COLEDOCOTOMIA LAPAROSCOPICA - CHIRURGIE

I. DEFINITIE
Reprezinta manevra de deschidere a caii biliare principale, cu scop
explorator si in vederea dezobstructiei, realizata pe cale laparoscopica.
II. ISTORIC
Prima coledocotomie laparoscopica a fost realizata de Jacobs, in 1991, la 111
ani dupa prima coledocolitotomie efectuata de Courvoisier, in 1880. La noi in tara,
primul abord laparoscopic al caii biliare principale a fost realizat la Cluj, de S.
Duca, in 1995 (5).
III. ANATOMIE
Vezi coledocolitotomia clasica.
IV. OBIECTIVE, PRINCIPII
Vezi coledocolitotomia clasica.
V. INDICATII SI CONTRAINDICATII
Indicatiile coledocotomiei laparoscopice sunt similare cu cele din chirurgia
deschisa. Daca explorarea transcistica nu poate fi practicata din cauza unor conditii
anatomice (calculi voluminosi, implantarea cisticului la extremitatea distala a caii
biliare principale, in vecinatatea papilei sau pe fata mediala a coledocului, prezenta
calculilor in canalul hepatic comun) este necesara o coledocotomie.
Contraindicatiile explorarii CBP prin coledocotomie depind de
dimensiunile coledocului. Pentru pacientii cu duct coledocian ingust sau calculi de
dimensiuni mici este indicat abordul transcistic sau sfincterotomia endoscopica
postoperatorie.
VI. PREGATIREA PREOPERATORIE
Vezi coledocolitotomia clasica.
VII. ANESTEZIA
Durata interventiei si a anesteziei generale va fi mai mare. Anestezistul va
trebuie sa urmareasca atent pacientul monitorizand permanent temperatura
corporala a acestuia si nivelul CO2la sfarsitul expirului.
VIII. INSTRUMENTAR

Echipamentul utilizat pentru coledocotomia laparoscopica este, in mare

parte, acelasi cu cel necesar pentru colecistectomie, la care se adauga un
coledocoscop. In marea majoritate a cazurilor nu este necesar coledocoscopul, mai
ales in prezenta unor calculi voluminosi solitari care pot fi 'mulsi' catre
coledocotomie.
Se utilizeaza un coledocoscop de 3 mm (10,5 F) care poate fi flectat in doua
directii sub un unghi mai mare de 30 si care are un canal de lucru cu diametru de
1,2 mm. Sunt necesare bisturie si/sau foarfece laparoscopice fine.
IX. DISPOZITIVUL OPERATOR
Pacientul este asezat pe masa de operatie in decubit dorsal, in aceeasi
pozitie ca pentru colecistectomia laparoscopica, bine fixat deoarece in cursul
operatiei, in functie de necesitati, masa este inclinata in Trendelenburg, antiTrendelenburg, spre dreapta sau spre stanga. In centrele bine dotate se utilizeaza
mese de operatie prevazute cu dispozitiv de fluoroscopie care permite efectuarea
colangiografiei intraoperatorii, manevrarea ghidata a coledocoscopului,
evidentierea directa a calculilor.
Se folosesc doua monitoare plasate de o parte si de alta a capului bolnavului,
iar daca nici unul nu este prevazut cu sistem de schimbare a imaginii se va utiliza
si un al treilea monitor asezat in fata chirurgului, de cealalta parte a mesei. Este
necesar ca monitorul sa ofere imaginea atat a coledocoscopului, cat si a cavitatii
abdominale, mai ales dupa practicarea coledocotomiei.
X. TEHNICA OPERATORIE
Pozitionarea trocarelor este aceeasi ca pentru colecistectomia laparoscopica,
mai rar fiind necesara introducerea unui trocar aditional (in cadranul superior stang
pe linia medioclaviculara, la mijlocul distantei xifo-ombilicale).
Colangiografia va sesiza numarul si localizarea calculilor in CBP si va stabili
nivelul la care se va executa coledocotomia, astfel incat sa poata fi indepartati usor
toti calculii. Coledocotomia se va practica pe fata anterioara a CBP, preferabil sub
implantarea cisticului, unde abordul este mai facil. Tractiunea pe colecist este
esentiala in expunerea coledocului.
In timpul manevrei de evidentiere a CBP (Fig. 6) se va acorda atentie
identificarii arterei si venei care incruciseaza coledocul la acest nivel, care ar putea
fi lezate. Daca evidentierea CBP este mai dificila sau imprecisa, este necesara
introducerea intraperitoneala a unui ac pentru punctie-aspiratie. La nevoie, se poate
recurge la ecografia laparoscopica pentru a identifica CBP si a preciza localizarea
calculilor. Dupa ce a fost evidentiata CBP, se efectueaza o coledocotomie verticala
care va trebui plasata cat mai aproape de duoden daca se intentioneaza practicarea
unei anastomoze coledoco-duodenale. Dimensiunea coledocotomiei trebuie sa fie

