2.

Principii i tehnici de baz n Chirurgia Plastic

Prof. Dr. Ioan Lascr
Chirurgia Plastic nu se limiteaz la piele i la anexele ei, ci practic se adreseaz
oricrei zone a corpului omenesc. Odat cu introducerea tehnicilor de transfer liber
microchirugical a practic oricrei structuri anatomice axat pe un pedicul vascular
corespunztor n orice zon a corpului, nu ar reprezenta nici o exagerare dac am spune c
Chirurgia Plastic poate fi considerat o adevarat Chirurgie General. Dei detaliile
tehnice ale diferitelor procedee chirurgicale sunt importante, totui principiile de baz ale
specilitaii i permit chirurgului plastician s se adapteze la fiecare nou caz n parte i la orice
regiune anatomic n parte. Acest bagaj teoretic i tehnic i ofer siguran n abordarea
cazurilor dificile, dar i i permite s fie inovativ i adaptabil la noile tendine tehnologice.
Acest set de principii poate fi aplicat pe o scar larg, de la o simpl sutur pn la un
procedeu complex de transfer tisular liber 1,2.
Primul obiectiv n analizarea unei probleme reconstructive este un diagnostic corect.
n vederea stabilirii planului reconstructiv trebuie apreciate extinderea leziunii, a tipurilor de
esuturi afectate i a defictelor funcionale. Un chirurg plastician analizeaz diferite variante
de abordare (ipoteze de lucru) pentru a realiza cu succes operaia, de la cele simple (sutura
direct sau grefare cutanat), progresnd spre acoperirea cu lambouri locale sau de la distan
i terminnd cu transferurile tisulare libere microchirurgicale. El trebuie s elimine sistematic
fiecare ipotez n favoarea aceleia care s aduc cea mai bun rezolvare fiecrei situaii
reconstructive n parte, n funcie de caracteristicile leziunii, de factorii legai de pacient,
precum i de experiena i pregtirea sa profesional. Aplicarea principiilor de baza i luarea
n consideraie a celor mai simple opiuni care s confere cele mai multe anse de
reconstrucie morfologic i funcional este soluia salvatoare n cele mai complicate i
neprevzute situaii.
Repararea pielii i a esutului subcutanat, ca un organ n sine, se suprapune firesc peste
disciplina Chirurgiei Plastice. De aceea, tehnicile de baz ale Chirurgiei Plastice se pot reduce
n esen la excizia leziunilor cutanate, la nchiderea plgilor tegumentare, la folosirea
grefelor de piele, a lambourilor cutanate i a plastiilor ncruciate. Principiile de baz folosite
n aplicarea acestor tehnici asigur soluionarea n bune condiii a oricror probleme
chirugicale: de la repararea tendoanelor, pn la repararea microchirugical a nervilor
periferici sau a vaselor. Aceste tehnici de baz i principiile derivate din ele ar trebui nsuite
de fapt de toi chirurgii.
Calitatea reparrii depinde deseori de aptitudinile chirugicale ale chirurgului, de
cunotiinele sale teoretice i de capacitatea sa de analiz i de decizie n selectarea
procedeului operator. Aceast ultim calitate se deprinde abia dupa muli ani de experien
clinic.

Anestezia n Chirurgia Plastic

Dei unitile n care se practic chirurgia plastic au cel puin un anestezist, n multe
situaii anestezia i sedarea perioperatorie a pacientului sunt efectuate de ctre chirurgul

plastician. Chiar i n cazul n care anestezistul se ocup de anestezia pacientului, chirurgul

