Subiecte examen ORL III FMAM 2013/2014 dr Mitroi Mihaela

1. Furunculul nazal
2. Sinuzitele acute bacteriene - complicatii
3. Traumatismele nasului si ale sinusurilor paranazale
4. Corpi straini nazali-sinusali
5. Amigdalitele acute eritemato-pultacee
6. Complicatiile amigdalitelor acute si cornice
7. Adenoidita acuta
8. Traumatismele faringelui
9. Corpii straini faringieni
10. Laringitele acute edematoase
11. Traumatismele laringelui
12. Corpii straini laringieni
13. Dispneea laringeana
14. Corpii straini traheobronsici
15. Corpii straini esofagieni
16. Corpii straini auriculari
17. Perforatia posttraumatica de timpan
18. Otitele medii si complicatiile lor
19. Rinitele vestibulare
20. Dispneea faringiana
21. Pericondritele pavilionului auricular
22. Epistaxisul

1. Furunculul nazal
Este o infectie stafilococica a foliculului pilo-sebaceu localizat la nivelul vestibulului nazal.
Apare la : persoane tarate , cu rezistenta biologica scazuta , bolnavi diabetici, hepatici, in caz de surmenaj
intelectual sau la persoane cu igiena precara , defectuoasa.

Furunculul poate s ajung urgen cnd nu este tratat ; are aproape aceeai evoluie clinic ca la abces ( avnd
semne celsiene : calor, rubor, dolor , tumor ).
Simptomele marcate durere cu senzatie de caldura care creste rapid in intensitate devenind lancinanta.
Afectiunea evolueaza in mai multe faze : de cruditate, de colectare si de abcedare.
Examenul clinic al pacientului evidentiaza piramida nazala tumefiata, congestionata. Palparea este dureroasa si
pune in evidenta prezenta caldurii locale. Tumefactia se poate extinde si la nivelul buzei superioare , unghiul
intern al orbitei , la nivelul obrazului si pleopei inferioare. Narinoscopia remarca prezenta in vestibulul nazal al
unei preominente rosii , centrate de un fir de par, care ulterior va abceda, prin orificiul creat eliminandu-se
puroiul. Afectiunea se vindeca prin eliminarea burbionului, aceasta putandu-se realiza spontan sau dupa incizie
chirurgicala.
Aplicarea unui tratament incorect poate duce la complicatii foarte grave, precum tromboflebita si tromboza
sinusului cavernos, a caror evolutie poate fi deseroi letala.
Tromboflebita si tromboza sinusului cavernos se produc prin propagarea infectiei la sinusul cavernos, prin
intermediul venelor angulara si orbitara. Simptomatologia se caracterizeaza prin aparitia semnelor de staza
orbitara : tumefactie palpebrala, chemozis, exoftalmie, imobilitatea globului ocular, amauroza, insotite de staza
cerebrala, edem cerebral si uneori chiar coma.
Pt. evitarea acestor complicatii se efectueaza tratament antibiotic pe cale generala (Oxacilina, Eritromicina ,
Lekoklar). Incizarea si evacuarea colectiei purulente , extragerea burbionului, tb. realizate dupa ce se termina
faza de colectare.
Cand se instaleaza tromboflebita se introduce in tratament si heparina , antiinflamatorii fiind necesar ca
tratamentul sa continue cateva zile si dupa retrocedarea simptomelor. Tratamentul acestor afectiuni tb. efectuat in
sectii de terapie intensiva.
In zona furunculului, a limfangitei de insotire, se pot aplica comprese alcoolizate sau cu gheata , cu efect
antiflogistic, acesta fiind singurul tratament local admis.

.......................................................................................................................................
2. Sinuzitele acute bacteriene complicatii
Complicatiile sinuzitelor se pot instala in cazul afectarii sinuzale cu un germen patogen extrem de rezistent la
tratamentul medical, in cazul unor conditii anatomice proprice cronicizarii unei afectiuni acute sau in cazul
ignorarii posibilelor complicatii si a neprezentarii la medic in fazele in care afectiunea poate fi stapanita.
Aceste complicatii sunt :
orbitare : edemul orbitar faza prodromala; periostita orbitara; abcesul subperiostal; flegmonul orbitar ; toate
aceste complicatii sunt diferite faze ale flegmonului orbitar;
deseori de la aceste afectiuni sinuzale se pot instala complicatii la distanta , mai ales descendente , la
nivelul: faringelui, laringelui ( laringita striduloasa, laringotraheobronsitele cronice) , afectiuni digestive mai
ales la copii ;
propagarea infectiei in endocraniu poate provoca : abcesul extradural, abcesul subdural, abcesul cerebral
( de obicei fiind afectat lobul frontal in cadrul sinuzitelor frontale ) , meningita rinogena, apoi complicatii
venoase precum tromboflebita sinusului cavernos sau a sinusului longitudinal superior;
paraliziile sunt de asemenea posibile complicatii , acestea putand fi ascendente, de la membrele inferioare
spre cele superioare , cauza acestora fiind septicemia ;
complicatiile osoase sunt relativ frecvente , ele afectand mai ales oasele capului pe cale hematogena; de
asemenea se poate intalni si osteomielita maxilarului superior, urmarea unei sinuzite maxilare odontogene.

.......................................................................................................................................
3. Traumatismele nasului si ale sinusurilor paranazale
Sunt deosebit de frecvente datorita situatiei anatomice ale nasului si sinusurilor , acestea producandu-se printrun traumatism frontal sau lateral, la nivelul fetei sau al bazei craniului.
Etiologia acestor traumatisme este foarte variata : accidente rutiere, accidente de munca, caderi, sporturi,
agresiuni, etc.
Pot fi : inchise cand agentul vulnerant nu este penetrant , iar scheletul osos nazal sau sinusal, fracturat sau nu,
ramane acoperit de tesuturile moi si piele, fara a exista comunicarea cu exteriorul
deschise , cand scheletul nazosinusal este lezat existand comunicare anormala cu exteriorul, mecanismul
de producere fiind prin : taiere, zdrobire, intepare, muscatura de animal (cal), etc.

Traumatismele nasului :
1. Plagile piramidei nazale : pot fi contuze, superficiale sau profunde.

Acestea determina o hemoragie imediata abundenta. Tesuturile vecine sunt contuze sau de culoare violacee.
Rinoscopia anterioara arata daca fosele nazale sunt interesate sau nu. Tratamentul este chirurgical in cazul plagilor
mari toaleta plagii si sutura.
2. Hematomul septal : apare in urma unui traumatism nazal cu fractura septului, in care se
produce acumularea de sange intre septul cartilaginos fracturat si pericondrul suprajacent. Clinic se manifesta prin
durere, senzatie de presiune la nivelul nasului, cefalee, obstructie nazala bilaterala , anosmie, rinolalie inchisa.
Examenul obiectiv evidentiaza o bombare bilaterala a septului , in bisac, cu obstructia foselor nazale.
Tratamentul consta in evacuarea hematomului si administrarea de antibiotice pt. prevenirea suprainfectiei
bacteriene, complicatie ce ar duce la transformarea hematomului septal in abces septal. Aceasta complicatie
impune administrarea de antibiotice si evacuarea abcesului prin incizia mucoasei mazale de ambele fete ale
septului. Aceste cai de drenaj ale abcesului tb. sa fie in planuri diferite , decalate, pt. a preveni aparitia perforatiei
septale. Abcesul septal se poate complica cu condrita, vindecarea acesteia ducand la deformarea piramidei nazale
sau, in cazuri de agresivitate crescuta a germenilor patogeni , poate duce la instalarea unei tromboze de sinus
cavernos.
3. Fracturile piramidei nazale : fracturile nasului sunt relativ frecvente; ele pot interesa oasele
proprii nazale sau septul. Pot fi simple, fara deplasare sau cu deplasare sau se pot insoti de fracturi ale organelor
vecine nasului. Simptomatologia este variabila :
durere locala; epistaxis uni- sau bilateral; tumefactia piramidei nazale
obstructie nazala datorita cheagurilor de sange din fosele nazale, hematomului septal, deformarii
piramidei nazale sau infundarii acesteia ;
rinoree cerebrospinala (rinolicvoree) , scurgere de LCR prin fosele nazale, simptom intalnit in fracturile
etajului anterior al bazei craniului;
stare de soc, eventuale semne de suferinta neurologica (comotie sau contuzie cerebrala);
echimoze palpebrale si conjunctivale ;
deformarea piramidei nazale ( infundarea sau laterodevierea ei);
emfizem subcutanat evidentiat prin palparea piramidei nazale ;
crepitatii osoase la nivelul etajului osos al nasului; mobilitatea anormala a piramidei nazale.
Diagnosticul clinic este completata cu unul radiologic ( radiologii ale oaselor proprii nazale).
Tratamentul consta in toaleta, sutura eventualelor leziuni tegumentare asociate, repozitionarea nasului si
contentia fragmentelor oasoase repozitionate.
Dupa prevenirea sau tratarea eventualelor semne de suferinta neurologica acuta, se poate practica, in cazul
fracturilor piramidei nazale cu deplasare , redresarea digitala si instrumentala a acesteia. Interventia, daca se
executa in primele 1-3 ore de la accident , ete mai putin dureroasa. Anestezia locala este suficienta in
traumatismele usoare, cele complexe necesitand anestezie generala. Redresarea se efectueaza prin impingerea
nasului dinspre partea deviata spre partea opusa, aprox 1-2 cm peste linia mediana, dupa care se asigura mentinerea
nasului pozitionat corect printr-o contentie interna cu mese imbibate cu antibiotic, pt. a nu adera de mucoasa
pituitara si a preveni suprainfectia . Acestea se mentin 5 zile, antibioterapia de protectie fiind o masura necesara. In
final se realizeaza si o contentie externa a piramidei nazale , cu benzi adezive (leucoplast) , atele metalice.
Traumatismele sinusale
Necesita eschilectomie, redresarea si contentia oaselor fracturate . Pe cale generala se administreaza antibiotice
cu spectru larg 5-7 zile.

