Sunteți pe pagina 1din 3

MD-2009, Republica Moldova, mun. Chiinu, str. M. Eminescu, 2. tel.

: +373 22 - 20 24 69, fax: +373 22 - 23 83 46,


e-mail: moldasig@dnt.md

GENT

ACA/2013-

Lider Asig

CEREREA PRIVIND ASIGURAREA MIJLOCULULUI DE TRANSPORT


(Este completat de ctre Asigurat. Cererea devine parte component a contractului de asigurare dup ncheierea lui. La completare, informaia
necesar se menioneaz cu simbolul )
Solicit asigurarea mijlocului de transport (n continuare MT), echipament suplimentar (n continuare ES), conform
prevederilor Condiiilor speciale privind asigurarea mijloacelor de transport MOLDASIG, conform urmtoarelor grupe
de riscuri:
numai DAUN ;
DAUN I FURT (AUTOCASCO) ;
alte____________________;
1. ASIGURATUL: persoan juridic /persoan fizic
Denumirea organizaiei/N.P.P. persoanei fizice:
Lider Leasing SRL
Adresa: mun. Chiinu, str. Sciusev,31
2. BENEFICIARUL DE PROFIT: persoan juridic /persoan fizic
Denumirea organizaiei/N.P.P. persoanei fizice: Riscul DAUN Lider Leasing SRL
Denumirea organizaiei/ persoanei fizice:Riscul FURT/DISTRUGERE: BC EnergBank SA
4. DOCUMENTELE CARE CERTIFIC DREPTUL DE FOLOSIRE I DISPUNERE A MT
Certificat de nmatriculare (Paaport tehnic) Seria_________ nr.______________
Certificatul-factur nr. ________________Contractul de vnzare nr.____________________________________
Procura: Seria _________nr. __________ Termenul de valabilitate pn la:______________________________
Contract de Leasing:025-L din 01.04.2013,Petrea Veronica(2004048034830) Termenul de valabilitate:
5. DESCRIEREA MT
5.1. Caracteristici generale;
Categoria MT: autoturism , microbus , autobus , camion: cu masa total de pn la 3,5 t.,
Cu masa total de peste 3,5 t. , jeep , minivan , remorc sau semiremorc , altele
Marca:

BMW

model:

Numrul nregistrrii de stat:


motorului:
asiul nr.:

520D

anul producerii:

2011

culoarea:

NEGRU

KBC 944

79847861N47D20C

Caroseria :

WBAFW11020DU20135

Parcursul conform

spidometrului__________km.
Talonul privind trecerea reviziei tehnice de stat nr. ________________ termenul de valabilitate:________________
Numrul de locuri, inclusiv locul conductorului auto _____ Capacitatea motorului (kV/l/s): _________1995 cm3____
A fost efectuat nlocuirea caroseriei , motorului : Da /Nu , dac da, a specifica perioada (anul):__________
5.2. Execuia de uzin a V
Vopsirea caroseriei: obinuit , metalic ,
combinat ,

Arcuri de protecie anterioare , posterioare ;


Pedale ;Troliu ;
Cptueala scaunelor: piele: artificial ,
natural , velur , estur ;
Pern de aer de securitate Airbag: , nr. ___
Ridictor de geam cu acionare electric:
Oglinzi retrovizoare cu regulator electric:

;
;

Aparataj radio: aparat de radio , magnetol ,


CD-player , dinamice , anten ;
Discuri de roi: din aliaj uor , de oel ;
Servodirecie ;
Cutie de transmisie: automat , mecanic , alta _____
Sistem de semnalizare electronic antifurt
Imobilizator Computer de bord ;
Condiioner ;
Cheile de contact: nr.____

Informaii suplimentare privind execuia de uzin: _________________________________________________


5.2.1. A fost Asiguratul implicat n accidente rutiere n care el a fost gsit vinovat: Da
5.3. Mijloace de protecie antifurt instalate auxiliar la MT:
Sistem de semnalizare antifurt electronic , modelul
Imobilizator , modelul ___________________________Mijloace de protecie mecanice , modelul

