Sunteți pe pagina 1din 11

Operator economic

____________________
(denumirea/numele)

Formularul A

DECLARAIE PRIVIND ELIGIBILITATEA

Subsemnatul(a) ________________________ reprezentant mputernicit al __________________


___________________________________ (denumirea/numele i sediul/adresa operatorului economic),
declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i sub sanciunile aplicate faptei de
fals n acte publice, c nu m aflu n situaia prevzut la art. 180 din Ordonana de urgen a Guvernului
nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune de lucrri
publice i a contractelor de concesiune de servicii, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr.
337/2006, respectiv n ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotrre definitiv a unei instane
judectoreti pentru participarea la activiti ale unei organizaii criminale, pentru corupie, fraud i/sau
splare de bani.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg
c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice
documente doveditoare de care dispun.

Data completrii: ___/___/______

Operator economic,
______________________
(semntura autorizat)

Operator economic
____________________
(denumirea/numele)

Formularul B

DECLARAIE
privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 181 din
Ordonana de urgen a Guvernului nr. 34/2006

Subsemnatul(a) ____________________________ reprezentant mputernicit al ______________


_________________________________________________ (denumirea/numele operatorului economic)
n calitate de ofertant la procedura de _______________________________ (se menioneaz procedura)
pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd ca obiect ________________________________
________________________________ (denumirea produsului i codul CPV), la data de ___/___/______
(zi/luna/an), organizat de _______________________________________________________________
____________________________ (denumirea autoritii contractante), declar pe propria rspundere c:
- nu am intrat n faliment ca urmare a hotrrii pronunate de judectorul-sindic;
- mi-am ndeplinit obligaiile de plat a impozitelor, taxelor i contribuiilor de asigurri sociale ctre
bugetele componente ale bugetului general consolidat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare n
Romnia sau n ara n care sunt stabilit;
- n ultimii 2 ani nu au fost cazuri n care s nu mi fi ndeplinit sau s mi fi ndeplinit n mod defectuos
obligaiile contractuale, din motive imputabile operatorului economic pe care l reprezint, fapt care s fi
produs sau s fi fost de natur s produc grave prejudicii beneficiarilor acestuia;
- nu am fost condamnat, n ultimii 3 ani, prin hotrrea definitiv a unei instane judectoreti, pentru o
fapt care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greeli n materie profesional;
- nu prezint informaii false i prezint informaiile solicitate de ctre autoritatea contractant, n scopul
demonstrrii ndeplinirii criteriilor de calificare i selecie.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg
c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice
documente doveditoare de care dispun.
neleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de
nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii.

Data completrii: ___/___/______

Operator economic,
______________________
(semntura autorizat)

Ofertant
____________________
(denumirea/numele)

Formularul C

CERTIFICAT
de participare la licitaie cu ofert independent

I. Subsemnatul/Subsemnaii, ______________________________________________________ ,
reprezentant/reprezentani legali al/ai _____________________________________________________ ,
ntreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziie public organizat de _______________
_________________________________________________ , n calitate de autoritate contractant, cu nr.
_______________ din data de ___/___/______ , certific/certificm prin prezenta c informaiile coninute
sunt adevrate i complete din toate punctele de vedere.
II. Certific/Certificm prin prezenta, n numele _____________________________ , urmtoarele:
1. am citit i am neles coninutul prezentului certificat;
2. consimt/consimim descalificarea noastr de la procedura de achiziie public n condiiile n
care cele declarate se dovedesc a fi neadevrate i/sau incomplete n orice privin;
3. fiecare semntur prezent pe acest document reprezint persoana desemnat s nainteze oferta
de participare, inclusiv n privina termenilor coninui de ofert;
4. n sensul prezentului certificat, prin concurent se nelege oricare persoan fizic sau juridic,
alta dect ofertantul n numele cruia formulm prezentul certificat, care oferteaz n cadrul aceleiai
proceduri de achiziie public sau ar putea oferta, ntrunind condiiile de participare;
5. oferta prezentat a fost conceput i formulat n mod independent fa de oricare concurent,
fr a exista consultri, comunicri, nelegeri sau aranjamente cu acetia;
6. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce
privete preurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenia de a oferta sau nu la
respectiva procedur sau intenia de a include n respectiva ofert elemente care, prin natura lor, nu au
legtur cu obiectul respectivei proceduri;
7. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce
privete calitatea, cantitatea, specificaii particulare ale produselor sau serviciilor oferite;
8. detaliile prezentate n ofert nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent
nainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunat de contractor.
III. Sub rezerva sanciunilor prevzute de legislaia n vigoare, declar/declarm c cele consemnate
n prezentul certificat sunt adevrate i ntrutotul conforme cu realitatea.

