Sunteți pe pagina 1din 10

Universitatea POLITEHNICA din Bucureti

Facultatea de Inginerie Medical

Ablaie tumoral

Student: Speriatu Andreea-Margareta


Grupa 1442B

Bucureti, 2014

Cuprins
1. Generaliti
2. Tehnici de ablaie termic
2.1 Ablaia cu radiofrecven
2.2 Ablaia cu microunde
2.3 Ablaia cu ultrasunete de nalt intensitate
2.4 Ablaia cu laser
2.5 Crioablaia
3. Alte tehnici de ablaie Electroporarea Ireversibil
4. Alegerea tehnicii de ablaie
5. Aplicaii curente
6. Concluzii
Bibliografie

1. Generaliti
Rezecia chirurgical rmne tratamentul standard pentru multe tipuri de cancer. Totui, exist
un numr mare de cazuri n care rezecia chirurgical nu este posibil din cauza localizrii
nefavorabile a tumorii, a prezenei multiplelor tumori sau a preferinelor pacientului. Pe lng
rezecia chirurgical, ablaia tumoral este o intervenie utilizat frecvent pentru tratamentul
tumorilor solide.[1] Modalitile de ablaie tumoral includ terapii termice, abla ie chimic i
1

electroporare ireversibil, superioritatea acestora din urm nefiind nc demonstrat. 2 Pe


lng aceste metode, exist i terapia fotodinamic i agenii productori de specii reactive de
oxigen care determin un stres oxidativ mare n celulele tumorale, ducnd la apoptoz.[1]
Toate tehnicile de ablaie termic au n comun aplicarea energiei termice unui esut pentru a
produce necrozarea acestuia i distrugerea tumorii. Aceste tehnici pot fi mprite n:

modaliti bazate pe cldur care includ radiofrecvena (RF), microundele (MW),


ultrasunetele de nalt intensitate (HIFU) i ablaia laser
tehnica de ngheare a esutului numit crioablaie.[2]

Terapiile termice ofer avantajul abordrilor flexibile i cu costuri reduse precum:


percutanate, laparoscopice i chirurgicale. De asemenea, acestea sunt minim invazive cu
repetabilitate i reproductibilitate a rezultatelor ntre pacieni. Aceste terapii au un nivel limitat
al durerii n general sub sedare contient. Totui, dac durerea persist, poate fi administrat
anestezia general. Un dezavantaj major este c ablaia termic poate fi utilizat doar pentru
tratament local i nu sistemic. [1]

2. Tehnici de ablaie termic


2.1 Ablaia cu radiofrecven
Aceast metod a fost aplicat clinic ncepnd cu anul 1990 i a devenit rapid cel mai utilizat
tratament locoregional. Metoda a evoluat atingnd o rat mai mare de necroz, necesitnd un
numr mai mic de sesiuni de tratament dect injectarea percutanat a etanolului. Eficacitatea
este influenat de dimensiunea tumorii, dar i de localizarea acestuia i de curgerea sngelui.
[3] Radiofrecvena funcioneaz prin crearea unui circuit electric complet prin corpul
pacientului. Un electrod de radiofrecven este inserat direct n zona de tratat utiliznd
ultrasunetele ghidate imagistic, tomografia computerizat (CT), imagistica de rezonan
magnetic (IRM) sau tehnici chirurgicale generale. Un generator RF produce apoi un curent
alternativ de nalt frecven (375-500 kHz), crend o tensiune ntre vrful electrodului i una
sau mai multe mpmntri plasate pe pacient n vecintatea zonei de tratat. Cldura provenit
din friciune este disipat d e la punctul focal al electrodului prin conducie termic. Zona
iniial activ de nclzire poate produce o arie eficient i uniform de ablaie. Conduc ia
termic este ns invers proporional cu distana, astfel, odat cu ndeprtarea de cldura
activ produs de friciune, apar temperaturi mai joase. [1]
Ideal, temperatura atins n timpul ablaiei RF este de aproximativ 60C, temperaturi de 5060C inducnd moartea celular prin necroz coagulant, iar temperaturi mai mari de 60C
producnd moartea instantanee a celulei. Temperaturi de peste 100C determin fierberea i
carbonizarea esutului, scznd suprafaa de ablaie. Fierberea i carbonizarea estului
determin creterea rezistenei termice a esutului, fiind redus cantitatea de cldur disipat
n esutul carbonizat. Astfel, pentru a maximiza rezultatele RF, este important men inerea
unui nivel adecvat al temperaturii n timpul procedurii. Conductivitatea electric a esutuluiint influeneaz decisiv depunerea puterii n zona de ablaie. Prin creterea numrului de
ioni prezent n esutul-int este posibil creterea suprafeei zonei de ablaie. n acest sens, se