......................................................................................................................................
4. Corpii straini nazali-sinusali
. Ei sunt de natura exogeni si endogeni .
Corpii straini exogeni patrund accidental in fosa nazala si sunt intalniti aproape in exclusivitate la copii mici.
Sunt foarte variati imaginatia pacientului fiind hotaratoare : de la jucarii de plastic, nasturi, bile, margele , pana la
boabe de fasole, porumb.
Cei endogeni sunt mai rar, se intalnesc mai ales la adulti, de obicei au o structura calcaroasa. Se numesc rinoliti si
apar mai ales la persoanele ce lucreaza in mediu cu pulberi ( ciment, var).
Simptomatologia corpilor straini intranazali se caracterizeaza prin obstructie nazala unilaterala asociata cu
rinoree purulenta, fetida ( la corpii straini vechi ; aceasta ii alerteaza pe parinti si aduc copii la control ORL de
specialitate) si, uneori, epistaxis ( corpi straini ascutitit).
Diagnosticul este sustinut de simptomatologia descrisa si de examenul rinoscopic, care dupa aspirarea secretiilor
purulente si o eventuala vasoconstrictie locala, evidentiaza corpul strain.
Tratamentul consta in extragerea corpului strain cu ajutorul penselor sau a instrumentelor agatatoare , tip
croseta, carlige cu vf. bont , stilete indoite la varf. Corpii straini se extrag printr-o buna imobilizare a micului
pacient sau sub narcoza.
Este bine ca inante de extragere sa se descongestioneze fosa nazala prin atingerea mucoasei cu o solutie
efedrina 1% sau 5% sau preparate comerciale (Rinofug, Picnaz), Olynth (Xilometazolina).

Extragerea cu stiletul indoit sau cu craligul bont consta din introducerea instrumentului pe langa corpul
strain sau pe deasupra lui, depasindu-l. Apoi se basculeaza instrumentul astfel incat capatul curbat al acestuia sa
cuprinda, in concavitatea lui, corpul strain si se trage usor in afara, sub controlul vederii si cu grija de a nu leza
mucoasa nazala. Rareori este necesar sa se recurga la pense speciale cu cioc dintat. In toate cazurile se va evita
impingerea corpului strain catre cavum pt. a nu-l transforma in corp strain al cailor aeriene inferioare ( laringe,
trahee, bronhii).

......................................................................................................................................
5. Amigdalita acuta eritemato-pultacee
Este o infectie bacteriana a tesutului limfatic al amigdalei palatine. Bacterii saprofite se gasesc in mod
constant la nivelul cavitatii bucale si a faringelui. Aceste organisme saprofite pot deveni patogene in anumite
conditii favorizante. Infectia virala poate pregati terenul pt. o infectie bacteriana secundara.
Agentul biologic incriminat este streptococul -hemolitic de grup A , dar pot fi implicati si stafilococi ,
pneumococi, Haemophilus influenzae ( mai ales la copii).
Simptomatologia este exprimata : febra este constanta, odinofagia cu otalgia reflexa si disfagia sunt foarte
pronuntate, apoi sialoreea. La examenul local , pe suprafata amigdalelor palatine congestionate si intens tumefiate
se evidentiaza depozite galbui. Adenopatia subangulomandibulara este prezent constant, este dureroasa spontan
si la palpare.
Examenele de laborator includ exudatul faringian cu examenul bacteriologic pt. depistarea agentului patogen si
excluderea difteriei, examenul de urina pt. depistarea precoce a glomerulonefritei si tbl. sanguin pt. excluderea
leucemiei sau a mononucleozei. Se constata leucocitoza sanguina cu neutrofilie, VSH accelerat.
Evolutia este de 7-10 zile. Pe langa complicatiile comune tuturor amigdalitelor (laringo-traheo-bronsite) , angina
streptococica se poate complica cu glomerulonefrita acuta post-streptococica si reumatism articular acut. Din
aceste motive examenul de urina si titrul ASLO vor fi determinate si in perioada de convalescenta a acestor
pacienti.
Diagnosticul pozitiv se poate face pe baza tbl. clinic caracteristic si pe baza ex. bacteriologic. Diagnosticul
diferential se face cu toate formele de angina , in special angina din mononucleoza infectioasa, din difterie si
angina din leucemie.
Tratamentul, pe langa cel de ordin general si cel simptomatic , include in mod obligatoriu administrarea de
antibiotice. Repausul la pat este obligatoriu, se recomanda internarea pacientului intr-un servicu de specialitate
(boli infectioase) , lichide abundente pt. evitarea deshidratarii; evitarea iritatiilor (condimente, fumat, alcool) si
analgezicelor (ca aspirina, paracetamol). Tratamentul local consta in gargarisme cu solutii dezinfectante si
pulverizatii cu spray-uri (Hexoral), pastile antiseptice (Tantum verde, Fenospt). Tratamentul antibiotic este
initiat inaintea rezultatului antibiogramei si este indicat pt. profilaxia complicatiilor locale (flegmoane, abcese) si a
celor generale. Penicilina este antibioticul de electie in tratamentul anginei eritemato-pultacee, adm. pe cale
parenterala (penicilina G adm i.m. in doza de 50000UI/kg corp/zi la copii si in jur de 1,2-2,4 milUI la tineri si
adulti , fractionat la 8-12 ore). Tratamentul precoce reduce febra, odinofagia si negativeaza culturile bacteriene in
decurs de 24 ore , reducand totodata si contagiozitatea. Durata tratamentului este de 10 zile, apoi se recomanda
adm. i.m. a unui flacon de 1,2 mil UI de penicilina retard (Moldamin). La persoanele alergice la penicilina se
recomanda tratamentul cu macrolide (Eritromicina, Claritromicina)

