Sunteți pe pagina 1din 63

Hepatite acute

virale

Sunt boli strict umane, foarte contagioase,


produse de virusurile hepatitice, avnd ca
trstur comun i definitorie afectarea
principal a ficatului n contextul unei
mbolnviri a ntregului organism;
Se manifest cu semne de suferin
hepatic de obicei autolimitat cu
vindecare spontan i imunitate specific
durabil, dar i cu posibilitatea de evoluie
persitent progresiv ctre forme cronice,
ciroz hepatic sau carcinom hepatocelular
n funcie de etiologie.

Etiologie
Virusul hepatitic A VHA
Virusul hepatitic B VHB
Virusul hepatitic C VHC
Virusul hepatitic D VHD
Virusul hepatitic E VHE

VHA
Virusul hepatitic A este un virus foarte rspndit n
natur, nalt transmisibil, mai ales n rile cu standard
de via sczut. In aceste zone, contaminarea se produce
cel mai adesea n copilrie spre deosebire de rile
dezvoltate n care doar 10% din persoanele cu vrsta mai
mic de 20 ani au anticorpi anti VHA. n absena
vaccinrii, persoanele adulte se pot mbolnvi, boala
evolund deseori sever.

Perioada de incubaie: 15 45 de zile.


Virusul hepatitic, A este un enterovirus( picornavirus)
genul Hepatovirus. virus ARN lipsit de anvelop

1973 particula virala de 27 nm


1990- vaccinul ( in SUA a scazut incidenta la
1/ 100 000)
Virusul este stabil in mediul extern, este
inactivat in mancare prin preparare termica
la 85 C, 1min; fructele de mare necesita
tratament special cu presiune hidrostatica
crescuta.

Epidemiologie
- sursa de infectie omul bolnav;
cale de transmitere calea fecalorala
( boala mainilor murdare);
Se discuta rolul tranmiterii prin transfuzie de
sange de la donatori in faza acuta.
S-au descris 2 cazuri de transmitere verticala.

VHB

Virusul hepatitic B - virus AND, familia


Hepadnarivirusuri.
Determina inflamatie acuta cu potential
de cronicizare in 40% din cazuri.
! 100 ori mai contagios decat HIV
2 miliarde persoane infectate cu virusul
hepatitic B
4 milioane infectii acute (1 milion decedeaza)

EXISTA 8 GENOTIPURI

IMPACTUL GLOBAL AL HEPATITEI B


2 miliarde in evidenta cu
infectie HBV

POPULATIA LUMII
6 miliarde

40% (75-160
milioane mor fie
de ciroza fie de
cancer hepatic

350-400 milioane cu
hepatita cronica B

Povara mondiala a hepatitei


B
este mare
Infectia trecut/
prezent

~ 2 miliarde

Infectati cronic

350- 400 milioane

Decese

0.5- 1.2 milioane/ an

Pozitionarea cauzei
decesului

locul 10 in lume

mare
medie
mica

Distributia geografica a
genotipurilor HBV (2)

Aproximare a distributiei populatiile nu sunt statice

Grupe de risc pentru hepatita B


copiii imigrantilor dintr-o tara
cu prelevanta mare HBV
utilizatorii de droguri
administrate intravenos
istoricul unei boli cu
transmitere sexuala /parteneri
sexuali multipli
barbatii care intretin relatii
sexuale cu barbati

contactul cu persoanele
infectate cronic din cadrul
familiei
copiii nascuti din mame
infectate
personalul sanitar
pacienti hemodializati
contact sexual cu persoane
infectate

Prevalenta hepatitei B

mare
medie
mica

Virusul hepatitic B este ntlnit mai mult n


Asia de S-E i Africa unde boala este
contactat n mica coplrie prin
transmiterea materno-fetal. n rile
dezvoltate, transmiterea este predominant
parenteral, dar si sexual.

