Osteoporoza

Prof. Dr. Ctlina Poian

Catedra de Endocrinologie
UMF Carol Davila Bucureti

Modificrile densittii osoase cu

varsta
Femei
caucaziene

Capital osos maxim

Platou

Pierdere osoasa legata de varsta

(~0,5%-1,0% pe an)
DMO
coloana
(g/cm2)
prin DXA

Pierderea de masa osoasa

cu menopauza (~1%-2% pe an)

Pierdere legata de varsta

Creste in adolescenta

Nivele
pre-adolescente

Definirea osteoporozei (1)

Definiia clinic:
Osteoporoza se caracterizeaz prin
prezena unei fracturi de fragilitate,
respectiv fracturi datorate unor
traumatisme minore.

Definiia clinic a
osteoporozei

Osteoporoza: definiie
(2)
Este o boal scheletic sistemic caracterizat prin
scderea rezistenei osului, care predispune la un risc
crescut de fracturi. Rezistena osoas reflect integrarea a
dou trsturi principale: densitatea i calitatea osoas.

Os normal

Os osteoporotic
NIH Consensus Development Panel. JAMA

Calitatea versus cantitatea

osoas

Arhitectura
Mineralizare
Matrice organic
Microleziuni
Turnover osos

DMO

Importana integritii
arhitecturale

Reducerea cu 10% a
DMO prin scderea
grosimii trabeculare,
antreneaz reducerea
cu 20% a rezistenei
osoase.

Scderea DMO 10% prin

reducerea numrului de
trabecule, corespunde la
o reducere cu 70% a
rezistenei osoase.

Silva MJ, Gibson LJ. Bone 1997:21;1919; Parfitt AM. Am J Med 1991; 91 (Suppl5B):42

Clasificarea osteoporozelor
Osteoporoza primar:
- Juvenil /idiopatic
- De involuie :
Tip
I
=
Osteoporoza
postmenopauz
- Tip II = Osteoporoza de vrst
Osteoporoza secundar:
O alt cauz dect cele atribuibile statusului de
postmenopauz sau vrst.
- 30% din femeile n postmenopauz
- 50-80% din brbai

de

Clasificarea osteoporozei
secundare (1)
Boli
endocrine
i
metabolice:
hipogonadism, hipercorticism, tireotoxicoza,
anorexia nervosa, hiperprolactinemie, diabet
zaharat tip I, hiperparatiroidism, acromegalie,
hipofosfatemie, porfirie;
Condiii nutriionale: sd. malabsorbie,
deficit de calciu, deficit de vit. D, scorbut, diet
vegetarian, dieta hiperproteic, alcoolism,
fumat, rezecii gastrice;

Clasificarea osteoporozei
secundare (2)
Medicamente: glucocorticoizii, exces de hh.
tiroidieni, anticonvulsivante, exces de vit. D,
heparina (adm.cr.), agonitii/analogii de GnRH,
fenobarbital, chimioterapia- metotrexat;
Afeciuni
ale
metab.
colagenului:
osteogeneza imperfecta, homocistinurie, etc;
Diverse: boli reumatismale (PR), imobilizarea,
boli hematologice (leucemii, mielom, anemii),
transplant de organ, boli digestive (b.celiac,
colestaza), sarcina.

Osteoporoza
Prevalena
Patogenie
Factori de risc
Evaluare
Terapie

Incidena anual a fracturilor

osteoporotice
750.000
550.000

Doar ~25%-30% din fracturile

morfometrice sunt diagnosticate
clinic

500.000

675.000

400.000
300.000

250.000

Aparente
clinic

Vertebrale
(Morfometrice)

Sold

Radius
distal

Altele

Data from National Osteoporosis Foundation.

Fast Facts on Osteoporosis, 2008. www.nof.org

Annual incidence of common diseases

Consecinele bolilor cronice

2,000,000

annual incidence all ages

annual estimate women

*
**

1,500,000 *

29+

250,000
hip
1,000,000

annual estimate women

1,500,000

30+
1996 new cases, women
all ages

250,000
forearm
250,000
other sites

513,000 **

500,000

228,000

750,000
vertebral

184,300

0
Osteoporotic
fractures (1)

Heart attack (2)

Stroke (2)

Breast cancer (3)

1. Riggs BL and Melton LJ III, Bone. 1995;17(suppl.):505S-511S.

2. Heart and Stroke Facts: 1996 Statistical Supplement, American Heart Assoc.
3. Cancer Facts & Figures-1996, American Cancer Society.

Radiologia standard

Fractura Colles

Radiologia
standard

Fractura de old
Courtesy of Joseph M. Lane.

