ae RC oe) Pea NUCL =D de riesgos labora’ dj 3. EDICION ae)ELSEVIER |™ MASSON Primera eliciéa 1997 Reimpresiin 1999 Segunda edicién 2000 ‘Reimpresiones 2002, 2003, 200 “Tercera ediciim 2007 ‘Travessera de Gracia, 17-21 - Barcelona (Espaiia) (02007 MASSON S.A, S Fotacopiar un delite (Art, 270 CE) Para que existan libras es necesario el trabajo de un importante coleetivo (autores, traductores, chbujantes, currectores, impresores, cedigores.) El prinsipial benefisiario de ese esfucraw es el lector que aprovesta su contenido, (Quien forocopia un libra, en las circurstancias previseas por Ia ley, delingue y contrihuye a la «noe existencia de nuevas ediciones, -Ademis, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Ente libro esti Iegalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cush legis sper sn el oneal nr det eo ea, Eros apne par bacin uaa aster de ecpsracn de almotsnae de foram aso fiers de los lines establevidos por ka ala reproduceién, forocopia, traduccion, gra: ISBN 13: 9784-458 17124 ISBN 10; 84458-17124 Depaisito Legal: B, $0.593-2006 ‘Camposician y compasinacdin: Foroletra, 8.4, Impreso en Espavia por Liberdiplex,§.L. Advertencia ‘La medcina es un dres en consame evolucén, Aunque dchen segurse unis peccauciones de seguridad estindar, » medida que aumenten musts ‘sanncimiestos gracias ala inwestiycién hisicay clinica babi. que itrodocie cambios en los ratarsentosy rls Fema, En comsecemcia, 5 ret- rmiend alas lectores que analicen les dino datos aporados par lx fabricanaes sabe cada tirwace para carapachar La dos recometacs, away ddoracin de la adminstracgn y ls comiainicaciooes. Es responsabilidad inelible del medio determinar ls oss ye tratamiento mis indicado para cada paiene, en func de a experiencia v del conocimicnno ale cad cavo coset, Ni ks editors ni los ditectoresasuen esponsabadid alguna por lossaios gue pudieran generase a perxoaas propiedad como consecuencia del contenio de esta aba EL eoron,— indice de capitulos } ——— Colaboradares Prologo a la tercera edicion................ Prologo a la segunda edicién Prologo a la primera edicién Presentacién PARTE |. FUNDAMENTOS La salud y sus determinantes y Gy Bim Fritos so... 2. Trabajo, condiciones de trabajo y riesgos laborsles P. Jédar y FG. Benavides Trabajo y salud E.G, Benavides, C, Ruiz-Frutos YAM. GARR oo ccceseecceseeeeee = ‘Salud labor A. M. Garcia, J. Delelis, FG, Benavides yG Ruie-Fratos J. Benach, L. Artazcoz, 1. Cortés y M. Amable 6. Especialidades en salud laboral . Ruiz Frutos, A.M. Garcia » Benavides. xs La ética en el ejercicio profesional de la salud laboral J. Delelis y J. Slomka xvii xix 3B 43 St 61 73 8 » PARTE Il. ORGANIZACION Y MARCO JURIDICO Marco juridico, obligaciones principales Y responsabilidades en materia de ‘de seguridad y salud labor M. Luque Coordinacién de actividades en materia preventiva: el reparto de obligaciones ‘entre las empresas concurrentes M. J, Rodriguez Ramos 7 Pariciacén de PB d de los riesgos laborales J. L, Castelld y E. Castejé |. Organismos piiblicos con competencias ‘en salud laboral M. Garcia-Gamex . Organizacién de Ia prevencién ‘en la empresa J. de Montserrat y P. Plana . Insposcién de Trabajo y Seguridad Social y la prevencién de riesgos laborales X, Ceespin 1. Gestidn de la prevencién J.C. Bajo ey L. . Economia de la prevencién: costes y benatio deo prevncion onl empresa R.Olavarth o..cccccsreereeene 83 101 ui 13 133 49 155 165 179 vii[MASSON §.4.Fetncoper un asian oe da CAPITULO 1 —_{ La salud y sus determinantes — FE G. Benavides, A. M. Garcia y C. Ruiz-Frutos [ DEFINICIONES BASICAS La salud catendida como un estado de bienestar fsio, pst quico y social y no sélo la ausencia de enfermedad, tal como: recoge <1 preimbulo del acta de constirecién de la