practic injectarea soluiei saline n esut nainte sau n timpul procedurii, fiind astfel mrit
conductivitatea electric i suprafaa nclzirii active.[1]

Fig.1 Ablaie cu radiofrecven

Eficacitatea ablaiei RF
este
de
asemenea
dependent i de forma
electrodului.
Fiecare
electrod RF este de
obicei compus dintr-un ax
metalic
izolat
cu
excepia
unei
vrf
conductiv aflat n contact electric direct cu esutul-int. Electrozii pot varia de la monopolar
(un singur vrf) la multipolar (complex, cluster de vrfuri). n general, electrozii monopolari
permit o zon mai larg de nclzire n jurul electrodului i o invazivitate limitat, n timp ce
dispunerile multipolare au o nclzire mai localizat i mai eficient n aria dintre electrozi,
nefiind necesare mpmntri. Totui, dispunerile multipolare necesit inserii adiionale de
electrozi i infuzii saline pentru mbuntirea rezultatelor. Alegerea electrodului depinde mai
ales de dimensiunea esutului cruia i va fi aplicat ablaia, dar i de proximitatea organelor
vitale. Dimensiunea zonei nclzite este afectat de dimensiunile vrfului electrodului, fiind
astfel vital utilizarea electrodului corect pentru fiecare procedur.[1]
Dei este un tratament eficient i sigur pentru ablaia tumoral, RF are i efecte secundare.
mpmntrile necesare pentru a completa circuitul electric prin pacient poate provoca arsuri
ale pielii. Pacienii pot de asemenea s prezinte sindromul post-abla ie, caracterizat de
simptome asemntoare rcelii care pot persista pn la dou sptmni dup procedur.
Tehnologia RF este limitat i de cerinele pentru plasarea invaziv a acelor, acurate ea
ghidrii imagistice sau limitrilor dimensionale ale ablaiei datorit design-ului electrodului.
Mai mult, RF este un tratament nespecific. Dei electrodul RF este pozi ionat n esutul- int,
rata de nclzire nu poate fi controlat i deteriorarea termic apare att n celulele maligne,
ct i n cele normale din jurul electrodului RF.[1] De asemenea, poate aprea i o alt
problem: disiparea puterii cu distana fa de electrod. Astfel, dei este posibil nclzirea
zonei-int suficient ct s fie distruse toate celulele maligne, dispersia rapid a cldurii i
lipsa de concentrare afecteaz i celulele nconjurtoare.
Necroza prin coagulare prin tratament RF este cea mai acceptat metod termic ablativ n
practic. Dei este util n tratarea tumorilor nerezectabile, este limitat de inabilitatea
eliminrii malignitilor mari, putnd de asemenea i s cauzeze deteriorarea esuturilor
nconjurtoare. ntruct cldura difuzeaz rapid, este dificil intirea unei arii concentrate i s
aib o valoarea suficient de mare pentru eradicarea ntregii malignit i. Este necesar plasarea
invaziv a acelor pentru a putea afecta tumorile plasate n adncime. De asemenea, tumorile
trebuie s fie tratate la 0.5-1mm de periferie pentru a fi eliminat posibilitatea unei retratri.
[1]
3

