OSTEOPOROZA, 2012

CONF. DR. DENISA PREDEEANU

CLINICA DE MEDICIN INTERN I REUMATOLOGIE

U.M.F. CAROL DAVILA
BUCURETI

DEFINIIE
Boal cronic scheletal
caracterizat prin rezisten
osoas sczut secundar
dezechilibrului funcional ntre
rezorbia osoas (OSC) i formarea
osoas (OSB) cu alterarea
microarhitecturii osoase i
producerea de fracturi spontane
sau induse de traumatisme minime

EPIDEMIOLOGIE (I)
200 milioane persoane cu osteoporoza
la nivel mondial
(1/3 femei>60 ani, 2/3 femei>80 ani)
doar 50% dintre cazuri sunt
diagnosticate
(<25% dintre paciente sunt tratate)
40% din femei si 13% din barbati fac o
fractura osteoporotica
Costuri enorme (individ, societate)
Problem major de sntate public
Cooper C. Epidemiology of osteoporosis. Osteoporos Int 1999;9(suppl 2):S2-8
Kanis JA et al Long-term risk of osteoporotic fracture in Malmo Osteoporos Int. 2000;11: 669-74

EPIDEMIOLOGIE (II)
Tipul
Risc de aparitie dupa Varsta de
fracturii
50 ani
aparitie

Vertebre
Col
femural
Radius
distal

Cazuri
noi /an
(SUA)

Femei

Barbati

32%
16%

8%
5%

55-65
80

700.000
250.000

15%

2%

65

250.000

INCIDENA FO
-FUNCIE DE VRSTIncidenta
anuala/ 1 000
femei

40
Fracturi vertebrale

30

20
Fracturi de sold

10

Fractura Colles

50

60

From Wasnich RD et al. Osteoporos Int. 1997;7:68-72.

70

80

Varsta

FACTORI DE RISC PT.

OSTEOPOROZA (I)
GENETICI:
Rasa alba
Antecedente familiale
Polimorfismul genei pentru Vit.
D-R
Boli genetice:
Osteogenesis imperfecta
Sdr. Ehlers-Danlos
Sdr. Marfan
Homocistinuria

FACTORI DE RISC PT.

OSTEOPOROZA (II)
Constitutivi:
Sexul femeiesc
Talia mica (talia mare
risc de fractura de sold)
Greutatea mica
Varsta >45 ani

FACTORI DE RISC PT.

OSTEOPOROZA (III)

Hormonali:

Menarha tardiva
Menopauza precoce
Hipogonadism
Anovulatie, infertilitate
Hipertiroidism
Hipercorticism
Hiperparatiroidism

FACTORI DE RISC
PT. OSTEOPOROZA
(IV)
Dietetici:
Deficit de calciu
Exces proteic

Stil de viata:
Sedentarism/imobilizare
Fumat
Alcool

FACTORI DE RISC PT.

OSTEOPOROZA (V)
Medicamente:
GC, MTX, ciclosporina, heparina

Boli:

PR, SA
Malabsorbtia
Gastrectomia
Neurologice

PREZENA CUMULATIV A FACTORILOR DE RISC

CRETE RISCUL DE OSTEOPOROZ !!!

REMODELAREA OSOAS

Proces fiziologic multifazic (URO)

rezorbie osoas (OSC)
osul mineral: micromediu acid (pompa H)
matricea organic: enzime proteolitice
(catepsina K), fosfataza acid
revarsal (OSC/OSB)
formare osoas (OSB)
Osteoporoza este o boal a remodelrii osoase!!!

FACTORI REGLATORI AI
REMODELARII OSOASE
FACTORI GENERALI
Factori regalatori ai
metabolism P/Ca
PTH, Calcitonina, Vitamina D

Factori hormonali
GC, gonadali, tiroidieni

Factori etnici
rasa alb>rasa neagr

Ali factori
Imobilizarea
Alcool, cafea

FACTORI LOCALI
Citokine prorezorbtive
IL-1, TNF, IL-6
Factori anbolizani
TFG, BMP, ILGF
Sistemul
RANKL/RANK/OPG

