstacol mecanic ( ileus functional)


Durere periombilicala (i. subtire) sau in flancuri (colon), colicativa; devine
continua tardiv
Zgomote intestinale (borborigme) prezente; peristaltica vizibila
Distensie abdominala, varsaturi, obstipatie
Sdr subocluziv: ocluzie incompleta si diaree
De examinat punctele herniare

Cauze frecvente:
75%
Hernii externe
Aderente
Stricturi colonice
maligne

Rar
Corpi straini, calculi biliari
Stricturi in b Crohn, AINS, radice
Tumori
Volvulus, hernii interne (prin orif

Ocluzia intestinala acuta

TC: anse dilatate, cauza obstructiei


Rgf. abdominala simpla: niveluri hidroaerice, lipsa aerului
din segmentul situat distal de obstructie
Clisma cu bariu sau colonoscopie
Sediu colonic al obstructiei?: nu se da bariu pe gura pt ca se
impacteaza
Volvulus gastric? Asociat marilor defecte diafragmatice pe
rgf

Ocluzia intestinala acuta

Aspiratie nasogastrica
Reechilibrare HE agresiva, 5l SF si 200 mmol KCl/24h
Monitorizare f vitale si electroliti;
Risc de gangrena prin distensie cand intestinul subtire >2,5
cm, cecul > 10cm. sau transversul > 6 cm.
Chir urgent, rar devolvulare sigmoidiana endoscopica
(distensie sigm masiva pe rgf)
M. 20% pt colon; M 6% in ocluzia intestinala sau 40% daca
a perforat cu peritonita

Pseudoobstructia intestinala
acuta (sdr. Ogilvie)

Dilatatie acuta a colonului secundara unei alte patologii


(traume, chir., obstetricale, CVS, traumatism spinal,
Parkinson, hipokaliemie)
Nu exista obstacol mecanic (dezechilibru de tonus
vegetativ)
Durere abdominala, distensie, obstipatie
Fara febra, leucocitoza, iritatie peritoneala
Rgf abdominala simpla: distensie aerica a colonului;
irigografia poate rezolva problema

Sdr. Ogilvie - 2

Tratament medical (oprirea alim orale, reechilibrare HE cu


corectia anomaliilor, stop alte medicamente; prokinetice
i.v.)
Tub NG, tub rectal, deflatie endoscopica; schimbarea
pozitiei in pat
Rar cecostomie chirurgicala

Forma cronica de pseudoobstructie apare in SS, amiloidoza,


boli neuromusculare

Ileus

Aspiratie nasogastrica; a jeun, nutritie parenterala


Monitorizarea si reechil HE
Stop opiacee, anticolinergice
Radiologie cu contrast pt excluderea unui obstacol mecanic
Metoclopramid iv 10mg x3/zi, eritromicina 500mg x4/zi,
Miostin 2mg cu monitorizare pt bradicardie
Megacolon toxic: in BII severe, colita ischemica sau
infectioasa; reechilibrare rapida, antibiotice iv, radiologie
zilnic; chirurgie la nevoie

Ischemia mezenterica acuta


Cauze frecvente

Rare

F rare

Ateroscleroza

I.C.

Sdr mieloproliferativ

Embolie

Digoxina, s-mimetice Vasculite

Tromboza

Traumatism

Disectie ao
Coagulopatii

Varstnici, afectare vasculara


Frecv. art. mezenterica superioara
Durere severa, periombilicala, colicativa, apoi difuza si
constanta, fara contractura!, fara durere la palpare; ileus paralitic
Tardiv (infarct mezenteric): soc, perforatie, peritonita; M 60-90%
Inconstant leucocitoza, LDH (Se 100%, Sp 42%)

Ischemia mezenterica acuta

Rgf abdominala simpla: semnul amprentelor digitale (edem


mucos), gaz in peretele intestinal
TC dinamica, angiografie: utila doar in caz de mecanism obstructiv

De obicei cand tabloul e complet este tardiv; consult precoce cu chir


experimentat: laparotomie exploratorie

Analgezie chiar cu morfina 10 mg iv, rehidratare cu monitorizare,


O2
Tratament chir. de urgenta: embolectomie in 24-48 de ore sau
rezectie tardiv; Papaverina, PG iv doar pt mec de vasoconstrictie; M
> 80%

Tromboza venei mezenterice

Tablou asemanator dar instalat in saptamani


La cei cu IC severa, ciroza decompensata, poliglobulie,
contraceptive orale
Papaverina, Heparina +/- fibrinolitice
Tratament chirurgical: rezectia intestinului compromis. M.
95%

Angina intestinala

Ateroscleroza in teritoriul AMS


Durere periombilicala, colicativa, care apare la 15-60
minute postprandial si tine 1-4 ore
Sitofobie, scadere ponderala, suflu art epigastric

Echo Doppler, aortografie, CT cu reconstructie 3D, angioRM

Trat: reechilibrare, mese mici, frecvente; NTG; angioplastie,


reconstructie chir.

