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MBITO FARMACUTICO

PTICA

La miopa y las tcnicas para combatirla

ESTILITA ESTEVA
Farmacutica.

La miopa es un error de refraccin muy comn, corregido por el uso de

gafas y lentes de contacto. Las primeras gafas fueron fabricadas por unos
monjes, en el siglo XIII, a partir de vidrio tallado de manera artesanal.
A finales del siglo XIX, Fick y Kalt hicieron las primeras pruebas de lentes
de contacto Hoy da existe tambin la ciruga ocular refractiva, una tcnica
quirrgica capaz de eliminar de forma definitiva el defecto de la miopa.

a denominacin de miopa se
debe a la costumbre de los individuos miopes de entrecerrar los
prpados cuando miran a objetos
lejanos. De este modo, la miopa es
la forma de error de refraccin en la
que los rayos de luz paralelos llegan a
un foco por delante de la retina, es
decir, el foco imagen est situado
delante de la retina y no directamente sobre ella cuando el ojo est
en reposo; el ojo, pues, es relativamente demasiado largo.
Debido a este problema visual
los objetos cercanos se ven ntidamente, pero los lejanos se ven
borrosos.

Miopa de curvatura. Puede ir

acompaada de un aumento de la
curvatura de la crnea o de una o
ambas caras del cristalino. Se relaciona con una miopa adquirida tarda.
Miopa de ndice. Provocada por
una alteracin del ndice de refraccin de los humores acuoso o
vtreo. Suele tratarse de una miopa adquirida senil.

En la gran mayora de los casos, y

principalmente en las formas ms
intensas, la miopa es de tipo axial.
La miopa clnicamente se clasifica en miopa benigna o simple y
miopa patolgica o degenerativa.
La miopa simple es un estado de
progresin limitada, en la que el
Etiologa
defecto refractivo no sobrepasa las
6 dioptras (D) y no origina pro Miopa axial. Se debe a un blemas en el fondo de ojo (retina).
aumento del dimetro anteroposEn cambio, en la miopa patolgiterior del ojo. Acostumbra a ser de ca, el proceso es claramente de natutipo congnito.
raleza ms grave, ya que existe una
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alteracin del fondo de ojo. En este

caso, el defecto refractivo sobrepasa
las 6 dioptras y la patologa puede
aumentar rpidamente hasta un
grado en que merece consideracin
como entidad clnica individual. La
etiologa de la miopa patolgica no
es del todo clara. Por lo general, se
consideraba a la debilidad de la
esclertica y a su consiguiente incapacidad para soportar la presin
intraocular sin ceder y expandirse.
Se aceptaba que las alteraciones del
fondo se deban a esta distensin,
pero parece ms probable que se
deban por lo general a un defecto
gentico del desarrollo que afecta a
todo el segmento posterior del ojo.
Cualquiera que sea la causa, es probable que el defecto primario de la
miopa sea una alteracin del desarrollo. As, parece indicarlo el hecho
de que el proceso, aunque rara vez
congnito, puede presentarse precozmente y sea tpicamente hereditario.
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PTICA

Se puede decir que la miopa

slo se desarrolla durante el perodo de crecimiento activo del individuo, ya que es muy rara la elongacin de un ojo que ha permanecido hasta los 25 aos con dimensiones normales. El ojo comparte
con el cerebro la peculiaridad de
poseer un crecimiento ms precoz
que el resto del organismo y hacia
los 20 aos de edad el ojo y el
cerebro ya han alcanzado sus
dimensiones adultas. Se ha sugerido que la miopa es el resultado de
una continuidad de esta precocidad, debida a la inexistencia de
una influencia frenadora.
Antiguamente, se consideraba
que la clave del problema radicaba
en la esclertica. Hoy da, se cree
que se debe a la retina, ya que la
retina se desarrolla de una manera
considerable en la vida posnatal,
duplicando casi su rea y es bastante comprensible que la longitud del eje axial del ojo se acomode a este tejido. Por ello, cuando la
retina crece de forma ms rpida y
extensa de lo normal, la esclertica
se distiende y aparece la miopa.
Sin embargo, adems existen factores que tienen cierta influencia
en su progresin. Tal sera el caso
de la importancia del trabajo de
cerca en la etiologa.
En conjunto, parecera cierto
que la influencia del trabajo visual
cercano es secundaria en la etiologa de un proceso que es en esencia
predeterminado y constitucional, y
no ambiental. Este ltimo ser
capaz de incidir slo cuando se
asocia a una higiene ocular deficiente y a una falta de instalaciones adecuadas para un desarrollo
visual normal y saludable.
Progresin de la miopa
Es muy raro que existan casos de
miopes recin nacidos, aunque en
algunos casos la miopa es congnita y en algunos de estos casos el
proceso permanece esttico.
El proceso habitual en la niez
es una alteracin de la refraccin
en forma de hipermetropa que
disminuir con el paso del tiempo,
y en algunos casos terminar en
miopa simple. Esta alteracin no
provocar sntomas de error en la
visin hasta la adolescencia, aunque puede adelantarse en algunas
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En el ojo emtrope (normal)

