Sunteți pe pagina 1din 17

ANATOMIA NORMAL I PATOLOGIC, FIZIOLOGIA

I FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI
peritoneul =este seroasa cea mai larg i complex din organism i care tapeteaz cavitatea
abdomino-pelvin i viscerele intracavitare (peri = imprejur, teoeo = a tapisa gr.).
Suprafaa peritoneului este aproximativ egal cu suprafaa tegumentului adic circa 17000 cmp.
(Rouffart, 1905).
Este compus din:
- o foi visceral ce acoper n ntregime organele intraperitoneale i parial pe cele
extraperitoneale = peritoneul visceral
- o foi parietal, care cptuete pereii cavitii abdominale = peritoneul parietal.
Peritoneul visceral se continu fr ntrerupere cu cel parietal i formeaz ligamente i mezouri prin care
fixeaz i menine n poziie normal organele cavitii abdominale.
ntre peritoneul parietal i peretele abdominal se gsete esutul extraperitoneal format dintr-o mas de
esut lax, areolar, ce permite decolarea peritoneului, exceptnd linia alb i faa inferioar a
diafragmului.
esutul extraperitoneal permite stabilirea legturilor vasculare i nervoase ntre peritoneu i perete.
Peritoneul visceral este strns alipit de viscerele pe care le acoper prin "tela subserosa", esut ce se
continu cu stroma fibroas a viscerului, cu excepia poriunii peritoneale a vezicii i a rinichilor.
Spaiul situat ntre cele dou foie ale peritoneului constituie cavitatea peritoneal.
n mod normal aceast cavitate este virtual, ea devenind real n cazuri patologice, de acumulare de
lichide sau gaze.
Topografic cavitatea peritoneal poate fi mprit n cavitatea peritoneal abdominal i cavitatea
peritoneal pelvin.
La rndul ei cavitatea peritoneal abdominal poate fi mprit n cavitatea peritoneal mare i
cavitatea peritoneal mic sau bursa omental ("Burssa omentalis").
Cavitatea peritoneal mare se subdivide n:
spaiul previsceral,
etajul supramezocolic,
etajul submezocolic.
Cavitatea peritoneal mic sau "Burssa omentalis" are:
poriunea principal i
trei prelungiri:
vestibulul bursei omentale,
recesul omental superior,
recesul lienal.
Cavitatea peritoneal pelvin difer la brbat fa de femeie.
La brbat prezint:
excavaia rectovezical Douglas,
recesul prevezical.
La femeie prezint:
cavitatea preuterin,
1

cavitatea retrouterin
La brbat cavitatea peritoneal este complet nchis, respectnd afirmaia lui Bichat c "peritoneul este
un sac fr deschiztur.
La femeie cavitatea peritoneal comunic prin orificiul abdominal al tubelor uterine, uter i vagin, cu
exteriorul.
Compartimentarea teoretic a cavitii peritoneale nu mpiedic deplasarea prin capilaritate a lichidelor
patologice colectate n cavitate.
Peritoneul trimite diverse prelungiri peste ducte, ligamente, pediculi vasculari,e.t.c.
Cavitatea peritoneal mare este compartimentat n:
spaiul previsceral,
etajul supramezocolic,
etajul submezocolic.
Etajul previsceral este delimitat:
-anterior de peritoneul parietal anterior i peretele abdominal anterior,
-posterior de: ficat, stomac, oment mare, intestine.
Etajul supramezocolic - datorita formei boltite a diafragmului se mai numete i etajul toracoabdominal.
Este situat cranial de colonul i mezocolonul transvers
Este delimitat caudal de colonul i mezocolonul transvers i cranial de diafragm, muchii i oasele
pereilor abdominali.
n acest etaj gsim ficatul, stomacul i splina cu lojele lor.
Etajul submezocolic
Este delimitat de: marele epiplon, peritoneul parietal posterior, colonul i mezocolonul transvers, colonul
sigmoid i mezocolonul su.
Comunic larg cu cavitatea peritoneal pelvin.
Conine intestinul subire, cecul i colonul.
Prezint:
-anul paracolic drept ntre colonul ascendent i peritoneul parietal este mai larg dect cel stng;
- anul mezentericocolic drept ntre colonul ascendent i rdcina mezenterului, nchis n sus de
mezocolonul transvers iar n jos de ultima ans ileal i mezenterul su. Conine o parte din ansele
jejuno-ileale.
-anul mezentericocolic stng ntre rdcina mezenterului i colonul descendent, delimitat n sus de
mezocolonul transvers i comunic cu cavitatea peritoneal pelvin. Conine cea mai mare parte a
intestinului subire.
-anul parietocolic stng ntre colonul descendent i peritoneul parietal.
Cavitatea peritoneal mic Bursa omental (Bursa omentalis).
Este un mare diverticul al cavitii peritoneale, ascuns napoia stomacului.
Bursa omental este nchis din toate prile cu excepia orificiului epiploic prin care comunic cu etajul
supramezocolic.
Bursa omental are o poriune principal i trei prelungiri:
Cavitatea peritoneal pelvin:
La brbat prezint:
- cavitatea retrovezical Douglas ntre faa anterioar a rectului i vezica urinar;
- recesul prevezical cnd vezica este plin, ntre vezic i peretele abdominal anterior.
2