.......................................................................................................................................
6. Complicatiile amigdalitelor acute si cronice

poate da un flegmon periamigdalian antero-superior :

complicaie local infecia depind capsula amigdalian unde se acumuleaz puroi
b. prezint febra ridicata 38-39C, sialoree , halena fetida, tinitus ( deschide gura cu mare dificultate );
durerea iradiaz n ureche (otalgie); stare generala alterata;
ex local : trismus ( contractura maseterului), mpingerea amigdalei faringiene n jos ; adenita
subangulomandibulara dureroasa la palpare;
tratament : penicilin , gentamicin, incizia i drenajul puroiului ;
se indic amigdalotomie la 3 sptmni dup incizie ;
flegmon periamigdalian posterior(retrofaringian):
se dezvolta la sugari si la copii sub 3 ani ; aceasta suferinta este o complicatie a unei adenoidite acute si
reprezinta supuratia unui grup de ganglioni limfatici situati in spatiul retrofaringian superior, ganglioni in
care dreneaza limfa rinofaringelui si care se atrofiaza dupa varsta de 3 ani ;
tabloul clinic include : stare generala alterata, disfagie si obstructie nazala , uneori dispnee ; obiectiv se
remarca bombarea uni- sau bilaterala a peretelui posterior al faringelui precum si, uneori , adenopatie
laterocerivicala;
evolutia este spre evacuare spontana , puroiul care se scurge in faringe putand fi aspirat in caile
respiratorii inferioare determinand bronho-pneumonie severa; pacientul este trimis de urgenta intr-un
serviciu ORL unde se practica incizia si drenajul colectiei .

adenoflegmonul latero-cervical : dezvoltarea unui abces la nivelul ganglionilor limfatici din lantul jugulocarotidian , colectia fiind situata intre pachetul vasculo-nervos cervical si m. sternocleidomastoidian; tratament:
drenaj chirurgical pe cale externa si antibioterapie;
celulo-flegmonul laterocervical : este supuratia tesutului din loja vaculara cervicala , colectia fiind situata intre
pachetul vaculo-nervos si peretele faringelui; tratament : drenajul colectiei se face pe cale faringiana si se adm.
antibiotice de spectru larg pe cale parenterala .
septicemia : produsa de angine este rara inatlnita ; bacteriile patrund in torentul sanguin din amigdala ; clinic
frison, febra septica, puls filiform, mucoase deshidratate si uscate, hepato-splenomegalie; tratamentul se face
cu antibiotice parenteral cf antibiogramei.

.......................................................................................................................................
7. Adenoidita acuta
Reprezinta inflamatia amigdalei faringiene Luschka; afectiunea este intalnita frecvent la copii.
Etiologia este microbiana , reprezentata de flora locala (streptococi, pneumococi, Haemophilus influenzae) care
isi exarcerbeaza virulenta in urma unei viroze respiratorii.
Tbl. clinic : febra pana la 40C, insotita uneori de convulsii, polipnee, refuzul alimentatiei (datorate obstructiei
nazale), tulb. digestive datorita piofagiei. Ex. obiectiv: secretii muco-purulente in fosele nazale, iar la
bucofaringoscopie se evidentiaza secretiile care se scurg pe peretele posterior faringian.
Complicatiile sunt reprezentate de otite medi acute, laringita acuta striduloasa si adenoflegmonul
retrofaringian. Rinoscopia posterioara evidentiaza tumefierea si congestia amigdalei faringiene , acoperita de
depozite pultacee. Dg. pozitiv se bazeaza pe sdr. febril asociat obstructiei nazale aparute brusc la un copil si pe
secretiile muco-purulente de pe peretele posterior orofaringian.
Tratamentul cuprinde pe langa masurile de ordin general ( regim alimentar bogat in lichide, repaus),
antitermice (paracetamol), vitamine, antibiotice cu spectru larg ( amoxicilina sau asociatia amoxicilina- acid
clavulanic in prezenta tulpinelor secretoare de beta-lactamaza) , dezinfectante nazale (colargol), vasoconstrictoare
nazale (efedrina 0,5-1%, oximetazolina, xilometazolina). Vasoconstrictoarele sunt contraindicate la copii sub 3 ani.

........................................................................................................................................
8. Traumatismele faringelui
Pot fi mecanice , termice, chimice si biologice.
Traumatismele mecanice sunt produse de corpuri ascutite ( cioburi de sticla, lame de cutit, creioane) si pot
provoca pe langa leziuni faringiene si leziuni ale dintilor , mandibulei, coloanei cervicale. Exista riscul unor
complicatii septice - celuloflegmonul perifaringian. Tratam. consta intr-un regim alimentar usor(lichide/solide).
Traumatismele chimice apar prin ingestia accidentala sau voluntara a substantelor caustice sau acide. Arsurile
chimice prin ingestia de substante caustice se trataeaza prin ingerarea de apa sau, mai bine, de lapte. Substantele
acide se neutralizeaza prin bicarbonat de sodiu sau saruri de magneziu, iar causticile alcaline prin otet diluat 2%
sau suc de lamaie, administrandu-se per oral in primele 2 ore de la accident. Uneori este necesara tratarea socului
traumatic. Tratamentul local al leziunilor faringiene cuprinde : sugerea de bucati de gheata, clatirea gurii si
gargarisme cu ape de gura caldute , aplicarea de spray-uri anestezice ( xilocaina, stomacaina) , medicatie
analgezica, alimentatie lichida rece. In cazurile mai severe , cu leziuni de esofagita asociate, se administreaza
antibiotice, corticosteroizi si alimentatie parenterala.
Arsurile termice prin lichide sau alimente fierbinti , intalnite mai ales la copii , nu necesita tratament special, in
afara medicatiei simptomatice.
Plagile gatului penetrante in gura si faringe ( prin proiectile, injunghiere sau accidente de circulatie) tb. explorate
imediat din afara inauntru , urmarind traiectul leziunilor tesuturilor moi si osoase ( mandibula, maxilare, hioid,
dinti si colona vertebrala cervicala). Structurile lezate tb. debridate, repozitionate , fixate si suturate in straturi
anatomice. Antibioterapia de protectie este obligatorie.
Plagile penetrante ale palatului si peretelui posterior faringian : se produc la copii prin caderea pe obiecte
ascutite tinute in gura. Sutura este sau nu necesara in raport cu dimensiunile plagii.
Muscaturile de insecte sunt provocate , de obicei, de albine, viespi ( ascunse in fructe, must). Se produce un
edem masiv al faringelui care poate det. disfagie si dispnee cu evolutie letala. Tratam. este de urgenta si consta in
doze mari de corticoizi , calciu adm. i.v. ; sugerea de bucati de gheata sau aplicarea pe gat a unei pungi de gheata.
La nevoie, se face traheostomie.

........................................................................................................................................

9. Corpii straini faringieni

Corpii straini sunt mai rar intalniti la nivelul orofaringelui decat la nivelul esofagian.

Daca corpii straini sunt situati in rinofaringe , se vor extrage fie pe cale nazala , fie pe cale orala, retrovelica,
dupa o prealabila anestezie locala. Se va evita narcoza pt. ca exista pericolul de aspiratie a corpului strain in caile
aeriene inferioare. Extragerea se va face digital sau cu o pensa adecvata , dupa caz, sub control endoscopic.
Corpii starini ai orofaringelui sunt , de obicei, ascutiti ( oase de peste, aschii osoase, ace) si sunt infipti in
mucoasa sau in tesutul amigdalian In cazuri de exceptie , anumiti corpi straini ascutiti pot strabate peretele
faringelui , determinand flegmoane retro- si laterofaringiene. Corpii de mari dimensiuni, precum oase plate,
monede, fragmente de proteze dentare , jucarii se fixeaza la nivelul sinusului piriform. Exista si corpi straini
localizati in cavum , unde ajung prin proiectarea lor , in timpul alim. , prin tuse, ras, stranut sau voma. La oprirea
corpilor straini in faringe mai contribuie mancatul in graba , masticatia insufic., edentatia si prostul obicei al unor
profesionisti de a tine in gura materialele cu care lucreaza (tapitari, tamplari, croitori, cizmari). Nu trebuie omisi
corpii straini proveniti din afara : proiectile fixate in peretii faringelui in cursul tentativelor de suicid, omucidere ,
in caz de razboi.
Acuzele bolnavului difera dupa localizarea corpului strain : in rinofaringe obstructie nazala, rinoree
posterioara, tuse iritativa, durere retronazala; in orofaringe senzatie de intepatura in gat, disfagie, sialoree,
odinofagie; in hipofaringe disfagie, dispnee prin compresiunea laringelui -, hipersalivatie si jena dureroasa
in punct fix subangulomandibular.
Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si este confirmat prin examenul local.
Complicatiile, de intarzierea dg. si a tratamentului sunt reprezentate de perforatii ale mucoasei care pot produce
abcese si mediastinita.
Extragerea corpilor straini de mici dimensiuni din orofaringe se face cu pensa Luc sau Hartman , sub controlul
vederii, cu /fara anestezie locala ( xilina), dupa caz.
Corpii straini ai hipofaringelui comporta masuri terapeutice mai pretentioase. Unii pot fi extrasi cu ajutorul
penselor laringiene ( curbe) prin laringoscopie indirecta. Altii necesita practicarea laringoscopiei directe, dupa
anestezie prealabila (locala sau generala). In unele cazuri extreme de corpi straini puternic inclavati ( proteze
dentare) este necesara faringotomia externa.
Incercarea de a disloca corpul strain prin inghitirea de alimente ( paine) nu-si gasesc justificarea , pt. ca intarzie
interventia curativa si favorizeaza aparitia complicatiilor.