mparte ntr-o bun msur responsabilitatea intraoperatorie cu acesta, dar n ceea ce privete
ngrijirea i evaluarea pre i postoperatorie chirurgului i rmne o responsabilitate
semnificativ.
Tipurile de anestezie utilizate n chirurgia plastic sunt: local (infiltrativ sau prin
aplicaii topice), regional i general.
Cea mai utilizat metod de anestezie local este cea infiltrativ, n care substanele
anestezice sunt injectate la nivelul zonei operatorii fr s blocheze selectiv nervii ce
deservesc aria respectiv. Injectarea poate fi intradermal sau subcutanat i este nsoit de o
senzaie dureroas, mai pronunat n cazul anesteziei intradermice. Adugarea de bicarbonat
de sodiu reduce durerea asociat infiltrrii locale, iar adugarea de adrenalin prelungete
durata analgeziei i reduce sngerarea local prin efectul su vasoconstrictor (se evit
administrarea de adrenalina la nivelul extremitilor membrelor, organelor genitale externe,
etc).
Tehnica de anestezie tumescent implic infiltrarea unor volume mari de soluie
diluat de lidocain (0,1-0,05%) si adrenalin (1:100.000.000) n esutul adipos subcutanat n
vederea practicrii operaiilor de liposucie.
Anestezia regional se obine prin realizarea unei blocade selective a nervilor periferici
ce inerveaz zona operatorie. Blocurile anestetice regionale pot fi minore, atunci cnd sunt
blocai nervi periferici individual (de exemplu blocul nervului radial), sau blocuri majore,
atunci cnd sunt blocai doi sau mai muli nervi sau un plex.
Anestezia general este indicat nu numai pentru operaii de mai mare anvergur i
pentru localizri mai speciale ale cmpului operator. Avantajele anesteziei generale sunt:
posibilitatea de a controla foarte precis reacia dureroas i rspunsul fiziologic al pacientului,
precum i de a spori confortul general al acestuia.

Plasarea inciziilor cutanate, excizia leziunilor cutanate i a euturilor

devitalizate i manipularea atraumatic a esuturilor
n ceea ce privete metodele de incizie i excizie tegumentar, putem enumera cteva
din tehnicile de baz: excizie eliptic, urechi de cine, tehnica exciziilor multiple, excizia
marginilor plgii, excizii particulare de tip cuneiform, circular, etc.
Pentru obinerea unei cicatrici liniare ct mai fine chirurgul poate aciona asupra
ctorva factori controlabili: folosirea unei tehnici atraumatice, eversiunea marginilor plgii,
plasarea inciziilor paralel cu liniile de minim tensiune, etc.
Manipularea ct mai atraumatic a esuturilor este un principiu de baz al Chirurgiei
Plastice. Ea este esenial nu numai n obinerea unei cicatrici liniare ct mai fine, ct i n
toate celelalte situaii reconstructive, deoarece prin limitarea agresiunii mecanice sau termice
asupra oricrui tip de esut, se limiteaz i reacia inflamatorie consecutiv, reducndu-se n
final sinteza de colagen, respectiv obinndu-se o cicatrice mai mic i de mai bun calitate.
Trebuie evitat ca pielea i esuturile subcutanate s fie strivite, expuse timp ndelungat la aer,
arse cu electrocauterul, sau trangulate printr-o sutur foarte strns. n urma acestor
agresiuni, se descarc numeroi mediatori de inflamaie, iar celulele necrozate pot servi ca
mediu de cultur pentru infecii.
Plasarea inciziei de elecie i respectiv a cicatricii postoperatorii trebuie realizat
ntotdeuna n aceeai direcie cu liniile Langer, cu liniile de flexie natural sau cele de minim
tensiune ale pielii (inclusiv ridurile i liniiile de expresie de la nivelul feei). Aceste linii sunt
n mod normal perpendiculare pe axele lungi ale musculaturii subiacente. Chiar dac liniile de
expresie i anurile de flexie coincid n general cu liniile de minim tensiune, exist totui i

excepii. De exemplu cutele aprute la hiperextensia policelui i la flexia articulaiei

metacarpofalangiene a indexului nu reprezint linii de minim tensiune. Un alt exemplu este
anul submentonier.
Dintre factorii pe care un chirurg nu i poate controla n procesul de reconstrucie i de
cicatrizare amintim: vrsta pacientului, zona anatomic (exist anumite teritorii cutanate n
care plasarea inciziilor conduce la rezultate nefavorabile, aa zisele zone blestemate:
presternal i deltoidian), tipul de piele (de exemplu cea gras, care conine glande sebacee
hipertrofiate i hiperactive predispune la formarea de cicatrici nesatisfctoare), bolile de
piele, infeciile, deficitele mecanismelor de cicatrizare, etc

Hemostaza
Un alt principiu de baz al Chirurgiei Plastice este acela al unei atente i minuioase
hemostaze. Una dintre cele mai frecvente cauze de insucces chirurgical o reprezint apariia
hematoamelor postoperatorii. Hemostaza la hematie prin electrocoagulare mono sau
bipolar precis i ligatura ngrijit a vaselor importante se nscrie n ABC-ul oricrui rezident
n Chirurgia Plastic.