la imagen est correctamente
enfocada en la retina

En la miopa la imagen se
proyecta delante de la retina,
por un exceso de potencia
del sistema ptico, y queda
desenfocada. El ojo es muy
largo o la crnea muy curva.

Fig. 1. Diferencias de enfoque entre el ojo emtrope y el ojo miope.

personas. A partir de este momento, estos casos progresarn generalmente en los aos siguientes hasta
las 5 o 6 dioptras, estabilizndose
finalmente alrededor de los 21 aos,
o algo antes en las mujeres.
Es muy raro, pero no imposible,
que la miopa comience una vez
pasada la adolescencia. En este
caso hay que tener mucho cuidado
en eliminar otras causas del proceso
mipico, como la diabetes precoz y,
desde luego, la presentacin de un
estado mipico en esta etapa de la
vida puede no indicar en modo
alguno su origen en este momento:
puede haber comenzado anteriormente y haber pasado inadvertido
hasta entonces. Si el error progresa
rpidamente en la primera juventud, es menos probable que se estabilice, y puede llegarse hasta las 20,
25 o incluso 30 dioptras; en estos
casos, el perodo de progresin ms
rpido se sita por lo general entre
los 15 y los 20 aos. Posteriormente, el proceso suele retardarse, pero
en los casos de gran intensidad aparecen por lo general alteraciones
degenerativas en dcadas posteriores,
de manera que la visin puede deteriorarse de modo muy acusado hasta
que alrededor de los 60 aos aparece
la ceguera. En grados menores, la
tendencia a la hipermetropa propia
de las alteraciones del cristalino que
tienen lugar en la edad avanzada
(presbicia o vista cansada) disminuye la miopa.

En general, puede afirmarse que en

la miopa simple no son evidentes
alteraciones patolgicas, mientras
que en la miopa patolgica aparecen cambios caractersticos.
En la primera, la gran mayora de
los ojos permanece saludable y es
posible la correccin de la agudeza
visual con las lentes adecuadas. En
la segunda, los signos pueden ser
una prdida inexplicable de agudeza visual y alteraciones degenerativas ligeras en el humor vtreo,
seguidas de vez en cuando por las
alteraciones retinianas caractersticas. Pero debe recordarse que stas
no son concordantes necesariamente
con el grado de miopa, ya que pueden ser intensas cuando la miopa
es relativamente ligera y no existe
cuando es importante.
Clnica
Los sntomas ms importantes de
la clnica de la miopa son:
Entornamiento de los prpados.
Disminucin de la agudeza
visual en visin lejana.
Buena agudeza visual en visin
prxima.
La presbicia aparece tardamente.
Alteraciones de la visin binocular. Mala convergencia. (p. ej.,
exoforias y estrabismos divergentes).

Como signos a destacar se estaTipos clnicos

blecen los siguientes:
Desde el punto de vista clnico existen diferencias entre los dos tipos de
El alargamiento del ojo, limimiopa en los primeros aos de vida. tado casi enteramente al polo posOFFARM

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terior, ya que la mitad anterior del

globo ocular es relativamente normal. Todo el ojo, sin embargo, es
claramente grande y prominente.
La cmara anterior del ojo es
ms profunda.
La pupila por lo general es
amplia y algo perezosa. Suele
sufrir midriasis (pupila dilatada).
Adelgazamiento de la esclertica en el segmento posterior, en
grados extremos puede reducirse a
una cuarta parte o menos de su
grosor normal.
Desde el punto de vista oftalmolgico, las principales alteraciones de la retina y la coroides son
degenerativas y no inflamatorias,
la media luna mipica en la papila
(zona ciega), los trastornos de la
mcula (zona de mxima agudeza
visual), la aparicin de un estafiloma posterior, el aspecto casi invariable de degeneracin qustica en
la ora serrata y la presencia de la
raya refleja de Weiss (reflejo luminoso arciforme).