.........................................................................................................................................
10. Laringitele acute edematoase
Acest grup de laringite pot fi cauzate de agentii microbieni, de alergie, dupa radioterapie. Aceste leziuni sunt mai
frecvente si mai accentuate la nivelul etajului supraglotic , la nivelul coroanei laringiene, formata din epiglota,
aritenoizi si repliuri ariteno-epiglotice. Agentul patogen determina congestie si edem local , o reducere progresiva a
lumenului laringian cu dispnee asociata , dureri locale , otalgie reflexa, tuse iritativa, disfonie, febra.
Formele clinice mai frecvente sunt :
epiglota acuta :
prezinta o simptomatologie dominata de febra 39-40C, disfagie sau senzatie de corp strain hipofaringian ,
odinofagie, otalgie reflexa, disfonie moderata, dispnee progresiva; pacientul prezinta adenopatie
laterocervicala;
examenul obiectiv evidentiaza congestia si edemul accentuat al epiglotei cu tendinta la extindere spre
repliurile ariteno-epiglotice si reducerea progresiva a lumenului laringian ;
tratamentul consta in antibioterapie asociata cu corticoterapie ( HHC 100mg i.v. pana la 1000mg/24 ore),
tratament antialergic; se poate efectua si deschidere chirurgicala a colectiei purulente de la nivelul epiglotei
cu drenarea ei.
pericondrita si condrita laringiana :
sunt determinate de inflamatia acuta a pericondrului si a cartilajelor laringiene aparute postoperator ,
posttraumatic, dupa radioterapie , dupa intubatii prelungite sau dupa manevre endoscopice incorecte;
simptomatologia este dominata de durere la nivelul zonei afectate , accentuata la palpare sau inghitire ,
subfebrilitati sau febra, dispnee;
examenul obiectiv evidentiaza tumefierea accentuata si congestia mucoasei;
tratamentul se face prin indepartarea cauzei , medicatie antiinflamatorie, antiedemtoasa , antibiotice ,
chiuretajul si drenajul leziunilor, eventual traheostomie ( dispnee accentuata).
laringita acuta edematoasa subglotica a copilului :
este caracteristica copilului mic ( 5-6 ani); este de natura virala cu o evolutie rapid nefavorabila in lipsa
tratamentului adecvat; existenta la nivelul spatiului subglotic a unui tesut lax abundent cu tendinta de
edematiere , determina evolutia rapida a dispneei in aceasta laringita; suprainfectia microbiana este
posibila determinand o accentuare a simptomatologiei;
factorii favorizanti : adenoidita acuta, spasmofilia, frigul, umezeala, conditiile necoresp. de locuit;
simptomatologie : initial este cea a unei viroze respiratorii (febra, tuse, alterarea progresiva a starii
generale, dispnee rapid progresiva , agitatie) ;

 ex. obiectiv : prezenta edemului regiunii subglotice cu o reducere a lumenului laringian; laringoscopia
directa nu se recomanda deoarece poate sa contribuie la accentuarea simptomatologiei locale;
tratamentul : se efectueaza in conditii de spitalizare , intr-un salon cu atmosfera calda si cu
oxigenoterapie, aerosoli cu ser + hidrocortizon + solutii mucolitice ; tratamentul esential se face cu HHC ,
in doze de 10mg/kgc/zi + antibioterapie cu spectru larg. Insuficienta acestui tratament si evolutia
progresiva a dispneei impune efectuarea intubatiei orotraheale , iar dificultatile de detubare dupa 48 ore si
evolutia nefavorabila impune efectuarea traheostomiei.

.........................................................................................................................................
11. Traumatismele laringelui
Traumatismele deschise ( plagile laringelui): se pot produce accidental ( la locul de munca , sport, accidente de
circulatie) sau prin agresiune ; plagile cervico-laringiene pot fi plagi taiate, intepate, contuze sau impuscate. Aceste
plagi pot fi neperforante cand nu este lezata mucosa laringiana sau perforante , cand se asociaza cu fracturi, leziuni
grave musculare si subcutanate. Accidentatul este de obicei in stare de soc traumatic si hemoragic ( paloare, cadere
tensionala, dispnee ). In traumatismele usoare ( o intepatura la nivelul laringelui) : hemoptizie laringiana de
moment, raguseala discreta cateva zile, apoi tulburarile functionale dispar. In cazurile grave : hemoragie
abundenta, b. scuipa sange ( amestecat cu aer musteste in plaga in timpul respiratiei).
Tratamentul este imediat si consta in :
combaterea hemoragiei prin pensarea si ligaturarea vaselor sectionate;
combaterea asfixiei prin intubarea cailor aeriene prin plaga deschisa;
traheotomia tb. executata cat de curand , daca exista conditiile necesare ;
extragerea corpilor straini si excizarea tesuturilor devitalizate;
refacerea prin sutura a structurilor anatomice sectionate;
admiinstrarea medicatiei antibiotice profilactice;
introducerea unei sonde de alimentatie nazo-esofagiene.
Daca accidentatul se prezinta mai tarziu , cu focare de pericondrita si fenomene stenozante , se va practica
laringofisura si se va proceda dupa caz la eliminarea focarelor de stenoza, la repunerea fragmentelor de cartilaj
fracturate , la excizii si la grefarea cavitatii laring ene, dupa care se va aplica in lumenul laringian un tutore de
silicon pt. contentia grefei si evitarea restenozarii.
Traumatismele inchise : se produc prin actiune directa ( lovitura cu palma, pumnul , lovitura cervicala de volanul
masinii sau ghidonul bicicletei, accidente de masina ) sau prin actiune indirecta ( loviturile craniale ce determina
lezarea laringelui prin compresiunea realizata intre mandibula , coloana vertebrala si stern).
Forme clinice : contuzia laringiana ( dispnee, dsifonie totala, disfagie, edem laringian important); luxatie
laringiana ( durere vie, disfagie accentuata, la palpare se percepe deasupra cricoidului o proeminenta); fracturile
laringiene (emfizem cervical, dispnee, laringoscopia evidentiaza interesarea mucoasei / musculaturii laringiene).
Tratament : se trateaza prin supravegherea stricta a bolnavului , cu administrarea de antibiotice , corticoterapie si
oxigenoterapie. Daca in decurs de 48-72 de ore cu acest tratament conservator, obstructia respiratorie nu poate fi
inlaturata , se va practica traheotomia subistmica. Dupa traheotomie , se va deschide laringele explorator
(laringofisura) in vederea tratarii luxatiilor si fracturilor laringiene , cu repunerea si sutura fragmentelor deplasate.
In fracturile supraglotice, daca fragm. fracturate nu pot fi refacute , se va executa o laringectomie supraglotica,
procedeu care evita stenozarea si care nu produce tulburari de deglutitie . In fracturile laterale , aripa tiroidiana
fracturata este dificil de reasezat si fixat, cu atat mai mult cu cat este interesata , adesea, si coarda vocala si nervul
recurent. Daca aritenoidul este puternic deplasat el va tb. extirpat. Cand reasezarea fragmentelor deplasate nu este
posibila , se va executa o interventie tip hemilaringectomie atipica, cu inlaturarea corzii vocale si a cartilajului
deplasat. In caz de disjunctie cricotraheala, se va sutura cat de curand posibil traheea de cartilajul cricoid pt.
evitarea stenozei ulterioare. In fracturile combinate sau cominutive , explorarea chirurgicala a laringelui si traheei
este obligatorie. In caz de fragmente multiple , fara legatura intre ele, reconstructia primara este imposibila. Daca,
insa, exista destule fragmente viabile este bine ca ele sa fie pastrate si repuse in pozitia corecta , pe cat posibil ,
peste un tutore intralaringian care se intinde de la traheostoma pana la nivelul glotei si care se mentine cel putin 6
sapt. In caz de tendinta la stenozare se executa reconstructia structurilor lezate si grefarea cu piele a cavitatii.
Arsurile laringelui : pot fi arsuri termice sau chimice produse in urma ingerarii sau inhalarii de lichide sau vapori
fierbinti sau toxici. Ingestia de substante caustice ( soda caustica, acizi si baze) determina leziuni corozive , edem
puternic al coroanei laringiene, dsipnee importanta;
Se trateaza conservator prin :
repaus la pat, repaus vocal si medicatie sedativa;
corticoterapie i.v. sau i.m. asociata cu antibiotice in vederea combaterii edemului si a infectiei secundare;
medicatie analgezica; aplicarea de gheata prelaringian; folosirea cuburilor de gheata (supt);
traheotomie in caz de obstructie respiratorie marcata.
Nu sunt necesare tratamente locale decat in caz de organizare a unei stenoze.