Perioada de incubaie: 50 150 de zile


Grupe de risc pentru infecia cu virusul hepatiti c
B:

personal medical
consumatori de droguri IV
tatuaj/piercing
portaj familial de Ag HBS
populaii imigrante din zone nalt endemice
insuficiena renal cronic
hemodializa
bolnavii transfuzai cronic
personalul din instituiile n care sun t ngrijite
persoane cu dizabiliti psihice
heterosexuali sau homosexuali cu partener i multipli
i/sau boli sexual transmisibile recente
cltorii n zone nalt endemice
deinui
candidai la transplant

Virusul B infecteaza pe glob 500 mil.


de oameni cu 1 mil. de decese
anual.
- Hepatita acuta virala
- Hepatita acuta fulminanta
- Purtator cronic sanatos

Hepatita cronica
Ciroza hepatica
Hepatocarcinom

Hipocrate : icter ce se poate raspandi


1885 epidemie de icter dupa vaccin
antilepra
Secolul XX- se descrie rolul seringilor,
acelor
1976- Blumberg descrie ag HBS( Premiul
Nobel)

VHB - structura

Structura HBV

ADN polimeraza

Proteine interne
core (HBcAg)

HBV DNA
Lipide ale anvelopei care
contin antigen de
suprafata (HBsAg)

HBsAg
HBeAg

Ciclul de replicare HBV


Celule noi
Hepatocit
Golgi
ER

cccDNA

Polimeraza
ADN dependenta

Polimeraza
ARN dependenta

HBV mRNA

Nucleu
Reproduced from Antiviral Research, Vol 64, Zoulim, pp1-15, Copyright 2004, with permission from Elsevier

Virus ADN ( Hepatnavirus)virusul in intregime poarta


denumirea de particula Dane- 42
nm.
ag HBS se gaseste si in sange
sub forma de particule sferice si
filamentoase

Genotipurile HBV
Genotype

Aria de raspandire

Europa de NE, USA, l Africa Centrala

Taiwan, Japan, Indonesia, China,


Vietnam

Asia de E, Taiwan, Korea, China,


Japan, Vietnam

Aria Mediteraniana, India

Africa de Est

America Centrala si de Sud

Franta, USA
Kao et al. J Gastroent Hepatol 2002

Spectrul bolii
Infectia acuta cu HVB
90% neonat
~2%

2530% copii
<10% adulti

Infectia cronica
1540%

Hepatita
fulminanta

Hepatita cronica
progresiva

Stadiul de
purtator inactiv

Ciroza
Ciroza
decompensata

Deces

HCC

EASL Consensus Guidelines. J Hepatol 2003;


Lok, McMahon. Hepatology 2004 (AASLD Guidelines)

Patogeneza infectiei HBV

VHC
1980

(non A non B)

TRANSMITERE

Expunere directa sange sau fluide

Activitate sexuala

Transmitere perinatala

Care sunt cile de transmitere a VHC ?


Transmiterea prin transfuzii,
instrumentar medical ( < 1992), folosirea n
comun de seringi de ctre utilizatorii de
droguri (n ultimii ani)

Transmiterea prin
hemodializ

Transmiterea prin tatuaje,


piercing

Transmiterea prin
manevre stomatologice

Transmiterea prin utilizarea n comun a


obiectelor de igien personal

Ci de transmitere n cretere...

Virusul hepatitic C este un virus ARN ( flaviride)


Infecia se transmite parenteral (consum de
droguri IV/ inhalator i transfuzii de snge i
derivate).
Din 1990 s-a introdus screeningul donatorilor
de snge pentru VHC. Riscul de transmitere
materno-fetal i sexual este mic.
Perioda de incubaie: 5 45 de zile

VHD
1977- Rizzetto descrie virusul la bolnavi ag HBS poz.
( Italia)

Virusul hepatitic D este un virus defectiv care nu se

multiplic dect n prezena VHB, fiind depistat doar


la pacienii Ag HBs pozitiv. Transmiterea se face cel
mai frecvent parenteral prin consum de droguri IV;
zona endemic Mexic i America Latin.

Infecia poate avea loc simultan cu VHB (co-infecie)


sau ulterior (suprainfecia unui purttor
asimptomatic de Ag HBs).

