Sunteți pe pagina 1din 88

INFECTIA HIV/ SIDA

1981- tineri homosexuali in SUA cu pneumonie


cu Pn. jiroveci( Pn. carinii) si sarcom Kaposi;
- MMWR- CDC - 5 iunie 1981;

1983 - virus T limfotropic virusul HIV 2


( Popovic et al, 1984);

2008 - premiul Nobel pentru Medicina


(Luc Montagnier- Institutul Pasteur)

Romania-

Viata medicala, 1985

Date epidemiologice AIDS


( UNAIDS, aprilie 2008)
Pacieni
infectai

Prevalena
la aduli

Infecii noi 2007

Mortalitate
2007

Africa subSaharian

22. 500.000

5%

1. 700. 000

1. 600. 000

Africa de Nord i Est

380.000

0, 3%

35. 000

25 000

4.000.000

0,3%

340.000

270.000

800.000

0, 1%

92. 000

32.000

75000

0, 4

14.000

1.200

1.600 000

0, 5

100.000

58.000

230.000

1%

17.000

11.000

1 600.000

0,9 %

150.000

55 000

760 000

0,3%

31 000

12 000

1 300 000

0, 6%

46 000

21 000

33 200 000

0, 8%

2 500 000

2 100 000

Asia de Sud i Sud


Est
Asia de Est i Nord
Oceania
America Latin
Caraibe
Europa de Est i Asia
Central
Europa Central i
de Vest
America de Nord

Total

TOTAL HIV/ SIDA( CUMULATIV 1985- 2009) DIN CARE

16. 153

Cazuri HIV/ SIDA copii ( 0 14 ani la data diagnosticului)

9. 809

Cazuri HIV/ SIDA adulti ( > 14 ani la data diagnosticului)

6. 344

Total decese SIDA ( 1985- 2009)

5.552

Pierduti din evidenta HIV/ SIDA copii+ adulti

561

NUMAR PACIENTI HIV/ SIDA IN VIATA

10. 040

TOTAL SIDA ( CUMULATIV 1985- 2009)

11. 666

Cazuri SIDA COPII ( 0- 14 ani la data diagnosticului)

7. 805

Cazuri HIV adulti ( > 14 ani la data diagnosticului)

3. 861

TOTAL HIV( CUMULATIV 1992- 2009)

4. 487

Cazuri SIDA copii ( 0-14 ani la data diagnosticului)

2.004

Cazuri HIV adulti ( > 14 la data diagnosticului)

2. 483

CAZURI HIV. SIDA NOI, DEPISTATE IN PERIOADA 01. 01- 31. 12. 2009

415

CAZURI NOI HIV NOTIFICATE

210

CAZURI NOI SIDA NOTIFICATE

205

Total persoane in evidenta active HIV+ SIDA( varsta actuala) la 30 iunie 2009

8.857

Copii ( 0- 14 ani)

264

Adulti ( > 14 ani)

8. 593

Total pacienti beneficiari ai programului de TARV ( varsta actuala) la 30 iunie 2009

7. 560

Copii ( 0- 14 ani)

198

Adulti ( > 14 ani)

7. 362

DECESE 2009

104

Tendine ale infeciei HIV dup anul


1990:
Caracteristici ale infectiei HIV1

Caracteristici ale infectiei HIV 2

a crescut numrul copiilor infectai care


provin din familie i nu din colectiviti ;

rata transmiterii sexuale este mult mai mic


dect in cazurile HIV1;

a crescut rolul transmiterii verticale, de la mam


la ft;

transmiterea verticala de la mama bolnava este


sub 10%;

- numrul cazurilor de infecie cu transmitere


parenteral s-a redus aproape la zero, datorit
msurilor ce au fost luate privind sterilizarea
materialelor sanitare i utilizarea pe scara tot mai
larg a materialelor de unica folosin.

- nivelul viremiei este mult scazut, ceea ce ar


putea explica contagiozitatea mai mica,
evoluia lenta i cu o durat de evoluie mai
ndelungat ctre SIDA i a fazei clinice de
SIDA.

Definitie
Sindromul de imunodeficien dobndit ( AIDSAcquierd Immunodeficiency Syndrom) este manifestarea clinic
cea mai grav
a infeciei cu HIV i se caracterizeaz prin apariia infeciilor
oportuniste, a neoplaziilor sau a altor manifestri clinice
amenintoare de via datorate imunodepresiei instalate prin
scderea limfocitelor T, purttoare a receptorului specific
pentru virus, glicoproteina CD4.
Infecia are o evolutie stadial, debutnd cu manifestri
clinice de infecie benign urmat de o stare de sntate
aparent, dup care se instaleaz faza de remanifestare
clinic, progresiv, finalizat cu exitus.

Organismul n lupt cu
microorganismele
Limfocit B

Bacterii

Limfocit CD4

Ciuperci

Macrofag

Parazii

Ce nseamn HIV/SIDA?

Limfocit CD4

Virusurile fabricate n organism vor infecta alte limfocite CD4 i, n


timp, organismul nu va mai avea soldai cu care s lupte

Ce face HIV n organism?