Onganizacién Mundial de ls Salud (OMS utopias, tan necesaria como esperanzadara, que nis ayuda a movilizar recursos y voluntades individuales y colectivas. ‘Desde una perspectiva mis peagmuitica la prapia OMS, ec ‘su XXX Asamblea Mundial de 1977, reformulé este ideal de salud al plantear como meta para et alo 2000 que todos for .ciudadtanos alcancen un grado de salud que les peamnita evar una vida social y econdmicamente productiva. En esta neva apraionacion, ademss de atermperarse el ideal de la galud a Ia capacidad de cada persona para producie evondmica y socialmente, se intraduce wna nueva dimeasién al concepra de salud: que ésta debe ser disfrutada por todos los cindada- ‘nos, introducienda el concepto de equidad. De hecho, el ideal de igualdad, eevendide como la sensibilidad para disminuir tas desigualdades, esta en ta base del derecho a 1a salud. ‘Como dice Bobbia (1), el propio reconocimiento de Bos dere ‘hos sociales (entre ellos Ia salud, junto a fa educacién, el tra- bajo, etc) hace menos grandes las desigualdades. En Espaiia, ‘come en otros lugares del mundo, la proteceién de este dere- sho se recoge en ef articulo 43,1 de la Constinacion de 1978, donde se reconace «el derecho de todas Ins ciudadanos a la pproteccitin de la salud. Esta concepeitin ideal de la salud va a verse reflejada en una aforrunada definicién que se elabord en 1976 en Ferpihdn durante el X Congeés de Merges i Bilegs de Llengua Gatalana, donde se definié Ia salud como aguella manera de vitre que & autinome, solidaria i foiosa (aquella manera de vivir autdnoma, solidaria y alegre), Em este rsismo sentido, pero desde una perspectiva mas ecoldgica, fa salud también se ha definido come la eapacidad (del individuo) de adapuacisn al medio y de funcionsar en las mejores eondicion nes en ese medio (2) 0 como un equilibria dindmico, en el ual Ins individuas 0 grupos tener capacidad dptimna patra afrontar las condiciones de la vida (3). Sin embargo, la principal limiracin de estas definiciones reside en la dificultad de medir este equilibria, eapacidad 0 es una de esas ihanera de vivit, Ante esta dificultad, Richard Doll (4) propa nia una definicin mis restrictiva, que de forma operativa petmitiera medie y comparar Ia salud entre diferentes pabla- ciones y en distintas perfodns. Asi, la salud seria Ma ansencia de condiciones que limitan la capacidad funcional, pudiendo dichas condiciones sor medidas objetivamente, De este modo, sin que este reduccionismo operative signifique un reduccia- nisme conceptual, poxkemos cuantificar la salud mediante indicadores que nos aproximen a Jus procesos de salud y enfermedad Indicadores de salud Los indicadores de salud son waniables susceptibles de ser medidas, que proporcionan una idea del estado de salud de las personas 0 Lae comunidades. De este mado, pars que on indicador cumpla con su funcién, debe tener una serie de atei- butos (tabla 1-1). En primer lugar, un indicador ha de ser cxacto, en cl sentido de que mide aguello que queremos ‘medir; en segundo lugar, debe ser fable, proporcionando el rmiseno resultado cuando la medicién se realiza en cond ‘ies similares; en tercer luga, un indicador debe ser preciso, tmidiendo con poca variabilidad aleatoria y, fnalmente, sen- cillo en su cielo y en su interpretaciin Entre fos indicadores tradicionales de salud esta ka espe- ranza de vida al nacet, definida como los afios que vivieis un recién nacido sila probabilidad de morir a la largo de su vida fuera igual alas probabilidades de marie a distintas edades de la poblaciém donde ha nacido, Asi, la caperanza de vida al nacer en Espafia cra en 1998 de 82,2 afos para las mujeres y 75,3 afios para los hombres. Hay que recordar que fa espe ranza de vida al nacer a principios de siplo