caso de los miopes, stos aumentan

su graduacin mipica. En ambos
casos, puede existir una oscilacin
de 0,50 a 1,50 dioptras de incremento diptrico.
La miopa nocturna afecta sobre
todo a los conductores de vehculos que tienen turno de noche.
Estado ptico
En el ojo mipico, los rayos paralelos de la luz llegan a un foco delante
de la retina. As pues, la imagen
que se forma sobre sta est constituida por crculos de difusin producidos por el haz divergente.
Se deduce que los objetos lejanos no pueden verse claramente;
slo los rayos divergentes encontrarn la retina. Por tanto, para
ver con claridad el objeto ha de
llevarse cerca del ojo, de forma
que los rayos que llegan desde l
se hagan lo bastante divergentes.
Este punto, ms lejano en el que
los objetos se ven con nitidez, se
llama punto remoto. En el ojo
emtrope est situado en el infinito; en el mipico est a una distancia finita, y cuanto mayor sea
la miopa ms corta ser la distancia (fig. 1).
Para ser enfocados, los rayos
paralelos que llegan de los objetos
distantes tienen que hacerse ms
divergentes, lo que se logra con
una lente divergente. Por ejemplo,
si el punto remoto est a 1 metro,
una lente de -1 D de potencia convertir en divergentes los rayos
paralelos como si vinieran de este
punto; por tanto, la lente cncava
ms dbil con la que se logre
visin normal es la medida del
grado de miopa.

Pronstico
El pronstico de la miopa depende en gran parte de la edad del
paciente. Si la miopa no se detecta
y corrige pronto, sta puede provocar consecuencias sociales, emocionales y educacionales para el
nio.
Cualquiera que sea su intensidad, si aparece antes de los 4 aos
debe contemplarse como potencialmente grave y requiere observacin. Por encima de esta edad, y
sin duda con ms de 8 o 10 aos,
los grados ligeros hasta 6 D son
menos problemticos. Sin embargo, debe tenerse cuidado especialmente alrededor de la pubertad, y
si se pasan los 21 aos sin progresin marcada, el proceso acostumbrar a permanecer estacionario y
el pronstico ser bueno. En los
grados ms elevados de miopa,
ser reservado; tiene que basarse en
el aspecto del fondo de ojo y en la
agudeza visual despus de la
correccin. En cualquier caso,
siempre debe tenerse en cuenta la
posibilidad de una hemorragia
sbita o un desprendimiento de
retina.

Complicaciones de la miopa
Puede producirse desprendimiento
de la retina, por miopas elevadas
de 15-18 dioptras o por traumatismos (accidentes o deportes).
Puede suceder que por desprendimientos, desgarros o hemorraProfilaxis
gias del humor vtreo se arrastre
tambin la retina. Adems, las
Dada la naturaleza hereditaria
alteraciones degenerativas del
tanto de la miopa como de los
vtreo tambin pueden determinar
procesos degenerativos que la
cierta prdida de visin (p. ej., el
acompaan, no existe prevencin
vtreo degenerado y licuado se traninguna. Pero el seguimiento de
duce en moscas volantes y opacidalas normas de higiene visual y la
des flotantes, y como stas proyecconsideracin del problema,
tan sobre la retina imgenes anormediante el tratamiento optommalmente grandes, producen en el
trico adecuado, podrn mejorar su
paciente grandes molestias y ansieevolucin.
dad). Los procesos degenerativos
del cristalino pueden conducir a la
formacin de opacidades (cataraTratamiento
tas). Puede complicarse con casos Anlisis y test
de glaucoma. Generalmente,
Es muy importante que la miopa
puede padecer un miope de alta Un examen general oftalmolgico se detecte y corrija a tiempo, ya
graduacin glaucoma simple.
del ojo incluye:
que puede originar consecuencias
sociales, emocionales y educacioMiopa nocturna
Prueba de agudeza visual.
nales para el nio.
Se trata de la miopa producida
Prueba de la refraccin.
La miopa puede tratarse medianpor bajas condiciones de ilumina Prueba de visin del color.
te medidas higinicas, mdicas,
cin. Tanto los miopes como los
Pruebas de los msculos ocula- opticorrefractivas y quirrgicas.
emtropes en condiciones de baja res.
iluminacin presentan este fen Examen con lmpara de hendi- Tratamiento higinico
meno. En el caso de los emtropes, dura.
El tratamiento higinico general
se convierten en miopes y, en el
Examen de la retina.
no es menos importante que la
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prescripcin ptica, sobre todo en

