FRUM FORUM

A integralidade na prtica
(ou sobre a prtica da integralidade)
Comprehensiveness in practice
(or, on the practice of comprehensiveness)

Ruben Araujo de Mattos

1 Instituto de Medicina
Social, Universidade do
Estado do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro, Brasil.
Correspondncia
R. A. Mattos
Instituto de Medicina Social,
Universidade do Estado
do Rio de Janeiro.
Rua So Francisco Xavier
524, 7 o andar,
Rio de Janeiro, RJ
20559-900, Brasil.
ruben@ims.uerj.br

Abstract

Introduo

This article reflects on the manifestations or

signs of comprehensiveness in health practice,
seeking to facilitate recognition of experiences
that are advancing in this direction and allowing them to be analyzed subsequently. The article is also intended to spawn increasing involvement by actors in practices based on comprehensiveness. The point of departure is the principle that what characterizes comprehensiveness is an expanded grasp of the needs and ability to recognize the adequacy of the health care
supply in the specific context where the subject
meets the health team; in addition, to foster
comprehensiveness means defending the notion
that health actions be attuned to the specific
context of each encounter.

O termo integralidade tem sido usado para designar um dos princpios do Sistema nico de
Sade (SUS). Mais do que isso, ele expressa uma
das bandeiras de luta do chamado movimento
sanitrio. De certo modo, ele tem funcionado
como uma imagem-objetivo, ou seja, como uma
forma de indicar (ainda que de modo sinttico)
caractersticas desejveis do sistema de sade
e das prticas que nele so exercidas, contrastando-as com caractersticas vigentes (ou predominantes). Mas caberia perguntar: integralidade segue sendo uma noo (ou um conjunto
de noes) til para identificar certos valores e
caractersticas que julgamos desejveis no nosso sistema de sade? Ele ainda segue sendo um
bom indicador da direo que desejamos imprimir ao sistema e s suas prticas? Ele segue
sendo til como indicador, por contraste, das caractersticas que criticamos no sistema de sade e nas suas prticas?
Partindo da hiptese de que podemos dar
uma resposta afirmativa a estas perguntas, em
trabalho anterior 1 realizamos uma investigao sobre os diversos sentidos do termo integralidade no contexto da luta pela reforma sanitria no Brasil. Identificamos pelo menos trs
conjuntos de sentidos. Um primeiro aplicado a
caractersticas de polticas de sade ou de respostas governamentais a certos problemas de
sade. Aqui, a integralidade se referia sobretu-

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do abrangncia dessas respostas governamentais, no sentido de articular aes de alcance

preventivo com as assistenciais. Um segundo
conjunto de sentidos era relativo a aspectos da
organizao dos servios de sade. Um terceiro era voltado para atributos das prticas de sade. Ocupo-me neste texto fundamentalmente desse ltimo conjunto de sentidos, embora
tambm tangenciaremos alguns dos sentidos
relativos organizao dos servios.
Dentre os princpios e diretrizes do SUS,
talvez o da integralidade seja o que menos visvel na trajetria do sistema e de suas prticas.
Com efeito, so evidentes as mudanas do sistema tanto no eixo da descentralizao quanto
no do controle social. No que diz respeito ao
acesso universal, no SUS atualmente j no h
as barreiras formais que limitavam o acesso
apenas aos que contribuam para a previdncia social. claro que so ainda inmeras as
barreiras de acesso que privam brasileiros das
aes e servios de sade que necessitam, de
modo que ainda temos muito de caminhar no
sentido da igualdade do acesso.
Mas no que diz respeito integralidade, as
mudanas no tm sido to evidentes. Elas acontecem aqui e acol, mas ainda no ganharam a
generalizao nem a visibilidade que almejamos. Exatamente por isso, talvez seja oportuno
dedicar maior ateno ao exame dessas experincias, em sua maioria localizada, que transformam as prticas na direo da integralidade. H que reconhec-las, analisar as condies
que tornaram possvel sua emergncia, refletir
sobre os potenciais e os limites de sua difuso.
Analisar as experincias que se pautam pela integralidade uma importante agenda de pesquisa.
Este texto pretende oferecer subsdios para
essa agenda de investigao, ao refletir sobre
as diversas dimenses que a integralidade pode assumir (e talvez esteja assumindo) nas prticas em sade. No se trata ainda de um trabalho emprico, no sentido que aqui nenhuma
experincia concreta analisada. Trata-se antes, de uma reflexo sobre as manifestaes ou
os signos da integralidade na prtica em sade,
feita com um duplo propsito: o de facilitar o
reconhecimento de experincias que estejam
avanando no que diz respeito integralidade,
permitindo que elas sejam posteriormente analisadas; o de contribuir para que cada vez mais
atores se engajem na construo de prticas
pautadas pela integralidade.