Osteoporoza de postmenopauz
Prevalen
Patogenie
Factori de risc
Evaluare
Terapie

Metabolismul osos normal

i n osteoporoz

Suzuki A. et al. J Pharmacol Sci 106; 530-535; 2008

Procesul de remodelare
osoas
Osteoclaste
Celule de
suprafa

Caviti de
rezorbie

Os

Celule de
suprafa

Osteoblaste

Os
mineralizat

Osteoid

Turnover-ul osos ridicat duce la

apariia de trepte i perforaii de
stres
Osteoclaste
Celule de
suprafa

Os

Perforaii

Trepte
de stres

Sistemul OPG/ RANKL/RANK

RANKL

M-CSF

RANK
Osteoblast

Osteoprotegerin
(OP)
c-Fms
CTS-K = Catepsin K
Denosumab

OP
Precursori
osteoclastici
Difereniere

Osteoclast matur
(multinucleat)

i activare

Os
CTS-K

Adaptat dup Whyte M. NEJM 2006; Duke G, Troen BR. Journal of The American Geriatrics Society 2008.

Deficitul de estrogeni crete

resorbia osoas
citokinele osteorezorbtive
TGF
OPG
osteoclastogeneza i apoptoza OC
activitile osteoclastice
populaia i durata de via a OC

Osteoporoza glucocorticoid

Patogenia osteoporozei de
vrst
rst

Sc
Sc derea form
form rii osoase
Sc
Sc derea supravie
supravie uirii, func
func iei i num
num rului
de osteoblaste

Cre
Cre terea rezorb
rezorb iei osoase

Cre
Cre terea form
form rii i activit
activit ii OC
Sc
Sc derea absorb
absorb iei intestinale a Ca
Deficit de vitamina D
Hiperparatiroidism secundar

Cre
Cre terea riscului de c
c dere
Duke G. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20:429-434
Duke G., Troen BR.Journal of The American Geriatrics Society 2008,

Osteoporoza
Prevalen

Patogenie
Factori de risc
Evaluare
Terapie

Factorii de risc
nemodificabili
- Genetica
- Vrsta avansat
- Rasa (caucazian, asiatic)
- Sexul feminin
- Vrsta la menopauz
- Tipul fragil
- Istoria familial

Factorii de risc
modificabili
- Ingestia sczut de calciu
- Aportul redus de vitamina D
- Deficitul de estrogeni
- Sedentarismul
- Fumatul
- Excesul de alcool
- Excesul de cofein
- Medicaii (glucocorticoizii, exces hh.
tiroidieni,
anticonvulsivantele, etc)
- Greutatea corporal sczut

Osteoporoza
Prevalen
Patogenie
Factori de risc
Evaluare
Terapie

Diagnosticul clinic al
osteoporozei
Anamneza i examenul clinic:
dg tardiv osteoporoz
ajut la aprecierea riscului de fracturi
osteoporotice
pot arta: -fx de fragilitate, durere,
scdere n nlime, cifoz, dificulti n
respiraie, simptome GI, depresie

Diagnosticul
densitometric
Densitometria cu ultrasunete
aprecierea riscului de fractur
DXA (absorbiometria dual cu raze

X)
diagnosticul de osteoporoz
aprecierea riscului de fractur
monitorizarea terapiei

DXA

Gold-standard pentru msurarea DMO

Msoar situsuri scheletale centrale
sau axiale: coloan i sold
Se pot msura i alte situsuri: ntregul
schelet i antebra
Exist date epidemiologice numeroase
Coreleaz cu rezistena osoas in-vitro
Validat n multiple studii clinice
Relativ accesibil

Tehnologia DXA
Detector (detecteaz 2 tipuri de esuturi osos i moi)
Radiatie f. sczut la pacient

Pacient
Fotoni

Iradiere f. sczut pentru tehnician

Colimator
(pinhole / pencil beam, fanta / fan beam)

Sursa de raze X
(produce 2 energii fotonice cu profiluri de atenuare diferite)

Aprecierea clinic a DMO coloana lombar

T-score
-1
-2
-3
-4
-5

Indicaiile densitometriei
osoase (1)

Toate femeile peste 65 de ani

Femei n postmenopauz sub 65 de ani cu

factori de risc pentru fracturi

Femei n tranziia menopauzal cu factori de risc

pentru fracturi

Toi brbaii peste 70 de ani

Brbaii sub 70 de ani cu factori de risc pentru

fracturi

Adulii cu o fractur de fragilitate

2007 ISCD Official Positions

Indicaiile densitometriei
osoase (2)

Adulii cu afeciuni asociate cu mas osoas sczut

sau cu pierdere de mas osoas

Adulii cu medicaii asociate cu mas osoas sczut

Orice persoan la care s-a hotrt iniierea terapiei

Orice pacient cu tratament pentru masa osoas

sczut pentru a monitoriza efectul terapiei

Orice persoan fr terapie, la care evidenierea unei

mase osoase sczute duce la iniierea terapiei

2007 ISCD Official Positions

Care situsuri scheletale

trebuiesc msurate ?

