TEMA III:

ULCERAS CUTNEAS

DEFINICIN:
LA ULCERA CUTNEA ES UNA
SOLUCIN DE CONTINUIDAD DE LA PIEL
Y/O MUCOSAS, CON PERDIDA DE
SUSTANCIA EN LA MISMA, CUYA
PROFUNDIDAD PUEDE OSCILAR DESDE
UNA EROSIN SUPERFICIAL HASTA UNA
AFECTACIN DE LA HIPODERMIS,
LLEGANDO EN ALGUNOS CASOS MUY
GRAVES INCLUSO HASTA ZONA SEA.

CONCEPTOS GENERALES:

- EVOLUCIN CRNICA Y POCA RESPUESTA TERAPUTICA.

- ORIGINADAS POR TRASTORNOS NEUROLGICOS Y/O VASCULARES.
- ENFERMERA: PAPEL MUY IMPORTANTE!:

+ VALORACIN ESPECIFICA Y CUIDADOSA** .

+ COORDINAR PLAN DE ATENCIN.
+ CURACIN.
+ SUGERENCIAS DE MODIFICACIN DE TRATAMIENTO.
+ PREVISIN DE LOS PROBLEMAS.
+ EDUCACIN PARA LA SALUD AL PACIENTE Y FAMILIA.
+ ASISTENCIA CONTINUADA AL ENFERMO Y FAMILIA.

TIPOS DE ULCERAS CUTNEAS:

1.- ULCERAS POR PRESIN O DECBITO.
2.- ULCERAS IATROGNICAS.
3.- ULCERAS POR I.V.C. O DE STASIS.
4.- ULCERAS ARTERIALES O ISQUMICAS.
5.- ULCERAS NEUROTRFICAS O
NEUROPTICAS.
6.- ULCERAS ENDOCRINO - METABLICAS.

ULCERAS POR PRESIN

I. INTRODUCCIN:
- ERRNEAMENTE : ULCERAS POR DECBITO.
- ALTO RIESGO EN CRNICOS CON ENCAMAMIENTO
PROLONGADO O INMOVILIZACIN EN SILLA DE RUEDAS.
- PRESIN NORMAL EN CAPILARES: 16-33 mmHg.
- DIFCIL DE TRATAR, PREVENIR SU APARICIN.
- MUCHAS OPCIONES TERAPUTICAS PERO POCAS EFICACES
TOTALMENTE.
- CUIDADOS PERSONALIZADOS PARA CADA PACIENTE.

II. FACTORES DE RIESGO:

* PRESIN EXCESIVA Y PROLONGADA.
* CAUSAS VASCULARES:
- ESTADOS DE SHOCK.
- ARTEROSCLEROSIS.
- AUSENCIA DE REFLEJOS VASOMOTORES.
- ALTERACIONES EN MICROCIRCULACIN.
* CAUSAS NERVIOSAS:
- PARLISIS.
- ESPASTICIDAD.
- PERDIDA DE SENSIBILIDAD.
* CAUSAS ENDOCRINO - METABLICAS:
- ESTADO NUTRICIONAL.
- OBESIDAD.
- DIABETES MELLITUS.
- FIEBRE.
- ANEMIA.

* OTRAS CAUSAS:
- EDAD AVANZADA.
- INCONTINENCIA.
- AGENTES FARMACOLGICOS.
- ALTERACIONES CUTNEAS.

III. ETIOPATOGENIA:
PRESIN INTRNSECA O EXTRNSECA > 50 mmHg
SOSTENIDA SOBRE PIEL

ISQUEMIA LOCAL TRANSITORIA

CON VACIAMIENTO VASCULAR
HIPOXIA TISULAR
PROLONGACIN PRESIN
TRASTORNOS METABLICOS LOCALES
(ACIDOSIS TISULAR CIRCUNSCRITA)

LIBERACIN AMINAS
VASO ACTIVAS

III. ETIOPATOGENIA:
LIBERACIN AMINAS
VASO ACTIVAS

TRASTORNOS VASCULARES Y
CELULARES LOCALES

DESAPARECE
ISQUEMIA

HIPEREMIA REACTIVA
(MECANISMO DEFENSIVO
PARA RESTABLECER
EL DESEQUILIBRIO)

CONTINUA
ISQUEMIA

MUERTE CELULAR

ULCERACIN Y NECROSIS

IV. PACIENTES DE ALTO RIESGO:

- ENF. COMATOSOS.
- ENF. GERITRICOS.
- ENF. NEUROLGICOS.
- ENF. APARATO LOCOMOTOR.
- ENF. CRNICOS.