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Integralidade e o acesso
universal e igualitrio s aes
e servios de sade
Na literatura, encontramos alguns textos que
tratam a noo de integralidade como se a mesma fosse sinnima da garantia de acesso a todos os nveis do sistema de servios de sade.
Talvez essa leitura da integralidade seja um
bom ponto de partida de nossa reflexo.
O texto da Constituio brasileira afirma ser
dever do Estado garantir o acesso universal e
igualitrio aos servios de sade para sua promoo, proteo e recuperao. Nesse mesmo
texto, o que chamamos de integralidade aparece como um dos princpios do SUS: atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais. Ambos os trechos tm em comum o
fato de articularem diversas dimenses ou lgicas das aes e dos servios de sade: promoo, proteo e recuperao, no primeiro, e atividades preventivas e assistenciais, no segundo.
O SUS pode ser visto como um dispositivo
institucional criado pelo governo para dar conta do seu dever de garantir o acesso universal e
igualitrio nos termos da Constituio. Ele foi
concebido como abarcando todas as aes e
servios pblicos de sade (assim como alguns
servios privados). Estes deveriam estar organizados como uma rede regionalizada e hierarquizada. A noo de hierarquizao pressupe
o estabelecimento de certos nveis de ateno
(chamemos assim). Para delimitar esses nveis
de ateno, necessrio dispor os diferentes
recursos tecnolgicos existentes para a promoo, a proteo ou a recuperao da sade (ou
as tecnologias voltadas para a preveno) nos
diversos tipos de servios de sade. desses
nveis de ateno que falamos quando defendemos que todos os brasileiros possam ter assegurado seu acesso a todos os nveis.
claro que existem vrias possibilidades
para os critrios utilizados nessa disposio
das tecnologias nos diferentes nveis de ateno. No Brasil, por exemplo, adotou-se uma definio de ateno bsica bastante centrada
nas necessidades dos diversos grupos populacionais: a ateno bsica pode ser compreendida como um conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel
de ateno dos sistemas de sade, voltadas para
a promoo da sade, preveno de agravos,
tratamento e reabilitao... 2 (p. 5).
Note-se que nessa definio, a ateno bsica se ocupa tanto de aes preventivas como
assistenciais. O seu contedo, dinmico, ditado pelo conjunto de situaes e problemas

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de sade mais freqentes numa certa populao. Analogamente, os outros nveis de ateno
tambm se ocupam (ou devem se ocupar) tanto da preveno como da assistncia.
Portanto, uma coisa defender o acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade
que se faam necessrios, o que, numa rede regionalizada e hierarquizada, pode assumir a
forma da defesa ao acesso a todos os nveis de
ateno do sistema de sade. Outra coisa, igualmente importante, defender que em qualquer nvel haja uma articulao entre a lgica
da preveno (chamemos por hora assim) e da
assistncia, de modo que haja sempre uma apreenso ampliada das necessidades de sade.
por esta razo que talvez seja til no considerar integralidade como sinnimo do acesso a todos os nveis do sistema. O que nos remete a aprofundar a reflexo sobre as caractersticas das prticas que se pautam pela integralidade.