ROLUL RANKL/RANK/OPG IN
BIOLOGIA OSOAS

Factor de difereniere,
activare i supravieuire a OSC
Sistem de cuplare OSB/OSC

Baza de aciune a mediatorilor

pro/antirezorbtivi

EFECTUL MEDIATORILOR
PE SISTEMUL
RANKL/RANK/OPG

CLASIFICAREA ETIOLOGIC
OSTEOPOROZA
GENERALIZATA
IDIOPATIC
OSP TIP I
postmenopauz
OSP TIP II virst, senil
SECUNDAR
malabsorbie
boli hepatice
boli renale
GENETIC
ALTE

OSTEOPOROZA
LOCALIZAT

BOLI REUMATISMALE
PR, SA
BOLI HEMATOLOGICE
MM
ALTE BOLI
osteonecroza aseptic
boala Paget a osului
hemoglobinopatii

PATOGENIA
OSTEOPOROZEI PM
Estrogenii:
efect direct
inhiba eliberarea de
citokine (IL-1, Il-6, TNF-,
GM-CSF) din celulele
Mo-/Ma, osteoblaste

PATOGENIA
OSTEOPOROZEI PM
Estrogenii:
efect indirect
modulare selectiva a isoformelor de IL-1R
(favorizeaza expresia Il-1RII fata de IL-1RII)
induc apoptoza osteoclastelor
moduleaza sistemul RANK/RANKL/OPG
stimuleaza sinteza de OPG in osteoblaste
reduc excretia renala de calciu
cresc expresia Vit. DR la nivel duodenal
reduc pragul de efort care induce formare
osoasa (mecanostatutul)

PATOGENIA
OSTEOPOROZEI PM
masa osoasa
maxima
masa osoasa

menopauza

10

20

30

40

50

Vrsta (ani)

60

70

80
Byyny i Speroff 1996

PATOGENIA
OSTEOPOROZEI PM
Pierderea de os
trabecular vertebral
12% anual (ulterior 3%)

Pierderea de os la nivelul
antebratului
Cortical - 1-2% anual
Trabecular 2-3 %

PATOGENIA OSTEOPOROZEI
SENILE
scaderea absorbiei intestinale de calciu
creterea compensatorie a PTH
scaderea activitatii osteoblastelor
scaderea produciei de calcitonina
reducerea masei renale (1--hidroxilaza)
diminuarea expunerii la soare, a efortului
fizic

Varsta
F:M
Pierderea
osoasa
Rata pierderii
osoase

Tipul I (PM)

Tipul II (senila)

51-70

> 70 ani

2:1

Trabecular

Cortical si
trabecular

Rapid la femei

Lent la ambele
sexe

Localizarea Fx Vertebre, Colles

Sold, vertebre

Scazuta

Crescuta

Absorbtia Ca

Scazuta uneori

Scazuta

Sinteza vit. D

Scazuta sec.

Scazuta primar

Fct. PTH

PATOGENIA FRACTURILOR
OSTEOPOROTICE
Peak-ul masei
osoase scazut

Pierderea masei
osoase PM

Masa osoasa
scazuta

Factori
non-scheletali
(cazaturi)

FRACTURA

Pierderea masei
osoase cu varsta

Alti factori
de risc

Calitate osoasa
(arhitectura)

EVOLUIA N CASCAD A
FO
Fractura Colles
x 2 risc1

Fractura vertebrala
x 5 risc2

Fractura de sold
x 2 risc

Deces

Klotzbuecher CM et al. J Bone Miner Res. 2000;15:721-739. 2. Nguyen N et al. J Bone Miner Res.
2005;20:1921-1928.2. Vestergaard P et al. Calcif Tissue Int. 2007. Abstract 501-M.

Varsta

IN WHO FRACTURE RISK

ASSESSMENT MODEL
(FRAX)
-risc absolut de fractura la
10
aniPoliartrita
reumatida

Gen

Osteoporoza secundara

Fractura osteoporotica anterioara

Antecedente familiale de fractura

de sold

DMO la nivelul colului femural

Fumat

Indice masa corporala

scazut(kg/m2)

Consul de alcool(> 3 pahare/zi)

Glucocorticoizi orali Prednison in

doza>5 mg/zi pe o perioada > 3
luni

TABLOU CLINIC AL OPM

Nivel:
Vertebral
Radius distal

1. Reducerea inaltimii

1- 20 cm

2. Accentuarea cifozei
dorsale
dowagers hump
vol. cutiei toracice
disfunctie ventilatorie
dificultati in activitatile
cotidiene
depresie