Fiecare pacient
Coloana AP
L1-L4

old
Femur proximal
total
Col femural

Anumii pacieni
Antebra (33%
Radius)
Dac oldul i
coloana nu pot fi
msurate
Hiperparatiroidism
Obezitate sever

Folosii scorul T cel mai sczut la aceste situsuri

Clasificarea diagnostic
(OMS)
Clasificare

Scor - T

Normal

-1 sau mai mare

Osteopenie

ntre -1 i -2,5

Osteoporoz

-2,5 sau mai mic

Osteoporoz
sever

-2,5 i fractur
de fragilitate
WHO Study Group, 1994

Reprezentarea schematic a
QUS
Gel

Transmisie transversal
Calcaneus
Transmitter

))))))))

Receiver

)))))))))))
water bath

SOS

Time

Absorption

Healthy
Osteoporotic
Frequency

BUA

Diagnosticul paraclinic al
osteoporozei
Radiografia convenional

Examenele de laborator
Markerii biochimici ai turnoverului osos
Histomorfometria -biopsia osoas

Markerii biochimici ai
turnoverului osos

Markeri de resorbtie osoasa

N-telopeptide (NTx)
C-telopeptide (CTx)
Deoxypyridinoline (free, total)

Markeri de formare osoasa

Bone specific alkaline phosphatase (BSAP)
Osteocalcin
Procollagen type 1 N-terminal propeptide
(P1NP)

Osteoporoza
Prevalen
Patogenie
Factori de risc
Evaluare
Terapie

Obiective

Optimizarea

dezvoltrii

scheletale

creterea capitalului osos maxim

Prevenirea cauzelor secundare i legate de
vrst a pierderii de mas osoas
Prevenia fracturilor osteoporotice i a
complicaiilor acestora
Ameliorarea durerii

Principii generale

Profilaxia

osteoporozei

este

foarte

important!
Meninerea unei stri generale de sntate
a organismului
Utilizarea agenilor farmacologici n cazuri
selecionate.

Managementul
osteoporozei
Prevenirea i
tratamentul
osteoporozei

Farmacoterapie

Rezolvarea cauzelor
secundare de osteoporoza

Modificarea stilului de viata

(nutritie, activitate fizica, prevenirea caderilor)

Piramida interveniilor n osteoporoz

US Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General.
General. US Dept
of Health and

Pe cine tratm ?

Femeile n postmenopauz cu scor T <2,5 DS

Femeile n postmenopauz cu scor T ntre
-2,0 i -2,5 DS, plus cel puin un factor de
risc
Toate femeile n postmenopauz cu o
fractur osteoporotic (vertebral)
NAMS Position Statement, 2003

Recomandri terapeutice
Sumarizarea recomandrilor pentru intervenia
farmacologic n osteoporoz n funcie de scorul T
National Osteoporosis Foundation (NOF)
American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)

Profil pacient
Fr factori
de risc
Factori de
risc

Scorul T
NOF
AACE
< - 2,0

- 2,5

< - 1,5

-1.5

fractur de fragilitate, istorie familial de fractur, fumat,

greutate corporal sczut (<127 lbs.), etc.

National Osteoporosis Foundation 1998.

American Association of Clinical

2008 NOF Guidelines

Dupa excluderea cauzelor secundare, trebuie

tratate femeile postmenopauzale si barbatii
peste 50 de ani care asociaza:
O fractura de sold sau vertebrala (clinica sau
morfometrica)
Scor T-2,5 sau mai jos la nivelul coloanei, soldului
total sau col femural
Scor T intre -1,0 si -2,5 plus

Utilizarea de glucocorticoizi sau cauze secundare de OP

Fractura la alt situs

Riscul la 10 ani 3% pentru fractura de sold sau 20%

for fracturile osteoporotice majore pe baza FRAX model
www.shef.ac.uk/FRAX

Factorii de risc inclusi in

FRAX (WHO fracture risk
assessment model)

Varsta
Sexul
Fractura osteoporotica in antecedente
DMO col femural
IMC scazut (kg/m2)
GC oral 5 mg /zi PDN pentru 3 luni
Artrita reumatoida
Osteoporoza secundara
AHC la parinti, de fractura de sold
Fumatoare
Consum de alcool
WHO Technical Report

Msuri nonfarmacologice
n managementul
osteoporozei
Regim echilibrat de via
Exerciii fizice i de ntrire a musculaturii
Prevenirea cderilor
Ingestie adecvat de calciu (1200mg/zi) i
vitamina D (400-800 UI/zi)