Drenajul aspirativ
Incidena hematoamelor, a seroamelor i a infeciilor postoperatorii este redus
semnificativ prin plasarea sub tegumentele decolate sau ntre spaiile tisulare profunde a unor
tuburi perforate de dren conectate la dispozitive de aspiraie. n acest fel cavitile ce apar
inevitabil n anumite tipuri de intervenii sunt transformate n spaii virtuale, cu limitarea
sever a complicaiilor enumerate i asigurarea unei vindecri de calitate.

Pansamentele compresive
Pansamentele compresive reduc spaiile moarte, previn apariia hematoamelor i
imobilizeaz grefele de piele, mai ales n zonele concave. Utilizarea lor se face n funcie de
tipul operaiei i de zona n care se aplic. n zonele n care pansamentul compresiv este dificil
de aplicat, se aplic tuburi de drenaj aspirativ. Dei pare un gest simplu, executarea unui
pansament compresiv este un gest responsabil care reclam competen i experien.

Acoperirea defectelor de pri moi

Cea mai dificil sarcin a chirurgului plastician n faa problemei de acoperire a unui
defect tegumentar este stabilirea indicaiei chirurgicale. El trebuie s cntreasc atent mai
muli factori, printre care caracteristicile defectului, morbiditatea zonei donoare,
complexitatea procedeului reconstuctiv i factori legai de pacient. n final chirurgul trebuie s
aleag soluia optim n situaia dat. Opiunile tehnice sunt foarte variate: nchiderea primar,
primar amnat sau secundar, folosirea grefelor de piele despicate sau toat grosimea, a
lambourilor locale (pe circulaie ntmpltoare, axializate, fasciocutane, musculare cu grefare
tegumentar, sau miocutane), a lambourilor de la distan (din zone nvecinate, tubulare sau
transferate liber), sau a lambourilor specializate (resensibilizate, osteocutane, compozite).

Experiena personal este ceea ce ofer garania maxim asupra indicaiei chirurgicale
corecte i a execuiei actului chirurgical n condiii de competen desvrit.
Sutura tegumentar
Primele tehnici de sutur au fost introduse de Ambroise Pare n 1575.
Aa cum am artat anterior, liniile de sutur trebuie plasate de-a lungul sau paralel cu
liniile de minim tensiune. Liniile drepte trebuie ntrerupte de plastii n Z sau W pentru a
redistribui forele de tensiune pe direcii optime. Acest principiu este baza tehnicilor
dezvoltate pentru evitarea cicatricilor liniare contractile. Dac suturile liniare sunt plasate n
zone favorabile (de-a lungul liniilor de minim tensiune) i marginile lor sunt aproximate cu
acuratee, calitatea cicatrizrii este optim. Tensiunea la locul suturii trebuie evitat cu orice
mijloc, fie prin decolarea marginilor plgii, fie prin folosirea grefelor de piele sau a
lambourilor cutanate.
O cicatrizare de bun calitate se obine printr-o bun aproximare i prin lipsa tensiunii
la marginile plgilor. Cel mai frecvent tip de sutur folosit n Chirurgia Plastic este sutura
eversat cu fire separate. Acul trebuie s penetreze tegumentul ntr-un unghi drept sau chiar
puin oblic pentru a include n sutur o poriune de derm sau de esut subcutanat mai mare
dect cea din epiderm. n acest fel marginile plgii sunt eversate i aproximate eficient.
Un alt tip de sutur frecvent folosit este sutura de capitonaj n care nodul este plasat n
profunzimea dermului. Acest tip de sutur este folosit pentru descrcarea tensiunilor de la
nivelul liniei de sutur. Alte tipuri de suturi utilizate sunt cele de tip Blair verticale sau
orizontale (folosite pentru eversarea marginilor plgilor), suturile continue cu blocare sau fr
i sutura intradermic continu.
Firele de sutur performante reprezint i ele o condiie a calitii cicatrizrii. Oferta
actual de materiale alternative, reprezentat de substane adezive resorbabile sau
neresorbabile, ofera noi oportuniti pentru nchiderea plgilor tegumentare, permind
obinerea unor cicatrici de foarte bun calitate.
Grefa de piele
Indienii foloseau nc de acum peste 2500 de ani grefe de piele liber ca metod
alternativ de reconstrucie nazal i facial cu lambouri cutanate locale. n Europa,
Fioravanti a descris pentru prima dat utilizarea unei grefe de piele ntr-o lucrare scris n
1570.
Istoria modern a utilizrii grefelor de piele ncepe la sfritul secolului 18, cu
celebrele experimente de grefare tegumentar la oi ale lui Barionio, incluse n cartea sa On
Grafting in Animals. Prima grefare tegumentar cu succes la oameni a fost realizat de Astley
Cooper n 1817, care a utilizat o gref de piele toat grosimea recoltat de la un police
amputat pentru a acoperi bontul restant. Abia nsa n 1869 Reverdin, ncurajat de mentorul su
Guyon, a raportat folosirea grefelor de 2-3 mm epidermice pentru accelerarea vindecrii
plgilor granulare. Aceast tehnic a fost perfecionat de Ollier, care a neles importana
existenei componentelor dermale n interiorul acestor grefe i a schimbat denumirea lor n
grefe de piele. n 1872 el a realizat prima grefare cu succes cu o gref toat grosimea pentru
tratarea unui ectropion. Un progres substanial a fost obinut prin folosirea metodei de
recoltare a grefei de piele despicat, inventat de Thiersch n 18863.
Probabil unul dintre cele mai mari progrese n grefarea pielii l reprezint inventarea
dermatomului de ctre Padgett i Hood (inginer mecanic) n 1939. Posibilitatea de a recolta
rapid, usor, precis i uniform piele a fcut ca dermatomul s revoluioneze tratamentul