Transform limfocitele CD4 (soldaii cu rol n aprarea
organismului) ntr-o fabric ce produce noi i noi virusuri

Limfocit CD4

Cnd virusul se nmulete peste msur i sistemul de


aprare nu mai este eficient, apar semnele clinice de
infecie, complicaiile secundare infeciei

Epidemiologie

Contact sexual ! ( 0, 5% 30 %)
anal
vaginal
oral

Calea parenterala
- droguri i.v . :

- durata injectarii;
- frecventa reutilizarii acelor;
- frecventa utilizarii acelor cu alti parteneri;
- numarul administrarilor
- transmitere prin sange si derivati ( 1: 2.000.000/ unitate transfuzata)

- transplant ( rinichi, ficat, inima, piele, os)

Calea perinatala:

NU: cornee

prepartum;
intrapartum;
postpartum ( lapte)

Profilaxia TMF + cezariana + intarzierea alaptatului

Etiologie

Virus ARN ( Retrovirusuri)


RETROVIRIDAE

- oncovirusuri

- lentivirusuri: HIV1 si HIV 2


- spumovirusuri

Structural
nucleocapsida conica- structura proteica
- ARN viral
- enzime ( proteaza, integraza, reverstranscriptaza)
anvelopa lipidica: Gp 41, Gp 120
Proprietatile virusului:
-

variabilitate;
latenta celulara( strategia calului troian )

Structura HIV

14

HIV Structure

28

15

Patogenie

Replicarea virala in celula gazda.

Repercursiunile infectiei asupra sistemului de


aparare a organismului.

Consecintele prabusirii mecanismelor de aparare


a organismului.

1.

Replicarea virala:
- receptorul CD4 ( glicoproteina, 58 KDa)
- limfocitele T helper;
- limfocitele B;
- macrofagele;
- celulele dentritice din ganglionii limfatici, fibroblasti
pulmonari,
epiteliul timic;
- celule nervoase;
- celule digestive;
- celulele hepatice;
- celule retiniene;
- celule miocardice
+ CCR5(macrofage) + Cx CR4 ( celulelele T)

Gp 41
Gp- 120

fuziune ARN retroviral


reverstranscriptazei

ADN proviral

integrazei

ADN gazda

Productia

de elemente virale
proteazei noi virioni

HIV - Replication

21

CCR5 and CXCR4 Co-Receptors:


HIV Binding and Entry

CD4

CXCR4
CCR5

T-Cell Surface
22

HIV-1 Envelope
Glycoproteins

HIV-1

gp41
gp120

HIV-1
Envelope
Glycoprotein

CD4

CCR5
23

T-Cell Surface

Binding of the gp120 Subunit of the


HIV-1 Envelope Glycoprotein to
CD4
HIV-1
gp41
gp120

CD4

CCR5

T-Cell Surface
24

Exposes the
Co-Receptor Binding Site in
HIV-1
gp120 gp41
gp120

CD4

CCR5

T-Cell Surface
25

Conformational Change Allows


gp120 to Bind to the Co-Receptor
HIV-1
gp41
gp120

CD4

CCR5

T-Cell Surface
26

Fusion of HIV and T-Cell


Membranes
HIV-1 RNA

HIV-1

HIV-1 Nucleocapsid

T-Cell Surface
27

CCR5 Antagonists Target HIV Binding


and Fusion With CD4 Cells

CCR5
Antagonist

CD4
CCR5

28

T-Cell Surface

Binding of CCR5 Antagonist


Causes a Conformational Change

CD4
CCR5

29

CCR5
Antagonist

T-Cell Surface

2. Repercursiunile asupra sistemului de


aparare a organismului
-

distrugere directa;
distrugere prin mecanism imunologic ;
Apoptoza;

________
celulele T
celulele B
macrofage

Rolul chemokinelor n
chemotactismul leucocitelor

nelegerea mecanismelor relaionale dintre sistemul


paracrin-autocrin i sistemul imun.

Recrutarea i activarea leucocitelor la nivel tisular ar


juca un rol important n apoptoza celular.

Existena unor subseturi specifice de leucocite (ex.


monocito-macrofagele, LT, eozinofilele, etc .) precum i
fluctuaia lor numeric par a fi elemente importante n
relaie cu procesul inflamator.

Leucocitele ar migra n direct legtur cu anumii


chemoatractani unidirecionali chemokine specifice.

Rolul chemokinelor n
chemotactismul leucocitelor

Chemokinele migreaz ctre endoteliul vascular


sanguin i limfatic inducnd expresia de adezine
specifice la suprafaa celulelor endoteliale.

Funcioneaz ca un crlig agnd leucocitele


specifice ce trec prin spaiul vascular.

Odat capturate, leucocitele int primesc i


permisiunea de a extravasa printre celulele
endoteliale.

Migrarea ctre situs-ul infeciei se face n baza


gradientului chemokinelor.

Acest ultim stadiu al migrrii leucocitelor se


numete chemotaxis.

Clasificarea chemochinelor

Chemokinele sunt nrudite structural,


prezentnd un pattern de reziduuri de cistein
la domeniul amino-terminal.

Pe baza poziiei reziduurilor de cistein


chemokinele sunt clasificate n patru clase:
CXC (familila alpha chemokine),
-CC- (familia beta de chemokine),
familia -C- i
familia -CX3C-.

