Sunteți pe pagina 1din 49

STARILE COMATOASE

DEFINIIE

Coma este o stare caracterizat prin abolirea total a contienei asociat adesea
cu alterri ale funciilor vegetative, tulburri biochimice i semne neurologice
diferite, n funcie de ntinderea leziunilor
n trunchiul cerebral
Pierderea cunotinei este dat de afectarea formaiei reticulate activatoare
ascendente (SRAA)

EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVILOR


N COM

Anamneza
Antecedentele personale
Examenul tegumentelor
Examenul aparatului digestiv
Examenul respiraiei
Examenul cardiovascular
Temperatura
Examenul ocular

ANAMNEZA

Coma cu debut brusc mai probabil AVC


Coma cu debut lent mai probabil proces
expansiv intracranian
Cefalee intens, vrsturi, agitaie
psihomotorie HC
Cefalee cu instalare lent, progresiv,
vrsturi i edem papilar sindrom de
HIC

ANTECEDENTE PERSONALE

HTA = com vascular (HC)


DZ = com diabetic sau hipoglicemic
Epilepsie = com postcritic
Boli psihice = com prin intoxicaie
medicamantoas
Etilism cronic = com hipoglicemic
FiA = com vascular (IC)

Examenul tegumentelor

Tegumente uscate com diabetic


Tegumente umede com hipoglicemic,
intoxicaie cu organofosforice
Tegumente icterice com hepatic
Tegumente teroase com uremic
Tegumente rou-zmeurii intox. cu CO
Echimoze cutanate i peteii cdere
(epilepsie), com hepatic, tratament
anticoagulant, agresiune

Examenul aparatului digestiv

Vrsturile la un bolnav comatos =


sindrom de HIC (HC, HSA, IC masiv,
edem cerebral, TCC, meningoencefalit)
Hepatosplenomegalia + stelue vasculare
+ tegumente icterice + desen venos
abdominal = com hepatic

Temperatura

Hipertermie = come infecioase, HC


Hipotermie = com mixedematoas,
diabetic, intoxicaie barbituric

Examenul ocular 1.

Abolirea reflexului cornean = leziune n trunchiul


cerebral (punte)
Mioza bilateral = leziune pontin sau cerebeloas (HC, IC, organofosforice)
Midriaza bilateral = leziune mezencefalic (HC,
IC, atropin)
Mioza unilateral = afectarea cilor simpatice
din trunchiul cerebral (IC,HC)
Midriaza unilateral = afectarea centrilor parasimpatici mezencefalici = HIC cu angajare de lob
temporal, lezarea nucleului III (sindrom Weber)

Examenul ocular 2.

Deviaia conjugat a GO spre leziunea


cerebral = Foville de tip superior =
leziune deasupra mezencefalului
(decusaie)
Deviaia conjugat a GO spre
membrele paralizate = leziune n
trunchiul cerebral sub decusaia
mezencefalic

Examenul FO

Edem papilar bilateral = sindrom de HIC


Edem papilar unilateral = compresiune de
III (tumor, anevrism, tromboz de sinus
cavernos)
Hemoragiile n flacr uni- sau bilaterale pot releva o encefalopatie, HC sau
HSA

Clasificarea comelor dup gradul


de profunzime

Se descriu 5 grade de com

Coma de gradul I

Bolnavul este incontient


Funciile vegetative sunt n limite
normale
Toi timpii deglutiiei sunt prezeni
Se apr la excitaii nociceptive (ciupit)
Pupilele sunt normale
RFM este prezent
Localizare: segmentul superior al
trunchiului certebral

Coma de gradul II

Bolnavul este incontient


Funciile vegetative moderat afectate
(TA, puls, respiraie)
Timpul I (labial) al deglutiiei este
abolit
Reflexele de aprare sunt abolite
RFM diminuat
Localizare: medio-pontin

Coma de gradul III

Bolnavul este incontient


Perturbri grave ale funciilor
vegetative (puls, TA, respiraie)
Timpul I al deglutiiei este abolit,
timpul II ntrziat
Reflexele de aprare abolite
RFM abolit
Mioz fix bilateral
Localizare: poriunea inferioar a punii

Coma de gradul IV

Bolnavul este incontient, total


areactiv
Reflexele de deglutiie i fotomotor
sunt abolite
Hipotonie muscular generalizat cu
semnul Babinski prezent bilateral
Localizare: poriunea superioar a
bulbului