V. LOCALIZACIONES MAS FRECUENTES:

1. DECBITO SUPINO:
- REGIN OCCIPITAL.
- ESCAPULAS.
- CODOS.
- SACRO.
- TALONES.

2. DECBITO LATERAL:
- PABELLN AURICULAR EXTERNO.
- ACROMION.
- COSTILLAS.
- TROCNTER.
- CONDILOS.
- MALEOLOS.

V. LOCALIZACIONES MAS FRECUENTES:

3. DECBITO PRONO:
- PABELLN AURICULAR EXTERNO.
- ZONA OCULAR.
- MEJILLA.
- ACROMION.
- MAMAS.
- PELVIS.
- GENITALES MASCULINOS.
- RODILLAS.
- DEDOS DE LOS PIES.
4. SENTADO:
- TUBEROSIDADES ISQUITICAS.

V. LOCALIZACIONES MAS FRECUENTES:

5. ULCERAS IATROGNICAS:

- NARIZ.
- LABIOS, LENGUA Y ENCA.
- MEATO URINARIO.
- MUCOSA GSTRICA Y RECTAL.
- CINTURA PELVIANA Y ZANAS BLANDAS.
- MUECAS Y CODOS.

LOCALIZACIONES

LOCALIZACIONES

LOCALIZACIONES

PRESIONES TANGENCIALES

VI. CLASIFICACIN ANATOMOCLINICA:

GRADO I:
- PLACA ERITEMATOSA BIEN DELIMITADA DE
COLOR ROJO.
- SE PUEDE ASOCIAR CON:
+ INDURACIN.
+ DOLOR LOCAL.
+ CALOR.
+ EPIDERMIS INTEGRA.

- CORRESPONDE A ISQUEMIA POR COMPRESIN

MAS O MENOS REVERSIBLE. (1er SIGNO DE
ALARMA).

VI. CLASIFICACIN ANATOMOCLINICA:

GRADO II:
- PEQUEAS EROSIONES EPIDRMICAS.

- FLICTENAS SUBEPIDRMICOS.
- ROCE FACILITA DESPEGAMIENTO DE
EPIDERMIS.
- AFECTACIN DE EPIDERMIS Y DE DERMIS
SUPERFICIAL Y/O PROFUNDA.
- DOLOR LOCAL IMPORTANTE.

VI. CLASIFICACIN ANATOMOCLINICA:

GRADO III:
- APARICIN DE ESCARA GRUESA
NEGRUZCA, MUY ADHERIDA.
- DEBAJO ULCERACIN SUSCEPTIBLE DE
INFECTARSE.
- AFECTACIN DEL TEJIDO CELULAR
SUBCUTNEO.
- DOLOR LOCAL MNIMO.

VI. CLASIFICACIN ANATOMOCLINICA:

GRADO IV:
- ULCERA EXTENSA QUE PENETRA HASTA
MSCULO Y HUESO.
- IMPORTANTE EXUDADO.
- ABUNDANTE TEJIDO NECROTICO.
- OLOR DESAGRADABLE, A VECES.

- HEMORRAGIA LOCALES, A VECES.

- DOLOR MNIMO O AUSENTE.