eea de apeoxina- damente 35 afios, Sin embargo, aunque na se puede negar la objetividad de la mortalidad como indicadar de la autencia absolura de salud, entre la salud y la muerte existen otras estadas inter- rmedins que nos interesa igualmente concer. Entre ellos est por ejemplo, Is discapacidad (o incapacidad cegin la den: rminacidn legal que recibe en nuestro pais) que mide la inte eoblema de salud (p. ej, wna lumbalgia) y as actividades de una persona, entre ellas la de trabajar, De este modo, si el dolar de espalda impide trabajar, estamos ante una diseapacidad laboral. Marmot (5} ha peopuesto la accidn entre wnTabla Te1, Caracteristicas de los indicators de soluct * Eractos: miden aquelio que queremos medi + Fiabies: abtionan et misma resultado cuando se wallzan en condiciones sinilaras + Precisos: miden con paca variabilidsd sleatoria (dlebida i azael + Sencitias; we besan en datos accmsibies y son de elicuie @ Interpretacién fic iscapasidad laboral como une de los indicadures: mis sen- sibles en salad laboral, También la medida de la denomina~ da salud autopercibida, o la autvaloracién de La propia salu, erara de medir la calidad de vida relacionada son la salud, En la tabla 1-2 se muestra el parcrntaie de hombres ¥ mujeres actives laboralmente que dicen tener una salud general por debajo del percentil 25 de su grupo de edad, segii Las respuestas al cuestionarie SF-36, por sector de acti- ‘vidal econdisics. (6) Desigualdades en salud De la observacidn de algunos de los indicadores anterio- res se deduce que la salud es susceptible de muiltipls i pretaciones, de acuerde coa las expectativas que cada indi- vido establece en el context del grupo. social al que perencet ¥ en cl momento histirico en que vite. Asi el ideal de salad ex diferente en funciia, por ejemplo, dc ba edad —no «so misma para wn anciano se 70.afios que po un joven de 18 de ls posiciin social an profesional Ia petcibe de manera distints que we erabajador mansal sin sualifican, Numerosos estedios han documensado la relacién entre lise sacial y salud, pooienda on evidencia |a influencia mega- tiva de fn slase social sobre salad Fim sino oe ks trabajos ms recientes y completa llerado-a cabo en Espafa, Benach y Yasui (7) encontraroa un exceso de mueres del 10% en aque 20s gengriticas mas desfavoeecidas sosioesoateni- -camente sepin la tasa de desempleo, porcentaje de analfabe- tos, porcentaje de trabajadozes con scupaianes 0 eualiica- ‘Fabia 1-2. Valoracién del estado de salud ganaral segin sl cuestionsria SF.36. Parcantaje de hambres y mujeres. -aeSved labeeuinonta aogue la wetividud eeondmieR, con Purtuaciones por dabajo tal percent 25 en le poblucién ‘ganeral de su grupe de edad ‘Agricutnura 06 180) Constmsccion 203 m2 Inia 3a m5 Servicios 269 a De Garcia ot al (1. PARTE |, FUNDAMENTOS das y porcentaje de viviendas con mis de una persona par hhabiacién, En edmeros alwolutos, esta sobreme represennd unas 38,000 murnes entre 1987 y 1992. En el sapinalo 5 se tratari en detalle la desigealiad social en salud lahoral. Transicion sanitaria Hay que tener en cuenta también que el concept de salud hha ido cambiandos 3 fa vee que los cambies scurrsdos en nes reas sociedades, La Mamada teoria de Ua transicién sanitaria ros purde ayudar a emtender este proces histince (81, El paso de un putrén sanitario, a principins de siglo, definide ‘por el predominia de las enfermedades infeeciosas cama pri ‘mera causa de muerte, asi coma por una elevadisines man- validad infantil, al caracteriaado, en la actualidad, por Las enfermedades deuenerativas, las Iesiones traumticas y bos ‘trastornos mentales, asi como por una prolongida esperanza de vida, supone un incremento de la prevalencia de las disea- pacidades fisicas y psiquicas, lo