La femeie prezint:
- cavitatea preuterin;
- cavitatea retrouterin, desprite de uter i ligamentele largi
STRUCTURA PERITONEULUI
Peritoneul este o seroas alctuit dintr-un strat de celule mezoteliale i un corion.
Celule mezoteliale au aceeai origine embriologic cu celule endoteliale ce acoper vasele sanguine.
Sub stratul de celule mezoteliale se afl o membran bazal.
Sub aceasta un strat de susinere a esutului conjuctiv = corion.
Celulele mezoteliale peritoneale au la polul apical nenumrate microviloziti.
Stratul celulelor mezoteliale este ntrerupt de un numr mare de goluri intercelulare numite stomata,
descrise prima oar de Recklinghausen n 1963.
Aceste stomate au sediul predilect la nivelul peritoneului diafragmatic, poriunea muscular i reprezint
locul de origine al sistemului plexual de canale limfatice diafragmatice, numite lacune.
Histologic, stomata este format de o divergen a proceselor celulelor mezoteliale, la nivelul ei lipsind
membrana bazal submezotelial i comunic cu spaiile intercelulare ale lacunelor limfatice.
Lacunele sunt orientate paralel cu fibrele musculare ale diafragmei i conin valve ce previn refluxul
fluidelor n abdomen.
Mrimea stomatei este apreciat la 4-12 m, ea variind att funcie de contracia sau relaxarea
musculaturii diafragmatice dar i de activitatea filamentelor contractile de actin ce echipeaz celulele
mezoteliale care mrginesc stomata.
Paralizia acestor filamente sporete considerabil mrimea acestor spaii.
Originea mezenchimatoas a epiteliului peritoneal, explic transformarea acestor celule n histiocite
mobile fagocitare.
Corionul este format dintr-un strat conjunctivo-vascular, bogat n vase sanguine, limfatice, i terminaii
nervoase libere sau ncapsulate tip Meissner i Pcini, limfocite.
n unele locuri, ca de exemplu omentul mare, limfocitele se conglomereaz n aa numitele pete
lptoase.
VASCULARIZAIA PERITONEULUI
Seroasa peritoneal nu dispune de sistem arterial i venos propriu.
Acestea sunt asigurate de diferitele formaiuni sau organe pe care le acoper.
Arterele peritoneului parietal provin din vasele peretelui abdominal i ale pelvisului.
Cele ale peritoneului visceral din vasele splahice
Din ramificaiile lor rezult o reea arterial subseroas i apoi reeaua capilar peritoneal.
Venele nsoesc arterele
Venele peritoneului parietal fiind tributare venelor cav superioar i inferioar
Venele peritoneului visceral sunt tributare venei porte i n mai mic msur venei cave inferioare.
Limfaticele peritoneului reprezint o abundent reea cu punct de plecare la nivelul stomatelor i
lacunelor limfatice, explicnd marea capacitate de resorbie a seroasei peritoneale.
Prin introducerea tuului de China intraperitoneal Graham i Higgins au descris cinci ci limfatice:
limfaticele i ganglionii substernali, unde se oprete 80-85% din cantitatea de tus, iar restul trece n
canalul toracic;
limfaticele i ganglionii esofagului i pericardului, de unde limfa merge la ganglionii peribronici i
traheali, de unde, uneori, limfa poate urma un drum retrograd spre plmni;
3

calea diafragmatic ce dreneaz spre peretele toracic posterior i canalul limfatic toracic;
calea retroperitoneal ce dreneaz n marea cistern limfatic;
limfaticele i ganglionii mezenterici.
INERVAIA PERITONEULUI
Peritoneul parietal are o inervaie de tip somatic, asigurat de ultimile ase perechi de nervi intercostali,
de nervii subcostali i ramuri ale plexului lombar.
Peritoneul parietal diafragmatic este inervat i de nervii frenici. Sunt filete nervoase de tip
somatosensitiv.
Peritoneul visceral prezint o inervaie de natur vegetativ, asigurat n primul rnd de fibrele simpatice
ale nervilor splahnici i parial de fibrele parasimpatice vagale i sacrale. Sunt fibre viscerosensitive i
vasomotorii.
Nervii formeaz plexuri subseroase i seroase.
FIZIOLOGIA PERITONEULUI
Peritoneul este o seroas cu funcii importante pentru economia organismului. Principalele funcii ale
peritoneului sunt:
Funcia secretorie:
- este un fenomen activ al seroasei peritoneale,
- n mod normal n peritoneu gsindu-se circa 30 ml de serozitate.
- serozitatea peritoneal provine din lichidul interstiial al esuturilor din vecintate i din plasma vaselor
adiacente peritoneului.
Lichidul secretat conine n mod normal:
apa,
electrolii,
proteine,
mezotelii descuamate de pe suprafaa peritoneal,
macrofage circulante,
mastocite,
fibroblaste,
limfocite
un numr mic de alte leucocite.
Unele dintre aceste celule pot circula liber ntre cavitatea peritoneal i esutul conjunctiv
extraperitoneal, n special macrofagele.
Lichidul peritoneal secretat ndeplinete:
- un rol de lubrifiere a foielor peritoneale, permind alunecarea fin a viscerelor
peritoneale i micrilor peristaltice,
- rol n aprarea contra infeciilor prin prezena macrofagelor.
Funcia excretorie
este un fenomen pasiv, legat de presiunea venoas n principal portal,
- transudatul rezultat coninnd lichid asemntor serului, fr fibrin, mucin, elemente celulare.
Funcia de absorbie i resorbie
4