VHE
Virusul hepatitic E (VHE) este un virus cu
transmitere predominant fecal- oral n special prin
ingestie de ap sau alimente contaminate, sau prin
contact direct persoan-persoan. Se poate transmite
i materno-fetal dac gravida a contractat infecia n
ultimul trimestru de sarcin.
Perioada de incubaie: 2 10 sptmni

1970 India: epidemie de hepatita


acuta
non A non B
1988- virusul hepatitic E, ARN
fara anvelopa
( calicivirusuri)

ALTE VIRUSURI
HEPATOTROPE
Se manifest cel mai frecvent cu febr i
adenopatii. n tabloul clinic, atingerea
hepatic ocup un loc secundar.
Ageni etiologici ntlnii frecvent:
citomegalovirusul, virusul Epstein-Barr;
mai rar: paramixovirusuri, echovirusuri,
adenovirusuri.

Epidemiologie
VHA sursa de infecie o reprezint omul bolnav (form clinic sau
infraclinic de boal). Contagiozitatea ncepe cu 7 10 zile nainte de
debutul bolii i dureaz 2 sptmni dup apariia icterului, cnd
dispare excreia prin materii fecale. Transmiterea este fecal-oral cu
receptivitate general.
VHB sursa de infecie o reprezint purttorul asimptomatic de Ag HBs,
omul bolnav cu forma acut clinic, infraclinic, bolnavul cronic:
hepatit, ciroz, carcinom hepatocelular

Virusul se transmite prin: nepturi, tatuaj, acupunctur, manichiur,


pedichiur, instrumente de brbierit, transmitere vertical, interpersonal

VHC este caracterizat de un proces epidemiologic asemntor VHB;


sursa de infecie: omul cu form acut de boal manifest sau
inaparent, bolnavul cu hepatit cronic, ciroz sau carcinom
hepatocelular;

Transmiterea se face parenteral i pe cale sexual; transmiterea vertical


este redus sub 3%.

VHD lanul epidemiologic se suprapune pe cel al VHB, manifestndu-se


fie sub forma unei co-infecii fie suprainfecii VHB-VHD
VHE are o transmitere fecal-oral. Evolueaz endemic n ri din Asia i
Africa mai ales n anotimpul ploios epidemii hidrice.

Principalele moduri de transmitere sunt:


fecal-oral (VHA, VHE) i parenteral
(VHB, VHC, VHD)
Parenteral

Parenteral

Sexual

Materno-fetal

Virus

Fecal-oral

Transfuzii

Droguri IV

+++

++

+++

+++

++

+++

+++

+++

Patogenie
Ptrundere n organism unde virusurile a u o prim staie de
multiplicare extrahepatic

VHA orofaringe, epiteliu jejunal


VHB necunoscut
VHC celulele mononucleare circulante
VHD direct n hepatocit
VHE necunoscut

Viremie: perioada de incubaie cu stare de sntate aparent

nsmnare hepatic i multiplicarea virusului n hepatocit


Activarea sistemelor de aprare specific i nespecific

Multiplicarea intrahepatocitar determin o reacie de


aprare (umoral i celular) a organismului mpotriva
antigenelor virale specifice cu consecine multiple asupra
evoluiei ulterioare a bolii:

Evoluie autolimitat prin control imun eficient care oprete


replicarea viral: hepatita A, E (frecvent), hepatita B i B + D
(mai puin), foarte rar n hepatita C
Evoluie sever prin rspuns imunologic exagerat, cu
distrucie celular masiv i insuficien hepatic.
Infecie persistent - rspuns imun insuficient, care permite
persistena virusului n organism. Infecia latent se poate
activa ducnd la hepatit cronic, ciroz hepatic, hepatom,
afectare extrahepatic prin complexe imune circulante
(panarterita nodoas, glomerulonefrit)

Forme clinice

Icterice/anicterice
Intensitatea icterului - bilirubinemie

Uoare adult (sub 50 mg%), copil (sub 30 mg%)


Medii adult (50 150 mg%), copil (30 80 mg%)
Severe adult (peste 150 mg%), copil (peste 80 mg%)

Durata icterului:

Forme abortive: sub 14 zile


Forme medii: 14 30 zile
Forme prelungite: peste 30 de zile

Forma sever : este caracterizat fenomenele din forma obinuit la


care se adaug sindromul biologic de insuficien hepatic: scderea
indicelui de protrombin sub 50% (i a factorului V) fr semne clinice
de encefalopatie.