Coma de gradul V

coma depit
Bolnavul este incontient
Respiraia susinut artificial
Corespunde sindromului de moarte
a creierului
Localizare: segmentele bulbare
inferioare

Scala Glasgow

Monitorizarea bolnavilor n stare de


com
Are 3 subcapitole:
- deschiderea ochilor (O)
- cel mai bun rspuns verbal (V)
- cel mai bun rspuns motor (M)
Scorul comei = O + V + M
- Scorul maxim = 15
- Scorul sub 7 = stare de com

1. Deschiderea ochilor (O)

Spontan
La comenzi verbale
La stimuli dureroi
Absent

4
3
2
1

2. Rspuns verbal (V)

Orientat
Conversaie confuz
Cuvinte neadecvate
Sunete neinteligibile
Absent

5
4
3
2
1

3. Rspuns motor (M)

Rspunde solicitrii (ridic mna)


6
Aprare localizat la durere
5
Retragerea membrului la stimuli algici 4
Flexie anormal a m. sup. la durere 3
Extensia m. sup. i inf. la durere
2
Lipsa de rspuns la durere
1

1. COMA DIABETIC

Apare cel mai adesea la bolnavi


diabetici cunoscui i aflai n
tratament
Mai rar poate constitui un eveniment
revelator pentru un diabet
necunoscut pn la apariia comei

Factori declanatori

Diminuarea sau suprimarea tratamentului


hipoglicemiant
Abateri de la regimul alimentar (excese
sau restricii exagerate)
Surmenaj fizic i intelectual
Infecii (bronhopneumonii, TBC)
Intervenii chirurgicale laborioase
Politraumatisme

EXAMINRI PARACLINICE
A. Modificri sanguine
B. Modificri urinare

A. Modificri sanguine

Hiperglicemie
Hipercetonemie
Scderea rezervei alcaline
Scderea pH sanguin
Hiperlipemie i hipercolesterolemie
Azotul neproteic crete (catabolism
mrit)
Ionograma seric: scad Na+ i Cl-,
crete K+

B. Modificri urinare

Glicozuria crete
Cetonemia crete
pH urinar scade sub 5
Na+, Cl- urinar cresc
K+ urinar crete

TRATAMENT
1. Perioada de cetoacidoz sever
a. Insulinoterapia
b. Corectarea dezechilibrului
hidroelectrolitic
c. Vitaminoterapie
2. Perioada de convalescen

a. Insulinoterapia

n cetoz uoar: iniial 100 U insulin


(40 U i.v., 60 U s.c.). Se continu cu
50 U s.c. pn la corectarea
cetonemiei
n cetoz medie: iniial 200 U insulin
i.v.i s.c., ulterior 50 U la 2-4 ore s.c.
pn la corectarea cetonemiei
n cetoz pronunat: iniial 300 U i.v. i
s.c., ulterior 50 U la 30 min. s.c.

b. Corectarea dezechilibrului
hidroelectrolitic

Ser fiziologic, 1.000 ml/or i.v. timp de 45 ore. Dac nu scade hematocritul, Na+,
Cl- ritmul se reduce la 500 ml/or
Corectarea rezervei alcaline cu 500 ml
soluie bicarbonatat 1,4%o i.v.
Adesea dup 4-5 ore de la adm. insulinei
i rehidratare apare o hipopotasemie
(unda T aplatizat pe EKG). Se adm. KCl
caete, 0,5 g la 1 or, pn la doza total
de 3-4 g

c. Vitaminoterapie

Vitamina
Vitamina
Vitamina
Vitamina

B1 2-3 f i.m.
B2
B6
C

2. Perioada de convalescen

Rehidratarea cu lichide reci 150-200


ml/or
Dozarea glicemiei de 2 ori/zi i
adaptarea insulinoterapiei
Efectuarea periodic a ionogramei

2. COMA HIPOGLICEMIC

Apare cnd glicemia scade sub 50


mg%

ETIOLOGIE

Hiperinsulinism:
- exces de insulin sau hipoglicemiante
orale, TU pancreatice (insulinoame)
Insuficien de aport glucidic:
- inaniie, malabsorbie, etilism cronic
Insuficien a sistemului hiperglicemiant:
- afectri hepatice, insuficien tiroidian,
corticosuprarenal, consum excesiv de
glucoz (exerciii fizice intense)
Glicozurie renal