este efectuat cu ajutorul capilarelor i limfaticelor


datorit suprafeei mari a peritoneului, este posibil resorbia unei cantiti de lichide egal cu greutatea
corpului n 24 h
- gazul este absorbit mai lent (800 cm n 15 zile, deci aproximativ 55 cm pe zi la presiunea pozitiv de
15 cm coloan de ap)
absorbia soluiilor se face probabil, cu ajutorul granulocitelor i monocitelor.
- porul venos al capilarelor peritoneale are cca 30 diam i permite absorbia moleculelor mai mici de
2000 de daltoni.
Puterea de resorbie este mai mare n etajul supramezocolic, datorit:
numrului sporit de stomate la acest nivel (peritoneul diafragmatic)
a suprafeei peritoneale mai mari,
a micrilor diafragmului care aspir lichidele n aceast zon i menine stomatele deschise n timpul
expirului.
dup Colin, absorbia este condiionat i de cantitatea de lichid, care, dac este n exces, reduce
drastic rata absorbiei gazelor.
Presiunea intraperitoneal este un alt factor care influeneaz rata absorbiei prin modificarea
dimensiunilor stomatelor.
Marele epiplon este i el un important participant la procesul de resorbie, comportndu-se ca restul
peritoneului, dar i cu funcie de nglobare a particulelor materiale. n acest sens se explic i grefarea
celulelor neoplazice descuamate n marea cavitate, pe marele epiplon.
Funcia de aprare
- este complex,
- se manifest n condiii patologice
- presupune intervenia mai multor mecanisme.
Cavitatea peritoneal este gazda pentru o mare varietate de tipuri de celule:
- macrofage peritoneale care sunt renoite continuu prin schimbul monocitelor circulante.
- eozinofile,
- bazofile
- mastocite
Funcia de depozit const n:
acumularea de esut adipos mai ales la nivelul marelui epiplon i n esutul extraperitoneal.
acumularea unei mari cantiti de snge n reeaua vascular i capilar peritoneal, snge ce poate fi
mobilizat la nevoie
Sensibilitatea peritoneului
- n stare normal nu exist sensibilitate peritoneal
peritoneul parietal este sensibil la:
- durere,
- cldur
- traciune
peritoneul visceral este sensibil la:
5

- presiune
- durere
- traciune
sensibilitatea peritoneului depinde de regiune:
- marele epiplon este practic insensibil
- peritoneul diafragmatic, Douglasul, peritoneul pancreatic i duodenal sunt foarte sensibile
Dinamica peritoneal
cavitatea peritoneal este n mod normal virtual
serozitatea cavitii asigur efectuarea micrilor viscerale
n cavitatea abdominal exist o presiune pozitiv de 15 20 ml ap
exist dou presiuni n sens contrar:
- presiunea viscerelor care tind s ias din cavitate i
- presa muchilor abdominali, diafragmatici, ridictori anali pe de alt parte, care se opun.
n mod normal, ntre aceste dou fore, exist un echilibru.
Presiunea abdominal nu este constant.
Variaz n funcie de poziia corpului, presiunea atmosferic, gradul de plenitudine al viscerelor,
presiunea static a viscerelor parenchimatoase, modificri ale tonusului musculaturii abdominale,
procese solide sau lichide nlocuitoare de spaiu din cavitatea abdominal.

FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI
Numeroase sunt modificrile patologice care pot interesa funciile peritoneului. n general, aceste
modificri, cnd apar, intereseaz mai multe funcii concomitent, dar pentru uurina expunerii le vom
analiza separat.
Fiziopatologia secreiei peritoneale
Principalii factori care determin alterarea secreiei peritoneale sunt:
factorul mecanic (ciroza hepatic, tromboflebita, asistolia hepatic, compresiunile
tumorale) => determin creterea presiunii n reeaua capilar peritoneal i care rupe echilibrul ntre
secreie i resorbie la nivelul membranei peritoneale, n favoarea celei dinti.
factori vasculari i umorali,
creterea permeabilitii capilare,
hipoalbuminemia,
factori careniali,
retenia de Na.
Ascita din carcinomatoza peritoneal se explic fie printr-o reacie peritoneal fa de un corp strin
reprezentat de tumor, fie prin obstruarea limfaticelor peritoneale cu scderea consecutiv a puterii de
drenare.
Ruperea echilibrului secreie resorbie n favoarea secreiei se ntlnete n ascita carcinomatoas i
explic aspectul sanguinolent al ascitei.
Inflamaia peritoneului din cadrul peritonitelor, determin vasodilataie accentuat a capilarelor
subseroase i tulburri de permeabilitate capilar, ce au ca urmare creterea secreiei peritoneale peste
capacitatea de resorbie.
6