Productia vitaminei D
Soar
e

UV
B

7DHC PreD3 Vitamina D3

Piele

Dieta
Vitamina D3
Vitamina D2

Ficat
25(OH)D

Rinichi
Creste
absorbtia
calciului si
fosforului

Intestin

PTH (+)

(+) PO42- scazut

1,25(OH)2D

Oase

Mobilizeaza
depozitele
de calciu

Mentine nivelul seric adecvat de Ca si Ph

Functiile metabolice

Sanatatea osoasa

Functiile neuromusculare

ProD3=provitamin D3; PreD3=previtamin D3

Adapted from Holick MF Osteoporos Int 1998;8(suppl 2):S24S29.

Producerea vitaminei D este

alterat de diveri factori
Sursa major:
lumina soarelui

UVB
290315 nm

Piele

Sursa minor: ingestia alimentar

Sursa endogen
Colecalciferol
(Vitamina D3)

7-Dehidrocolesterol

Vitamina D3 (pete, carne)

Fortificare

Sursa minor: suplimentele

Ficat
25-hidroxivitamina D3

Statusul Vitaminei D
1,25-dihidroxivitamina D3

Rinichi

Nu sunt uor disponibile

Complian inegal a pacienilor

Explicaiile prevalenei nalte a

valorilor inadecvate de
vitamina D

Lipsa expunerii de soare, inclusiv utilizarea

proteciilor solare

Vitamina D nu este uor disponibil din diet

Capacitatea de sintez a vitaminei D la nivelul

pielii scade cu vrsta

Lipsa complianei individuale la administrarea

suplimentelor zilnice

Adapted from Allain TJ, Dhesi J Gerontology 2003;49:273278; Holick MF Am J Clin Nutr 1994;60:619630; Lips P. In: Advances in Nutritional Research,
Vol 9. New York: Plenum Press, 1994:151165; Webb AR et al Am J Clin Nutr 1990;51:10751081; Holick MF et al Lancet 1989;2:11041105;
MacLaughlin J, Holick MF J Clin Invest 1985;76:15361538.

Surse de vitamina D si
efecte extrascheletale

Holick MF, Southern Medical Journal 2005, 98: 10

Agenii farmacologici utilizai n

prevenia i tratamentul
osteoporozei
Inhibitori ai resorbiei osoase:
estrogenii
modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogeni-SERM
bifosfonaii: alendronat, risedronat, ibandronat,
zoledronat
calcitonina
denosumab
Stimulatori ai formrii osoase:
parathormonul
Inhibitori ai resorbiei osoase i stimulatori ai
formrii osoase:
ranelatul de stroniu

Rezultatele studiului WHI

Hazard Ratio (95% Confidence Interval)
Eveniment clinic
WHI (E+P)
WHI (E)
B.cardiace coronariene 1,29 (1,02-1,63)
0,91 (0,75-1,12)
AVC
1,41 (1,07-1,85)
1,39 (1,10-1,77)
Embolism pulmonar
2,13 (1,39-3,25)
1,34 (0,87-2,06)
Cancer de sn 1,26 (1,00-1,59)
0,77 (0,59-1,01)
Cancer de colon
0,63 (0,43-0,92)
1,08 (0,75-1,55)
Fractura de old
0,66 (0,45-0,98)
0,61 (0,41-0,91)
Decese 0,98 (0,82-1,18)
1,04 (0,88-1,22)
Index global
1,15 (1,03-1,28)
1,01 (0,91-1,12)

Writing Group for WHI Investigators, JAMA 2002,

288:321-333

SERM - Mecanism de
aciune

Bifosfonai mecanism de
aciune

Solomon CG, NEJM 2002; vol.346, no 9:

Disponibili acum

Administrare oral zilnic: ALN, RIS

Administrare oral sptmnal: ALN,

RIS

Administrare oral lunar: IBN

Administrare i.v. inj la 3 luni: IBN

Administrare i.v. inj anual: ZOL

Viitorul in terapie

Inhibitori de
catepsin K

Denosumab
(AMG 162)
Ac monoclonal
pentru RANKL
Whyte M. NEJM 2006;354:860

Ac. antisclerostina
Tolar J et al, NEJM 2004;351:2841
Canalis E et al, NEJM 2007;357:905
Warmington K et al, J Bone Miner Res. 2005: 20(Suppl 1):S22

Recomandri clinice

Selectarea pacienilor
Probabilitatea riscului de fractur la 10 ani

Corectarea deficitului de vitamina D (&

Ca)

Selectarea agenilor farmacologici

Eficacitate
Siguran, tolerabilitate
Complian
Preferina pacientului
Cost