Forma fulminant : este caracterizat prin sindrom clinic


(encefalopatie, icter) i biologic de insuficien hepatic n absena
semnelor de afectare hepatic anterioar. Intervalul dintre apariia
icterului i apariia encefalopatiei este util n aprecierea formei de boal:
1)1 2 sptmni: form fulminant; 2) 2 sptmni 3 luni (form
subfulminant). Semnele de alarm care anun o evoluie fulminant
sunt: perturbarea ritmului nictemeral, apariia flapping tremor i n final
aparia comei hepatice. Letalitatea n aceast form de boal este de
80%. Riscul unei hepatite fulminante este de 1 3% n hepatita A i B,
5% n cazul co-infeciei VHB-VHD, nul pentru hepatita C i ridicat pentru
hepatita E dac infecia s-a produs n ultimul trimestru de sarcin (20%).

Diagnosticul de laborator
Teste de citoliz: TGP crete de 10 20
de ori
Teste de colestaz: crete bilirubina
total, predominant Br-D
Sindrom hepatopriv:
hipoalbuminemie, scderea indicelui
de protrombin
Sindrom de inflamaie mezenchimal:
Hipergamaglobulinemie

TESTE PARACLINICE VIRUSOLOGICE


Ag HBs
Ag Hbe
Ac HBc Ig M
viremie (AND-VHB)

Ce urmaresc in dinamica ?
Ac HBs
Ac Hbe
Ac HBc Ig G

Hepatita acut viral A


Forme clinice

Icteric/anicteric
Colestatic
Recidivant
Fulminant (rar)

Tablou clinic

Incubaie 4 sptmni
Faza preicteric (debut) : 2 - 7 zile

Debut digestiv, pseudogripal, pseudoreumatismal, cu manifestri cutanate,


neuropsihic, atipic (colic biliar, gastrit, apendicit, pancreatit)

Faza icteric: icter, urini hipercrome, scaune decolorate, hepatomegalie


splenomegalie
Convalescena

Diagnostic

biologic: hemograma normal cu uoar leucopenie. Hiperbilirubinemie


cu predominana BR direct. Transminazele cresc de 10 ori peste
valoarea normal, i chiar mai mult n special ALAT/TGP. Fosfataza
alcalin este normal sau uor crescut. n forma uoar a bolii nu
exist semne biologice de insuficien hepatic: Indice de protrombin i
albuminemie normale.
Serologic: AcVHA IgM prezeni

Tratament

Antiviral nu se impune
Patogenic i/sau simptomatic

Profilaxie

Msuri generale de igien

Hepatita viral acut B


Tablou clinic

Incubaie
Stadiul preicteric (prodromal): febr moderat, oboseal,
stare de ru, inapeten, grea, vrsturi
Stadiul icteric: icter, urini hipercrome, scaune decolorate,
astenie, inapeten
Convalescen

Diagnosticul hepatitei B

serologic

Ag HBs apare din perioada prodromal


IgM anti HBc infecie acut
Ag HBe replicare viral activ
Ac HBe seroconversie

Virologic : ADN VHB

Tratament

ADN VHB pozitiv : terapie antiviral i imunomodulatoare

Lamivudin 100 mg/zi + IFN alfa(2a, 2b)

ADN VHB negativ : nu se impune terapie antiviral

Profilaxie

Precauii universale: orice pacient poate fi considerat


potenial infectat cu VHB
Vaccinare imunizare activ: grupe de risc

IMUNIZARE
pasiva HBIG - asigura protectie
imediata pe termen scurt; se
foloseste in profilaxia transmiterii
verticale
activa - vaccinuri prin recombinare
genetica (Engerix GSK;
Recombivax -MSD)