Clasificarea chemochinelor

-CXC-Chemokine
Chemokina

Sursa

inta Primar

Receptor

BCA-1

esut limfoid

limfocite-B

CXCR5

ENA-78

Cell epiteliale

Neutrofile

CXCR2

GCP-2

Granulocite

Neutrofile

CXCR1

GRO-

Cell endoteliale,
fibroblati,
monocite,
macrofage

Neutrofile

CXCR2

IL-8

macrofage,
cell endoteliale

neutrofile,
bazofile, limfociteT, cell epiteliale,
macrofage

CXCR1, R2

IP-10

Monocite

Limfocite-T, TIL,
cell endoteliale,
cell NK

CXCR3

MIG

monocite,
macrofage

Limfocite-T, TIL

CXCR3

SDF-1, 1

Cell stromale

Cell
hematopoietice

CXCR4

-CC-Chemokine
Chemokina

Sursa

inta Primar

Receptor

Eotaxina

monocite

Eozinofile

CCR3

Exodus-1

neutrofile, limfocite
sanguine periferice

Limfocite-T, cell NK

CCR6

MCP-1

Cell endoteliale, monocite,


macrofage, fibroblati

monocite, basofile, cell NK,


limfocite-T

CCR2, R4, R10

MCP-2

monocite, macrofage

monocite, bazofile, eozinofile,


cell NK, limfocite-T

CCR1, R2, R3
R10

MCP-3

monocite, macrofage

monocite, bazofile, eozinofile,


cell NK, lomfocite-T, cell
dendritice

CCR1, R2 R3,
R10

MCP-4

Cell endoteliale, monocite,


macrofage

monocite, limfocite-T,
eozinofile

CCR3

MIP-1

monocite, T-lymphocytes,
neutrophils

monocite, limfocite-T, Cell NK,


bazofile, eozinofile, cell
dendritice

CCR1, R4,

MIP-1

monocite, neutrofile

monocite, cell-T, cell NK, cell


dendritice

CCR5

MIP-5

Monocite

monocite, eozinofile, bazofile

CCR1, R3

RANTES

Limfocite-T

Limfocite-T, Cell NK, bazofile,


eozinofile, cell dendritice

CCR1, R3, R4,


R5, R10

TARC

monocite, esut timic

Limfocite-T

CCR4

-C-Chemokine
Chemokina

Sursa

inta Primar

Receptor

Lymphotactin

Limfocite-T, Cell
NK

Limfocite-T, Blymphocytes,
neutrophils,
Cell NK

XCR1

-CX3C-Chemokine
Chemokina

Sursa

inta Primar

Receptor

Fractalkina

macrofage, cell
dendritice,
cell epiteliale

Cell NK

CX3CR1

3. Consecintele asupra organismului


infectii oportuniste;
neoplazii;

Tablou clinic
Infectia acuta ( primoinfectia)- 20- 30 % - 2- 4 saptamani
- febra;
- sindrom influenza like
- sindrom mononucleozic
- meningite cu LRC clar;
- encefalite
Infectia cronica asimptomatica( 2- 10 ani)
- calea de inoculare/ masivitatea infectiei;
- varsta;
- tipul si virulenta viruslui;
- prezenta unei coinfectii( v. hepatitici B, E)
Infectia cronica simptomatica
- limfoadenopatie generalizata( 2- 3 luni)

Istoria natural a infeciei cu HIV-1


1000

800

1:512

Laten clinic

1:256

1:128
600

1:64

Simptome
constituionale

Nr. CD4+ (cell/mm3)

Infecii
oportunistice

1:32

400

1:16
1.8

200

1.4
1.2

12

Sptmni

Ani

10

11

Decese

Posibil sindrom acut HIV-1


Diseminarea larg a virusului
Afectarea organelor limfoide

Infecie
primar

HIV-RNA plasmatic (c/mL)

1200

Manifestrile clinice ale


infeciei primare cu HIV-1

Semne sau simptome


relatate de pacieni (%)

100
n=41
80

60

40

20

Febr

Faringit
Oboseal

Mialgii

Scdere n G

Grea
Transp.noct.
Vrstur
i
Adenopatie
Diaree
Rash
Cefalee
Lat.cervical

Schacker et al. Ann Intern Med 1996; 125: 257-64

Sindroame clinice de
debut
Sindromul retroviral acut:
Sindromul mononucleozic-like
Sindromul pseudogripal
Sindromul de limfadenopatie generalizat persistent

Sindrom neurologic cu:

Sindroame paraneoplazice:

AIDS dementia complex


Neuropatie vacuolar
Neuropatie periferic
Leucoencefalopatie multifocal progresiv
Sarcom Kapossi
Wasting sindrom
Limfoame H sau non-H
Candidoze: esofagiene, sistemice

Sindrom de afectare pulmonar: pneumocistoz


Sindrom digestiv: boal diareic cronic

Boli indicatoare de SIDA

Pneumocistoza
Wasting sindrom
Sarcom Kaposi
Candidoza esofagian
Mycobacterium avium-intracelulare complex
Retinit CMV
Criptococoz extrapulmonar
Toxoplasmoz cerebral
Histoplasmoz extrapulmonar
Criptosporidioz

Manifestari nespecifice sugestive.

Infectii oportuniste sugestive.

Manifestari clinice definitorii.