1 GRADO - GLTEOS

1 Y 2 GRADO - PIERNA

2 GRADO - AMPOLLA POR FRICCIN

DEL PAAL EN ABDOMEN

2 GRADO - AMPOLLA POR ROCE

DEL PAAL

2 GRADO - AMPOLLA POR ROCE

DEL PAAL DE INCONTINENCIA

2 GRADO - AMPOLLA POR ROCE DE

PROTECCIN DE TALN

2 GRADO - CIZALLAMIENTO

2 GRADO - ESCROTO

2 GRADO - GLTEOS

2 GRADO - GLTEOS

2 GRADO - SACRO

2 GRADO - SACRO

2 GRADO - RODILLA

2 GRADO - TALN

2 GRADO - TALN

2 GRADO - SOBRE EXOSTOSIS

OCCIPITAL CONGNITA

2 Y 3 GRADO - INTERGLTEAS
POR SEDESTACIN MANTENIDA

2 Y 3 GRADO - DORSAL

3 GRADO - CORTA EVOLUCIN

3 GRADO - PABELLN AUDITIVO

3 GRADO - DEDO

3 GRADO - ESPALDA

3 GRADO - ESPALDA

3 GRADO - INICIAL EN CADERA

3 GRADO - DEAMBULANTE POR

INMOVILIDAD NOCTURNA

3 GRADO - DEAMBULANTE POR

INMOVILIDAD NOCTURNA

3 GRADO - SACRO CON FONDO

NECRTICO

3 GRADO - SACRO EN
GRANULACIN

3 GRADO - EN MUSLO POR

PIERNAS CRUZADAS

3 GRADO - TALN CON

ESCARA

3 GRADO - TALN CON

DESBRIDAMIENTO DE PLACA NECRTICA

3 GRADO - TALN CON DESBRIDAMIENTO

DE PLACA NECRTICA

3 GRADO - TALN EN SITUACIN

INICIAL

3 GRADO - TALN CON

GRANULACIN CORRECTA

3 GRADO - TALN TRAS 15

DAS DE TRATAMIENTO

3 GRADO - TALN TRAS 30

DAS DE TRATAMIENTO

3 GRADO - TALN TRAS 45

DAS DE TRATAMIENTO

3 GRADO METATARSOFALNGICA 1

3 Y 4 GRADO - DORSAL

3 Y 4 GRADO - DORSAL

4 GRADO - BASE
INFLAMATORIA

4 GRADO - PALA ILACA CON

NECROSIS

4 GRADO - PALA ILACA CON

NECROSIS

4 GRADO - PALA ILACA EN

RESOLUCIN

4 GRADO - CADERA

4 GRADO - CADERA

4 GRADO - CADERA TRAS

LIMPIEZA

4 GRADO - CADERA

4 GRADO - CADERA

4 GRADO - CADERA

4 GRADO - CADERA CON HIPERTROFIA

DE FONDO CICATRICIAL

4 GRADO - CADERA CON HIPERTROFIA DE

TEJIDO DE CICATRIZACIN

4 GRADO - CADERA EN
EPITELIZACIN

4 GRADO - CADERA EN
EVOLUCIN

4 GRADO - CADERA EN
EVOLUCIN

4 GRADO - SACRO CON

ESCARAS

4 GRADO - SACRO

4 GRADO - SACRO

4 GRADO - SACRO

4 GRADO - SACRO

4 GRADO - SACRO
EVOLUCIONADA

4 GRADO - SACRO EN FASE DE

RESOLUCIN

4 GRADO - SACRO SITUACIN

INICIAL

4 GRADO - SACRO TRAS 7 DAS

DE TRATAMIENTO

4 GRADO - SACRO TRAS 30

DAS DE TRATAMIENTO

4 GRADO - SACRO TRAS 45

DAS DE TRATAMIENTO

4 GRADO - SACRO TRAS 50

DAS DE TRATAMIENTO

4 GRADO - SACRO TRAS 60

DAS DE TRATAMIENTO

4 GRADO - SACRO TRAS 75

DAS DE TRATAMIENTO

4 GRADO - SACRO TRAS 90

DAS DE TRATAMIENTO

4 GRADO - SACRO TRAS 4,5

MESES DE TRATAMIENTO

4 GRADO - SACROCOCCGEA
CON BORDE FIBROSO

4 GRADO - SACROCOCCGEA CON

BORDE FIBROSO

4 GRADO - TUBEROSIDADES
ISQUITICAS