2.2 Ablaia cu microunde


Dei o tehnic popular n Asia, ablaia cu microunde este o tehnic relativ nou de ablaie n
restul lumii. La fel ca n cazul radiofrecvenei, cldura este utilizat pentru a provoca moartea
celular i distrugerea esutului. Antenele de microunde folosesc unde electromagnetice
pentru a produce un cmp electromagnetic care determin agitaie ionic sau oscilaie rapid,
care la ntoarcere produce cldur de friciune. Totui, spre deosebire de RF, producerea
cmpului electromagnetic nu necesit un circuit electric intact sau contact fizic direct i apare
o nclzire rapid, activ a volumului esutului n locul unei arii mici de esut direct adiacent
al aplicatorului, cum este n cazul RF. [2] Dat fiind acest mecanism de nclzire a volumului,
microundele pot penetra mai adnc n esut i pot produce temperaturi foarte mari
(aproximativ 150C) care pot crea avantaje semnificative n faa radiofrecvenei. n plus,
nefiind implicat niciun circuit electric, microundele sunt teoretic mai eficiente n esuturi cu
impedan mai mare, cum sunt plmnii i oasele.
Astfel, este posibil obinerea unei zone mai mari i
mai predictibile de ablaie dect n cazul
radiofrecvenei.[2]
Metoda presupune unde electromagnetice care
produc o putere de 60W la o frecven de 900-2450
MHz, genernd cldur de friciune din agitaia
moleculelor polare de ap. Pe msur ce undele
electromagnetice traverseaz esutul, determin
schimbarea orientrii moleculelor de ap n sensul
cmpului magnetic. Eficiena terapiei cu microunde
depinde i de design-ul antenei. Regiunile ablate
trebuie s se extind 5-10 mm dincolo de tumor.
Astfel, sunt preferate antenele cu lungimi mai mari
capabile s produc diametre de coagulare mai mari.[1]
Fig.2 Anten microunde

2.3 Ablaia cu ultrasunete de nalt intensitate


Metoda utilizeaz fascicule de ultrasunete de putere
mare, concentrate care sunt intite pentru a converge
ntr-un punct din corp. Fasciculele de ultrasunete
produc vibrarea esutului, crend cldur. Poate fi
fcut o analogie cu concentrarea razelor solare
printr-o lup pentru a deschide un foc. Cnd
ultrasunetele sunt concentrate corect, nclzirea
esutului poate fi marcat, iar temperaturi depind
50C pot fi obinute fr a cauza nclzirea
semnificativ a esutului de-a lungul cii fiecrui
fascicul.[2] Totui, exist limitri importante ale
acestei metode, fiind necesare cercetri nainte ca
metoda s fie aplicat tumorilor maligne.
Fig. 3 Ablaie cu ultrasunete - Sn

2.4 Ablaia laser

Aceast metod utilizeaz principii similar celorlalte


modaliti bazate pe nclzire. O fibr laser este
plasat n tumor, laserul este activat i esutul este
nclzit la o temperatur suficient pentru a cauza
necroz (>50C). Transferul energiei cldurii se
produce prin conducia energiei fotonilor de la sursa
laser. Poate fi astfel un mecanism eficient pentru
nclzirea esutului.[2]

Fig. 4 Ablaie laser

2.5 Crioablaia
Crioablaia poate fi considerat metoda opus modalitilor
de ablaie bazat pe nclzire. Metoda presupune utilizarea
unor temperaturi foarte mici pentru a cauza deteriorarea
ireversibil a esutului i moartea celular. Crioablaia
produce moartea celular n dou moduri. Temperaturile
joase produc att formarea extracelular de cristale de
ghea, ct i formarea intracelular a acestora. Cristalele
intracelulare deterioreaz membrana celular i proteinele
intracelulare, n timp ce cristalele extracelulare produc un
gradient osmotic transmembranar. Acest gradient determin
ieirea fluidului din celul, ducnd la deshidratarea i apoi
moartea celulei.[2] Deoarece nghearea prin crioablaie
este un proces pur termic i nu depinde de aplicarea unui
curent electric, poate avea numeroase avantaje n cazul
esuturilor cu impedan mare. Mingea de ghea poate fi
monitorizat prin orice tehnic imagistic, oferind
crioablaiei un nivel de precizie ce nu poate fi atins de
celelalte modaliti. Tehnicile curente utilizeaz fenomenul
Joule-Thomson al expandrii gazelor (argon) pentru a
genera temperaturi de -160C n zona central de ablaie.[2]
Fig.5 Etapele crioablaiei