Sobre a articulao entre

a assistncia e preveno
Uma das crticas mais recorrentes ao arranjo
das prticas de sade predominantes diz respeito nfase assistncia. De fato, nos anos
setenta, o antigo sistema de sade se estruturou
de modo polar: de um lado, o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
(INAMPS) se ocupou das aes assistenciais,
organizando os servios para responder a demanda espontnea; de outro, o Ministrio da
Sade naquele arranjo deveria se ocupar daquelas outras necessidades de sade pblica.
Indiscutivelmente tal arranjo no favorece a
melhoria da sade da populao. A criao do
SUS modificou esse arranjo institucional, mas
no necessariamente transformou as prticas
dos servios, de modo a articular a preveno e
a assistncia, como diz o texto constitucional.
Em que a lgica assistencial se distancia da
lgica da preveno? Se tomarmos por um momento a perspectiva da ateno s pessoas, podemos constatar que a assistncia demandada a partir de uma experincia de sofrimento e
de uma leitura de ser possvel encontrar alento
para tal sofrimento num servio de sade. Isso
resulta no que chamamos de demanda espontnea. Obviamente, tanto a experincia de sofrimento como essa expectativa frente aos servios de sade so construdas socialmente,
embora experimentadas individualmente, o
que nos leva concluso de que essa demanda
que parece ser espontnea de fato construda
socialmente. Mas aqui o que importa que a as-

sistncia vincula-se a uma experincia individual de sofrimento.

J as aes preventivas se antecipam experincia individual de sofrimento. Elas atuam
ainda no silncio dos rgos. Elas so possveis
porque nosso conhecimento sobre as doenas
(que causam alguns sofrimentos) permitiu antever riscos ou mesmo reconhecer precocemente a doena antes mesmo que ela gere qualquer
sofrimento. Portanto, a necessidade de uma ao
preventiva ditada a partir do conhecimento
dos profissionais. Ela de certo modo ofertada
pelos profissionais de sade.
Uma primeira dimenso da integralidade,
na prtica se expressa exatamente na capacidade dos profissionais para responder ao sofrimento manifesto, que resultou na demanda espontnea, de um modo articulado oferta relativa a aes ou procedimentos preventivos.
Para os profissionais, isso significa incluir no
seu cotidiano de trabalho rotinas ou processos
de busca sistemtica daquelas necessidades
mais silenciosas, posto que menos vinculadas
experincia individual do sofrimento. Para os
servios, isso significa criar dispositivos e adotar
processos coletivos de trabalho que permitam
oferecer, para alm das aes demandadas pela prpria populao a partir de experincias
individuais de sofrimento, aes voltadas para
a preveno.
Aprofundemos um pouco mais essa questo: no se trata de simplesmente desenvolver
protocolos ou rotinas capazes de identificar e
oferecer aes preventivas no demandadas diretamente pelas pessoas que procuram os servios de sade. H que se compreender o contexto especfico de cada encontro entre membros da equipe de sade e as pessoas. H que
se adotar uma postura que identifica a partir
do conhecimento tcnico as necessidades de
preveno e as assistenciais, e que seleciona as
intervenes a serem ofertadas no contexto de
cada encontro.
Por exemplo, imaginemos um homem obeso, com vida sedentria, fumante inveterado,
que procura ser prontamente atendido por apresentar forte dor lombar provocada por um clculo renal. claro que no momento em que procura o servio de sade, nem ele nem os profissionais sabem que seu sofrimento se deve a litase renal. A equipe que o atende, na perspectiva da integralidade, deve ser capaz de identificar a doena que causa o sofrimento manifesto, dar uma resposta imediata dor, e reconhecer a necessidade de uma conversa sobre os fatores de risco de doenas cardiovasculares e
pulmonares que o paciente apresenta. Mas note-se que, nessa situao hipottica, no acei-

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tvel que a conversa sobre a vida sedentria