que, a su vez, significa un incremento de las cargas econdimicas y sociales. EI resuleada es que, conte ha sefalade la OMS, ya mo se trata sé de spanar afios a la vidas, sine tambien de =panar wid hes ator= (91. Asinsima, estos eainbios soa consecucncia de complejas pracesos.econdimices y sociales que has canducido a wa came bio ea el patron de riesgo. Asien las sociedades mis desarro- ladas Ja pablacidn ha pasado de estar expuesea principal menee a miesgos relacionados com ef sancamienn ambienral, la eseasee de alimentos, el hacinamiento y las pees cont -ciaics de trabajo-del inicio de la industrializacidn, ats tipo de riesgos relacionados coo el transpone, la residencia en _mfandes chidades, la nawicide inadeousds o las nuevas con- ddisiomes de trabajo. Es lo que ha venigo a demomanarse tran sicie de sieygos; wn ejemplo de esta transicida podemeos cobservarlo en la tendencia de la proparcién de poblacién activa ocupada em el sectar primano, desde el 64% en 1900 hasta el 10% en 1990, y de la poblacidn ocupada en ef sec- tor servicios, del 19 al 50%, respectivamente (8), Estos cam- bios en la estructura productiva han supuesto, como se -comentari en el capitulo 2, cambios significativas en las cor diciones de trabajo y, como comsectencia, en el perfil de bas. riesgos labarales. [ MODELOS EXPLICATIVOS roteyer a salud © ancremeatar la equidad requiere, como paso previo, defimir un modeia «que permsita idkntificar las causas que explican dichos fendmeans, a fin de acruar sobre cllas, ya sean prcvinigndolas si san factores de riesgo (Peis repetir un mismo movimiento con La muileca durante un periodo de tiempo profongado en ba ejocucitin de una tarea de trabajo} @ promocionindolas si son factores provectores (peri, permitira bos trabujadores hacer ejercicio fisico duram te su jomada laborall. Un modelo ampliamence acepeado es, camo podemas observar en la figuea t-1, aquel que concibe“SMABION, A Petco He mtn et dn Capitulo 1, La salud y sus determinantes om Figura Yet. Modeia le los determinantes de la salud. la salud coma el resultado de ba interacciGe emre deveeminan- ts biokigions, conductuales y ambiensales, ademis de ba influencia de los servicios sanitarios. Eviskmtemente, estas relaciones se dan en un cantexto social y ecosimica que hay aque tener en cuenta, Digamos que par niodela se entiende Ly representacsia esqocmitica de una teoria, Kuo (10) seal que disposer de ton parradigoia es un requisito previo para dar coberencia a los bechos ebservados, Incluso algo mis, ba existencia de tal paradigma limita tanta las explicacinaes aceptables come los problemas que hay que resolver, Dee hecho, cuanda los resul- tides de nuestra imvestigacién soe negatives considerannos aque la investigaciém ha fracasado, aunque realmente es el fra- caso rexpecta al modelo, esto es, sespecto a la que era expera- ble. A pasar de ello, lb existencia de ana teeta ¢ lo q9e per mite imeerpretar los datos y encontrar vias para ir resviendo los problemas, Las tearias son, como propone Popper (11). sredes que lanzames para apresar aguello que Lamamos ef smaaufo: para eacionalizatlo, explicarlo y domisarlo. Y teata- ss de que La mall sea cada ver ads fina, Ahora bien, dada 1a importancia que la tenets tiene en el avance del conoci- miento, uta ewestiin fundamental es diferenciar entre wna tearia cientifica y una mera especulaciém metatisica, peer blema de la demarcacion que discure Popper. La diferencia esti en la penibilidad de comtrastar la primera, Precisamente, ‘eno de los procedimicntos propuestos para levar a cabo este contraste consiste, come afirmibames previamente, en parce a prucha las conclusiones que se deducen de la reoria medi te la ebscrvacidin, verificando 0 falsando la reoria en la med sda que