Manifestari nespecifice sugestive

febra persistenta ( peste 3- 4 saptamani) fara o alta


cauza aparenta;
scadere ponderala peste 10 %;
diaree persistenta de peste 1 luna.

Se pot adauga: astenie, transpiratii nocturne,


splenomegalie, cefalee; mai rar au fost descrise: sindrom
Raynaud, sindrom Sjogren, artrite reactive, trombocitopenie.
La copii trebuie amintite doua aspecte clinice importante :
paroditita cronica bilaterala si oprirea in dezvoltarea staturoponderala.

Infectii oportuniste sugestive

aparute ca urmare a scaderii rezistentei


organismului:
afectarea aparatului respirator : pneumonii recidivante;
afectari ale mucoasei bucale : candidoza, leucoplazia paroasa
a limbii, infectii gingivale etc.;
afectari ale pielii: herpes simplex si herpes- zoster recidivant,
moluscum contagiosum, veruci vulgare,
condiloma acuminatum perigenitale, acnee,
micoze.

Lista manifestarilor clinice definitorii pentru SIDA:


Aparatul

Manifestari clinice definitorii

Aparat respirator

-pneumonia cu Pn. jiroveci; pneumonia cu virusul citomegal;


- infectii cu mycobacerii atipice( nontuberculoase);
- infectii recidivante diverse ( pneumococ, H. influenzae, fungi, protozoare: Criptococcus
neoformans, Hystoplasma capsulatum, Candida, Criptosporidium, Toxoplasma gondii);
- manifestari neinfectioase: pneumonia cronica limfocitara, sarcom Kaposi pulmonar;

Sistem nervos

- encefalite cu virus citomegal, HIV;


- leucoencefalita multifocala progresiva;
- meningite cuHIV, fungi ( Candida, Criptococcus ) dar si cu bacterii in special BK;
- leziuni focale;
- toxoplasmoza cerebrala, limfom cerebral primar, limfom non- hodgkinian si rar sarcom
Kaposi cerebral;

Aparat digestiv

- ulceratii esofagiene prin virusurile herpetice, citomegal;


- diaree cronica cu Criptosporidium sau Microsporidium;
- colite cronice sau localizate ( virusul citomegal, virusurile
herpetice , CI. difficile, micoze);
- infectii bacteriene recidivante cu salmonelle, Camphylobacter si mycobacterii;
- afectari hepatobiliare ( angiocolite micotice, cu virusul citomegal, hepatite cronice cu
virusul B, C, protozoare, fungi)

Piele si
mucoase

- infectii virale ( herpes simplex, herpes- zoster, veruci vulgare si veneriene, leucoplazia paroasa a limbii);

Sistem
vascular

- sarcom Kaposi cu diverse localizari, de suprafata sau sistemice;


- angiomatoza bacilara.

- infectii

bacteriene ( staficococii, impetigo streptococic, angiomatoza bacilara);


- infectii fungice ( Candida, Criptococcus);
- tumori ( sarcom Kaposi)Kaposi)- limfoame cu celule B si T, carcinoame epidermoide, carcinom
spino si bazocelular;
- alte dermatoze( dermita seboreica, psoriasis, prurigo, aftoza recidivanta).

Manifestari pulmonare( 2 ori non HIV)

pneumonia cu Pn. jiroveci; pneumonia cu virusul citomegal;

infectii cu mycobacerii atipice( nontuberculoase);

infectii recidivante diverse ( pneumococ, H. influenzae, fungi,


protozoare:
Criptococcus neoformans, Hystoplasma capsulatum, Candida,
Criptosporidium, Toxoplasma gondii);

- manifestari neinfectioase: pneumonia cronica limfocitara, sarcom


Kaposi pulmonar;

Manifestari

gastrointestinale

- candidoze esofagiene ( 1/ 3) biliare;


-

colita criptococozica CMV


coinfectia cu VHB ( 20 %) VHC( 60- 95%)
sarcom Kaposi
gastrita CMV
hepatite ( CMV, EB, BK, fungi)
afectare neinfectioasa: s. Kaposi, limfoame;
panenterita infectioasa( Salmonela, Shigella,
Camphylobacter
( , E. coli) diaree cronica ( 20- 50 %)

Manifestari neurologice

meningita, encefalita( infectie );


afectare neuro- cognitiva ( 15 %)

- cognitive;
- comportamentale;
- motorii

leucoencefalopatia multifocala progresiva( PML)- 5 %


JCV;
leucoencefalopatia multifocala progresiva inflamatorie;
encefalita toxoplasmozica( 30 %);
mielopatie vertebrala;
neuropatii periferice.

Manifestari

cardiace

- pericardul;
- miocardul;
- endocardul;

IC congestiva( cardiomiopatie

dilatativa)prin afectare directa, apoptoza,


imunologic.