Data completrii: ___/___/______

Ofertant,
_____________________________
Reprezentant/Reprezentani legali
(semnturi)

Operator economic
____________________
(denumirea/numele)

Formularul D

DECLARAIE *
privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 69^1 din
Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 34/2006

Subsemnatul(a) _______________________________ reprezentant mputernicit al ___________


_________________________________________________ (denumirea/numele operatorului economic)
n calitate de ofertant/ofertant asociat/subcontractant/ter susintor, la procedura de _________________
_________________ (se menioneaz procedura) pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd
ca
obiect
________________________________________________________________________
(denumirea produsului i codul CPV), la data de ___/___/______ (zi/luna/an), organizat de __________
______________________________________________________ (denumirea autoritii contractante),
declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i sub sanciunile aplicabile faptei
de fals n acte publice, c nu m aflu n situaiile prevzute la art. 69^1 din Ordonana de Urgen a
Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune
de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, cu modificrile i completrile ulterioare,
aprobat prin Legea nr. 337/2006, respectiv:
- nu am membri n cadrul consiliului de administraie/organ de conducere sau de supervizare care sunt
so/soie, rud sau afin pn la gradul al patrulea inclusiv cu persoane ce dein funcii de decizie n cadrul
autoritii contractante;
- nu am acionari ori asociai persoane care sunt so/soie, rud sau afin pn la gradul al patrulea
inclusiv cu persoane ce dein funcii de decizie n cadrul autoritii contractante;
- nu sunt n relaii comerciale, astfel cum sunt acestea prevzute la art. 69, lit. a), cu persoane ce dein
funcii de decizie n cadrul autoritii contractante.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg
c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice
documente doveditoare de care dispun.
neleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de
nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii.

Data completrii: ___/___/______

Operator economic,
______________________
(semntura autorizat)

* A se completa de ctre fiecare membru al asocierii, n cazul n care oferta este depus de o asociere,
precum i de ctre fiecare dintre subcontractanii declarai, sau terii susintori, dac este cazul.

Operator economic
____________________
(denumirea/numele)

Formularul E

DECLARAIE
privind lista principalelor livrri de produse similare efectuate n ultimii 3 ani

Subsemnatul(a) ______________________________ reprezentant mputernicit al ____________


____________________________________________ (denumirea/numele i sediul/adresa ofertantului),
declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n
tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar ca informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg
c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor,
situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor
din prezenta declaraie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane
juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ____________________________________
_______________________________________________ (denumirea i adresa autoritii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr.
Data completrii: ___/___/______
Operator economic,
______________________
(semntura autorizat)
Anexa la Formularul E
Nr.
Obiectul
Codul
Denumirea/
Calitatea
Preul
Procent Canti- Perioada
crt. contractului CPV
numele
furnizorului total al ndeplinit tatea
de
beneficiarului/
*)
contracde
(UM) derulare
Tip produs
clientului
tului
furnizor
a
livrat
Adresa
(%)
contractului **)
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
2.
...

Operator economic,
______________________
(semntura autorizat)

_____________
*) Se precizeaz calitatea n care a participat la ndeplinirea contractului, care poate fi de: contractant
unic sau contractant conductor (lider de asociaie); contractant asociat; subcontractant.
**) Se va preciza data de ncepere i de finalizare a contractului.