La aceste tulburri cantitative ale seroasei peritoneale, se asociaz i modificri calitative, constnd n
accentuarea numrului de elemente figurate i creterea cantitii de fibrin.
Interaciunea elementelor figurate cu germenii microbieni determin apariia puroiului.
Excreia peritoneal, fenomen pasiv din punct de vedere al seroasei care se comport ca o membran
semipermeabil st la baza dializei peritoneale.
Fiziopatologia absorbiei i resorbiei peritoneale
absorbia peritoneal scade de sus n jos, lipsind aproape n totalitate n etajul inferior (micul bazin) =>
principiu de care trebuie inut cont n cadrul toaletei peritoneale.
n limfaticele peritoneale, o nsmnare uneori mic, poate fi filtrat prin ganglionii limfatici toracici i
bacteriile pot scpa sistemului reticuloendotelial, determinnd adesea bacteriemii.
Fowler raporteaz o scdere a mortalitii n peritonite, cnd pacienii au fost plasai pe partea dreapt
i n poziie semieznd, n scopul scderii absorbiei bacteriilor de ctre diafragm.
Secreia peritoneal exercit o aciune negativ asupra resorbiei gazelor.
Aciunea negativ a pneumoperitoneului asupra peristaltismului intestinal a fost folosit n tratamentul
diareelor rebele.
Fiziopatologia funciei de aprare a peritoneului
formarea de aderene postoperatorii i postperitonitice pare s fie favorizat de transformarea
celulelor mezoteliale n fibroblaste, ca i de rolul traumatismelor (manevrelor intraoperatorii), a ischemiei
sau infeciei n reducerea marcat a activitii fibrinolotice a mezoteliului, cnd eliberarea tromboplastinei
din celulele afectate, duc la coagulare pe cale intrinsec
n timpul peritonitelor, formarea aderenelor de fibrin poate ajuta la localizarea infeciei i aceast
capacitate poate fi mai departe sporit prin inhibiia activitii fibrinolitice a peritoneului.
Experimental, acoperirea bacteriei cu cheaguri, rareori duce la moartea bacteriei.
Fiziopatologia sensibilitii peritoneale
fenomenele reflexe peritoneale sunt variate, depinznd de gradul de sensibilitate peritoneal local si
reactivitatea general a organismului
Aceste reflexe pot fi:
a. fenomene locale:
- durerea,
- contractura localizat,
- ileusul dinamic,
- reactivitatea parabiotic local,
b. fenomene regionale determin:
- abdomenul de lemn hiperalgezic
- oprirea tranzitului prin ileus paralitic;
c. fenomene generale:
- scderea tensiunii arteriale,
- tahicardie,
- tahipnee,
- vrsturi,
- facies peritoneal.
Circulaia intraperitoneal a lichidelor este favorizat de:
existena recesurilor i a orificiilor dintre diversele spaii,
de peristaltic intestinal,
de capilaritatea format prin alipirea viscerelor,
de micrile respiratorii ale diafragmului cu rol de pomp aspiro-respingtoare.
Reaciile alergice peritoneale
7

sunt facilitate de enorma suprafa pe care o prezint peritoneul i declanate de eliberarea brutal de
substane alergizante asupra celulelor i vaselor peritoneale.
mbrac aspecte clinice variate:
- peritonite acute,
- cronice,
- sindrom alergic tip Quincke,
- aderene mezenterice.
Corpii strini intraperitoneali dau natere la reacii diferite:
- ocluzii prin aderene,
- granuloame,
- fistule.
Reaciile peritoneale la agenii chimici i bacteriologici
dup Launois i Mailard sunt trei forme de peritonit:
- peritonita generat de ageni chimici sau caustici, exemplu ulcerul perforat, se comport ca o
arsur chimic i se traduce printr-un intens proces de erodare a seroasei cu eliberare de proteine i de
edem;
peritonita prin nsmnare microbian poate fi limitat sau generalizat. Cauze: nsmnare pe cale
hematogen sau prin perforarea i revrsarea masiv a coninutului septic al unui organ intracavitar;
- peritonita prin revrsare masiv de toxine hiperseptice ca n perforaiile diastatice de colon n ocluziile
neglijate
DEFINIIA I CLASIFICAREA PERITONITELOR
DEFINIIE
peritonitele

sunt definite ca o inflamaie a seroasei peritoneale,

inflamaie poate fi determinat de ageni aseptici sau septici, care acioneaz direct asupra acestei
membrane, declanndu-i reaciile de aprare.
inflamaia seroasei peritoneale poate fi generalizat sau localizat;
termenul de peritonit i infecie intraabdominal nu sunt sinonimi;
supuraia = formare i scurgere de puroi (D.N) =formarea de puroi = este o reacie normal de aprare a
unui organism n faa unei agresiuni microbiene.(L.M)
CLASIFICARE
Clasificarea Hamburg
I. Peritonite primare
Peritonita primar a copilului;
Peritonita primar a adultului;
Peritonita pacienilor cu dializ peritoneal continu;
II. Peritonite secundare
1.Peritonite prin perforaie (supurative)
Perforaii ale tractului gastrointestinal;
Necroza peretelui tubului digestiv;
Pelviperitonita;
Peritonita prin translocaie bacterian;
2.Peritonite postoperatorii
8

Dehiscena complet a unei anastomoze;


Dehiscena unei linii de anastomoz;
Dehiscena unui bont digestiv;
Alte cauze;
3.Peritonite postraumatice
Peritonite dup traumatisme abdominale nchise;
Peritonite dup traumatisme abdominale deschise;
N.B. Societile pentru studiul infeciilor chirurgicale au exclus din aceast categorie urmtoarele
entiti:
- ulcerul perforat sub 12 ore de la debut;
- perforaiile enterale posttraumatice sub 24 de ore de la producere;
- apendicita acut fr perforaie,
- colecistita acut fr perforaie,
- necroza peretelui intestinal fr perforaie.
III. Peritonite teriare
Peritonite fr germeni patogeni evideniabili;
Peritonite produse de fungi;
Peritonite cu bacterii cu patogenitate sczut
IV. Abcese intraabdominale
Abcese intraabdominale cu peritonit primar;
Abcese intraabdominale cu peritonit secundar;
Abcese intraabdominale cu peritonit teriar.
Clasificarea etiopatogenic a peritonitelor
I. Peritonite primare (primitive)
Peritonita la un cirotic;
Peritonita spontan la copilul cu sindrom nefrotic;
Peritonita granulomatoas;
Peritonita tuberculoas
Peritonita primar pneumococic la fetie;
Peritonit streptococic
II. Peritonite secundare
Perforaia unui viscer intraabdominal
Infecii ale viscerelor intraperitoneale
Necroza peretelui intestinal
Peritonite posttraumatice
Peritonite postoperatorii
Pelviperitonita
Dializa peritoneal ambulatorie continu
III. Peritonite teriare (la fel ca mai sus)
Clasificarea anatomopatologic
Inflamaia acut a peritoneului
Exudat purulent sau fecaloid
9