3. Durerea cronica
Intensitate variabila
Accentuata de unele manevre
Localizata sau iradiaza anterior
Sensibilitate la palpare
Contractura paravertebrala
Tine 4-6 saptamani
Rar se poate complica cu leziuni
neurologice (nevralgie intercostala,
parapareza)

4. Fracturile vertebrale
reduc calitatea vietii

cresc morbiditatea

cresc mortalitatea
(Kado DM et al. 1999, Canley J et al, 2000)

TABLOU CLINIC AL
OSTEOPOROZEI
SENILE
Nivel:
sold
vertebral

Fractura de sold
Precedata de traumatism
Durere foarte intensa
Impotenta functionala
Pozitie caracteristica
Invaliditate 50%
Mortalitate in primul an:
12-24% la femei
30% la barbati

DIAGNOSTIC PARACLINIC
Teste biologice:
Uzuale, markerii inflamatiei,
calcemie, calciurie, fosforemie
Markeri tumorali
Explorari metabolice
Explorari endocrinologice
Teste imunologice

DIAGNOSTIC PARACLINIC
Markerii formarii osoase:

Fosfataza alcalina-izoenzima osoas

Osteocalcina
Osteonectina
Peptide procolagenului de tip I

Markerii rezorbtiei osoase:

Hidroxiprolina, hidroxilizina (urinare)

Piridinolina, deoxipiridinolina (urinare)
Fosfataza acida tartrat-rezistenta
Telopeptidul C, T-terminal al colagenului I

DIAGNOSTIC
PARACLINIC
-examenul radiografic-

cu 30% a masei osoasa

Putin sensibil
Influentat de multi factori

Transparenta osoasa crescuta

Disparitia traveelor orizontale
Subtierea corticalei
Neregularitati ale supr. endostale
Tasari vertebrale, fracturi

DIAGNOSTIC PARACLINIC
-examenul radiograficfractura
vertebrala
T4-L5
cu 20% a inaltimii vertebrale
cu minim 4 mm

DIAGNOSTIC
PARACLINIC
DXA

AVANTAJE:

DEZAVANTAJE:

Cantitativa
Diferentiat pe zone
Exacta
Sensibila
Rapida
Reproductibilitate buna
Expunere mica la radiatii

Accesibilitate limitata
Scumpa
Factori de eroare

CRITERIILE OMS
PENTRU DIAGNOSTICUL
STATUSULUI OSOS
Criteriul de dg.

Clasificare

T -1

Normal

T intre 1 si 2.5

Osteopenie

T - 2.5

Osteoporoza

T - 2.5 + fracturi

Osteoporoza stabilit

INDICATIILE DXA[1]:
Femei cu varsta>65 ani si barbati cu
varsta>70 ani, indiferent de factorii de risc
asociati
Femei tinere in postmenopauza si barbati cu
varsta intre 50 si 69 ani cu factori de risc
asociati
Femei in premenopauza cu factori de risc
asociai, (greutate corporala mica, fractura
anterioara si medicamente cu risc)
Adulti cu o fractura la vrsta de >50 ani

INDICATIILE DXA[2]:
Adulti cu alte comorbiditati (PR) sau in tratament
(glucocorticoizi Prednison 5 mg/zi sau echivalent
pe o perioada >3 luni) asociind pierdere osoasa
sau masa osoasa scazuta
Oricine necesita tratament pentru osteoporoza
Oricine in tratament pentru osteoporoza pentru
monitorizarea terapiei
Oricine face tratament cunoscut ca scazand masa
osoasa si fara tratament pentru osteoporoza
Femeile in postmenopauza fara tratament
substitutiv estrogenic

DIAGNOSTIC
PARACLINIC
Ultrasonografia osoasa

AVANTAJE:
Ieftina
Simpla
Rapida
Inofensiva
Apreciaza calitatea osului
Utila pt. screening

DEZAVANTAJE
Calitativa
Nu apreciaza diferentiat pe zone
Exista factori de eroare
Reproductibilitate <

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL(I)

Metastaze osteolitice

Mielom multiplu

Tumori osoase

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL (II)

Osteomalacie

B. Scheuermann

Osteodistrofie renala

OBIECTIVELE
TRATAMENTULUI
Prevenirea fracturilor
Stabilizarea/creterea masei
osoase
Ameliorarea simptomatologiei
secundare fracturilor
osteoporotice i deformrilor
mbuntirea funciei fizice
Ameliorarea calitii vieii