Vasculita din bolile de colagen

LES, PAN, AR, PM, PS-H


Obstructia vaselor mici din peritoneu (peritonita sterila), din
peretele abdominal, din diferite organe (pancreatita acuta)
Semne asociate ale bolilor cauzale
Tratament medical: corticoizi, simptomatice

Cauze metabolice

Porfiria acuta intermitenta: acumulare de produsi intermediari


derivati din Ac. AL cu toxicitate neuronala; factori
precipitanti; clinica nespecifica, urina se inroseste; dozarea Ac.
AL si PBG in urina; tratament medicamentos
Colica saturniana: inhibarea ALA-dehidrataza; manif identice,
factori de risc; lizereu gingival gri-albastrui
Neuropatia diabetica; cetoacidoza diabetica: 10% durere si
leucocitoza
Insuf adrenergica: hipoNa, hiperK, uree +, hipoTA

Organe din intestinul posterior

Ap urogenital
Colonul distal si rectul

Durere pe flancuri sau/si in


lombe:

Colica ureterala
Calcul sus situat: durere lombara
Calcul situat in 2/3 inferioare ale ureterului: durere in
flanc/fosa
varsaturi., ileus paralitic
Echo, rgf abdominala simpla (calcul radioopac)
Diclofenac i.m., opiacee

PNA: durere lombara, febra, frisoane, sdr cistitic


Uneori ileus, varsaturi
Echo, nitriturie, uroculturi
Antibiotic iv sau po fara a astepta rezultatul culturilor

SII

Durere in hipocondrul drept sau in FIS/FID


Istoric vechi de durere si tulburari de tranzit
(diaree/constipatie)
Defecatia amelioreaza durerea
Durere exclusiv diurna, fara semne de alarma
Meteorizati
Anxiosi
Teste normale
Antispastice, anxiolitice

Durerea in hipogastru

Cauza ginecol sau intestinala daca exista si tulb de tranzit


(enterocolita infectioasa, boli inflamatorii intestinale, cancer
colorectal)
Torsiunea/infarctul chist ovarian: febra, leucocitoza
Fara secretie
Mittelschmerz (ruptura foliculului ovarian): la jumatatea
ciclului, durere severa pelviana
BIP: Gonococ, Chlamidia, polimicrobiene; secretie purulenta
din col ,febra, leucocitoza, culturi; Tratament medical:
ceftriaxona + doxiciclina 7-10 zile

Endometrioza

Durere pelvina la ciclul menstrual


Uneori rectoragie
Infertilitate
Noduli peritoneali durerosi la TR
Echo transvaginala sau endorectala, RMN
Trat chirurgical

Sarcina extrauterina rupta

Semne de hemoragie, soc


Durere pelvina, tulburari de ciclu, metroragie
+/- tumora palpabila
Echo
Tratament chirurgical

Diverticulita

Diverticuloza nu este o boala; 90% din pac sunt asmpt


Varstnici
Durere in hipogastru, apoi in FIS (localizare 90% in sigmoid,
niciodata in rect)
Greata, varsaturi, constipatie (spasm), diaree, febra, masa
palpabila, VSH+
Rar perforeaza: aparare; M 30% la varstnici
TC (de electie), echo, de evitat sigmoidoscopia in puseu
P.o: Metronidazol 1,2-1,5g/zi + amoxi sau cipro 1g/zi
Chir. daca perforeaza/ al doilea atac (33%)/tineri (recidive mai
frecv)
Profilaxie cu trat constipatiei

Colita ischemica

Acelasi teren sau dupa reparatia anevrismului Ao; terit AMI


Durere hipogastrica, rectoragie sau diaree; de zile/saptamani
Echo Doppler pt dif de BII
Leziuni endoscopice: la flexura splenica, nu in rect; eritem,
edem, ulceratii liniare, friabilitate, hemoragie; PMN si Mf cu
hemosiderina
Poate perfora (peritonita)
Echilibrare HE (mentinerea TA), Hb 10 g/dl, antibiotice, rezectie
chir. in caz de megacolon toxic, gangrena sau perforatie

Anevrismul disecant al Ao
abdominale

Dilatatie focala >3cm


Varstnici, hipertensivi, fumatori, cunoscuti cu anevrism Ao
Durere abdominala cu iradiere spre lombe
Oligurie, soc, puls diminuat la pedioase
Tumora pulsatila (atentie la palpare!); peste 6 cm. pericol
de rupere

Echo, TC

Chirurgie clasica sau endovasculara; M 50% si ulterior risc


de IRA

Boli ale peretelui

Dupa traumatism (chiar tuse)


Hematom in teaca dreptului abdominal
Dezinsertia dreptului de pe teaca (masa suprapubiana care
se opreste la linia mediana si nu dispare la contractia
musculara)
Miozita in boli virale, parazitare, de colagen
Hernia epigastrica
Tratament conservator sau chirurgical

Cauze psihiatrice: sdr


Munchausen

Internari repetate fara dg convingatoare


Descriere "ca la carte", dar cu investigatii N
Boli psihiatrice

Caz clinic: continuare

Sonda NG, suport volemic cu SF, hemoculturi, antibiotice iv;


consult chirurgical
Echo: ascita mica, adenopatii in radacina mezenter, ingrosarea
concentrica a ultimei anse ileale
CT: ingrosarea peretelui ultimei anse ileale care stenozeaza
aproape complet lumenul; la acest nivel, peretii ileali capteaza
avid substanta de contrast iv; dilatatie semnificativa in
amonte, cu staza; adenopatii de max 15 mm in rad
mezenterului si retrocecal.
Corticoizi iv in doze de stress: ameliorare clinica prin disparitia
varsaturilor si a DA; treptat reapare tranzitul pt gaze si se
normalizeaza TA; dispare leucocitoza; PCR 2xVN
Se renunta la sonda, trece pe corticoid si ciprofloxacina po,
alim orala
Reapare primul scaun de aspect normal
Programare la ileocolonoscopie: colon normal, ulceratii adanci
si edem al VIC care nu poate fi intubata