Coronariana ( 25 %)

Manifestari renale in HIV

10- 30%

- sindrom nefrotic cu pierdere de proteine


- sindrom nefrotic acut
- GN rapid progresiva;
- proteinurie asimptomatica
- hematurie;
- glomerulonefrita cronica

Nefropatia HIV mortalitate 30 %

PARACLINIC
- teste orientative:
leucopenie+ limfopenie
anemie, trombocitopenie
- teste specifice
2 ELISA + 1 Western- blott
- detectarea virusului
- cultivarea virusului

gravide
- indivizi plecati in zone cu risc
- homosexuali
- toxicomani
- copii institutionalizati

Monitorizarea infectiei HIV


-

La depistare, pe langa serologia HIV se investigheaza:

- CD4,viremie plasmatica HIV( VL)


- Ag HBs, Ac.anti HCV
- serologie sifilis ( VDRL)
- serologie T. GONDII( Ig M, IgG)
- serologie CMV (Ig M, Ig G)
- test Quantiferon

+ Radiografie pulmonara
Cu periodicitate de 6 luni se reiau pentru o buna
monitorizare.

CLASIFICARE

Categoriile clinice ale infectiei HIV la copilul sub 13 ani


Categoria N: fara semne si simptome
Copii fara semne sau simptome sau care au doar una din manifestarile enumerate in
categoria A.

Categoria A: cu simptome usoare


Copii cu doua sau mai multe manifestari dintre cele de mai jos si fara nici una din
manifestarile din categoria B si C.

Limfadenopatie
Hepatomegalie
Splenomegalie
Dermita
Paroditita
Infectie respiratorie superioara recurenta
sau persistenta, sinuzita sau otita medie.

Categoria B: cu simptomatologie moderata


Copiii care au manifestari compatibile cu infectia HIV, dar care nu
apartin categoriilor A sau C. Numarul acestora nu este limitat si
include intre altele urmatoarele:
Anemie( 8 g/ dl), neutropenie( < 1000/ mmc) sau trombocitopenie( < 100.000/
mmc), care persista peste 30 zile;
Menigite, pneumonie sau septicemie( episod unic);
Candidoza orofaringiana persistenta( < 2 luni) la copii peste 6 luni;
Cardiomiopatie;
Infectie cu CMV cu debut inainte de 1 luna;
Diaree recurenta sau cronica;
Hepatita;
Stomatita cu virus herpes simplex( HSV) recurenta( < 2 episoade/ an);
Bronsita , pneumonie sau esofagita cu HSV cu debut sub varsta de 1 luna;
Herpes zoster, cel putin doua episoade distincte sau afectand mai mult de un
dermatom;
Leiomiosarcom;
Pneumonie limfoida intestitiala sau hiperplazie pulmonara limfoida;
Nefropatie;
Nocardioza;
Febra persistenta peste 1 luna;
Toxoplasmoza cu debut inaintea varstei de 1 luna;
Varicela diseminata.

Categoria C: cu simptomatologie severa ( SIDA )


Copii care au oricare din manfestarile enumerate in definitia SIDA din 1987 ;

Infectii bacteriene multiple sau recurente ;


Candidoza esofagiana sau pulmonara;
Coccidoidomicoza diseminata;
Criptosporidioza sau isosporidioza cu diaree peste 1 luna;
Infectia cu cytomegalovirus;
Encefalopatie;
Infectie herpetica care determina ulcer cutaneo- mucos care persista peste 1 luna, sau
bronsite, pneumonii, esofagita;
Histoplasmoza diseminata;
Sarcom Kaposi;
Limfom Burkitt sau alte forme;
Tuberculoza diseminata sau extrapulmonara;
Infectii cu alte specii de mycobacterii ( MAC sau kansasii);
Pneumonia cu Pneumocystis carinii;
Leucoencefalopatia multifocala progresiva ;
Septicemia salmonelozica ( netifoidica) recurenta;
Toxoplasmoza cerebrala cu debut la varsta de 1 luna.
Sindrom casectizant (Wasting sindrom ).

Clasificarea infectiei HIV pediatrice ( CDC- Atlanta,


1994)

Categorie imunologica

simptome

Categorii clinice

N= fara semne

A= semne sau simptome B= semne sau simptome

Sau simptome
1.Fara dovezi de supresie
Imunologica
2. Supresie imunologica
Moderata
3. Supresie imunologica

N1
N2
N3

usoare

moderate

C= semne sau
severe

A1

B1

C1

A2

B2

C2

A3

B3

C3

Categoriile imunologice bazate pe numarul de limfocite


CD4 si procentul acestora din totalul limfocitelor(CDC
Atlanta, 1994)

Categorii imunologice
6- 12 ani

CD4

Sub 12 luni

CD4

1.Fara supresie
25
imunologica
2. Supresie moderata
15- 24
3. Supresie imunologica
severa

1500

750- 1499

< 750

Varsta copilului
1- 5 ani
CD4

%
25

15- 24

< 15

750

25

500- 749

15- 24

< 500

< 15

%
500

200- 499

< 200

< 15

Categoriile clinice de infectie HIV la adulti


( CDC- Atlanta, 1993)

Nivelul CD4
C

500

A1

celule/ mmc

B
B1

200- 499 celule / mmc


C2

A2

B2

< 200 celule / mmc


C3

A3

B3

C1

Categoria A:
Infectie HIV asimptomatica;
Limfadenopatie generalizata persistenta;
Sindrom retroviral acut

Categoria B:
Angiomatoza bacilara;
Candidoza orala sau vaginala recurenta;
Displazie cervicala;
Simptome constitutionale( febra sau diaree peste 1 luna);
Leucoplazia paroasa a limbii;
Herpes zoster;
Purpura trombocitopenica idiopatica;
Listerioza;
Boala inflamatorie pelvina;
Neuropatie periferica.