Necroz tisular
Boal granulomatoas
Abcese intraabdominale
Pentru primele patru forme anatomopatologice, dup tipul de extindere al procesului, peritonita poate fi
localizat sau difuz, n timp ce pentru abcese vorbim de localizri unice sau multiple.
ETIOPATOGENIA PERITONITELOR
Peritonitele pot fi determinate de ageni aseptici sau septici, care acioneaz direct asupra acestei
membrane, =>reaciile de aprare.
Din punctul de vedere al mecanismului de contaminare al cavitii peritoneale, agenii agresori pot
accede la acest nivel fie ca urmare a unor traumatisme accidentale sau iatrogene fie ca urmare a unor
cauze interne.
Agenii aseptici sunt considerai ca fiind aseptici n faza iniial a aciunii lor, iritaia pe care o produc la
nivelul peritoneului fiind determinat n general de structura lor chimic.
La aceast categorie a agenilor aseptici intr:
- acidul clorhidric din sucul gastric ajuns n cavitate ca urmare a perforaiei gastroduodenale;
- iritaia enzimatic ce apare iniial n contextul unei pancreatite acute;
- srurile biliare n cazul coleperitoneului.
Foarte rapid ns acest tip de peritonite iritative i iniial aseptice se transform n peritonite septice.
Marea majoritate a peritonitelor au deci caracter septic, microbian, fie de la nceput, fie secundar.
Cauzele externe de peritonit sunt cele traumatice:
- plgi abdominale penetrante care prin materialul strin, extern organismului pe care l introduc n
cavitatea abdominal determin septicitatea peritoneului, fie prin caracterul perforant al unor organe
cavitare cu coninut septic, sau prin ambele mecanisme.
- traumatisme externe pot s fie i contuziile abdominale cu ruptur de organe cavitale intraperitoneale,
dar la fel de bine sunt i traumatismele iatrogene ce in fie de manevre medicale de tip:
- rectoscopie,
- termometrizare anal,
- clism,
- endoscopie,
- manevre chirurgicale.
Cauzele cele mai frecvente ale peritonitelor sunt ns aa zisele cauze interne ce in de perforarea unui
organ cu coninut septic natural, obinuit sau dobndit n cavitatea peritoneal:
- apendicita acut,
- ulcerul gastric sau duodenal perforat,
- patologia infecioas genital a femeilor,
- patologia infecioas i obstructiv a cilor biliare principale (colecistit acut, litiaza
coledocian cu angiocolit),
- diverticulitele perforate,
- perforaia tumorilor maligne ale tubului digestiv,
- boala Crohn,
- necroz intestinal,
- abcese ale unor organe parenchimatoase nsmnate hematogen i rupte n cavitatea
peritoneal,
- abcese retroperitoneale de diverse cauze,
- chiste hidatice cu diverse localizri, etc.
10

Un alt tip de clasificare a tipurilor de peritonit o reprezint clasificarea n:


peritonite primare:
- puin reprezentate ca frecven
- mecanismul de nsmnare a peritoneului este cel hematogen sau limfatic,
- nu exist o soluie de continuitate ntre cavitatea peritoneal i o surs septic;
- de regul sunt peritonite cu un singur germen (streptococ, pneumococ, enterobacteria,
bacil Koch, etc.);
peritonitele secundare
- sunt cele mai frecvente,
- sunt plurimicrobiene,
- presupun o soluie de continuitate depistabil macroscopic ntre cavitatea peritoneal i o surs
septic;
peritonitele teriare
- sunt peritonitele difuze n care reacia peritoneal este slab, fie datorit unei slabe antigeniti a
agentului vulnerant, fie datorit scderii puterii de rspuns a organismului cum se ntmpl n SDOM;
peritonitele localizate
- apar ca urmare a oricreia din cele trei tipuri de peritonite mai sus menionate;
- sau apar de la nceput ca peritonite localizate, ca urmare a aciunii mecanismelor de limitare a
procesului inflamator la nivelul peritoneului, realiznd abcesele sau blocurile inflamatorii;
- ruperea secundar a acestor colecii purulente n cavitatea peritoneal determin aa numita
peritonit generalizat n doi timpi.
STUDIUL BACTERIOLOGIC AL PERITONITELOR ACUTE DIFUZE
peritonitele primitive cu inoculare sanguin sau limfatic sunt monobacteriene,
agenii cei mai des ntlniti fiind:
la copil:
- streptococul,
- pneumococul,
la adult:
- enterobacteriile
- bacilul Koch.
Peritonitele secundare
produse de obicei datorit perforrii unui organ cavitar
sunt boli cu participarea unui polimorfism microbian.
nivelul perforaiei determin adesea felul bacteriilor care vor fi prezente.
n perforaiile esofagului intraabdominal culturile au pus n eviden:
bacterii gram pozitive
Candida
n mod normal stomacul i duodenul sunt sterile,
perforaiile ulceroase duodenale determin la debut o peritonit iritativ steril
perforaiile ulcerelor gastrice se asocieaz ns cu o hipoaciditate gastric aduc cu ele infecii cu:
- anaerobi orali gram pozitivi,
- specii de Candida,
11

- ocazional bacili gram negativi.