Nu

5.4. Echipament suplimentar (ES) montat pe MT, i supus asigurrii:

Denumirea

Anul
producerii

Tip/Marca

Suma asigurat

Suplimentar

1
2
3
TOTAL
5.5. Pstrarea MT pe timp de noapte (ntre orele 00.00 i 06.00): n garaj ; pe teritoriu pzit ; pe teritoriu
nepzit ; alte ___________________________________________________________________________
6. CONDIIILE DE ASIGURARE.
6.1. Folosirea MT: pentru deplasri personale , n scopuri de serviciu , pentru instruirea auto n calitate de
taxi pentru transportarea ncrcturilor inflamabile /explozibile
6.2. Sistema de compensare a despgubirii de asigurare:Cu aplicarea uzurii MT __Fr aplicarea uzurii MT
6.3. Persoanele admise suplimentar la conducerea MT: Da
Nu .

N.P.P.

Data eliberrii
permisului de
conducere
---------- / ----------

Data naterii

Petrea Veronica(2004048034830)
Petrea Ilie (0981807162673)

1
2
3
4

Stagiul de conducere
---------- / ----------

---------- / ------------------- / ----------

---------- / ------------------- / ----------

6.3. Valuta asigurrii: (cu impactul inflaiei) MDL ,


(fr impactul inflaiei) USD ,
EUR
6.4. Teritoriul utilizrii MT: Republica Moldova , altul: a specifica:
6.5. Termenul de asigurare solicitat de la 24 Decembrie 2013 pn la 23 Decembrie 2014 .
6.6. Tipul rspunderii Asigurtorullui : 365 zile/24 ore ; contract de var ;
contract de zi ;
contract de week-end ;
alte______________________________,
(Completeaz

reprezentantul Asigurtorului)

7. DETERMINEREA VALORII MT I SUMEI ASIGURATE


7.1. Valoarea MT n stare nou: ___________________________
7.2 Sursa de informaie ________________________ 7.3. Uzura MT, conform normelor Asigurtorului___________%;
7.4. Valoarea de asigurare (real) a MT innd cont de uzur: __________________________
7.5. Suma asigurat a MT: ____32400_ EUR_____________________________________________

8. FRANIZA

DAUN

X EUR

FURT, DISTRUGERE TOTAL

8%;

9. CALCULUL TARIFULUI I A PRIMEI DE ASIGURARE


MT

Baza

4,5 %

Coeficieni de majorare
3
4
5
6

10

11

Coeficieni de reducere
12
13
14
15

tariful
16

17

4.9%

ES
Prima de asigurare

Suma asigurat

Tariful

Prima de asigurare a MT
Prima de asigurare a ES

32.400 EUR

4.9%

Reducere / adaos

Total
tariful

prima

4.9%

1588.00 EUR
1588.00 EUR

TOTAL

10. REZULTATELE EXAMINRII MT i a ES


Caracteristicile tehnice, starea, existena mijloacelor antifurt, complectaia i echipamentul MT corespunde datelor pe care
Asiguratul le-a expus n cerere, Da /Nu , dac Nu, a expune mai jos rezultatele
examinrii:______________________________________________________________________________________
Existena defectelor, deteriorrilor: Da /Nu , dac Da, a specifica tipul (de coroziune, mecanic), locul deteriorrii
___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
Data examinrii: "___" ______________ 2013 . __________ /_______________/(Reprezentantul

MOLDASIG)

Datele expuse n prezenta Cerere snt complete i veridice.


Accept rezultatele examinrii vehiculului i calculul valorii
asigurate:

Datele expuse n cerere corespund documentelor


prezentate i rezultatelor examinrii exterioare a
vehiculului:

Asiguratul

Reprezentantul

MOLDASIG

"____" _______________ 2013_.

"____" _______________ 2013_.