plgilor deschise i al arsurilor, rmnnd unul dintre cele mai importante mijloace ale
chirurgului plastic.
Grefele de piele au o component epidermic i una dermic (partial sau toat
grosimea), ceea ce permite clasificarea lor n grefe de piele despicate sau toat grosimea. De o
foarte mare importan este selectarea zonei donoare optime.
Grefele de piele toat grosimea sunt rezistente la contracie, au o textur i o
pigmentaie mult mai apropiat de pielea normal dect grefele de piele despicat, i cnd
sunt aplicate la copii, se dezvolt n acelai ritm cu creterea normal a lor. Grefele de piele
toat grosimea necesit existena unui pat vascular de foarte bun calitate, cu vascularizaie
bogat i n general se utilizeaz pentru acoperirea unor defecte necontaminate de dimensiuni
reduse n zone cu valoare estetic sau funcional important.
Grefele de piele despicat pot fi practic recoltate din orice zon a corpului, inclusiv de
la nivelul scalpului. Selecia zonei donoare trebuie s in cont de prezena cicatricii aprute
dup recoltare i de textura si culoarea zonei n care trebuie transferat. Se va urmari ca
recoltarea s fie realizat n zone ct mai puin aparente.
O zon obinuit de recoltare a pielii necesar reconstruciilor defectelor tegumentare
la nivelul extremitilor sau trunchiului o reprezint coapsele, fesele sau abdomenul.
Recoltarea grefelor despicate de mucoas, necesare pentru nlocuirea de exemplu a
mucoasei conjunctivale, se realizeaz de la nivelul mucoasei bucale.
Grefele de piele toat grosimea se recolteaz n general din regiuni cu piele subire.
Pentru reconstrucia defectelor faciale se recomand recoltare de piele din regiunea palpebral
superioar, din regiunea retroauricular sau din zona supraclavicular. Regiunea inghinal
este o alta surs de recoltare a grefelor de piele toat grosimea. Alte zone donoare de grefe
toat grosimea sunt scrotul, prepuul sau labiile mari, care datorit hiperpigmentaiei lor pot fi
folosite pentru reconstrucia areolelor mamare.
Lambouri tisulare
Spre deosebire de grefele cutanate care supravieuiesc n primele 24-48 de ore printrun proces de imbibiie palsmatic inosculaie, lambourile cutanate supravieuiesc datorit
existenei unei vascularizaii aleatorii. Iniial dimesiunile lambourilor erau limitate de raportul
lungime lime, ce varia de la 5:1 pentru fa, pn la 1:1 la nivelul membrului inferior.
Odat cu progresele nregistrate n cunoaterea vascularizaiei ariilor cutanate, au fost descrise
lambouri care au depait limitrile impuse de circulaia ntmpltoare a primelor lambouri
locale. Au fost descrise astfel lambouri vascularizate pe perforante musculocutanate cu
distribuie cutanat ntmpltoare sau axializate, precum i lambouri bazate pe vase
septocutanate de tip faciocutan.
n funcie de raportul dintre zona donoare i cea receptoare, lambourile pot fi
clasificate n lambouri locale (de avansare, de rotaie, sau de interpolare) i lambouri de la
distan (directe, tubulare sau transferate liber microchirurgical). n funcie de compoziia lor,
lambourile pot fi mprite n lambouri cutanate, fasciocutanate, miocutanate, musculare,
osteocutanate i altele.
Introducerea n arsenalul chirurgiei plastice a noilor variante de lambouri, n special a
celor transferate liber, a permis o diversificare mult mai mare a opiunilor reconstructive.
Principiile clasice ale chirurgiei lambourilor s-au modificat radical: limitele impuse de
suportul vascular au fost depite de introducerea tehnicilor microchirurgicale, astfel nct
limitarea morbiditii la locul de recoltare a devenit cel mai important factor de selecie a
lambourilor. De aceea chirurgii plastici au devenit experi n transferuri autloge de esuturi
mezo, ecto sau endodermale incluznd tendoane, muchi, nervi, etc