4 GRADO - TUBEROSIDADES
ISQUITICAS

4 GRADO - TUBEROSIDADES
ISQUITICAS

4 GRADO - TUBEROSIDADES
ISQUITICAS

4 GRADO - TUBEROSIDADES
ISQUITICAS EN EPITELIZACIN

4 GRADO - TOBILLO CON

PLACA NECRTICA

4 GRADO - TALN

4 GRADO - TALN

4 GRADO METATARSOFALNGICA 1

4 GRADO - MLTIPLES
LOCALIZACIONES

4 GRADO - MLTIPLES TRAS

DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO

4 GRADO - MLTIPLES TRAS

DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO

4 GRADO - MLTIPLES TRAS

DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO

4 GRADO - MLTIPLES TRAS

DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO

4 GRADO - MLTIPLES TRAS 15

DAS DE CUIDADOS

4 GRADO - MLTIPLES TRAS 30

DAS DE CUIDADOS

4 GRADO - MLTIPLES TRAS 45

DAS DE CUIDADOS

4 GRADO - MLTIPLE TRAS 2,5

MESES DE CUIDADOS

4 GRADO - MLTIPLES TRAS 3

MESES DE CUIDADOS

VII. COMPLICACIONES:

ABSCESOS O CELULITIS.
OSTETIS U OSTEOMIELITIS.
ARTRITIS SPTICA O INFLAMATORIA.
LUXACIONES PATOLGICAS.
FRACTURAS PATOLGICAS.
TROMBOFLEBITIS, ETC.

VIII. VIGILANCIA Y CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA

PREVENCIN DE LAS ULCERAS CUTNEAS:
1. VALORACIN DEL RIESGO Y ATENCIN DEL
ESTADO GENERAL:

CONSIDERAR A TODOS LOS PACIENTES

POTENCIALES.

UTILIZAR UN MTODO DE VALORACIN

ESPECIFICO DE RIESGO (ESCALA DE NORTON)**.

IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO Y EVITARLOS.

VIGILANCIA Y CUIDADOS DE LA ENFERMEDAD DE

BASE.

REGISTRO DE ACTIVIDADES Y RESULTADOS.

VIII.

VIGILANCIA Y CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA PREVENCIN DE LAS

ULCERAS CUTNEAS:
2. CUIDADOS E HIGIENE DE LA PIEL:

EXAMINAR PIEL A DIARIO.

UTILIZAR JABONES DE Ph. NEUTRO Y AGUA TIBIA O SUERO FISIOLGICO EN

LAS ZONAS DE RIESGO.

MANTENER PIEL SECA Y LIMPIA.

EVITAR ARRUGAS, OBJETOS O ELEMENTOS EN LA CAMA.

NO UTILIZAR ALCOHOLES POR RUTINA, USAR PRODUCTOS HIDRATANTES.

REDUCIR FRO.

NO MASAJES BRUSCOS, SI SUAVES POR ROZAMIENTO.

TRASLADOS Y CAMBIOS POSTURALES SIN ARRASTRE.

REGISTRO.

VIII.

VIGILANCIA Y CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA PREVENCIN DE

LAS ULCERAS CUTNEAS:
3. DISMINUIR O ELIMINAR LA PRESIN EN ZONAS VULNERABLES:

HACER PROTOCOLO ESCRITO DE CAMBIOS POSTURALES.

CAMBIOS POSTURALES, COMO MNIMO CADA DOS HORAS EN

PACIENTES ENCAMADOS Y CADA HORA EN LOS SENTADOS,
SIGUIENDO ROTACIN PROTOCOLIZADA Y REGISTRAR HORARIOS.

UTILIZAD MEDIOS COMPLEMENTARIOS DE APOYO.

NO TOCAR PROMINENCIAS SEAS ENTRE S.