Markeri serologici n hepatita B


Ag HBs

Anti HBc

Anti HBs

Semnificaie

Absena VHB

Vaccin anti VHB

Contact anterior
cu VHB,
vindecare

Infecie antrioar
VHB cu
pierderea Ac
anti HBs

Portaj VHB
asimptomatic

Hepatita viral acut C


Tablou clinic
Incubaie 2 6 sptmni
Majoritatea formelor de boal sunt
subclinice, minore
Icterul apare la 10% din bolnavi
Rar apar forme fulminante
Consecine: nivel nalt de cronicizare
80%

hepatita acuta
evolutie benigna,
anicteriana (80%),
asimptomatica
! Tratament

hepatita cronica (70%)


ciroza
hepatom

Diagnostic

Biologic sindrom citolitic prezent


Serologic

Ag VHC n faza acut


Ac VHC

Virologic: ncrctura viral ARN VHC

Tratament

Antiviral i imunomodulator cu ribavirina


i interferon peghilat

Profilaxie

Msuri de precauie universale


Absena momentan a unui vaccin
antihepatit C

Hepatita viral acut D


Forme clinice: co-infecie/suprainfecie VHB-VHD

Co-infecie VHB-VHD- tablou acut


Suprainfecie VHD la un purttor VHB tablou acut

Diagnosticul serologic

Anticorpi anti VHD-IgM


Ag VHD
Ag HBs

Tratament

Specific antiviral sau patogenic

Profilaxie

Vaccinare anti VHB

Hepatita acut viral E


Forme clinice

Majoritatea anicterice subacute


Forme icterice
Forme fulminante (la gravida) mortalitate 15
25%

Diagnostic serologic

Ac VHE-IgM

Tratament

Antiviral nu se impune dect n formele


fulminante

Profilaxie

Msuri standard de igien


Nu exist vaccin care s demonstreze
seroconversie cu apariia de anticorpi protectori

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Hepatita medicamentoas

Evolueaz cu nivel crescut (de ordinul miilor de uniti) al


transaminazelor; trebuie luat n considerare la pacienii la care s-a
iniiat recent (sub 3 luni) o terapie medicamentoas de lung durat. n
acest caz se recomand oprirea temporar/definitiv, nlocuirea
medicamentului incriminat.
Hepatita prin hipoxie

Se caracterizez prin creteri mari ale TGP, de ordinul celor din


hepatita viral acut viral. Acest gen de suferin hepatic apare n
infecii sistemice severe (sepsis) cu disfuncie organic multipl i oc
Litiaza coledocian

n 20% din cazuri, litiaza coledocian este nsoit i de o cretere a


transaminazelor, asemntore celei di n hepatita viral acut. n
stabilirea diagnosticului sunt importante dou elemente: 1) icterul
obstructiv este precedat de dureri colicative, febr i frison; 2) dinamica
transmainazelor este diferit de cea din hepatita viral acut: n icterul
obstructiv se normalizeaz rapid n 2 3 zile, n timp ce n hepatita
viral acut ele scad n 15 - 30 de zile.
Hepatita auto-imun

n 30% hepatita auto-imun se manifest iniial ca o hepatit acut.


Diagnosticul trebuie evocat n contextul n care markerii serologici sunt
negativi, sex femninin, context clinic de boal auto-imun cu alte
manifestri, hipergamaglobulinemie, anticorpi anti-fibr muscular
neted sau anti-LKM1 prezeni n titru semnificativ.
Boala Wilson

Se poate manifesta i sub forma unei hepatite acute. Trebuie luat n


considerare la persoane cu vrsta mai mic de 35 ani, context clinic
sugestiv (afectare neurologic).
Acutizarea unei suferine cronice hepatice anterioare : hepatita B, C

Etiologia hepatitei cronice virale n


Romania

1: Grigorescu i col, Romanian Journal of Gastroenterology, 2002