perforaiile intestinului subire au indus pe culturi dezvoltarea Enterobacteriaceelor
cu ct coborm prin tractul gastrointestinal flora microbian se schimb treptat pn la cea mai poluat,
cea a colonului
att ileonul terminal ct i colonul conin mai mult de 400 de specii diferite de bacterii, att aerobe ct i
anaerobe, raportul anaerobi-aerobi fiind de 100 la 1, n favoarea anaerobilor;
perforaiile de la acest nivel determin cel mai mare polimorfism microbian;
colonul i rectul au dezvoltat pe culturi cu
- Enterobacteriacee
- Bacteroides fragilis
- Clostridia
- Coci anaerobi
peritonitele de cauz genital au avut cei mai muli anaerobi;
perforaiile colecistului au evideniat:
- enterococi,
- bacterii gram pozitive i
- anaerobi.
apendicita acut a dus la dezvoltarea:
E. Coli,
anaerobilor,
bacterii gram negative.
O categorie important, o reprezint peritonitele postoperatorii = aa numitele peritonite nozocomiale.
Este cazul unor bolnavi care dezvolt o peritonit dup o perioad de spitalizare ce a cuprins tratament
antibiotic.
n acest tip de peritonite datorit tranzlocaiei microbiene predomin bacteriile multirezistente la
diversele asocieri antibiotice crend adevrate probleme n tratamentul acestor bolnavi.
Diagnostic
Manifestri clinice ale peritonitei acute difuze sunt de ordin subiectiv (simptome) i obiectiv (semne).
I. Simptomele peritonitei acute difuze sunt:
a. Durerea
este simptomul predominant dac nu este mascat de calmante (opiacee) sau disimulat de o
intervenie chirurgical sau traumatism recent.
durerea spontan se poate instala:
- brusc, brutal (perforatie de organ)
- insidios
localizarea iniial:
- corespunde organului afectat n perforaii (ex. ulcer duodenal perforat);
- este difuz la nceput, cnd contaminarea peritoneului are alt mecanism dect perforaia
(ex. apendicita acut);
evoluie:
- n decurs de cteva ore durerea devine generalizat cu maximum de intensitate n zona
organului cauzal
b. Alte simptome sunt:
greurile
12

vrsturile
setea
anorexia
oliguria
tulburrri ale tranzitului intestinal:
- absena tranzitului pentru materii fecale i gaze,
- tranzit intestinal accelerat (semn al iritaiei peritoneale)
II. Semnele fizice
a. Inspecia abdomenului se pot constata aspecte diferite:
abdomen hipomobil sau imobil cu respiraia
abdomen excavat la bolnavii slabi cu perforaie recent de organ cavitar (ulcer
gastroduodenal)
abdomen destins, (n peritonita veche cand s-a instalat ileusul dinamic);
echimoze tegumentare (periombilicale Cullen) n pancreatita acut
b.Palparea abdomenului pune n eviden:
hiperestezia cutanat
aprarea muscular
contractura muscular localizat sau generalizat,
semnul Blumberg,
mpstarea abdominal,
formaiune pseudotumoral (n blocul inflamator = peritonit localizat)
tueul rectal i eventual vaginal sunt obligatorii i pot pune n eviden bombarea i sensibilitatea
fundului de sac Douglas.
c. Starea generala a bolnavului poate fi:
influenat
alterat,
paloare accentuat sau din contr facies hiperemic,
facies peritoneal, (n peritonitele vechi),
pulsul este rapid, slab btut (mai ales dac peritonita este veche).
febr.
c. Percutia pune in evidenta:
semnul clopoelului, (percuia direct provoac durere generalizat cu maximum de intensitate n zona
topografic a organului a carui afeciune a declansat peritonita n peritonita apendicular, maximum de
sensibilitate provocat de percuia direct se constat n fosa iliac dreapt)
matitate deplasabil pe flancuri (n cazurile cu revrsat abudent)
hipersonaritate (mai ales n peritonitele neglijate)
d. Puncia peritoneal cu sau fr lavaj peritoneal pot trana diagnosticele dificil de precizat.
n peste 80% din cazuri, diagnosticul unei peritonite acute difuze trebuie sa fie un diagnostic clinic
Diagnostic paraclinic
a.Probele de laborator
completeaz informaiile, n special asupra gravitii cazului i a dezechilibrelor determinate de
peritonit.
leucograma efectuat de rutin pune n eviden leucocitoz cu limfopenie relativ i devierea spre
stnga a formulei Arnette;
13

ureea sanghin este moderat crescut;