Categoria C( SIDA ):
CD4< 200 celule / mmc.
Candidoza pulmonara sau esofagiana;
Cancer cervical;
Coccidoidomicoza.
Cryptococoza extrapulmonara.
CMV.;
Encefalopatie HIV;
Herpes simplex cronic ( > 1 luna) sau esofagita cu HSV;
Histoplasmoza;
Sarcom Kaposi;
Limfom;
Infectii cu M. tuberculosis;
Infectii cu mycobacterii atipice( MAC, kansasii);
Pneumonie cu Pneumocystis jiroveci;
Pneumonii recurente;
Leucoencefalopatia multifocala progresiva;
Salmoneloze;
Cryptosporidioza;
Toxoplasmoza;
Wasting sindrom.

Evolutie si prognostic
Clasic infectia cu HIV evolueaza la 60- 70% din pacienti astfel:

- momentul infectant;
- sindromul retroviral avut dupa 2-3 saptamani de la momentul infectant si
dureaza 2-3 saptamani;
- perioada de sanatate aparenta.

Tot acum se produce seroconversia ( apar Ac. specifici) si reactiile


serologice se pozitiveaza si dureaza 2-4 saptamani:
- infectia cronica asimptomatica, dureaza 7-10 ani ( media 8 ani);
- stadiul SIDA ( 1-3 ani);
- deces

Exista si alte posibilitati de progresie legate de virulenta infectiei si


reactivitatea organismului ca si de interrelatia lor:
- progresia rapida (5-20%) care ajunge la SIDA in 4-6 ani de la primoinfectie;

- progresia lenta( 5-15 %)- exista pacienti care sunt asimptomatici o perioada
lunga, aproximativ 7 ani de regula cu nivel CD4 > 500/ mm3 si necesita terapie
ARV tarziu;
- non- progresie de termen lung ( 1- 5%), pacienti asimptomatici pana la 1220 ani, echilibrati imunologic si virusologic, avand CD4 la valori mari si viremie
mica o perioada lunga de timp.

TRATAMENT

1. Tratament antiretroviral
2. Tratamentul infectiilor
oportuniste

Armele pe care le avem ca s luptm mpotriva HIV sunt


medicamentele antivirale, care au menirea s mpiedice
ptrunderea i nmulirea virusului n limfocite

HIV are o cheie cu care ptrunde n uzina


(nucleul) limfocitului i foarfeci (enzime) cu
ajutorul crora sunt croite virusuri noi

ARV blocheaz cheia virusului


HIV nu mai poate intra n celu

sau,
rupe foarfecile virusulu

Tratamentul

antiretroviral:

- controlul replicarii virale;


- mentinerea functiilor sistemului imun;
- prevenirea progresiei bolii;
- cresterea sperantei de viata

HAART- ( Highly Activity Antiretroviral


Treatment)

De ce avei nevoie de mai mult


dect 1-2 medicamente
asociate?
1994
2
medicamente

din 1997
3 sau mai
multe
medicamente

viremie

1987
1 medicament

400 c/ml
50 c/ml

rspuns la

rspuns la

rspuns la

Clasele de medicamente
ARV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

NRTI
NNRTI
PI
Inhibitori de fuziune
Inhibitori de integraza
Inhibitori de maturare
Inhibitori de CCR5

intele ARV

70

TARV

4 clase majore de medicamente antiretrovirale:

NRTIs: nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors


NNRTIs: nonnucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors
PIs: protease inhibitors
fusion inhibitors

HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy):


- combinaii anti-HIV cu 3 sau mai multe ARV-uri

Clase noi:
Inhibitorii de CCR5
Inhibitorii de integraz
Inhibitori de maturare

ANTIRETROVIRALE NOI
Raltegravir
Merck
Selzentry
(Maraviroc)
Pfizer

2007

INRT

Elvitegravir
Gilead

2008

Etravirine
(TMC125)
Tibotec

Rilpivirine
(TMC278)
Tibotec

INNRT

IP

Inhibitori de Inhibitori de
CCR5
integraz

Merck/
Ambrilia
PL100

Vicriviroc
Schering

Inhibitori ai
maturaiei

2009

2010

PA 457
Panacos

GS9148
Gilead
Estimated earliest US launch dates
White-framed: anticipated use in early lines
Blue framed: anticipated use mostly in late
lines

I.

Inhibitori nucleozidici de reverstrancriptaza (INRT)


necesita activare intracelulara si prin analogie structurala sunt incorporati la nivelul ADN proviral,
rezultand o forma nefunctionala de ADN. Se impart in 2 categorii: analogi timidinici( 3TC, FTC ) si
analogi citidinici.
Utilizati in monoterapie pot duce la o scadere rapida a incarcaturii virale dar, pot apare tulpini
rezistente prin mutatii genice la nivelul reverstranscriptazei. Rezistenta incrucisata este importanta
pentru INRT. Utilizarea lor pe termen lung duce la mielotoxicitate ( in special anemie), acidoza lactica,
polineuropatii, pancreatita( legata de toxicitatea mitocondriala).