INDICATII DE
TRATAMENT
2010)
Femeile in postmenopauz(NOF
si barbatii>50ani
asociind:
Fractura vertebrala sau de sold
Scorul T<-2.5 la nivelul coloanei sau colului femural
(dupa excluderea altor cauze)
Masa osoasa scazuta (scorul T intre -1 si -2,5 la
nivelul coloanei sau colului femural si probabilitatea
de a dezvolta fractura de sold la 10 ani>3% sau
probabilitatea de a dezvolta o fractura in contextul
osteoporozei la 10 ani >10% (Algoritmul WHO)

OPIUNI TERAPEUTICE
N OSTEOPOROZA
MEDICAMENTE ANTI REZORBTIVE
Calciu/Vitamina D
Bisfosfonati:ALN, RSD, IBD
Calcitonina
TSH/MSRE
Ac. Anti RANKL
MEDICAMENTE FORMATOARE DE OS
rhPTH (1-34)
MEDICAMENTE OPTIMIZATOARE OSC/OBS
Strontiu
ALTE MEDICAMENTE
statine, diuretice tiazidice

CRITERII DE SELECIE

MEDICINA BAZAT PE DOVEZI

EFICACITATE
magnitudinea efectului antifracturar
rapiditatea instalrii efectului
consistena efectului la situsuri cheie
(FV, FNV)
caracterul susinut al efectului
TOLERAN/SIGURAN
EFECT EXTRASCHELETALE
COMORBIDITI
RAPORT RISC/BENEFICIU

CALCIU/VITAMINA D
-caracteristici generale CALCIU
integritatea osului
mineral
1000-1500mg/zi
calciuria:300
mg/24ore
medicamente
(Digoxin, Nifedipin)

VITAMINA D
nivele inadecvate
(<30 ng 0H vit D)
creterea absorbia dd.
a Ca
600-800 UI/zi.1000
ui/zi
metabolii activi
(D3: 0,5g/zi)

BISFOSFONAII
-caracteristici
generale I-

Analogi de pirofosfat
N:ALN
, RIS, IBD (inhib activarea OSC)
N:
non N: ED, CL (cresc apoptoza OSC)
Absorbie
Absorb digestiv redus (0,5-1%), afinitate
osoas crescut (hidroxiapatia)
Fr efecte adverse sistemice
Efect iritant gastro-intestinal
Scad riscul FV i a FNV
Echivalena terapeutic (zilnic-sptmnal)

BISFOSFONAII
-caracteristici
generale II-

Preparate
ALN (Fosamax): 70 mg/odat/spt po (10 ani)
RSD (Actonel): 35 mg/odat/spt po (3 ani-5ani)
IBN (Bonviva): 150 mg/odat/lun po (3 ani)
3 mg/3 luni iv (3ani)
ZOL (Aclasta): 15 mg/ odat/an (3 ani)

CALCITONINA
-caracteristici generaleInhib activarea OSC (Rc)
Aciune: antirezorbtiv
antialgic
Scade riscul FV
Efecte adverse minore
flash, grea
Ac. Anticalcitonin
Preparate:
Miacalcic spray nasal
200UI/zi 3 ani-5ani

TSH
-caracteristici generale Efect favorabil pe metabolismul osos
crete DMO cu 3 %
scade riscul FV (30%)
efect limitat pe perioada administrrii
studii observaionale
Efect favorabil pe metabolismul lipidic
scderea LDL-colesterol
creterea HDL-colesterol
Cancer de sn
Cancer de endometru
Prevenia osteoporozei postmenopauz

ESTIMRILE KAPLAN-MEIER ALE

HAZARDULUI CUMULATIV-WHI
Boala coronariana

AVC
HR, 1.29
95% nCI, 1.02-1.63
95%aCI, 0.85-1.97

Embolism pulmonar
HR, 2.13
95% nCI, 1.39-3.25
95%aCI, 0.99-4.56

HR, 1.41
95% nCI, 1.07-1.85
95%aCI, 0.86-2.31

Cancer invaziv de sn
HR, 1.26
95% nCI, 1.00-1.59
95%aCI, 0.83-1.92

JAMA, vol. 288, Nr.3, 2002

ESTIMRILE KAPLAN-MEIER ALE HAZARDULUI

CUMULATIV-WHI
Cancer colorectal
HR, 0.63
95% nCI, 0.43-0.92
95%aCI, 0.32-1.24

Fractura de old
HR, 1.29
95% nCI, 0.45-0.98
95%aCI, 0.33-1.33

JAMA, vol. 288, Nr.3, 2002

MODULATORI SELECTIVI AI
RECEPTORILOR ESTROGENICI
Agonist
Antagonist

OS
CVS

SAN

UTER

MODULATORI SELECTIVI AI
RECEPTORILOR
ESTROGENICI
-caracteristici generaleNU sunt hormoni
Scad riscul primei FV
Protejeaz fa de cancerul de sn
Efect antiinflamator (Fi, PcR)
Efecte adverse: Tromboembolism
Preparate:
Raloxifen: 60mg/zi (3-5 ani)