glicemia la limita superioar a normalului;
examenul sumar de urin poate pune n eviden semne de suferin renal- cilindri granuloi
b.Examenul radiologic
radiografia abdominal simpl este caracteristic pentru:
pneumoperitoneul n cazurile cu perforaie de organ cavitar;
imagini aerice sau hidroaerice n cazul ileusului paralitic sau a peritonitei-ocluzii;
tergerea umbrelor psoasului (datorit lichidului peritoneal).
Dintre explorarile moderne:
computer tomografia
are indicaii limitate n peritonite
ecografia abdominal pune n eviden
revarsatul lichidian si
ofer informaii despre starea anselor (edem parietal, coninut intestinal, peristaltic).
PRINCIPII DE TRATAMENT
IN PERITONITELE ACUTE DIFUZE
Complexitatea dezordinilor declanate i ntreinute de procesul peritonitic implic obligatoriu cel puin
trei linii de aciune conjugate i paralele:
intervenie chirurgical,
antibioticoterapie
reanimare - terapie intensiv.
Tratamentul profilactic
Profilaxia peritonitelor presupune:
depistarea i sancionarea n timp util a suferinelor apendiculare i
diverticulare intestinale,
pstrnd discernmntul de rigoare;
tratamentul corect al ulcerului gastro-duodenal n colaborare cu medicul internist, constnd n
sanciunea chirurgical a ulcerelor vechi, rebele la tratament, cu tendina la complicaii sau
dispensarizarea i tratamentul corect al ulcerelor acute la tineri;
diagnosticarea precoce i tratamentul corespunztor al afeciunilor ginecologice cu potenial piogen;
diagnosticul i tratamentul precoce (n faz neobstructiv sau/i preperforativ) a neoplasmelor tubului
digestiv;
discernmnt i protecie gastric n tratamentul antiinflamator;
prevenirea peritonitelor i supuraiilor postoperatorii prin asepsie i antisepsie riguroas;
acurateea tehnicilor chirurgicale i adaptarea lor corect la condiiile locale lezionale biologice i
anatomice,
drenajul peritoneal suficient i corect,
reechilibrarea hidroelectrolitic, hematic i proteic pre, intra i postoperatorie,
combaterea parezei intestinale postoperatorii.
Antibioterapia preventiv cu doz unic, de preferat de cefalosporin, introdus la inducie, eventual
repetat n timpul interveniei, cnd aceasta dureaz mai mult de dou ore, capt tot mai muli adepi
chiar i pentru operaiile electiv necontaminate i cu att mai mult pentru cele moderat contaminate sau
masiv i sever contaminate, n cazul ultimelor situaii enumerate antibioterapia devenind curativ;
sanciunea chirurgical a litiazelor biliare simptomatice, previn peritonitele biliare.
Tratamentul de reanimare reechilibrare
Agresiunea peritoneal, ns odat instalat, declaneaz att prin iritaie mecanic i chimic, dar mai
ales prin cea bacterian, un rspuns inflamator sistemic cu rsunet clinic variabil, dependent pe de o
parte de virulena i durata sa de aciune iar pe de alt parte de puterea de aprare a gazdei, ultima fiind
14

cea mai adesea depit n afara interveniei chirurgicale, fapt ce duce spre instalarea sindromului de
disfuncie organic multipl (SDOM) i exitus.
Mijloacele de reanimare i terapie intensiv se realizeaz printr-un complex de msuri care urmresc
stabilirea gradului deficitelor funcionale i compensarea lor i se adreseaz mai multor obiective:
punerea n repaos i decomprimarea tubului digestiv realizat prin sond nazogastric i suprimarea
complet a alimentaiei orale n scopul imobilizrii paralitice a intestinului i a golirii tubului digestiv,
reducnd astfel distensia abdominal i micornd efectele respiratorii ale peritonitei. Permite de
asemeni o mai corect contabilizare a pierderilor i necesitilor de compensat.
Compensarea precoce i complet a hipovolemiei, ghidat de preferin prin presiunea de umplere a
ventricolului drept i stng sau prin volumul ventriculului drept reprezint un factor major de prevenire a
complicaiilor de mai trziu din ocul septic.
Pentru a putea supraveui, un bolnav al crui lichid circulant a sczut, are nevoie n primul rnd de
reumplere vascular ca volum, de combaterea stazei capilare i permeabilizarea sectorului
microcirculaiei. De aceea primele prghii cu care trebuie acionat sunt:
substituenii volemici
i medicaia receptorilor alfa i beta adrenergici
Avem la dispoziie ca substitueni volemici:
cristaloizi - soluii de polielectrolii i soluiile micromoleculare;
coloizi - plasma cu derivaii ei i substitueni de plasm (dextranii, derivai de gelatin, derivaii de
amidon);
fluidele eritrocitare - snge integral, masa eritrocitar;
"fluide alimentare" - hidrolizate de proteine i emulsii lipidice;
soluie micromolecular de glucoz izoton, care nu lipsete din nici o combinaie de repleie pentru c
reprezint un preios aport energetic i fixator de potasiu. Cantitile i combinaiile necesare reanimrii
se stabilesc pe de o parte dup criterii clinice: msurarea diurezei orare (care trebuie adus i meninut
ntre 25-50 ml), msurarea pierderilor din ziua precedent, evaluarea clinic a gradului de deshidratare
dup aspectul bolnavului, dar mai ales dup rezultatele de laborator (hemoconcentraie, anemie,
hipoproteinemie, deficite electrolitice).
n situaia prezenei insuficienei cardiace este nevoie de administrat un agent inotrop beta agonist, de
preferat asociat cu dopamin, adrenalin.
n caz de HTP sever cu hipotensiune arterial sistemic, numai noradrenalina crete debitul cardiac
i funcia de pomp dreapta, reglnd presiunea de perfuzie coronarian.
Cnd se asociaz insuficiena renal, hemodializa continu se impune, aceast manevr prezentnd
dou avantaje poteniale: reduce infiltraia hidrosodat i elimin din circulaie numeroase toxine
bacteriene i mediatori.
Meninerea echilibrului coagulrii presupune prevenirea sau tratarea CID i a efectelor sale:
coagulopatia de consum i fibrinoliza. Tratamentul se face sub controlul n dinamic al al coagulogramei,
trombocitemiei i fibrinogenului.
Tratamentul antibiotic
Scopul chimioterapiei specifice antibacteriene este reducerea numrului de germeni prin distrugerea i
mpiedicarea multiplicrii lor pn la un nivel la care mijloacele naturale de lupt ale organismului pot
face fa infeciei. De aceea acest tratament trebuie s fie:
bactericid,
sinergic
i masiv.
Alegerea antibioticelor trebuie s in seama de:
15