los nios. Debe mantenerse un
buen estado general, con mucha
vida al aire libre, ejercicio y alimentacin completa. Aos atrs,
se tomaban choques masivos de
vitaminas A y E. La vitamina E se
recetaba por su accin protectora
del colgeno presente en la esclertica. Hoy da, su empleo est en
desuso, ya que la alimentacin
suele ser equilibrada.
La higiene visual tambin es
muy importante. Durante el trabajo de cerca, la iluminacin debe
ser buena, preferiblemente natural,
y debe estar situada adecuadamente, la postura debe ser cmoda y
natural, se recomienda realizar
descansos utilizando la visin lejana durante el trabajo en visin
prxima, hay que vigilar el tipo de
letra y debe evitarse la fatiga ocular excesiva. En los nios con miopa progresiva debe tenerse un cuidado especial a este respecto.
Parece razonable sugerir que
mientras la agudeza visual corregida
sea suficiente, se mantenga un cuidado adecuado de la higiene visual y
la salud sea buena, ya ser suficiente.
Es necesario recordar que la cantidad
de trabajo debe ajustarse al desarrollo fsico y mental general del nio
ms que al grado de miopa.
Tratamiento ptico
Como se ha comentado anteriormente, la neutralizacin ptica de la miopa se realiza con lentes negativas o
divergentes. Estas lentes pueden estar
montadas en gafas o directamente
sobre el ojo (lentes de contacto).
Las gafas y las lentes de contacto
se usarn dependiendo de cada
caso y problema de refraccin.
Ambas se emplearn atendiendo a
las ventajas e inconvenientes que
su uso presenta.
En cuanto a las gafas, su ventaja
es que no tienen ningn efecto
sobre el ojo, pero tienen el inconveniente de que ocasionan problemas de esttica, de uso en la prctica de deportes, de su incompatibilidad con la natacin, etc.
Por su parte, las lentes de contacto
tienen la ventaja de su mejor correccin visual, de mejorar la esttica y
consecuentemente la autoestima y
de permitir la prctica de actividades deportivas; sus inconvenientes
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La operacin correctora dura unos 7 minutos, se hace con anestesia tpica,

con unas gotas, no provoca dolor ni necesita sutura. Con el lser se modelan las capas inferiores de la crnea para corregir el defecto de visin

Con el microqueratono automtico, algo as

como un cepillo de carpintero, se levanta una
lmina real

A continuacin, la lmina desgajada muestra

las capas ms profundas de la crnea

El lser comienza a tallar la crnea dndole

la curvatura adecuada para una correcta visin

Se vuelve a colocar la lmina corneal

en su posicin inicial, sin necesidad de sutura

Fig. 2. Tcnica quirrgica correctora de la miopa.

son una posible intolerancia a las

mismas y que pueden producir
lceras corneales e infecciones a
veces graves, ya que es imprescindible una higiene adecuada de la
lentes de contacto.
Se toma como el valor de miopa
el de la lente que la compensa,

anotndose su potencia en dioptras,

con el signo negativo delante, indicativo de la lente divergente.
Tratamiento quirrgico
La crnea es la responsable del
80% del poder diptrico del ojo.
Es una lente biolgica que, junto
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con el cristalino, focaliza las imgenes percibidas en la retina.

Cambiando la curvatura de la crnea, se modifica el poder diptrico
del ojo. Este fenmeno es la base
de la ciruga refractiva con lser
excimer.
Existen diversos procedimientos
quirrgicos que modifican la
refraccin del ojo. Actualmente se
emplea el lser excimer en sus dos
variantes: la PRK (photorefractive
keraatectomy) y el LASIK (lser in
situ keratomileusis).
El lser excimer acta remodelando la crnea, cambiando su curvatura mediante la ablacin de una
parte de su espesor. Simplificndolo,
sera como si con una lima puliera
parte de la crnea central para
hacerla ms plana y modificar as
su poder refractivo (fig. 2).
En la PRK, el lser acta en las
capas ms superficiales corneales
(bajo el epitelio corneal). Esta tcnica est indicada en miopas bajas
y es dolorosa durante las primeras
24-48 horas. El ojo debe ser tapado y puede originar alguna secuela
como una cierta opacidad corneal
residual que ocasiona algunas
molestias como el deslumbramiento y los halos nocturnos.
Para solucionar estos inconvenientes se ide la tcnica LASIK. La
fotoablacin con el lser tiene lugar
en las capas profundas de la crnea,
no produce dolor, se pueden operar
ambos ojos en el mismo acto quirrgico y no deben ser tapados.
Adems, se pueden corregir miopas ms elevadas de hasta 15 dioptras y normalmente no originan opacidades residuales molestas.