3. Alte tehnici de ablaie tumoral Electroporare Ireversibil


Electroporarea, cunoscut i ca electropermeabilizare, este un termen utilizat pentru a descrie
permeabilizarea membranei celulare ca o consecin a aplicrii unor cmpuri electrice scurte
i intense prin membrana celular, celule sau esuturi. Permeabilizarea poate fi temporar
(electroporare reversibil) sau permanent (electroporare ireversibil) n funcie de
5

magnitudinea, durata i numrul de pulsuri ale cmpului electric. Electroporarea reversibil


este utilizat in vitro pentru a facilitatea trecerea macromoleculelor prin membrana celular.
Electroporarea ireversibil, abilitatea unor pulsuri electrice s permeabilizeze permanent
membrana celular, este cunoscut de mai bine de 3 decenii.[4]
Mecanismul electroporrii ireversibile (IRE) nu este cunoscut n totalitate. Teoria curent
afirm:
Cnd este aplicat un cmp electric de 0.5 V/nm sau mai mult asupra un poten ial
transmembranar de repaus, apa intr n celul n timpul descrcrii electrice. Se formeaz pori
hidrofili. Se formeaz pori n 2 pai:
- dup aplicarea cmpului electric, moleculele de ap se aliniaz i penetreaz centrul
hidrofob al bistratului lipidic membranar;
- aceste canale de ap continu s creasc n lungime i n diametru i se transform n pori
umplui cu ap, moment n care sunt stabilizai de capetele lipidice care se mic de la
interfaa membran-ap ctre mijlocul bistratului.[4]

Fig. 6 Etapele electroporrii

Sunt folosii electrozi de forma unor ace lungi, plasai n jurul volumului-int. Punctul de
penetrare pentru electrozi este ales n funcie de condiiile anatomice. Imagistica este esenial
pentru plasare i poate fi realizat prin ultrasunete, IRM sau CT. Acele sunt apoi conectate la
generatorul IRE care apoi construiete secvenial o diferen de potenial ntre doi electrozi.
Geometria cmpului IRE de tratament este calculat n timp real i poate fi influen at de
utilizator. n funcie de cmpul de tratament i numrul de electrozi utiliza i, abla ia dureaz
ntre 1 i 10 minute. n general se administreaz substane care relaxeaz mu chii, chiar i sub
anestezie general aprnd contracii musculare. [4]

4. Alegerea tehnicii de ablaie


Toate modalitile de ablaie sunt eficiente n diferite aplicaii clinice. Exist ns i avantaje i
dezavantaje relative ale diferitelor tehnici.
Ablaia cu radiofrecven are avantajul de a fi cea mai studiat tehnic i cu cea mai mare
experien clinic. Rezultatele obinute sunt promitoare i n multe cazuri pot avea rezultate
comparabile cu cele obinute chirurgicale cu rate mai mici de complicaii, costuri i
morbiditate. Alte avantaje ale metodei sunt reprezentate de capacitatea de cauterizare
6

imediat, limitnd sngerarea, timpul redus al procedurii (6-20 minute) comparativ cu


crioablaia (mai mult de 25 minute) i de asemenea costurile reduse. Un dezavantaj este
reprezentat de conducia ineficient a cldurii, dar i dispersia acesteia. Un alt dezavantaj este
i dificultatea depozitrii energiei n esuturile cu impedan mare. Ablaia RF este mai pu in
eficient n tratarea leziunilor cistice i este mai dureroas dect crioablaia.[2]
Avantajele crioablaiei includ precizia, vizualizarea n timp real a mingii de ghea
corespunztoare viitoarei regiuni de necroz, efectele anestezice intrinseci care reduc durerea
postprocedural, dar i abilitatea de a folosi mai muli electrozi simultan. Dezavantajele
crioablaiei includ inabilitatea cauterizrii tractului electrodului (risc crescut de sngerare),
timpii mai mari de lucru i costuri mai mari dect n cazul radiofrecvenei.[2]
Celelalte metode de ablaie sunt nc n cercetri, microundele fiind o modalitate
promitoare, dar aplicaiile curente rmnnd limitate. Ablaia cu ultrasunete este singura
metod complet neinvaziv, ns exist o serie de probleme tehnice i logistice care nc nu
permit aplicarea clinic.[2] ntr-o situaie similar se afl i electroporarea ireversibil al crei
mecanism nu este pe deplin cunoscut, efectele acesteia fiind de asemenea nedescoperite nc.