Traumatismul vocal acut : se trateaza prin repaus vocal si inhalatii. Daca se formeaza un polip pe coarda vocala
se va extirpa prin micolaringoscopie.
Traumatismele endolaringiene prin intubatie( ulceratii de decubit, granuloame, edeme subglotice): se trateaza
prin : repaus vocal; excizia endoscopica a granuloamelor; traheotomie in caz de dispnee accentuata.

.......................................................................................................................................
12. Corpii straini laringieni
Prezinta o mare varietate de forme. Sunt mai frecvent intalniti la copilul mic nesupravegheat, prin introducerea lor
in cavitatea bucala de unde sunt aspirati accidental. Dupa aceasta varsta corpii straini laringieni constau in oase de
peste, oase de pasare, seminte , mai rara ace sau cuie. Acesti corpi straini se pot fixa la nivelul coroanei laringien,
in vestibulul laringian, la nivelul spatiului glotic sau subglotic.
Simptomatologia este determinata de localizarea corpului strain si de marimea lui : dispnee brusca, uneori asfixie
mecanica, spasm glotic, tuse, disfonie.
Dg. pozitiv se stabileste pe ex. clinic obiectiv si a examenului endoscopic.
Conduita terapeutica este diferentiata in raport cu intensitatea tulburarilor, cu natura si cu sediul corpului strain in
laringe. In caz de dispnee puternica obstructiva si asfixie se va practica traheotomia de urgenta.
Extragerea propriu-zisa se realizeaza prin laringoscopie indirecta sau directa, dupa caz. La copii se va recurge in
exclusivitate la directoscopie. Pensele pt. extragere se vor alege in raport cu structura si forma corpului strain.
Rareori este necesara extragerea prin laringofisura (tirotomie) , in caz de corpi straini puternic inclavati.
In caz de urgenta ( la locul accidentului) si cand nu dispunem de conditii medico-sanitare adecvate, se poate
recurge la manevra lui Hemlich ( are scop ridicarea m. diafragmei printr-o compresiune epigastrica) care consta din
cuprinderea pacientului in brate din spate , cu mainile stranse sub apendicele xifoid si strangerea brusca a toracelui.
In acest fel, corpul strain poate fi expulzat din laringe odata cu jetul de aer produs prin comprimarea toracelui.
O alta metoda salvatoare, in special aplicata la copiii mici, este rasturnarea micului pacient cu capul in jos si
picioarele in sus si scuturarea lui. In acest mod, corpul strain se poate desprinde din laringe in virtutea
gravitatiei( manevra reuseste daca corpul strain se afla in glota). Daca a depasit glota si este situat in trahee sau in
bronhiile principale , manevra devine riscanta prin mobilizarea corpului strain si inclavarea lui in glota , favorizand
obstructia respiratorie completa. Rar se intampla ca un corp strain laringian sa fie expulzat spontan prin tuse.
Mai frecvent se produce mobilizarea si aspirarea lui in arborele traheo-bronsic ( ce pun viaa pacientului n pericol).

.........................................................................................................................................
13. Dispneea laringeana
Este definita ca o reducere a debitului inspirator sau expirator si este conditionata de diferite leziuni laringiene.
Dispneea laringiana prezinta cateva caracteristici ce permit diagnosticarea ei cu usurinta.
Cauzele dispneei de tip laringian sunt multiple:
inflamatii acute ce intereseaza zona laringiana, insotite de edem ;
laringite cronice specifice cu caracter deformant si stenozant ;
reducerea calibrului laringian posttraumatic imediat sau tardiv( prin stenoze);
arsurile fizice sau chimice ale laringelui insotite de edem si stenoze;
edemul Quincke (alergic) sau postendoscopic;
tumorile benigne (polipi, papiloame) sau maligne;
corpii straini laringieni ;
paraliziile recurentiale bilaterale cu corzile fixate in adductie.
Semnele clinice se pot instala acut sau cronic. Semnele majore (prezente la toate cazurile) sunt bradipneea
inspiratorie, coborarea laringelui in inspiratie, tiraj suprasternal si supraclavicular. Semnele minore tirajul
intercostal si subcostal , disfonie si tuse iritativa, cornajul sau stridorul ( zgomotul produs prin inspiratie prin
trecerea aerului prin zona stenozanta), staza venoasa cervico-faciala.
Tratamentul este de urgenta si are urmatoarele obiective :
indepartarea cauzelor obstructive si oxigenoterapie ;
intubatia orotraheala , care asigura oxigenarea timp de cateva ore pana la 48 ore , dupa care este nevoie de
traheostomie.

.......................................................................................................................................
14. Corpii straini traheobronsici
Se intalnesc mai des la varsta copilariei ( peste 70% din cazuri la copii intre 1-3 ani).
Orice corp care are dimensiuni inferioare orificiului glotic poate fi aspirat . Ei pot fi : organici ( boabe de fasole
sau porumb, miez de nuca, arahida, samanta de floarea soarelui, sau de dovleac, fragmente de os , resturi
alimentare) sau anorganici ( cuie, ace, suruburi, obiecte din mase plastice).
Aspiratia se datoreaza cel mai adesea unei inspiratii bruste, fortate, imperioase in timpul alimnetatiei sau a
jocului cu obiectele respective aflate in cavitatea bucala ; acest accident se poate instala si in timpul jocului,
rasului, tusei , a stranutului. In functie de volumul lor, corpii straini se opresc in 16-18% din cazuri in trahee si in

70-74% in bronhii ( predominant in arborele bronsic drept). Clinic : acces de sufocare, aparut in plina sanatate, cu
tiraj si chinte de tuse, dispnee intensa, timp de cateva minute apoi b. se linisteste
Extragerea lor se face in timpul explorarii endoscopice traheobronsice.
Bronhoscopia tb. executata cat mai rapid posibil, in special in cazul corpilor straini vegetali care determina
intensa reactie inflamatorie a mucoasei traheale si bronsice, declansatoare de complicatii pulmonare.
La copiii sub 5 ani, daca nu exista instrumentar si aparatura adecvata, este de preferat sa se practice o
traheotomie prin care poate fi expulzat corpul strain neinclavat intr-un acces de tuse sau prin care se poate
efectua brohoscopia inferioara si terapeutica ( asigura extragerea corpului strain).
Inante de extragere , se vor aspira secretiile traheobronsice si se va realiza retractia mucoasei inflamate prin
atingeri cu solutii vasoconstrictoare. Priza corpului strain se va face cu ajutorul unor pense adecvate , iar
extragerea lui va avea loc prin lumenul tubului endoscopic sau odata cu scoaterea tubului, in raport cu volumul
acestuia.
In cazuri cu totul speciale ( corpi straini radiopaci patrunsi in bronhii segmentare) se poate practica
extragerea bronhoscopica sub ecran Roentgen atunci cand extragerea obisnuita nu se poate realiza. Tot ca
exceptie , se mai poate recurge la extragerea cu magnet, in caz de bile metalice care nu pot fi prinse in pensa.
La copii, traheobronhoscopia poate fi urmata in primele 24-48 ore de o reactie edematoasa subglotica
obstructiva, care se combate prin corticosteroizi si, uneori prin traheotomie.