vez cambiada la curvatura de la

crnea segn las dioptras a corregir la capa de tejido corneal debido a su natural adherencia, se reincorpora en su posicin inicial sin
necesidad de puntos.
La intervencin dura unos pocos
minutos. La operacin en s dura
segundos, dependiendo de las
dioptras. El resto del tiempo es
empleado para preparar el ojo
para la aplicacin del lser. Es
decir, previamente se instilan
unas gotas de colirio anestsico,
para disminuir las molestias, y
antibitico, para prevenir infecciones al paciente.
Anteriormente a la operacin se
realiza una exploracin del paciente que incluye la refraccin ocular,
la tensin y el estudio retiniano.
Existen dos pruebas imprescindibles antes de la ciruga: la topografa corneal y la paquimetra.
La topografa corneal disea un
verdadero mapa de la crnea e
informa sobre la existencia de reas
de debilidad corneal que contraindiquen la operacin. En cambio, la
paquimetra muestra el espesor
corneal en las diferentes zonas corneales. Se debe recordar que el lser
excimer remodela la curvatura de la
crnea mediante la fotoablacin de
parte de su grosor, por lo tanto
debe de existir un mnimo grosor
que garantice la estabilidad corneal
posciruga. Por ejemplo, para corregir una dioptra de defecto se deben
ablacionar unas 10 micras de tejido
corneal y el espesor medio corneal
es de unas 500 micras.
Como tratamiento posquirrgico
el paciente se medicar con colirios
antibiticos y antiinflamatorios
Ciruga LASIK
durante aproximadamente los 15
Esta tcnica es la ms utilizada en das siguientes a la intervencin.
la actualidad por su seguridad y
Las ventajas de la ciruga LASIK
eficacia, pues provoca las mnimas son las siguientes:
molestias para el paciente y su
recuperacin es muy rpida.
Debido a que el cambio de
La tcnica consiste en la modifi- curvatura se realiza en el interior
cacin de la forma de la crnea del tejido corneal, la cicatrizacin
mediante la aplicacin del lser y por consiguiente la recuperacin
excimer. ste emite una energa del paciente es mucho ms rpida.
muy precisa e inocua para los teji Esta tcnica no es dolorosa ni
dos corneales, que est programada durante ni despus de la intervenpor un ordenador al que previa- cin.
mente se le han introducido los
Normalmente se operan ambos
datos del paciente. Su actuacin es ojos en la misma sesin quirrgica.
tan precisa que su nivel de seguri- As, el paciente presenta la ventaja
dad se sita en 0,25 micras. Una de recuperarse de ambos ojos a la
142 OFFARM

vez y no se repite el estrs de una

nueva intervencin.
Los factores que hay que sopesar
antes de la operacin son los
siguientes:
La edad ideal para la operacin
se sita entre los 20 y los 40 aos,
pero se pueden operar pacientes a
partir de los 18 aos si fuera necesario por motivos profesionales
(pilotos, policas, bomberos).
Los pacientes portadores de
lentes de contacto deben interrumpir su uso previamente a la
exploracin preoperatoria durante
siete das si es una lente de contacto blanda y durante 15 das si es
una lente de contacto rgida.
Esta tcnica es recomendable
para miopes que oscilen entre 1 y
15 dioptras.
Es importante que la graduacin no haya variado significativamente durante el ltimo ao. Si
bien esta tcnica corrige el defecto
refractivo, no detiene su evolucin.
La crnea debe tener un espesor mnimo para que sea posible la
operacin. Su espesor total al finalizar la ciruga no debe ser menor
de 380-400 micras.
Las embarazadas no son buenas
candidatas, ya que durante la gestacin puede modificarse su graduacin.
Est contraindicada en pacientes con enfermedades oculares previas como cataratas, uvetis, glaucoma, patologas retinianas y corneales severas y en enfermedades
del colgeno (lupus eritematoso,
artritis reumatoide) y enfermedades autoinmunes.
Las complicaciones a valorar son
las siguientes:
En el 99% de los casos la operacin es un xito y no presenta
complicaciones.
El riesgo de infeccin es poco
frecuente. Si ocurre, hay que limpiar
la crnea y administrar antibiticos.
El deslumbramiento nocturno
puede mantenerse durante algunas
semanas. Es ms frecuente en ojos
con pupilas grandes.
Los resultados son mejores
cuanto menor es el defecto refractivo a corregir.
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