Operator economic
____________________
(denumirea/numele)

Formularul F

EXPERIENA SIMILAR

1. Denumirea i obiectul contractului:


Numrul i data contractului:
2. Denumirea/numele beneficiarului/clientului:
Adresa beneficiarului/clientului:
ara:
3. Calitatea n care a participat la ndeplinirea contractului:
(se bifeaz opiunea corespunztoare)
contractant unic sau contractant conductor (lider de asociaie)
contractant asociat
subcontractant
4. Valoarea contractului
exprimat n moneda
exprimat
n care s-a ncheiat
n echivalent
contractul
euro
a) iniial (la data semnrii contractului):
b) final (la data finalizrii contractului):
5. Dac au fost litigii privind ndeplinirea contractului, natura acestora i modul lor de soluionare:

6. Natura i cantitatea de produse care a fost furnizat n baza contractului, precum i alte aspecte
relevante prin care ofertantul i susine experiena similar:

Data completrii: ___/___/______

Operator economic,
______________________
(semntura autorizat)

Operator economic
____________________
(denumirea/numele)

Formularul G

DECLARAIE
PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDUR

1. Subsemnatul(a) ____________________________ reprezentant mputernicit al ____________


_______________________________________________________ (denumirea operatorului economic)
declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c, la procedura pentru
atribuirea contractului de achiziie public ___________________________ (se menioneaz procedura),
avnd ca obiect ______________________________________________________________ (denumirea
produsului i codul CPV), la data de ___/___/______ (zi/luna/an), organizat de ____________________
___________________________________ (denumirea autoritii contractante), particip i depun oferta:
[ ] n nume propriu;
[ ] ca asociat n cadrul asociaiei ___________________________________________________ ;
[ ] ca subcontractant al __________________________________________________________ .
(Se bifeaz opiunea corespunztoare)
2. Subsemnatul declar c:
[ ] nu sunt membru al niciunui grup sau reele de operatori economici;
[ ] sunt membru n grupul sau reeaua a crei list cu date de recunoatere o prezint n anex.
(Se bifeaz opiunea corespunztoare)
3. Subsemnatul declar c voi informa imediat autoritatea contractant dac vor interveni
modificri n prezenta declaraie la orice punct pe parcursul derulrii procedurii de atribuire a contractului
de achiziie public sau, n cazul n care vom fi desemnai ctigtori, pe parcursul derulrii contractului
de achiziie public.
4. De asemenea, declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i
neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor,
situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor
din prezenta declaraie.
5. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane
juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ____________________________________
_______________________________________________ (denumirea i adresa autoritii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr.

Data completrii: ___/___/______

Operator economic,
______________________
(semntura autorizat)

Operator economic
____________________
(denumirea/numele)

Formularul H

INFORMAII GENERALE

1. Denumirea/numele:
2. Codul fiscal:
3. Adresa sediului central:
4. Telefon:
Fax:
E-mail:
5. Certificat de nmatriculare/nregistrare ___________________________________________________
(numrul, data i locul de nmatriculare/nregistrare)
6. Obiectul de activitate, pe domenii: ______________________________________________________
(n conformitate cu prevederile din statutul propriu)
7. Birourile filialelor/sucursalelor locale, dac este cazul: ______________________________________
___________________________ (adrese complete, telefon/fax, certificate de nmatriculare/nregistrare)
8. Principala pia a afacerilor:
9. Cont nr. ______________________________ , deschis la Banca ______________________________

Data completrii: ___/___/______

Operator economic,
______________________
(semntura autorizat)

Operator economic
____________________
(denumirea/numele)