putin mai mare decat a celui mai voluminos calcul. Uneori, se prefera o incizie de
3,5 - 4 mm care lasa un spatiu restrans in jurul coledocoscopului, evitand astfel
pierderea unei cantitati mai mari de lichid de irigare in cursul procedurii si
mentinand, totodata, o distensie adecvata a CBP; la nevoie, pentru extragerea unui
calcul mai voluminos, incizia poate fi largita. Coledocotomia se realizeaza cu un
bisturiu laparoscopic (Fig. 7).

Fig.6 - Evidentierea coledocului

Fig. 7 - Coledocotomie longitudinala cu un bisturiu fin

Coledocotomia se poate realiza si transversal, pe aproximativ 2/3 din

peretele anterior, sutura bresei coledociene fiind mai dificila, dar riscul de stenoza
este mai mic.
Dupa verificarea instrumentarului accesoriu, se introduce, prin trocarul
subxifoidian, coledocoscopul prevazut cu o camasa de protectie. Pentru o mai
rapida explorare a CBP, este preferabil ca irigatorul sa fie atasat in prealabil la
canalul de lucru al coledocoscopului. Dupa vizualizarea coledocoscopului introdus
intraabdominal, acesta este orientat vertical spre nivelul coledocotomiei.
Coledocoscopul este introdus in CBP, care este orientata in unghi drept si se roteste
imediat dupa ce a ajuns intracanalicular.
Se incepe cu explorarea portiunii proximale a CBP care, este scurta, iar dupa
verificarea canalelor hepatice drept si stang, coledocoscopul este retras catre
nivelul coledocotomiei si indoit in sens contrar pentru a putea examina portiunea
distala a coledocului, unde se gaseste, de obicei, cea mai mare parte a calculilor.

Localizarea lor trebuie, totusi, urmarita dupa colangiograma deoarece, desi cei mai
numerosi se gasesc in portiunea distala, ei pot fi depistati in canalul hepatic comun
unde ajung in timpul manipularilor. Calculii se extrag cu sonda Dormia (Fig. 8).

Fig. 8 - Extragerea calculului coledocian cu sonda Dormia introdusa pe coledocoscop