........................................................................................................................................
15. Corpii straini esofagieni
Accident relativ frecvent care se poate intalni la orice varsta. Patrunderea corpilor in esofag este deseori
facilitata de existenat unor circumstante favorizante precum : lipsa de supraveghere a copiilor ; la adulti dentitia
deficitara , proteze dentare, stenoze si tumori esofagiene. Cei mai desi corpi straini esofagieni : bolul alimentar,
oase, monede, fragmente de jucarii. Dupa patrunderea corpului strain apare un edem al mucoasei, care se
ulcereaza, favorizand instalarea spasmului ce contribuie la inclavarea acestuia. Corpii ascutiti sunt mai periculosi ,
putand perfora peretele esofagian.
Manifestari clinice : disfagie, regurgitare, sialoree, durere retrosternala. Ex. radiologic : corpii straini radiopacici
(in special cei de metal0 sunt depistati cu usurinta in incidenta de fata / profil ).
Tratament : ca etapa preliminara se vor adm. pacientilor , i.m. , medicatie antispastica ( No-spa, Papaverina),
deoarece spasmul esofagian ce insoteste corpul strain poate ceda si tranzitul pt. lichide si solide poate fi reluat.
Extragerea corpilor straini se face prin esofagoscopie cu tub rigid si sub anestezie generala cu intubatie orotraheala. Se folosesc pense potrivite si se executa manevre adecvate de punere a corpului strain in pozitie optima
pt. extragere. Tb. avut grija sa nu se lezeze peretele esofagian.
Unii corpi straini fixati, puternic inclavati in esofag , nu pot fi extrasi pe cale naturala fara riscul unor
complicatii mediastinale grave. In asemenea cazuri , extragerea se va face prin esofagotomie externa. Tb.
abandonate diversele metode oarbe ca impingerea corpului strain in stomac cu ajutorul unor bujii sau utilizarea
panerasului de Graefe sau a carligului Kirmisson , deoarece, desi uneori pot fi utile, pot favoriza accidente grave
(perforarea esofagului si instalarea unei mediastinite).

........................................................................................................................................
16. Corpii straini auriculari
Conduita terapeutica difera dupa natura corpului strain si dupa profunzimea la care el se afla la nivelul
conductului auditv extern .
a) corpi straini animati sau vii ( insecte) (musculite, urechelnite, tantari) : tb., mai intai, transf. in
corpi straini inerti, fie prin instilarea in conduct al unei substnte uleioase (oleu de vaselina, ulei comestibil sau
glicerina), fie prin aplicarea in fata meatului auditiv extern al unei comprese imbibate in eter sau alcool pt.
omorarea insectei ; apoi se practica spalatura auriculara.
Corpii straini vii prin miscarile lor pot provoca ameteli violente, jena dureroasa, durere intensa.
b) corpi straini de natura vegetala ( bob de porumb, bob de fasole, seminte ): prin stationarea in
conduct se umfla si adera de peretii conductului ( produc tulburari de auz, ameteli, vajieturi); se recomanda bai
auriculare cu alcool absolut pt. deshidratare, de 2-3 ori/zi , timp de 24-48 ore , dupa care se va practica spalatura
auriculara.
c) corpi straini minerali sau de alta natura ( celuloid, material plastic ): se extrag prin spalatura
auriculara; in cazuri exceptionale se va recurge la extragere instrumentala cu pense speciale adecvate sau cu un
carlig bont , dar numai de catre un otolog eperimentat ; se va evita lezarea peretilor conductului sau a timpanului si
impingerea corpului in profunzime .
d) dopul de cerumen :
scaderea auzului instalata brusc (dupa o baie sau spalat pe cap), senzatie de plenitudine in ureche, se aude
vocea proprie in urechea infundata (autofonie), zgomote dezagreabile si usoara jena dureroasa;
daca este vechi si uscat , se va ramoli prin instilarea in conduct , de 3-4 ori pe zi, timp de 1-2 zile , a
amestecului Rp : Carbonat de sodiu 1g, Glicerina, Apa distilata 10g sau se fac bai auriculare cu apa

oxigenata 3% in acelasi ritm si pe aceeasi perioada de timp; in lipsa acetora se poate instila untdelemn
caldut ; apoi, se extrage dopul de cerumen prin spalatura auriculara.
e) dopul epidermic se extrage in general, mai greu decat dopul de cerumen, din cauza aderentei
mai mari de peretii conductului; de aceea inainte de spalatura se recomanda inmuierea lui cu substante
keratolitice de tipul Rp : Acid salicilic 1g, Oleu de vaselina 50g ( sub forma de instilatii) sau Rp : Acid salicilic
2g, Alcool 60o- 100g ( sub forma de bai auriculare), apoi se practica spalatura auriculara,care, uneori, tb. repetata
de mai multe ori, sau tb. sa se recurga la extragerea instrumentala cu chiurete si pense adecvate.
Daca se stie sau se suspecteaza ( din anamneza) ca pacientul prezinta o perforatie a membranei timpanice, se
va evita, pe cat posibil, spalatura auriculara.
Dupa indepartarea corpilor straini prin spalatura auriculara, se va usca bine conductul cu tampoane de vata si se
va face control otoscopic ; se recomanda tratament local cu dezinfectante, antiinflamatorii, antialgice si chiar
tratament general daca corpul strain a sta mult in ureche si s-a suprainfectat.
In cazul in care corpul strain este inclavat in portiunea profunda a conductului sau in casa timpanului, extragerea
tb. efectuata pe cale sangeranda chirurgicala, prin incizie retroauriculara si, uneori chiar prin trepanarea
peretelui osos postero-superior al conductului auditiv extern.
La spalatura auriculara se folosesc : seringa Guyon, tvia renal; se ine gura ntredeschis ; jetul de ap cldu
se introduce sacadat orientat pe peretele postero-superior al conductului , dar nu cu presiune f. mare .

.......................................................................................................................................
17. Perforatia posttraumatica de timpan

durere violent ; hipoacuzie ;

intervenie : se sngereaz timpanul i se pune un tutore(din foia transparent de la ou ce se suprim
de 7 zile dac pacientul a venit imediat ) ;
pacientul nu trebuie s sufle nasul, s strnute, s intre ap n urechi ;
tratament cu antibiotice;
La nivelul mastoidei putem avea traumatisme ( accidente, fracturi ) cu paralizie de nerv facial ; se intervine
chirurgical dac nu rspunde la tratament cu vitamine , Prednison i se face decompresia nervului.

......................................................................................................................................
18. Otitele medii si complicatiile lor

includ fazele : de congestie / inflamaie ; de supuraie ( stadiul preperforativ i stadiul postperforativ); de

complicaii existente sau nu ; de rezoluie ;
faza de congestie : timpanul nu mai are repere anatomice i este inflamat n totalitate ;
faza supurativ :
n stadiul preperforativ timpanul bombeaz superior ( epitimpan ) / inferior (mezotimpan ); tratament
cu atb., antiinflamatorii nonsteroizi, antialgice ; dureri cu caracter pulsaltil datorit timpanului destins de puroi ;
n stadiul posperforativ pacientul nu mai are dureri ; tratament atb., antiinflamatorii, antialgice;
pansamentul auricular ce se schimb frecvent pt. c exist mult puroi ;
faza de complicaii :
dup otit medie acut otomastoidit acut cu exteriorizri multe ; paralizie facial; labirint intern ;
meningit otogen ; abces ( extradural, subdural, cerebral, cerebelos ); se intervine de urg. n faza de complic. ;
postoperator : pansare zilnic, atb., antialgie, antiinflamatorii