Formularul 1

FORMULAR DE OFERT
Ctre ______________________________________________________________
(denumirea autoritii contractante i adresa complet)
Domnilor,
1. Examinnd documentaia de atribuire, subsemnaii, reprezentani ai ofertantului ____________
_________________________________________________________ (denumirea/numele ofertantului),
ne oferim ca, n conformitate cu prevederile i cerinele cuprinse n documentaia mai sus menionat, s
furnizm Robinete i vane. Cod CPV 42131000-6, pentru suma total de _______________________
_____________________________________________________________ lei (suma n litere i n cifre),
pltibil n 30 de zile de la recepia produselor la sediul achizitorului, reprezentnd __________________
___________________________________________________________ euro (suma n litere i n cifre),
la care se adaug taxa pe valoarea adugat n valoare de _______________________________________
_____________________________________________________________ lei (suma n litere i n cifre).
2. Ne angajm ca, n cazul n care oferta noastr este stabilit ctigtoare, s furnizm produsele
n termenul precizat n documentaia de atribuire.
3. Ne angajm s meninem aceast ofert valabil pentru o durat de _______________________
__________ zile (durata n litere i cifre), respectiv pn la data de ___/___/______ (zi/lun/an), i ea va
rmne obligatorie pentru noi i poate fi acceptat oricnd nainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4. Am neles i consimim ca, n cazul n care oferta noastr este stabilit ca fiind ctigtoare, s
constituim garania de bun execuie, n procent de 10% din preul total al contractului, n conformitate cu
prevederile din documentaia de atribuire.
5. Garania de bun execuie se va constitui prin:
_____________________________________________________________________________________
(instrument de garantare emis n condiiile legii de o societate bancar ori de o societate de asigurri,
prezentat n original, n cuantumul i pentru perioada prevzut n documentaia de atribuire, n
conformitate cu prevederile art. 90, alin (1) din H.G. nr. 925/2006 cu modificrile i completrile
ulterioare. Contractantul va preda achizitorului, n termen de 5 zile de la semnarea contractului,
instrumentul de garantare, cu valabilitatea de 60 de zile de la data emiterii, care se va constitui ca anex la
contract).
(instrumentul de garantare se va alege i se va specifica de ctre ofertant)
6. Garania tehnic a produselor furnizate este de cel puin 18 luni de la livrare, ncepnd cu data
semnrii recepiei produselor la sediul achizitorului.
7. Acordul asupra propunerii de contract emis de autoritatea contractant:
fr obieciuni

cu obieciuni, conform anex


(se bifeaz opiunea corespunztoare)
8. Pn la ncheierea i semnarea contractului de achiziie public aceast ofert, mpreun cu
comunicarea transmis de dumneavoastr, prin care oferta noastr este stabilit ctigtoare, vor constitui
un contract angajant ntre noi.
9. nelegem c nu suntei obligai s acceptai oferta cu cel mai sczut pre sau orice alt ofert pe
care o putei primi.
Data completrii: ___/___/______
_____________ (semntura), n calitate de _____________________________ legal autorizat s semnez
oferta pentru i n numele ______________________________________________________________ .
(denumirea/numele operatorului economic)

Operator economic
____________________
(denumirea/numele)

Formularul 2

nregistrat la sediul autoritii contractante


nr. ________/__________________

SCRISOARE DE NAINTARE

Ctre ________________________________________________________
(denumirea autoritii contractante i adresa complet)

Ca urmare a invitaiei de participare aprut n Sistemul Electronic de Achiziii Publice, cu nr.


__________ din ___/___/_______ (ziua/luna/anul), privind aplicarea procedurii cerere de oferte pentru
atribuirea contractului:

Robinete i vane. Cod CPV 42131000-6


noi _________________________________________________________________________ v
(denumirea/numele operatorului economic)
transmitem alturat urmtoarele:
1. Documentul ______________________________________ privind garania pentru participare,
(tipul, seria/numrul, emitentul)
n cuantumul i n forma stabilite de dumneavoastr prin documentaia de atribuire;
2. Coletul sigilat i marcat n mod vizibil, coninnd, n original i ntr-un numr de __ copii:
a) oferta;
b) documentele care nsoesc oferta.
Avem sperana c oferta noastr este corespunztoare i v satisface cerinele.

Data completrii: ___/___/______


Cu stim,

Operator economic,
______________________
(semntura autorizat)