Fig. 9 - Extragerea calculului coledocian cu sonda Fogarty

Calculii situati in vecinatatea coledocotomiei sunt mai greu extrasi deoarece

sunt dificil de depasit cu endoscopul si introdusi in cosulet; in aceste conditii,
trebuie impinsi spre coledocotomie si indepartati din CBP cu un cateter cu balon
(Fig. 9). Dupa evacuarea tuturor acestor calculi, se reintroduce coledocoscopul si
se extrag ceilalti calculi restanti, apoi se evidentiaza sfincterul; daca s-a practicat
anterior sfincterotomia sau daca sfincterul este largit, coledocoscopul patrunde
usor in duoden.
Calculii din cavitatea abdominala se vor extrage cu un sac special la sfarsitul
procedurii. Dupa indepartarea tuturor calculilor din CBP se verifica inca o data
portiunea proximala. Se extrage coledocoscopul cu multa atentie din camasa
protectoare, care are rolul de a evita orice traumatism asupra instrumentului produs
de valvele trocarului, apoi este retrasa si aceasta camasa. Urmeaza introducerea
integrala in cavitatea abdominala a unui tub Kehr de 8-10 F, prevazut cu un capat
scurt (introdus in portiunea proximala a CBP) si cu unul putin mai lung (trecut in
portiunea distala a ductului biliar). Dupa ce tubul a fost plasat in CBP (Fig. 10), va
fi impins in sus pentru a evita deplasarea acestuia in cursul efectuarii suturilor. Cei
mai multi autori prefera utilizarea suturilor intrerupte cu fir absorbabil (Vicryl,
Polysorb) (Fig. 11) (4).

Dupa introducerea tubului Kehr, este bine sa se efectueze o ultima

colangiograma de control prin bratul lung al tubului (exteriorizat prin trocarul
subcostal), apoi capatul tubului este reintrodus intraabdominal, se plaseaza pe
cupola hepatica si se completeaza colecistectomia. Se controleaza hemostaza, se
reexamineaza zona de coledocotomie si canalul cistic pentru a observa eventualele
pierderi biliare, se introduce vezicula biliara intr-un sac special, iar, in final, se
plaseaza un tub de dren de 10 mm care este exteriorizat prin trocarul
lateroombilical. Tubul Kehr este scos prin trocarul subcostal, apoi se extrag toate
trocarele, pentru situsurile trocarelor de peste 10 mm fiind necesara inchiderea
fasciilor cu sutura cu fir Vicryl. Drenajul Kehr se mentine 12 zile, inainte de
suprimarea lui efectuandu-se o colangiografie de control.

Fig. 10 - Introducerea ramului superior al tubului Kehr in coledoc

Fig. 11 - Sutura coledocotomiei cu fire separate, pe tubul Kehr

XI. VARIANTE TEHNICE

Vezi coledocolitotomia clasica.
XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Vezi coledocolitotomia clasica. De mentionat ca frecventa acestora este mai
crescuta decat in varianta clasica.
XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII
Vezi coledocolitotomia clasica.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Vezi coledocolitotomia clasica.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
In tratamentul litiazei CBP, fiecare chirurg va adopta metoda cea mai
potrivita in functie de dotare, conditiile locale constatate la explorarea
laparoscopica si experienta sa.
Explorarea laparoscopica a CBP si tratamentul laparoscopic al litiazei
coledociene dobandesc din ce in ce mai multi adepti printre chirurgi.
BIBLIOGRAFIE
1. Juvara I., Setlacec D., Radulescu D., Gavrilescu S. Chirurgia cailor biliare extrahepatice. Ed.
Medicala, 1989, pg. 108-146
2. Norton J. A. & colab. Surgery Basic Science and Clinical Evidence, Springer Verlag, 2001, pg. 553585
3. Razesu V. Chirurgie generala. Probe practice pentru examene si concursuri. Ed. Junimea, Iasi, 1987,
pg. 207-227
4. Sabiston D. C. Atlas of General Surgery. W. B. Saunders Company, 1994, pg. 509-515
5. Tarcoveanu E. Elemente de chirurgie laparoscopica. Vol. 2. Ed. Polirom, Iasi, 1998, pg. 68-84
6. Zollinger R. M. Jr, Zollinger M. R. Atlas of Surgical Operations- McGraw-Hill, 1993, pg. 188-189
7. Zuidema G. D. Surgery of the Alimentary Tract, Vol. III. W. B. Saunders Company, 4-th Edition,
1996, pg. 167-308