- Abacavir( ABC, Ziagen)- tb. 2/ zi;


- Didanozina( ddl , VIDEX )- tb.1/ zi
- Stavudina( D4 T, ZERIT)- tb. 2/ zi
- Zidovudina( AZT, RETROVIR)
tb. 6/ zi;
forma pediatrica- 10 mg/ ml- 8 mg/kgc/zi
- Lamivudina( 3 TC, EPIVIR)- tb. 2/ zi, forma pediatrica 10 mg/ml-4mg/ kgc/ zi
- Emtricitabina( FTC, EMTRIVA)- tb.1/ zi
- Tenofovir( TDF, VIREAD)- tb.1/ zi
Coformulari utilizate in vederea simplificarii schemelor de terapie ARV:
- Combivir( AZT + 3 TC)- tb. 2/ zi
- Kivexa ( ABC+ 3 TC)- tb./1zi
- Trizivir( AZT+ 3TC+ABC)- tb. 2/ zi
- Truvada( TDF+FTC)- tb. 1/ zi
- Atripla( Truvada+ EFV)- tb. 1/zi

II. Inhibitori nonnucleozidici de


reverstranscriptaza:
( INNRT) actioneaza prin legare directa, necompetitiva la
nivelul ADN proviral; sunt extrem de activi in diverse combinatii
HAART, dar dezvolta rapida rezistenta incrucisata pentru toti membrii
grupului.

- Efavirenz( EFV, STOCRIN)- tb. 1/ zi


- Nevirapina( NVP, VIRAMUNE)-tb. 2/ zi
- Etravirina( ETV, INTELENCE)- tb.4/ zi
- Rilpivirina( studiu de faza III)

III. Inhibitori de proteaza, inhiba enzima proteaza ce asigura


clivarea particulelor proteice ce vor forma virionul.
Aparitia lor in 1995 au revolutionat terapia HIV.
Se utilizeaza in diverse combinatii terapeutice, cu eficacitate buna
imunologica si virusologica.
Rezistenta se dezvolta in timp.
Reactiile adverse sunt legate in special de perturbari ale metabolismului
lipidic ( lipodistrofia si lipoatrofia).
- Atazanavir( ATV, REYATAZ)-tb. 2/ zi
- Fosamprenavir( FPV, TELZIR)- tb. 2/ zi
- Indinavir( IDV, CRIXIVAN)- tb. 6-8/ zi
( nr. mare de comprimate, reactii adverse=litiaza renala , tendinta la
renuntare de introducere in scheme de terapie)
- Lopinavir/Ritonavir( LOP/RTV= KALETRA)- tb.4/ zi
- Nelfinavir( NFV, VIRACEPT)- abandonat din 2006( reactii adverse)
- Ritonavir( RTV, NORVIR)- nu se foloseste ca singur IP, ci doar pentru boosting
- Saquinavir(SQV, INVIRASE)- tb. 4/ zi
- Darunavir( DRV, PREZISTA)- tb. 4/ zi
- Tipranavir( TPV, APTIVUS)-tb. 4/ zi
Toti IP mentionati sunt boostati cu RTV, exceptie facand Kaletra= forma
coformulata( LOP/ RTV)

IV. Inhibitori de fuziune, clasa noua ce blocheaza


intrarea virusului in celula la nivelul fuziunii. prin
legare de gp 41. Se administreaza parenteral
subcutan, de doua ori pe zi.
Principalele efecte nedorite sunt legate de modul de
administrare si modificarile ce apar in timp la locul
de inoculare

- Enfuvirtide( T 20, Fuzeon)- 90 mg/ml x


2 / zi

V. Inhibitorii de integraza
Integraza este enzima care asigura introducerea
" integrarea " ADN viral in ADN-ul gazda.
Blocarea sa determina aparitia de complexe circulare
HIV
ADN care vor muri.
Sunt droguri metabolizate de Cy P450.
Poate avea reactii adverse in prezenta altor ARV.
Dezvolta relativ usor rezistenta.
- Raltegravir(RAL, ISENTRESS)- tb. 2 /zi
- Elvitegravir( EVG)

VI. Inhibitorii de CCR5: blocheaza


acest coreceptor ce favorizeaza
patrunderea in celula.
Se administreaza numai dupa
evidentierea CCR5 si sunt bine
tolerate.

- Maraviroc( M, SELZENTRY)
- Vicriviroc

VII. Inhibitori de maturare: impiedica


transformarea precursorului capsidei ( p 25)
in capsida matura ( p 24).
Se asociaza cu inhibitorii de proteaza
deoarece isi combina optim actiunea.

- Bevirimat( in studiu)

2 INRT + 1 INNRT
2 INRT + 1IP
2 INRT + IP + IF

2. Tratamentul
oportuniste

si profilaxia infectiilor

Dupa introducerea HAART prognosticul


pacientilor s-a imbunatatit; cu toate acestea
ramane un procent important ( 35 % in SUA) care
se prezinta tarziu la medic si dezvolta SIDA in
aproximativ 1 an.