Examinri paraclinice

EEG trasee iritative: vrfuri


ascuite hipervoltate, complexe vrfund
Glicemie sub 0,5%
Scad n ser K+, Cl- i PO4, crete
Na+

TRATAMENT

Glucoz i.v. cel puin 25 g (80-100 ml din


soluia glucozat 33%), urmat de
perfuzie cu soluie glucozat 5%
Hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg/6
ore i.v.
Anticonvulsivante:
- diazepam i.v., fenobarbital i.m.
- apoi acid valproic, carbamazepin p.o. n
caz de persisten a crizelor epileptice

3. COMA HEPATIC

Hepatopatii acute
- hepatita viral A, B, C
- hepatite toxice
- infecii acute ale cilor biliare
Hepatopatii cronice
- cirozele (hepatice, colostatice,
posthepatitice)

TABLOU CLINIC

Tulburri psihice
Tulburri neurologice
Alte semne clinice

A. Tulburri psihice

Oboseal accentuat, cu tendina la


somn n cursul zilei
Lentoare n ideaie
Dezorientare temporospaial
Dismnezii, perturbarea raionamentului
Agitaie psihomotorie intens (folia
hepatica), halucinaii, bizarerii de
comportament (urineaz n camer)

B. Tulburri neurologice

Flapping tremor
Semne extrapiramidale
Micri coreoatetozice
Semne piramidale
Semne cerebeloase

C. Alte semne (1)

Fetorul hepatic
Sindromul interic: tegumente icterice,
hipercromia urinilor, decolorarea scaunelor
Manifestri cutanate: stelue vasculare,
palme rozate, desen venos periombilical
Hepatosplenomegalie
Curba termic crescut (subfebril sau
febril)

C. ALTE SEMNE (2)

Pierderea cunotinei
Com linitit, cu aspect de somn profund
Reflex de apucare forat (grassping)
bilateral
Flapping tremorul dispare
Pareze de nervi cranieni (III, VII)
Tahicardia nlocuiete bradicardia din
sindromul icteric

EXAMINRI PARACLINICE

EEG unde delta pe toate derivaiile


Tulburri ale activitii enzimatice:
- scade activitatea colinesterazei
- crete activitatea transaminazelor (TGO, TGP)
Tulburri ale metabolismului proteinelor:
- electroforeza: scad albuminele, cresc
globulinele
- testele de disproteinemie pozitive
- timpul de protrombin crescut
Tulburri ale metabolismului pigmenilor biliari:
- bilirubinemia indirect i mai ales direct
crete
- pigmenii biliari pot fi evideniai n urin

TRATAMENT

Controlul factorilor amoniogenetici


Msuri de reanimare
Tratamentul de susinere al celulei
hepatice
Scderea amoniemiei

4. COMA UREMIC

Etiologie:
- insuficiena renal cronic (IRC)
- insuficiena renal acut (IRA)

a. Etiologia IRC

Glomerulonefrita cronic
Pielonefrita cronic
Rinichiul polichistic
Litiaza urinar
Adenomul de prostat
Hidronefroza
n IRC regimul hiperprotidic, ACTH-ul
i hidrocortizonul pot produce induce
coma uremic

b. Etiologia IRA

Colaps circulator: oc traumatic, hemoragic, operator, arsuri, deshidratare sever,


transfuzii cu snge incompatibil
Afeciune emboligen renal: stenoz
mitral, endocardit lent
Intoxicaii medicamentoase: sulfamide,
mercur, arsenic, salicilai, bismut
Intoxicaii profesionale: tetraclorur de
carbon, fenol, crezol
Stri septice: avortul spontan sau
provocat

Examinri de laborator

Sanguin
- azotul ureic crescut, hipercreatininemie
- proteinograma: hipoproteinemie,
hipoalbuminemie, creterea alfa-2 globulinelor
- acidoz metabolic
- osmolaritatea plasmei: hipotonie osmotic
Urinar
- diurez redus (oligurie pn la anurie)
- urin izostenuric, proteinurie, n sedi-ment
cu cilindrii, leucocite, hematii

TRATAMENT

Etiopatogenetic
Tratamentul tulburrilor umorale
Tratament antiinfecios
Tratament simptomatic

c. Tratament simptomatic

Crizele convulsive: diazepam i.v.,


feno-barbital i.m.
Crizele de tetanie: calciu gluconic 10
ml i.v., gluconolactat de Ca i Mg i.m.
Vrsturile: metoclopramid i.v.