................................................................................................................................
19. Rinitele vestibulare
Rinitele vestibulare sunt rinite acute care cuprind toate inflamatiile vestibului narinar.
Afectiunea este produsa de germeni banali proveniti fie dintr-o rinoree indelungata, fie ca urmare a unor leziuni
(ex. zgariere cu unghia) datorate unei proaste igiene personale.
La inspectia foselor nazale se constata rani superficiale si fisuri secretante care prelungesc o inflamatie locala
acuta, cruste, furunculoza.
foliculita sau sicozis este infecia stafilococic a foliculilor piloi ; examenul obiectiv releva congestia lobului
nazal , tegumentul de la nivelul vestibulului nazal fiind rosu, infiltrat , cu prezenta de vezicule galbui la baza
firelor de par si formarea d ecruste la nivelul zonei afectate; se trateaza prin dezinfectia vestibulului , folosind
aplicarea de tampoane de vata inmuiate in infuzie de musetel, apa boratata 4% sau rivanol 1% 0 ; apoi , se fac
atingeri de 2 ori pe zi a fiecarei pustule cu rp preparat ( acid salicilic + iod + alcool 70); se mai folosesc
unguent cu tetraciclina 3% sau crema Synalar N ( fluocinolon N ) cu neomicina.
ragadele sunt fisuri sau crpturi n tegumentele narinelor, foarte dureroase pentru c se descoper filetele
nervoase din derm; dupa caderea crustelor, ragadele se ting cu sol de nitrat de Ag 2-5% si , apoi, se aplica
pomezi cicatrizante ( jecozinc, unguent sulfamidat sau cu penicilina ori precipitat galben de mercur.

eczema este o dermatoz pruriginoas cu vezicule i cruste; in fazele exudative acute se trataeaza prin
aplicarea locala de tampoane cu infuzie de musetel, acid boric 2-4%, rivanol 1% 0 , in mod repetat, timp de 2-3
zile ; dupa uscarea eruptiei se aplica paste , unguente si topice locale cu corticoizi , care constituie principalul
tratament (Synalar sau Fluocinolon N, Bioxiteracor spray, Triamcinolon acetonoid); daca eczema este totusi
rebela la tratament , se va recomanda roentgenterapia antiinflamatorie in doze care sa realizez si epilarea
vestibulara; se administreaza si tratament general : calciu, antihistaminice, etc.
Toate aceste rinite vestibulare se manifest prin prurit local, usturimi i durere
furunculul este un abces nazal superficial, determinat de stafilococul auriu, dezvoltat n vestibulul nazal, la
nivelul foliculului pilosebaceu. Sediul lui este endovestibular, iar manifestrile clinice sunt exonarinare i
constau din roea, edem, tumefiere dureroas pe suprafaa extern a aripii nasului i a lobului nazal cu
tergerea anului nazogenian i nazolabial n urma procesului de limfangit sau limfadenit genian. Se poate
complica cu tromboflebita venei faciale (edem inflamator al anului nazogenian) i cu tromboflebita sinusului
cavernos (stare septicemic cu edem palpebral, exoftalmie, chemozis, fixitatea globilor oculari).
Pentu a preveni aceste complicaii trebuie s se evite stoarcerea furunculului i incizia lui n faza de cruditate;
tratament : este necesara antibioterapia ( oxacilina 7-8 zile, cate 2g/zi); local se aplica mese imbibate in
solutie de sulfamida sau alcool 70 sau rivanol 1% 0 in faza de cruditate a furunculului; in faza de colectare sau
abcedare se decapeaza varful pustulos si se va incerca extragerea burbionului cu ajutorul unui bisturiu steril sau
a unei pense si evacuarea restului purulent; in craterul aparut se aplica unguent cu tetracilcina 3% ;
Complicatiile sunt posibile si constau in extinderea spre zonele invecinate leziunilor.

.......................................................................................................................................
20. Dispneea faringiana
Este definita ca o reducere a debitului inspirator sau expirator ( dificultate in respiratie ) si este conditionata de
diferite leziuni faringiene. Cauzele dispneei de tip faringian sunt multiple:
inflamatii acute (amigdalita acuta eritemato-pultacee, pseudomembranoasa ; adenoidita acuta ) ce
intereseaza zona faringiana, insotite de edem si hiperemie locala (inrosire) ;
forme cronice nespecifice (amigdalita cronica; faringita cronica catarala / hipertrofica) ;
reducerea calibrului faringian posttraumatic imediat sau tardiv( prin stenoze);
arsurile fizice sau chimice ale faringelui insotite de edem si stenoze;
muscaturi de insecte ( albine) edem masiv al faringelui => dispnee cu evolutie letala ; este urgenta
tumorile benigne (polipi, papiloame) sau maligne;
prezenta de secretii, sange si corpii straini faringieni ;
deplasarea posterioara a limbii la pacientii in stare de inconstienta (coma);
abcesul bazei limbii ; gusi linguale;
Pentru identificarea prezentei unei infectii bacteriene, fungice sau virale la nivelul regiunii faringiene (gatului)este
necesar efectuarea unui exudat faringian ( dimineata , inainte de spalarea pe dinti si mic dejun).
Amigdala faringiana hipertrofiata poate fi uneori vazuta la rinoscopia anterioara / posterioara sau examen
endoscopic al rinofaringelui la copilul mare si cooperant.
Eliberarea hipofaringelui de limba ptozata se face prin tractiunea acesteia cu pensa sau luxand mandibula inainte
prin impingerea pe gonion. Secretiile si sangele vor fi aspirate , iar corpii straini extrasi

.......................................................................................................................................
21. Pericondritele pavilionului auricular

inflamarea pavilionului , apare n urma infeciei produse de germeni Gram(+) sau (-) ; cel mai frecvent e
Pseudomonas Aeruginosa ( piocianic) congestie, roea, cldur local, tumefacie;
infecia cuprinde o parte din pavilion sau pe tot : bombarea pe faa anterioar a pavilionului , febr crescut,
cldur local, tumefacie, durere la atingere ;
tratament : antibiotic + intervenie chirurgical ;
postoperator : pansament compresiv timp de 5 zile ; antibiotic 7 zile ;

........................................................................................................................................
22. Epistaxisul(rinoragia)
Reprezinta scurgerea sangelui, picatura cu picatura , prin fosele nazale.
Manifestari : printr-o scurgere sanguina printr-unul sau ambele orificii narinare, cand bolnavul sta in
ortostatism, sau prin orificiile coanale, cand pacientul se afla in decubit dorsal, de unde sangele se poate elimina
apoi in gura, poate fi inghitit, determinand o hematemeza sau un scaun melenic sau se poate scurge in arborele
traheo-bronsic , determinand ulterior hemoptizie.
Clasificare : respectand anatomia topografica a foselor nazale se deosebesc :