5. Aplicaii curente
Aplicaiile curente ale ablaiei sunt n tumori de:

ficat;
rinichi;
plmn;
os;
sn.

n cazul carcinomului hepatocelular, cele mai utilizate tehnici de ablaie utilizate sunt cele cu
radiofrecven i cu microunde. O modalitate bazat pe nclzire este preferat din cauza
riscului inerent de sngerare atribuit ficatului rigid i coagulopatiei frecvente, dar i
susceptibilitii inerente a unui rspuns sistemic n urma unui tratament crioablativ. De i
metodele sunt eficiente, singura metod cu adevrat curativ este transplantul de ficat.[2]
Ablaia termic este o unealt folositoare la pacienii cu funcie renal rezidual limitat,
avnd comorbiditi i contraindicaii la intervenii chirurgicale. Cele mai bune rezultate au
fost obinute n cazul tumorilor parenchimatoase noncentrale cu dimensiuni mai mici de 5 cm.
n aceste afeciuni, au fost folosite cu succes mai ales radiofrecven a i crioabla ia, ns i
microundele i ultrasunetele sunt opiuni promitoare.[2]
n cazul tumorilor de plmn, radiofrecvena, microundele i crioablaia au fost utilizate cu
succes. Microundele i crioablaia au fost experimentate puin n ablaia plmnilor, dar au
cteva avantaje teoretice n faa radiofrecvenei, aceasta din urm ntmpinnd probleme n
cazul unor impedane mari cum sunt cele din esutul aerat al plmnilor.[2]
Radiofrecvena a fost utilizat n tratamentul multiplelor tumori osoase benigne, iar
radiofrecvena i crioablaia au fost utilizate cu succes n scop paliativ pentru metastazele
osoase dureroase. Radiofrecvena a devenit standardul de tratament n cazuri de osteoblastom,
condroblastom, tumori celulare gigante, granulom eozinofil i hemanginom.[2]
7

Ablaia RF i crioablaia au fost de asemenea utilizate ca tratament primar sau pentru abla ia
chirurgical a marginilor ulterior lumpectomiei (extirparea nodulilor). Crioablaia este singura
metod aprobat pentru tratarea fibroadenomului de sn, aceasta obinnd i regiuni mai
uniforme de necroz dect RF.[2]

6. Concluzii
Ablaia este o tehnic relativ nou i a crei arie de aplicaie se extinde rapid avnd multe
poteniale aplicaii, iar utilizarea clinic a acestor tehnologii pe care le folose te va cre te
odat cu avansul tehnologic i va fi de asemenea optimizat cu timpul. Tehnica este cea mai
potrivit pentru tratamentul local al tumorilor mici (mai mici de 5 cm) care pot fi tratate n
siguran i n totalitate astfel nct s nu mai existe tumori vizibile n regiunea ablat sau ntro alt parte a corpului. De asemenea, metoda este promitoare pentru tratamentul leziunilor
benigne, simptomatice, acestea fiind continuu explorate.
Exist numeroase modaliti de realizare a ablaiei: terapii termice (radiofrecven ,
microunde, ultrasunete, laser, crioablaie), ablaie chimic i electroporare ireversibil.
Toate aceste metode au att avantaje, ct i dezavantaje i sunt utilizate n tumori de ficat,
rinichi, plmn, os sau sn.
n privina acestor tehnici sunt fcute continuu cercetri mai ales n scopul mbunt irii
tratamentului, aprnd mereu provocri.

Bibliografie

1. R.L. Manthe, S.P. Foy, N. Krishnamurthy, B. Sharma. V. Labhasetwar, Tumor Ablation


and Nanotechnology, 2010
2. H. Webb, M.G. Lubner, J.L. Hinshaw, Thermal Ablation, 2011
3. K. Yamakado, H. Takaki, A. Nakatsuka, T. Yamaknaka, M. Fujimori, T. Hasegawa, J.
Uraki, Radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma, 2014
4. B. Al-Sakere, R. Andre, C. Bernat, E. Connault, P. Opolon, R.V. Davalos, B.
Rubinsky, L.M. Mir, Tumor Ablation with Irreversible Electroporation, 2007