los hochas observadas coineiden o na eo lis predic~ ios de bs teria, Multicausalidad frente a unicausalidad Una de las teorlas mis acepradas, hasta no hace mucho, para explicar el proceso de salud y enfermedad se basaba en los pestulados nicausales prapuestos por Henle y Koch en 1850, segiin las cuales, para que se pradujera la enfermedad, ddebia estar necesariamente preseate la causa y, a su vez, si estaba preseare Ia causa, Esta era suficiemte pasa que se pro- 8 dajera la enfermedad. El psincipia de «una enfermedad, una ‘casas, que en sus orfgenes se aplicaba esencialmente a las enfermedades infeeciosas, es hoy dificil de defender ane en- fermedades coro lat cardiorasculare, el cncer, ks trauma- ‘ismos a incluso, una vez revisadas su etiologias, las propias enfermedades infecciosas. Decir que la ruberculasis esti cau sada por el Mycabacterium tubercalosis tuna determinada bacteria) es simplemente una tautologia. Desc hace ya alin Siempo sabemos.que junca al M. tuberculasis deen extar pre= ‘sentes otros factores de rics, como une deficiente utr, un -exceso de trabsie fisico-c un dficit del sistema inmnumita- rio, entre otros, para que la enfermedad se inicie, En todo caso, la bacteria, ya que lo incluimos en la definicie de la ccfcemedad, seria tna Causa nccexaria, pero no uma causa por si misma suficiente para produc la enfermedad, Para explicar bs cansas de los estado de sald y enferone- dad, hoy en dia el axioma de la multicausalidad es cada vex mds aceptado frence al axioma de Is unicausalidad. Sin ‘embargo, no hay que olvidar que el espectacular desarrollo de ta biologia molecular en los dltimos afios paroee tract ‘como consecuencia I sustinacién de la reoria del germen por una especie de nueva teoria monocausal (12), 1 «teoria del igen, sepin a cel las enfermedades tenedran ahora si causa en diferenics alteraciones genétcas, en lugar de en bacterias ‘A pesar dello, desde los aos cincwenta, cuando emergen con toda su fuera las epidemias modemas (enfermedad soronaria, cdincer, et), aparece como inexcusable la susitu- sida de los postulades hasta entonces vagentes. Ea 1960, ‘MacMahon y Pugh (13) afirman que las enfermedades nunca dependen de causss Gnicas y proponen el comcepra de ted eausal, ilustedndolo mediante la metsfora de la telaraiia (tweb), donde una enfermedad es el resultada de relaciones, multiples entre numerosas causas. Un desarrollo posterior de ste modelo os el de las causas componsares (pie model) de Rothman (14, quien simplifica el modelo al praponer que ‘unt enfermedad pusde estas eausida pave diferentes prupen de eausas, dande cada unin de estos posibies grupos de eausas coastituiria un campo casa suficiente. Dentro de un campo causal suficiente puede haber varias comsas components, por Jo que una enfermedad na se inciara hasce que no se haya complezada al menos un carpo causal suficiente, es deci, hhasta que hayan actuado todas las eausas componentes que forman dicho campo causal suficiente, En el sapueszo, y slo emronces, de que una causa componente esté peesente en rodos kos campos causales suficientes que produce una enfermedad, estariamas hablando de una eaueae mecesaris. ‘Volviendo all eemplo de la tuberculosis, el bacilo M. twberca- dois seria una causa necesaria de la enfermedad, ya que wsta- vi siempre presente en todos los casem de tubercubasis, ya que 1b definicigin clinica de la enfermedad la incluye coma crite- rio, Peto para que se desarrolle la enfermedad), junto con ef bacilo deber actuar otras causas componentes (pe un aéfi- it inamunieario). La causa necesaria y'stas otras casas cam panentes constituyen en uni momentrs determinads un camps causal suficiente. La seciéin aislada del bacilo no ex suficien te para que x¢ desarrolle Ia enfermedad,