Infectie
Pneumocistis
jiroveci

Tratament
trimetoprim( 10 -20 mg/ kgc/ zi)/ sulfametoxazol, p.o 2 tb. x 3 /
sapt. pana la cresterea CD 4 peste 20
la terapia orala la cea parenterala, fie se asociaza corticoterapia
sau se vor folosi 2 agenti( in caz de esec)

Profilaxie
trimetoprim( 160 mg)/ sulfametoxazol ( 800 mg/ zi).
dapsone 100 mg/ zi sau aerosoli cu pentamidina( in cazul
efectelor secundare)

Toxoplasma gondii

pirimetamina 200 mg, po + sulfudiazina 1000- 1500 mg/ po, 6


saptamani,

trimetoprim sulfametoxazol p.o sau dapsone 50


mg/ zi, po pirimetamina 50 mg. po/ sapt+
leucovorin 50 mg po/ sapt.

Herpes simplex
si varicela zoster

acyclovir 10 mg/ kgc/ zi , 21 zile in forme grave;


cazurile rezistente pot beneficia de foscarnet 80120 mg / zi , i.v;

vaccin ( Zostavax) la pacienti cu CD4 > 200 /


mm3.

in herpesul oro- labial sau genital recurent se


administreaza acyclovir 400 mg/ zi x 2 sau
foscarnet 800 mg/ zi x 2, po. Formele cutaneomucoase usoare se pot rezuma la terapie topica

Virusul

citomegal

terapie locala : ganciclovir intraocular +


valganciclovir 900 mg/ zi p o, 14- 21 zile
terapie i.v: ganciclovir 5 mg/ kgc/ zi, 14- 21 zile
sau Foscarnet 60 mg/ kgc la 8 ore, 14 21 zile

Virusul Epstein
Barr
si
herpes
virus 5, 6, 7

ganciclovir sau foscarnet.

Candida spp

po ( itraconazol, fluconazol, voriconazol,


posaconazol )sau i.v (caspofungin, anidulafungin
sau un preparat de amfotericina B).

Cryptococcus
neoformans,
Histoplasma
capsulatum,
Coccidoides
immitis

fluconazol sau amfotericina B., uneori perioade


lungi: peste 6 luni

Streptococcus penumoniae,
penumoniae,
Haemophilus influenzae
Mycobacterium
tuberculosis

trimetropim- sulfametoxazol( pentru Pn. jiroveci)si


azitromicina sau clindamicina ( pentru Mycobacterium
avium Complex MAC)
( HIN) + rifampicina ( RIF) + pirazinamida
( PZN) + etambutol
( ETB), 2 luni, dupa care se trece la HIN+ RIF, 6 luni
pentru TBC pulmonara si 9- 12 luni pentru formele
extrapulmonare;

Mycobacterium avium

Claritromicina 5mg / zi + Etambutol 15 mg/ kgc/ zi,


po sau azitromicina 500 mg/ zi + etambutol 15 mg/
kgc/ zi/ po.

Germeni enterici

ciprofloxacina 500- 750 mg/ zi x 2, 7 zile pana la 2- 6


saptamani sau azitromicina sau trimetoprim sulfametoxazol

Camphylobacterioza
ciprofloxacina po sau azitromicina, po, 7-14 zile
Criptosporidioza, Isospora ,
Cyclospora
Cyclospora si Microsporidia spp

trimetropim / sulfametoxazol 7- 14 zile

Treponema pallidum

benzatinpenicilina G. 2- 4 mil sau doxiciclina 100 mg x


2/zi, 14 zile, ceftriaxona 1 g i.m sau i.v, 8- 10 zile,
azitromicina 2 g doza unica.

Bartonella spp

eritromicina 500 mg x 4/ zi sau doxiciclina 100 / zi x 2 /


zi p.o sau i. v + rifampicina 300 mg/ zi x 2, po sau iv, 4
luni

Herpes- virus 8

chimioterapie + ARV pentru sarcomul Kaposi


Valganciclovir 900 mg/ zi x 2 po, ganciclovir 5 mg/
kgc/ zi la 12 ore, iv. Pentru boala Castelman.

Virusurile hepatitice

virusul hepatitic B - Entecavir 1 mg / zi


Ag HBe +; ADN- HVB> 2000 U/ ml CD 4> 350 / mm3:
peginterferon alfa- 2a 180 / saptamana, 48
saptamani.
virusul hepatitic C - recomanda peginterferon alfa- 2a
180 / sapt. s.c. si ribavirina 1000- 1200 / zi, pentru
48 saptamani

Vaccinare( cu rapel
la 5 ani)

Monitorizarea tratamentului (controlul


periodic)
Analiza funcionrii normale a organismului
Vitamine proteine apa sarea grsimi zahr globule albe

Discuie cu medicul
- Probleme de sntate
- Aderen la tratament
Examinare clinic
+/- alte examinri

Bacterii, ciuperci, parazii,

trombocite ox

Atunci
Mortalitate
rapid
Descoperirea
virusului
HIV ca factor etiologic
al SIDA

Dubla
terapie
cu INRT

HAART cu
INNRT

Testarea anticorpilor
Testarea
ARN

Sperana de
via
PCP ~ 9 luni
SIDA ~ 21 luni

Calitatea vieii
sczut

Zidovudin

HAART cu IP

Acum
Management
pe termen lung

Avantaje terapeutice n cretere

Clase
terapeutice noi?
Inhibitori de
intrare
Vaccin?

Speran de
via natural
Calitatea vieii
bun

ntre timp

...constatri,

concluzii, reevaluri

Succes pe termen
lung?!
Nu exist boli, exist pacieni.
(Hipocrate)