caracterul polimorf al florei bacteriene din peritonite,


de imposibilitatea utilizrii cii orale de administrare datorit nefuncionalitii tubului digestiv
de starea de funcionare a organelor ce metabolizeaz i excret antibioticele ce urmeaz s fie alese.
De aceea
tratamentul se ncepe de regul prin asocieri de antibiotice care s cuprind att aerobii gram pozitivi i
negativi ct i anaerobii,
calea de administrare este obligatoriu parenteral;
sunt evitate pe ct posibil medicamentele nefro i hepatotoxice datorit frecventei deteriorri a funciei
acestor organe n peritonitele neglijate sau la bolnavii cu leziuni preexistente ale acestor organe;
antibioterapia poate precipita instalarea ocului prin eliminarea brutal n circulaie a endotoxinelor
provenite din moartea bacteriilor.
Ritmul de administrare preferabil este cel intermitent terapie pulsat cu doze discontinui realiznd
vrfuri de concentraie mare, mai active dect concentraia mic i uniform a ritmului continuu.
Durata tratamentului trebuie s fie cel puin o sptmn, fr schimbarea nejustificat a antibioticelor
atunci cnd evoluia este favorabil, chiar n discordan cu antibiograma care nu ntotdeauna este
fidel situaiei de pe teren.
n acelai timp, meninerea unei antibioterapii cu spectru larg ce nu-i dovedete efectul bactericid fa
de agentul n cauz, contribuie la selectarea, n principal n tubul digestiv, de enterobacterii
multirezistente cu consecine dezastroase n scurt timp pentru pacient i n viitor pentru restul
pacienilor.
Ca tipuri de asocieri uzuale sunt antibiotice active pe aerobii gram negativi (Gentamicina, Kanamicina,
Cefalosporina) cu antibiotice active pe anaerobi (Cloranfenicol, Clindamycina, Metronidazol). De
exemplu:
cefalosporina cu gentamicina,
sau ampicilina cu gentamicina,
sau penicilina cu gentamicina,
la care se asociaz un antibiotic activ pe anaerobi, de tipul:
Lincomycina,
Clindamycina,
Cloramfenicol
Metronidazol.
Tratamentul chirurgical
Orict de adecvate, energice i susinute ar fi reanimarea i antibioterapia, nu pot vindeca o peritonit n
care contaminarea continu, de aceea n aproape toate cazurile este nevoie de un tratament chirurgical
urgent instituit, cnd semnele de peritonit acut difuz sunt prezente.
Obiectivele interveniei chirurgicale sunt:
- suprimarea sursei de contaminare,
- curirea cavitii peritoneale i
- drenajul acesteia.
Alegerea momentului operator este important i este de preferat s fie ct mai aproape de momentul
prezentrii bolnavului i de cele mai multe ori, este i posibil n condiiile actuale de anesteziereanimare-terapie intensiv cu excepia cazurilor de oc septic ce necesit o energic pregtire
preoperatorie ce are ca scop obinerea unor parametri hemodinamici suficieni pentru ca bolnavul s
suporte agresiunea anestezico-chirurgical.
Anestezia trebuie s fie ct mai bun, de preferat general cu intubaie orotraheal i s fie
concomitent cu tratamentul intensiv de reechilibrare.
16

tratamentul curativ care rezolv cauza imediat a contaminrii peritoneale, ct i boala de baz a
organului afectat, atitudine ideal, uneori obligatorie (n apendicite, diverticulit, supuraie anexial sau
uterin, cauz colecistic) i de cele mai multe ori posibil pentru toate leziunile n condiiile actuale de
terapie intensiv i antibioterapie, presupune rezecia organului afectat, parial sau total, n funcie de
importana fiziologic a acestuia. Aceast tendin actual a chirurgiei din rile dezvoltate, deocamdat
mai greu de aplicat la noi datorit diferenelor de susinere intensiv pre, intra i postoperatorie a
bolnavului critic.
sutura sau nfundarea perforaiei dup o prealabil excizie cu sau fr protecia unei epiplonoplastii,
soluie mai des utilizat n cazul ulcerelor perforate i mai puin recomandabile n restul leziunilor,
existnd riscul desfacerii suturii sau recidivei perforaiei. Se adreseaz bolnavilor cu stare proast ce nu
pot rezista unei intervenii de amploarea unei rezecii.
Drenajul extern al organului perforat, adresat mai mult perforaiilor intestinale, i rar colecistitelo acute, la
bolnavii cu stare general alterat sau n perforaiile colice, cu poluare masiv peritoneal, situaie n
care suturile i anastomozele digestive prezint un risc mare de dehiscen, impunnd n primul timp
colostomiile.
Urmtorul timp al actului chirurgical este drenajul decliv al cavitii peritoneale, care n cazul peritonitelor
are cel mai adesea un caracter curativ i mai rar profilactic, i care poate fi unic sau multiplu. Dei att
de mult controversat, nu cred c sunt prea muli chirurgi care s-i permit luxul de a nu drena o
peritonit, exceptnd poate reacia peritoneal din apendicitele acute cunoscut ca fiind n general
inofensiv, uneori chiar bactericid.
Unic sau multiplu, cu tub de cauciuc sau de preferat de politen care este inert fa de esuturile cu care
vine n contact, drenajul peritoneal are i avantaje, unele indispensabile dar i dezavantaje, unele
redutabile.

17