ocorra antes que as medicaes capazes de eliminar a dor surtam seu efeito. A integralidade
se manifesta aqui na postura de no aceitar a
reduo da necessidade de aes e servios de
sade necessidade de identificar e dar resposta para a doena que suscita o sofrimento
manifesto (e, nesse caso, a procura ao servio
de sade). Isso envolve duas coisas: uma apreenso ampliada das necessidades do sujeito,
que englobe tanto as aes de assistncia como as voltadas para a preveno de sofrimentos futuros; e uma capacidade de contextualizar adequadamente as ofertas a serem feitas
quele sujeito, de modo a identificar os momentos propcios a tal oferta.
Um outro exemplo: se uma mulher de vinte
anos procura um servio de sade por ter sido
vtima de estupro na vspera, obviamente ela
precisa antes de mais nada ser acolhida. A conversa dever necessariamente tratar da oferta da
contracepo de emergncia, assim como das
medidas de interveno frente possibilidade
de adquirir doenas sexualmente transmissveis
como a infeco por HIV. Mas seria absurdo que
os profissionais comeassem uma conversa sobre a necessidade das prticas de sexo seguro.
Ou seja, o que caracteriza a integralidade obviamente a apreenso ampliada das necessidades, mas principalmente essa habilidade de reconhecer a adequao de nossas ofertas ao contexto especfico da situao no qual se d o encontro do sujeito com a equipe de sade.
Um outro exemplo, esse real: uma agente
comunitria que fazia visitas domiciliares com
a finalidade de acompanhar a evoluo do peso das crianas menores de dois anos, inscritas
num programa de distribuio de leite (tratava-se do antigo Incentivo s Carncias Nutricionais), e que tinha uma rotina a ser cumprida em cada visita, ao entrar num casebre, v de
imediato um homem jogado dormindo numa velha poltrona e as marcas da fivela de um
cinto nos braos de uma das crianas da casa.
Imediatamente, a agente abandona sua rotina
e, conversando em voz baixa para no acordar
o homem, estabelece uma conversa (na verdade uma negociao) com a me das crianas
sobre as providncias que deveriam ser tomadas para proteger me e crianas da violncia
do marido e pai 3. Trata-se de um exemplo de
uma postura de integralidade. Aqui, como nos
demais exemplos, o princpio da integralidade
exercido por meio de um olhar atento, capaz
de apreender as necessidades de aes de sade no prprio contexto de cada encontro.
No importa em que contexto ocorre o encontro entre as pessoas e os membros da equi-

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pe de sade. A possibilidade de articular aes

preventivas e assistenciais envolve um duplo
movimento por parte dos profissionais. De um
lado, apreender de modo ampliado as necessidades de sade. De outro, analisar o significado para o outro das demandas manifestas e das
ofertas que podem ser feitas para responder as
necessidades apreendidas, tendo em vista tanto o contexto imediato do encontro como o
contexto da prpria vida do outro, de modo a
selecionar aquilo que deve ser feito de imediato e gerar estratgias de produzir novos encontros em contextos mais adequados quelas
ofertas impertinentes no contexto especfico
daquele encontro. O que nos remete questo
da contextualizao.

Integralidade como uma apreenso

ampliada e prudente das necessidades
de aes e servios de sade
Do que dissemos antes, emerge uma compreenso que perpassa os diversos sentidos da integralidade que se referem aos encontros entre
equipe de sade e as pessoas. Defender a integralidade defender antes de tudo que as prticas em sade no SUS sejam sempre intersubjetivas, nas quais profissionais de sade se relacionem com sujeitos, e no com objetos. Prticas intersubjetivas envolvem necessariamente uma dimenso dialgica. Isso confere s prticas de sade um carter de prtica de conversao 4, na qual ns, profissionais de sade,
utilizamos nossos conhecimentos para identificar as necessidades de aes e servios de sade de cada sujeito com o qual nos relacionamos, para reconhecer amplamente os conjuntos de aes que podemos pr em prtica (incluindo aes como o aconselhamento e as
chamadas prticas de educao em sade) para responder as necessidades que apreendemos. Mais do que isso, defender a integralidade nas prticas defender que nossa oferta de
aes deve estar sintonizada com o contexto
especfico de cada encontro. Analisemos com
mais cuidado cada um desses pontos.
Sujeitos tm modos de andar a vida, para
usar a expresso de Canguilhem 5, modos de
andar a vida que se modificam (Canguilhem
diria talvez, que se estreitam) pela ocorrncia
de uma doena. claro que os modos de andar
a vida no so escolhas das pessoas, mas emergem do prprio modo como a vida se produz
coletivamente. O modo de andar a vida de um
sujeito no pode ser compreendido como dissociado do modo como a vida anda num certo
lugar, aonde ele vive. Mas cada sujeito apresen-

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ta singularidades que se expressam no seu modo de andar a vida.