n acelai timp, ritmul extrem de rapid de inovare a unor noi variante de lambouri,
impune i un efort deosebit de adaptare a chirurgului la noile tehnici, stimulndu-i n acelai
timp i imaginaia.
Plastii n Z
Plastia n Z este una dintre cele mai simple, dar n acelai timp i dintre cele mai
folosite tehnici din Chirurgia Plastic. Acest procedeu implic utilizarea unor anumite tipuri
de lambouri cu proprieti i efecte speciale. Plastia n Z presupune transpoziia (ncruciarea)
a dou lambouri triunghiulare i prin aplicarea ei se poate obine fie o alungire a unei
contracturi liniare cu redistribuirea tensiunii locale, fie o nterupere i o redistribuire a unei
cicatrici liniare, fie o repoziionare a unei cicatrici de-a lungul sau paralel cu liniile de minim
tensiune.
n cazul unor cicatrici liniare lungi, plastia cu lambouri ncruciate multiple produce
rezultate superioare unei singure plastii n Z de mari dimensiuni. Un principiu de baz al
plastiei n Z l reprezint croirea unor lambouri de laturi egale a lambourilor care vor fi
ncruciate. Unghiurile lambourilor pot fi egale (lambouri simetrice) sau inegale (asimetrice)
n funcie de distribuia rezervelor tegumentare i a efectului vizat.
Exist numeroase variaii ale tehnicii de plastie n Z, incluznd folosirea unor
triunghiuri cu unghiuri sau cu laturi inegale, a dou perechi de lambouri triunghiulare opuse,
plastia cu patru, cinci sau ase triunghiuri ncruciate, plastia n W, tehnica de avansare V-Y.
Expandarea tisular
Principiul expandrii tisulare presupune mrirea suprafeei unei zone tegumentare
adiacente ariei ce trebuie reconstruite prin introducerea unui implant siliconic ce se
augmeteaz volumetric progresiv. Expandarea cutanat i tisular are avantajul furnizrii unui
exces local de esut de culoare i textur asemntoare cu zona receptoare i reduce parial sau
complet necesarul de esuturi din zone donoare aflate la distan.
Indicaiile expandrii tisulare sunt extrem de vaste: reconstrucii postcombustionale,
reconstrucii postmastectomie, tratamentul alopeciilor, reconstrucia extremitilor, a capului
i gtului, expandarea pediculilor vasculari sau nervoi, etc.

Peelingul chimic, dermabraziunea i materialele injectabile pentru

augmentare tisular
Procesele ireversibile de mbtrnire cutanat au ncercat s fie camuflate prin
anumite tratamente clinice de tipul peelingului chimic i al dermabraziunii. n plus aceste
metode pot ameliora aspectul cicatricilor i pot ndeprta leziuni cutanate premaligne.
Dermabraziunea i peelingul chimic sunt tehnici care produc leziuni cutanate controlate care
ulterior se vindec prin apariia unui epiderm de mult mai bun calitate. De o foarte mare
importan este realizarea acestei leziuni n planul tisular optim, deoarece, dac leziunea este
prea superficial, rezultatul este nesatisfctor, iar dac este prea profund, rezultatul poate fi
catastrofal.
Substanele chimice utilizate cel mai frecvent n peelingul chimic (chemoexfoliere)
sunt acidul tricloracetic i acidul glicolic.
Aa cum i spune i denumirea, dermabraziunea presupune o ndeprtare mecanic a
straturilor superficiale ale pielii. Avantajul acestei tehnici este acela c permite un control
direct atunci cnd se lucreaz la nivelul straturilor profunde. Dermabraziunea uoar poate