STRONIU

-caracteristici generaleAlternativ a tratamentului cu bisfosfonai

Crete formarea osoas i scade rezorbia
osoas
Scade riscul FV i a FNV
Preparate: Osseor 20 mg/zi (5 ani)

rhPTH (1-34)

-caracteristici generaleAlternativ a tratamentului cu bisfosfonai

Stimuleaz activarea OSB
Scade riscul FV i a FNV
Contraindicaii: Boala Paget, meta osoase
Preparate: Forteo 20-40g/sc 18-24 luni

Ac. anti-RANKL
-caracteristici generalePrimul ac. monoclonal total umanizat anti/RANKL
Inhib activarea, proliferarea i supravieuirea OSC
Scade riscul FV i a FNV
Preparate: Denosumab 60 mg la 6 luni sc (3 ani)

ALTE MEDICAMENTE
ANTIOSTEOPOROTICE
STATINE
cresc DMO
scad riscul FV

TIAZIDICE
cresc
reabsorbia
renal a Ca

OSTEOPOROZA PRIN GC
Cea mai frecvent form de osteoporoz secundar
Pacienii tineri cu TO crescut sunt cei mai predispui

Este dependent de doz (>7,5 mg/zi, peste 3 luni)

Terapia altern NU este protectiv

Pierderea de os este rapid (6-12 luni)

Pacieni cu DMO normal aflai pe corticoterapie >3 luni
Msuri preventive: stil de via
Ca / Vitamina D
monitorizare DXA la 6 luni
Pacieni aflai pe cortico terapie >3 luni cu DMO sczut
(scor T <-1) sau cei care au suferit o fractur de fragilitate
Msuri terapeutice
ALN, RIS

OSTEOPOROZA MASCULIN
Este cel mai frecvent secundar
FO sunt mai rare ca la femeie dar cu exces mai mare
de morbiditate i mortalitate
Diagnosticul FO la brbat impune eliminarea
altor afeciuni (meta, mielom, osteomalacie)
Prevenie: stil de via, fumat, alcool
Calciu & Vitamina D
Terapie: Hormoni androgeni (testosteron)
ALN, RIS, ZOL
PTH
Ranelatul de stroniu !!!

PROFILE CLINICE

CAZUL NR. 1
Femeie de 45 ani
Menopauza chirurgical n urm cu 3 ani
Fractur de radius drept posttraumatic (n
urm cu 1 an)
Scor T coloana lombar -2,7 DS
Dg. Osteoporoz postmenopauz
Tratament: RALOXIFEN
+
Calciu & Vitamina D
Obiectiv: protecie fa de prima fractur
vertebral

CAZUL NR. 2

Femeie de 65 ani
Menopauza natural n urm cu 15 ani
Dorsolombalgie acut post efort minim
Scdere n nlime de 2 cm
Scor T coloana lombar -3 DS
Radiografie CL: tasare osteoporotic (T12)
Dg. Osteoporoz postmenopauz cu FV
Tratament: ALENDRONAT, RISEDRONAT
+
Ca & Vitamina D
Obiectiv: protecie fa de noi fracturi vertebr
Alternative: STRONIU

CAZUL NR. 3
Femeie de 75 ani
Menopauza natural
Cifoz dorsal
Dureri osoase intense
(coloan dorso-lombar, old)
Mers cu baston
Scdere n nlime de 5 cm
Scor T coloana lombar -4,6 DS
old -3,2 DS
Radiografie CL: tasari osteoporotice
multiple
(T10, T11, T12)
Dg. Osteoporoz postmenopauz cu FV
Tratament: RISEDRONAT, ALENDRONAT
+
CALCITONINA
+
D3
Obiectiv: protecie fa de fractura de
;old
Alternative: STRONIU

VA MULUMESC!