Ns, os profissionais de sade, detemos um
vasto conhecimento sobre as doenas e os sofrimentos por elas causados, bem como sobre
um certo nmero de aes capazes de interferir em algum grau sobre o modo de andar a vida estreitado pela doena. esse conhecimento que nos permite atuar diante de um sofrimento assistencial. Mas, na perspectiva da integralidade, no devemos reduzir um sujeito
doena que lhe provoca sofrimento. Ao contrrio, manter a perspectiva da intersubjetividade
significa que devemos levar em conta, alm dos
nossos conhecimentos sobre as doenas, o conhecimento (que no necessariamente temos)
sobre os modos de andar a vida daqueles com
quem interagimos nos servios de sade. Isso
implica a busca de construir, a partir do dilogo com o outro, projetos teraputicos individualizados.
Mas nossos conhecimentos das doenas
nos permitem em algumas situaes intervir
mesmo antes que ela suscite um sofrimento
manifesto. Tais conhecimentos nos possibilitam identificar necessidades de aes e servios no necessariamente demandadas pelos
sujeitos. claro que, na perspectiva da integralidade, no podemos deixar de levar em conta
o significado que nossas recomendaes de cunho preventivo podem ter no modo de andar a
vida dos sujeitos. Ou seja, os projetos teraputicos individuados, na perspectiva da integralidade, levam em conta tambm as aes voltadas para a preveno.
Os projetos teraputicos assim entendidos
no so produto da simples aplicao dos conhecimentos sobre a doena. Na perspectiva
da integralidade, eles emergem do dilogo (e
porque no falar, da negociao) entre profissionais de sade e os usurios dos servios de
sade. A caracterstica chave para a existncia

desse dilogo a capacidade de compreender

o contexto especfico dos diferentes encontros.
Compreenso que envolve por parte dos profissionais o esforo de selecionar num encontro os elementos relevantes para a elaborao
do projeto teraputico, tanto os evocados por
ele com base em seus conhecimentos, quanto
os trazidos pelo outro a partir de seus sofrimentos, de suas expectativas, de seus temores
e de seus desejos.
Note-se que no se trata de apreender tudo; no se trata de uma postura holstica. Trata-se mais de um exerccio de seleo negociada do que relevante para a construo de um
projeto de interveno (ou melhor, de um projeto teraputico) capaz de dar oportunamente
respostas ao conjunto de necessidades de aes
e servios de sade 6.
Alguns podem considerar que tal viso
utpica. Contudo, aqui e acol uma srie de
propostas de mudana nas prticas e nos arranjos dos servios caminham no sentido de
concretizao da integralidade. E uma srie de
experincias j concretizam essa aparente utopia. A idia de que nenhuma pessoa que entra
num servio de sade deve sair dele sem alguma resposta concreta desse servio, idia chave nas propostas de acolhimento, as teses que
enfatizam a necessidade de uma escuta atenta
por parte de todos os profissionais que atuam
nos servios de sade (do segurana ao mdico), as flexibilizaes das rotinas sobre os fluxos dos usurios nos servios de sade de modo a permitir o desenho de um fluxo negociado
para cada pessoa, as idias de clnica ampliada, enfim, uma srie de idias e propostas tm
sido formuladas e experimentadas em vrios
locais. Como tambm h muitos profissionais
que, mesmo sem uma formulao terica da
proposta, ou mesmo sem utilizar o termo, praticam a integralidade no seu cotidiano.

Resumo
O artigo faz uma reflexo sobre as manifestaes ou os
signos da integralidade na prtica em sade, buscando facilitar o reconhecimento de experincias que estejam avanando e permitir que elas sejam posteriormente analisadas. Pretende tambm contribuir para
que cada vez mais atores se engajem na construo de
prticas pautadas pela integralidade. Parte-se do princpio de que o que caracteriza a integralidade a apreenso ampliada das necessidades e a habilidade de re-

conhecer a adequao da oferta ao contexto especfico

da situao no qual se d o encontro do sujeito com a
equipe de sade; e defender a integralidade nas prticas defender que a oferta de aes de sade deva estar sintonizada com o contexto especfico de cada encontro.
Ateno Integral Sade; Prtica Profissional; Servios de Sade

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Universidade do Estado do Rio de Janeiro/ABRASCO; 2003. p. 113-28.
Recebido em 14/Jun/2004
Aprovado em 15/Jun/2004

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(5):1411-1416, set-out, 2004