epistaxisul anterior, cand hemoragia care se produce, cel mai adesea, la nivelul petei vasculare Kiesselbach;
este frecvent si cel mai adesea fara consecinte grave deoarece calibrul vasului lezat este redus;
epistaxisul posterior , cand hemoragia nazala provine din portiunea posterioara a foselor nazale si cand de cele
mai multe ori este lezat ramul septal al arterelor etmoidale posterioare ; aceste hemoragii sunt de cele mai
multe ori grave , deorece sunt abundente , iar evidentierea vasului lezat este dificila;
epistaxisul difuz reprezinta hemoragia in panza a intregii mucoase pituitare si este grava, intrucat se
instaleaza cel mai adesea in cadrul unei discrazii sanguine ( leucemie acuta, trombocitopenie)
Dpdv etiologic :
a) Epistaxisul de cauza locala :
epistaxisul idiopatic juvenil reprezinta o sangerare repetata ce apare indeosebi la copii si adolescenti ,
datorita unei fragilitati vasculare constitutionale ; aceasta hemoragie este in general fara gravitate si se
produce in circumstante foarte variate precum : expunerea indelungata la soare, dupa efort fizic intens; dispare
in general dupa varsta 30 de ani;
microtraumatisme vasculare la nivelul petei vasculare Kiesselbach;
inflamatii acute sau cronice ale mucoasei nazale , banale sau specifice ;
traumatisme nazale , accidentale sau chirurgicale , barotraumatismele, reducerea presiunii aerului pot
produce epistaxis; traumatismele oaselor proprii nazale, ale scheletului facial sau fracturile bazei de craniu
sunt insotite de epistaxis masiv ;
corpii straini nazali produc hemoragie unilaterala ;
tumori benigne (polipul sangerand al septului) , tumorile maligne cu localizare nazala sau sinusala
determina pe langa obstructie nazala, rinoree si epistaxis;
perforatia trofica a septului nazal ( ulcerul Hajek);
teleangiectazia familiara ( maladia Rendu-Osler);
tumori benigne (fibronul nazofaringian) sau maligne ale rinofaringelui ;
b) Epistaxisul de cauza generala :
infectii, in special gripale, b. Infect. ale copilariei (scarlatina, rujeola); apare mai ales la copii si adolescenti
boli vasculare si circulatorii, ca arterioscleroza, HTA, afectiuni cardiace decompensate; hemoragia este de
obicei arteriala, pulsatila si in cantitate mare;
boli ale sangelui, tulburari de sangerare ca trombopatiile : purpura trombocitopenica, leucemia, maladia
Glanzmann sau tromboastenia, maladia Willebrand sau trombopatia constitutionala;
coagulopatii : hemofilia, boala Waldenstrom, deficienta de fibrina, de protrombina, de vitamina K si C,
supradozajul de anticoagulante;
vasopatii : purpura Henoch-Schonlein; uremia si afectiuni cronice hepatice; intoxicatii;
afectiuni endocrine , epistaxisul din cadrul ciclurilor menstruale vicariante, sarcinii, feocromocitomul;
Diagnosticul :
Este evident in timpul sangerarii si este mai greu de stabilit retrospectiv. Pt. stabilirea lui este nevoie de etape :
anamneza;
examenul obiectiv, ce permite aprecierea localizarii sangerarii:
anterior : leziuni de grataj, epistaxis idiopatic, afectiuni infectioase, etc.
posterior : HTA, fracturi, tumori , etc.
difuze : diateza hemoragica, tulburari de coagulare, boala Osler, etc.
masurarea TA;
efectuarea coagulogramei;
Tratamentul :
Are un triplu scop : oprirea hemoragiei, tratam. socului hemoragic , tratam. afectiunii cauzale
Tratamentul simptomatic consta in :
asigurarea unui climat linistit;
bolnavul este rugat sa respire pe gura, sa stea pe scaun , usor aplecat cu fata in jos;
compresiunile digitale pe regiunile alare timp de cateva minute( cel putin 10 min ); odata oprita hemoragia , se
va recomanda b. sa evite efortul fizic , baile calde , aplecarea capului pt. o perioada mai lunga sau mai scurta;
Tratamentul local urmareste oprirea hemoragiei prin diferite metode. Dupa aprecierea starii generale si a bilantului
circulator (masurarea TA ) , se aseaza bolnavul pe scaunul de consultatie sau pe pat, daca are tendinta de lipotimie,
dupa care este invitat sa-si sufle nasul deasupra unei tavite renale , fiecare nara in parte, eliberand astfel fosele
nazale de cheagurile de sange. Dupa aceste manevre medicul are posibilitatea de a examina fosele nazale si a
stabili exact locul epistaxisului. Dupa anestezia cu xilina 2-4% sau xilocaina 10% si o vasoconstrictie locala cu
efedrina 1% ( daca ne permite afectiunea pacientului) realizate la nivelul mucoasei pituitare , se practica o
cauterizare a zonei hemoragice cu perla de nitrat de argint, solutie de nitrat de argint 5-8%, acid cromic sau acid

tricloracetic 40-70% . Se mai poate opri hemoragia si cu cauterul bipolar sau prin criocauterizare. Tb. avut insa
in vedere ca nu este indicata cauterizarea acelorasi zone pe ambele fete ale septului, intrucat prin aceasta manopera
defectuos aplicata se produc perforatiile septale.
Daca nu se obtine oprirea hemoragiei prin manevrele descrise , atunci tb. aplicat tamponamentul anterior sau,
dupa caz, tamponamentul posterior.
Tamponamentul anterior
Se aplica in mod optim cu ajutorul unei pense in baioneta , introducand in fosa o mesa de tifon. Mesa tb. sa
aibe 70cm lungime si 1 cm latime. Se confectioneaza din tifon indoit in 2-3 straturi de-a lungul mesei. Introducerea
mesei in fosa nazala se efectueaza sub controlul vederii, prin valvele speculului nazal (rinoscopie anterioara). Se
incepe cu introducerea mesei cat mai posterior si superior, apoi inferior si de acolo se progreseaza spre portiunea
anterioara a fosei, sub forma de armonica , pana cand se anunge la narine. Pt. a impiedica alunecarea capatului
mesie in faringe, mesa va fi prinsa in pensa prima data la aproximativ 10 cm de capat.
Dupa efectuarea tamponamentului se controleaza faringele , pt. a avea certitudinea ca epistaxisul s-a oprit si nu
continua posterior. Daca dupa 5-10 minute hemoragia continua in faringe , tamponamentul tb. refacut, eventual
mai strans . Tamponamentul se termina prin aplicarea unui capastru (prastie), confectionat din fasa, ce inconjoara
craniul si se leaga posterior, avand sub narine un cosulet cu vata, executat prin efectuarea a doua noduri la distanta
de 5 cm unul de celalalt.
Tamponamentul anterior se mentine 48 de ore. Daca hemoragia se repeta si dureaza peste 15 minute este
necesara retamponarea bolnavului. Pe durata tamponamentului, bolnavul va primi antibiotice, intrucat exista
riscul de aparitie a unei sinuzite sau otite medii.
Tamponamentul posterior.
Daca tamponamentul anterior corect facut nu a reusit sa opreasca hemoragia este necesara efectuarea
tamponamentului posterior , care este mai dificil si are indicatii mai rare.
El consta in introducerea unui tampon de tifon in rinofaringe inapoia orificiilor coanale. Tamponul este
confectionat dintr-o bucata de tifon impaturita pana la dimensiunile cavumului ( un cub cu latura de 3 cm), legat cu
o mesa de tamponament anterior la mijlocul ei. Pt. tamponare se introduce o sonda subtire de cauciuc ( Nelaton)
prin fosa sangeranda, se prinde capatul ei cu pensa in momentul aparitiei in orofaringe si se scoate pe gura. Se
leaga de acest capat extrmitatile mesei ce inconjoara tamponul si se trage sonda inapoi. Tamponul va patrunde in
cavitatea orala , apoi va tb. condus in cavum cu ajutorul degetelui medicului sau cu o pensa speciala (pensa de
cavum). Medicul va introduce degetul inapoia valului si-l va trage inainte , astfel ca tamponul sa alunece
posterior de val pana in rinofaringe. Dupa ce capetele tamponului ajung la nivelul narinelor, se continua manevra
cu executarea tamponamentului anterior uni- sau bilateral. Tamponamentul posterior se termina prin legarea
capetelor de mesa intre ele , la nivelul subcloazonului, deasupra unui sul de tifon suficient de mare ca sa nu
patrunda in narina.
Tamponamentul posterior se mentine 72 de ore. La demesare se incepe cu scoatere meselor ce au realizat
tamponamnetul anterior si, in final, a tamponamentului din ronifaringe ( acesta fiind scos prin gura).
Intrucat aceste manevre hemostatice sunt dureroase , traumatizante pt. pacientul aflat si asa intr-o stare psihica
deosebita , s-a incercat gasirea altor modalitati de oprire a hemoragiei , mai usor de suportat. Se poate utiliza cu
succes in hemoragii medii, buretele de fibrina sau Gelasponul , un burete absorbabil , balonasele hemostatice
umflate(umplute) cu aer. Actualmente se utilizeaza Merocelul, un burete higroscopic care, prin imbinarea ce ser
fiziologic se destinde si produce hemostaza prin compresiune fara a provoca necrozarea mucoasei.
In epistaxisurile grave care nu pot fi stapanite prin tamponamentul fosei nazale (anterior sau posterior) si unde
viata pacientului este in pericol , se poate practica ligatura vasculara. In functie de vasul lezat , se poate practica
ligatura arterei maxilare interne in fosa pterigopalatina sau ligatura arterei coroide externe la marginea
anterioara a muschiului sternocleidomastoidian.