4 POSICIONES A EMPLEAR**.

DECBITO PRONO ES LA MEJOR POSICIN PARA EVITAR LAS

ULCERAS, SE USA POR LA NOCHE.

REGISTRO INCIDENCIAS.

IX. VALORACIN ESPECIFICA DE RIESGO (ESCALA DE NORTON): ASPECTOS A TENER

EN CUENTA:

Descripcin y localizacin de la lesin

- Extensin-tamao.
- Profundidad.
- Coloracin de los tejidos.

Estudio de la piel y los tejidos circundantes.

- Color: pigmentada, plida, cianosis, sonrosada.

- Textura: (ruda, gruesa, fina).
- Turgencia: (buena, mala).
- Temperatura: fra (<37) Caliente (>37). Normal.
- Humedad: seca, hmeda, normal.
- Edema: grado y localizacin.

IX. VALORACIN ESPECIFICA DE RIESGO (ESCALA DE NORTON): ASPECTOS

A TENER EN CUENTA:

Dolor: localizacin e irradiacin.

Factores que contribuyen al desarrollo o destruccin de los tejidos (valorado por):

- Trastornos sensoriales: disminucin del nivel de conciencia, confusin,
hipoestesia, parestesias.
- Inmovilidad.
- Irritantes qumicos, incontinencia (heces, orina).
- Estado nutricional: delgadez, obesidad, deshidratacin.

- Enfermedades que pueden favorecer las lesiones hsticas:

- Trastornos neurolgicos, vasculares, endocrinos (diabetes mellitus), cncer,
infecciones, alteraciones nutricionales y/o de hidratacin.

IX. VALORACIN ESPECIFICA DE RIESGO (ESCALA DE NORTON): ASPECTOS A TENER

EN CUENTA:

Hbitos higinicos inadecuados o insuficientes: utilizacin de jabones, hidratacin de la

piel, secado de pliegues etc.,

Desconocimiento de los factores Que amenazan la integridad de los tejidos y la forma de

evitarlos.

Tratamientos:
- Mecnicos: escayolas, frulas, tracciones, prtesis, sondas, tubos endotraqueales.
- Farmacolgico.

Efectos sobre el estilo de vida.

- Laborales.

- Econmicos
- Sexuales.
- Sociales.

ESCALA DE NORTON

POSICIONES DIRECTAS EN
DECBITO

POSICIN DIRECTA EN
SEDESTACIN

POSICIN EN SEDESTACINA A
EVITAR

X. TRATAMIENTO:

DEPENDE DEL ESTADO GENERAL Y DEL GRADO O ESTADO DE LA ULCERA.

1. CUIDADOS GENERALES:
- CONTINUAR CON LAS MEDIDAS PREVENTIVAS, PARA EVITAR QUE SE
AGRAVE EL CUADRO.
- TRATAR EL ASPECTO PSICOLOGICO:

+ CLIMA DE CONFIANZA.
+ RESPETO.
+ DIALOGO.
+ INFORMACION.
+ PARTICIPACION DE ENFERMO Y FAMILIA.
+ ATENCION A ENFERMO Y FAMILIA.

X. TRATAMIENTO:
2. TRATAMIENTO LOCAL:
- CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA.

- LIMPIEZA Y SECADO.
- ASEPTIZACIN (BETADINE 10% O AC. ACETICO AL 2-3%, SI PSEUDOMONAS).
- MASAJE.

- TRATAMIENTO QUIRURGICO: DESBRIDAMIENTO DE ESFACELOS Y TEJIDO

DESVITALIZADO, QUIRURGICO Y/O ENZIMTICO.
- CURA HUMEDA O SECA.
- ANTIBIOTERPIA SISTEMICA.
- REPARACIN PLASTICA.
3. OTRAS OPCIONES TERAPEUTICAS:
- RAYOS ULTRAVIOLETAS E INFRAROJOS.
- MIEL PURA.
- O2 A BAJA PRESIN.

CUADRO GENERAL DE ALTERNATIVAS

TERAPUTICAS