ndeprta majoritatea problemelor superficiale. Acionarea n planurile mai profunde ale

dermului papilar sau reticular, poate mbunti calitatea cicatricilor profunde. Arta
dermabraziunii const n a ti ct de profund trebuie s acionezi.
Folosirea materialelor injectabile pentru augmentarea esuturilor moi este un procedeu
adjuvant n ncercarea de estompare a proceselor de mbtrnire la nivelul feei. Dup
renunarea la injectarea de silicon, au fost propuse alte substane ca de exemplu colagenul,
acidul hialuronic, gelul de poliacrilamide, microsferele de polimerilmetacrilat, etc.

Laserul n Chirurgia Plastic

Introdus cu mult entuziasm n urm cu aproximativ 30 de ani n arsenalul terapeutic
medical, laserul i-a restrns n ultimul timp indicaiile doar pentru afeciuni cutanate bine
selectate de tipul: leziuni vasculare (teleangiectazii, hemangioame, stelue vasculare, etc),
leziuni pigmentare epidermice sau dermice, inclusiv tatuaje, cicatrici, etc. Dintre aplicaiile
mai noi ale laserului amintim mbuntirea texturii pielii (skin resurfacing) sau epilarea.

Chirurgia reconstructiv i estetica endoscopic

Dei folosirea endoscopului are o lung istorie, aplicaiile acestuia n chirurgia plastic
reconstructiv i estetic au fost descoperite abia de curnd. Avantajele acestei metode minim
invazive sunt reducerea dimensiunilor cicatricilor operatorii i a morbiditii locale. Principala
limitare a tehnicii este aceea a excesului de piele, care, atunci cnd este prea mare, impune
excizarea sa chirurgical.

Concluzii
Dei au trecut milenii pn cnd Chirurgia Plastic i-a putut defini identitatea actual,
obiectivul ei principal a rmas acelai, anume refacerea formei i funciei normale a corpului
omenesc. n ultimele decenii s-a constatat ns o mai mare preocupare pentru obinerea unor
rezultate funcionale ct mai bune. Actualmente, standardele de evaluare a succesului n
Chirurgia Plastic trebuie neaprat s includ satisfacia psihic i coeficientul de reintegrare
socio-profesional a persoanelor ce au beneficiat de acest tip de intervenii.
Principiile i tehnicile reprezint numitorul comun al ntregii sfere de preocupari a
chirurgiei plastice i patologia acual rezultat. Fr ndoial anumite procedee i-au
demostrat eficiena i n alte domenii ale chirurgiei. n special tehnicile microchirurgicale se
bucur de interesul celorlalte specialiti chirurgicale, dei managerul ideal al acestora rmne
chirurgul plastician.
Tehnica atraumatic, inciziile de elecie, cmpul optic mrit, manipularea gentil a
esuturilor, respectul pentru vascularizaia structurilor anatomice, hemostaza perfect,
nchiderea fr tensiune, pansamentul adecvat, poziionarea corect i urmrirea atent
postoperatorie sunt cteva din regulile de aur care contribuie substanial la obinerea unui
rezultat postoperator predictibil foarte bun n Chirurgia Plastic, conditionnd mbuntirea
calitii vieii.
Prezentul capitol i-a propus o abordare extrem de concis a principiilor i tehnicilor
chirurgiei plastice i microchirurgiei reconstructive, acestea fiind aprofundate n funcie de
specific la fiecare capitol al volumului.

Bibliografie
1. McCarthy JG: Introduction. In: McCarthy JG, ed. Plastic Surgery. Philadelphia: WB
Saunders Co; 1990.
2. Sando WC, Jurkiewicz MI: Cleft lip. In: Jurkiewicz MJ, Krizek TJ, Mathes SJ, Ariyan S,
eds. Plastic Surgery: Principles and Practice. St. Louis: Mosby; 1990:59-79
3. Hauben DJ, Baruchin A, Mahler A: On the histroy of the free skin graft. Ann Plast Surg
1982 Sep; 9(3): 242-5